UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA BUCURESTI

CURS DE NEUROLOGIE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

NEUROINFECTII
-Bacteriene si non – bacteriene (virale, parazitare, fungice) MENINGITA BACTERIANA -Primitiva -Secundara:- unui proces de vecinatate (otita, sinuzita) - focar infectios la distanta - solutii de discontinuitate a durei mater - insamantare hematogena directa de la o sursa de infecţie Germenii cei mai frecventi: meningococ, pneumococ, H. influenzae, anaerobi, Gram negativi (rar) - inflamarea difuza meningee
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Recurrent otitic meningitis in the setting of defect in the temporal bone CT and gadolinum-enhanced MRI studies of a patient with recurrent bacterial meningitis. (A) High-resolution CT scan of the temporal bone showing a bony defect in the segment tympani (arrow). (B) and (C) Gadolinum-enhanced MRI scans showing meningitis localized to the area above the defect
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

MENINGITA BACTERIANA ACUTA 1. arahnoidita pura => sindrom meningeal cu cefalee, fotofobie, redoare ceafa, semne pozitive de iritaţie meningee Ulterior apar mediatorii inflamaţiei cu alterarea parenchimului submeningial => 2. encefalopatia subpiala = stare epileptica, delir, deficit variabil paretic si de sensibilitate, coma 3. afectarea inflamatorie/vasculara a rădăcinilor nervilor cranieni 4. tromboze venoase meningeale 5. epidurita, plexita coroidala → unii bolnavi pot dezvolta hidrocefalie Aceste mecanisme (1-5) → edem masiv cu hernierea ţesutului cerebral SUBACUTA cu vindecare sau cronicizare CRONICA 1. - hidrocefalie hipertensiva -> normotensiva 2. - infiltrare subdurala (sindrom HIC si tablou infecţios) 3. - infarcte extensive arteriale si venoase
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Fara tratament → moarte. Uneori vindecare cu sechele: 1. fibroza meningeala (arahnoidita opto-chiasmatica, meningomielita) 2. meningoencefalita cronica cu hidrocefalie 3. hidrocefalia persistenta a copilului Meningita TBC - insamantarea nu e la nivelul meningelui ci in cortex => fenomene de vecinătate prin intermediul piamater - Ex. LCR obligatoriu (clar, paucibacilar, infiltratul inflamator slab intens, rar 400 leucocite/ mm 3 (! la debut PMN ↑, ulterior predominanta limfo-monocitara), proteinorahie (fibrinogen crescut), glicorahia – scăzuta (nu patognomonic, diagnostic diferenţial; apare si-n metastazele din limfoame, carcinoame), bacilul Koch – greu de pus in evidenta, cloruri scazute
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CT scan of thickening meninges CT demonstrates contrast enhancement of thickening meninges and multiple intraparenchymal enhancing lesions.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

       

Insamantarea pe mediu de cultura se face direct cu LCR recoltat ! in salon Lowenstein -> aştept 40 zile sau PCR -> Ag diagnosticul se bazează pe: tabloul clinic Subfebrilitate cefalee persistenta sindrom meningeal vezica neurogena -> retenţie acuta tablou consumptiv
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Paraclinic – LCR -> glicorahia se compara cu glicemia pacientului normal = 65% Glicemie -> reacţia Pandi = reacţia Rivalta pentru proteinorahie - FO Tuberculom nevraxial - trebuie căutat TBC pulmonar - semne neurologice de focar, HIC, uneori reacţie inflamatorie meningee - CT, RMN Meningomielita tuberculoasa - meningoradiculita (rădăcina nv spinali) - compresie medulara secundara Morb Pott - paraclinic – Rx pulmonara, LCR, CT Tratament – 3 tuberculostatice ! trec BHE => vindecare -> Hidralazina, Rifampicina, Pirazinamida
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Intracranial tuberculoma: Caseating granuloma (4) T1-weighted axial imaging following intravenous Gadolinium contrast shows lobulated ring-enhancing lesions with central non-enhancing areas corresponding to Caseating necrosis. Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Sifilis
- determinările neurologice pot apare in orice stadiu - insam. hematogena => iniţial meningita -> după 90 zile se remite spontan => interval variabil luni -> ani Neurosifilis – precoce 2 ani – tardiv peste 2 ani Treponema stabileste un echilibru cu tesutul inconjurator, dar determina modificări cronice vasculare astfel incat in sifilisul secundar (activ/latent – precoce sau tardiv) apare sifilisul meningovascular Afectarea vasculara e de tip microangiopatic -> clinic se manifesta prin AVC; nu sunt afectate caile lungi ci ale nervilor cranieni (frecvent III) Uneori sunt afectate vase de calibru mare si apar leziuni de tip ischemic medular
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CT of meningovascular syphilis Brain CT showing an enhancing right middle cerebral artery territory stroke in a patient with meningovascular syphilis. Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Alte forme de neurosifilis TABES - punct de plecare meningovascular, - afectare a rădăcinii dorsale a nervilor spinali si fibre bine mielinizate => degenerarea cordoanelor Goll si Burdach si a fibrelor vegetative ale NIII = semn Argylle Robertson = mioza bilaterala + anizocorie + reflex de acomodare păstrat. (frecvent si in neuropatia diabetica) - disociaţie de tip tabetic cu manifestari de tip radicular - crize tabetice – paroxistice la nivelul viscerelor ex. frecvent crize gastrice cu vărsături masive ! Apar prin pierderea controlului vegetativ al măduvei spinării, dureri spontane mari, spasm laringian cu dispnee, tulburări de fonatie, crize genito-urinare, - deformări articulare (de tip Charcot), ex. tibie in iatagan Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie - tulburari trofice (nedureroase)

