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Rev. Soc. Esp. Dolor 6: 406-411, 1999

Analgesia epidural para el trabajo del parto. Utilización de dosis bajas de bupivacaína asociada a fentanilo

M. C. Sánchez-Pereles* y F. J. Uribar ri*

Sánchez-Per eles MC, Uribarri FJ . Epidural analgesia

for the delivery work. Use of low doses of bupivacai - ne associated with fentanile. Rev Soc Esp Dolor

1999; 6: 406-411.

SUMMARY

Objectives:

To assess the analgesic effectiveness, the inter ference with delivery progression-instrumentation and the side ef- fects in the mother and the newborn baby of a continuous epidural perfusion with minimum concentration of bupiva- caine and very low concentration of fentanile during the delivery work.

Patients and methods:

A prospective study was conducted of 84 primiparous women randomized to two groups. The study group recei- ved a continuous epidural perfusion of bupivacaine 0.0625% with adrenaline 1:1,600,000/fentanile 1 mg/ml was used and the control group, bupivacaine 0.125% with adrenaline 1:800,000. Both perfusions were maintained at a constant rate of 10 ml/hour till the delivery. When the analgesia was not enough, bolus of 4 ml of bupivacaine 0.25% without adrenaline were administered. All the pa- tients were stimulated with oxytocin.

Results:

There were no significant differences between both groups regarding the analgesic quality in the first part of the delivery, as measured by a verbal analogic scale (VAS), with 92.1% of effective analgesia and 7.9% of the patients requiring analgesic supplements. In the second part of the delivery, the analgesia was effective in 63% of the patients

*Servicio de Anestesiología. Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla.

Recibido: 17-II-99.

Aceptado: 12-V-99.

in the study group, while additional bolus of local anesthe- tic were required in 37%, being such differences significant in the control group. The incidence of caesarean opera- tions was 9.5% in both groups, without significant differen- ces regarding the rate of delivery instrumentation (26% and 29% respectively). The side effects observed in the mothers and the newborn babies were minimum.

Conclusion:

Continuous epidural perfusion of bupivacaine 0.0625%/fen- tanile 1 mg/ml provides effective analgesia during the first part of the delivery, but it is not enough for the second part. The ra- te of instrumentation does not increase compared to a conti- nuous epidural perfusion with proven analgesic effectiveness. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Edicio- nes, S.A.

Key words:

bupivacaine/fentanile.

Obstetric epidural analgesia. Low doses of

RESUMEN

Objetivos:

Evaluar la eficacia analgésica, interferencia sobre la pro- gresión-instrumentación y efectos secundarios sobre ma- dre-recién nacido, de una perfusión epidural continua con concentración mínima de bupivacaína y muy baja de fenta- nilo en trabajo de parto.

Pacientes y métodos:

Se han estudiado de forma prospectiva, 84 primíparas dis- tribuídas aleatoriamente en dos grupos. En el grupo de estudio se utilizó una perfusión epidural continua de bupivacaína 0,0625% con adrenalina 1:1.600.000/fentanilo 1 mµ.ml -1 y en el grupo control bupivacaína 0,125% con adrenalina 1:800.000. Ambas perfusiones se mantuvieron a una veloci- dad constante de 10 ml.h -1 hasta el momento del parto. Cuan - do la analgesia fue insuficiente se administraron bolos de 4 ml de bupivacaína 0,25% sin adrenalina. Todas las pacientes fue- ron estimuladas con oxitocina.

Resultados:

No hubo diferencias significativas entre los dos grupos respecto a la calidad analgésica en la primera fase del par-

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to, medida con escala analógica verbal (EAV), con 92,1% de analgesia eficaz y 7,9% de casos con necesidad de su- plementos analgésicos. En el segundo periodo del parto se obtuvo analgesia adecuada en 63% de los casos del grupo de estudio y en 37% hubo que administrar bolos suple- mentarios de anestésico local, siendo significativas estas diferencias con el grupo de control. La incidencia de cesá- reas fue de 9,5% en los dos grupos y no hubo diferencias significativas en la tasa de instrumentación del parto (26 y 29% respectivamente). Los efectos secundarios observa- dos en madre y recién nacido fueron mínimos.

