DISLIPIDEMIAS

Docente Jessica Zuiga Los lpidos ingresaran al cuerpo va linftica como quilomicrn, son ricos en triglicridos y bajos en colesterol, el que a nivel heptico ser transformado en VLDL, LDL, IDL y HDL. Cada uno de estos sern dependientes de una lipoprotena que los va a acompaar durante todo su trayecto por la va sangunea, adems cada uno tiene una determinada concentracin de triglicridos y colesterol y una determinada va, antergrada o retrograda. (Es decir hacia los tejidos, o proveniente de los tejidos; dependiendo de la molcula). Se sabe que el VLDL, IDL y LDL tiene una misma va evolutiva:

VLDL IDL LDL, Estos terminan finalmente en el tejido, alimentndolos con altos niveles de triglicridos y colesterol, incluyendo a el endotelio produciendo ateroesclerosis, por esto es que se catalogan como relativamente txicos. El VLDL, IDL, LDL y HDL; tienen receptores perifricos, por lo tanto se debe lograr sensibilizarlos para disminuir la taza de los mismos en la circulacin

A-1, A-2, A-4 y B-48 Quilomicrn Remanente: *Lo que se entrega al torrente sanguneo. (Va antergrada) - Ricos en colesterol - Formado por apoproteina: B-48 y E VLDL: - Triglicridos (endgenos) - Apoproteinas: B-100, C y E IDL: - Esteres de colesterol y Triglicridos (endgenos) - Apoproteinas: B-100 y E LDL: - Esteres de colesterol (endgenos) - Apoproteinas: B-100 HDL: - Esteres de colesterol (endgenos) - Apoproteinas: A-1 y A-2 *El tipo de apoproteina que tenga diferencia la partcula, no necesariamente los niveles de colesterol. El HDL es el colesterol que siempre va a estar bajo si los otros estn aumentados, pero tambin se puede elevar. En un paciente patolgico la posibilidad que el HDL pueda compensar es muy baja o casi va a ser marginal, ya que los otros van a liberar muchos triglicridos y el HDL al ser partculas chiquititas es muy poco lo que va a poder compensar. El VLDL, el LDL e IDL van desde el hgado a los tejidos; HDL va desde la periferia al hgado y por lo tanto todo lo que sea que reciba y de donde lo reciba lo va a llevar al hgado, en el hgado se recicla o se degrada o se Betaoxida. Por lo tanto se dice que el HDL es bueno porque toma lo de los dems y lo lleva al hgado para que se metabolice. En general el HDL tiene bajos niveles porque para que este se genere tiene que haber una funcin heptica funcional, optima. Entonces en los pacientes con patologa que estn atiborrados de triglicridos lo ms probable es que tengan una funcin heptica baja y por lo tanto el HDL va a estar bajo. La sntesis de HDL sin embargo no es dependiente de las otras, depende solo del funcionamiento del hgado.

TIPOS DE LIPOPROTENAS Las lipoprotenas son partculas formadas por una fraccin proteica denominada apolipoprotenas (Apo) y una fraccin lipdica, cuya funcin es la de solubilizar y transportar lpidos en el plasma.

Quilomicron: (en via linftica) - Vienen de la dieta - Ricos en TG y Bajos en Colesterol - Formado por apoproteinas:

Entonces un paciente puede tener: Triglicridos altos con VLDL alto y todo lo dems normal HDL bajo y todos los dems niveles normales Hipercolesterolemia y los dems niveles normales

En definitiva se van agrupar como: 1. HIPERCOLESTEROLEMIA, que a pesar de los dems siempre va a tener un aumento considerable del colesterol. 2. HIPERTRIGLICERIDEMIA, donde se aumenta ms frecuentemente el VLDL que es lo ms notorio 3. DISLIPIDEMIAS MIXTAS 4. ALFA-LIPOPROTEINEMIA es infrecuente, son personas que comen poco los lipidos que alimentan a las HDL, como el el ac. Araquidonico, el EPA y DHA que derivan de los ac. Grasos omega3. Las HDL alimentan el tejido del Sistema Nervioso Central. Entonces a mayor HDL, mayor tejido graso en el SNC y por lo tanto mejor conduccin. Es por eso que se habla de que las personas que comen harto EPA y DHA tienen una mejor concentracin.

En otras palabras todas las combinaciones se pueden encontrar en un paciente patolgico. Uno tiende a pensar que la produccin de uno est ligada a la produccin de otro, pero no es as ya que sus orgenes son diferentes, entonces la patologa asociada a cada caso tambin va a ser diferente. *En el Katsung sale muy bien explicada esta parte.