PARALIZIA GENERALA PROGRESIVA - determinări meningeale cronice si afectări vasculare => afectarea parenchimului cu atrofie si pierderea funcţiilor cognitive => modificări de personalitate, dementa progresiva cu idei delirante, tulburări de mers, tulburări ataxice, deficit motor, paralizie oculo-motorie, nevrita optica(rar) => paralizie globala Semn Argyll-Robertson +  Necropsia – întotdeauna avem determinări meningeale – sunt afectate toate trei, cu predominenta uneia ce va determina simptomele
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

BOALA LIME (NEUROBORELIOZA) - agent etiologic - Borelia burgdorferi (spirocheta) - transmitere prin muscatura de capusa - initial → eritem local – migrans, uneori neobservat - Migreaza in diferite organe => artrita boreliozica, miocardita (rar, nu grava), afectarea SNC si periferic SNP – neuropatii inflamatorii cronice – predominant senzitive – afectare meningeala cu prinderea rădăcinilor nervilor spinali si cranieni => meningoradiculite SNC – mielita – encefalopatii – semne neurologice de focar de tip demielinizant

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Lyme disease is an illness caused by a bacterium called a "spirochete" (Borrelia burgdorferi) and transmitted by infected ticks (Ixodes scapularis & Ixodes pacificus).
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Pe RMN greu de diferenţiat de SM ! - uneori tablou psihic puţin sever - boala debutează cu paralizie faciala periferica; poate recidiva si devine bilaterala => boala Lime - trebuie diferenţiata de: poliradiculonevrita acuta, herpes Zoster facial, paralizia a frigore, leziuni expansive intracraniene in unghiul pontocerebelos

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

PARALIZIA FACIALA PERIFERICA a FRIGORE - frecventa - diagnostic de excludere ! - tratament – antiinflamatorii -> Cortizon pe perioada scurta sau - AINS in doze mari - Tanakan, Sermion - vitamina B1, B6 - evoluţie: recuperează, dar greu prin procese de înmugurire Diagnostic(Lime) – serologic -> Ac in sg / LCR (ELISA) Tratament – Amoxicilina -> nu avem tablou neurologic - Ceftriaxona -> exista tablou neurologic IV 2g/zi 2-3 saptamani Se poate relua pentru sterilizare completa Tetraciclina, Amoxicilina cand ceftriaxona e ineficienta.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ENCEFALITE BACTERIENE  - rare,  - apar mai ales la imunodeprimati  - agenţi etiologici : Brucella, Listeria -> encefalita cu lichid clar  Mycoplasma pneumoniae (encefalita/mielita/encefalo-mielita)  Legionella -> encefalita

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

MENINGITE SI ENCEFALITE VIRALE -meningita – mai puţin severa, - clinic ca cele bacteriene, - fara alterarea stării de conştienta, - cu semne de impregnare virala, - se vindeca spontan la cei imunocompetenţi. - la cei imunodeprimati tabloul e grav ducând la moarte. - encefalita – mult mai frecventa

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Cytomegalovirus encephalitis diagnosis Contrast CT and MRI with ventricular enhancement. Nonspecific as may be seen with toxoplasmosis, cryptococcus, and lymphoma.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

      

Sindromul encefalitic – context de suferinţa infecţioasa, cefalee importanta, alterarea stării de conştienta -> delirium, confuzie, stupoare, manifestări psihice intense, coma plus – crize epileptice focale → generalizare, cu focar unic / multiplu - deficit motor - tulburări senzitive - nistagmus - tulburări mers - ataxie evoluţie subacuta

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ENCEFALITE

primare

secundare -> nu insamantare directa a creierului, - precedata de o infecţie virala - in câteva zile -> tablou encefalitic uneori si mielitic -Apar ca reacţii inflamatorii -> reactivitate incrucisata la Ac antivirali - Exista si encefalita secundara post vaccinare Encefalite primare - virus West-Nile - letargica (Von Euconomo) - gripale

