You are on page 1of 375

SEBENTA

ANATOMIA II

BERNARDO MANUEL DE SOUSA PINTO


FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO

2010/2011

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

ndice
Irrigao arterial do pescoo e da cabea: Artrias cartidas5 Veias da cabea e do pescoo.........22 Nariz, fossas nasais, seios perinasais e rinofaringe.32 Lngua e cavidade oral.....45 Dentes.........50 Glndulas salivares...55 Orofaringe......59 Msculos do palato mole e faringe........62 Glndula tiride e glndulas paratirides....67 Laringofaringe.......70 Laringe........71 Traqueia .....86 Brnquios...88 Pulmes..........93 Pleura ...102 Corao........105 Esqueleto fibroso do corao e sistema de conduo......116 Artrias coronrias.....121 Veias cardacas........126 Pericrdio ........128 Grandes vasos do corao........130 Mediastino (e timo)........137 Esfago.........140 Estmago.........143 Duodeno...........147 Jejuno e leo.........150 Intestino grosso.......152 Canal anal............160

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Fgado...........162 Tronco biliar ...........171 Pncreas........175 Bao.......179 Irrigao das vsceras abdominais.......182 Aorta abdominal......182 Veia cava inferior.........186 Vascularizao do estmago.................................. ........................189 Vascularizao do duodeno............................................................193 Vascularizao do jejuno e leo.................................... ......................195 Vascularizao do intestino grosso...........................................................197 Vascularizao do fgado.................................... ............................203 Vascularizao do pncreas e bao..................................................... ......207 Sistema zigos...................................................................................210 Anatomia geral do peritoneu....211 Rins.......226 Ureteres........231 Bexiga........233 Glndulas supra-renais......235 Aparelho genital feminino........237 Aparelho genital masculino......247 Artrias ilacas internas.....259 Veias ilacas internas......268 Peritoneu plvico........271 Sistema nervoso autnomo...........277 Tronco simptico cervical.......281 Inervao autnoma do trax........283 Inervao autnoma do abdmen e pelve...........................................................287 Sistema linftico......293

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Drenagem linftica do pescoo e da cabea....295 Drenagem linftica da pelve e do perneo....299 Drenagem linftica do abdmen...................................................................302 Drenagem linftica do trax...........................................................307 Vasos linfticos terminais...........................................................310 Embriologia.....316 Embriologia geral.........316 Organognese das cavidades celmicas e do sistema respiratrio...328 Organognese do corao.................................. .........................335 Organognese do sistema digestivo...............................................................346 Organognese do sistema urinrio.................................. ..........................359 Organognese dos aparelhos genitais...........................................................364 Links de apoio.....375

Esto includos nesta sebenta, resumos de Anatomia II da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto acompanhados por ilustraes, esquemas e mnemnicas. Desde j agradeo a quem me ajudou na elaborao da sebenta, atravs da correco de eventuais erros inicialmente presentes, ou atravs de ideias e sugestes. Bom trabalho e votos de sucesso nos exames, Bernardo M. Sousa Pinto 4

1. Pescoo e cabea
Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Irrigao arterial do pescoo e da cabea: Artrias cartidas


A vascularizao da cabea e do pescoo assegurada principalmente pelos ramos das artrias cartidas e subclvia (nomeadamente a artria vertebral). As artrias cartidas (comum, externa e interna) encontram-se num espao delimitado posteriormente pelas apfises transversas das vrtebras cervicais e msculos que l se inserem, medialmente, pela traqueia, esfago, tiride, laringe e constritores da faringe e, anterolateralmente, pelo esternocleidomastoideu e pelo omohiide, esternohiide, digstrico e estilohiide (estes msculos encontram-se em regies diferentes). As artrias cartidas comum e interna encontram-se todas na bainha carotdea, acompanhadas pela veia jugular interna e pelo nervo vago, sendo que a veia lateral artria e o nervo encontra-se entre e posteriormente a estas.

Artria cartida comum


As artrias cartidas comuns diferem nos lados esquerdo e direito, em termos das suas origens. A artria cartida comum direita parte da artria braquioceflica, quando esta passa posteriormente articulao esternoclavicular. A artria cartida comum esquerda parte directamente do arco artico no mediastino superior. Dessa forma, enquanto a artria cartida comum direita apresenta apenas uma parte cervical, a esquerda apresenta uma poro cervical e uma torcica. De resto, ambas as artrias cartidas comuns descrevem um trajecto similar, divergindo lateralmente, a partir da regio posterior articulao esternoclavicular at ao nvel superior da cartilagem tiride da laringe (ao nvel da juno entre C3 e C4, ou a 3cm inferiormente ao bordo inferior da mandbula), onde se divide em artrias cartidas externa e interna, podendo esta bifurcao dar-se mais superiormente. Apesar da artria cartida comum normalmente no dar ramos, esta pode ocasionalmente originar as artrias vertebral, tiride superior, larngea superior, farngea ascendente, tiride inferior ou occipital.

Relaes
Na parte inferior do pescoo, as artrias cartidas comuns esto separadas por um pequeno espao, que contem a traqueia. Superiormente, as artrias ficam separadas pela tiride, laringe e pela faringe. Anterolateralmente, ao nvel da cartilagem cricide e de C6, a artria cruzada pelo tendo intermdio (e por vezes pelo ventre superior) do omohiide. Inferiormente ao omohiide, a artria mais profunda, estando coberta por pele, fscia superficial, platisma, fscia cervical profunda, esternocleidomastoideu, esternohiide e esternotiride. Sobre

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II o omohiide, a artria mais superficial, estando apenas coberta por pele, fscia superficial, platisma, fscia cervical profunda e bordo medial do esternocleidomastoideu, sendo cruzada obliquamente pelo ramo para o esternocleidomastoideu da artria tiride superior. A raiz superior da ansa cervical encontra-se anterior bainha carotdea, ou mesmo envolvida nesta. J a veia tiride superior, normalmente cruza a bainha perto do bordo superior da cartilagem tiride e a veia tiride mdia cruza um pouco inferiormente ao nvel da cartilagem cricide. A veia jugular anterior cruza a artria cartida comum sobre a clavcula, estando separada desta pelo esternohiide e pelo esternotiride. Posteriormente bainha carotdea encontramos as apfises transversas de C4-C6, onde esto fixados o longo do pescoo, o longo da cabea e fibras tendinosas do escaleno anterior. O tronco simptico (identificvel atravs das suas dilataes) e o ramo cervical ascendente da artria tiride inferior encontram-se entre a artria carotdea comum e os msculos referidos. Inferiormente ao nvel de C6, a artria encontra-se anterior aos vasos vertebrais, s artrias subclvia e tiride inferior, ao nervo recorrente da laringe. A tiride sobrepe-se bainha, anteromedialmente e a veia jugular interna encontra-se lateral e, na regio inferior do pescoo, anterior artria, enquanto o nervo vago encontrase posterolateralmente no ngulo entre a artria e a veia.

artria cartida comum pode ser comprimida contra o tubrculo anterior da apfise transversa de C6 (o qual designado por tubrculo de Chassaignac), sendo que superiormente a este nvel ela torna-se superficial e o seu pulso pode ser facilmente sentido.

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Artria cartida externa


A artria cartida externa inicia-se lateralmente ao bordo superior da cartilagem tiride, ao nvel do disco intervertebral entre C3 e C4. Esta artria ascende inicialmente, um pouco anteriormente, inclinando-se depois posterolateralmente, passando a meio entre a ponta da apfise mastide e o ngulo da mandbula. Nesta regio, esta artria divide-se nos seus ramos terminais a artria temporal superficial e a artria maxilar. A artria cartida externa d oito ramos distribudos pela cabea e pescoo. As artrias tiride superior, lingual e faciais partem da sua face anterior, as artrias occipital e auricular posterior partem da sua face posterior e a artria farngea ascendente parte da sua face medial. Enquanto ascende, a artria cartida externa diminui rapidamente o seu calibre, dado dar vrios ramos grandes. Aquando da sua origem, no tringulo carotdeo, encontra-se anteromedial artria cartida interna, tornando-se depois anterior e finalmente lateral. Na regio mandibular, a apfise estilide e as estruturas que l se fixam encontram-se entre os vasos referidos - a artria cartida externa superficial apfise estilide e a artria cartida interna profunda. Na regio do pescoo, a artria cartida externa encontra-se sobretudo ao nvel do pequeno tringulo de Farabeuf, delimitado pela veia jugular interna, pelo tronco venoso tiro-linguo-faringeo-facial e pelo nervo hipoglosso.

Relaes
A pele e a fscia superficial, a ansa entre o nervo facial e o nervo cutneo transverso, a fscia cervical profunda e o bordo anterior do esternocleidomastoideu encontram-se superficialmente artria cartida externa, no tringulo carotdeo. A artria cruzada pelo nervo do hipoglosso, pela sua veia comitante, pelas veias lingual, facial e, por vezes, pelas veias tirides superiores. Quando abandona o tringulo carotdeo, a artria cartida externa cruzada pelo ventre posterior do digstrico e pelo estilohiide e ascende entre esses msculos e a face posteromedial da glndula partida. A artria

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II cartida externa entra, ento, na glndula partida, onde se encontra medial ao nervo facial e juno das veias temporal superficial e maxilar. Inicialmente, a parede farngea, o nervo larngeo superior e a artria farngea ascendente so mediais artria. A um nvel superior, a artria cartida externa encontra-se separada da interna pela apfise estilide, estiloglosso, msculo estilofarngeo, nervo glossofarngeo, ramo farngeo do nervo vago e parte da glndula parotdea.

Para sentir o pulso da artria cartida externa, coloca-se um dedo no tringulo carotdeo, onde
ocorre a terminao da artria cartida comum e a origem das artrias cartidas externa e interna, comeando a cartida externa a dar os seus ramos iniciais. A artria cartida externa menor que a interna nas crianas, mas nos adultos as duas apresentam iguais dimenses.

Artria tiride superior


A artria tiride superior o primeiro ramo da artria cartida externa e parte da face anterior desta, inferiormente ao nvel do corno maior do osso hiide. Desce ao longo do bordo lateral do tirohiide, atingindo o pice do lobo da glndula tiride. Medialmente, encontramos o msculo constritor inferior e o nervo larngeo externo, que se pode encontrar posteromedialmente. A artria tiride superior irriga a tiride e a pele adjacente. D ramos glandulares (um ramo anterior, que se desloca ao longo do bordo medial do plo superior do lobo lateral, um ramo que se anastomosa com o seu homlogo contralateral e um posterior que desce ao longo do bordo posterior e que se anastomosa com a artria tiride inferior), a artria infrahiide, a artria larngea superior, a artria esternocleidomastoideia e a artria cricotiride. Artria infrahiide A artria infrahiide um pequeno ramo que se desloca ao longo do bordo inferior do osso hiide, profundamente ao tirohiide e que se anastomosa com a sua homloga contralateral, para irrigar os msculos infrahiides. Artria larngea superior A artria larngea superior acompanha o nervo larngeo interno. Profundamente ao tirohiide, perfura a poro inferior da membrana do tirohiide para irrigar os tecidos da parte superior da laringe. Anastomosa-se com a sua homloga contralateral e com o ramo larngeo inferior da artria tiride inferior. Artria esternocleidomastide A artria esternocleidomastide desce lateralmente, ao longo da bainha carotdea e irriga a regio mdia do esternocleidomastoideu. Artria cricotiride Por ltimo, a artria cricotiride cruza superiormente no ligamento cricotiride anterior, anastomosase, com a sua homloga contralateral e irriga o cricotiride.

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Artria farngea ascendente


A artria farngea ascendente o ramo mais pequeno da artria cartida externa. Este vaso parte da face medial desta artria, perto da sua origem. Ascende por entre a artria cartida interna e a faringe, at base do crnio. A artria farngea ascendente cruzada pelo estiloglosso e pelo estilofarngeo e o longo da cabea encontra-se posteriormente a esta. Esta artria d pequenos ramos que irrigam o longo da cabea, o longo do pescoo, o tronco simptico, os nervos do hipoglosso, glossofarngeo e vago. A artria farngea ascendente d ainda as artrias farngea, timpnica inferior e menngeas. Anastomosase com o ramo palatino ascendente da artria facial e com o ramo cervical ascendente da artria vertebral. Artria farngea A artria farngea d trs ou quatro ramos para irrigar os msculos constritores da faringe e o estilofarngeo. Um ramo varivel irriga o palato e pode substituir o ramo palatino ascendente da artria facial. A artria desloca-se inferolateralmente, por entre o bordo superior do constritor superior e o elevador do vu do palatino. Artria timpnica inferior A artria timpnica inferior um pequeno ramo que atravessa o canalculo temporal, com o ramo timpnico do nervo glossofarngeo e irriga a parede medial da cavidade timpnica. Artrias menngeas Por ltimo, os ramos menngeos so pequenos vasos que irrigam os nervos que atravessam o buraco lacero, o buraco jugular, o canal do hipoglosso e a dura mater e ossos associados. A artria menngea posterior, um dos seus ramos, atinge a fossa cerebelar, atravs do buraco jugular e entendida como sendo o ramo terminal da artria farngea ascendente.

Artria lingual
A artria lingual vasculariza a lngua e o pavimento da boca. Parte anteromedialmente da artria cartida externa, do lado oposto ponta do corno maior do osso hiide, por entre as artrias tiride superior e facial. Ascende medialmente, deslocando-se depois inferior e anteriormente, passando medialmente ao bordo posterior do hioglosso e deslocando-se, depois, horizontalmente e anteriormente, profundamente a este msculo. A artria lingual ascende novamente verticalmente e desloca-se anteriormente na face inferior da lngua, at sua ponta, onde se anastomosa com a sua homloga contralateral. Esta artria pode ser substituda por um ramo da artria maxilar. A artria lingual divide-se em trs teros em relao ao hioglosso. Na sua prim eira parte, a artria lingual encontra-se no tringulo carotdeo. Na primeira parte, a pele, a fscia superficial e o platisma encontram-se superficiais a esta artria, enquanto o constritor mdio da faringe medial. Na segunda parte, passa ao longo do bordo superior do osso hiide, profundamente ao hioglosso, aos tendes do digstrico e estilohiide, poro inferior da glndula submandibular e poro posterior do milohiide. Nesta poro, o hioglosso separa a artria lingual do nervo hipoglosso. Por ltimo, a terceira parte designada por artria profunda da lngua e encontra-se acompanhada pelo nervo lingual e medial ao genioglosso. Lateralmente, encontramos o msculo longitudinal inferior. A artria lingual d como ramos, a artria suprahiide, as linguais dorsais e a sublingual.

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Artria suprahiide A artria suprahiide um pequeno ramo que se desloca ao longo do bordo superior do osso hiide, para se anastomosar com a sua artria contralateral, irrigando estruturas adjacentes. Artrias linguais dorsais As artrias linguais dorsais so dois ou trs pequenos ramos, que partem medialmente ao hioglosso e ascendem at poro posterior do dorso da lngua. Estes vasos irrigam a membrana mucosa, o arco palatoglossal, as amgdalas, o palato mole e a epiglote. Elas anastomosam-se com as suas homlogas contralaterais. Artria sublingual Por ltimo, a artria sublingual parte no bordo anterior do hioglosso. Passa anteriormente, por entre o genioglosso e o milohide, at glndula sublingual, que irriga, juntamente com as membranas mucosas bucal e gengival e com o milohiide. Um dos seus ramos entra no buraco lingual da mandbula.

Artria facial
A artria facial parte anteriormente da cartida externa no tringulo carotdeo, sobre a artria lingual e o corno maior do osso hiide. No pescoo, na sua origem, est coberta apenas por pele, platisma, fscias e, por vezes, pelo nervo hipoglosso. Desloca-se anterosuperiormente, profundamente ao digstrico e estilohiide, podendo atingir a face lateral do estiloglosso, que a separa da amgdala palatina. Medialmente ao ramo da mandbula, desloca-se superiormente, sulcando a regio posterior da glndula submandibular. Esta artria desce depois at ao bordo inferior da mandbula, por entre a glndula submandibular e o msculo pterigide medial. Ao atingir a face da mandbula, a artria facial curva-se anteriormente ao masseter, entrando na cara. A, ela profunda pele, gordura das bochechas e, perto do ngulo da boca, ao zigomtico maior e risrio, sendo superficial ao bucinador e ao elevador do ngulo da boca. Pode passar sobre ou atravessar o elevador do lbio superior e segue um percurso tortuoso ao longo do lado do nariz, at regio medial do olho. No final, anastomosa-se com um ramo da artria oftlmica, que, por sua vez, um ramo da artria cartida interna. A veia facial encontra-se posterior artria, apresentando um trajecto mais directo na cara. Estes dois vasos esto em contacto ao nvel do bordo anterior do masseter, enquanto no pescoo, a veia superficial artria. No pescoo d como ramos, as artrias palatina ascendente, amigdalina, submentoniana e glandulares, enquanto na cara, os seus ramos so a artria pr-massetrica, as artrias labiais superior e inferior e a artria nasal lateral. A parte da artria distal ao seu ramo terminal designada por artria angular.

O pulso da artria facial pode ser sentido, sobretudo, quando esta cruza a base da mandbula e
perto do canto da boca.

O percurso sinuoso da artria permite-lhe no pescoo adaptar-se aos movimentos da faringe,


durante a deglutio; enquanto na cara, isto confere vantagem, no sentido de se adaptar aos movimentos efectuados pela mandbula, lbios e bochechas.

10

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Artria palatina ascendente A artria palatina ascendente parte junto origem da artria facial. Passa superiormente, entre o estiloglosso e o estilofarngeo, at atingir o bordo da faringe, ao lado do qual ascende, por entre o constritor superior da faringe e o pterigide medial, at base do crnio. Bifurca-se perto do elevador do vu do palatino um ramo segue a direco desse msculo, irrigando o palato mole e anastomosando-se com o seu homlogo contralateral e com o ramo palatino maior da artria maxilar, enquanto o outro perfura o msculo constritor superior, irrigando a amgdala e o tubo faringeotimpnico e anastomosando-se com as artrias amigdalina e farngea ascendente. Artria amigdalina A artria amigdalina irriga a amgdala palatina, ascendendo por entre o pterigide medial e o estiloglosso. Esta artria perfura o constritor superior da faringe, ao nvel do bordo superior do estiloglosso e entra no plo inferior da amgdala, onde se ramifica. Artria submentoniana A artria submentoniana o maior ramo cervical da artria facial, separando-se nesta ao nvel da glndula submandibular. Desloca-se anteriormente, no milohiide, inferiormente mandbula. Esta artria irriga a pele e msculos que a cobrem e anastomosa-se com um ramo sublingual da artria alveolar inferior. No queixo, a artria submentoniana ascende sobre a mandbula e divide-se em ramos superficial e profundo, que se anastomosam com as artrias labial inferior e mentoniana. Ramos glandulares Os ramos glandulares so trs ou quatro e irrigam a glndula salivar submandibular e os gnglios linfticos associados, os msculos adjacentes e a pele. Artria pr-massetrica A artria pr-massetrica pequena, nem sempre estando presente. Quando existe, passa superiormente ao longo do bordo anterior do masseter, irrigando os tecidos adjacentes. Artria labial inferior A artria labial inferior parte perto do ngulo da boca, desloca-se superiormente e anteriormente, inferiormente ao depressor do ngulo da boca. De seguida, perfura o orbicular da boca, para se deslocar sinuosamente, perto do bordo do lbio inferior. Irriga as glndulas labiais inferiores, a membrana mucosa e os msculos adjacentes e anastomosa-se com a sua homloga contralateral e com o ramo mentoniano da artria alveolar inferior. Artria labial superior A artria labial superior maior e descreve um percurso mais sinuoso que a artria labial inferior, embora apresente um trajecto similar, ao longo do bordo do lbio superior, por entre a membrana mucosa e o orbicular da boca, anastomosando-se com a sua homloga contralateral. D um ramo alar e um ramo septal, ao nvel do septo nasal. Artria nasal lateral A artria nasal lateral dada ao nvel do nariz e irriga o dorso e as asas do nariz e anastomosa-se com a sua homloga contralateral. Esta artria pode estar substituda por um ramo da artria labial superior.

11

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Artria occipital
A artria occipital parte posteriormente da artria cartida externa, a aproximadamente 2cm da sua origem, onde cruzada superficialmente pelo nervo hipoglosso. De seguida, a artria passa posteriormente, superiormente e profundamente ao vente posterior do digstrico e cruza a cartida interna, a veia jugular interna e os nervos hipoglosso, vago e acessrio. Deslocando-se por entre a apfise transversa do atlas e a apfise mastide, a artria occipital atinge o bordo lateral do recto lateral da cabea. Depois, desloca-se no sulco occipital do osso temporal, medialmente apfise mastide e zonas de fixao do esternocleidomastoideu, esplnio da cabea, longussimo da cabea e digstrico. Finalmente, acompanhada pelo nervo occipital maior, desloca-se superiormente, perfurando a fscia cervical profunda e deslocando-se tortuosamente na fscia superficial, onde se divide em vrios ramos. A artria occipital apresenta dois ramos principais um ramo superior e um inferior que irrigam a parte superior do esternocleidomastoideu, no pescoo. O ramo inferior parte perto da origem da artria

12

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II occipital, descendo posteriormente, sobre o nervo hipoglosso e a veia jugular interna. Entra depois no esternocleidomastoideu e anastomosa-se com o ramo esternocleidomastoideu da artria tiride superior. J o ramo superior dado, quando a artria occipital cruza o nervo acessrio e desloca-se inferiormente e posteriormente, superficialmente veia jugular interna, entrando na face profunda do esternocleidomastoideu com o nervo acessrio. Para alm desses ramos, a artria occipital d um ramo descendente, que se anastomosa com a artria vertebral, com a artria cervical superficial e com a artria cervical profunda (ramos da artria subclvia). A artria occipital d ainda ramos menngeos e ramos para o esternocleidomastoideu.

O pulso da artria occipital pode ser sentido ao nvel da linha nucal superior, embora isto seja
muito difcil.

Artria auricular posterior


A artria auricular posterior um pequeno vaso, que se ramifica posteriormente da artria cartida externa, sobre o digstrico e o estilohiide. Ascende por entre a glndula partida e a apfise estilide, at ao sulco entre a cartilagem auricular e a apfise mastide, dividindo-se em ramos auricular e occipital. De referir que, este o nico ramo da artria cartida externa, que no tem origem no tringulo carotdeo. No pescoo, d ramos para o digstrico, estilohiide, esternocleidomastoideu e glndula partida, originando tambm a artria estilomastide, que entra no buraco estilomastide, para irrigar o nervo facial, a cavidade timpnica, as clulas areas do antro mastide e os canais semicirculares.

Artria maxilar
A artria maxilar o maior ramo terminal da artria cartida externa, partindo posteriormente ao colo da mandbula, estando inicialmente coberta pela glndula partida. De seguida, cruza a fossa infratemporal, entrando na fossa pterigopalatina. Apresenta trs partes mandibular, pterigide e pterigopalatina. A parte mandibular desloca-se horizontalmente pela face medial do ramo da mandbula, passando por entre o colo da mandbula e o ligamento esfenomandibular, paralelamente e um pouco inferiormente ao nervo auriculotemporal, dando ramos que perfuram osso. A poro pterigide ascende obliquamente, medialmente ao msculo temporal, podendo se deslocar superficialmente, ou profundamente cabea inferior do pterigide lateral, dando apenas ramos musculares. Por ltimo, a poro pterigopalatina passa por entre as duas cabeas do pterigide lateral, atingindo a fissura pterigomaxilar, de forma a entrar na fossa pterigopalatina, onde termina. Em termos de ramos, a poro maxilar apresenta cinco ramos a artria auricular profunda, timpnica anterior, menngea mdia, menngea acessria e alveolar inferior. A poro pterigide apresenta cinco ramos a artria temporal profunda, pterigides, massetrica e bocal (todos eles, como j foi referido, ramos musculares). Por fim, na poro pterigopalatina, a artria maxilar d quatro ramos, nomeadamente a artria alveolar superior posterior, a artria infra-orbitria, a artria esfenopalatina e a artria palatina descendente. De referir que, a artria alveolar posterior superior e a artria infra-

13

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II orbitria so dadas ainda na fossa infra-temporal, sendo os restantes ramos dados ao nvel da fossa pterigopalatina.

Artria auricular profunda


A artria auricular profunda perfura a parede ssea ou cartilagnea do meato acstico externo, irrigando a pele da regio e a membrana timpnica.

Artria timpnica anterior


A artria timpnica anterior passa atravs da fissura petrotimpnica, irrigando parte do ouvido mdio.

Artria menngea mdia


A artria menngea mdia o primeiro ramo da artria maxilar, caso esta se encontre superficial ao pterigide lateral, algo que no acontece, quando a artria maxilar se encontra profundamente a este msculo. A artria menngea mdia ascende por entre o ligamento esfenomandibular e o pterigide lateral, passa por entre as duas razes do nervo auriculotemporal e abandona a fossa infratemporal atravs do buraco espinhoso, pelo qual entra na fossa craniana mdia, continuando-se no crnio, onde a principal artria.

ruptura da artria menngea mdia origina um hematoma extra-dural, que deve ser cuidadosamente monitorizado, pois se no for drenado, pode originar uma leso cerebral. Dessa forma, se o indivduo que sofra um hematoma se sentir sonolento nas 24 horas a seguir ao acidente, dever fazer novos exames, pois pode apresentar uma pequena hemorragia.

Artria menngea acessria


A artria menngea acessria atravessa o buraco oval, at fossa craniana mdia, podendo ser um ramo da artria menngea mdia. Durante o seu trajecto na fossa infratemporal, esta artria encontrase profunda ao nervo mandibular.

Artria alveolar inferior 14

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II A artria alveolar inferior um ramo da artria maxilar, que desce na fossa infratemporal, posteriormente ao nervo alveolar inferior. Aqui, encontra-se entre o osso, lateralmente, e o ligamento esfenomandibular, medialmente. Antes de entrar no buraco mandibular, origina um ramo milohiide, que perfura o ligamento esfenomandibular, descendo com o nervo milohiide, no sulco milohiide, na face interna do ramo da mandbula. Esta artria ramifica-se e anastomosa-se com o ramo submentoniano da artria facial. J a artria alveolar inferior, continua o seu percurso, atravessando o canal mandibular com o nervo alveolar inferior, para irrigar os molares e pr-molares, dividindo-se em ramos incisivos e mentonianos, perto do primeiro pr-molar. O ramo incisivo continua-se inferiormente ao dente incisivo, onde se anastomosa-se com o seu homlogo contralateral. J a artria mentoniana abandona o buraco mentoniano, irrigando o queixo e anastomosando-se com a artria labial inferior e com a artria submentoniana.

Artrias temporais
As artrias temporais apresentam ramos anterior, mdio e posterior, que passam por entre o temporal e o pericrnio, deixando sulcos nos ossos, anastomosando-se com o ramo temporal mdio da artria temporal superficial.

Artria massetrica
A artria massetrica um pequeno vaso, que acompanha o nervo massetrico, enquanto passa posteriormente ao tendo do temporal, atravs da incisura mandibular. Entra na face profunda do masseter, podendo irrigar a articulao temporomandibular. A artria massetrica anastomosa-se com os ramos massetricos da artria facial e com o ramo facial transverso da artria temporal superficial.

Artria bocal
A artria bocal desloca-se obliquamente e anteriormente, por entre o pterigide medial e a zona de fixao do temporal e irriga a pele e a mucosa sobre o bucinador, acompanhando a poro inferior do ramo bucal do nervo mandibular. Anastomosa-se com ramos das artrias facial e infra-orbitria.

15

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Artria alveolar superior posterior


A artria alveolar superior posterior parte na fossa pterigopalatina, deslocando-se atravs da fissura pterigomaxilar, at tuberosidade maxilar. D ramos que penetram na maxila, de modo a irrigar os dentes molares e pr-molares, bem como o seio maxilar.

Artria infra-orbitria
A artria infra-orbitria entra na rbita atravs da fissura orbital inferior. Desloca-se no pavimento da rbita, no sulco e canal infra-orbitrio, emergindo ao nvel do buraco infra-orbitrio, para irrigar a plpebra inferior, parte da bochecha, do nariz e do lbio superior. Dentro do canal infra-orbitrio, d a artria alveolar superior anterior, que se desloca inferiormente para irrigar os dentes anteriores e a poro anterior do seio maxilar.

Artria do canal pterigide


A artria do canal pterigide (artria vidiana) parte como um ramo da parte distal da artria maxilar ou, mais raramente, do segmento petroso da artria cartida interna. Atravessa o canal pterigide e anastomosa-se com as artrias farngea, etmoidal e esfenopalatina, na fossa pterigopalatina, e com as artrias farngea ascendente, menngea acessria, palatina ascendente e palatina descendente em torno do tubo faringeotimpnico, contribuindo assim, para irrigar o tubo faringeotimpnico, a cavidade timpnica e a parte superior da faringe.

Artria do canal palatovaginal


A artria do canal palatovaginal (ramo farngeo da artria maxilar) atravessa o canal palatovaginal, acompanhando o nervo farngeo, estando distribuda pela mucosa do tecto nasal, nasofaringe, seio areo esfenoidal e tubo faringeotimpnico.

Artria palatina maior (artria palatina descendente)


A artria palatina maior abandona a fossa pterigopalatina, atravs do canal palatino maior, onde d duas ou trs artrias palatinas menores. A artria palatina maior irriga o meato nasal inferior, atravessando o buraco palatino maior, para passar para o tecto do palato duro. Desloca-se ento anteriormente, para irrigar o palato duro e as gengivas dos dentes maxilares. D um ramo que se desloca no canal incisivo, para se anastomosar com a artria esfenopalatina, contribuindo para a irrigao arterial do septo nasal. De referir que as artrias palatinas menores irrigam o palato mole, atravessando os buracos palatinos menores.

Artria esfenopalatina
A artria esfenopalatina um ramo da artria maxilar, atravessando o buraco esfenopalatino e entrando na cavidade nasal, posteriormente ao meato superior. A partir daqui, so dados ramos nasais laterais posteriores, sobre as conchas e meatos, que se vo anastomosar com as artrias etmoidais e com os ramos nasais da artria palatina maior, de forma a irrigar os seios areos frontal, maxilar, etmoidal e esfenoidal. A artria esfenopalatina termina no septo nasal, numa srie de ramos septais, que se anastomosam com as artrias etmoidais. Um ramo anastomosa-se com a artria palatina maior e com o ramo septal da artria labial superior.

16

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Artria temporal superficial


A artria temporal superficial o ramo terminal mais pequeno da artria cartida externa, partindo ao nvel da glndula partida, posteriormente ao colo da mandbula, onde cruzada pelos ramos temporal e zigomtico do nervo facial. Esta artria torna-se superficial, medida que passa sobre a raiz posterior da apfise zigomtica do osso temporal, onde o seu pulso pode ser sentido. Desloca-se no escalpe e divide-se em ramos frontal (anterior) e parietal (posterior). A artria temporal superficial irriga a pele e os msculos do lado da cara e no escalpe, a glndula partida e a articulao temporomandibular. Apresenta como ramos, as artrias facial transversa, auricular, zigomatico-orbital, temporal mdia, frontal e parietal. O ramo frontal passa superiormente at tuberosidade frontal e irriga os msculos, pele e pericrnio adjacentes. Anastomosa-se com a sua homloga contralateral e com os ramos supraorbital e supratroclear da artria oftlmica. O ramo parietal maior que o frontal e curva-se posterosuperiormente, tornando-se superficial fscia temporal e anastomosando-se com a sua homloga contralateral e com as artrias auricular posterior e occipital.

pulso da artria temporal superficial pode ser sentido, quando esta cruza a arcada zigomtica.

Artria facial transversa A artria facial transversa parte antes da artria temporal superficial emergir da glndula partida. Atravessa a glndula, cruza o masseter, por entre o canal parotdeo e o arco zigomtico e divide-se em

17

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II numerosos ramos que irrigam a glndula parotdea, o canal parotdeo, o masseter e a pele adjacente. Estes ramos anastomosam-se com as artrias facial, massetrica, bocal, lacrimal e infra-orbitria. Artria auricular A artria auricular distribui ramos ao lbulo e face lateral da orelha e para o meato acstico externo. Artria zigomatico-orbital A artria zigomatico-orbital desloca-se prxima ao bordo superior do arco zigomtico, por entre as duas camadas da fscia temporal, at ao ngulo orbital lateral. Irriga o orbicular do olho e anastomosa-se com os ramos palpebral e lacrimal da artria oftlmica. Artria temporal mdia A artria temporal mdia parte superiormente ao arco zigomtico e perfura a fscia temporal, irrigando o msculo temporal. Anastomosa-se com os ramos temporais profundos da artria maxilar.

