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Centro Medico Quirrgico Boliviano Belga Colegio Medico Cochabamba

VIII Jornada de Educacin Mdica Continua


1 de Septiembre 2007

CIRROSIS HEPTICA: TRATAMIENTO


Dr. Mario Goitia-Durn

INTRODUCCIN El tratamiento de la cirrosis heptica es multidisciplinario y debe ser considerado desde el punto de vista que es una enfermedad irreversible y lo que se pretende es interrumpir la progresin de la enfermedad y controlar su causa. Esta aproximacin teraputica en el paciente cirrtico pretende, al controlar sus complicaciones, ofrecer una mejor calidad de vida y as tambin mejorar su pronstico. El tratamiento incluye un adecuado soporte nutricional, an con hepatopatas compensadas, no empeorar la funcin heptica evitando administrar cualquier medicamento que pudiera de alguna forma afectar la funcin de los hepatocitos ya enfermos. Debe tratarse la etiologa, cuando posible, y/o controlarla, regular la actividad fsica y vigilar la aparicin de las complicaciones. TRATAMIENTO DE LA ETIOLOGA En los pacientes cirrticos de causa alcohlica, estos deben estar en grupos de apoyo y con constante vigilancia de su hbito. Cuando una descompensacin se presenta puede usarse la fosfatidilcolina o la S-adenosilmetionina con el objetivo de retrasar el desarrollo de la fibrosis, restableciendo los niveles de glutation, a su vez que actan como antioxidantes estimulando la produccin de colagenasas. En las cirrosis por necrosis de origen viral debe usarse, dentro de guas de tratamiento, la terapia con interfern, ribavirina y lamivudina y terapias inmunolgicas reconocidas. Y as cuando se reconozca una causa etiolgica se usar por ejemplo el cido ursodesoxiclico en las cirrosis de origen biliar, o terapia de inmunosupresin en las de origen autoinmune, sin dejar de tomar en cuenta que en un pequeo porcentaje an se la reconoce como criptogenticas. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES. ENCEFALOPATA HEPTICA Esta es una complicacin reversible de la cirrosis, pero que si no se trata puede ser

mortal y con secuelas importantes. Requiere una terapia continua con correccin de los factores desencadenantes y cuyo objetivo es reducir la cantidad de N absorbido del intestino a la circulacin y la adaptacin dietaria a la falta de protena animal. Como coadyuvante debe instituirse un control estricto de lquidos con balances cuidadosos, se debe evitar medios de contagio de infecciones como catteres o sondas no indicadas para no empeorar el estado del paciente. La dieta debe ser adecuadamente controlada con una oferta de protenas, restriccin de sal, y cuando indicado restriccin de lquidos. El balance calrico debe ofrecer una dieta de 1500 Kcal/da donde la protena deber ser hasta 1.2g/Kg/da. La suplementacin de vitaminas y minerales esta tambin indicada y la fuente de protenas tiene que ser en lo posible no animal. El tratamiento especfico de la encefalopata incluye la administracin de antibiticos para inhibir la proliferacin bacteriana intestinal y disminuir la produccin de amonio. Podrn usarse de acuerdo a la disponibilidad Neomicina de 2 a 4 g/da, Metronidazol 1.5 g/da o Aminosidina de 0.75 a 1.5 g/da por va oral o por SNG. Se administrar Lactulosa, la cual en el tubo digestivo se hidroliza en cidos lctico y actico y disminuye el pH intestinal permitiendo una difusin y dilucin del amonio y secundariamente una diarrea osmtica. Debe administrarse de acuerdo a la respuesta del paciente por va oral o en enema de retencin siempre con el objetivo de acidificacin y no meramente limpieza intestinal. La administracin de L-ornitina-L-aspartato como sustrato para la sntesis de urea y glutamina (alfa cetoglutarato) libera el exceso de amoniaco y se considera una terapia ideal. Finalmente en estos pacientes se debe evitar cualquier factor desencadenante como la administracin de sedativos, la presencia de infecciones no controladas o la presencia de anemia causada por aguda, especialmente hemorragia digestiva. La ascitis, por otro lado, es una complicacin potencialmente grave