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Encefal herpetica – Herpes Simplex 1 - tablou general de encefalita - tablou de lob temperal ( necroza si hemoragie in substanţa alba lob temporal) - CT, RMN PCR in LCR - tratament - curativ instituit in primele 24-48h Aciclovir IV 30mg/Kgc/zi 7-10 zile => vindecare - In absenta tratamentului -> mortalitate ↑
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

MRI in herpes simplex encephalitis MRI scan with FLAIR sequences showing lesions in the left temporal lobe and insular cortex. Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

COMPLICAŢII NEUROLOGICE IN INFECTIA HIV 1 1. CEREBRALE -> predominant non-focale - complex SIDA dementa -> HIV se multiplica in celula gliala -> microglie => sinteza de proteine anormale ce se leagă ireversibil de R NMDA => neuroexcitotoxicitatea => distructie neuronala => dementa cu evoluţie si manifestări subacute - encefalita acuta HIV, encefalita cu CMV, encefalita cu v varicelo-zosterian, encefalopatii metabolice -> predominant focale - toxoplasmoza cerebrala, limfom primar al SNC, leucoencefalită multifocala progresiva (LEMP), criptococoza, abces / tuberculom cerebral, neurosifilis, tulburări vasculare: endocardita nonbacteriana, hemoragii cerebrale asociate cu trombocitopenia
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

MRI in HIV-associated dementia T2-weighted MRI demonstrating marked confluent white matter hyperintense changes Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie in HIV-associated dementia.

CT image of toxoplasma abscess A contrast enhancing lesion, due to a toxoplasma abscess, is seen in the basal ganglia in the subthalamic nucleus. This patent presented hemiballism as a manifestation of Conf. Dr. Ioan Buraga - Curswith Neurologie HIV infection.

2. MEDULARE – mielopatia vacuolara - mielita cu herpes simplex / Zoster 3. MENINGEALE – meningita – aseptica, criptococozica, TBC, sifilitica, limfomatoasa, metastatica 4. ALE RADACINILOR SI NV PERIFERICI – infecţii, herpes Zoster, poliradiculopatia lombara cu CMV, polineuropatia inflamatorie acuta si cronica HIV, mononevrita multiplex, polineuropatia senzitiva dureroasa distală, polineuropatia demielinizanta senzo-motorie 5. MUSCULARE – polimiozita, alte miopatii

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ABCESUL CEREBRAL
= constituirea unuia / multor focare purulente intraparenchimatoase cerebrale - insamantarea -> directa: de la structurile craniene -> abces unic -> hematogena -> abces unic/multiplu Evoluţie -> sugestiva insamantare directa – simptomatologie

- stare generala alterata - simptome neurologice – cefalee, confuzie, coma, uneori semne de iritaţie meningeale - aspect clinic de tip encefalitic = stadiu de cerebrita
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

- abcesul se localizează, apare reacţia microgliala, proliferarea elementelor fibroblastice => abcesul propriu-zis cu: afazie, tulburări comportamentale, deficit motor, semne clinice focale  pe fond de stare septica

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CT scan of dural based abscess CT demonstrates a dural based abscess with surrounding parenchymal edema.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

-> insamantare hematogena – apare pe fondul unei leziuni preexistente (traumatism, inflamaţie de alta natura) sau daca bolnavul e imunodeprimat ex. Septicemie + tromboflebita cerebrala => infarct venos -> abces -sursele infecţioase periferice pot ocoli circulaţia pulmonara => abcese cu punct de plecare: - endocardita, - tetralogia Fallot, - fistule arterio - venoase pulmonare
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

- localizarea abcesului - cortical / corticosubcortical - suferinţa severa generala - crize epileptice rezistente la tratament - semne neurologice focale foarte variabile Acest tip de insamantare nu e zgomotoasa Tratament -> abces unic - antibiotice Daca s-a constituit abcesul sub tratament > evacuare chirurgicala si antibiotice

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ABCESUL PERIDURAL

-localizat la nivelul măduvei spinării, in canalul rahidian -insamantare hematogena – presupune un germen foarte virulent sau un pacient imunodeprimat - frecvent in regiunea cervicala si toracala - e asemănător unui manşon (constricţie pe măduva spinării) - uneori focarul iniţial e faringo-amigdalian
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Spinal epidural abscess Gadolinium-enhanced MRI of a 57-year-old male patient. There is a large, loculated abscess posterior to the cord, Conf. withDr. severe spinal cord compression. The abscess Ioan Buraga - Curs Neurologie extends from C7 to T12.

Diagnostic - clinic – deficit motor – parapareza (datorita somatotopiei fibrelor in tractul piramidal) - sindrom senzitiv nespecific - usoara rigiditate a cefei ! pe fond de focar infecţios - paraclinic – CT => zona hipodensa ce înconjoară măduva spinării - RMN => colecţie hiperintensa (T2, Flair) - puncţie – LCR – usoara pleiocitoza, glicorahie normala ! Prezenta unui nivel de sensibilitate = leziune intramedulara !
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Cursul urmator:

?
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie