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PRONSTICO Y COMPLICACIONES INTRODUCCIN bles no clnicas van a modificar el pronstico de los nios con hiperactividad, tales como: el CI previo, el nivel socioeconmico, la severidad del trastorno, as como la idoneidad y variedad de tratamientos que reciben.

esde que se delimit el TDAH como un sndrome paidopsiquitrico con entidad propia, la primera preocupacin de los distintos investigadores ha sido evaluar la evolucin y las consecuencias sociales y escolares de este trastorno. Para ello se iniciaron estudios de seguimiento, algunos mejor diseados que otros, hace ms de treinta aos.

or tanto, en este captulo, en base a los resultados de los mencionados estudios, intentaremos dar respuesta a las preguntas siguiente cmo evoluciona a medio largo plazo un nio diagnosticado de hiperactividad ? Podemos establecer, por tanto, un pronstico?. EVIDENCIASPRONSTICO

tro aspecto importante son los instrumentos de evaluacin utilizados para precisar el diagnstico y la severidad. As, nos encontramos con diseos que utilizar cuestionarios para padres, de profesores, de rendimiento y dificultades acadmicas y otros no lo que dar lugar a muestras tan heterogneas que resultan incomparables. 3. El Grupo Control.

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ntes de exponer los resultados de algunas investigaciones, deseamos que los padres sepis algunas de las limitaciones metodolgicas de los diseos longitudinales: Mortalidad experimental:

Es imprescindible que realicemos un seguimiento de nios sin hiperactividad y con las mismas caractersticas socioeconmicas, culturales, escolares, sexo, edad y CI que los nios hiperactivos. Si esto no se contempla no podemos afirmar que los resultados se deban a la hiperactividad.

no de los principales problemas en los diseos longitudinales es la cantidad de sujetos que abandonan el estudio. Se considera una prdida significativa cuando es mayor de aproximadamente el 10 %. Si esto nos sucede, las conclusiones del estudio ya no pueden ser concluyente ni generalizables, mxime cuando sabemos que los sujetos que suelen abandonar el estudio son los que presentan mayor psicopatologa tanto individual como familiar. 2. Criterios diagnsticos y homogeneidad de la muestra.

n el caso de la hiperactividad, y teniendo en cuenta la larga duracin del estudio, los criterios diagnsticos cambian y entonces no sabemos si hablamos, clnicamente, del mismo trastorno. De otra parte, como hemos vi sto, la comorbilidad con los trastornos especficos y los problemas de conducta no es infrecuente. Ni que decir tiene que ambos trastornos van a condicionar en s mismos la evolucin y el pronstico. Igualmente, otras varia-

no de los primeros estudios se realiz por WEISS y cols en 1971. Se estudi la evolucin de 91 nios de 10-18 aos con hiperactividad durante cinco aos comparativamente con un grupo de control. Estos investigadores encontraron que los nios hiperactivos presentaron menor autoestima, peor rendimiento acadmico, un 25% ms de problemas de conducta y la mayora continuaban con los problemas atencionales, la impulsividad, e inmadurez afectiva, aunque la hiperactividad fue menor. Otro clsico fue el realizado por AKERMAN y cols (1977). Compararon a un grupo control, otro con trastornos especficos del desarrollo no hiperactivos y otro de nios hiperactivos con trastornos especficos. Los nios con el doble diagnstico e hiperactividad presentaron mayor repertorio de conductas de oposicin, inatencin, conductas de provocacin, impulsividad, inmadurez afectiva y baja autoestima. Respecto al rendimiento acadmico fue peor que respecto al grupo control pero no hubo diferencias con el grupo de n ios con trastornos especficos sin hiperactiv idad. Aunque con un estudio no controlado, Satterfield y cols se muestran menos pesimistas: durante tres aos se realiz un seguimiento de 100 nios hiperactivos que recibieron un tratamiento multimodal individualizado se 18

4. PRONSTICO Y COMPLICACIONES -gn las necesidades del nio y su familia, incluyendo psicoestimulantes. Los nios que recibieron ms amplias intervenciones presentaron mejor rendimiento acadmico y adaptacin social. madre-hijos, mayor conflictividad intrafamiliar y mayor estrs en la madres.