Conclusión:

La perfusión epidural continua de bupivacaína 0,0625% /fentanilo 1 µg.ml -1 , proporciona analgesia adecuada du- rante el primer periodo del parto pero resulta insuficiente para la segunda fase. La tasa de instrumentación no au- menta respecto a una perfusión epidural continua de pro- bada capacidad analgésica. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.

Palabras clave:

Analgesia epidural obstétrica. Dosis

bajas bupivacaína/fentanilo.

INTRODUCCIÓN

En la práctica anestesiológica actual, se asume que la analgesia epidural lumbar es el mejor método para controlar el dolor de las dos etapas del parto de forma efectiva y con mínimos riesgos. En la última década se ha ido introduciendo el uso de perfusiones continuas de anestésico local (bupivacaína) a baja concentración (1,2), combinado con diferentes mór- ficos (fentanilo, meperidina, sufentanil, etc) (3-6), aprovechando sus propiedades farmacológicas sinér- gicas para disminuir dosis y minimizar los efectos secundarios en el binomio materno/fetal. Sin embar- go todavía no está establecida la dosis mínima eficaz de la combinación de anestésico local/opioide y la contribución proporcional de cada uno de ellos en el conjunto del efecto analgésico obtenido con las per- fusiones epidurales utilizadas en el parto. Se han uti- lizado varias pautas de administración de perfusiones continuas epidurales (7,8) con diferentes protocolos y momento de infusión, para disminuir el grado de bloqueo motor con distintos resultados sobre la ins- trumentación del parto. Nuestro trabajo, con dosis mínimas de bupivacaí- na y fentanilo, se enmarca en este sentido, siendo el objetivo de este ensayo evaluar la eficacia analgésica

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de una perfusión epidural continua con concentracio-

nes mínimas de bupivacaína/fentanilo durante las dos etapas del parto, la interferencia sobre la progre- sión-instrumentación del parto y los efectos secunda- rios materno-fetales.

PACIENTES Y MÉTODOS

Con la aprobación del comité ético de investiga-

ción clínica de nuestro hospital y con el consenti- miento informado de las pacientes, hemos estudiado

de forma prospectiva, simple ciego, 84 primíparas en

trabajo de parto divididas aleatoriamente en dos gru-

pos. Se establecieron los siguientes criterios de inclu- sión: a) primíparas de 18-35 años de edad en trabajo

de parto; b) ausencia de patología asociada; c) edad

gestacional 37-41 semanas; d) feto único; e) presenta- ción cefálica; f) dilatación cervical entre 3-5 cm. En el grupo de estudio se incluyeron 42 primíparas

y se les administró una perfusión continua epidural de

bupivacaína 0,0625% con adrenalina 1/1.600.000 junto con fentanilo 1 m g.ml -1 . En el grupo control fue- ron incluidas 42 primíparas, a las que se instauró una perfusión epidural continua de bupivacaína 0,125% con adrenalina 1/800.000. Previa hidratación de 500-1.000 ml de Ringer Lacta- do, se colocó un catéter epidural lumbar L3-L4 cuando la dilatación cervical alcanzó 3-5 cm. Se inició la analgesia epidural en ambos grupos, administrando 4 ml de bupi- vacaína 0,25% con adrenalina 1/200.000 como dosis prueba seguidos por otros 4 ml de bupivacaína 0,25% sin adrenalina. Posteriormente, cuando se estableció el efec- to analgésico de esta dosis inicial y si no aparecía hipo-

tensión arterial (definida por cifras sistólicas menores de 100 mm Hg) se inició una perfusión continua con bomba (IVAC GEMINI 2) de bupivacaína 0,0625% con adrena- lina 1/1.600.000 + fentanilo 1 m g.ml -1 en el grupo de es- tudio y de bupivacaína 0,125% con adrenalina 1/800.000

en el grupo control; ambas perfusiones se mantuvieron a

una velocidad de infusión de 10 ml.hora -1 hasta la reali- zación de la sutura de la episiotomía. En caso de analge-

sia

insuficiente se administró bolos suplementarios de 4

ml

de bupivacaína 0,25% sin adrenalina.