HIPERLIPOPROTEINEMIAS
Las patologas hiperlipoproteinemias son muchas por eso se tratan por cuadros: de colesterol alto, de VLDL alto, de HDL bajo o sndrome metablico que es todo malfuncionante. Cuando un paciente tiene sd.metablico, clsico en diabticos, se va a encontrar colesterol alto, triglicridos altos y el HDL muy bajo. En general a todas estas condiciones se les llama hiperlipoproteinemias y en el caso de la HDL baja se le llama alfa lipoproteinemia, se diferencia por que es el nico distinto a nivel de respuesta en el organismo. Entonces los defectos que se pueden encontrar se agrupan en: Sobreproduccin de las VLDL Lipolisis de los VLDL o quilomicrones, se van gastando y el organismo los va reintegrando ms rpido Retiro de los remanentes de los VLDL y de los IDL, entonces el organismo va a producir ms VLDL para equilibrar los niveles. Aumento de la conversin de VLDL a LDL Disminucin de la recepcin de los VLDL en el tejido por una disminucin de los receptores que provoca que el colesterol este ms tiempo circulando.

HIPOLIPEMIANTES
Existen una serie de frmacos que van a inhibir puntos de cada una de estas lipoproteinas: 1. Frmacos que actuan en la via de generacin endgena del colesterol: se llaman inhibidores de la HMG-CoA reductasa que se conoce como estatinas (actuan a nivel del colesterol endgeno). Sus representantes ms conocidas en Chile son la lovastatina y atorvastatina. 2. Resinas de intercambio aninico: que van a retener los lipidos a nivel intestinal y, por lo tanto, se absorven menos. Se encuentran slo dos que son la Colestiramina y el colestipol. 3. Vitamina ac.nicotinico: activa a nivel del adiposito la -oxidacin y, por lo tanto, va a actuar disminuyendo cualquier particula que nos interese. 4. Frmacos que actuan en la recepcion de las VLDL: se conocen los derivados del ac. Fenoxiisobutrico (no tienen nombre comercial). En Chile se le llaman fibratos. Dentro de ellos se van a encontrar el Clofibrato, Gemfibrozilo, etc

1.- ESTATINAS:
Inhiben a la HMG-CoA reductasa que es una enzima heptica que acta en la formacin del cido mevalnico que es el precursor del colesterol. Por lo tanto si se inhibe a la HMGCoA reductasa disminuye la cantidad de cido mevalnico que hay en el hgado y por lo tanto la produccin interna de colesterol. Si disminuye la produccin interna de colesterol, se depende de la administracin exgena de colesterol de la dieta. Tambin se sabe que por un mecanismo desconocido, aumentan la respuesta o mejor dicho sensibilizan a los receptores perifricos de LDL y VLDL. Por lo que generan mayor gasto LDL y VLDL a nivel perifrico. Entonces lo que se observa en el paciente es la disminucin total de LDL, VLDL y el colesterol. Esto no significa que modifiquen a otras protenas, puede que no modifiquen la HDL, solo van a modificar esas. Qu sucede con los triglicridos? Los triglicridos libres van a ser dependientes de la cantidad de VLDL. Entonces si disminuye la VLDL van a disminuir los triglicridos, pero no van a disminuir inmediatamente. Lo primero que sucede en paciente que se les administra atorbastatina es la disminucin de colesterol, a los meses habr disminucin del LDL, despus del VLDL y finalmente los triglicridos. Generalmente estos tratamientos se dan mnimo 6 semanas, de lo contrario no se ven resultados. No son tratamientos crnicos, como se tiende a creer, sin embargo en Adulto mayor, paciente diabtico o ateriosclerotico si se justifica su uso de por vida ya que se necesita mantener controlado el colesterol. En el paciente promedio: - Se administra por 6 semanas u 8 semanas, se logr controlar al paciente. -Despus que el paciente pueda controlar su nutricin.

Hay un cambio en el 90% de los pacientes por cambiar la nutricin, salvo en la hipercolesterolemia familiar, es gentico, no se puede hacer nada. Si el paciente ya curso con infarto se trata con estatina pero no existe una norma que diga que debes administrarlo de por vida, exceptuando que no se pueda controlar los niveles de triglicridos, pero se debe controlar. Si el paciente reincide en aumento de colesterol se vuelve a tratar con los mismos? S, pero depende que sea lo que te vuelve a aparecer. Por ejemplo el paciente termina la medicacin con 180 de colesterol, luego a los 3 meses vuelve con niveles de 350, se puede seguir tratando con atorbastatina. Pero si el paciente vuelve a los tres meses con 450, hay algo ms de base que no se logra ver, entonces se recomienda administrar, junto con la atorbastatina algo ms. El manejo por excelencia es la atorbastatina, siempre tratar de manejarse con esto. Es barato, es relativamente funcional y los pacientes lo toleran bien, que es lo que ms importa Lamentablemente en los ltimos aos se ha descubierto una respuesta de dessensibilizacin a la atorbastatina, lo que hace que el paciente se vuelva ms dependiente de los niveles de atorbastatina para su tratamiento, y se va a tener que aumentar la dosis incluso pudindose impedir el uso de este medicamento, debido a su potencial hepatotoxico. Hay pacientes donde se justifica 100% mantenerlo crnico, pero en general hay que tratar de retirarlo lo que ms se pueda, pero no siempre se podr totalmente. *Las resinas son los nicos medicamentos que no tienen potencial hepatotoxico.

Propiedades de las estatinas:

Disminuye la sntesis del colesterol. Aumenta los receptores o mejora la sensibilizacin de los receptores del LDL y por ende del VLDL. Lo anterior permite que haya una disminucin del LDL, IDL y VLDL lo que finalmente al pasar los meses logra disminucin de los triglicridos.

En Chile se usa como base la Atorbastatina, es lo ms barato; se puede utilizar tambin lovastatina y los efectos son los mismos y la sinmastatina pero esta es ms mala.

El medicamento ms vendido y utilizado en chile es la atorvastatina, no es el mejor, pero es el ms popular. En caso de un paciente hipertenso y diabtico se puede administrar atorvastatina pero en niveles mnimos (10mg) y mantenerlo controlado puesto que podran descender los niveles ms all de lo fisiolgico, pero se puede, dentro de las normas de tratamiento de la diabetes est el uso de la atorvastatina como coadyuvante.

Efectos adversos:

Entre los efectos adversos se debe tomar en cuenta que todos se metabolizan a nivel heptico. Por lo tanto en primera instancia son las: - Interacciones medicamentosas, es lo primero que hay que tener en consideracin. - Pacientes que pueden hacer hepatopatas no se les puede administrar, se debe utilizar otro tipo de frmacos para poder controlar los triglicridos, como las resinas, aunque no sean lo ms ptimo. Se sabe que en el caso de las mujeres habra una mayor cantidad de hepatotoxicidad. - Aumenta los receptores o la sensibilizacin de los receptores a nivel perifrico, aumenta el ingreso de triglicridos en colesterol en el tejido muscular, lo que hace que aumente el gasto muscular. Esto produce que el paciente presente sntomas de debilidad, molestias, dolores neuromusculares, etc. Puede llegar a rabdomiolisis, pero es la mxima exageracin, lo ms comn es la debilidad muscular. Es baja la probabilidad de presentar rabdomiolisis pero si se presenta, es en pacientes que hacen absceso musculares y hepticos que son las dos cosas que se van a encontrar. - Del 100% de los pacientes tratados solo un 22% tiene efectos adversos, resto se mantiene controlado.

2. RESINAS
Las resinas producen inhibicin modulacin) de la absorcin del colesterol. (o

En chile estn a la venta: Colestiramina, Colestipol y la Ezetimiba. Son polvos liofilizados que toman con agua para que se hidraten, ingresan a la va digestiva y retienen de manera selectiva y no selectiva triglicridos y colesterol, produciendo as una disminucin de todas las partculas lipoproteicas en el sistema. La ezetimiba es especfica para el colesterol endgeno y exgeno (es decir el dietario y el excretado por el propio organismo), esto genera una disminucin del colesterol sistmico. Efectos adversos: Distencin abdominal y esteatorrea

3. VITAMINAS La niacina aumenta la B-oxidacin (aumenta el gasto calrico), entonces el paciente puede comer lo que necesite, pero lo que ingresa

al organismo lo gasta, debido al aumento de requerimientos de energa. La niacina tambin disminuye la respuesta inflamatoria y disminuye tambin la formacin de la placa de ateroma, adems produce una baja de peso por este aumento del gasto energtico y disminucin de los triglicridos que es incluso mejor que la utilizacin de atorvastatina en etapas iniciales. Se usa como medicamento estrella para bajar los triglicridos, e incluso se puede usar como primera opcin. Efectos adversos: Como acta a nivel heptico puede provocar hepatotoxicidad y por tanto se debe mantener a niveles fisiolgicos. Produce recirculacin de prostaglandinas que provoca rubor en los pacientes, y con problemas de adhesin, para disminuir este efecto se administra con Laropripn, que es un inhibidor de prostaglandinas E2.

Disminuye los triglicridos a nivel del hgado Disminuye la produccin de colesterol Aumenta los receptores perifricos Disminuye la inflamacin, de hecho disminuye a TNF alfa que es como el rey de la inflamacin y por ende es un medicamento idneo, si no fuera porque es hepatotxico, es el nico porque.