18

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Artria cartida interna


A artria cartida interna irriga a maior parte do hemisfrio cerebral ipsilateral, o olho e rgos acessrios, a testa e, em parte, o nariz. Na sua origem, esta artria apresenta um seio carotdeo (tambm designado por bulbo carotdeo), que sensvel a variaes de presso arterial. A artria cartida interna ascende em frente s apfises transversas de C1-C3, at abertura inferior do canal carotdeo, na poro petrosa do temporal, entrando na cavidade craniana (a artria cartida interna no d ramos antes de entrar no crnio sseo). Esta artria desloca-se ento anteriormente, atravs do seio cavernoso, no sulco carotdeo do osso esfenide, terminando, quando se divide em artrias cerebrais anterior e mdia, que irrigam o crebro, sendo a artria cerebral mdia a maior. Estes ramos da artria cartida interna anastomosam-se com ramos da artria vertebral no crculo de Willis, na cisterna interpeduncular da regio ventral do crebro.

Relaes
A artria cartida interna inicialmente superficial, no tringulo carotdeo, tornando-se depois profunda e medial ao ventre posterior do digstrico. Em todo o seu trajecto, excepto perto do crnio sseo, a artria medial ao nervo vago e veia jugular interna, na bainha carotdea. Posteriormente artria cartida interna, encontramos o longo da cabea e o gnglio simptico cervical superior. Medialmente, encontramos a parede farngea e anterolateralmente, a artria cartida interna est coberta pelo esternocleidomastoideu. Inferiormente ao ventre posterior do digstrico, o nervo hipoglosso, a raiz superior da ansa cervical e as veias lingual e facial so superficiais artria. Ao nvel do digstrico, a artria cruzada pelo estilohiide e pelas artrias occipital e auricular posterior e superiormente ao digstrico, a artria cartida interna est separada da cartida externa pela apfise estilide, estiloglosso, estilofarngeo, nervo glossofarngeo, ramo farngeo do nervo vago e parte mais profunda da glndula partida. Na base do crnio, os nervos glossofarngeo, vago, acessrio e hipoglosso encontram-se entre a artria cartida interna e a veia jugular interna, que mais posterior.

Arteriosclerose obstrutiva na cartida comum, ou na cartida interna, podem levar a enfartes,


acidentes isquimicos transitrios ou perturbaes visuais no olho ipsilateral, descritas como assemelhando-se a cortinas caindo sobre o campo visual.

Seio carotdeo
O seio carotdeo uma dilatao, que est presente frequentemente, na extremidade inferior da artria cartida interna e que funciona como um baroreceptor ou seja, um sensor da presso do sangue arterial. Esta estrutura inervada, sobretudo pelos ramos carotdeos no nervo glossofarngeo.

Aquando

de condies de taquicardia (aumento do ritmo cardaco), realizam-se, por vezes massagens no seio carotdeo, de forma a baixar a presso arterial. A mesma lgica explica

19

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II porque que no sculo XIX, as mulheres que usavam colares muito apertados, desmaiavam frequentemente.

Corpo carotdeo
O corpo carotdeo funciona como um receptor qumico, que sensvel s variaes do teor qumico do sangue. Esta estrutura apresenta uma forma oval, uma cor vermelho-acastanhada, 5-7 mm de altura e 2,5-4 mm de largura. Encontra-se posteriormente bifurcao carotdea, ou por entre os seus ramos, estando rodeado por uma cpsula fibrosa. Esta estrutura inervada, sobretudo pelos ramos carotdeos no nervo glossofarngeo e, em menor extenso, pelo nervo vago.

O corpo carotdeo recebe uma grande quantidade de sangue, proveniente da artria cartida
externa adjacente. Aquando de condies de hipoxia (condio em que existe menor concentrao de oxignio no sangue), hipercapnia (maior concentrao de dixido de carbono no sangue), ou menor pH sanguneo, esta estrutura permite aumentar a quantidade e velocidade de ventilao, atravs de ligaes aos centros respiratrios do crebro.

Mnemnicas sobre vascularizao do pescoo e da cabea:


- Ramos da artria cartida externa: TeFLon FOrA Tiride superior, Farngea ascendente, Lingual, Facial, Occipital e Auricular posterior - Ramos da artria tiride superior: ILha EColgica Infrahiide, Larngea superior, Esternocleidomastide e Cricotiride - Ramos da artria farngea ascendente: FesTIM Farngea, Timpnica Inferior e Menngeas - Ramos da artria temporal superficial: Fiz Trs Avaliaes, Zero Tirei Facial Transversa, Auricular, Zigomtico-orbital e Temporal mdia.

20

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

21

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Veias da cabea e do pescoo


Seios venosos
Os seios venosos cranianos encontram-se em espaos entre a dura mater e o endocrnio, recebendo as veias do crebro e ossos do crnio. Os seios venosos no apresentam vlvulas e as suas paredes no apresentam tecido muscular. Estas estruturas comunicam com as veias menngeas e com veias externas ao crnio, atravs de veias emissrias, terminando, directa, ou indirectamente, na veia jugular interna. Alguns seios so mpares, enquanto outros so pares.

As veias emissrias estabelecem a comunicao entre os seios venosos e as veias do exterior do


crnio (nomeadamente a plexos venosos, como o plexo pterigide). A sua importncia clnica reside no facto de serem vias de passagem, para o alastramento de uma infeco at regio interna do crnio. De referir que as veias emissrias atravessam os buracos parietais e mastide e os canais condilar, carotdeo e do hipoglosso.

Veias menngeas
As veias menngeas partem do diplo e formam plexos, na regio da dura mater. Apesar de algumas terminarem nos seios venosos cranianos, outras deslocam-se com as artrias menngeas e terminam em veias extracranianas. Estas veias incluem as veias diplicas e a veia menngea mdia.

Veias diplicas
As veias diplicas so grandes vasos, de pequena espessura, que se encontram no diplo dos ossos chatos do crnio, existindo normalmente, pelo menos quatro vasos diferentes desta categoria, de cada lado do crnio. A veia diplica frontal passa atravs de uma pequena abertura no bordo superior da incisura supraorbital, terminando na veia supra-orbital, ou no seio sagital superior. A veia diplica temporal anterior termina, quer no seio esfeno-parietal, quer na veia temporal profunda anterior, estando principalmente confinada ao osso frontal. A veia diplica temporal posterior termina, quer no seio transverso, quer na veia emissria mastide (o que acontece mais frequentemente), encontrando-se, sobretudo ao nvel do osso parietal. Por fim, a veia diplica occipital a maior das veias diplicas, terminando quer na veia occipital, quer no seio transverso, ou na confluncia dos seios. Esta veia encontra-se confinada ao osso occipital. Existem ainda vrias pequenas veias diplicas inominadas, que perfuram a tbua interna do crnio e drenam para os seios venosos e para os vasos menngeos.

Veia (seio) menngea mdia


A veia menngea mdia apresenta um ramo anterior (frontal) e um ramo parietal (posterior). O ramo anterior cruza o pavimento da fossa craniana mdia, desde o buraco oval, ou o buraco espinhoso, at ao ptrion, sob a forma de dois canais paralelos que acompanham a artria menngea mdia. As veias encontram-se mais prximas do osso, relativamente artria e, dessa forma, so mais facilmente propensas a leses, aquando de fracturas cranianas.

22

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II J o tronco posterior (parietal) da veia pode atravessar o buraco espinhoso, ou o buraco oval, terminando no plexo pterigide. O tronco frontal tambm pode contribuir para este plexo, atravs do buraco oval, ou pode terminar do seio cavernoso, ou esfenoparietal. Esta veia recebe como tributrias, veias menngeas e pequenas veias cerebrais inferiores, conectando-se com veias diplicas e pequenas veias cerebrais mdias superficiais. frequente encontrarmos granulaes aracnides, ao nvel da veia menngea mdia.

Veias do escalpe
As partes superficiais do escalpe so drenadas pelas veias supratroclear, supra-orbital, temporal superficial, auricular posterior e occipital. J na parte profunda do escalpe, na regio da fossa temporal, a drenagem venosa assegurada pelas veias temporais profundas, que se deslocam medialmente ao msculo temporal, drenando para o plexo pterigide.

Veias da rbita
As veias oftlmica superior e inferior fazem a comunicao entre a veia facial e as intracranianas, no apresentando vlvulas. A veia oftlmica superior forma-se posteromedialmente plpebra superior, deslocando-se com a artria oftlmica e recebendo como tributrias, as veias vortex superior do globo ocular e a veia central da retina, que pode drenar directamente para o seio cavernoso. A veia oftlmica superior atravessa a fissura orbital superior, terminando ao nvel do seio cavernoso. A veia oftlmica inferior, por seu turno, inicia-se numa rede venosa, perto da regio anterior do pavimento orbital e parede medial da rbita. Desloca-se posteriormente, ao longo da fissura orbital superior, podendo-se juntar veia oftlmica superior, ou passar atravs da fissura orbital superior, para drenar para o seio cavernoso. Esta veia comunica com o plexo pterigide, atravs de um ramo que passa atravs da fissura orbital inferior.

23

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Por ltimo, a veia infraorbital desloca-se com o nervo e com a artria infraorbital, no pavimento da rbita, deslocando-se posteriormente atravs da fissura orbital inferior, at ao plexo venoso pterigide. Esta estrutura comunica com a veia oftlmica inferior, podendo tambm comunicar com a veia facial.

Veias do nariz
A drenagem venosa do nariz assegurada por veias nasais externas e veias nasais internas. A maior parte das veias nasais internas juntam-se formando a veia esfenopalatina, que passa atravs do buraco esfenopalatino e da fossa pterigopalatina at ao plexo pterigide. Algumas terminam como tributrias etmoidais da veia oftlmica superior, enquanto as restantes terminam como tributrias septais da veia labial superior, ou das veias nasais externas. De referir que as veias nasais externas terminam como tributrias da veia facial.

24

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Plexo pterigide
O plexo pterigide encontra-se na fossa infratemporal, na face lateral do pterigide medial e em torno do pterigide lateral, profundamente ao msculo temporal. Este plexo comunica com o seio cavernoso por veias emissrias, que passam atravs dos buracos oval, emissrio e lcero. Comunica ainda com a veia oftlmica inferior, atravs da fissura orbital inferior e com a veia facial, atravs da veia facial profunda. Posteriormente, o plexo pterigide forma a veia maxilar. As suas tributrias correspondem a grande parte dos ramos correspondentes da artria maxilar, incluindo tambm as veias temporais profundas, pterigide, esfenopalatina, alveolar e palatina maior.

Veia maxilar
A veia maxilar acompanha a primeira parte da artria maxilar, sendo um pequeno tronco, formado pela confluncia das veias do plexo pterigide. Esta veia passa posteriormente ao colo da mandbula e une-se com a veia temporal superficial, dentro da glndula partida, de modo a formar a veia retromandibular.

Veia temporal superficial


A veia temporal superficial desce at ao bordo superior do arco zigomtico, at imediatamente anterior orelha. Aqui, recebe a veia temporal mdia como tributria (esta veia recebe a veia orbital e perfura a fscia temporal). Depois, cruza o arco zigomtico para entrar na glndula partida, onde se une com a veia facial transversa e com a veia maxilar, para formar a veia retromandibular. Esta rede venosa recebe como tributrias, as veias partidas, vasos que drenam a articulao temporomandibular, a veia auricular anterior, a veia facial transversa e a veia temporal mdia.

Veia retromandibular
A veia retromandibular desce atravs da glndula partida (sendo superficial artria cartida externa), dentro da qual se bifurca numa diviso anterior, que se junta veia facial e numa diviso posterior que, juntamente com a veia auricular posterior, origina a veia jugular externa.

Veia auricular posterior


A veia auricular posterior parte de uma rede parieto-occipital que tambm drena tributrias das veias temporal superficial e occipital. Desce posteriormente orelha, juntando-se diviso posterior da veia retromandibular, na glndula partida, ou posteriormente a esta, para formar a veia jugular externa. Recebe a veia estilomastide, como tributria.

Veia jugular externa


A veia jugular externa formada pela unio da veia auricular posterior com a diviso posterior da veia retromandibular, ao nvel do ngulo da mandbula, dentro, ou inferiormente glndula partida, sendo tributria da veia subclvia. Desce verticalmente, profundamente ao platisma, superficialmente ao esternocleidomastoideu. A veia jugular externa desloca-se paralelamente ao grande nervo auricular,

25

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II perfurando a fscia cervical profunda, ao atingir o tringulo subclvio, atingindo a veia subclvia, lateralmente, ou anteriormente ao escaleno anterior. A veia jugular externa apresenta duas vlvulas uma na sua extremidade final e outra localizada 4cm superiormente. As tributrias da veia jugular externa so a veia jugular anterior, a veia jugular externa posterior (que se inicia no escalpe occipital e drena a pele e os msculos que se encontram posterosuperiormente no pescoo), a veia cervical transversa e a veia suprascapular (estas duas ltimas acompanham o trajecto das respectivas artrias). Por vezes esta veia recebe a veia ceflica como tributria, ou uma comunicao proveniente desta.

veia jugular externa pode, por vezes, estar ausente, ou ser mais pequena, que o normal. Nestes casos, a veia jugular interna fica alargada.

Veia jugular anterior


A veia jugular anterior formada na regio submentoniana, pela juno de veias submandibulares superficiais, sendo tributria da veia jugular externa. Desce ao longo da fscia superficial, a uma distncia varivel do plano mediano. Inferiormente, esta veia entra no espao suprasternal, onde se comunica com a sua homloga contralateral, atra vs de um canal transverso o arco venoso jugular. Desloca-se depois

26

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II lateralmente, profundamente ao esternocleidomastoideu e superficialmente ao esternohiide e esternotiride, terminando como tributria da veia jugular externa. Recebe como tributrias as veias larngeas e por vezes uma pequena veia tiride. Estas veias so desprovidas de vlvulas e comunicam com a veia jugular interna.

Veia supratroclear
A veia supratroclear inicia-se na testa, a partir de uma rede venosa, com comunicao com as tributrias frontais da veia temporal superficial. As veias desta rede formam um tronco nico, que desce at regio do nariz. Aqui, as duas veias supratrocleares contralaterais unem-se, atravs de um arco nasal. A partir daqui, as veias divergem, juntando-se, cada uma, a uma veia supraorbital, de forma a originar a veia facial, perto da regio medial do olho.

Veia supraorbital
A veia supraorbital inicia-se perto da apfise zigomtica do osso frontal, conectando-se com tributrias das veias temporais superficial e mdia. Passa medialmente, sobre a rbita, perfura o orbicular do olho e une-se veia supratroclear, perto do ngulo medial do olho, de forma a originar a veia facial. Um dos seus ramos passa atravs da incisura supra-orbital, onde comunica com veias do seio frontal e do diplo frontal, comunicando, dessa forma, com a veia oftlmica superior.

Veia facial
A veia facial inicia-se no ngulo medial do olho, atravs da unio das veias supra-orbital e supratroclear. Desloca-se posteriormente artria facial, passando superficialmente glndula submandibular, digstrico e estilohiide. Um pouco inferiormente ao ngulo da mandbula, recebe a diviso anterior da veia retromandibular, continuando o seu trajecto superficialmente s artrias cartidas, interna e externa e ao nervo do hipoglosso, at terminar como tributria da veia jugular interna, perto do corno maior do osso hiide. Esta veia apresenta como tributrias todas as veias com correspondncia com os ramos arteriais da artria facial, com excepo da artria palatina ascendente, que no tem veias acompanhantes. Em adio, esta veia apresenta tambm como tributrias as veias paramigdalina, submandibular, farngea, palpebral inferior, partida e massetrica. Contudo, a tributria mais importante da veia facial, a veia facial profunda.

veia facial comunica com o seio cavernoso, por duas formas. A veia oftlmica superior, proveniente do seio cavernoso, ajuda a formar a veia facial, por via da veia supraorbital, e a veia facial profunda, que passa profundamente ao ramo da mandbula, sendo proveniente do seio cavernoso, atravs do plexo pterigide. Dessa forma, a trombose da veia facial, na regio entre o modolo e o ngulo interno do olho, pode se espalhar at ao seio cavernoso (at regio intracraniana) e da, essa rea ser designada por rea perigosa da face.

Veias farngeas
As veias farngeas so duas ou trs, sendo tributrias da veia jugular interna. Estas veias asseguram-se da drenagem do plexo venoso farngeo, recebendo ainda veias menngeas.

27

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Veia tiride superior


A veia tiride superior acompanha a respectiva artria, recebendo como suas tributrias, a veia larngea superior e a veia cricotiride, terminando na veia jugular interna ou na veia facial.

Veia tiride mdia


A veia tiride mdia passa anteriormente artria cartida comum e posteriormente ao ventre superior do omohiide, drenando a parte inferior da tiride, recebendo, igualmente, veias da laringe e traqueia.

Veias linguais
As veias linguais seguem duas vias as veias linguais dorsais drenam o dorso e lados da lngua, juntando-se s veias linguais, acompanhando a artria lingual, por entre o hioglosso e o genioglosso. J a veia lingual profunda inicia-se perto da ponta da lngua, deslocando-se para trs, juntando-se perto do bordo do hioglosso veia sublingual (proveniente da glndula salivar sublingual), formando a veia comitante do nervo do hipoglosso. Estas veias so tributrias da veia jugular interna.

Veia occipital
A veia occipital perfura o trapzio e passa para o tringulo sub-occipital, drenando para as veias cervical profunda e vertebral. Por vezes, continua-se com a artria occipital, terminando ao nvel da veia jugular interna.

Veia jugular interna


A veia jugular interna faz o retorno venoso do crebro, cara e grande parte do pescoo. Cada veia inicia-se no buraco jugular, como continuao do seio sigmide e termina-se posteriormente extremidade medial da clavcula, ao juntarem-se com a veia subclvia, de modo a formar a veia braquioceflica. O seu incio encontra-se dilatado, formando o bulbo superior, enquanto a sua extremidade inferior assinalada pelo bulbo inferior, delimitado superiormente por uma vlvula bicspide. A veia jugular interna encontra-se na bainha carotdea, inicialmente, posterolateralmente artria cartida interna, com quem partilha esse percurso, e aos ltimos quatro, nervos cranianos. Contudo, mais inferiormente, a veia torna-se totalmente lateral artria cartida interna (e depois artria cartida comum), encontrando-se o nervo vago entre estas duas estruturas, mas mais posteriormente.

28

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Inferiormente, a veia jugular interna torna-se profunda ao esternocleidomastoideu, sendo que ao longo do seu percurso, superficialmente, encontramos vrios ndulos linfticos. Inferiormente apfise transversa do atlas, a veia jugular interna cruzada, lateralmente, pelo nervo acessrio. Esta veia ainda cruzada pela raiz inferior da ansa cervical, a meio do seu percurso e, na sua extremidade inferior, pela veia jugular anterior (da qual est separada pelos msculos infrahiides). Posteriormente veia jugular interna, encontramos as apfises transversas das vrtebras cervicais e os msculos que nelas se fixam (longo da cabea, longo do pescoo e fibras do escaleno anterior), o nervo frnico e a primeira parte da artria subclvia. No caso da veia jugular interna esquerda, ainda encontramos, posteriormente, a parte terminal do canal torcico.

Aquando de condies patolgicas que afectem os seios venosos cranianos, possvel efectuar
a puno da veia jugular interna, com compresso da sua regio inferior. Isto resulta no retorno do sangue at cabea, preenchendo a veia jugular interna, os seios venosos cranianos e respectivos tributrios.

Corpo timpnico
O corpo timpnico ovide, encontrando-se na tnica adventcia da parte superior do bulbo superior da veia jugular interna, apresentando estrutura similar ao corpo carotdeo e, provavelmente, funo similar. Tumores nesta estrutura podem envolver os nervos cranianos adjacentes e o ouvido mdio.

29

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

30

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

31

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Nariz, fossas nasais, seios perinasais e rinofaringe


Nariz
O nariz a primeira parte do tracto respiratrio superior, sendo responsvel pelo aquecimento, humidificao e filtragem do ar inspirado (sendo o aquecimento do ar inspirado possvel, atravs da enorme vascularizao do nariz). Nele est contido o epitlio olfactivo, que contm os neurnios receptores olfactivos, responsveis pela deteco de molculas odorferas. O nariz uma estrutura piramidal, localizada na linha mdia da regio mdia da cara, estando ligado ao esqueleto facial. O seu ngulo superior, ou raiz, contnuo com a testa, e o seu pice, formado pela sua ponta livre, que se projecta anteriormente. A base do nariz apresenta duas aberturas elipsides as narinas externas, que se abrem para a sua face inferior e esto separadas por um septo nasal e pela columela (a extremidade externa do septo, coberta por pele). O sulco alar encontra-se na pele e delimita as asas do nariz, sobre e na juno com o sulco nasolabial, curvando-se inferiormente at ponta do nariz, no a atingindo. A pele e o tecido mole que cobrem o dorso do nariz so normalmente finos, especialmente na juno steo-cartilagnea, estando fracamente conectadas aponevrose nasal. Na regio proximal e distal do nariz, a pele mais espessa, pois apresenta glndulas sebceas.

Esqueleto sseo e cartilagneo do nariz


No que toca ao seu esqueleto sseo, a abertura piriforme do nariz externo est delimitada inferiormente e lateralmente pela maxila e superiormente, pelos ossos nasais, sendo que esse septo fornece suporte para o dorso do nariz. J no que concerne ao esqueleto cartilagneo, este consiste em cartilagem nasal lateral (superior) e cartilagem alar maior, bem como outras cartilagens nasais alares menores. A cartilagem nasal lateral triangular e o seu bordo anterior mais espesso que o posterior. A regio superior contnua com a cartilagem septal, mas anteroinferiormente, pode ser separada desta por uma fissura estreita. O bordo superior desta cartilagem encontra-se ligado ao osso nasal e apfise frontal da maxila, enquanto o bordo inferior est ligado por tecido fibroso ao pilar lateral da cartilagem alar maior.

Relativamente cartilagem alar maior, esta consiste numa lmina fina e flexvel, que se encontra inferiormente cartilagem lateral e se curva em torno da poro anterior da respectiva narina. A sua poro medial o pilar medial da cartilagem alar (ou apfise septal), estando ligada por tecido fibroso sua homloga contralateral e parte anteroinferior da cartilagem septal. O pilar intermdio

32

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II forma o bordo do pice da narina e o pilar lateral encontra-se lateral narina e desloca-se superolateralente. De referir que, o bordo superior do pilar lateral encontra-se ligado ao bordo inferior da cartilagem nasal lateral e o seu bordo lateral est ligado apfise frontal da maxila, por uma membrana fibrosa, que contm trs ou quatro cartilagens alares menores. Msculos do nariz O grupo dos msculos nasais inclui o prcero, o nasal, o msculo dilatador do nariz, o depressor do septo e o elevador do lbio superior e da asa do nariz. Estes msculos esto envolvidos na respirao, expresso facial e na produo de alguns sons durante o discurso. O prcero um pequeno msculo piramidal que se encontra perto do lado medial da parte frontal do occipitofrontal, com o qual se encontra parcialmente fundido. Parte de uma aponevrose facial, ligada ao perisseo, cobrindo a parte inferior do osso nasal, do pericndrio, que cobre a parte superior da cartilagem nasal lateral e da aponevrose da parte transversa do msculo nasal. Insere-se na pele, por entre as sobrancelhas. O msculo nasal apresenta componentes transverso e alar. A parte transversa (compressor do nariz) est fixa maxila, sobre e lateralmente fossa incisiva e lateralmente parte alar. As suas fibras deslocam-se superiormente e medialmente e expandem-se numa fina aponevrose que se mistura com a sua contralateral ao longo da ponte nasal. A parte alar, por sua vez, tambm designada por dilatador posterior do nariz e est ligada maxila, sobre o incisivo lateral e o canino, lateralmente fixao ssea do depressor do septo e medialmente parte transversa, com a qual se mistura parcialmente. As suas fibras passam superiormente e anteriormente e esto ligadas pele da asa sobre o pilar lateral da cartilagem lateral inferior e parte posterior do septo mvel. O msculo dilatador anterior do nariz um msculo muito pequeno fixado cartilagem lateral superior e parte alar do nasal, margem caudal do pilar lateral e ao pilar alar lateral. O msculo depressor do septo encontra-se imediatamente profundo membrana mucosa do lbio superior. Est normalmente fixo ao perisseo que cobre a maxila, sobre os incisivos central e lateral e espinha nasal anterior. Algumas fibras musculares passam entre os pilares mediais at ponta do nariz. O depressor do septo pode estar ausente ou ser rudimentar. O elevador do lbio superior e da asa do nariz parte da regio superior da apfise frontal da maxila e, passando obliquamente, inferiormente e lateralmente, divide-se em fibras mediais e laterais. A poro medial mistura-se no pericndrio do pilar lateral da cartilagem alar maior do nariz e com a pele sobre este e a lateral prolonga-se na parte lateral do lbio superior, onde se mistura com o elevador do lbio superior e com o orbicular da boca.

33

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Irrigao arterial, drenagem venosa, inervao e drenagem linftica


A pele do nariz vascularizada por ramos das artrias facial, oftlmica e infra-orbitria. As asas e parte inferior do septo nasal so irrigadas pelos ramos nasal lateral e septal da artria facial e as regies laterais do dorso do nariz so irrigadas pelo ramo nasal dorsal da artria oftlmica e pelo ramo infraorbitrio da artria maxilar. No que toca drenagem venosa do nariz externo, esta levada a cabo por tributrias da veia facial, na sua maioria, embora a regio da raiz do nariz drene para as veias oftlmicas. No que concerne inervao esta assegurada pelos nervos infra-orbitrio e pelo ramo nasal externo do nervo etmoidal anterior. Por seu turno, a drenagem linftica feita para os gnglios submandibulares, com excepo da raiz do nariz, cuja drenagem para os gnglios parotdeos superficiais.

A ligao entre as veias do nariz, lbio superior e queixo com a rea de drenagem das veias
oftlmicas tm grande importncia clnica dado poder ser uma via para a transmisso de infeces.

Fossas nasais
A cavidade nasal um espao irregular entre o tecto da boca e a base do crnio. Esta mais larga inferiormente que superiormente e mais larga e verticalmente profunda na sua regio central, onde est dividida por um septo osteocartilagneo vertical, que aproximadamente mediano. A cavidade nasal comunica com os seios frontais, etmoidais, maxilares e esfenoidais e abre-se na nasofaringe atravs de um par de aberturas nasais as aberturas nasais posteriores (coanas), separadas pelo bordo posterior do vmer e cada uma est limitada superiormente pela apfise vaginal das lminas pterigides mediais, lateralmente pela lmina perpendicular do palatino e pela lmina pterigide medial e inferiormente pela lmina horizontal do osso palatino. Os canais vomerovaginal e palatovaginal encontram-se no tecto desta regio.

Vestbulo nasal
O vestbulo nasal encontra-se dentro da narina. Na sua parede lateral, est limitado superior e posteriormente por uma crista curva, o limen nasi, que se eleva, onde o pilar cartilagneo lateral da cartilagem alar maior se sobrepe ao bordo inferior da cartilagem nasal lateral, de cada lado. Do lado septal da cavidade nasal, o bordo superior do pilar medial da cartilagem alar maior (a intumescncia

34

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II medial) marca a fronteira entre o vestbulo nasal e a cavidade nasal. A parede medial do vestbulo formada por um septo mvel, consistindo na columela (que no contm cartilagem) e nos pilares mediais das cartilagens alares. No vestbulo nasal encontramos plos, as vibrias, ajudam a travar a passagem de partculas do ar inspirado. Posterosuperiormente ao limen nasi, j coberto por mucosa, encontramos o antrum do meato mdio (ou trio do meato mdio), marcado por uma elevao o agger nasi.

Tecto
O tecto da cavidade horizontal e desloca-se inferiormente, em direco anterior e posterior. O declive anterior formado pela espinha anterior dos ossos frontais e pelos ossos nasais. A regio central formada pela lmina crivosa do etmide, que a separa do pavimento da fossa craniana anterior. O declive posterior formado pela regio anterior do corpo do esfenide, interrompido de cada lado pela abertura de um seio esfenoidal e das conchas esfenoidais.

lmina crivosa do etmide e a lmina papircea do etmide (uma lmina muito fina na parede lateral do etmide) representam fracas barreiras transmisso de infeces para dentro da rbita, devido sua pequena espessura.

Pavimento
O pavimento da cavidade nasal transversalmente cncavo e desloca-se superiormente at s aberturas posteriores. A maior parte formada pelas apfises palatinas das maxilas, que se articulam com as lminas horizontais dos palatinos.

Parede lateral
A parede lateral da cavidade nasal formada anteroinferiormente pela maxila, posteriormente, pela lmina perpendicular do palatino e superiormente pelo labirinto etmoidal. Contm trs projeces de tamanho varivel as conchas nasais inferior, superior e mdia. A concha nasal inferior um osso independente que articula com as cristas conchais da maxila e do etmide, delimitando o meato inferior, o maior meato, onde aberto o canal nasolacrimal (o canal nasolacrimal formado pelo sulco lacrimal da maxila, a apfise descendente do osso lacrimal e a apfise lacrimal da concha nasal inferior). A concha mdia uma apfise medial do labirinto etmide e estende-se posteriormente para se articular com a lmina perpendicular no palatino. Delimita inferiormente o meato mdio, por onde possvel ter acesso ao buraco esfenopalatino, que lhe posterior e comunica com a fossa pterigopalatina. Este buraco delimitado pelas apfises orbital e esfenoidal do palatino, anterior e posteriormente, respectivamente, superiormente, pelo corpo da concha nasal mdia e, inferiormente, pelo bordo superior da lmina perpendicular do osso palatino. A concha nasal superior uma apfise medial do labirinto medial e apresenta-se como uma pequena lmina curva, posterosuperior concha mdia. Delimita o meato superior e a concha mais pequena. Sobre esta, o seio esfenoidal abre-se, separando-a do corpo do esfenide. Por vezes, existe uma concha nasal suprema, na parede lateral do recesso esfenoetmoidal. A passagem que se encontra inferiormente a esta denominada de meato nasal supremo, que pode conter uma abertura para o seio etmoidal posterior. O septo nasal pode estar desviado, devido a ferimentos ou a um crescimento desproporcional da cartilagem. Por vezes, esse desvio pode causar a obstruo nasal unilateral. Contudo, para isto

35

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II contribuem tambm variaes anatmicas na parede nasal lateral, normalmente associadas com variaes de dimenses e posio das clulas etmoidais anteriores. Isto pode obstruir a drenagem dos seios frontais e maxilares.

Parede medial
A parede medial constituda por um septo sseo, normalmente sem caractersticas, formada posterosuperiormente pelo vmer (que tambm forma o seu bordo posterior) e anterosuperiormente pela lmina perpendicular do etmide, contnua, superiormente com a lmina crivosa do etmide. Os ossos nasais e a espinha nasal do frontal do pequenas contribuies para o limite anterosuperior da parede medial. Inferiormente, temos o contributo das cristas nasais da maxila e palatino e posterosuperiormente, da crista e o rostro do esfenide. De referir que a sua face sulcada pelos nervos e vasos nasopalatinos. Por entre o vmer e a lmina perpendicular do etmide, encontramos uma poro cartilagnea do septo, que apresenta uma forma quadrilateral. O seu bordo anterosuperior est ligado superiormente ao bordo posterior da sutura internasal e o seu bordo anteroinferior est ligado aos pilares mediais da cartilagem alar maior. O bordo posterosuperior juntase lmina perpendicular do etmide, enquanto o bordo posteroinferior est ligado ao vmer. A parte anteroinferior do septo nasal, por entre as narinas est desprovida de cartilagem e chamado de septo membranoso, sendo contnuo com a columela, anteriormente.

36

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Mucosa nasal
O limite da parte anterior da cavidade e do vestbulo nasal contnuo com a pele. Mais posteriormente, no limen nasi, este epitlio torna-se numa mucosa, mais espessa e vascularizada sobre as conchas (nomeadamente sobre as suas extremidades) e entre o septo nasal e as conchas. Por seu turno, a mucosa particularmente fina, ao nvel dos meatos, do pavimento nasal e dos seios peri-nasais.

Mucosa olfactiva
A mucosa olfactiva est presente ao nvel da regio posterosuperior da parede nasal lateral, incluindo na parte superior da poro vertical da concha nasal mdia, na concha nasal superior, no recesso esfenoetmoidal e na poro superior da lmina perpendicular do etmide e poro do tecto nasal, que se arqueia por entre o septo e a parede lateral. Esta regio mais pequena e devido sua localizao posterosuperior, quando se quer, propositadamente, cheirar alguma coisa, tem que se inspirar profundamente. A inervao da mucosa olfactiva levada a cabo pelos nervos olfactivos, que atravessam a lmina crivosa do etmide.

Irrigao arterial
Ramos das artrias oftlmica, maxilar e facial irrigam diferentes territrios nas paredes, pavimento e tecto do nariz. Estes ramificam-se formando plexos anastomsicos, dentro e profundamente mucosa nasal. Os ramos etmoidais anterior e posterior da artria oftlmica irrigam os seios etmoidal e frontal e o tecto do nariz (incluindo o septo). A artria etmoidal anterior desloca-se dentro do osso da norma craniana anterior. O ramo esfenopalatino da artria maxilar irriga a mucosa das conchas nasais, dos meatos e da regio posteroinferior do septo nasal, sendo o principal vaso que irriga a mucosa nasal. Esta artria vem de uma fissura (a fissura esfenopalatina) e normalmente divide-se, antes de entrar na cavidade nasal, posteriormente crista etmoidal. O ramo palatino maior da artria maxilar irriga a regio do meato inferior. A sua parte terminal ascende atravs do canal incisivo, anastomosando-se no septo com ramos das artrias esfenopalatina e etmoidal anterior e com o ramo septal da artria labial superior. A artria infra-orbitria e os ramos alveolares superior anterior e superior posterior, da artria maxilar, irrigam a mucosa do seio maxilar.

maioria dos sangramentos do nariz, particularmente nas crianas, ocorre devido a traumas digitais na anastomose de arterolas e veias do plexo de Kiesselbach, no septo nasal, dentro do vestbulo nasal. Em indivduos mais velhos, esse sangramento pode ocorrer, como resultado da ruptura espontnea de artrias, que se encontram mais posterior no nariz. Esses sangramentos podem ser controlados, atravs da aplicao de presso, ou embolizao arterial.

37

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Drenagem venosa
Um plexo cavernoso submucoso especialmente denso na regio posterior do septo e nas conchas nasais mdia e inferior. Vrias anastomoses arterio-venosas esto presentes na camada profunda da mucosa e em torno das glndulas mucosas. As veias da regio posterior do nariz ( veias nasais internas) unem-se na veia esfenopalatina que passa no buraco esfenopalatino, drenando no plexo pterigide. J a regio anterior do nariz drenada por veias que acompanham as artrias etmoidais anteriores, drenando para as veias facial ou oftlmica.

Inervao
A inervao sensitiva assegurada pelas divises oftlmica e maxilar do nervo trigmio, sendo que a mucosa olfactiva inervada pelo nervo olfactivo.

Drenagem linftica
A drenagem linftica da responsabilidade dos gnglios submandibulares, embora na regio mais posterior das fossas nasais, a drenagem linftica possa ser encaminhada para os gnglios cervicais profundos superiores.

Seios perinasais
Os seios perinasais so os seios frontal, etmoidal, esfenoidal e maxilar, que se encontram dentro dos ossos com o mesmo nome. Estes abrem-se todos na parede lateral da cavidade nasal, por pequenas aberturas que permitem o equilbrio entre os vrios espaos areos e a limpeza do muco, dos seios para o nariz. Estas estruturas so muito variveis, mas a maior parte rudimentar ou ausente nascena, mas aumentam significativamente de dimenses, durante o aparecimento dos dentes permanentes e aps a puberdade.

O epitlio respiratrio estende-se atravs


das aberturas dos seios perinasais, delimitando as suas cavidades. Isto favorece a propagao de infeces. A infeco do seio maxilar, por exemplo, pode ser propagada a partir de dentes infectados.

Os clios presentes ao nvel do epitlio da mucosa nasal, ao moverem-se, levam a que o muco
se dirija para o local de sada. As patologias que afectam os clios, levam acumulao de muco nos seios nasais (sinusite).

Seios frontais
Os seios frontais so posteriores aos arcos superciliares, encontrando-se por entre as tbuas externa e interna do osso frontal. Os dois seios so raramente simtricos, visto que o septo entre eles, normalmente desvia-os do plano mediano. Cada seio pode ser ainda dividido numa quantidade de recessos comunicantes, por septos sseos incompletos.

38

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Cada seio apresenta ainda uma poro frontal que se estende superiormente, sobre a poro medial da sobrancelha, e uma poro orbital, que se estende posteriormente, at poro medial do tecto da rbita. A abertura de cada seio frontal feita na parte anterior do correspondente meato mdio, pelo infundbulo etmoidal, ou, em 50% dos casos, pelo canal frontonasal. Esta diferena prende-se com o local de insero da apfise unciforme quando a apfise unciforme se insere ao nvel da lmina papircea do etmide, as secrees do seio frontal drenam directamente no meato mdio, por via do

39

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II canal frontonasal. Contudo, caso a apfise unciforme se insira na lmina crivosa do etmide ou na concha nasal mdia, as secrees do seio frontal no conseguem entrar directamente no meato mdio e, como tal, passam inicialmente para o infundbulo etmoidal para passar depois para o meato mdio (atravessando o hiato semilunar). A sua irrigao assegurada pelas artrias supra-orbital e etmoidal anterior. J a drenagem venosa feita para uma veia que conecta as veias supra-orbital e oftlmica superior. A inervao assegurada por ramos dos nervos supra-orbitais e ramos orbitais dos gnglios pterigopalatinos.

Seios esfenoidais
Os seios esfenoidais so duas cavidades irregulares de grandes dimenses, dentro do corpo do esfenide e que se encontram posteriores parte superior da cavidade nasal. Cada seio abre-se no recesso esfenoetmoidal correspondente, atravs de uma abertura localizada superiormente na parede anterior do seio. Os seios so normalmente separados por um septo, que normalmente, no se encontra na linha mdia (e da no serem iguais em tamanho e forma). O seu interior pode ser ainda dividido por lminas sseas e septos acessrios, sendo que raramente os seios comunicam. Por vezes, existe um seio etmoidal posterior, que se pode estender posterosuperiormente, at os seios esfenoidais. Em termos de relaes, os seios esfenoidais relacionam-se superiormente com o quiasma ptico e com a hipfise e de cada lado, com a artria cartida interna e com o seio cavernoso. A irrigao destes seios provm dos ramos etmoidais posteriores das artrias oftlmicas e dos ramos nasais da artria esfenopalatina. A drenagem venosa assegurada pelas veias etmoidais posteriores, que drenam nas veias oftlmicas superiores. A inervao levada a cabo pelos ramos etmoidais posteriores dos nervos oftlmicos.

A classificao dos seios esfenoidais, bem como o estudo da sua septao, importante para
cirurgia. Os seios esfenoidais dizem-se se selares, caso se estendam para alm do tubrculo selar, pr-selares, caso os seios no se continuem para alm do tubrculo, ou conchais, se o seio estiver separado da sela turca, por 10 mm de osso trabecular.

40

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Seios etmoidais
Os seios etmoidais diferem dos restantes, visto serem formados por vrias cavidades de paredes finas, no labirinto etmoidal, sendo as cavidades variveis, em termos de tamanho e nmero. Os seios etmoidais encontram-se entre a parte superior da cavidade nasal e a rbita, sendo separados desta ltima estrutura pela lmina orbital do etmide. A pneumatizao pode se estender para a concha mdia ou para o corpo e asas do esfenide. Os seios etmoidais esto divididos em grupos anterior e posterior, separados pela lamela basal da concha mdia. Do grupo anterior fazem parte os seios peri-infundibulares (clulas areas etmoidais anteriores), que so normalmente 11. Estes drenam para o infundbulo etmoidal ou para o canal frontonasal. O grupo mais anterior destas clulas so as clulas do agger nasi, mediais ao saco e canal lacrimal. Os seios bolhares pertencem tambm aos seios do grupo anterior, sendo normalmente menos que trs. Estes abrem-se no meato mdio por um ou mais orifcios, na bolha etmoidal ou superiormente a esta. J o grupo posterior composto por at sete clulas areas, que normalmente drenam por um nico orifcio, para o meato superior. Este grupo encontra-se muito perto do canal e do nervo ptico. A clula de Onodi a mais posterior clula etmoidal, pneumatizando lateral e superiormente ao seio esfenoidal, em ntima relao com o nervo ptico. Pode por isso apresentar o tubrculo para o nervo ptico.

As clulas do agger nasi e a clula de Onodi tm importncia clnica, na medida em que, caso
estejam muito pneumatizadas podem levar ocluso dos seios frontal e esfenoidal, respectivamente. A vascularizao dos seios etmoidais assegurada por ramos nasais da artria esfenopalatina e por ramos etmoidais (anteriores e posteriores) da artria oftlmica. A drenagem venosa efectuada pelas veias correspondentes. Os seios so inervados pelos ramos etmoidais (anteriores e posteriores) dos nervos oftlmicos e por ramos orbitais dos gnglios pterigopalatinos.

Seio maxilar
O seio maxilar o maior seio peri-nasal, preenchendo o corpo da maxila. Este seio piramidal, sendo a sua base medial e formando a maior parte da cavidade nasal. O pavimento, que muitas vezes se encontra inferiormente ao pavimento nasal, formado pela apfise alveolar e parte da apfise palatina da maxila. J o tecto do seio, forma a maior parte do pavimento da rbita, contendo o canal infraorbitrio. O pice do seio estende-se para a apfise zigomtica da maxila, podendo chegar ao osso zigomtico, formando assim, o recesso zigomtico. A face facial da maxila forma a sua parede anterior, sendo sulcada internamente por um leve canal, o canal sinuoso, que aloja o nervo alveolar superior anterior e os vasos que passam no canal infraorbitrio. A parede posterior formada pela face infratemporal da maxila, contendo canais alveolares, que conduzem os vasos e nervos alveolares superiores posteriores. A parede medial deficiente, posterosuperiormente, ao nvel do hiato maxilar, que se abre na parte inferior do infundbulo etmoidal, atravs do hiato semilunar. Ao nvel dessa parede ainda podemos observar um hiato acessrio (ou stio de Giraldes, em honra do anatomista portuense Joaquim Giraldes). O seio maxilar pode estar dividido por septos de forma incompleta, sendo que a espessura das suas paredes clinicamente significante para determinar a propagao de tumores, a partir do seio maxilar. Ramos da artria alveolar superior posterior e da artria infra-orbitria formam uma anastomose na parede ssea do seio maxilar, que irriga tambm a membrana mucosa que delimita as cmaras nasais. A

41

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II drenagem venosa ocorre sobretudo para o plexo pterigide, enquanto a inervao assegurada pelos ramos infra-orbitrios, alveolares superiores (anterior, mdio e posterior) do nervo maxilar e por ramos nasais dos gnglios pterigopalatinos.

Tabela-sntese dos seios perinasais


Seios
Frontais

Abertura
Infundbulo etmoidal/Canal frontonasal

Irrigao arterial
Ramos etmoidais anteriores da artria oftlmica e artria supra-orbitria Ramos etmoidais posteriores da artria oftlmica e ramos nasais da artria esfenopalatina

Drenagem Venosa
Veia supra-orbitria e veia oftlmica superior

Inervao
Nervos supra-orbitais e ramos orbitais dos gnglios pterigopalatinos Ramos etmoidais posteriores dos nervos oftlmicos Ramos etmoidais dos nervos oftlmicos e ramos orbitais dos gnglios pterigopalatinos Nervo maxilar e ramos nasais dos gnglios pterigopalatinos

Esfenoidais

Recesso esfenotmoidal

Veias etmoidais posteriores

Etmoidais

Recesso esfenotmoidal/ canal frontonasal, bolha etmoidal (c. anteriores) e meato superior (c. posteriores) Hiato maxilar e stio de Giraldes

Ramos etmoidais da artria oftlmica e ramos nasais da artria esfenopalatina

Veias etmoidais e esfenopalatina

Maxilares

Artria infra-orbitria e artria alveolar superior posterior

Plexo pterigide

Rinofaringe
A rinofaringe (ou nasofaringe) encontra-se sobre o palato mole e posteriormente s narinas posteriores, que permitem a passagem respiratria livre, por entre as cavidades nasais e a rinofaringe. O septo nasal separa as duas narinas posteriores, cada uma das quais mede cerca de 25 mm, verticalmente e 12 mm de dimetro transverso. Dentro dessas aberturas, encontramos as extremidades posteriores das conchas nasais inferior e mdia. A parede posterior, as paredes laterais e o tecto da rinofaringe so rgidos (o que impede, que a rinofaringe colapse, contrariamente ao que ocorre com a orofaringe e laringofaringe), mas o seu pavimento no (pode estar mais elevado ou mais deprimido, pelo palato mole), sendo que a cavidade da rinofaringe nunca se encontra obliterada pela aco muscular (contrariamente s cavidades da orofaringe e laringofaringe). As partes nasal e oral da faringe comunicam atravs do istmo farngeo, que se encontra ao nvel do pavimento da rinofaringe, por entre o bordo posterior do palato mole e a parede farngea posterior.

Aquando

da deglutio necessrio fechar o istmo farngeo, algo que acontece com a formao da crista de Passavant. discutvel se a presena da crista se deve contraco do constritor superior da faringe e do palatofarngeo, ou se esta originad por um msculo palatino independente, lateral ao elevador do vu do palatino. De qualquer forma, os

42

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II indivduos com fendas palatinas vo ter esta crista muito desenvolvida, como tentativa de isolar as fossas nasais, aquando da deglutio. Na parede lateral, ao um pouco posterior e inferiormente concha nasal inferior, encontramos a abertura farngea da trompa auditiva (tambm designada por trompa farngeo-timpnica ou trompa de Eustquio), uma estrutura triangular delimitada superiormente e posteriormente, pelo trus tubrio, uma projeco arredonda, resultante da cartilagem mais proeminente do tubo. Na regio do trus tubrio, encontramos uma quantidade varivel de tecido linftico, a amgdala tubal, contnua posteriormente com a amgdala farngea. Uma dobra vestigial de membrana, a prega salpingofarngea, desce do trus tubrio, posteriormente sua abertura, envolvendo o msculo salpingofarngeo, at desaparecer gradualmente, na parede lateral da faringe. Posteriormente ao trus tubrio, encontramos o recesso farngeo (tambm designado por fossa de Rosenmller), uma depresso varivel que se desloca posterolateralmente, inferiormente poro petrosa do temporal. Inferiormente abertura farngea da trompa auditiva, encontramos o trus elevatrio, que cobre o msculo elevador do vu do palatino. Por outro lado, anteriormente a este orifcio, encontramos a prega salpingopalatina, que no est associada a nenhum msculo particular. O pavimento e a parede posterior da rinofaringe formam uma face contnua com um declive cncavo, que vai desde o septo nasal at orofaringe. Este encontra-se superiormente delimitado por mucosa que cobre a poro posterior do corpo do esfenide e a poro basilar do occipital at ao tubrculo farngeo. Mais inferiormente, a mucosa sobrepe-se fscia fargeo-basilar, s fibras superiores do constritor superior da faringe e ao arco anterior do atlas. Na parte superior da parede posterior e do tecto adjacente, existe uma proeminncia resultante da acumulao de tecido linftico a amgdala farngea, ou adenide. A inervao da mucosa da rinofaringe, posteriormente ao tubo farngeo-timpnico assegurada pelo ramo farngeo do gnglio pterigopalatino, que atravessa o canal palatovaginal com um ramo farngeo da artria maxilar.

Amgdala farngea
A amgdala farngea situa-se na parte superior da parede posterior e do tecto adjacente, sendo constituda por tecido linftico. O seu tamanho aumenta at aos seis anos de idade, atrofiando depois com o tempo. Quando o seu tamanho mximo, esta estrutura apresenta forma de pirmide truncada, com o pice apontado para o septo nasal. A face livre desta amgdala apresenta dobras que irradiam anterior e lateralmente a partir de um recesso, a bolsa farngea (bolsa de Luschka), que se estende posterosuperiormente. Esta bolsa importante, na medida em que est associada com a fixao do notocrdio endoderme da faringe embrionria. A irrigao arterial da amgdala farngea proveniente das artrias farngea ascendente e palatina ascendente, dos ramos amigdalinos da artria facial, do ramo farngeo da artria maxilar e da artria do canal pterigide. Em termos de drenagem venosa, esta assegurada por inmeras veias que drenam a amgdala farngea em plexos venosos farngeos externo e submucoso interno.

amgdala farngea pode ser fonte de diversas complicaes de sade. No adulto, pode originar quistos, se ficar infectada e nas crianas, um aumento das suas dimenses relativamente comum, impedindo parcial ou completamente a respirao nasal e obstruindo as

43

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II aberturas dos tubos auditivos. A remoo desta amgdala designada por adenoidectomia, pois a amgdala farngea, quando hipertrofiada, passa a designar-se por adenide.

A amgdala farngea faz parte do anel linftico circunfarngeo (anel de Waldeyer), por isso,
pensa-se que contribua para a defesa do tracto respiratrio superior. Este anel constitudo por amgdalas palatinas, linguais, farngeas e tubais, conferindo proteco contra a entrada de vrus e bactrias nos sistemas digestivo e respiratrio.

Trompa farngeo-timpnica
A trompa farngeo-timpnica une a cavidade timpnica nasofaringe e permite a passagem de ar entre estes espaos, permitindo que a presso do ar seja a mesma, dos dois lados da membrana timpnica. Apresenta cerca de 36 mm, sendo formada por uma poro cartilaginosa, com cerca de 24 mm e uma poro ssea com cerca de 12 mm, sendo lateral ao canal carotdeo. Na sua parte inferior, junto abertura farngea, insere-se o msculo salpingofarngeo. Posteromedialmente, encontramos a poro petrosa do osso temporal e o elevador do vu do palatino (que parte da lmina medial do tubo). Anterolateralmente, encontramos o tensor do vu do palatino, o nervo mandibular e a artria menngea mdia. As artrias para esta estrutura provm do ramo farngeo ascendente da artria cartida externa, da artria menngea mdia e da artria do canal pterigide. A drenagem venosa feita para o plexo pterigide. J a inervao provm do plexo timpnico e do ramo farngeo do gnglio pterigopalatino.

44

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Lngua e cavidade oral


Vestbulo e cavidade oral
O vestbulo oral um espao situado entre as bochechas ou os lbios (por entre os quais se encontra a fissura labial) e os dentes. Aquando da ocluso dos dentes, o vestbulo um espao fechado que apenas contacta com a cavidade oral propriamente dita, atravs das regies retromolares. A regio onde a mucosa que cobre os alvolos da queixada, se encontra reflectida para os lbios ou bochechas, designada por frnix do vestbulo. Um nmero varivel de pregas em forma de foice contendo tecido conjuntivo solto desloca-se ao longo do frnix do vestbulo, designando-se as pregas da linha mdia por freios labiais. Posteriormente ao vestbulo oral, encontramos a cavidade oral, cujo tecto constitudo pelo palato duro (coberto por mucosa). A, na linha mdia, encontramos uma crista estreita que se desloca anteroposteriormente a rafe palatina, em cuja extremidade anterior, encontramos a papila incisiva. Esta rafe cruzada por pregas palatinas transversas, de natureza irregular.

Lngua
A lngua um rgo altamente musculado, utilizado para deglutio, paladar e fonao. A lngua em parte oral e em parte farngea, estando ligada ao osso hiide, mandbula, apfises estilides, palato mole e parede farngea, por vrios msculos. Apresenta uma raiz, um pice, um dorso e uma face inferior. A mucosa dorsal est coberta por vrias papilas, algumas gustativas. As fibras musculares intrnsecas esto arranjadas num complexo com fascculos longitudinais, transversos, verticais e horizontais, organizados de forma intrnseca, o que permite uma grande

45

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II mobilidade. Os fascculos esto separados por uma quantidade varivel de tecido adiposo, cuja quantidade aumenta posteriormente. A raiz da lngua est ligada ao osso hiide e mandbula, contactando inferiormente, e entre estes ossos, com o geniohiide e com o milohiide. O dorso da lngua (face posterosuperior) geralmente convexo, estando dividido pelo sulco terminal, que tem forma de V, numa parte oral (ou pr-sulcar), mais anterior, que olha superiormente, formando cerca de 2/3 do comprimento da lngua e numa parte farngea (ou ps-sulcal), que olha posteriormente. Os dois braos do sulco terminal partem de um vrtice situado numa depresso mediana, o buraco cego (que marca o local da extremidade superior do divertculo tiride embrionrio), deslocando-se anterolateralmente at aos arcos palatoglossais.

Poro oral
A poro oral da lngua localiza-se no pavimento da cavidade oral. Apresenta o pice da lngua (que contacta com os dentes incisivos), um bordo em contacto com as gengivas e os dentes e um dorso que contacta com os palatos mole e duro. De cada lado, em frente ao arco palatoglossal, existem quatro ou cinco pregas verticais, as papilas foliadas, que representam vestgios de outras papilas. A mucosa dorsal apresenta um sulco longitudinal mediano, estando coberta por papilas filiformes, fungiformes e valadas. As papilas valadas so as de maiores dimenses, encontrando-se na regio mais posterior desta poro. As papilas fungiformes e as papilas filiformes, encontram-se dispersas pela regio anterior e mdia do dorso da lngua, tendo as fungiformes maiores dimenses que as filiformes. A mucosa na face inferior (ventral) macia e est ligada ao pavimento oral, anteriormente, pelo freio lingual. A veia lingual profunda, que visvel, encontra-se lateral ao freio, de cada lado. Lateralmente a esta veia, encontramos a prega fimbriada, uma crista mucosa dirigida anteromedialmente, at ao pice da lngua. A inervao desta poro da lngua sensitiva, visto que esta deriva embriologicamente de protuberncias linguais do arco mandibular e do tubrculo mpar.

Poro farngea
A poro farngea da lngua constitui a sua base, sendo posterior aos arcos palatoglossais e formando parte da orofaringe. A sua mucosa est reflectida lateralmente, nas amgdalas palatinas e parede farngea, e, posteriormente, na epiglote, por duas pregas glossoepiglticas laterais e por uma prega glossoepigltica mediana, entre as quais encontramos umas fossas designadas por valculas. Esta poro no apresenta papilas, mas sobrepe-se a ndulos linfticos, embebidos em mucosa as amgdalas linguais. Em termos embriolgicos, a poro farngea da lngua desenvolve-se a partir da eminncia hipobranquial.

Msculos da lngua
Os msculos extrnsecos estendem-se fora da lngua e permitem o seu movimento, enquanto os intrnsecos esto contidos na lngua e alteram a sua forma. Os msculos extrnsecos consistem em quatro pares de msculos o genioglosso, o hioglosso, o estiloglosso (e condroglosso) e o palatoglosso. Genioglosso O genioglosso um msculo triangular em corte sagital, encontrando-se prximo e paralelo linha mdia. Parte por um tendo pequeno da espinha mentoniana superior, posteriormente snfise mandibular, sobre a origem do geniohiide. A partir desse ponto, desloca-se posterior e superiormente. As fibras inferiores do genioglosso esto ligadas por uma fina aponevrose face anterosuperior do osso

46

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II hiide, perto da sua linha mdia. As fibras intermdias passam posteriormente at regio posterior da lngua e as fibras superiores ascendem para a frente, para entrar no comprimento total da face ventral da lngua, misturando-se com os msculos intrnsecos. Os msculos de lados opostos esto separados posteriormente pelo septo lingual e anteriormente esto variavelmente misturados. O genioglosso irrigado pelo ramo sublingual da artria lingual e pelo ramo submentoniano da artria facial, sendo inervado pelo nervo hipoglosso. Em temos de aces, o genioglosso permite a protraco do pice da lngua. Quando o genioglosso actua unilateralmente, permite que a lngua se desloque para o lado oposto e quando os dois genioglossos actuam bilateralmente, estes deprimem a poro central da lngua, tornando-a cncava. Hioglosso O hioglosso um msculo fino e quadrilateral que parte do corno maior e da frente do corpo do osso hiide. Passa verticalmente para entrar no lado da lngua, entre o estiloglosso, lateralmente, e o msculo longitudinal inferior, medialmente. As fibras que partem do corpo do osso hiide sobrepemse s do corno maior. O hioglosso relaciona-se na sua face superficial com o tendo intermdio do digstrico, com o estilohiide, com o estiloglosso, com o milohiide, com o nervo lingual, com o nervo do hipoglosso e com a veia lingual profunda. Na sua face profunda, relaciona-se com o ligamento estilohiide, com o genioglosso, com o msculo longitudinal inferior da lngua e com o nervo glossofarngeo. O hioglosso um depressor da lngua, sendo irrigado pelo ramo sublingual da artria lingual e pelo ramo submentoniano da artria facial. A inervao do hioglosso assegurada pelo nervo hipoglosso.

47

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Condroglosso O condroglosso por vezes descrito como uma parte do hioglosso, estando por ele separado por algumas fibras do genioglosso. Tem cerca de 2 cm e parte do lado medial e da base do corno menor e da parte adjacente do corpo do hiide. Ascende para se misturar com a musculatura intrnseca entre o hioglosso e o genioglosso. As suas aces, irrigao e inervao so similares s do hioglosso. Estiloglosso O estiloglosso o mais pequeno e mais curto dos trs msculos estilides. Parte da regio anterolateral da apfise estilide, perto do seu pice e da extremidade estilide do ligamento estilomandibular. Passa inferiormente e para a frente e divide-se no lado da lngua numa parte longitudinal que entra na lngua dorsolateralmente e numa parte oblqua, que se sobrepe ao hioglosso. O estiloglosso permite deslocar a lngua superior e posteriormente, sendo irrigado pelo ramo sublingual da artria lingual e inervado pelo nervo hipoglosso. Palatoglosso O palatoglosso est intimamente associado ao palato mole em funo e inervao. Msculos intrnsecos Os msculos intrnsecos alteram a forma da lngua, sendo que, estes msculos podem actuar sozinhos, ou em pares, em vrias combinaes (a contraco dos msculos longitudinais, por exemplo, permite encurtar a lngua), levando a que a lngua seja provida de uma grande e variada mobilidade, importantes ao nvel da alimentao e do discurso. Estes msculos so irrigados pela artria lingual e inervados pelo nervo hipoglosso. Como msculos intrnsecos encontramos os msculos longitudinais superior e inferior, transversos e verticais.

O msculo longitudinal superior bilateral e constitui um fino estrato de fibras oblquas e longitudinais, que se encontram profundamente mucosa do dorso da lngua. Estende-se para a frente do tecido fibroso subcutneo, perto da epiglote e do septo lingual mediano, at aos bordos da lngua. A sua contraco permite puxar o pice da lngua inferiormente, tornando o dorso convexo.

48

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II O msculo longitudinal inferior um feixe estreito de msculo perto da face lingual inferior, por entre o genioglosso e o hioglosso. Estende-se da raiz da lngua at ao seu pice, estando algumas das suas fibras posteriores ligadas ao corpo do osso hiide. Anteriormente, mistura-se com o estiloglosso. Quando se contrai, este msculo permite tornar o dorso da lngua cncavo, ou puxar o pice e os lados da lngua, superiormente. Os msculos transversos passam lateralmente do septo fibroso mediano at ao tecido fibroso subcutneo no bordo lingual, misturando-se com o palatofarngeo. Estes msculos estreitam e fazem elongao da lngua Os msculos verticais estendem-se da regio dorsal para a regio ventral da lngua, nos bordos anteriores. A contraco dos msculos verticais permite tornar a lngua achatada e mais larga.
Msculo Origem Aco Protraco do pice da lngua (contraco bilateral) e deslocao da lngua para o lado oposto (contraco unilateral) Irrigao Ramo sublingual da artria lingual e ramo submentoniano da artria facial Ramo sublingual da artria lingual e ramo submentoniano da artria facial Ramo sublingual da artria lingual e ramo submentoniano da artria facial Ramo sublingual da artria lingual Artria lingual Inervao

Genioglosso

Espinha mentoniana superior

Nervo hipoglosso

Hioglosso

Corno maior e regio anterior do o. hiide Lado medial e base do corno menor e regio adjacente do osso hiide Regio anterolateral da apfise estilide

Depresso da lngua

Nervo hipoglosso

Condroglosso

Depresso da lngua Deslocao da lngua superior e posteriormente Puxar inferiormente o dorso da lngua (tornando-o convexo) Tornar o dorso da lngua cncavo, ou puxar o pice e lados da lngua superiormente Elongao da lngua Tornar a lngua mais achatada e larga

Nervo hipoglosso Nervo hipoglosso Nervo hipoglosso

Estiloglosso Longitudinal superior

Longitudinal inferior Msculos transversos Msculos verticais

Artria lingual

Nervo hipoglosso Nervo hipoglosso Nervo hipoglosso

Artria lingual Artria lingual

Mnemnicas sobre lngua:


- Funo do msculo genioglosso: Os gnios so mal-educados Isto significa que o genioglosso ajuda a fazer protraco do pice da lngua (colocar a lngua de fora).

49

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Dentes
Nos seres humanos, existem duas geraes de dentes a dentio primria e a dentio secundria (definitiva). A dentio primria comea a aparecer, seis meses aps o nascimento, sendo que aos trs anos de vida, todos os dentes primrios j esto formados. O primeiro molar secundrio, por sua vez, aparece por volta dos 6 anos, sendo que, a dentio secundria torna-se completa, quando os terceiros molares aparecem, ou seja, por volta dos 18-21 anos. Na dentio primria existem vinte dentes cinco em cada quadrante, enquanto na dentio secundria existe um total de 32 dentes, oito em cada quadrante. Os dentes podem ser classificados, de acordo com a sua forma, em incisiformes, caniniformes e molariformes. Os incisiformes (incisivos) so dentes utilizados para cortar, apresentando coroas finas, em forma de lminas. Os dentes caniniformes (caninos) so dentes usados para perfurar ou rasgar, apresentando uma nica coroa robusta e pontiaguda, em forma de cone. Por ltimo, os dentes molariformes (molares e pr-molares) so dentes utilizados para moer, possuindo um nmero de elevaes. Os pr-molares so dentes bicspides, que apenas esto presentes na dentio secundria, substituindo os molares primrios. A regio que apresenta os dentes, na queixada, pode ser dividida em quatro quadrantes maxilar esquerdo, maxilar direito, mandibular esquerdo e mandibular direito, a partir dos quais podemos identificar os dentes. Quer na dentio primria, quer na dentio secundria, os incisivos podem se distinguir, de acordo com a sua relao com a linha mdia. Dessa forma, o incisivo mais prximo da linha mdia o incisivo central (ou primeiro) e ou mais lateral o incisivo lateral (ou segundo). Os prmolares ou os molares da dentio primria so distinguveis atravs das suas relaes. O molar mais mesial (mais prximo do meio da queixada) designado por primeiro molar, estando ladeado pelo segundo molar. Na dentio secundria, o dente mais distalmente posicionado o terceiro molar, enquanto o pr-molar mesial o primeiro pr-molar e o pr-molar que se encontra por detrs deste o segundo. Em termos de terminologia, a face dos dentes voltada para os lbios ou bochechas, denominada por labial ou bocal, enquanto a que est adjacente lngua, designada por lingual, ou palatina, na regio da maxila. As faces labial e lingual de um incisivo encontram-se medialmente numa face mesial e lateralmente, numa face distal. Dizemos que o ponto de contacto entre os incisivos centrais o ponto de referncia para mesial e distal.

50

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Morfologia dos dentes


Existem dois incisivos, um central e Dentes N de cspides N de razes um lateral, em cada quadrante. 0 1 Numa viso labial, as coroas so Incisivos 1 1 trapezides, sendo que os incisivos Caninos 2 1;2;3 maxilares, particularmente o central, Primeiro pr-molar maxilar so maiores que os mandibulares. Os Segundo pr-molar maxilar 2 1 dentes incisivos no tm cspides, Primeiro pr-molar mandibular 2 1 mas sim um bordo incisivo. Numa Segundo pr-molar mandibular 3 1 viso mesial, os perfis labiais so Primeiro molar maxilar 4;5 3 convexos, enquanto as faces linguais Segundo molar maxilar 4 3 so concavo-convexas (a Terceiro molar maxilar 3 1 convexidade perto do bordo 5 2 cervical, o bordo que assinala a Primeiro molar mandibular 4 2 fronteira entre a coroa e a raiz) Segundo molar mandibular 4;5 1 provocada por uma pequena Terceiro molar mandibular elevao, ou cngulo, proeminente apenas nos incisivos superiores). As razes dos incisivos so nicas e arredondadas nos dentes maxilares, mas achatadas mesiodistalmente, nos dentes mandibulares. Por detrs de cada incisivo lateral encontra-se um dente canino, com uma nica cspide. O canino maxilar mais pontiagudo e robusto que o mandibular, cuja projeco se inclina lingualmente. A raiz canina, dado ser a mais longa, produz uma salincia, a eminncia canina, ao nvel da maxila. Distalmente aos caninos encontramos os dois pr-molares, dentes bicspides, com uma cspide bocal e uma cspide lingual, separadas por uma fissura mesiodistal. Numa vista bocal, os pr-molares assemelham-se aos caninos, apesar de serem mais pequenos. O primeiro pr-molar maxilar pode apresentar duas razes (uma bocal e uma palatal), uma, ou, mais raramente, trs (duas bocais e uma palatina). O segundo pr-molar maxilar apresenta, normalmente, apenas uma raiz. No primeiro prmolar mandibular, temos uma cspide bocal maior que a lingual, enquanto no segundo pr-molar mandibular, uma fissura mesiodistal normalmente separa uma cspide bocal, de duas linguais, mais pequenas. Posteriormente aos pr-molares, encontramos os trs molares, cujo tamanho decresce distalmente. Cada um apresenta uma face de ocluso rombide (na maxila) ou rectangular (na mandbula), com quatro ou cinco cspides. O primeiro molar maxilar apresenta uma cspide de cada lado da sua face oclusiva, para alm da cspide mesiopalatina, ligada distobocal, por uma crista oblqua. Um pequeno tubrculo (cspide de Carabelli), normalmente aparece na cspide mesiopalatina. Este dente apresenta trs razes separadas, duas bocais, sendo a mesiobocal a maior e mais larga, e uma grande, palatina. O segundo molar maxilar mais pequeno e tem uma cspide distopalatina menor, ou por vezes, ausente. As suas trs razes apresentam graus variveis de fuso. O terceiro molar maxilar o mais pequeno, apresentando uma forma muito varivel. Normalmente, apresenta trs cspides (estando a distopalatina ausente) e, normalmente, as trs razes esto unidas. O primeiro molar mandibular apresenta duas cspides linguais e trs bocais na sua face oclusiva, que rectangular. Estas cspides encontram-se todas separadas por fissuras. Apresenta duas razes amplamente separadas, uma mesial e outra distal. O segundo molar mandibular mais pequeno, assemelhando-se ao primeiro, embora apresente apenas quatro cspides (no apresenta a cspide distal do primeiro molar) e as duas razes mais prximas. O terceiro dente mandibular mais pequeno e

51

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II varivel. A sua coroa por vezes assemelha-se do primeiro ou do segundo molar e as suas razes esto frequentemente unidas.

terceiro molar aparece anterosuperiormente, exercendo, por vezes, impacto contra o segundo molar, o que leva a uma acumulao de comida, o que causa, consequentemente, inflamao. O terceiro molar maxilar aparece posteroinferiormente, por isso, este fenmeno raramente ocorre a nvel maxilar.

Dentio primria
Os dentes incisivos, caninos e pr-molares da dentio secundria substituem os dois incisivos, um canino e dois molares da dentio primria, em cada quadrante. Os incisivos e o canino primrios assemelham-se muito aos seus homlogos da dentio definitiva, embora sejam mais pequenos e esbranquiados. Os segundos molares primrios assemelham-se aos primeiros molares secundrios. O primeiro molar primrio superior apresenta uma face oclusiva triangular e uma fissura separa uma cspide bocal dupla de uma cspide palatina. O primeiro molar secundrio inferior longo e estreito, apresentando duas cspides bocais, separadas das duas cspides linguais por uma fissura mesiodistal em ziguezague. Ambos os molares primrios apresentam grandes protuberncias bocais na sua face mesial. Os molares primrios superiores apresentam trs razes e os inferiores apresentam duas. Essas razes divergem mais que as dos secundrios.

Ligamento periodontal
O ligamento periodontal tem como funes o suporte dos dentes, a gnese da fora para a erupo dos dentes e dar informao sensitiva relativamente posio dos dentes, de modo a facilitar a actividade de reflexo da queixada. Este ligamento constitudo por tecido conjuntivo denso, com cerca de 0,2 mm de largura, contendo ostoeblastos e osteoclastos, bem como cementoblastos e odontoclastos - clulas responsveis pela manuteno do cemento (substncia calicificada que cobre a raiz do dente).

52

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Irrigao e drenagem venosa


As principais artrias que irrigam os dentes e as suas estruturas de suporte so ramos da artria maxilar. Os dentes superiores so irrigados por ramos das artrias alveolares, enquanto os dentes inferiores so irrigados por ramos das artrias alveolares inferiores. A queixada superior irrigada pelas artrias alveolares superior anterior, posterior e mdia . A artria alveolar superior posterior parte normalmente da terceira parte da artria maxilar, na fossa pterigopalatina, descendo na face infratemporal da maxila e dividindo-se dando ramos que entram nos canais alveolares, irrigando os dentes molares e pr-molares, osso adjacente e o seio maxilar. Esta artria d ainda ramos que se continuam pela apfise alveolar, irrigando as gengivas. As artrias alveolares superiores anterior e mdia partem da artria infra-orbitria. Esta, por sua vez, parte, por vezes, com a artria alveolar superior posterior. Entra na rbita, posteriormente atravs da fissura orbital inferior e desloca-se no sulco infra-orbitrio e no respectivo canal com o nervo infraorbitrio. Quando a artria alveolar superior mdia est presente, este pequeno ramo desloca-se inferiormente, na parede lateral do seio maxilar, formando arcadas anastomsicas com os vasos anterior e posterior e terminando perto do dente canino. A artria alveolar superior anterior desloca-se atravs do canal sinuoso, irrigando os dentes incisivos e caninos superiores, bem como a membrana mucosa, no seio maxilar. Termina prxima do septo nasal, onde emerge o seu ramo terminal. A artria alveolar inferior um ramo da artria maxilar. Desce na fossa infratemporal, posteriormente ao nervo alveolar inferior, onde se encontra por entre o osso, lateralmente, e o ligamento esfenomandibular, medialmente. Antes de entrar no buraco mandibular, d um ramo milohiide, que perfura o ligamento esfenomandibular, para se deslocar com o nervo milohiide, no sulco milohiide da mandbula. A artria alveolar inferior atravessa depois o canal mandibular, com o nervo alveolar inferior, irrigando os molares e os pr-molares mandibulares e dividindo-se em ramos incisivos e mentonianos, perto do primeiro pr-molar. O ramo incisivo continua-se inferiormente aos dentes incisivos (que ele vai irrigar), at linha mdia, onde se anastomosa com o seu homlogo. A artria mentoniana abandona o buraco mentoniano e irriga o queixo, anastomosando-se com as artrias labial inferior e submentoniana. Perto da sua origem, a artria alveolar inferior d um ramo lingual que desce com o nervo lingual irrigando a membrana mucosa lingual. No que toca drenagem venosa, as veias que acompanham as artrias alveolares superiores, drenam a regio da queixada superior e respectivos dentes, anteriormente, na veia facial ou, posteriormente, no plexo venoso pterigide. As veias da queixada e dentes inferiores drenam, quer em vasos maiores, presentes ao nvel dos septos inter-dentais, quer em plexos, em torno dos pices das razes, e consequentemente, em veias alveolares inferiores. Algumas dessas veias drenam para veia facial, atravessando o buraco mentoniano, enquanto outras drenam para o plexo pterigide, atravs do buraco mandibular. Os ligamentos periodontais, que suportam os dentes, so irrigados por ramos dentais das artrias alveolares. Um ramo entra pelo pice do alvolo e envia dois ou trs pequenos ramos na polpa do dente, atravs do buraco apical e outro ramo pelo ligamento periodontal. As artrias interdentais ascendem no septo interdental, enviando ramos para este ligamento e terminando, atravs da comunicao com vasos gengivais, que tambm irrigam a poro cervical do ligmento periodontal.

53

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Gengivas
A gengiva a membrana mucosa firme que cobre as regies apicais da apfise alveolares da maxila e poro alveolar da mandbula, rodeando os colos dos dentes. A gengiva no apresenta submucosa e, como tal, est, na sua poro de gengiva fixa, firmemente ligada, por fibras de colagnio ao perisseo e a cada dente, nas suas cristas alveolares, ligamento periodontal e cemento. J a gengiva livre no se encontra ligada em torno da regio cervical de cada dente. O sulco gengival livre, entre as gengivas livre e fixa, corresponde, de grosso modo, ao pavimento do sulco gengival, que separa a face interna da gengiva fixa do enamel (face mineralizada dura do dente). A papila interdental a poro das gengivas que preenche o espao entre dentes adjacentes, situandose na face das gengivas fixas. A linha mucogengival separa as gengivas fixas, na face lingual da queixada inferior, da mucosa alveolar. A irrigao dos tecidos gengivais provm das artrias lingual e maxilar. As gengivas bocais, em torno dos dentes das bochechas maxilares, so irrigadas pela artria gengival, por ramos perfurantes da artria alveolar superior posterior e pelos ramos labiais da artria maxilar. As gengivas labiais dos dentes anteriores so irrigadas por ramos labiais da artria infra-orbitria e por ramos perfurantes da artria alveolar superior anterior. As gengivas palatinas so irrigadas, sobretudo, por ramos da artria palatina maior. As gengivas bocais associadas com os dentes mandibulares das bochechas so irrigadas pelo ramo bocal da artria maxilar e por ramos perfurantes da artria alveolar inferior . As gengivas labiais em torno dos dentes anteriores so irrigadas pela artria mentoniana e por ramos perfurantes da artria incisiva . As gengivas linguais so irrigadas por ramos perfurantes da artria alveolar inferior e pelo seu ramo lingual. No que concerne, drenagem venosa das gengivas, ainda no existe nenhuma descrio correcta, embora se pense que as veias envolvidas so a bocal, lingual, palatina maior e nasopalatina, drenando todas para o plexo pterigide. A inervao das gengivas assegurada pelos seus ramos palatino maior, nasopalatino e alveolar superior anterior, mdio e posterior. O nervo mandibular inerva as gengivas na queixada inferior, pelos seus ramos lingual, alveolar inferior e bocal.

54

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Glndulas salivares
As glndulas salivares so glndulas excrinas, tubuloacinares, cujos canais abrem-se na cavidade oral. Estas glndulas segregam saliva, um fluido que permite ajudar na deglutio de alimentos, humidifica a mucosa bocal, importante para a fala e um solvente aquoso, necessrio para o paladar. Estas glndulas tambm segregam enzimas digestivas, como a amilase salivares e agentes antimicrobiais.

xerostomia uma condio na qual se verifica um decrscimo significativo na produo de saliva. Isto resulta em inflamao periodontal e em cries dentrias.

Existem glndulas salivares maiores e menores. As menores encontram-se espalhadas ao longo da mucosa e submucosa oral, enquanto as glndulas salivares maiores so pares e so a partida, a submandibular e a sublingual.

Por dia, so

segregados cerca de 500 mL de saliva por dia. A velocidade de salivao tipicamente de 0,3 mL/min e, quando as glndulas so estimuladas, a velocidade sobre at aos 2 mL/min! A velocidade de salivao desprezvel durante o sono, sendo que, no estado noestimulado, a glndula partida produz cerca de 20% da saliva, a submandibular, cerca de 65% e as restantes, 15%. No estado estimulado, a contribuio da partida sobe para os 50%.

Glndula partida
A glndula partida a maior glndula salivar, sendo quase inteiramente, serosa. O canal parotdeo desloca-se atravs da bochecha e drena na boca, do lado oposto ao do segundo dente molar permanente maxilar. A glndula partida encontra-se situada em frente do ouvido externo. Esta glndula apresenta uma forma de pirmide invertida, apresentando uma pequena face superior e faces superficial, anteromedial e posteromedial, terminando inferiormente, num pice pontiagudo. A face superior cncava e relaciona-se com a parte cartilaginosa do meato acstico externo e com a parte posterior da articulao temporomandibular. O pice da glndula partida sobrepe-se ao ventre posterior do digstrico e ao tringulo carotdeo. Superficialmente glndula partida, encontramos pele, fscia superficial (que contm os ramos faciais do nervo auricular maior), ndulos linfticos partidos superficiais e o bordo posterior do platisma. A face superficial da glndula partida estende-se superiormente at ao arco zigomtico, posteriormente, sobrepondo-se ao esternocleidomastoideu e inferiormente at ao seu pice, posteroinferiormente ao ngulo da mandbula. A face anteromedial sulcada pelo bordo posterior do ramo mandibular, cobrindo a parte posteroinferior do masseter, a poro lateral da articulao temporomandibular e a parte adjacente do ramo mandibular. Esta face passa anteriormente, medial ao ramo da mandbula, at chegar ao

55

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II pterigide medial. A regio da face anteromedial da mandbula que se estende posteriormente ao ramo mandibular designada por lobo profundo da glndula partida. A face posteromedial moldada pela apfise mastide, pelo esternocleidomastoideu, ventre posterior do digstrico e pela apfise estilide e msculos associados. A artria cartida externa sulca esta face, antes de entrar na glndula e a artria cartida interna e a veia jugular interna esto separadas da glndula, pela apfise estilide e msculos associados. Dentro da glndula partida, encontramos a artria cartida externa, a veia retromandibular e o nervo facial, quer na totalidade, quer em parte. A artria cartida externa entra na face posteromedial e divide-se em artria maxilar, que emerge da face anteromedial, e em artria temporal superficial, que d o seu ramo facial transverso na glndula e ascende at ao seu limite superior. A artria auricular posterior pode tambm se ramificar a partir da artria cartida externa, dentro da glndula, abandonando-a, atravs da sua face posteromedial. A veia retromandibular, formada pela unio das veias maxilar e temporal superficial superficial artria cartida externa. Desce na glndula partida e emerge posteriormente ao pice da glndula.

Canal parotdeo
O canal parotdeo tem cerca de 5 cm de comprimento e 3 mm de dimetro, iniciando-se na confluncia de duas grandes tributrias, dentro da parte anterior da glndula partida. O canal aparece no bordo anterior da parte superior da glndula e passa horizontalmente, ao longo do masseter, aproximadamente, a meio, por entre o ngulo da boca e o arco zigomtico. Cruza o masseter, desloca-se medialmente no seu bordo anterior, fazendo quase um ngulo recto e atravessa a gordura bocal e o bucinador, do lado oposto ao da coroa do terceiro molar superior. O canal desloca-se ento obliquamente e anteriormente, por uma distncia curta, por entre o bucinador e a mucosa oral, antes de se abrir na papila parotdea, do lado oposto ao da coroa do segundo molar superior. Em termos de relaes, a poro acessria da glndula partida e a artria facial transversa encontramse sobre o canal parotdeo. O ramo bocal do nervo mandibular, emergindo por entre o temporal e o masseter, encontra-se inferiormente. O canal parotdeo pode ser cruzado por ramos anastomosantes entre os ramos zigomtico e bocal do nervo facial.

Cpsula parotdea
A glndula parotdea est envolvida por uma cpsula, a cpsula parotdea, derivada da camada investinte da fscia cervical profunda. A inflamao aguda da glndula partida pode causar uma dor na regio pr-auricular, como resultado do alargamento da cpsula e estimulao do nervo auricular maior.

Irrigao e inervao
A glndula partida irrigada pela artria cartida externa e pelos seus ramos. A drenagem venosa levada a cabo pela veia jugular externa, atravs das suas tributrias locais. A inervao assegurada por nervos pr-ganglionares.

Glndula submandibular
A glndula submandibular irregular, tendo o tamanho de uma noz. Consiste numa parte superficial, maior, e numa parte profunda, mais pequena, sendo contnuas, ao nvel do bordo posterior do milohiide. uma glndula seromucosa mas, predominantemente, serosa.

56

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II A parte superficial da glndula encontra-se no tringulo digstrico, onde contacta anteriormente com o ventre anterior do digstrico e, posteriormente, com o ligamento estilomandibular, pelo qual est separada da glndula partida. Superiormente, estende-se medialmente ao corpo da mandbula. Inferiormente, normalmente encontra-se sobreposta ao tendo intermdio do digstrico e insero do estilohiide. Esta parte apresenta faces inferior, lateral e medial. A face inferior est coberta por pele, platisma e fscia profunda, estando coberta pela veia facial e pelo ramo cervical do nervo facial. A face lateral relaciona-se com a fossa submandibular na face medial do corpo da mandbula e com a insero mandibular do pterigide medial. A artria facial sulca a sua poro posterosuperior, encontrando-se inicialmente profundamente glndula e depois, emergindo por entre a sua face lateral e a insero mandibular do pterigide medial. Por ltimo, a face medial relaciona-se anteriormente com o milohiide, do qual est separada pelo nervo e vasos milohiides e pelos ramos dos vasos submentonianos. Mais posteriormente, est relacionada com o estiloglosso, com o ligamento estilohiide e com o nervo glossofarngeo, que a separa da faringe. Na sua poro intermdia, esta face relaciona-se com o hioglosso, do qual est separada pelo estiloglosso, pelo nervo lingual, pelo nervo hipoglosso e pela veia lingual profunda. J a parte profunda da glndula submandibular estende-se anteriormente at extremidade posterior da glndula sublingual. Encontra-se entre o milohiide, inferolateralmente e o hioglosso e estiloglosso medialmente. O nervo lingual encontra-se superiormente e o nervo hipoglosso e a veia lingual profunda encontram-se inferiormente. A irrigao assegurada por ramos das artrias faciais e lingual e a inervao deriva do gnglio submandibular.

Canal submandibular
O canal submandibular apresenta cerca de 5 cm de comprimento, iniciando-se a partir de inmeras tributrias da parte superficial da glndula, e emerge da face medial dessa poro, posteriormente ao bordo posterior do milohiide. Atravessa a poro profunda da glndula e depois passa superior e um

57

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II pouco posteriormente, sendo que essa dobra, sobre o bordo livre do milohiide designada por genu do canal. O canal desloca-se depois anteriormente, por entre o milohiide e o hioglosso, passando por entre a glndula sublingual e o genioglosso, para se abrir no pavimento da boca, no freio da lngua, ao nvel da papila sublingual. No hioglosso encontra-se por entre os nervos hipoglosso e lingual, mas, no bordo anterior deste msculo, cruzado lateralmente pelo nervo lingual.

Glndula sublingual
A glndula sublingual a mais pequena das glndulas salivares principais, sendo estreita, achatada e tendo forma de amndoa. Esta glndula encontra-se no milohiide, estando coberta por mucosa do pavimento da boca, que se encontra elevada, como uma prega sublingual. A fossa sublingual lateral a esta glndula, o genioglosso medial (estando separado desta pelo nervo lingual e pelo canal submandibular). No que toca natureza desta glndula, esta seromucosa, mas predominantemente mucosa. A irrigao assegurada pelo ramo sublingual da artria lingual e pelo ramo submentoniano da artria facial. A inervao assegurada pelo gnglio submandibular.

Canais sublinguais
Os canais que partem da glndula sublingual so entre 8 a 20. Os mais pequenos partem, normalmente separadamente, da poro posterior da glndula, at prega sublingual, ou directamente, no canal submandibular. Por vezes, ocorre a formao de um canal sublingual maior (canal de Bartholin), atravs da fuso de pequenos ramos da poro anterior da glndula. Este canal, quando presente, abrese no orifcio do canal submandibular, ou perto deste.

Glndulas salivares menores


As glndulas salivares menores da boca incluem as glndulas labial, bocal, palatoglossal, palatina e lingual. As glndulas palatoglossais encontram-se em torno do istmo farngeo, sendo glndulas mucosas. As glndulas palatinas so mucosas e encontram-se quer no palato mole, quer no palato duro.

58

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Orofaringe
A orofaringe estende-se inferiormente, do palato mole at ao bordo superior da epiglote. Abre-se na boca, atravs do istmo orofarngeo, demarcado pelo arco palatoglossal. A sua parede lateral consiste no arco palatofarngeo e na amgdala palatina. Posteriormente, est ao nvel dos corpos de C2 e poro superior de C3, bem como dos trs constritores da faringe.

Palato mole
O palato mole encontra-se suspenso a partir do bordo posterior do palato duro, deslocando-se posterioinferiormente, por entre as pores oral e nasal da faringe. A fronteira existente entre o palato mole e o palato duro palpvel e pode ser distinguvel atravs de uma mudana de cor. O palato mole uma prega espessa de mucosa, envolvendo uma aponevrose, tecido muscular, vasos, nervos, tecido linftico e glndulas mucosas, sendo que metade da espessura est representada por vrias glndulas mucosas, que se encontram por entre os msculos e a face oral do palato mole. Na maior parte dos indivduos, duas pequenas depresses, as fveas palatinas, conseguem ser observadas, uma de cada lado da linha mdia, representando orifcios de canais de algumas glndulas mucosas menores. Na sua posio normal (pendente), a face anterior (oral) do palato mole cncava, apresentando uma rafe mediana e papilas gustativas. A regio posterior convexa e contnua com o pavimento nasal. O bordo anterosuperior est ligado ao bordo posterior do palato duro e os lados misturam-se com a parede farngea. O bordo inferior livre e encontra-se por entre a boca e a faringe. Uma apfise cnica mediana, a vula, projecta-se inferiormente, do seu bordo posterior. A vula apresenta mucosa recobrindo o msculo uvular. O tero anterior do palato mole contm pouco msculo e consiste sobretudo na aponevrose palatina. Esta regio mais horizontal e menos mvel que o resto do palato mole, sendo a rea de actuao principal do tensor do vu do palatino. J a rafe pterigomandibular um feixe tendinoso, localizado por entre o bucinador e o constritor superior da faringe passa inferiormente e exteriormente do hmulo pterigide, at extremidade posterior da linha milohiide.

Aponevrose palatina
A aponevrose palatina fina e fibrosa, sendo composta por tendes expandidos do tensor do vu do palatino, fortalecendo o palato mole. Est fixa ao bordo posterior e face inferior do palato duro, posteriormente s cristas palatinas. mais espessa nos dois-teros anteriores do palato mole, mas muito menos espessa, na regio mais posterior. Perto da linha mdia, envolve o msculo uvular. Todos os outros msculos palatinos esto fixos a esta aponevrose.

Arcos palatoglossal e palatofarngeo


A parede lateral da orofaringe apresenta dois arcos proeminentes os arcos palatoglossal e palatofarngeo (pilares anterior e posterior da fauces, respectivamente). O arco palatoglossal corresponde prega anterior e desloca-se do palato mole at ao lado da lngua e contm o palatoglosso (quando temos um corte sagital, intersectando o arco palatoglossal, este passa a ser denominado por prega palatoglossal).

59

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II O arco palatofarngeo, corresponde prega posterior, projecta-se mais medialmente e passa do palato mole para se misturar com a parede lateral da faringe, contendo o palatofarngeo (quando temos um corte sagital, intersectando o arco palatofarngeo, este passa a ser denominado por prega palatofarngea). Uma fossa amigdalina triangular (seio amigdalino) encontra-se de cada lado da orofaringe, por entre os arcos palatofarngeo e palatoglossal, contendo a amgdala palatina.

Irrigao e inervao
A irrigao arterial do palato mole deriva normalmente do ramo palatino ascendente da artria facial. Por vezes, este ramo encontra-se substitudo por um ramo da artria farngea ascendente, que desce anteriormente, por entre o bordo superior do constrictor superior da faringe e o elevador do vu do palatino e acompanha este ltimo msculo at ao palato mole. As veias do palato mole normalmente drenam para o plexo pterigide. No que toca inervao, a maior parte do palato mole levada a cabo por ramos do nervo palatino maior (ramo do nervo maxilar), sendo que a regio posterior do palato inervada por ramos farngeos do nervo glossofarngeo e do plexo em torno da amgdala.

Amgdala palatina
As amgdalas palatinas participam no anel linfide circunfarngeo. Cada amgdala uma massa ovide de tecido linftico, estando situada na parede lateral da orofaringe. O seu tamanho varia de acordo com a idade e com o estado patolgico do indivduo. As dimenses das amgdalas palatinas aumentam nos primeiros cinco ou seis anos de vida, atingindo o seu tamanho mximo na puberdade. A regresso amigdalina inicia-se na puberdade, onde o tecido linfide reactivo comea a atrofiar. O maior eixo da amgdala palatina o vertical, sendo que esta estrutura apresenta uma face medial e uma face lateral. A face medial, livre, apresenta normalmente um aspecto com vrias depresses (entre dez e vinte), que levam a um sistema de criptas ramificantes que se estendem por toda a espessura da amgdala, sendo que este sistema atinge a sua mxima complexidade e o seu mximo tamanho durante a infncia. Esta face projecta-se para a faringe, enquanto a face lateral est envolvida na parede da faringe, estando coberta por uma camada de tecido fibroso fortemente aderente, a cpsula amigdalina. Anteroinferiormente, a cpsula tambm est fixa aos lados da lngua, recebendo fibras do palatoglosso e palatofarngeo. Superiormente s criptas amigdalinas, encontramos uma fenda intrapalatina profunda, que pode atingir um tamanho considervel e estender-se para o palato mole. Nas crianas, encontramos uma prega triangular de membrana mucosa, a plica triangular, que se estende do arco palatoglossal, para cobrir a parte antero-inferior da amgdala. Normalmente, esta poro no identificvel nos indivduos adultos.

60

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Irrigao e inervao
A irrigao arterial da amgdala palatina provm de ramos da artria cartida externa. Estes ramos entram na amgdala, no seu plo inferior, sendo o maior, a artria amigdalina, um ramo da artria facial, ou, por vezes, da artria palatina ascendente. Esta artria ascende por entre o pterigide medial e o estiloglosso, perfura o constritor superior da faringe, ao nvel do bordo superior do estiloglosso e ramifica-se na amgdala e musculatura lingual posterior. As outras artrias encontradas no plo inferior so os ramos linguais dorsais da artria lingual, que entram anteriormente, e um ramo da artria palatina ascendente, que entra posteriormente, irrigando a poro inferior da amgdala palatina. O plo superior da amgdala tambm recebe ramos da artria farngea ascendente, que entra na amgdala posteriormente e da artria palatina descendente e respectivos ramos. Todas estas artrias entram na face profunda da amgdala. No que concerne inervao, esta assegurada por ramos amigdalinos dos nervos maxilar e glossofarngeo. As fibras do nervo maxilar passam atravs do gnglio pterigopalatino, mas no fazem a sinapses. Estas fibras encontram-se distribudas atravs dos nervos palatinos menores e formam um plexo, o crculo amigdalino, em torno da amgdala, juntamente com os ramos amigdalinos do nervo glossofarngeo. As fibras nervosas deste plexo esto tambm distribudas pelo palato mole e regio do istmo orofarngeo.

A artria amigdalina e as suas veias comitantes encontram-se, por vezes, dentro da prega
palatoglossal, podendo ocorrer a sua hemorragia, caso esta prega fique danificada, aquando de uma cirurgia.

A inervao da membrana mucosa que delimita a cavidade timpnica assegurada pelo ramo
timpnico do nervo glossofarngeo. Dessa forma, a infeco, um tumor ou a inflamao psoperatria da amgdala ou da fossa amigdalina pode resultar em dores no ouvido.

Anel de Waldeyer
O anel de Waldeyer um anel circunfarngeo de tecido linfide associado com mucosa, que rodeia as aberturas dos tractos digestivo e respiratrio. Este anel composto anteroinferiormente pela amgdala lingual, lateralmente pelas amgdalas palatina e tubal e posterosuperiormente pela amgdala farngea e por pequenos agregados de tecido linfide, nos intervalos inter-amigdalinos.

61

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Msculos do palato mole e faringe


Elevador do vu do palatino
O elevador do vu do palatino parte por um pequeno tendo de uma rea rugosa, na extremidade medial da face inferior da poro petrosa do osso temporal, em frente abertura inferior do canal carotdeo. Fibras adicionais partem da regio inferior da poro cartilagnea do tubo faringeotimpnico e da apfise vaginal do osso esfenide. O elevador do vu do palatino torna-se medial ao tubo farngeotimpnico, ao nvel da lmina pterigide medial. Passa medialmente ao bordo superior do constritor superior da faringe e anteriormente ao salpingofarngeo. As suas fibras deslocam-se no tero medial do palato medial, por entre as duas pores do palatofarngeo, para se inserir na face superior da aponevrose palatina, onde se entrelaa com o seu homlogo contralateral. A sua irrigao provm do ramo palatino ascendente da artria facial e do ramo palatino maior da artria maxilar. J a sua inervao provm da poro craniana do nervo acessrio. O elevador do vu do palatino permite a elevao da regio posterior do palato mole, puxando-a um pouco posteriormente.

Aquando da deglutio, o palato mole encontra-se elevado, de modo a contactar com a parede
posterior da faringe, separando, assim, a nasofaringe da orofaringe.

Tensor do vu do palatino
O tensor do vu do palatino parte da fossa escafide na apfise pterigide e, posteriormente, da regio medial da espinha do esfenide. Por entre esses dois locais, est ligado parede membranosa anterolateral do tubo farngeotimpnico. Inferiormente, as fibras convergem num tendo delicado, que se volta medialmente, em torno do hmulo pterigide, passando atravs da insero do bucinador na aponevrose do palatino e a face ssea por detrs da crista palatina. Este msculo fino e triangular, encontrando-se lateral lmina pterigide medial, ao tubo faringeotimpnico e ao elevador do vu do palatino. A sua face lateral contacta com a parte superior e anterior do pterigide medial e com a artria menngea mdia. O tensor do vu do palatino irrigado pelo ramo palatino ascendente da artria facial e pelo ramo palatino maior da artria maxilar. A sua inervao motora assegurada pelo nervo mandibular. Quando os dois msculos se contraem bilateralmente, estes aumentam a rigidez e deprimem o palato mole, especialmente a sua regio anterior. Quando o tensor do vu do palatino se contrai unilateralmente, puxa o palato mole para um lado. Pensa-se que a rigidez ajude ao fecho palatofarngeo. O tensor do vu do palatino ajuda tambm a abrir o tubo faringeotimpnico, por exemplo, durante a deglutio, como forma de equalizar a presso de ar, entre o ouvido mdio e a rinofaringe.

Palatoglosso
O palatoglosso mais estreito na sua regio intermdia, que nas suas extremidades, sendo que juntamente com a sua mucosa, este msculo, forma o arco palatoglossal. O palatoglosso parte da face oral da aponevrose palatina, onde contnuo com o seu homlogo contralateral. Estende-se anteriormente, inferiormente e lateralmente, em frente amgdala palatina, at aos lados da lngua. Algumas das suas fibras estendem-se at ao dorso da lngua, enquanto outras passam profundamente,

62

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II para se misturar com fibras do msculo transverso intrnseco. O palatoglosso irrigado pelo ramo palatino ascendente da artria facial e pela artria farngea ascendente. No que concerne inervao, esta assegurada pela parte craniana do nervo acessrio. Em termos de funes, o palatoglosso eleva a raiz da lngua, aproximando o arco palatoglossal do seu homlogo contralateral, permitindo assim, isolar a cavidade oral da orofaringe.

Palatofarngeo
O palatofarngeo e a sua mucosa foram o arco palatofarngeo. Dentro do palato mole, o palatofarngeo composto por dois fascculos que esto ligados face superior da aponevrose palatina, estando separados um do outro pelo elevador do vu do palatino. O seu fascculo anterior, mais espesso, parte do bordo posterior do palato duro e da aponevrose palatina, onde algumas fibras se interdigitam ao longo da linha mdia. J o fascculo posterior contacta com a mucosa da regio farngea do palato, juntando-se ao fascculo posterior do seu homlogo contralateral, na linha mdia. Passando lateralmente e inferiormente, posteriormente amgdala, o palatofarngeo desce posteromedialmente ao salpingofarngeo, estando ligado ao bordo posterior da cartilagem tiride. Algumas fibras terminam ligadas ao tecido fibroso farngeo, enquanto outras cruzam a linha mdia posteriormente, juntando-se s do seu homlogo contralateral. A irrigao deste msculo assegurada pelo ramo palatino ascendente da artria facial, pelo ramo palatino maior da artria maxilar e pelo ramo farngeo da artria farngea ascendente. J a inervao levada a cabo pela parte craniana do nervo acessrio. Em termos de aces, o palatofarngeo puxa a faringe superiormente, anteriormente e medialmente, encurtando-a, aquando da deglutio. Este msculo permite tambm a aproximao dos arcos palatoglossais.

Msculo uvular
O msculo uvular parte da espinha nasal posterior do osso palatino e da face superior da aponevrose palatina, encontrando-se por entre as duas lminas desta estrutura. Desloca-se posteriormente, inserindo-se por entre a mucosa da vula. A sua irrigao provm do ramo palatino ascendente da artria facial e do ramo palatino descendente da artria maxilar. O msculo uvular inervado pela poro craniana do nervo acessrio e tem como funes, a retraco da vula e o espessamento do tero mdio do palato mole (ajudando assim ao fecho palatofarngeo).

Salpingofarngeo
O salpingofarngeo parte da poro inferior da cartilagem do tubo faringeotimpnico, perto da sua abertura farngea e passa inferiormente, dentro da prega salpingofarngea, para se misturar com o palatofarngeo. Este msculo irrigado pelo ramo palatino ascendente da artria facial, pelo ramo palatino maior da artria maxilar e pelo ramo farngeo da artria farngea ascendente. No que concerne inervao, esta assegurada pela parte craniana do nervo acessrio. Em termos de aces, o salpingofarngeo eleva a faringe, podendo ajudar o tensor do vu do palatino a abrir a extremidade cartilagnea do tubo faringeotimpnico, aquando da deglutio.

Estilofarngeo
O estilofarngeo um msculo cilndrico superiormente e achatado, inferiormente. Parte do lado medial da base da apfise estilide, desce ao longo do lado da faringe e passa por entre os constritores mdio e superior, para se espalhar pela membrana mucosa. Algumas das suas fibras misturam-se com as dos constritores e com a prega glossoepigltica lateral, enquanto outras juntam-se a fibras do

63

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II palatofarngeo e esto fixas ao bordo posterior da cartilagem tiride. O nervo glossofarngeo curva-se ao longo do bordo posterior e do lado lateral do estilofarngeo e passa por entre os constrictores mdio e superior, at chegar lngua.A sua irrigao arterial provm do ramo farngeo da artria farngea ascendente, enquanto a sua inervao assegurada pelo nervo glossofarngeo. Em termos de aces, o estilofarngeo eleva a faringe e a laringe.

Constritor superior da faringe


O msculo constritor superior da faringe quadrilateral e mais fino que os restantes constritores. Est fixo anteriormente ao hmulo pterigide, ao bordo posterior da rafe pterigomandibular, extremidade posterior da linha milohiide da mandbula e ao lado da lngua. As fibras curvam-se num rafe farngea mediana, que se fixa superiormente ao tubrculo farngeo do occipital. No que concerne a relaes, o constritor superior est separado da base do crnio por um intervalo em forma de crescente, que contm o elevador do vu do palatino, o tubo faringeotimpnico e uma projeco superior da fscia faringobasilar. O bordo inferior deste msculo est separado do constritor mdio pelo estilofarngeo e pelo nervo glossofarngeo. Anteriormente, a rafe pterigomandibular separa o constrictor superior do bucinador e, posteriormente, o constrictor superior sobrepe-se aos msculos pr-vertebrais, estando deles separados, pelo espao retrofarngeo. A artria farngea ascendente, o plexo venoso farngeo, os nervos glossofarngeo e lingual, o estiloglosso, o constrictor mdio, o pterigide medial, o estilofarngeo e o ligamento estilohiide encontram-se todos laterais a este msculo. A irrigao arterial do constritor superior assegurada pelo ramo farngeo da artria farngea ascendente e pelo ramo amigdalino da artria facial. No que concerne inervao, esta levada a cabo pela poro craniana do nervo acessrio do plexo farngeo. Finalmente, em termos de aces, o constritor superior estreita a poro superior da faringe.

Constritor mdio da faringe


O msculo constritor mdio da faringe tem forma de leque, estando fixo anteriormente ao corno menor do osso hiide e poro inferior do ligamento estilohiide (numa poro do msculo que entendida como condrofarngea), bem como ao bordo superior do corno maior do osso hiide (numa poro designada por ceratofarngea). As fibras inferiores deslocam-se profundamente ao constritor inferior, atingindo a extremidade inferior da faringe, enquanto as fibras mdias deslocam-se transversalmente e as fibras superiores ascendem e sobrepe-se ao constritor superior. Todas as fibras se inserem na rafe farngea. O nervo glossofarngeo e o msculo estilofarngeo passam atravs de um pequeno intervalo, situado entre os constritores mdio e superior da faringe. J o nervo larngeo interno e o ramo larngeo da artria tiride superior passam por entre os constritores mdio e inferior. A fscia pr-vertebral, o longo do pescoo e o longo da cabea encontram-se posteriormente ao constritor mdio da faringe, enquanto o constritor superior, o estilofarngeo e o palatofarngeo encontram-se internamente. Lateralmente ao constritor mdio da faringe encontramos os vasos cartidos, o plexo farngeo e alguns ndulos linfticos. O ramo farngeo da artria farngea ascendente e o ramo amigdalino da artria facial encarregam-se da vascularizao, enquanto a inervao levada a cabo pela poro craniana do nervo acessrio do plexo farngeo. De referir que, o constritor mdio estreita a poro mdia da faringe, aquando da deglutio.

64

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Constritor inferior da faringe


O msculo constritor inferior da faringe o mais espesso dos trs msculos constritores, sendo normalmente descrito em duas pores o tirofarngeo e o cricofarngeo. O tirofarngeo parte da linha oblqua da lmina tiride e do corno inferior da tiride. Algumas fibras adicionais partem de um feixe tendinoso que se arqueia sobre o cricotiride. J o cricofarngeo parte do lado da cartilagem cricide, por entre a fixao do cricotiride e a faceta articular para o corno tiride inferior. O cricofarngeo e o tirofarngeo estendem-se posteromedialmente juntando-se aos seus homlogos contralaterais. O tirofarngeo insere-se na rafe farngea mediana e as suas fibras superiores ascendem obliquamente, sobrepondo-se ao constritor mdio. J o cricofarngeo mistura-se com as fibras circulares do esfago, ao nvel da poro mais estreita da faringe. A fscia bucofarngea externa a este msculo, enquanto a fscia pr-vertebral e msculos associados so posteriores. Lateralmente ao constritor inferior da faringe, encontramos a glndula tiride, a artria cartida comum e o esternotiride. Internamente, encontramos o constrictor mdio, o estilofarngeo e o palatofarngeo. O nervo larngeo interno e o ramo larngeo da artria tiride superior atingem a membrana tirohiide, passando por entre os constritores mdio e inferior, enquanto o nervo larngeo externo desce ao nvel da face superficial do msculo, posteriormente sua insero na tiride, perfurando a sua parte inferior. O nervo larngeo recorrente e o ramo larngeo da artria tiride inferior ascendem profundamente ao bordo inferior do msculo constritor inferior, entrando na laringe. A irrigao arterial do constritor inferior levada a cabo pelo ramo farngeo da artria farngea ascendente e por ramos musculares da artria tiride inferior, enquanto a inervao assegurada pela poro craniana do nervo acessrio. O tirofarngeo estreita a poro inferior da faringe, enquanto o cricofarngeo o principal componente do esfncter esofgico superior (no qual participam tambm o tirofarngeo e a musculatura esofgica superior). De referir que, o esfncter esofgico superior definido como uma regio de maior presso intraluminal, localizada na juno da hipofaringe com o esfago cervical.

Por entre as fibras oblquas do tirofarngeo e as fibras horizontais do cricofarngeo encontra-se


uma regio designada por tringulo de Killian - uma local mais fraco e, como tal, mais propcio ao aparecimento de divertculos.

Tabela de msculos do palato mole e da faringe


Msculo Elevador do vu do palatino Origem Face inferior da poro petrosa do temporal Insero Face superior da aponevrose palatina Aco Elevao da regio posterior do palato mole Aumentar a rigidez e deprimir o palato mole (contraco bilateral). Puxar o palato mole para um lado (contraco unilateral) Irrigao Ramo palatino ascendente da artria facial e ramo palatino maior da artria maxilar Inervao Poro craniana do nervo acessrio

Tensor do vu do palatino

Fossa escafide da apfise pterigide e espinha do esfenide

Aponevrose palatina e espinha nasal posterior

Ramo palatino ascendente da artria facial e ramo palatino maior da artria maxilar

Nervo mandibular

65

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II
Face oral da aponevrose palatina Bordo posterior do palato duro e aponevrose palatina (fascculo anterior) e mucosa da regio farngea do palato (fascculo posterior) Espinha nasal posterior e face superior da aponevrose palatina Dorso e lados da lngua Elevao da raz da lngua Ramo palatino ascendente da artria facial e artria farngea ascendente Ramo palatino ascendente da artria facial, ramo palatino maior da artria maxilar e ramo farngeo da artria farngea ascendente Ramo palatino ascendente da artria facial e ramo palatino descendente da artria maxilar Ramo palatino ascendente da artria facial, ramo palatino maior da artria maxilar e ramo farngeo da artria farngea ascendente Poro craniana do nervo acessrio

Palatoglosso

Palatofarngeo

Bordo posterior da cartilagem tiride

Puxar a faringe superiormente, anteriormente e medialmente

Poro craniana do nervo acessrio

Msculo uvular

Retraco da vula e espessamento do tero mdio do palato mole

Poro craniana do nervo acessrio

Salpingofarngeo

Poro inferior da cartilagem do tubo faringeotimpnico

Elevao da faringe

Poro craniana do nervo acessrio

Estilofarngeo

Lado medial da base da apfise estilide

Bordo posterior da cartilagem tiride e prega glossoepigltica lateral

Elevao da faringe e da laringe

Ramo farngeo da artria farngea ascendente

Nervo
glossofarngeo

Constritor superior da faringe

Hmulo pterigide, bordo posterior da rafe pterigomandibular, extremidade posterior da linha milohiide e lado da lngua

Tubrculo farngeo

Estreitar a poro superior da faringe

Ramo farngeo da artria farngea ascendente e ramo amigdalino da artria facial

Poro craniana do nervo acessrio

Constritor mdio da faringe

Corno menor do osso hiide, poro inferior do ligamento estilohiide e bordo superior do corno maior do osso hiide Linha oblqua da lmina tiride e corno inferior da tiride Cartilagem cricide, por entre a fixao do cricotiride e a faceta articular para o corno tiride inferior

Rafe farngea

Estreitar a poro mdia da faringe

Ramo farngeo da artria farngea ascendente e ramo amigdalino da artria facial

Poro craniana do nervo acessrio

Tirofarngeo (poro do constritor inferior da faringe) Cricofarngeo (poro do constritor inferior da faringe)

Rafe farngea

Estreitar a poro inferior da faringe

Ramo farngeo da artria farngea ascendente e ramos musculares da artria tiride inferior Ramo farngeo da artria farngea ascendente e ramos musculares da artria tiride inferior

Poro craniana do nervo acessrio Poro craniana do nervo acessrio

Mistura com as fibras circulares do esfago

Componente do esfncter esofgico superior

66

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Glndula tiride e glndulas paratirides


A glndula tiride uma estrutura vermelho-acastanhada e altamente vascularizada, estando localizada anteriormente, na regio inferior do pescoo, ao nvel entre C5 e T1. Esta estrutura est envolvida na camada pr-traqueal da fscia cervical profunda e consiste em lobos esquerdo e direito, ligados por um estreito e mediano istmo. Os lobos da tiride so aproximadamente cnicos. Os seus pices ascendentes divergem lateralmente, at ao nvel das linhas oblquas nas lminas da cartilagem tiride, estando as bases ao nvel das quarta e quinta cartilagens traqueais. As regies posteromediais dos lobos esto fixas aos lados da cartilagem cricide, pelo ligamento tiride lateral. O istmo conecta as pores inferiores dos dois lobos, embora por vezes possa estar ausente. Esta estrutura normalmente anterior segunda e terceira cartilagens da traqueia. Por vezes, um lobo piramidal cnico ascende em direco ao osso hiide, a partir do istmo ou da parte adjacente de qualquer um dos lobos (normalmente o esquerdo), estando normalmente dividido em duas ou mais partes. Um feixe fibroso, ou fibromuscular, o elevador da glndula tiride, desce por vezes do corpo do osso hiide at ao istmo ou ao lobo piramidal. Por entre o istmo e o buraco cego da lngua, encontramos vestgios do canal tiroglossal, atravs de ndulos acessrios.

A glndula tiride

pesa cerca de 25g, sendo mais pesada nas mulheres, nas quais alarga durante a menstruao e na gravidez. Estimar o tamanho da tiride clinicamente importante para avaliar e lidar com desordens nesta glndula. Dos oito meses at aos quinze anos, no so detectadas diferenas sexuais, no que concerne ao volume da tiride. Um aumento do volume da tiride, sem ser devido menstruao ou gravidez designa-se por bcio e leva a um aumento de presso nas estruturas adjacentes, nomeadamente na traqueia e nos nervos larngeos recorrentes. Nesse caso, deve ser levada a cabo a remoo parcial ou total da tiride tiroidectomia, que deve ser feita com cuidado para evitar danificar os nervos larngeos.

Faces e relaes
A face lateral (ou superficial) convexa e coberta pelo esternotiride, cuja fixao linha tiride oblqua previne o plo superior da glndula de se estender para o tirohiide. Anteriormente a esta face

67

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II encontram-se o esternohiide, o ventre superior do omohiide e o esternocleidomastoideu (mais inferiormente). A face medial da glndula est adaptada laringe e traqueia, sendo que o seu plo superior contacta com o constritor inferior da faringe e com a poro posterior do cricotiride, que o separa da poro posterior da lmina tiride e da cartilagem cricide. O nervo larngeo externo medial a esta poro da glndula. Inferiormente, a traqueia e, mais posteriormente, o nervo larngeo recorrente e o esfago so relaes mediais. A face posterolateral da glndula tiride, por sua vez, est prxima da bainha carotdea e sobrepe-se artria cartida comum. O bordo anterior da glndula pouco espesso, deslocando-se medialmente, perto do ramo anterior da artria tiride superior. O bordo posterior arredondado e relaciona-se inferiormente com a artria tiride inferior e com a sua anastomose com o ramo posterior da artria tiride superior. Do lado esquerdo, a extremidade inferior do bordo posterior encontra-se perto do canal torcico. As glndulas paratirides relacionam-se normalmente com o bordo posterior da tiride. O istmo da tiride encontra-se coberto pelo esternotiride, do qual est separado pela fscia prtraqueal. Mais superficialmente, esta estrutura est coberta pelo esternohiide, pelas veias jugulares anteriores, por fscia e por pele. As artrias tirides superiores anastomosam-se ao longo do seu bordo superior, enquanto as veias tirides inferiores abandonam a glndula ao nvel do seu bordo inferior.

Irrigao e drenagem venosa


A glndula tiride irrigada pelas artrias tirides superior e inferior e por vezes pela artria tiroideia ima, proveniente do tronco braquioceflico ou do arco artico. Estas artrias so grandes e os seus ramos anastomosam-se frequentemente dentro, ou na superfcie da glndula. A artria tiride superior, relacionada com o nervo larngeo externo, perfura a fscia tiride e depois divide-se em ramos anterior e posterior. O ramo anterior irriga a face anterior da glndula, enquanto o ramo posterior irriga as faces medial e lateral. A artria tiride inferior aproxima-se da base da glndula tiride e divide-se em ramos superior e inferior, para irrigar as faces inferior e posterior da glndula. O ramo superior desta artria tambm irriga as glndulas paratirides. A drenagem venosa da glndula tiride assegurada pelas veias tirides superior, mdia e inferiores. A veia tiride superior emerge da parte superior da glndula e desloca-se com a artria tiride superior at bainha carotdea, drenando na veia jugular interna. A veia tiride mdia recebe sangue da poro inferior da glndula e emerge da face lateral da glndula e drena na veia jugular interna. Por ltimo, as veias tirides inferiores partem por um plexo venoso glandular, que tambm liga as veias tirides mdia e superior. Essas veias formam um plexo pr-traqueal, de onde desce a veia inferior esquerda, para se juntar veia braquioceflica, enquanto a direita se junta veia braquioceflica, na sua juno com a veia cava.

68

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Inervao
A glndula tiride inervada pelos gnglios simpticos cervicais superior, mdio e inferior . As fibras ps-ganglionares do gnglio cervical inferior formam um plexo na artria tiride inferior, que acompanha a artria at glndula tiride e comunica com os nervos larngeo externo e larngeo recorrente.

Glndulas paratirides
As glndulas paratirides so pequenas estruturas castanho-amareladas, de natureza ovide, que se encontram por entre os bordos posteriores dos lobos da glndula tiride e a sua cpsula. Normalmente, existem duas de cada lado (uma superior e uma inferior para cada lado), mas podem existir mais, ou podem apenas existir trs glndulas paratirides. A ligao anastomsica entre as artrias tirides superior e inferior, que ocorre ao longo do bordo posterior da glndula tiride, normalmente passa muito perto das glndulas paratirides, sendo um bom meio para as identificar. As glndulas paratirides superiores apresentam uma localizao mais constante que as inferiores e encontram-se normalmente, a meio caminho dos bordos posteriores da glndula tiride. As glndulas paratirides inferiores tm uma localizao mais varivel, podendo-se localizar na bainha tiride fascial, inferiormente s artrias tirides inferiores e perto dos plos lobares inferiores; ou fora da bainha, imediatamente superior s artrias tirides inferiores; ou ainda, na glndula tiride, perto do seu plo inferior. De referir que, as glndulas paratirides superiores so normalmente posteriores, enquanto as paratirides inferiores so normalmente anteriores, aos nervos larngeos recorrentes.

A localizao das glndulas paratirides inferiores deveras importante, na medida em que um


tumor numa glndula paratiride inferior, situada ao nvel da bainha tiride pode descer ao longo das veias tirides inferiores, anteriormente traqueia, at ao mediastino superior. Por outro lado, se a glndula est fora da bainha, o tumor pode-se estender posteroinferiormente, por detrs do esfago, at ao mediastino posterior.

Irrigao, drenagem venosa e inervao


As glndulas paratirides so, normalmente, irrigadas pelas artrias tirides inferiores, embora a glndula paratiride superior possa ser irrigada pela artria tiride superior ou por anastomoses entre as artrias tirides superior e inferior. Estas glndulas drenam em plexos venosos na face anterior da tiride. No que concerne inervao, esta provm dos gnglios cervicais mdio ou superior , ou de um plexo na fscia das regies lobares posteriores. A actividade nas glndulas paratirides controlada por variaes dos nveis sanguneos de clcio, sendo inibida por um aumento de clcio e estimulada por uma diminuio.

69

2. Sistema respiratrio
Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Laringofaringe
A laringofaringe encontra-se situada posteriormente laringe, estendendo-se do bordo superior da epiglote at ao bordo inferior da cartilagem cricide, sendo a partir da, contnua com o esfago. O seu dimetro diminui rapidamente, especialmente na sua poro inferior, constituindo a poro mais estreita do aparelho digestivo, com excepo do apndice vermiforme. A sua parede anterior formada superiormente pela face posterior da epiglote e pelo inlet larngeo (entrada da laringe) e, inferiormente, pela membrana mucosa da face posterior das cartilagens cricide e aritenide. De cada lado do inlet larngeo, existe um pequeno recesso, a fossa piriforme. A parede posterior encontra-se em frente das vrtebras C3-C6.

Fossa piriforme
A pequena fossa piriforme encontra-se de cada lado do inlet larngeo, sendo delimitada medialmente pela prega ariepigltica e lateralmente pela cartilagem tiride e pela membrana tirohiide. Os ramos do nervo larngeo interno encontram-se externamente membrana mucosa do recesso.

A laringofaringe uma regio onde frequente a acumulao de corpos estranhos. Aquando


da sua remoo de forma descuidada, ocorre frequentemente a leso dos ramos do nervo larngeo interno.

Inlet larngeo
O inlet (dito) larngeo encontra-se na poro anterior da laringofaringe, sendo delimitado anteriormente pelo bordo superior da epiglote, inferiormente pelas cartilagens aritenides da laringe, posteriormente pela prega mucosa transversa entre as duas cartilagens aritenides, e lateralmente pelas pregas ariepiglticas. Inferiormente ao inlet, a parede anterior da laringofaringe passa a ser formada pela face posterior da cartilagem cricide. A linha mdia entre os dois tubrculos corniculados entendida como a incisura interaritenide.

70

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Laringe
A laringe uma passagem area, um esfncter e um rgo de fonao. A laringe comunica superiormente com as cavidades oral e nasal atravs da faringe e, inferiormente, com a traqueia. O seu limite superior (a extremidade da epiglote) encontra-se ao nvel de C3 e a sua extremidade inferior, ao nvel do bordo inferior da cartilagem cricide, encontra-se ao nvel de C6, embora este rgo se encontre mais elevado nas crianas, bebs (onde o seu limite superior se encontra ao nvel da juno entre o dente e corpo do xis) e em mulheres. Aquando da inspirao profunda, da extenso do pescoo, ou aquando da deglutio, a laringe sobe a sua posio relativamente s vrtebras. Aps a puberdade, a laringe masculina torna-se consideravelmente mais larga que a feminina, pois as cartilagens que a constituem aumentam as suas dimenses (a cartilagem tiride projecta-se anteriormente, duplicando quase o seu dimetro sagital, crescendo at aos 40 anos). Em termos de relaes, encontramos posteriormente laringe, a faringe e o espao retrofarngeo, que permite o movimento da laringe e da faringe ao nvel da fscia prvertebral. Lateralmente, encontramos a glndula tiride, coberta anterolateralmente pelos msculos infrahiides e ligada laringe por fscia pr-traqueal, de forma a ser possvel o movimento conjunto. Posterolateralmente laringe encontram-se as bainhas carotdeas e respectivos contedos. A laringe apresenta uma estrutura de cartilagens ligadas por articulaes sinoviais e ligamentos e que se movimentam, por aco de msculos intrnsecos. A juno de C3 com C4 est ao nvel do bordo superior da cartilagem tiride, enquanto C6 est ao nvel da cartilagem cricide.

As cartilagens corniculada, cuneiforme, tritcea e epigltica, bem como o pice da cartilagem


aritenide so compostos por fibrocartilagem elstica, tendo pouca tendncia a calcificar. J as cartilagens cricide, tiride e grande parte da aritenide consistem em cartilagem hialina, tendo tendncia para ossificar a partir dos 25 anos (sendo a cartilagem tiride, a primeira a calcificar).

Epiglote
A epiglote uma fina lmina de fibrocartilagem elstica, que se encontra posteriormente cartilagem tiride, membrana tirohiide, ao osso hiide e base da lngua, formando a parede superior da laringe superior. A sua base uma lmina perfurada em forma de folha com uma poro fixa ( pecolo) estreita, ligada regio posterior da proeminncia larngea da cartilagem tiride, atravs do ligamento tiroepigltico.

71

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II A sua terminao anterior, larga e arredondada livre, apresenta ocasionalmente uma incisura na linha mdia e dirigese superiormente. Esta poro est coberta por mucosa, sendo esta contnua com a da poro farngea da lngua e encontrando-se reflectida atravs das pregas glossoepiglticas mediana e laterais. As pregas glossoepiglticas delimitam as valculas (existe uma valcula de cada lado da prega glossoepigltica mediana). Por seu turno, a poro inferior da face anterior da cartilagem epigltica encontra-se ligada ao osso hiide pelo ligamento hioepigltico e separada da membrana tirohiide por tecido adiposo, que constitui o espao prepigltico, com particular relevncia clnica. A membrana mucosa da epiglote tambm cobre a sua face posterior, encontrando-se ligada s cartilagens aritenides, atravs das pregas ariepiglticas. Estas pregas contm o msculo ariepigltico e projectam-se posteriormente, at faringe, separando o vestbulo da laringe do recesso piriforme da faringe. Relativamente face posterior (ou larngea) da epiglote, esta apresenta-se cncava em corte transverso e concavo-convexo em corte vertical. Na linha mdia da regio inferior da face posterior da epiglote visvel uma elevao proeminente, qual se d o nome de tubrculo da epiglote. A epiglote apresenta inmeras glndulas mucosas e perfurada pelo nervo larngeo interno e por tecido fibroso, o que significa que a face posterior contacta atravs dessas perfuraes com o espao prepigltico.

Cartilagem tiride
A cartilagem tiride a maior cartilagem da laringe, consistindo em duas lminas quadrilaterais com bordos anteriores, que se fundem ao longo dos seus dois teros inferiores, num ngulo mediano para formar a proeminncia larngea (vulgarmente designada por ma de Ado). Esta projeco mais distinta na sua extremidade superior, sendo particularmente visvel nos homens, onde o ngulo formado pela fuso dos bordos anteriores de cerca de 90, contra 120 nas mulheres. Este ngulo

72

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II mais fechado nos homens est associado a uma maior proeminncia larngea e a um maior comprimento das cordas vocais. Superiormente, as lminas encontram-se separadas pela incisura tiride superior, que tem a forma de um V. Posteriormente, as lminas divergem e os seus bordos posteriores encontram-se projectados como cornos superiores e inferiores. Uma crista fina, a linha oblqua, desloca-se do tubrculo tiride superior (que se encontra um pouco anteriormente raiz do corno superior) at ao tubrculo tiride inferior, no bordo inferior da lmina. A esta linha, que descreve um trajecto inferior e anterior, ligam-se os msculos esternotiride, tirohiide e tirofarngeo (parte do constritor inferior da faringe). A face interna da lmina macia, sendo ligeiramente cncava superior e posteriormente. A esta face esto ligados o ligamento tiroepigltico, os ligamentos vocais e vestibulares, os msculos tiroaritenide, tiroepigltico e vocal e o pecolo da epiglote, no ngulo por entre as lminas. As pregas vocais (tambm designadas por cordas vocais) encontram-se a 6-9 mm, inferiormente incisura tiride mediana. O bordo superior de cada lmina cncavo posteriormente e convexo anteriormente, sendo que a membrana tirohiide se liga a este bordo. Por seu turno, o bordo inferior de cada lmina cncavo posteriormente e quase recto anteriormente, estando as duas pores separadas pelo tubrculo tiride inferior. Anteriormente, a cartilagem tiride est ligada cartilagem cricide pelo ligamento cricotiride anterior (uma poro mais espessa da membrana cricotiride). Por fim, o bordo posterior espesso e arredondado, recebendo fibras do estilofarngeo e do palatofarngeo. Este bordo termina como duas projeces os cornos. O corno superior, que longo e estreito curva-se posterior, superior e medialmente, terminando num pice cnico, onde se liga o ligamento tirohiide lateral. J o corno inferior curto e espesso, curvando-se inferior e um pouco anteromedialmente. Na sua face medial existe uma pequena faceta oval, muito varivel, para articulao com a cartilagem cricide.

73

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Cartilagem cricide
A cartilagem cricide est fixa inferiormente traqueia e articula-se com a cartilagem tiride e com as duas cartilagens aritenides, atravs de articulaes sinoviais. Esta forma um anel completo em torno da passagem area, sendo a nica cartilagem larngea com tal disposio. Apesar de ser mais pequena que a cartilagem tiride, mais espessa e forte, apresentando um arco curvo, anteriormente e uma lmina achatada, posteriormente. O arco cricide verticalmente estreito em frente e alarga-se posteriormente em direco lmina. O cricotiride est fixo regio externa da sua frente e dos seus lados, enquanto o cricofarngeo (parte do constritor inferior da faringe), est fixo posteriormente ao cricotiride. O arco cricide palpvel inferiormente proeminncia larngea, da qual est separado por uma depresso que contm a membrana cricotiride. De referir que o bordo inferior deste arco horizontal e circular, enquanto o bordo superior mais elptico, inclinando-se para se juntar ao bordo superior da lmina cricide. A lmina cricide aproximadamente quadrilateral, tendo cerca de 2-3 cm de comprimento. Apresenta uma crista vertical mediana, na sua face posterior, que cria concavidades posteriores em ambos os lados. Fibras dos dois fascculos da camada longitudinal do esfago esto fixos por um tendo parte superior da crista. Por seu turno, o cricoaritenide posterior fixa-se a uma tnue depresso nessa crista. A juno entre a lmina cricide e o arco circide marcada por uma faceta sinovial circular, que se desloca posterolateralmente. Esta juno indica tambm o local onde a cartilagem cricide se articula com o corno tiride inferior. O bordo inferior da cartilagem cricide horizontal, estando junto primeira cartilagem da traqueia pelo ligamento cricotraqueal. J o bordo superior desloca-se obliquamente em direco superior e posterior, sendo o local onde, anteriormente, se fixa a poro mediana da membrana cricotiride e, lateralmente, se fixam as pores membranosas da membrana cricotiride e o cricoaritenide lateral. A regio posterosuperior da lmina cricide apresenta uma tnue incisura mediana, ladeada por uma faceta convexa, oval e macia, dirigida superior e lateralmente, para articulao com a base da cartilagem aritenide. J a face interna da cartilagem cricide macia e delimitada por mucosa.

A malformao congnita da cartilagem cricide pode resultar num acentuado estreitamento


da passagem area subgltica, com consequente obstruo respiratria. Esta desordem, designada por estenose subgltica, a patologia congnita da laringe mais comum. A estenose subgltica tambm pode ser adquirida, sendo resultado do trauma e cicatrizao aps entubao ps-traqueal prolongada, com fins de ventilao, em bebs prematuros presentes nas unidades de cuidados intensivos.

Cartilagem aritenide
As duas cartilagens aritenides articulam-se com as pores laterais do bordo superior da lmina cricide. Cada cartilagem piramidal, apresentando trs faces, duas apfises, uma base e um pice. A face posterior, de natureza triangular, mole e cncava, encontra-se coberta pelo aritenide transverso. A face anterolateral convexa e rugosa, apresentando, perto do pice, uma elevao, a partir da qual, uma crista se desloca posterior, inferior e depois anteriormente, at apfise vocal. A poro inferior desta crista arqueada separa duas depresses ou fveas a fvea triangular, mais superior e onde se liga o ligamento vestibular; e a fvea oblonga, mais inferior e onde se ficam o vocal e o cricoaritenide. A face medial estreita, macia e achatada, estando coberta por mucosa.

74

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II A base cncava, articulando-se com a poro lateral do bordo superior da lmina cricide. A, encontramos um ngulo lateral proeminente, o qual designado por apfise muscular, uma estrutura que se desloca posterior e lateralmente, dando fixao ao cricoaritenide posterior, posteriormente, e ao cricoaritenide lateral, anteriormente. Na base desta cartilagem, encontramos ainda a apfise vocal, correspondente ao seu ngulo anterior. Esta apfise projecta-se anteriormente e nela se fixa o ligamento vocal.

Cartilagens cuneiformes
As cartilagens cuneiformes so dois pequenos e elongados ndulos de fibrocartilagem elstica (um em cada prega ariepigltica), anterosuperiores s cartilagens corniculadas e que so visveis atravs de elevaes esbranquiadas na mucosa.

Cartilagens tritceas
As cartilagens tritceas so dois pequenos ndulos de cartilagem elstica, situados, um de cada lado sobre a laringe dentro do bordo posterior livre da membrana tirohiide, a meio caminho entre o corno superior da cartilagem tiride e a ponta do corno maior do osso hiide.

Articulaes da laringe
As articulaes cricotiride, cricoaritenide e aritenocorniculadas conectam as vrias cartilagens da laringe, sendo inervadas por ramos dos nervos larngeos recorrentes.

Articulao cricotiride
As articulaes entre os cornos inferiores da cartilagem tiride e os lados da cartilagem cricide so sinoviais. Estas esto envoltas por um ligamento capsular fortalecido posteriormente por bandas fibrosas. Nesta articulao ocorre um movimento de rotao em torno de um eixo transverso que passa por ambas as articulaes cricotirides. Isto permite movimentar as cartilagens cricide e tiride mais prximas, de modo a juntar a lmina da cartilagem tiride com o arco da cartilagem cricide. Isto permite aumentar a tenso vocal e elongar as cordas vocais.

75

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Articulao cricoaritenide
As articulaes cricoaritenides so articulaes sinoviais presentes entre as facetas das pores laterais do bordo superior da lmina da cartilagem cricide e as bases das aritenides. Cada articulao est envolta por um ligamento capsular e fortalecida pelo ligamento cricoaritenide posterior (que apesar do seu nome, apresenta uma posio medial). Nesta articulao ocorrem dois movimentos um movimento de rotao e outro de deslizamento. O movimento de rotao das cartilagens aritenides em torno do grande eixo da faceta caudal leva a uma rotao medial ou lateral das apfises vocais. J no movimento de deslizamento, as aritenides aproximam-se ou afastam-se mutuamente. De referir que, os movimentos de deslizamento e rotao esto associados o deslizamento medial acompanha a rotao medial, enquanto o deslizamento lateral acompanha a rotao lateral, o que leva aduco ou abduco das pregas vocais, respectivamente.

Articulao aritenocorniculada
Esta articulao de natureza cartilagnea ou sinovial, consistindo na juno das cartilagens aritenide e corniculada.

Ligamentos e membranas
O esqueleto da laringe est fixo s estruturas adjacentes por membranas extrnsecas e as diferentes pores que constituem este esqueleto esto unidas por ligamentos intrnsecos e membranas fibroelsticas.

Membrana tirohiide
A membrana tirohiide uma camada fibroelstica larga, de natureza extrnseca. Encontra-se fixa inferiormente ao bordo superior da cartilagem tiride e ao seu corno superior e, superiormente, ao bordo superior do corpo e cornos maiores do osso hiide. Ascende posteriormente face posterior do osso hiide, separada do seu corpo por uma bolsa. A sua parte mais espessa constitui o ligamento tirohiide mediano, enquanto as pores mais laterais e pequenas so perfuradas pelos vasos larngeos superiores e pelos nervos larngeos internos. Externamente, esta membrana contacta com o tirohiide, o omohiide e com o corpo do osso hiide. A sua face interna relaciona-se com a face lingual da epiglote e com as fossas piriformes da faringe. Os bordos posteriores desta membrana so formados pelos ligamentos tirohiides laterais, que conectam as pontas dos cornos tirides superiores com as extremidades posteriores dos cornos maiores do osso hiide.

Ligamentos tiroepiglticos e hioepiglticos


Estes ligamentos extrnsecos ligam a epiglote cartilagem tiride e ao osso hiide, respectivamente.

Ligamento cricotraqueal
Este ligamento extrnseco une o bordo inferior da cricide primeira cartilagem da traqueia, sendo contnuo com o pericndrio da traqueia.

76

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Membrana quadrangular
A membrana quadrangular uma estrutura intrnseca, sendo que cada uma destas membranas passa desde o bordo lateral da epiglote at cartilagem aritenide ipsilateral. Encontra-se frequentemente mal definida, sobretudo na sua poro superior. Os seus bordos superior e inferior so livres, sendo que o bordo superior desloca-se posteriormente, formando o ligamento ariepigltico (que constitui o componente central da prega ariepigltica) e ajudando a formar o ligamento cornicofarngeo mediano, ao passar no plano facial do ligamento suspensor do esfago. Por seu turno, o bordo inferior da membrana quadrangular forma a prega vestibular.

Ligamento cricotiride
O ligamento cricotiride um ligamento intrnseco, sendo composto, sobretudo, por tecido elstico. Consiste em duas pores a membrana cricotiride, inferiormente, e o corno elstico, superiormente. A membrana cricotiride passa superiormente do bordo superior da cartilagem cricide, at ao bordo inferior da cartilagem tiride. Anteriormente, esta membrana encontra-se espessada, formando o ligamento cricotiride mediano (anterior), que mais largo inferiormente e mais estreito, superiormente. O corno elstico (ligamento cricovocal), por sua vez, parte debaixo da membrana cricotiride, desde a face interna da cartilagem cricide, perto do seu bordo inferior. Desloca-se superiormente, debaixo do bordo inferior da cartilagem tiride, estando fixo anteriormente face interna do ngulo da cartilagem tiride e, posteriormente, ponta da apfise vocal da cartilagem aritenide. Por entre esses pontos de fixao, o bordo superior do corno elstico livre e espessado, formando o ligamento vocal, que se encontra dentro da prega vocal. Em termos de espessura, o corno elstico mais fino que o ligamento cricotiride anterior e em termos de funes, esta estrutura maximiza o fluxo de ar que se desloca para a rima da glote, aquando da fonao.

Cavidade larngea
A cavidade larngea estende-se do inlet larngeo (desde a faringe) at ao bordo inferior da cartilagem cricide, onde se continua com a traqueia. As paredes da cavidade so formadas por membranas

77

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II fibroelsticas e esto delimitadas por membrana mucosa, que forma pregas sobre os bordos livres dessas membranas fibroelsticas. De cada lado, a continuidade da membrana fibroelstica interrompida pelas pregas superior e inferior. Essas pregas projectam-se para o lmen da cavidade, dividindo-o em partes superior, mdia e inferior. As pregas superiores so as pregas vestibulares, tambm designadas por pregas ventriculares ou vocais falsas, envolvendo uma abertura mediana, que a rima do vestbulo. J as pregas inferiores so as pregas vocais (tambm designadas por pregas vocais verdadeiras ou cordas vocais), cuja fissura que se encontra entre estas a rima da glote. As pregas vocais verdadeiras permitem a fonao, enquanto as pregas vestibulares normalmente no contribuem para a produo de som.

Poro superior
A poro superior da cavidade larngea contm o inlet (ou dito) larngeo, a prega ariepigltica e o vestbulo larngeo. A prega ariepigltica contm fibras musculares e ligamentosas, correspondendo, estas ltimas, ao bordo superior livre da membrana quadrangular. As fibras musculares so contnuas com os aritenides oblquos. A poro posterior da prega ariepigltica contm duas elevaes ovais, separadas por um tnue sulco vertical, contnuo, inferiormente, com a abertura do ventrculo larngeo. J o vestbulo larngeo o espao entre o inlet larngeo e as pregas vestibulares, sendo um termo, sobretudo, clnico. mais largo superiormente, estreito, inferiormente e mais elevado, anteriormente, que posteriormente. A sua parede anterior formada pela face posterior da epiglote e as suas paredes laterais so formadas pelas faces mediais das pregas ariepiglticas. A sua parede posterior consiste na mucosa interaritenide, existente sobre as pregas vestibulares.

Poro mdia
A poro mdia da cavidade larngea a mais pequena, estendendo-se desde a rima do vestbulo, superiormente, at rima da glote, inferiormente. De cada lado, contm as pregas vestibulares, o ventrculo e o sculo da laringe. O estreito ligamento vestibular representa o espesso bordo inferior da membrana quadrangular. Est fixo, em frente, ao ngulo da tiride, inferiormente cartilagem epigltica e, posteriormente, face anterolateral da cartilagem aritenide, sobre a sua apfise vocal. Quando este ligamento est coberto por mucosa, passa a designar-se prega vestibular. O ventrculo (ou seio) larngeo uma abertura situada, entre as pregas vestibular e vocal. Abre-se num recesso fusiforme de cada lado da laringe e estende-se superiormente pela parede larngea lateral, at prega vestibular, abrindo-se no sculo larngeo. Esta estrutura um espao que ascende anteriormente do ventrculo, por entre a prega vestibular e a cartilagem tiride, ocasionalmente atingindo o bordo superior desta ltima. Apresenta uma forma cnica, estando o seu orifcio envolto pela prega ventriculosacular. O sculo larngeo apresenta uma cpsula fibrosa e no seu lmen abrem-se entre 60 a 70 glndulas mucosas.

78

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Por outro lado, o espessamento do bordo superior livre do corno elstico forma o ligamento vocal. Este estende-se posteriormente do nvel mdio do ngulo da tiride, at s apfises vocais das aritenides. Quando este ligamento se encontra coberto por mucosa, designado por prega vocal. As pregas vocais formam os bordos anterolaterais da rima da glote, estando envolvidas na produo de som. Cada prega consiste em cinco camadas uma de mucosa, trs de lmina prpria e o msculo vocal. O local onde as pregas vocais se encontram, anteriormente, designado por comissura anterior, sendo a regio onde as fibras do ligamento vocal passam atravs da cartilagem tiride, misturando-se com o pericndrio adjacente e formando o ligamento de Broyle.

O ligamento de Broyle contm vrios vasos sanguneos e linfticos representando, desse modo,
uma via potencial para a proliferao de tumores malignos da laringe. Por entre as cordas vocais, anteriormente, e as cartilagens aritenides, posteriormente, encontramos a rima da glote. Esta fissura dividida em duas regies uma poro intermembranosa, anterior, que constitui cerca de 3/5 do seu comprimento anteroposterior e que formada pelo ligamento vocal que se lhe sobrepe; e uma poro intercartilagnea, posterior, formada pelas apfises vocais das cartilagens aritenides. A rima da glote a poro mais estreita da laringe, sendo que a sua largura e forma variam com o movimento das pregas vocais e das cartilagens aritenides, aquando da respirao e fonao.

Poro inferior
A poro inferior da cavidade larngea, designada por subglote, ou cavidade infragltica, estende-se desde as pregas vocais, at ao bordo inferior da cricide. Quando seccionada transversalmente, esta poro elptica superiormente e mais larga e circular, inferiormente, sendo contnua com a traqueia. As suas paredes so suportadas pelo ligamento cricotiride, superiormente, e pela cartilagem cricide, inferiormente. Pensa-se que as paredes desta poro da cavidade larngea sejam extremamente curvas, como forma de acelerar o fluxo de ar que circula para a glote, sem grandes dispndios energticos.

Msculos intrnsecos da laringe


Os msculos da laringe podem ser divididos num grupo extrnseco e num grupo intrnseco. Os msculos extrnsecos unem a laringe s estruturas vizinhas, sendo responsveis pelo seu movimento vertical,

79

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II aquando da deglutio e fonao. Estes incluem os msculos tirohiide, esternohiide, esternotiride, o constritor inferior da faringe, o estilofarngeo e o palatofarngeo. J os msculos intrnsecos da laringe podem ser divididos em trs grupos, de acordo com as suas aces principais, dado existir um conjunto de msculos que faz variar as dimenses da rima da glote, outro que regula a tenso das pregas locais e outros que alteram o tamanho do inlet larngeo. Com excepo do cricotiride, os msculos intrnsecos da laringe encontram-se todos por entre o esqueleto cartilagneo da laringe e a membrana mucosa. De referir que, com excepo do msculo aritenide transverso, todos os restantes msculos da laringe so pares.

Cricotiride
O msculo cricotiride parte das regies lateral e anterior da face externa da cartilagem cricide. As suas fibras dirigem-se posterosuperiormente, at ao bordo inferior da lmina e corno inferior da cartilagem tiride. Este msculo apresenta uma poro recta (mais medial) e uma poro oblqua (mais lateral). A sua inervao assegurada pelo nervo larngeo superior, enquanto a sua irrigao assegurada pelo ramo cricotiride da artria tiride superior. Em termos de aces, o cricotiride o principal tensor das pregas vocais a sua contraco diminui o espao entre as cartilagens tiride e cricide, aumentando a distncia por entre a ponta da apfise vocal da cartilagem aritenide e a face posterior da lmina tiride. A poro posterior do cricotiride puxa a tiride anteriormente, o que permite aumentar o comprimento das pregas vocais.

80

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Crico-aritenide posterior
O msculo crico-aritenide posterior parte da regio posterior da lmina da cartilagem cricide, sendo que as suas fibras se deslocam superior e lateralmente, inserindo-se na apfise muscular da cartilagem aritenide. As fibras mais superiores so quase horizontais, enquanto as mais inferiores so quase verticais. O ceratocricide um ventre adicional deste msculo, que se encontra por vezes, partindo da cartilagem cricide e inserindo-se na regio posterior do corno inferior da cartilagem tiride. A inervao levada a cabo pelo ramo larngeo recorrente do nervo vago, enquanto a vascularizao assegurada pelos ramos larngeos das artrias tirides superior e inferior. Em termos de aces, o cricoaritenide posterior o nico abductor das pregas vocais, permitindo a rotao das cartilagens aritenides em torno de um eixo vertical, que passa atravs das articulaes cricoaritenides, permitindo a separao das apfises vocais e das cordas vocais. O cricoaritenide posterior ajuda tambm o cricotiride a aumentar o comprimento das pregas vocais.

Crico-aritenide lateral
O msculo crico-aritenide lateral parte do bordo superior do arco da cartilagem cricide, deslocandose posterosuperiormente e inserindo-se na regio anterior da apfise muscular da cartilagem aritenide. A sua inervao assegurada pelo nervo larngeo recorrente, enquanto a sua vascularizao assegurada pelos ramos larngeos das artrias tirides superior e inferior. No que concerne a aces, o crico-aritenide lateral um dos principais aductores dos ligamentos vocais, pois permite a rotao medial das cartilagens aritenides e a aproximao das apfises vocais, fechando a rima da glote. A contraco deste msculo tambm permite a diminuio do tamanho e o relaxamento das pregas vocais.

Aritenide transverso
O msculo aritenide transverso o nico msculo mpar da laringe, encontrando-se por entre as faces posteriores dos corpos e apfises musculares das cartilagens aritenides. Este msculo inervado pelo nervo larngeo recorrente e irrigado pelos ramos larngeos das artrias tirides. Em termos de aces, o

81

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II aritenide transverso junta as cartilagens aritenides, ajudando a fechar a poro posterior da rima da glote, algo que acontece, por exemplo, quando se assobia.

Aritenide oblquo
O msculo aritenide oblquo encontra-se posteriormente ao aritenide transverso. Este msculo parte da regio posterior da apfise muscular de uma cartilagem aritenide, para se inserir no pice da cartilagem do lado oposto, cruzando o seu homlogo contralateral, formando um X. Al gumas fibras deslocam-se para as pregas ariepiglticas, formando o msculo ariepigltico. A inervao deste msculo provm do nervo larngeo recorrente, a sua irrigao assegurada pelos ramos larngeos das artrias tirides. Em termos de aces, o msculo ariepigltico e as fibras contnuas do aritenide oblquo ajudam a fechar o dito da laringe, aproximando as cartilagens aritenides e puxando-as superiormente, em direco epiglote, ao mesmo tempo que puxam a epiglote posteriormente, sobre o dito larngeo. So por isso considerados msculos esfincterianos da laringe.

Tiro-aritenide
O msculo tiro-aritenide um msculo achatado que se origina da metade inferior da face interna da cartilagem tiride, ao nvel do seu ngulo, bem como da extremidade superior do ligamento cricotiride. As suas fibras deslocam-se superiormente, posteriormente e horizontalmente, sendo que as fibras mais inferiores se fixam na face lateral da apfise vocal da cartilagem aritenide. As fibras mais profundas deste grupo constituem o msculo vocal, um msculo paralelo e lateral ao ligamento vocal, ao qual, muitas das suas fibras se ligam. As fibras mais superiores do tiro-aritenide deslocam-se para a prega ariepigltica e algumas delas atingem a epiglote, formando o msculo tiro-epigltico. Na face lateral do tiro-aritenide, encontra-se por vezes um msculo inconstante e pequeno, o tiroaritenide superior, que se estende obliquamente do ngulo tiride at apfise muscular da cartilagem aritenide. A sua irrigao assegurada pelos ramos larngeos das artrias tiride superior e inferior, enquanto a sua inervao provm do nervo larngeo recorrente. Em termos de aces, os msculos tiro-aritenides puxam as cartilagens aritenides anteriormente, at cartilagem tiride, relaxando assim, os ligamentos vocais. Por outro lado, estes msculos esto tambm encarregues da rotao medial das cartilagens aritenides e da aproximao das pregas vocais. O msculo vocal permite ajustar a tenso das pregas vocais, levando a mudanas no timbre.

Tabela de msculos intrnsecos da laringe


Msculo Origem Insero Bordo inferior da lmina e corno inferior da cartilagem tiride Aco Aumentar a tenso das pregas vocais e aumentar o seu comprimento (poro posterior) Abduco das pregas vocais e aumentar o seu comprimento (poro posterior) Irrigao Ramo cricotiride da artria tiride superior Ramos larngeos das artrias tirides Inervao Nervo larngeo superior

Cricotiride

Face externa da cartilagem cricide

Cricoaritenide posterior

Regio posterior da lmina da cartilagem cricide

Apfise muscular da cartilagem aritenide

Nervo larngeo recorrente

82

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II
Ceratocricide (poro do crico-aritenide posterior)

Cartilagem cricide

Regio posterior do corno inferior da cartilagem tiride

Abduco das pregas vocais

Ramos larngeos das artrias tirides

Nervo larngeo recorrente

Cricoaritenide lateral

Bordo superior do arco da cartilagem cricide

Regio anterior da apfise muscular da cartilagem aritenide

Aduo dos ligamentos Ramos vocais (para fechar a rima da larngeos das glote) e relaxamento das artrias pregas vocais tirides Ramos larngeos das artrias tirides Ramos larngeos das artrias tirides

Nervo larngeo recorrente

Aritenide transverso

Msculo presente posteriores dos musculares das aritenides Regio posterior da apfise muscular de uma cartilagem aritenide

entre as faces corpos e apfises cartilagens .

Juntar as cartilagens aritenides, para fechar a rima da glote

Nervo larngeo recorrente

Aritenide oblquo

pice da cartilagem do lado oposto

Fechar o dito larngeo

Nervo larngeo recorrente

Tiroaritenide

Face lateral da Metade inferior da face apfise vocal da interna da cartilagem cartilagem aritenide tiride e extremidade (fibras mais superior do ligamento inferiores) e prega cricotiride ariepigltica (fibras mais superiores)

Puxar as cartilagens aritenides anteriormente (relaxando os ligamentos vocais) e aproximao das pregas vocais

Ramos larngeos das artrias tirides

Nervo larngeo recorrente

Vocal (fibras mais profundas das fibras inferiores do tiro-aritenide)

Metade inferior da face interna da cartilagem tiride e extremidade superior do ligamento cricotiride

Ligamento vocal

Ajustar a tenso das pregas vocais e o timbre

Ramos larngeos das artrias tirides

Nervo larngeo recorrente

Tiro-epigltico (fibras mais superiores do tiroaritenide)

Metade inferior da face interna da cartilagem tiride e extremidade superior do ligamento cricotiride

Epiglote

Compresso das glndulas nos sculos larngeos para lubrificar as pregas vocais. Efeito esfincteriano da epiglote

Ramos larngeos das artrias tirides

Nervo larngeo recorrente

Tiroaritenide superior

ngulo tiride

Apfise muscular da cartilagem aritenide

Puxar as cartilagens aritenides anteriormente (relaxando os ligamentos vocais) e aproximao das pregas vocais

Ramos larngeos das artrias tirides

Nervo larngeo recorrente

Irrigao arterial
A irrigao arterial da laringe provm, sobretudo, das artrias larngeas superior e inferior. A artria larngea superior um ramo da artria tiride superior, irrigando a maior parte dos tecidos da laringe, desde a epiglote, at s pregas vocais, entrando na laringe, ao penetrar a membrana tirohiide.

83

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II J a artria larngea inferior irriga a regio em torno do cricotiride. Esta artria menor que a artria larngea superior, sendo um ramo da artria tiride inferior, que por sua vez parte do tronco tirocervical. A artria larngea inferior ascende na traqueia, juntamente ao nervo larngeo recorrente, entra na laringe, ao nvel do bordo inferior do constritor inferior da faringe e irriga os msculos e a mucosa da laringe. Esta artria d, geralmente, um ramo posterior e anastomosa-se com a sua homloga contralateral e com o ramo larngeo superior da artria tiride superior. A artria cricotiride tambm contribui para a irrigao arterial da laringe, partindo da artria tiride superior. O seu percurso varivel, podendo se deslocar superficial ou profundamente ao esternotiride. Pode se anastomosar com a sua homloga contralateral e com as artrias larngeas.

Drenagem venosa
A drenagem venosa da laringe assegurada pelas veias larngeas superior e inferior, que se deslocam paralelamente s artrias larngeas, sendo tributrias das veias tiride superior e tiride inferior, respectivamente.

Inervao
A laringe inervada por ramos internos e externos do nervo larngeo superior , pelo nervo larngeo recorrente e por nervos simpticos. Convencionalmente, o nervo larngeo interno entendido como sensitivo, o nervo larngeo externo, como motor e o nervo larngeo recorrente, como misto. Existem vrias anastomoses entre estes nervos, ocorrendo a sua maioria na face posterior da laringe, formandose assim, aquilo que se designa por plexo larngeo.

Nervo larngeo superior


O nervo larngeo superior parte da regio mdia do gnglio vagal inferior, recebendo, ao longo do seu percurso, uma ou mais comunicaes do gnglio simptico cervical superior. O nervo larngeo superior divide-se em dois ramos, a cerca de 1.5 cm inferiormente ao gnglio. A sua menor diviso o nervo larngeo externo, enquanto o nervo larngeo interno a maior. O nervo larngeo interno desloca-se anteriormente, perfurando a membrana tirohiide e dividindo-se em ramos superior, mdio e inferior, na sua entrada para a laringe. O ramo superior inerva a mucosa na fossa piriforme, enquanto o ramo mdio o maior e est distribudo pela mucosa do ventrculo, especificamente pela membrana quadrangular. Por fim, o ramo inferior est principalmente distribudo para a mucosa do ventrculo e cavidade subgltica. O nervo larngeo externo, por sua vez, continua-se inferiormente e anteriormente na face lateral do constrictor inferior da faringe, o qual inerva. Passa por debaixo da zona de fixao do esternotiride na linha oblqua da cartilagem tiride e inerva o cricotiride. Emite um nervo comunicante, que se continua a partir da face posterior do cricotiride, cruza a fossa piriforme e entra no tiroaritenide, onde se anastomosa com ramos do nervo larngeo recorrente.

A proximidade do nervo larngeo externo artria tiride superior coloca o nervo em risco,
aquando da compresso da artria durante uma lobectomia da tiride.

Nervo larngeo recorrente


O nervo larngeo recorrente, na sua poro superior tem uma relao prxima com a artria tiride inferior, passando anterior, posterior ou paralelamente a esta. Este nervo entra na laringe, passando

84

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II profundamente ou entre as fibras do cricofarngeo e da sua zona de fixao na regio lateral da cartilagem cricide, inervando esse msculo. Nessa regio, o nervo larngeo recorrente divide-se em dois ou mais ramos, geralmente inferiormente ao constritor inferior da faringe. O ramo anterior do nervo larngeo recorrente principalmente motor e, por vezes, designado por nervo larngeo inferior, ascendendo posteriormente articulao cricotiride e ao seu ligamento e estando normalmente coberto por fibras do cricoaritenide. Este nervo desloca-se ento anteriormente, sobre o msculo cricoaritenide lateral, terminando dentro do tiroaritenide. J o ramo posterior do nervo larngeo recorrente , sobretudo, sensitivo, ascendendo profundamente ao nervo cricotiride posterior, juntando-se ao ramo descendente do nervo larngeo interno. Nos msculos interaritenides encontramos ainda a ansa de Galeno, que forma uma ligao directa entre os nervos recorrente e larngeo interno. Na face posterior dos msculos interaritenides encontrase ainda uma anastomose complexa.

85

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Traqueia
A traqueia um tubo formado por cartilagem e membrana fibromuscular, que se apresenta como sendo a continuao da laringe. A sua poro anterolateral formada por entre quinze a vinte anis incompletos de cartilagem, enquanto a poro posterior formada por uma parede muscular achatada. No que toca ao seu dimetro transverso, este cerca de 2 cm nos indivduos adultos do sexo masculino e de cerca de 1,5 cm nos indivduos adultos do seco feminino. A primeira cartilagem traqueal a mais larga, enquanto a ltima mais espessa centralmente e mais larga. A carena uma apfise triangular em forma de gancho, que se curva inferiormente e posteriormente, por entre os brnquios, envolvendo o incio de cada brnquio principal. A traqueia apresenta 4 cm ao nascimento e entre 10 e 11 cm na idade adulta, encontrando-se desde o nvel de C6 at ao bordo superior de T5, onde se divide em brnquios principais esquerdo e direito. Em termos de relaes, anteriormente ao nvel de bifurcao da traqueia, encontramos o ngulo esternal e a segunda cartilagem costal. Durante a inspirao profunda, ou em posio erecta, a traqueia desce um pouco, at ao nvel de T6, em parte devido ao aumento do comprimento da traqueia, em cerca de 2 cm. De referir que, a traqueia encontra-se ao nvel da linha mdia, mas ao nvel da sua bifurcao, inclina-se um pouco para a direita.

Um

brnquio traqueal pode, por vezes, partir da parede lateral da traqueia, mais frequentemente do lado direito, podendo ser supranumerrio, ou representar uma passagem lobular area superior deslocada.

Relaes
A traqueia pode ser dividida numa poro cervical e numa poro torcica, com diferentes relaes para cada uma das pores. Posteriormente traqueia encontramos, em ambas as pores, o esfago, que a separa da coluna vertebral (e, na regio do pescoo, da fscia pr-vertebral). Anteriormente traqueia, encontramos pele, fscias superficial e cervical profunda e msculos esternohiide e esternotiride. A traqueia ainda cruzada anteriormente, na sua poro cervical, pelo arco venoso jugular e, da segunda quarta cartilagens traqueais, a traqueia encontra-se coberta pelo istmo da glndula tiride, sobre o qual, uma artria anastomsica conecta as artrias tirides superiores. Inferiormente ao istmo tiride encontramos a fscia pr-traqueal e as veias tirides inferiores. J na sua poro torcica, relaciona-se anteriormente com o manbrio esternal e com as artrias braquioceflica (do lado direito) e cartida comum (do lado esquerdo). Na poro mais inferior

86

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II da traqueia, esta ainda cruzada pelo arco artico, pela veia braquioceflica esquerda, pelo plexo cardaco profundo e por alguns ndulos linfticos. Lateralmente poro cervical da traqueia encontramos os lobos da glndula tiride, as artrias cartidas comuns e as artrias tirides inferiores. J lateralmente e direita da poro torcica da traqueia, encontramos o pulmo direito, a pleura, a veia braquioceflica direita, a veia cava superior, o nervo vago direito e a veia zigos. Por outro lado, encontramos esquerda, a crossa da aorta e as artrias cartida comum e subclvia esquerda. O nervo larngeo recorrente encontra-se, inicialmente por entre a traqueia e o arco artico, ascendendo depois no sulco entre a traqueia e o esfago.

Vascularizao
A traqueia irrigada por ramos das artrias tirides inferiores, sendo que a poro torcica da traqueia ainda irrigada por ramos das artrias bronquiais, que ascendem para se anastomosar com os ramos traqueais das artrias tirides inferiores. J as veias que drenam a traqueia terminam no plexo venoso tiride inferior.

87

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Brnquios
Os brnquios principais, direito e esquerdo, diferem em comprimento, dimetro e ngulo formado com a traqueia. Cada brnquio principal divide-se em brnquios lobares, sendo que os ramos primrios dos brnquios lobares esquerdo e direito so designados por brnquios segmentais, porque cada um se ramifica numa unidade de tecido pulmonar, estruturalmente separada e funcionalmente independente o segmento broncopulmonar. De referir que cada segmento bronco-pulmonar no uma unidade vascular completa, com um brnquio individual, uma artria e uma veia vrias estruturas venosas no se encontram somente num segmento, mas entre estes, drenando segmentos adjacentes.

Brnquio principal direito


O brnquio principal direito tem um comprimento de cerca de 2,5 cm, tendo um maior dimetro e formando um ngulo de 155 com a traqueia ( por isso, mais vertical que o esquerdo). Isto explica porque que corpos estranhos inalados entram no brnquio principal direito, mais frequentemente que no esquerdo. O brnquio principal direito d o seu primeiro ramo, o brnquio lobar superior, entrando depois no pulmo direito. A veia zigos cruza-se sobre este brnquio e a artria pulmonar direita encontra-se inicialmente inferior e depois anterior a este. Depois de dar o brnquio lobar superior, que parte posterosuperiormente artria pulmonar direita, o brnquio principal direito entra no hilo pulmonar, posteroinferiormente nesta estrutura, dividindo-se em brnquios lobares inferior e mdio.

Por vezes, podemos encontrar anomalias na anatomia dos brnquios, que podem consistir em
vias areas adicionais ou deslocadas. Essas anomalias incluem uma origem comum para os brnquios lobares superior e mdio direito, a presena de um brnquio cardaco acessrio e um brnquio lobar inferior direito a partir do brnquio principal esquerdo. Essas variaes anatmicas so normalmente assintomticas, mas podem resultar em infeces recorrentes, expectorao sangunea e dilatao dos brnquios.

Brnquio lobar superior direito


O brnquio lobar superior direito parte da regio lateral do brnquio principal direito e desloca-se superolateralmente, para entrar no hilo pulmonar, dividindo-se a 1 cm da sua origem em trs brnquios segmentais. O brnquio segmental apical continua-se superolateralmente, at ao pice do pulmo, que abrange, e divide-se, perto da sua origem, em ramos apical e anterior. O brnquio segmental posterior abrange a poro posteroinferior do lobo superior, desloca-se posterolateralmente e ligeiramente superiormente, e divide-se rapidamente num ramo posterior e num ramo lateral. Por ltimo, o brnquio segmental anterior desloca-se anteroinferiormente, abrangendo a restante poro do lobo superior e dividindo-se, perto da sua origem, num ramo anterior e num ramo lateral.

Brnquio lobar mdio direito


O brnquio lobar mdio direito parte a 2 cm, inferiormente, ao brnquio lobar superior, descendo anterolateralmente e rapidamente dividindo-se em brnquios segmentais lateral e medial, que vo para as pores lateral e medial, do lobo mdio.

88

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Brnquio lobar inferior direito


O brnquio lobar inferior direito a continuao do brnquio principal direito, dando o brnquio segmental superior (apical), ao nvel da sua origem, ou um pouco inferiormente a esta. O brnquio segmental superior desloca-se posteriormente at poro superior do lobo inferior, dividindo-se em ramos superior, medial e lateral (os dois primeiros normalmente partem de um tronco comum). Depois de dar o ramo segmental superior, o brnquio lobar inferior direito desce posterolateralmente, dando, a partir da sua regio anteromedial, o brnquio segmental basal medial, que abastece uma pequena regio inferior ao hilo. O brnquio lobar inferior continua-se, ento, inferiormente, dividindose num brnquio segemental basal anterior, que desce anteriormente, e num tronco, que se divide num brnquio segmental basal lateral e num brnquio segmental basal posterior (estas estruturas descem lateral e posteriormente, respectivamente). Em mais de metade dos pulmes direitos, um brnquio segmental subsuperior (subapical) parte posteriormente do brnquio lobar inferior direito, entre 1 a 3 cm, inferiormente origem do brnquio segmental superior. De referir que, o brnquio segmental subsuperior encontra-se distribudo para a regio do pulmo, por entre os segmentos basais posterior e superior.

89

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Brnquio principal esquerdo


O brnquio principal esquerdo apresenta um comprimento de cerca de 5 cm, desde a origem at ao seu primeiro ramo (o brnquio lobar superior esquerdo), sendo mais estreito que o direito e formando com a traqueia um ngulo de cerca de 135. Inicia-se ao nvel da quinta vrtebra torcica e encontra-se, no princpio, imediatamente anterior ao esfago e canal torcico, deslocando-se inferolateralmente, anteriormente aorta descendente. A artria pulmonar superior inicialmente anterior ao brnquio, sendo depois superior, na regio do hilo do pulmo, ao nvel da sexta vrtebra torcica. A, o brnquio principal esquerdo divide-se em brnquios lobares superior e inferior.

Brnquio lobar superior esquerdo


O brnquio lobar superior esquerdo parte da regio anterolateral do brnquio principal esquerdo, deslocando-se lateralmente e dividindo-se rapidamente em dois brnquios, correspondentes aos ramos do brnquio principal direito, no sentido da rea abrangida. A diviso superior ascende 1 cm e d um brnquio segmental anterior, continua-se mais 1 cm como brnquio segmental apicoposterior, dividindo-se depois em ramo apical e posterior. J a diviso inferior, desloca-se anterolateralmente at poro anteroinferior do lobo superior esquerdo (a lngula), formando o brnquio lingular, que se divide depois em brnquios segmentais lingulares superior e inferior.