Durante todo el proceso del parto se mantuvo a las parturientas en decúbito lateral izquierdo aunque per- mitiendo el decúbito lateral derecho si la analgesia se distribuía de forma unilateral. Todas las parturientas fueron estimuladas con oxitocina (3 U.I. en 500 ml de suero glucosado 5%) desde el inicio del parto. Se registró la tensión arterial, frecuencia cardiaca

y pulsioximetría de la parturienta durante la primera media hora de colocación del catéter y administración

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de la dosis de carga y luego cada hora o cuando hu- biera algún cambio en el registro cardiotocográfico. Se monitorizaron las contracciones uterinas y la fre- cuencia cardiaca fetal mediante registro externo con un cardiotocógrafo Hewlett-Packard HP 8040A. El seguimiento del parto fue realizado por el ginecólogo y matrona con visitas periódicas del anestesiólogo. La calidad analgésica de ambas perfusiones fue medida cada hora por medio de una escala analógica verbal (EVA) de 0 = ningún dolor, hasta 10 = máxi- mo dolor. Se valoró el número de dosis suplementa- rias administradas durante las dos fases del parto. Se cuantificó asimismo el número de parturientas con dolor a la sutura de episiotomía y en tal caso se reali- zó infiltración perineal con mepivacaína 2%. El tiempo total de parto y las dosis de anestésicos utilizadas fueron cuantificadas a partir de la dosis inicial hasta el nacimiento. El bloqueo motor de extremidades inferiores fue va- lorado cada hora mediante la escala modificada de Bro- mage: 0 movimiento total; 1 flexión de rodillas; 2 fle- xión de tobillos; 3 inmovilidad. La calidad de los pujos, definida como capacidad de colaboración de la madre, fue valorada por el obstetra según una escala de 0 ma- los; 1 regulares; 2 buenos; 3 muy buenos. Se cuantificó la instrumentación del parto realizada en ambos grupos. El bienestar del recién nacido fue valorado por medio del test de Apgar y se valoraron los efectos se- cundarios de hipotensión arterial, prurito, vómitos, temblores, somnolencia, cefalea post-punción dural, trastornos de la variabilidad de la frecuencia fetal, DIP I y DIP II. El análisis estadístico se realizó estudiando las va- riables cuantitativas mediante el test de la U de Mann-Whytney para muestras de datos independien- tes. Para comparar las variables cualitativas dicotó- micas se utilizaron el test de Chi cuadrado con la co- rrección de Yates cuando fue preciso y si las frecuencias esperadas fueron menores de 5 se aplicó el test exacto de Fisher.

RESULTADOS

El total de parturientas incluidas fue de 84 y para el estudio de la eficacia analgésica e instrumentación fueron excluidas 4 mujeres en cada grupo ya que pre- sentaron falta de progresión una vez instaurada la perfusión epidural, siendo necesario practicarles ce- sárea. No hubo diferencias significativas entre los grupos respecto a las variables demográficas de edad, peso, talla, edad gestacional, dilatación cervi- cal y tiempo de perfusión epidural (Tabla I).

TABLA I. CARACTERÍSTICAS GENERALES

Grupo Bupivacaína

Grupo Bupivacaína

0,0625% + Fentanilo 1 µg.ml -1

0,125%

(n=42)

(n=42)

Edad (años)

24,78 ± 3,97

24,28 ± 4,76

Peso (Kg)

67,18 ± 4,32

67,34 ± 3,70

Talla (cm)

161,34 ± 4,06

161,81 ± 5,31

Dilatación

[3-5]

[3-5]

cervical (cm)

Edad gestacional

39 ± 1,2

39 ± 1,4

(semanas)

Duración analgesia

256,97 ± 74,21

237,89 ± 88,2

epidural (min)

Valores en media ± DE y [rango].

El grado de analgesia global conseguido con las dos técnicas analgésicas fue bueno, no registrándose diferencias significativas en la EVA durante las dos etapas del parto. Los valores de EVA están reflejados en la tabla II. Durante la primera fase del parto hubo que realizar inyecciones suplementarias de bupivacaí- na en 3 casos en el grupo de estudio y en 2 casos en el grupo control, no siendo significativa esta diferencia. El número de parturientas a las que se inyectó bolos suplementarios de bupivacaína durante la 2ª fase fue significativamente mayor (14 casos) en el grupo de estudio frente al grupo control (4 casos) (Tabla II). La sutura de episiotomía, que se realizó en todas las mu- jeres del ensayo, resultó dolorosa en 3 casos en el gru- po de estudio y en 1 caso en el grupo control (Tabla II).

TABLA II. VALORACIÓN DE LAANALGESIA

Grupo Bupivacaína

Grupo Bupivacaína

0,0625% + Fentanilo 1

g.ml -1

0,125%

(n=38)

(n=38)

EAV 1ª

EAV 2ª fase Dosis suplementaria 1ª fase

fase

0,23 ± 1,02 1,21 ± 1,71 3 (8)

0,078 ± 0,48 0,68 ± 1,25 2 (5)

Dosis suplementaria

14 (37)*

4 (11)

2ª fase Sutura de episiotomía dolorosa

3 (8)

1 (3)

Valores de escala analógica visual (EAV) expresados en media ± DE. Resto de valores corresponden a número de casos y (porcentajes) *p < 0,05.

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La dosis de bupivacaína utilizada en el grupo de es- tudio fue de 52,49 ± 20,66 mg y en el grupo control 70,95 ± 18,73 mg, siendo esta diferencia significativa. La dosis de fentanilo utilizada en el grupo de estudio fue de 45,27 ± 26,06 mg (Tabla III). El bloqueo motor observado fue menor, de modo significativo, en el grupo de estudio, aunque no hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la calidad de los pujos (Tabla III).

TABLAIII. BLOQUEO MOTOR (ESCALA MODIFICADA DE BROMAGE) DURANTE EL EXPULSIVO, CALIDAD DE LOS PUJOS E INCIDENCIADE INSTRUMENTACIÓN DEL PARTO

Grupo Bupivacaína

Grupo Bupivacaína

0,0625% + Fentanilo 1

g.ml -1

0,125%

(n=38)

(n=38)

Dosis bupivacaína (mg) Bloqueo motor Pujos Instrumentación

52,49 ± 20,66 *

0

1,97 ± 0,16 10 (26)

70,95 ± 18,73 0,73 ± 0,79 * 1,92 ± 0,35 11 (29)

Valores en media ± DE. Instrumentación en casos y (porcenta- jes) *p < 0,05.

La incidencia de instrumentación fue menor en el grupo de estudio (26%) respecto al grupo control (29%) pero no fue estadísticamente significativa esta diferencia de porcentajes (Tabla III). El número de cesáreas en cada grupo fue de 4 casos (9,5%) y nin- guna de ellas fueron debidas a sufrimiento fetal. El estado de bienestar de los recién nacidos en am- bos grupos fue excelente y los efectos secundarios ob- servados en las madres fueron mínimos, fundamen- talmente temblor (2 casos en el grupo de estudio y 3 casos en el grupo control) y vómitos (1 caso en el grupo de estudio y 2 casos en el control). Las diferencias no fueron significativas. No hubo incidencia de hipoten- sión en ambos grupos. En el grupo estudiado, con fen- tanilo, no se observó ningún caso de prurito (Tabla IV).

DISCUSIÓN

No hemos encontrado publicaciones donde se uti- lice, durante las dos fases del parto, la misma perfu- sión epidural que hemos estudiado. Nosotros hemos querido estudiar los efectos de una perfusión epidu- ral a baja concentración de bupivacaína y muy baja de fentanilo. Durante el primer periodo de parto, con la perfu- sión estudiada de bupivacaína 0,0625%/fentanilo

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TABLAIV. ESTADO NEONATAL Y COMPLICACIONES MATERNAS

Grupo Bupivacaína

Grupo Bupivacaína

0,0625% + Fentanilo 1

g.ml -1

0,125%

(n=38)

(n=38)

Apgar 1 minuto Apgar 5 minutos

8,52 ± 1,26 9,89 ± 0,38

8,97 ± 0,63 9,85 ± 0,31

Temblor

2

3

Vómitos

1

2

Prurito

0

0

Hipotensión arterial

0

0

Apgar en media ± DE. Valores de temblor, vómitos y prurito en número de casos.

1 mg.ml -1 , obtuvimos analgesia satisfactoria en el 92,1%, similar a la obtenida en este mismo periodo con la perfusión de bupivacaína 0,125% (94,73%). Estos resultados concuerdan con los de otros autores durante esta fase. Así, Chestnut (9) obtiene analgesia de buena-excelente calidad en el 88% de las primípa- ras en las que se utilizó la perfusión de bupivacaína 0,0625%/fentanilo 2 m g.ml -1 . En nuestro estudio el 7,9% de las parturientas, a las que se les administró bupivacaína 0,0625%/fentanilo 1 m g.ml -1 , necesitó analgesia suplementaria durante esta primera fase. Vilanova (10) con una perfusión de bupivacaína 0,0625%/fentanilo 2 m g.ml -1 , obtiene 92% de buena analgesia durante la primera fase, de los cuales el 8,3% necesitó bolos suplementarios. García-Muñoz (11) utilizando una perfusión de bupivacaína 0,04%/fentanilo 2,5 m g.ml -1 y otra de bupivacaína 0,0625%/fentanilo 2 m g.ml -1 , obtiene mejor analgesia durante el primer periodo con esta última, necesitan- do bolos suplementarios el 14 y 8% de las pacientes respectivamente. Columb (12) compara la potencia relativa de dos anestésicos locales (bupivacaína y li- docaína) por vía epidural durante el primer estadio del parto y determina que la concentración efectiva en el 50% de las parturientas (EC50) para la bupiva- caína es de 0,065%. La peor calidad analgésica de la solución del estu- dio durante la segunda fase del parto es evidente por la necesidad de bolos suplementarios de bupivacaína que hubo que administrar, 37% de los casos en el grupo de estudio frente a 11% de los casos del grupo control. Existe cierta controversia acerca de la con- veniencia de la continuación de la perfusión epidural durante el segundo periodo del parto, dada la necesi- dad de mantener el bloqueo motor en su mínima ex-

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presión y permitir con ello la mejor calidad del pujo de la parturienta. Nosotros continuamos la perfusión durante esta fase ya que existe algún estudio, como el de Chestnut (13), utilizando una perfusión epidu- ral de bupivacaína 0,0625%/fentanilo 2 m g.ml -1 , en el que la conservación de la analgesia durante el expul- sivo no determina un incremento de la incidencia de partos instrumentados. En nuestro estudio, en el gru- po con perfusión a concentración baja, obtuvimos buena analgesia en 63% de los casos y tuvimos que suplementar la analgesia mediante bolos, en el resto. Nuestros resultados contrastan con los del menciona- do autor que logra analgesia adecuada sin bolos su- plementarios, sólo en 39% de las pacientes con dila- tación completa. En el estudio de Vilanova (11) la analgesia durante la segunda fase fue satisfactoria, sin suplementos, en el 88% de las pacientes que reci- bieron una perfusión continua de bupivacaína 0,0625%/fentanilo 2 m g.ml -1 . A pesar del menor grado de bloqueo motor y de la menor dosis total de bupivacaína utilizada en el gru- po de estudio (52,49 mg vs 70,95 mg, p<0,05), la ta- sa de instrumentación (26%) que observamos en el grupo con bajas dosis de bupivacaína/fentanilo, es parecida a la observada por otros autores (12,13) y no encontramos diferencias significativas con la del grupo de bupivacaína 0,125% con el que lo compara- mos (29%). Se produjo cierta alarma con los estudios de Thorp (14,15), uno de ellos retrospectivo, que su- gerían un incremento en la incidencia de cesáreas cuando se utilizaba analgesia epidural en el parto. Sin embargo Chestnut en dos estudios prospectivos (16,17), con un protocolo similar al utilizado por Thorp, con perfusión continua de bupivacaína 0,125%, no confirma estos resultados y concluye que la administración de analgesia epidural, iniciada en la fase temprana del primer periodo del parto, no prolonga la duración de éste, no aumenta la necesi- dad de oxitocina y no incrementa la incidencia de ce- sáreas (18 y 10%) cuando se compara con el grupo en el que se inicia la administración de analgesia epi- dural con dilatación cervical 5 cm. No obstante, en estos dos últimos trabajos de Chestnut, la tasa de partos instrumentados fue de 43 y 37%. En nuestro estudio hubo 4 cesáreas en cada grupo y ninguna de ellas fue debida a sufrimiento fetal. La valoración de los pujos de forma subjetiva por los obstetras no pa- rece resultar de utilidad, ya que a pesar de las dife- rencias en los grupos respecto al bloqueo motor no se hallaron diferencias en la fuerza de los pujos. Con respecto a la tasa de partos instrumentados de nues- tro estudio creemos que no se puede extraer ninguna conclusión puesto que en nuestro medio, el criterio