in embargo, la contradiccin en los resultados no se queda en los estudios referidos: GITTELMAN y Cols (1985) en su investigacin bien diseada y utilizando criterios diagnsticos ms parecidos a los que utilizamos en la actualidad, realizan un seguimiento de 101 nios hiperactivos encontrando que el 68% continan en la adolescencia presentando un repertorio conductual de hiperactividad e inatencin. Por el contrario en el estudio de LAMBERT y cols (1987) los nios hiperactivos en la adolescencia presentaran peor rendimiento acadmico, desarrollo y estilo cognitivo, en tanto que NO diferan en INATENCIN. Concluyen que el 20% de los nios hiperactivos no presentan problemas, el 37% presentarn dificultades persistentes en el aprendizaje, aunque no precisarn de tratamiento mdico y un 43% continuarn con dificultades en el aprendizaje, inmadurez emocional y necesitarn de tratamiento mdico. Todos los nios del estudio de Lambert recibieron tratamiento multimodal (medicacin, psicopedaggico y psicolgico).

as familias con nios hiperactivos tienden a ser menos estables, mayor tasa de divorcios y los padres presentan mayor repertorio de conductas antisociales HECHTMAN, 1992).

n esta misma lnea se presentan los r esultados de las investigaciones de CANTWELL y cols (1989), BARKLEY y cols (1990). Para los primeros, que realizaron un seguimiento durante 4 aos de 35 nios hiperactivos y trastornos del lenguaje, el 80% continuaron con la hiperactividad, cinco nios presentaron un trastorno paidopsiquitrico adicional (ansiedad, depresin y trastorno obsesivocompulsivo) , otro autismo y otro un trastorno de conducta. Creemos que la comorbilidad que detectaron estos investigadores tiene que ver con el hecho de que la muestra se extrajo de nios en donde el diagnstico principal, y por el que consultaron, era el trastorno del desarrollo del lenguaje. La duracin del seguimiento de la investigacin de Barkley fue de ocho aos. Estos investigadores encontraron que el 71,5 % de los nios hiperactivos continuaban sindolo, frente al grupo control que se encontr en el 3%, el 60% del grupo de hiperactivos presentaron oposicionismo frente al 11% de los controles. En ambos grupos se encontr que la conducta oposicionista correlacionaba con alteraciones en la interaccin

al vez, uno de los problemas que ms han interesado a los investigadores es ver si la comorbilidad hiperactividad-trastorno de conducta influyen en le pronstico. El primer seguimiento fue realizado por AUGUST y cols (1983) afirmando que los nios con h iperactividad van a presentar mayor agresividad, conductas antisociales y abuso de alcohol. Algo ms fiable metodolgicamente es el estudio de MOFFITT y cols (1990) . Estos autores comparan cuatro grupos: grupo control, otro con el diagnstico slo de hiperactividad, otro con slo trastornos de conducta y otro con el diagnstico de hiperactividad y trastornos de conducta. Los que presentaron peor evolucin, tanto en CI como en dificultades de lectura y problemas familiares, fueron aquellos con el doble diagnstico de hiperactividad y problemas de conducta, el grupo con problemas de conducta seguan con el diagnstico en la adolescencia, La afectacin personal , social y escolar fue relativamente poco importante en los que tenan slo el diagnstico de hiperactividad con un buen funcionamiento familiar. LA FAMILIA DEL NIO HIPERACTIVO

unque no pertenece a este captulo profundizar en las caractersticas de la familia del nio hiperactivo, s que deseamos precisar algunos aspectos que presentan un peso importante en el pronstico. Sin embargo, hay que aclarar que la mayora de los estudios se han realizado en EEUU en poblaciones poco representativas de la poblacin general (negros, latinos de estratos sociales, en algunos casos, marginales). Otra circunstancia es que los primeros estudios no distinguan entre nios con hiperactividad y aquellos que presentaban comorbilidad con problemas de conducta y oposicionismo. Actualmente se sabe que la situacin familiar difiere significativamente de un grupo al otro.