Brnquio lobar inferior esquerdo


J o brnquio lobar inferior esquerdo desloca-se posterolateralmente e divide-se para abranger os territrios pulmonares abrangidos pelo brnquio lobar inferior direito. Este brnquio d um brnquio segmental superior (apical) a 1 cm da sua origem, na sua regio posterior. Aps mais 1 ou 2 cm, o brnquio lobar inferior divide-se num tronco anteromedial e num tronco posterolateral. Este ltimo divide-se em brnquios segmentais basal lateral e basal posterior. Por vezes, do brnquio lobar inferior parte um brnquio segmental basal anterior. possvel tambm, que um brnquio segmental subsuperior (subapical) parta posteriormente do brnquio lobar inferior esquerdo.

Irrigao arterial
A irrigao arterial dos brnquios provm das artrias bronquiais, que so ramos da aorta torcica, quer directamente, quer indirectamente. A artria bronquial direita , normalmente, um ramo da terceira artria intercostal posterior. J do lado esquerdo, existem normalmente duas artrias bronquiais, uma superior e uma inferior, que partem separadamente da aorta torcica. As artrias bronquiais acompanham a rvore bronquial, formando um plexo capilar na tnica muscular das passagens areas e irrigando a parede bronquial at aos bronquolos respiratrios, anastomosando-se com ramos das artrias pulmonares, ao nvel das paredes dos brnquios mais pequenos e da pleura visceral. Outros ramos arteriais ramificam-se no tecido conjuntivo interlobular e a maioria termina em veias bronquiais superficiais ou profundas, formando plexos capilares subpleurais.

Drenagem venosa
A drenagem venosa assegurada pelas veias bronquiais, existindo duas de cada lado. As veias bronquiais drenam sangue dos brnquios maiores e das estruturas do hilo, formando dois sistemas as veias bronquiais profundas iniciam-se como plexos bronquiolares intrapulmonares que comunicam

90

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II livremente com as veias pulmonares e que se juntam num tronco nico que pode terminar na veia pulmonar principal. J as veias bronquiais superficiais drenam os brnquios extrapulmonares, a pleura visceral e os ndulos linfticos do hilo. Estas veias tambm comunicam com as veias pulmonares, mas terminam na veia zigos, do lado direito, e na veia hemizigos acessria, ou na veia intercostal suprema, do lado esquerdo. De referir que, as veias bronquiais no recebem todo o sangue conduzido pelas artrias bronquiais, porque algum deste entra nas veias pulmonares.

Inervao
A traqueia e os brnquios so inervados pelos plexos pulmonares anterior e posterior , estando estes plexos interconectados. A traqueia inervada por ramos do nervo vago, do nervo larngeo recorrente e do tronco simptico. Os nervos entram no pulmo, como redes que se deslocam boleia de ramos dos brnquios e dos vasos bronquiais e pulmonares, at pleura visceral.

91

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

92

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Pulmes
Os pulmes encontram-se situados, lateralmente ao corao e a outros contedos do mediastino. Cada pulmo livre na sua cavidade pleural, excepto para se ligar ao corao e traqueia, pelo hilo e pelo ligamento pulmonar, respectivamente. O pulmo uma estrutura semi-cnica, que apresenta um pice, uma base, trs bordos e duas faces. O pulmo encontra-se suspenso na cavidade torcica pela raiz do pulmo, que constituda pelas estruturas que entram e saem do hilo do pulmo. A raiz encontra-se entre o quinto e o stimo espao intercostal anteriormente raiz encontra-se o nervo frnico e o plexo pulmonar inferior; posteriormente, encontra-se o nervo vago e o plexo pulmonar posterior e inferiormente encontra-se o ligamento pulmonar.

O pulmo adulto direito pesa normalmente cerca de 625 g, enquanto o esquerdo pesa 565 g.
Em proporo com a estrutura corporal, os pulmes so mais pesados nos indivduos do sexo masculino.

Bordos e faces
pice
O pice a extremidade superior e arredondada do pulmo. Este projecta-se sobre o inlet torcico, onde contacta com a pleura cervical e est coberto pela membrana suprapleural. Uma vez que o inlet torcico oblquo, o pice ascende 3-4 cm, at ao nvel da primeira cartilagem costal. Posteriormente ao pice do pulmo, encontramos o colo da primeira costela, sendo que o seu ponto mais superior se encontra a 2,5 cm sobre o tero mdio da clavcula, encontrando-se por isso, na raiz do pescoo. A artria subclvia cruza superior e lateralmente, sobre a membrana suprapleural, sulcando a face anterior do pice, perto do seu ponto mais alto e separando-o do escaleno anterior. J o gnglio simptico cervico-torcico, o ramo ventral do primeiro nervo espinhal torcico e a artria intercostal suprema encontram-se posteriormente ao pice. Lateralmente, encontramos o escaleno mdio. A artria braquioceflica, a veia braquioceflica direita e a traqueia encontram-se adjacentes face medial direita do pulmo, enquanto a artria subclvia esquerda e a veia braquioceflica esquerda so adjacentes regio medial esquerda do pice do pulmo.

Base
A face basal do pulmo apresenta uma forma semilunar, sendo cncava e estando sobre a face superior do diafragma, que separa o pulmo direito do lobo direito do fgado e o pulmo esquerdo do lobo esquerdo do fgado, do bao e do fundo gstrico. Uma vez que, o diafragma se estende mais

93

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II superiormente direita, que esquerda, a concavidade da face basal dos pulmes mais acentuada na base do lado direito. Posterolateralmente, a base apresenta um bordo aguado, que se projecta um pouco para o recesso costodiafragmtico.

94

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Face costal
A face costal do pulmo mole e convexa, contacta com a pleura costal e apresenta uma face adaptada da parede torcica, sendo mais profunda posteriormente. Ao longo da face costal encontramos vrios sulcos costais, provocados pelas costelas.

Face medial
A face medial apresenta uma poro vertebral (posterior) e uma poro mediastnica (anterior). A poro vertebral encontra-se em contacto com os lados das vrtebras torcicas e respectivos discos intervertebrais, com os vasos intercostais posteriores e com os nervos esplncnicos. J a poro mediastnica profundamente cncava, pois encontra-se adaptada ao corao, na impresso cardaca, que maior e mais profunda no pulmo esquerdo. Posterosuperiormente, a esta concavidade, encontra-se o hilo pulmonar, com uma forma aproximadamente triangular, por onde vrias estruturas entram ou abandonam o pulmo, rodeadas colectivamente por uma poro de pleura, que tambm se estende inferiormente ao hilo e posteriormente impresso cardaca, como ligamento pulmonar.

Impresses na superfcie pulmonar


Os pulmes apresentam vrias impresses e sulcos originados por estruturas adjacentes. No pulmo direito, a impresso cardaca relaciona-se com a face anterior da aurcula direita, com a face anterolateral da aurcula direita e, parcialmente, com a face anterior do ventrculo direito. A impresso ascende anteriormente ao hilo, como o sulco para a veia cava superior e para a veia braquioceflica direita. Posteriormente, junta-se a este sulco, um sulco profundo que se arqueia anteriormente, sobre o

95

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II hilo pulmonar e que designado por sulco da veia zigos. Posteriormente ao hilo e ao ligamento pulmonar, encontramos um sulco vertical, que se inclina para a esquerda, em direco ao diafragma o sulco esofgico. Posteroinferiormente, a impresso cardaca confluente com o sulco para a veia cava inferior, pequeno e largo. Por entre o pice e o sulco para a veia zigos, a traqueia e o nervo vago direito encontram-se prximos do pulmo, no o sulcando. No pulmo esquerdo, a impresso cardaca relaciona-se com as faces anterior e lateral do ventrculo esquerdo e da aurcula esquerda. A face infundibular anterior e a poro adjacente do ventrculo direito relacionam-se igualmente com o pulmo, quando este ascende em frente ao hilo, para acomodar o tronco pulmonar. No pulmo esquerdo passvel de ser observado um grande sulco, que se arqueia sobre o hilo e desce posteriormente a esta estrutura e ao ligamento pulmonar o sulco artico (para a crossa da aorta e para a aorta descendente). A partir da crossa da aorta, o sulco subclvio, de natureza mais estreita, ascende at ao pice do pulmo. Posteriormente a este sulco e sobre o sulco artico, o pulmo contacta com o canal torcico e com o esfago, sendo um sulco esofgico, passvel de ser identificado. Em frente ao sulco subclvio, encontramos ainda uma tnue depresso linear para a veia braquioceflica.

Bordos pulmonares
O bordo inferior estreito e aguado, na regio que separa a base da face costal do pulmo. Este bordo estende-se para o recesso costodiafragmtico, sendo mais arredondado medialmente, onde divide a base da face mediastnica. Este bordo corresponde a uma linha desenhada do ponto inferior do bordo anterior (que passa ao nvel

96

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II da sexta costela), at linha mdio-clavicular e que depois se continua, at oitava costela, ao nvel da linha mdio-axilar, continuando-se, posterosuperomedialmente at um ponto 2 cm lateral dcima espinha torcica. O bordo posterior separa a face costal da face mediastnica e corresponde s cabeas das costelas. No apresenta caractersticas particulares, sendo uma juno arredondada das faces costal e vertebral. Por fim, o bordo anterior fino e aguado, sobrepondo-se ao pericrdio. Do lado direito, corresponde, quase linha costomediastnica da reflexo pleural, sendo quase vertical. J do lado esquerdo, similar at quarta cartilagem costal, inferiormente qual, apresenta uma incisura cardaca varivel, cujo bordo no atinge a linha de reflexo pleural. Dessa forma, o pericrdio apenas est coberto nessa regio por uma dupla camada de pleura.

Fissuras, lobos pulmonares e segmentos bronco-pulmonares


Fissuras e lobos pulmonares do pulmo direito
O pulmo direito encontra-se dividido em lobos superior, mdio e inferior por duas fissuras uma fissura horizontal e uma fissura oblqua. A fissura oblqua superior e separa o lobo inferior dos restantes, correspondendo fissura oblqua do pulmo esquerdo, embora seja menos vertical. No bordo posterior, esta fissura encontra-se quer ao nvel da espinha de T4, quer ligeiramente inferior. Desce ao longo do quinto espao intercostal e segue at ao nvel da sexta juno costocondral. J a fissura horizontal mais pequena e separa os lobos mdio e superior. Passa anteriormente desde a fissura oblqua, perto da linha mdio-axilar, at ao bordo anterior do pulmo, ao nvel da extremidade esternal da quarta cartilagem costal. Passa ento, posteriormente, at ao hilo, na face mediastnica. Relativamente aos lobos, o lobo mdio pequeno e apresenta forma em cunha. Este lobo inclui parte da face costal, a poro inferior do bordo anterior e a poro anterior da base do pulmo. Por vezes, a poro medial do lobo superior, encontra-se parcialmente separada por uma fissura de profundidade varivel, que contm a poro terminal da veia zigos, o que forma o lobo da veia zigos, que por vezes inclui o pice do pulmo. Embora sejam menos comuns, outras variaes incluem a presena de uma fissura acessria inferior, a separar o segmento basal medial do resto do lobo inferior; ou de uma fissura acessria superior, que separa o segmento apical do lobo inferior dos segmentos basais.

A identificao de fissuras incompletas importante, antes de se fazer uma lobectomia. Isto


porque indivduos com fissuras incompletas so mais susceptveis ao desenvolvimento de fugas de ar ps-operatrias, podendo requerer procedimentos adicionais.

Fissuras e lobos pulmonares do pulmo esquerdo


O pulmo esquerdo encontra-se dividido num lobo superior e num lobo inferior, por uma fissura oblqua, que se estende das faces costal medial do pulmo, quer superiormente, quer inferiormente, ao hilo pulmonar. Superficialmente, esta fissura inicia-se na face medial, na poro posterosuperior do hilo. Ascende depois obliquamente e posteriormente, para cruzar o bordo posterior do pulmo, a 6 cm inferiormente ao pice, descendo depois ao longo da face costal, para atingir o bordo inferior, quase na sua extremidade anterior. Por fim, a fissura oblqua ascende na face medial do pulmo, at poro inferior do hilo. A fissura oblqua esquerda normalmente mais vertical que a direita, sendo indicada aproximadamente, pelo bordo medial da omoplata, quando o brao se encontra em abduo total. Por vezes, possvel

97

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II encontrar uma fissura horizontal esquerda. Anterosuperiormente fissura oblqua, encontramos o lobo superior, que inclui o pice, o bordo anterior e a maior parte das faces costal e medial. Na extremidade inferior da incisura cardaca, encontramos, frequentemente, uma pequena apfise a lngula. J o lobo inferior maior e encontra-se posteroinferiormente fissura, contribuindo para a quase totalidade da base, para grande parte da face costal e para a maior parte do bordo posterior do pulmo.

Segmentos bronco-pulmonares
Como referido, cada brnquio segmentar abastece um segmento bronco-pulmonar. Os segmentos principais encontram-se agrupados pelos lobos e so designados e numerados de acordo com a classificao seguinte: Pulmo direito Lobos Lobo superior Lobo mdio Lobo inferior Segmentos I apical; II posterior; III - anterior IV lateral; V - medial VI superior (apical); VII basal medial; VIII basal anterior; IX basal lateral; X basal posterior

Pulmo esquerdo Lobos Lobo superior Lobo inferior Segmentos I apical; II posterior; III anterior; IV lingular superior; V lingular inferior VI superior (apical); VIII basal anterior; IX basal lateral; X basal posterior

98

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Lbulos pulmonares secundrios


Em cada segmento bronco-pulmonar, vo ocorrendo subdivises progressivas dos brnquios, que se vo tornando cada vez mais pequenos. Os brnquios intrapulmonares so envoltos por lminas cartilagneas, cujo tamanho vai tambm progressivamente decrescendo, at desaparecer por completo, quando os tubos ficam com menos de um milmetro de dimetro. A, os brnquios passam a designar-se por bronquolos. O bronquolo terminal o mais perifrico, no apresentando alvolos na sua parede, distalmente ao qual, encontramos um cino, que consiste em trs ou quatro ordens de bronquolos respiratrios, que conduzem a entre trs a oito ordens de canais alveolares. As paredes desses canais consistem em sacos alveolares. O lbulo primrio do pulmo a poro pulmonar distal ao bronquolo respiratrio, enquanto o lbulo secundrio a sub-seco mais pequena de tecido pulmonar perifrico, delimitado por um septo de tecido conjuntivo e consistindo em aproximadamente seis bronquolos terminais.

Irrigao arterial
Os pulmes apresentam dois circuitos circulatrios funcionalmente distintos. Os vasos pulmonares transportam sangue pobre em oxignio para as paredes alveolares e drenam sangue rico em oxignio para a regio esquerda do corao. Por outro lado, os vasos bronquiais, que apresentam menores dimenses, derivam da circulao sistmica e fazem a oxigenao dos tecidos pulmonares que no tm acesso directo ao oxignio atmosfrico, tais como os tecidos dos brnquios e dos bronquolos de maiores dimenses. A artria pulmonar bifurca-se em artrias pulmonar direita e esquerda, que passam pelos respectivos hilos pulmonares. A artria pulmonar direita dividese em dois grandes ramos, ao emergir posteriormente veia cava superior, sendo essa bifurcao, normalmente ocupada por um ndulo linftico. O ramo superior, que o mais pequeno, irriga o lobo superior, dividindo-se depois em dois outros ramos, que irrigam a maioria desse lobo. O ramo inferior, por sua vez, desce anteriormente ao brnquio intermdio e imediatamente posterior veia pulmonar superior. D um ramo recorrente para o lobo inferior e, na regio em que a fissura horizontal cruza a fissura oblqua, um ramo para o lobo mdio, anteriormente, e um ramo para o lobo inferior, posteriormente. Este ramo continua-se e divide-se, de modo as irrigar o resto dos segmentos lobares inferiores. J a artria pulmonar esquerda emerge da concavidade da crossa da aorta e desce anteriormente aorta descendente, para entrar na fissura oblqua, sendo os seus ramos altamente variveis. O primeiro

99

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II e maior ramo , normalmente, dado para o segmento anterior do lobo superior esquerdo. Antes de atingir a fissura oblqua, a artria pulmonar d ainda um nmero varivel de outros ramos para o lobo superior e, ao entrar na fissura, normalmente envia um grande ramo para o segmento superior do lobo inferior. Dentro da fissura, partem vrios ramos lingulares, sendo que a restante poro do lobo inferior irrigada por ramos que podem partir das mais variadas maneiras. De referir que, no tecido pulmonar, os ramos dados pelas artrias pulmonares acompanham os brnquios segmentais e sub-segmentais, encontrando-se, normalmente, dorsolateralmente a estes. Os capilares pulmonares formam plexos, imediatamente no exterior do epitlio das paredes e septos dos alvolos e sacos alveolares, sendo que cada plexo forma uma nica camada no septo interalveolar, cujos capilares apresentam paredes extremamente finas.

Veias pulmonares
Existem normalmente quatro veias pulmonares (duas de cada pulmo), que so desprovidas de vlvulas e se originam de redes capilares nas paredes alveolares e fazem o retorno de sangue oxigenado para o trio esquerdo. Todas as tributrias principais das veias pulmonares recebem tributrias mais pequenas, quer intra-, quer intersegmentais, que se vo juntando, formando um tronco nico em cada lobo (ou seja, trs no pulmo direito e duas no pulmo esquerdo). De resto, as veias mais pequenas deslocam-se independentemente das artrias e dos brnquios, enquanto os vasos de maior calibre, por estas formados, acompanham as artrias e os tubos bronquiais at ao hilo pulmonar. Ao nvel do hilo pulmonar, a veia pulmonar superior anteroinferior artria pulmonar e a veia pulmonar inferior a estrutura hilar mais inferior, sendo tambm ligeiramente posterior. Do lado direito, a unio das veias apical, anterior e posterior (que drenam o lobo superior) com uma veia lobar mdia (formada por tributrias medial e lateral) formam a veia pulmonar superior direita. J a veia pulmonar inferior direita formada pela unio hilar da veia basal comum (formada pela unio das veias basal superior e inferior) com a veia apical, provenientes do lobo inferior. J do lado esquerdo, a veia pulmonar superior esquerda, que drena o lobo superior, formada pela unio das veias apicoposterior (que drena os segmentos posterior e apical), anterior e lingular. Por outro lado, a veia pulmonar inferior esquerda, que drena o lobo inferior, formada pela unio hilar de duas veias a veia superior (apical) e basal comum (esta ltima formada pela unio de uma veia basal superior com uma veia basal inferior). Quer a veia pulmonar superior esquerda, quer a inferior esquerda, passam anteriormente aorta torcica descendente. Por vezes, as duas veias pulmonares esquerdas formam um tronco nico ou pode existir uma terceira veia pulmonar, devido presena de uma veia lobar acessria.

100

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II As veias pulmonares direita e esquerda perfuram o pericrdio fibroso e abrem-se separadamente na regio posterosuperior do trio esquerdo. As suas terminaes encontram-se separadas centralmente pelo seio pericrdio oblquo e, lateralmente, pelos recessos venosos pulmonares, que se dirigem medial e superiormente.

Inervao
O sistema nervoso autnomo controla vrios aspectos da funcionalidade da passagem area, nomeadamente a regulao da secreo de muco das glndulas submucosas, a permeabilidade vascular e o fluxo sanguneo. Anteriormente e posteriormente a outras estruturas hilares dos pulmes, encontramos dois plexos pulmonares o plexo anterior e o plexo posterior. O plexo pulmonar anterior pequeno e formado por ramos vagais e dos nervos cardacos cervicais do simptico. J o plexo pulmonar posterior formado por ramos dos nervos vago e por ramos cardacos simpticos do segundo ao quinto ou sexto gnglios simpticos torcicos. O plexo esquerdo tambm recebe ramos do nervo larngeo recorrente esquerdo.

101

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Pleura
Cada pulmo encontra-se coberto por pleura, uma membrana serosa disposta como um saco invaginado fechado. A pleura visceral ou pulmonar adere firmemente superfcie pulmonar e s suas fissuras interlobares. A sua continuao, a pleura parietal, delimita a metade correspondente da parede torcica e cobre a maior parte do diafragma e as estruturas que ocupam a regio mdia do trax. A pleura parietal apresenta diferentes regies, que apresentam um nome diferente. A pleura costovertebral delimita a face interna da parede torcica e os corpos vertebrais. A pleura diafragmtica encontra-se na face torcica do diafragma, enquanto a pleura cervical encontra-se sobre os pices pulmonares (sendo tambm designada por cpula da pleura). Por fim, a pleura mediastnica a regio da pleura relacionada com as estruturas que se encontram por entre os pulmes (no mediastino). As pleuras visceral e parietal so contnuas uma com a outra, ao nvel das estruturas hilares, mantendose em contacto atravs do seu deslizamento, em todas as fases da respirao. O espao potencial por entre as duas pores da pleura designado por cavidade pleural, que mantida por uma presso negativa, por exemplo, por aco da retraco elstica do pulmo. Os sacos pleural direito e esquerdo formam compartimentos separados, apenas contactando, posteriormente metade superior do corpo esternal, embora estas estruturas estejam tambm prximas posteriormente ao esfago, ao nvel mdio-torcico. A regio por entre estes sacos designada por mediastino (espao interpleural). A cavidade pleural esquerda a mais pequena das duas, porque o corao estende-se mais para a esquerda. Os limites superior e inferior das pleuras so aproximadamente iguais em ambos os lados, embora a pleura esquerda, por vezes, se encontre a um nvel mais inferior, na linha mdio-axilar.

Pleura parietal
Pleura costovertebral
A pleura costovertebral delimita o esterno, as costelas, o msculo transverso do trax, os msculos intercostais e os lados dos corpos vertebrais, sendo facilmente separada destas estruturas. Externamente pleura, encontra-se uma fina camada de tecido conjuntivo solto a fscia endotorcica (anloga fscia transversalis da parede abdominal). Anteriormente, a pleura costal inicia-se posteriormente ao esterno, onde contnua com a pleura mediastnica, ao longo de uma juno que se estende desde posteriormente articulao esternoclavicular at medialmente e posteriormente ao ngulo esternal. A partir daqui, as pleuras costais esquerda e direita descem em contacto uma com a outra, at ao nvel da quarta cartilagem costal, nvel a partir da qual elas divergem. Do lado direito, a pleura costal desce at articulao xifo-esternal, enquanto do lado esquerdo, a pleura costal diverge lateralmente e desce at sexta cartilagem costal, formando a incisura cardaca. De cada lado, a

102

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II pleura costal desloca-se lateralmente, delineando as faces internas das cartilagens costais, costelas, transverso do trax e msculos intercostais. Posteriormente, passa sobre a cadeia do simptico para chegar aos lados dos corpos vertebrais, onde contnua com a pleura mediastnica. A pleura costovertebral contnua com a pleura cervical no bordo interno da primeira costela e torna-se contnua com a pleura diafragmtica ao longo de uma linha, que direita inicia-se posteriormente apfise xifide, passa posteriormente stima cartilagem costal at atingir o bordo superior da espinha da dcima-segunda vrtebra torcica (aps ter cruzado a dcima-segunda costela). J do lado esquerdo, a linha inicialmente segue a poro ascendente da sexta cartilagem costal, mas depois segue um percurso similar da direita.

Pleura diafragmtica
J a pleura diafragmtica uma camada fina e fortemente aderente, que cobre a maior parte da superfcie superior do diafragma. Esta estrutura contnua com a pleura costal e na sua regio medial e contnua com a pleura mediastnica, ao longo da linha de fixao do pericrdio ao diafragma.

Pleura cervical
A pleura cervical, por sua vez, uma continuao da pleura costovertebral, ao nvel do pice pulmonar. Esta estrutura ascende medialmente, desde o bordo interno da primeira costela at ao pice do pulmo, nomeadamente, at ao bordo inferior do colo da primeira costela. Depois, a pleura cervical desce lateralmente traqueia, tornando-se a pleura mediastnica. A pleura cervical reforada por uma membrana suprapleural fascial, que est fixa em frente ao bordo interno da primeira costela e, posteriormente, ao bordo anterior da apfise transversa da stima vrtebra cervical. Esta membrana contm algumas fibras musculares, relacionadas com os escalenos, nomeadamente o escaleno mnimo, que se estende do bordo anterior da apfise transversa de C7 at ao bordo interno da primeira costela, posteriormente ao sulco para artria subclvia. Em termos de funes, o msculo escaleno mnimo aumenta a tenso na doma pleural.

Pleura mediastnica
Por fim, a pleura mediastnica a fronteira lateral do mediastino, formando uma superfcie contnua, que se estende do esterno at coluna vertebral, sobre o hilo do pulmo. Do lado direito, a pleura mediastnica cobre a veia braquioceflica, a poro superior da veia cava superior, a poro terminal da veia zigos, os nervos vago e frnico direito, a traqueia e o esfago. J do lado esquerdo, esta pleura cobre a crossa da aorta, os nervos vago e frnico esquerdos, a veia braquioceflica esquerda, as veias intercostais esquerdas, a artria cartida comum esquerda, a artria subclvia, o canal torcico e o esfago. No hilo do pulmo, a pleura mediastnica desloca-se lateralmente, formando um tubo que envolve as estruturas hilares, sendo contnua com a pleura pulmonar.

Pleura visceral
A pleura visceral ou pulmonar altamente aderente a todas as superfcies do pulmo, incluindo as das fissuras, com excepo do hilo do pulmo e ao longo de uma linha que desce desta estrutura e que assinala a insero do ligamento pulmonar.

Ligamentos pulmonares inferiores


Inferiormente ao hilo pulmonar, a pleura mediastnica estende-se como ligamento pulmonar, uma dupla camada que vai desde a face lateral do esfago at face mediastnica do pulmo, onde

103

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II contnuo com a pleura parietal. Inferiormente, este ligamento termina como um bordo livre, em forma de foice.

Recessos pleurais
A pleura estende-se consideravelmente posteriormente ao bordo inferior do pulmo, mas no at zona de fixao do diafragma, o que significa que o diafragma contacta com as cartilagens costais e com os msculos intercostais, inferiormente linha de reflexo pleural, desde a parede torcica at ao diafragma. Na inspirao normal, o bordo inferior do pulmo no atinge esta linha de reflexo e as pleuras costal e diafragmtica encontram-se separadas pelo estreito recesso costodiafragmtico. Um recesso costomediastnico existe posteriormente ao esterno e s cartilagens costais, onde o bordo anterior do pulmo no atinge a linha de reflexo pleural.

Vascularizao da pleura
A pleura parietal irrigada de forma diferente, consoante as suas pores. A pleura costovertebral irrigada por ramos das artrias torcica interna e intercostais , enquanto a pleura mediastnica irrigada por ramos das artrias bronquiais, diafragmtica superior, torcica interna e mediastnica. J a pleura cervical irrigada por ramos da artria subclvia e, por fim, a pleura diafragmtica vascularizada pela parte superficial da microcirculao do diafragma. No que concerne drenagem venosa, as veias drenam em veias sistmicas na parede torcica, que por sua vez drenam na veia cava superior. A pleura visceral forma parte integral do pulmo e, como tal, a sua drenagem venosa e irrigao arterial provm dos vasos bronquiais.

Inervao da pleura
A pleura diafragmtica, na sua poro perifrica, e a pleura costal so inervadas pelos nervos intercostais, enquanto as pleuras mediastina e a poro central da pleura diafragmtica so inervadas pelo nervo frnico. A pleura visceral, por sua vez, inervada por aferentes viscerais que se deslocam ao longo dos vasos bronquiais com as fibras autnomas.

104

3. Corao e grandes vasos


Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Corao
O corao um rgo muscular envolto num saco fibroseroso, o pericrdio, situado no mediastino mdio e disposto obliquamente no trax. O corao encontra-se ao nvel de T6-T9, num indivduo em posio erecta, e encontra-se posteriormente ao corpo do esterno, entre os dois sacos pleurais. Em termos de forma, o corao , de grosso modo, piramidal, sendo um pouco achatado, nas regies anterior e posterior. O seu grande eixo desloca-se anteriormente, para a esquerda e um pouco inferiormente. O corao apresenta ainda um pice, uma base (face posterior) e trs faces (face esternocostal, diafragmtica e esquerda ou pulmonar). J quanto a dimenses, o corao adulto apresenta 12 cm da base ao pice, 8-9 cm no seu dimetro transverso mais largo e 6 cm anteroposteriormente. O seu peso mdio de 300 g nos indivduos do sexo masculino e de 250 g nos indivduos do sexo feminino. O interior do corao encontra-se separado por um septo longitudinal posicionado obliquamente. Cada poro consiste numa cmara posterior, a aurcula (que recebe o sangue proveniente das veias) e num compartimento anterior, o ventrculo (que ejecta o sangue a partir do corao). Externamente, o sulco coronrio indica o local de separao das aurculas relativamente aos ventrculos, enquanto internamente, essas passagens so asseguradas pelos orifcios aurculo-ventriculares, que apresentam vlvulas, que permitem a passagem de sangue das aurculas para os ventrculos, mas impedem o seu retorno em sentido inverso. Em termos de pores, a poro direita do corao (corao direito) forma tambm a maior parte da poro anterior do corao (excepto uma faixa do lado esquerdo, incluindo o pice). J o corao esquerdo sobretudo posterior.

105

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Fluxo sanguneo no corao


A poro esquerda do corao tem um funcionamento fisiologicamente separado da poro direita. Esta ltima inicia-se na aurcula direita, recebendo as veias cavas superior e inferior, bem como sangue venoso do prprio corao, proveniente do seio coronrio. O sangue venoso proveniente da circulao sistmica atravessa, ento o orifcio aurculo-ventricular direito (onde est presente a vlvula tricspide), para entrar no ventrculo direito. A contraco deste ventrculo, nomeadamente do seu componente trabecular apical, fecha a vlvula tricspide e permite a ejeco do sangue para o tronco pulmonar. O sangue flui ento para a circulao pulmonar com baixa resistncia. J a poro esquerda do corao inicia-se na aurcula esquerda, que recebe o fluxo pulmonar de sangue oxigenado e algum fluxo de veias coronrias. O sangue atravessa o orifcio auriculoventricular esquerdo, guardado pela vlvula mitral, e entra no ventrculo esquerdo. A contraco deste ventrculo, nomeadamente do seu componente trabecular apical, fecha a vlvula mitral, abre a vlvula artica e permite a ejeco do sangue para a artria aorta e o sangue flui ento para a circulao sistmica. De referir que a poro esquerda do corao apresenta uma organizao estrutural mais macia e a fase de ejeco no ventrculo esquerdo menor que no direito, embora as variaes de presso sejam maiores.

Sulcos da superfcie cardaca


O sulco coronrio, ou aurculo-ventricular desloca-se obliquamente em torno do corao e separa uma poro auricular, posterosuperior, de uma poro ventricular, anteroinferior. Este sulco contm os troncos principais das artrias coronrias, descendo para a direita, na face esternocostal e separando a aurcula direita do bordo oblquo direito do ventrculo direito. A sua poro superior e esquerda interrompida, onde cruzada pelo tronco pulmonar e, posteriormente, pela aorta. Ainda mais esquerda, o sulco curva-se em torno do bordo obtuso, deslocando-se para a direita, separando a base das aurculas da face diafragmtica dos ventrculos. Esta poro curva-se ao nvel da extremidade inferior direita do bordo inferior, tornando-se confluente com a poro esternocostal do sulco. Na base do corao, um tnue sulco vertical assinala a separao das aurculas esquerda e direita ( sulco interauricular). J a diviso entre os ventrculos esquerdo e direito assinalada pelos sulcos interventriculares anterior e posterior, que correspondem aos bordos murais do septo e se encontram ao nvel do bordo inferior da face esternocostal, direita do pice do corao. O sulco interventricular anterior quase paralelo ao bordo obtuso, enquanto o sulco posterior encontra-se prximo do ponto mdio da massa ventricular.