tocológico de finalización del periodo expulsivo es de 1 hora. Los efectos secundarios sobre la madre fueron irrelevantes y no observamos ningún caso de pruri- to. Otros autores, utilizando fentanilo a mayor con- centración que nosotros, refieren porcentajes varia- bles de prurito, aunque sin trascendencia clínica importante. No tuvimos incidencia de hipotensión en los dos grupos a diferencia del estudio de Vilano- va (10) (11% de los casos, de los cuales el 78% de casos tuvo relación con el decúbito supino), y cree- mos que ello fue debido a la colocación de las partu- rientas de nuestro estudio en decúbito lateral iz- quierdo desde el primer momento. De nuestro estudio también se desprende que los periodos tran- sitorios que las parturientas se colocaron en decúbi- to lateral derecho, por distribución unilateral de la analgesia, no fueron determinantes de cambios he- modinámicos de importancia clínica. El estado neo- natal, medido por el test de Apgar, fue bueno, sin di- ferencias entre los grupos. Concluimos que la perfusión epidural estudiada en primíparas, de bupivacaína 0,0625%/fentanilo 1 m g.ml -1 resulta adecuada para el mantenimiento de la analgesia durante el primer periodo del parto, siendo insuficiente para el segundo periodo; no tiene reper- cusión importante sobre la instrumentación y no pro- voca efectos secundarios de interés en la madre y re- cién nacido. El escaso efecto observado sobre el bloqueo motor, y con los suplementos analgésicos adecuados durante el segundo periodo del parto, po- dría hacer recomendable el uso del protocolo que he- mos utilizado, en partos inducidos de primíparas, que se prevean de larga duración.

Correspondencia.

M. C. Sánchez-Pereles C/ Torregreco 35 B La Motilla. Dos Hermanas 41700 (Sevilla)

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El dolor crónico es una importante causa de sufrimiento, mi- nusvalia y pérdida de productividad dentro de la comunidad. Pue- de también ser visto como un fenómeno multidimensional y pue- de asociarse con un aumento del sufrimiento de naturaleza social y psíquico asi como del sufrimiento físico. En este estudio la se- veridad de los valores en la escala de graduación del dolor (CPG) se define en términos de bienestar físico, social y psicológico, medido con los cuestionarios SF36 y Glasgow Pain Questionnai- re. Aunque trabajos previos han mostrado que la escala de gra-

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duación del dolor (CGP) es una medida válida de la severidad del dolor crónico, se conoce poco acerca de la relación entre esta y otras medidas de salud. Se eligió una muestra randomizada de 5036 individuos, representativa de la población general, estratifi- cada según edad y sexo. Otra muestra de 4.175 pacientes fue ele- gida de una lista de pacientes inscritos para frecuentes prescrip- ciones de medicación analgésica. Se llevó a cabo una encuesta-cuestionario y se eligieron las respuestas con tasas del 82 y 87%. Las comparaciones descritas confirman el gran impac- to del dolor crónico en todos los aspectos de la salud, respaldando la visión multidimensional. Estos hallazgos son importantes para el abordaje del manejo de los pacientes con dolor crónico y parti- cularmente el bienestar social y psicológico del paciente necesita ser abordado paralelamente con el bienestar físico para reducir con éxito el sufrimiento asociado con el dolor crónico.

R. Porres Foulqué