Entonces el fibrato pasa a ser de primera opcin en los pacientes que tienen aumento de los triglicridos, porque aumenta el gasto, lo mismo que hace la niacina. Pero no es de primera opcin en los pacientes que tienen aumentado el colesterol porque la primera opcin es la atorvastatina, que es menos toxico. Los fibratos aqu en chile a la actualidad despus de haber 20 o 30 fibratos diferentes en venta. Solo queda este ao la venta de Gemfibrozilo. De hecho se los dan a pacientes diabticos, porque otra de las caractersticas que tiene es que es euglicemiante, entonces en un paciente diabtico hubiera sido lo ideal para poder controlar el colesterol, triglicridos y la glucosa, dar fibratos. Pero a medida que pasan los aos se van prohibiendo porque aumentan los casos de hepatotoxicidad. Qu es lo que hay que hacer con estos pacientes? Es mantener siempre los niveles de transaminasas estandarizados, para saber que est controlado. Dnde se le utiliza tambin? Cuando la atorvastatina no es suficiente, por lo que se da atorvastatina ms fibrato. El gemfibrozilo fue prohibido por la FDA el ao pasado, pero aqu en chile todava lo usamos abiertamente. Eso un buen medicamento. En cunto tiempo produce la hepatotoxicidad? No se sabe, ese es el problema. Por eso siempre se mantiene al paciente controlado evaluando transaminasas y eso le permite asegurarse que el paciente este bien. Si el paciente sube sus niveles de transaminasas, retirar el fibrato. Aqu en Chile entre fibratos y la niacina, en caso que tenga aumentado los triglicridos? Solo los triglicridos se usa fibrato. Es que es

4. FIBRATOS
Los fibratos son activadores metablicos hepticos, literalmente, son hepatotxicos y lo que hacen es activar al factor de transcripcin PPAR alfa.

A nivel del hgado, la activacin de factores de la transcripcin PPAR alfa: Aumenta la lipoprotein lipasa

ms efectivo, si la idea es bajar los triglicridos rpido, el fibrato va a ser mucho ms efectivo. La niacina es ms lenta. A cuntos pacientes les puede dar hepatotoxicidad? A cuntos les ha dado aqu en chile? Es que aqu en chile no hay estadstica y en pases de afuera? La FDA lo prohibi porque hubo 2 casos donde el uso del fibrato slo, produjo la hepatotxicidad, es decir en pacientes normales en otras palabras. Entonces son suficientes dato como para que se eliminen, eso sin contar la enorme cantidad de pacientes que se les suben las transaminasas, pero recuerden que estos pacientes puede que tengan hgado graso, es lo ms probable de hecho que tengan hgado graso. Entonces cmo le atribuyo yo al fibrato? Es sper difcil atribuir una patologa al uso del fibrato. Qu otros medicamentos activa la PPAR alfa?, El cido graso EPA, aumenta y activa la PPAR alfa a nivel heptico y se pueden dar dosis plena. De hecho normalmente la nueva teraputica dice que junto con lo anterior, se comience a tomar cido graso omega 3. El nico problema del consumo exacerbado de cido graso omega 3 es que produce halito a pescado y en los pacientes que tienen debilidad endotelial, puede producir hemorragia. Se le pide al paciente que lo use como tratamiento coadyuvante. No va a mejorar las estadsticas del paciente, pero al aumentar el PPAR alfa, y al aumentar los niveles de HDL el paciente se compensa mejor. Es diferente si es en capsula o por alimentacin, el omega 3? Lo que pasa es que para lograr la dosis idnea en alimentacin, se tiene que consumir aproximadamente 800 gramos de pescado azul graso, eso es salmn, jurel, atn son los 3 grandes aqu en chile, la trucha tambin, pero sta no est embazada as que no se puede usar. Son aproximadamente 800 gramos del pescado con su grasa, es decir no limpiado. Entonces si usted le pide eso al paciente significa que son 2 tarros de jurel entero a la semana, ms o menos. El paciente no se los va a tomar. O si lo consume, lo va a limpiar y botar la grasita.

ABORDE TERAPEUTICO DE LAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS

Cualquier paciente que tenga aumentadas las lipoprotenas y del origen que sea, lo primero que hay que hacer es el abordaje nutricional, muy por el contrario de lo que se hace hoy en da al abordar el trastorno lipoproteico. Entonces lo primero es derivarlo al nutricionista y ver cmo va evolucionado a nivel de cambios nutricionales. En qu pacientes hay que saltarse el cambio nutricional? cuando se sabe que est en eso o que ya se intent. Por ejemplo si llega una paciente diabtica con dislipidemia se sabe que previamente ya pas por el nutricionista, entonces se podra saltar este paso. Si el paciente tiene elevado el colesterol se va a tratar con:

1. Dieta 2. Si no funciona la dieta se agrega estatinas. 3. Si las estatinas no fueron efectivas se recomienda es el uso de resinas (ya que retienen colesterol) Aumento de colesterol y triglicridos se trata con los fibratos que activan factores nucleares factores nucleares a nivel del hgado y a nivel del adiosito, para aumentar el gasto.