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cuando es severa y no se controla. Cuando es leve o moderada la introduccin de una dieta adecuada libre de sodio y reposo relativo pueden controlar la misma. No obstante, a veces se presenta como de gran volumen, a tensin y refractaria a la terapia. En estos casos la administracin de diurticos, la paracentesis teraputica y hasta procedimientos quirrgicos pueden estar indicados. Cuando se tiene que usar diurticos debern escogerse los de asa (furosemida) y los ahorradores de potasio (espironolactona) en dosis de 50 a 400 mg/da y 20 a 160 mg/da, respectivamente. Esta no es una terapia rgida que siga un protocolo determinado, est en funcin a las caractersticas clnicas del cuadro, el grado de acumulo de ascitis y al gradiente de albmina srica/ascitis que determinar tambin la reposicin proteica. Una complicacin menos frecuente pero potencialmente grave es la peritonitis bacteriana espontnea, como una infeccin del lquido asctico en ausencia de focos de infeccin abdominal. La fuente de infeccin es primordialmente intestinal y la mayor parte de las veces es una infeccin monobacteriana. Los grmenes ms frecuentemente responsables son los gram (-) como la Escherichia Coli, algunas cepas de Klebsiella y los gram (+) como streptococcus pneumoniae, estafilococcus aureus, etc. La va de contagio es hematgena, por translocacin bacteriana donde tambin se puede reconocer una disfuncin del sistema retculo endotelial. Cabe destacar, en el tratamiento de las causas de la cirrosis, la relacin que existe entre la presencia de hepatocarcinoma en la cirrosis subyacente. Esta neoplasia que se origina en los hepatocitos presenta una incidencia y caractersticas distintas segn la regin y tiene una evidente relacin con la cirrosis, frecuentemente su diagnstico es tardo y su pronstico reservado. Puede tratarse por ciruga o por va alternativa, esto garantizar la espera de un probable trasplante heptico como tratamiento definitivo. Mientras la reseccin quirrgica es la eleccin operatoria, los mtodos alternativos incluyen la isquemia por embolizacin intraheptica de la lesin, trmicos como la radiofrecuencia o la

crioablacin y qumicos como la quimioterapia local por quimioembolizacin intraheptica o sistmica. MANEJO DEL FALLO HEPTICO En el manejo del fallo heptico agudo se deben reconocer dos situaciones distintas, una la del fallo heptico agudo (fulminant failure) y otra la del fallo agudo en la fase crnica (acute-on-chronic failure). Esta ltima, que tiene que ver con este captulo precipitado por causas tan diversas como infecciones, hemorragia digestiva, etc. si no es adecuadamente diagnosticada y tratada traer consigo complicaciones neurolgicas, infecciosas, hemodinmicas, renales y metablicas y finalmente alteracin en la coagulacin irreversibles. Pueden tratarse estas descompensaciones con medicamentos o por sistemas biolgicos como la plasmafresis, o por sistemas de soporte biolgico como la perfusin ex vivo, el trasplante de hepatocitos y por sistemas extracorpreos de purificacin, el hgado artificial. TRASPLANTE HEPTICO El trasplante de hgado es el recurso teraputico considerado de eleccin (Gold Standard) para pacientes con enfermedad heptica congnita o adquirida, aguda o crnica en estado irreversible. Las indicaciones de trasplante incluyen todas las causas de fallo heptico crnico irreversible, siendo las ms frecuentes: Cirrosis pos necrtica por hepatitis por virus C Cirrosis alcohlica Cirrosis criptogentica Cirrosis biliar primaria Necrosis heptica fulminante Cirrosis autoinmune Cirrosis alcohlica y cirrosis post necrtica Colangitis esclerosante primaria Hepatocarcinoma (HCC). Las contraindicaciones incluyen: Infeccin extra heptica no controlada* Insuficiencia cardaca y pulmonar avanzada

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Afecciones malignas extrahepticas Tumores metastticos* (excepto neuroendcrino) Alcoholismo com < 6 meses de abstinencia Colangiocarcinoma de grandes ductos Trombosis portal universal Deficiencia inmune congnita Infeccin por HIV * activa Enfermedades neurosiquitricas* * Contraindicaciones consideradas absolutas. Existen algunos indicadores de gravedad de la enfermedad heptica irreversible que son usados para apresurar esta indicacin y son: Encefalopata heptica que aumentar el riesgo de mortalidad de 15 a 40 % en 1 ao. Ascitis diurtico-resistente que la aumenta en 50 a 80% en 1 ao. Peritonitis bacteriana espontnea con un incremento en la mortalidad de 50% en cada episodio. Sangrado por varices esofgicas con mortalidad de 30 a 50% a cada episodio. El sndrome hepato-renal (terminal) la coagulopata y la hiperbilirrubinemia con prurito intratable son considerados tambin en la indicacin del trasplante, as como una mala calidad de vida con fatiga incapacitante y alteraciones seas severas. El momento del trasplante ser decidido por las caractersticas de gravedad para lo que se usarn criterios como la escala MELD (Model for end-stage liver disease) para la prediccin de mortalidad e indicacin de trasplante y la inclusin del paciente en una fila de trasplante heptico. La ciruga de trasplante heptico tiene que seguir protocolos estrictos y requiere de un equipo capacitado. Incluye desde la captacin o recuperacin del rgano, en el caso del donante cadavrico, la preparacin del rgano para el implante, la hepatectoma del receptor y el implante propiamente dicho, as como los cuidados de UTI en el postoperatorio inmediato. Si bien este procedimiento an no es una realidad en nuestro medio existen actualmente profesionales altamente capacitados e infraestructura de soporte para tal indicacin en este centro.