os primeros estudios realizados fueron 19

4. PRONSTICO Y COMPLICACIONES los de MORRISON y cols (1980) y CANTWELL y cols (1972) . Para estos autores en las familias de los nios hiperactivos existen mayor nmero de problemas psiquitricos, sobretodo problemas de conducta y trastornos disociativos. Morrison encontr, igualmente, mayor nmero de casos de trastornos afectivos (bipolares). existan problemas psiquitricos en las familias adoptivas, suponan un riesgo para la presentacin de conductas agresivas en el nio hiperactivo adoptado, pero no para los problemas de conducta. Estos investigadores concluyen que la permanencia del trastorno hiperactivo en la adolescencia, la coexistencia de trastornos de conducta, el nivel socioeconmico, y los antecedentes psiquitricos en los familiares son un factor de riesgo acumulativo para la presentacin de una mala evolucin. PREDICTORES DE MAL PRONSTICO Existen una serie de investigaciones a cual de ella ms desconcertante en sus resultados debido a los hallazgps contradictorios. As, la investigacin de LONEY y cols (1983) encuentra que el CI, las conductas agresivas en el nio hiperactivo, el domicilio urbano y la psicopatologa paterna correlaciona positivamente con un mal pronstico en lo que se refiere a conductas disociales y mala adaptacin sociolaboral en la vida adulta. El estudio de HECHTMAN y cols (1984) los indicadores ms consistentes de mal pronstico fueron el nivel socioeconmico, el CI y la psicopatologa familiar. Para MANNUZZA y cols (1990) los factores de mal pronstico fueron: 1. Las caractersticas clnicas de la hiperactividad (trastornos de conducta vs no trastornos de conducta). 2. Cociente Intelectual y presencia o no de trastornos especficos del desarrollo psicolgico. 3. Factores familiares y ambientales: - Clase social. - Estabilidad familiar. - Presencia de psicopatologa. Tal vez el estudio ms consistente sea este ltimo si tenemos en cuenta los criterios de diagnstico y de inclusin / exclusin .

on posterioridad, BIEDERMAN y cols (1987) , estudian los antecedentes psiquitricos en familiares de primer grado en un grupo de nios hiperactivos (el 64 % presentaban conjuntamente trastornos de conducta) frente a 29 controles. Encontraron de forma significativa ms presencia de conducta antisocial, trastorno oposicionista, personalidad antisocial, trastornos depresivos y trastornos de ansiedad. El consumo de alcohol fue mayor entre los familiares de los nios hiperactivos. Otro trabajo interesante fue el realizado por BARKLEY y cols (1990). Comprende un s eguimiento durante ocho aos. Se recogi informacin sobre aspectos familiares. Encontraron que los padres de los nios hiperactivos comparados con los de los controles, presentaron mayor nmero de actos antisociales, consumo de alcohol e inestabilidad laboral. El 11% de los padres de nios hiperactivos frente al 1,6% de los controles cumplan criterios diagnsticos (DSM-III-R) de personalidad antisocial. Estos padres presentaban nios con hiperactividad conjuntamente con trastornos de conducta.

ero quizs la investigacin ms interesante fue la realizada por CODORET y STEWART ( 1977) que, a pesar de la escasa fiabilidad de los criterios diagnsticos de inclusin, comparan la evolucin de nios con el diagnstico de hiperactividad y adoptados. En los casos en donde fue posible se recogieron los antecedentes psiquitricos de los padres biolgicos. Se realizaron dos grupos: aquellos con evidencia de antecedentes psiquitricos en los padres y aquellos que no los presentaban. Los resultados fueron que solo la asociacin de nios adoptados criados en familias con bajo nivel socioeconmico y con antecedentes de conducta antisocial en padres biolgico era predictor de conducta antisocial en la vida adulta de los nios hiperactivos adoptados. El bajo nivel socioeconmico, en s mismo, no era un factor de riesgo. Los factores ambientales eran tan determinantes que si

Parece claro que el pronstico est ntimamente relacionado con la comorbilidad, la familia y la realizacin de un diagnstico que comprenda no solo variables clnicas individuales, sino tambin familiares que posibiliten una intervencin multimodal lo ms precoz posible.

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