Faces e bordos
Base
A base do corao formada pelas aurculas (sobretudo pela aurcula esquerda), estando dirigida posteriormente. Esta face mais ou menos achatada e algo quadrilateral. A base estende-se da poro

106

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II postero-inferior do sulco coronrio (onde se encontra a principal veia do corao o seio coronrio), at s artrias pulmonares, superiormente. A base do corao encontra-se separada das quatro vrtebras torcicas mdias (T5-T8) pela aorta descendente, pelo esfago, pelos nervos vagos, pelo canal torcico, pelas veias zigos e hemizigos e pela cavidade pericrdica. Seis grandes veias entram no corao, atravs da sua base. As quatro veias pulmonares perfuram a aurcula esquerda, sendo que as duas veias esquerdas entram perto do bordo esquerdo da base e que as duas veias direitas entram esquerda do sulco inter-auricular. As veias cavas superior e inferior entram para a aurcula direita, sendo que a superior entra pelo ngulo superior direito da base e a inferior, pelo seu ngulo inferior direito.

pice
O pice do corao arredondado e formado pelo ventrculo esquerdo, encontrando-se dirigido anteriormente, inferiormente e para a esquerda. Esta estrutura encontra-se coberta pelo pulmo esquerdo, pela pleura, posteriormente ao quinto espao intercostal esquerdo, ao nvel da linha mdioclavicular.

Face esternocostal
A face esternocostal (anterior) dirige-se anteriormente, com uma ligeiramente inclinao superior e para a esquerda, sendo formada, sobretudo pelo ventrculo direito. Encontra-se posteriormente ao corpo do esterno, s extremidades mediais da terceira sexta cartilagens costais direitas e s pores correspondentes das cartilagens esquerdas. O pericrdio fibroso encontra-se a separar a face esternocostal dessas estruturas e dos msculos transversos do trax. A poro ventricular desta face encontra-se inferiormente e esquerda da poro anterosuperior do sulco coronrio e est dividida pelo sulco interventricular anterior numa poro esquerda, mais pequena, e numa poro direita, de maiores dimenses. J a poro auricular da face esternocostal formada pela aurcula direita e pelas auriculetas de ambas as aurculas, que envolvem as razes da aorta ascendente e do tronco pulmonar. Estes grandes vasos ascendem em frente aurcula esquerda, de modo a que apenas a auriculeta esquerda contribua para a face esternocostal.

Face esquerda
A face esquerda dirige-se superior, posteriormente e para a esquerda, consistindo quase somente no bordo esquerdo do ventrculo esquerdo, embora receba contribuies, ao nvel superior, da aurcula esquerda e da sua auriculeta (auriculeta o mesmo que apndice auricular). Esta face convexa e mais larga superiormente, onde cruzada pelo sulco auriculoventricular, tornando-se mais estreita at ao pice cardaco. Esta face encontra-se separada do pericrdio pelo nervo frnico esquerdo e pelos vasos acompanhantes, e da pleura esquerda pela concavidade profunda do pulmo esquerdo.

Face direita
A face direita tambm quase toda da contribuio do bordo direito, sendo arredondada e formada pela parede da aurcula direita. Encontra-se separada da regio mediastinal do pulmo direito pelo

107

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II pericrdio e pela pleura. Nesta face, encontramos o sulco terminal, por entre os componentes auricular e venoso da aurcula direita.

Face diafragmtica
A face diafragmtica (inferior) do corao altamente horizontal, deslocando-se anteroinferiormente e um pouco em direco ao pice. Esta face formada pelos ventrculos, nomeadamente pelo esquerdo e encontra-se, sobretudo, sobre o tendo central, mas tambm numa pequena rea da poro muscular esquerda do diafragma. Encontra-se separada da base anatmica do corao pelo sulco aurculoventricular e atravessada obliquamente pelo sulco interventricular posterior.

Bordos do corao
O bordo superior da aurcula esquerda corresponde ao bordo superior do corao e encontra-se imediatamente inferior bifurcao do tronco pulmonar e do seu ramo direito. O bordo direito ligeiramente convexo para a direita e formado pela aurcula direita, sendo por vezes marcado pelo sulco terminal, um sulco que se desloca de frente da veia cava superior para o lado direito da veia cava inferior e que corresponde internamente, crista terminal. J o bordo inferior tambm designado por bordo agudo do corao, sendo aguado, pouco espesso e quase horizontal. Estende-se do limite inferior do bordo direito, at ao pice, sendo formado sobretudo pelo ventrculo direito, embora perto do pice haja uma contribuio do ventrculo esquerdo. Os sulcos interventriculares anterior e posterior encontram-se ao nvel deste bordo, numa ligeira depresso, designada por incisura apical, que se encontra um pouco direita do pice. Por ltimo, o bordo esquerdo (tambm conhecido como bordo obtuso) assinala a transio entre a face esternocostal com a face esquerda. Este bordo arredondado e formado, sobretudo, pelo ventrculo esquerdo, embora superiormente, receba uma pequena contribuio da auriculeta esquerda. Este bordo desce obliquamente, da aurcula at ao pice cardaco.

Aurculas
As aurculas so de natureza cubide, embora arredondadas na regio da aorta ascendente e do tronco pulmonar. A cavidade auricular encontra-se dividida pelo septo inter-auricular, que se desloca posteriormente, desde a parede anterior at regio direita. O maior eixo de cada aurcula vertical e apresenta uma prolongao em forma de orelha, a auriculeta, ou apndice auricular, que se projecta anteriormente, desde o seu ngulo anterior e superior.

Aurcula direita
A aurcula direita apresenta uma poro superior, que contacta com o lado direito da aorta ascendente e a sua auriculeta sobrepe-se face anterior da raiz desse vaso. O lado direito desta aurcula forma o lado direito do corao e encontra-se separado da pleura direita e do pulmo pelo pericrdio. Posteriormente e esquerda, o septo inter-auricular separa a aurcula direita da aurcula esquerda. Na regio posterior, dois vasos juntam-se aurcula direita a veia cava superior, superiormente e a veia cava inferior, inferiormente. Um pouco superiormente regio mdia, esta aurcula ainda cruzada posteriormente pela veia pulmonar inferior direita.

108

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Interior da aurcula direita As paredes da aurcula direita so delimitadas por endocrdio, sendo de natureza mole, excepto anteriormente e na auriculeta, onde fibras musculares (os msculos pectneos) formam uma srie de colunas oblquas, que partem de um conjunto de elevaes na aurcula, deslocando-se inferiormente e posteriormente, para terminar na crista terminal. Esta separa a poro posterior da aurcula, da aurcula propriamente dita. Na regio posterior da aurcula direita encontra-se, superiormente, o orifcio da veia cava superior e, inferiormente, o orifcio da veia cava inferior. Enquanto o orifcio para a veia cava superior no apresenta vlvulas, o orifcio para a veia cava inferior delimitado anteriormente pela vlvula da veia cava inferior. Imediatamente em frente e esquerda dessa vlvula, por entre esta e o orifcio aurculo-ventricular direita, encontramos a abertura do seio coronrio, guardada pela vlvula do seio coronrio (que unicspide). J o orifcio aurculo-ventricular direito encontra-se guardado pela vlvula tricspide, encontrando-se na poro anteroinferior da parede esquerda da aurcula. Dispersas pelas paredes da aurcula, encontram-se os orifcios das veias cardacas mnimas, pequenos vasos que se asseguram de parte da drenagem venosa do corao. Posteroinferiormente ao orifcio para o seio coronrio, encontramos um recesso proeminente, que se encontra posteriormente vlvula da veia cava inferior. Na parede septal encontramos uma depresso oval, a fossa oval, cujo pavimento formado pelo septum primum, do corao embrionrio. J o seu tecto formado por um bordo elevado, o limbo da fossa oval. O limbo representa o bordo livre do septum secundum embrionrio. Antes do nascimento, as duas aurculas encontram-se em comunicao atravs do buraco oval, sendo que no indivduo adulto, parte desse buraco pode se ainda encontrar aberto, na regio superior da fossa oval. Ao nvel da parede septal, na proximidade com o ventrculo direito, encontramos ainda a poro aurculo-ventricular da poro membranosa do septo, assim designada, porque esta separa o ventrculo esquerdo da aurcula direita. J na parede posterior da aurcula, encontramos uma ligeira elevao, por entre as aberturas das veias cavas, superiormente poro superior da fossa oval - o tubrculo intervenoso, que se pensa ajudar a direccionar o sangue da veia cava superior at ao orifcio tricspide, durante o perodo fetal. Outra elevao visvel na aurcula direita o trus artico, resultante do contacto entre a aorta e a parede desta aurcula. Vlvulas associadas A vlvula da veia cava inferior uma prega em forma de foice, pouco espessa e por vezes fenestrada. Esta estrutura encontra-se ligada pelo seu bordo convexo ao bordo anterior do orifcio caval, enquanto o seu bordo cncavo livre contnuo com a poro anterior do limbo da fossa oval esquerda e com a crista terminal direita. J a vlvula do seio coronrio uma prega semilunar de endocrdio localizada no bordo direito do orifcio do seio. O seu bordo superior junta-se vlvula da veia cava inferior e a partir desta juno parte o tendo de Todaro, at ao seio septal (septo por entre o seio coronrio e a fossa oval). A sua forma e tamanho so muito variveis e pensa-se que previna o refluxo de sangue para o seio, aquando da contraco auricular.

O tringulo

de Koch encontra-se por entre a valva septal da vlvula tricspide, o bordo anteromedial da abertura do seio coronrio e o tendo de Todaro. Este tringulo um ponto

109

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II de particularmente importante em termos cirrgicos, indicando o local do n auriculoventricular, um ponto de extrema importncia em termos cirrgicos, e das suas ligaes auriculares.

Aurcula esquerda
A aurcula esquerda apresenta uma forma irregularmente cubide, sendo que o seu eixo maior se desloca verticalmente. Este compartimento forma a maior parte da base do corao e, posteriormente, encontra-se separada pelo pericrdio e seio oblquo, da aorta torcica descendente e do esfago. De referir que, na parte posterosuperior desta aurcula entram as quatro veias pulmonares, duas de cada lado. O seu bordo superior encontra-se posteroinferiormente artria pulmonar direita e centralmente, encontra-se inferiormente bifurcao da traqueia. J a sua face esternocostal cncava e encontra-se escondida pela aorta ascendente e pelo tronco pulmonar. O seu lado direito formado pelo septo interauricular, que se dirige anteriormente e para a direita. O seu lado esquerdo forma uma pequena poro da regio esquerda do corao e a sua auriculeta esquerda sobrepese ao sulco coronrio e ao lado esquerdo da raiz do tronco pulmonar. Interior da aurcula esquerda As paredes da aurcula esquerda so moles, excepto na auriculeta, onde os msculos pectneos se encontram presentes. Os orifcios das veias pulmonares so desprovidos de vlvulas, sendo que os das veias pulmonares esquerdas se encontram por detrs de uma elevao muscular, que se projecta para a aurcula (no podendo ser vistos de frente). Na parede septal pode ser encontrada uma regio oval correspondente fossa oval da

110

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II aurcula direita. Espalhados pelas paredes desta aurcula encontramos orifcios para as veias cardacas mnimas e na regio anterior e inferior, encontramos o orifcio aurculo-ventricular esquerdo, ou orifcio mitral, que se abre anteriormente e ligeiramente inferiormente e para a esquerda. Este orifcio guardado por uma vlvula bicspide, que por fazer lembrar a mitra de um bispo designada por vlvula mitral.

111

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Ventrculos
A poro ventricular do corao forma um cone ligeiramente achatado. A sua base dirige-se posterosuperiormente e encontra-se perfurada por quatro orifcios, sendo que nesta regio de transio existe tecido fibroso denso e fibrocartilagneo, por vezes designado por esqueleto cardaco. O septo interventricular encontra-se obliquamente disposto, com uma face virada anteriormente e para a direita e outra voltada posteriormente e para a esquerda. De referir que, os seus bordos so assinalados pelos sulcos interventriculares anterior e posterior. Ambos os ventrculos so formados por trs grandes pores uma cmara de entrada, onde chega o sangue que vem das aurculas, uma cmara de sada, por onde o sangue sai para as respectivas artrias e um componente apical trabecular, perto do pice do corao.

Ventrculo direito
O ventrculo direito forma a maior parte da face esternocostal do corao e do seu bordo inferior, mas, simultaneamente, a menor poro da face diafragmtica deste rgo. Sobre este compartimento, e sua direita, encontra-se a aurcula direita e, saindo da poro superior do ventrculo, encontramos o tronco pulmonar. De referir que, a parede do ventrculo direito apresenta um tero da espessura do esquerdo. Interior do ventrculo direito Superiormente, por entre os orifcios pulmonar e aurculo-ventricular, encontra-se um arco muscular espesso, designado por crista supraventricular. Esta crista separa a poro inferior (ou cmara de entrada), da cavidade da poro superior, tambm designada por infundbulo (ou cone pulmonar, ou cmara de sada), que transporta o sangue para o tronco pulmonar. A crista supraventricular estende-se obliquamente anteriormente e para a direita, decompondo-se um limbo septal, superiormente, na parede septal interventricular e um limbo parietal na regio anterolateral da parede ventricular direita. De referir que a regio posterolateral da crista d fixao valva anterosuperior da vlvula tricspide. Na regio do infundbulo, que formada por parte do bulbo cardaco embrionrio, a parede mole, mas nas restantes regies, a parede ventricular encontra-se elevada por vrias projeces musculares as trabculas carnudas. Algumas destas trabculas so simples elevaes, enquanto outras so fibras arredondadas ligadas em cada extremidade parede do ventrculo, mas livres na regio mdia. O orifcio aurculo-ventricular direito (tambm designado por orifcio tricspide) guardado pela vlvula tricspide, tambm designada por vlvula aurculo-ventricular direita, cujas trs valvas, apresentam uma forma grosseiramente triangular e so designadas por valvas posterior, septal e anterior. Pequenas valvas acessrias esto, por vezes, presentes nos ngulos por entre as valvas principais e, tal como estas, consistem numa prega de endocrdio fortalecida por tecido fibroso. As bases das valvas encontram-se ligadas a um anel fibroso no orifcio tricspide, onde podem ser contnuas umas com as outras, formando comissuras. A valva anterior a maior valva desta vlvula, estando fixa, sobretudo, juno aurculo-ventricular na regio posterolateral da crista supraventricular, embora se estenda ao longo do seu limbo septal, at ao septo membranoso, terminando na comissura anteroseptal. J a fixao da valva septal passa da comissura posteroseptal na parede ventricular posterior, ao longo do septo muscular, para depois terminar na comissura anteroseptal, ao nvel do septo membranoso. Por fim, a valva posterior tem uma fixao totalmente mural, estando limitada pelas comissuras posteroseptal e anteroposterior.

112

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II O orifcio pulmonar encontra-se frente e esquerda do orifcio tricspide, sendo guardado por uma vlvula pulmonar, composta por trs valvas semilunares as valvas esquerda, direita e anterior. O bordo externo e convexo de cada valva encontra-se ligado raiz do tronco pulmonar, enquanto o seu bordo interno e livre encontra-se espessado na sua regio mdia, formando um ndulo (n de Arentius) de cada lado, onde existe uma rea crescntica de pequenas dimenses e menor espessura - a lnula. Quando vistas superiormente, as valvas delimitam os trs seios do tronco pulmonar. As cordas tendinosas suportam as valvas das vlvulas aurculo-ventriculares, conectando a vlvula tricspide e a vlvula bicspide aos msculos papilares. As cordas falsas conectam os msculos uns aos outros, ou parede ventricular (incluindo o septo), enquanto as cordas verdadeiras, partem dos msculos papilares (das pontas ou das bases), das paredes ventriculares, ou do septo e fixam-se s vrias pores das regies ventriculares dos bordos livres das valvas. J os msculos papilares no ventrculo direito incluem um msculo anterior, por onde as cordas passam para as valvas anterior e posterior da vlvula tricspide; um msculo posterior, por vezes representado por duas ou mais pores, por onde as cordas passam para as valvas septal e posterior; e um grupo varivel de pequenos msculos septais, cujas cordas se deslocam para a as valvas anterior e septal. Quando o ventrculo se contrai, os msculos papilares tambm fazem o mesmo e a sua distribuio assegura-se dos bordos das valvas se juntam e que as valvas no invadem a aurcula. Uma protuso particularmente evidente, a trabcula septomarginal (ou banda moderadora) inicia-se ao nvel da parede septal, suportando depois a base do msculo papilar anterior e cruzando para a parede parietal do ventrculo.

Ventrculo esquerdo
O ventrculo esquerdo cnico e o seu pice, forma o pice do corao. Na sua base, a cavidade comunica posteroinferiormente com a aurcula esquerda atravs da vlvula mitral e com a aorta, anterosuperiormente, atravs da vlvula artica. Inferiormente, a sua superfcie achatada e forma dois teros da face diafragmtica do corao, sendo convexa anteriormente e esquerda, onde forma, quase um tero da poro ventricular da face esternocostal e quase toda a face esquerda. A sua parede direita, ou septal, cncava em direco cavidade, enquanto a parede muscular mais espessa em torno da poro mais larga da cavidade, sendo mais fina na regio do pice. Contudo, a poro membranosa do septo (posterosuperior) a regio mais fina de toda a parede ventricular. Interior do ventrculo esquerdo Enquanto no ventrculo direito os dois principais orifcios se encontram 2,5 cm separados, no ventrculo esquerdo estes encontram-se separados apenas pela valva anterior da vlvula mitral. Na verdade, essa continuidade fibrosa assegurada pela cortina subartica.

113

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II O orifcio aurculoventricular esquerdo, ou mitral, oval, deslocando-se o seu eixo, inferior, anteriormente e para a direita. Este orifcio encontra-se guardado pela vlvula aurculoventricular esquerda, ou mitral, uma vlvula bicspide com duas valvas triangulares desiguais. A valva posterior mais pequena e posteroinferior, encontrando-se esquerda do orifcio. J a valva anterior maior e anterosuperior, localizando-se direita do orifcio mitral, por entre este e orifcio artico, sendo contnua com a cortina sub-artica. As bases das valvas esto ligadas ao anel fibroso em torno do orifcio mitral, onde podem ser contnuas uma com a outra (formando as comissuras anteromedial e posterolateral), ou separadas por valvas acessrias. Estas valvas so moles nas suas faces auriculares e a sua estrutura similar s da vlvula tricspide, recebendo tambm a insero de cordas tendinosas. Neste ventrculo a poro que comunica com a aorta designada por vestbulo artico, sendo a sua parede fibrosa no-contrctil. O orifcio artico circular e encontra-se por entre o infundbulo e o orifcio aurculo-ventricular direito, imediatamente sobre e em frente ao orifcio mitral, do qual esta separado pela valva anterior da vlvula mitral. O orifcio artico encontra-se guardado pela vlvula artica, que formada por trs valvas semilunares as valvas coronria direita, coronria esquerda e no-coronria (que se encontra posteriormente), prendendo-se esta designao com as artrias coronrias, que destas se originam. Tambm aqui, as valvas definem seios os seios articos, mais proeminentes que os seios pulmonares e que so designados por seio direito, seio esquerdo e seio nocoronrio. Superiormente aos seios e, por entre estes e a artria aorta, encontra-se a crista sinotubular, tambm presente ao nvel da vlvula pulmonar.

114

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Ao nvel das paredes do ventrculo esquerdo encontramos vrias trabculas carnudas, especialmente presentes, ao nvel do pice e da parede inferior. Encontram-se neste ventrculo dois msculos papilares um msculo anterior, que parte da parede esternocostal e um msculo posterior, que parte da parede inferior, sendo cada um deles ligados por cordas tendinosas a ambas as valvas da vlvula mitral. O septo interventricular estende-se da regio direita do pice do corao at ao intervalo que separa os orifcios pulmonar e tricspide, dos orifcios artico e mitral. Os seus bordos correspondem aos sulcos interventriculares anterior e posterior. Quase todo o septo interventricular espesso e muscular, mas a sua poro posterosuperior fibrosa e no apresenta mais que 1 mm de espessura, sendo designada por poro membranosa do septo interventricular .

115

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Esqueleto fibroso do corao e sistema de conduo


Esqueleto fibroso do corao
Desde o epicrdio at ao endocrdio e desde os orifcios das grandes veias at s razes dos troncos arteriais, os espaos intercelulares, por entre os elementos contrcteis e de conduo, so permeados por tecido conjuntivo, cuja quantidade varia muito em disposio e textura, em diferentes localizaes. A matriz do miocrdio desloca-se na base dos ventrculos, encontrando-se intimamente relacionada com as vlvulas aurculo-ventriculares e com o orifcio artico, sendo uma rede complexa de colagnio denso com extenses membranosas, tendinosas e fibroareolares. Da que no seu conjunto, estas estruturas possam ser designadas como sendo constituintes do esqueleto fibroso do corao. O esqueleto fibroso apresenta duas funes assegura a descontinuidade electrofisiolgica, por entre as pores auricular e ventricular (excepto no local de penetrao do tecido de conduo) e funciona como uma base estvel, mas simultaneamente deformvel, para fixao dos ncleos fibrosos das vlvulas auriculoventriculares. Apesar de por vezes se considerar que as quatro vlvulas se encontram contidas neste esqueleto, isto no verdade. As valvas da vlvula pulmonar encontram-se suportadas por uma projeco livre, o tendo do infundbulo, que pode ser facilmente removido do corao, sem perturbar o esqueleto fibroso ou o ventrculo esquerdo. O esqueleto fibroso mais forte na juno das vlvulas artica, mitral e tricspide, sendo que essa unio constitui o corpo fibroso. Dois pares de projeces de colagnio estendem-se desde o corpo fibroso, (sendo mais fortes do lado esquerdo) passando parcialmente ao longo dos orifcios mitral e tricspide (que so quase coplanares) e inclinando-se para se dirigir para o pice cardaco, constituindo os anis fibrosos. De referir que ao conjunto formado pelos anis fibrosos, vlvulas, cordas tendinosas e msculos papilares d-se o nome de complexo valvular, sendo que se um dos elementos do complexo deixar de operar correctamente, a vlvula deixa de funcionar. A vlvula artica, por sua vez, dirige-se superiormente, para a direita e ligeiramente anteriormente, sendo anterosuperior e encontrando-se direita do orifcio mitral. Duas das valvas da vlvula artica encontram-se em continuidade fibrosa com a valva artica da vlvula mitral, e da que a cortina subartica tambm seja considerada parte integral deste esqueleto fibroso. As duas extremidades da cortina encontram-se fortalecidas, constituindo os trgonos fibrosos esquerdo e direito, que so as pores mais fortes do esqueleto fibroso. De facto, o trgono direito, juntamente com o septo membranoso constitui o corpo fibroso central, que penetrado pelo feixe auriculoventricular (feixe de His), uma estrutura do mecanismo de conduo auriculo-ventricular. De referir que o septo membranoso cruzado, no seu lado direito, pela fixao da vlvula tricspide, que divide o septo membranoso numa poro auriculoventricular e interventricular. A raiz do tronco artico ocupa uma posio central dentro do esqueleto fibroso e por vezes descrita como sendo um anel integrado no esqueleto fibroso. Contudo, tal como ocorre na vlvula pulmonar, a estrutura da raiz artica corresponde s fixaes semilunares fibrosas das suas trs valvas. Ao nvel

116

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II desta zona circunferencial complexa, existem trs reas triangulares, que so de importncia capital, separando, ao nvel ventricular, os seios bulbares articos, que contm as valvas valvulares. No seu conjunto, estes trs tringulos so designados por espaos subarticos, sendo que os seus pices triangulares correspondem s pontas das comissuras valvulares. J as suas paredes, que so significativamente mais finas que as paredes dos seios, consistem em colagnio e fibras de tecido muscular e fiborelstico, formando as extenses subvalvulares do vestbulo artico. O intervalo por entre os seios coronrio esquerdo e no-coronrio encontra-se preenchido pela deformvel cortina subartica. J o segundo espao ocorre por entre os seios no-coronrio e coronrio direito, sendo contnuo com a face anterior do septo membranoso. Por fim, o terceiro espao subartico, por entre os dois seios articos coronrios, encontra-se preenchido por tecido fibroelstico, que separa a extenso da raiz subartica, da parede do infundbulo subpulmonar. Tringulos similares foram encontrados a separar os seios do tronco pulmonar, mas estes so significativamente menos robustos. Os anis mitral e tricspide, por sua vez, no so estruturas de colagnio rgido, mas sim estruturas dinmicas e deformveis, de ligao valvular, que diferem amplamente em diferentes pontos perifricos e mudam consideravelmente em cada fase do ciclo cardaco e com o avano da idade. As fixaes tricspides so, inclusive, menos robustas que as da vlvula mitral, sendo que em vrios locais, apenas pores de tecido fibroareolar separam as massas musculares ventricular e auricular.

Tecido de conduo cardaco


As clulas do msculo cardaco diferem das do msculo esqueltico, na medida em que apresentam a capacidade inerente de se contrarem e relaxarem espontaneamente (no existindo unidades motoras no corao). As clulas ventriculares contraem e relaxam a uma menor frequncia que as clulas auriculares, mas no corao intacto, ambas encontram-se sintonizadas num ritmo mais rpido. As clulas que criam esses impulsos e as clulas do sistema de conduo so clulas cardacas modificadas, podendo ser clulas P (primitivas), transicionais, ou fibras de Purkinje. Estes trs tipos so morfologicamente distintos das clulas cardacas normais. Os ns e redes das clulas especializadas do miocrdio constituem o sistema de conduo cardaca. Os componentes deste sistema so os ns sino-arterial e aurculo-ventricular, bem como o feixe aurculo-ventricular, com os seus ramos esquerdo e direito, bem como o plexo subendocrdico das clulas de conduo ventricular (fibras de Purkinje). Ao nvel de este sistema, o principal ritmo de pacemaker do corao gerado, sendo influenciado por nervos e transmitido especificamente das aurculas at aos ventrculos e, a partir da, a toda a musculatura.

N sinusal
O n sinusal (sino-auricular) uma estrutura elptica, que apresenta entre 10 a 20 mm de comprimento, encontrando-se na juno das pores da aurcula direita derivadas do seio venoso e da aurcula propriamente dita. Este n estende-se por entre 1 a 2 cm direita da crista terminal, na aurcula direita, e desloca-se posteroinferiormente at poro superior do sulco terminal. O tecido nodal no ocupa a espessura total do epicrdio ao endocrdio, mas sim um local de tecido especializado, subepicrdico, ao nvel do sulco terminal. A localizao deste n assinalada consistentemente pela artria do n sinusal, que pode ser um ramo da artria circunflexa esquerda, ou de um ramo auricular anterior da artria coronria direita. As clulas nodais encontram-se agrupadas circunferencialmente em torno desta artria e misturam-se na sua densa adventcia. Essas clulas so ento consideradas pacemakers, sendo que as clulas P so as mais

117

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II abundantes na regio central do n sinusal, mas menos abundantes na sua periferia, onde se misturam com clulas transicionais.

N auriculo-ventricular
O n aurculo-ventricular uma estrutura arterial, que se encontra na raiz de uma extensa rvore de conduo, que atinge o pice dos ventrculos, os msculos papilares e outras regies dos ventrculos. Este n, juntamente com as suas zonas de transio, encontra-se localizado ao nvel da componente auricular muscular do septo aurculo-ventricular. Os seus pontos de identificao anatmica so os limites do tringulo de Koch, ou seja, o tendo de Todaro, superiormente, a fixao da valva septal da vlvula tricspide, inferiormente, e o orifcio do seio coronrio, basalmente. O n auriculo-ventricular apresenta uma regio auricular, convexa, qual se sobrepe o miocrdio auricular. O seu bordo esquerdo cncavo e encontra-se adjacente regio superior do corpo fibroso central. J a sua extremidade basal projecta-se para o msculo auricular, enquanto a sua extremidade anteroinferior entra no corpo fibroso central, tornando-se o feixe aurculo-ventricular. O n auriculo-ventricular menos denso que o n sinusal, sendo a sua irrigao arterial proveniente de um vaso caracterstico, que se origina da artria coronria dominante, ao nvel da cruz do corao. Este n apresenta uma zona compacta constituda por clulas nodais, que normalmente apresentam estratificao. As clulas transicionais so encontradas superficialmente e posteriormente, sendo que a maior parte do atraso aurculo-ventricular provavelmente produzido ao nvel dessas zonas de transio do n.

Feixe auriculo-ventricular
O feixe aurculo-ventricular a continuao directa do n aurculo-ventricular, tornando-se oval, quadrangular ou triangular, sem corte transverso, quando entra no corpo fibroso central. Aps atravessar o corpo fibroso, ramifica-se ao nvel da crista do septo interventricular (da sua poro muscular), sendo que o ramo direito do feixe um grupo arredondado e estreito de fascculos que se desloca, inicialmente dentro do miocrdio e depois subendocardicamente, em direco ao pice do ventrculo, entrando na trabcula septomarginal, para chegar ao msculo papilar anterior. O ramo direito d poucos ramos para as paredes ventriculares no seu percurso septal. Ao nvel da origem do msculo papilar anterior, este ramo divide-se em fascculos subendocrdicos, que so distribudos para as restantes paredes ventriculares. O facto deste ramo se deslocar envolto em tecido conjuntivo at ao pice do corao leva a que s a partir da, seja despoletado o estmulo para os ventrculos. J o ramo esquerdo parte como vrios fascculos que abandonam o bordo esquerdo do feixe, deslocando-se ao longo da crista do septo ventricular muscular. Esses fascculos formam

118

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II um folheto, que diverge apicalmente e subendocardicamente ao longo da regio esquerda do septo ventricular, separando-se em divises anterior, septal e posterior. Vrios ramos abandonam essas divises, formando redes subendocrdicas, que rodeiam inicialmente os msculos papilares e depois se curvam posteriormente, ao nvel do subendocrdio, para se distriburem para todas as partes do ventrculo. De referir que, os contactos funcionais por entre a conduo ventricular e os micitos tornam-se apenas numerosos, ao nvel das ramificaes terminais subendocrdicas.

A sndrome de Wolff-Parkinson-White causada por pequenas fibras anormais de miocrdio


ventricular, que ligam as massas miocrdicas auricular e ventricular em torno das junes aurculo-ventriculares.

Sistema de conduo
De todas as clulas do corao, as do n sinusal geram o ritmo mais rpido (na ordem das 70 pulsaes por minuto), funcionando como o pacemaker do corao. Este impulso, que se pensa ser gerado nas clulas P, transmitido para vias de conduo, sobretudo, para as aurculas esquerda e direita e para o n aurculo-ventricular. Ao nvel do n aurculo-ventricular (onde o impulso gerado de cerca de 40 pulsaes por minuto), o impulso sofre um atraso de 40 ms. Este atraso permite s aurculas ejectar os seus contedos, na totalidade, antes de se iniciar a contraco dos ventrculos. O atraso estabelece tambm um limite superior na frequncia de sinais que podem ser transmitidos para os ventrculos. O corao humano bate continuamente a 70 ciclos por minuto, durante vrias dcadas, sendo que a eficincia cardaca depende da preciso dos tempos de operao em estruturas interdependentes. Aps o enchimento passivo das aurculas e ventrculos, aquando da distole, ocorre uma sstole auricular, estimulada por uma descarga, a partir do n sinusal, o que completa o preenchimento ventricular. Deste modo, a excitao e contraco das aurculas deve ser sincronizada e terminar, antes de se iniciar a contraco ventricular. Isto possvel, graas ao atraso, que ocorre ao nvel do n aurculo-ventricular. Depois, um sistema especializado de conduo ventricular assegura-se que ao fecho das vlvulas aurculo-ventriculares, segue-se uma rpida excitao e contraco ventricular, que se espalha desde os pices ventriculares, at s cmaras e orifcios de ejeco. Dessa forma, as clulas transicionais estendem-se desde o n aurculo-ventricular at ao tronco e principais ramos do feixe aurculo-ventricular (feixe de His). Aqui, estas clulas tornam-se contnuas com as fibras de Purkinje, sendo que no feixe e nos seus ramos, a conduo do impulso rpida, sendo na ordem dos 2-3 metros por segundo, contra 0,6 metros por segundo no miocrdio normal. Dessa forma, o impulso cardaco atinge o pice cardaco, antes de chegar s paredes ventriculares, o que leva ocorrncia de uma ejeco coordenada. O facto de o estmulo se propagar desde o pice do corao at s paredes ventriculares igualmente vantajoso, na medida em que permite que, aquando da contraco do pice do ventrculo, ocorra simultnea contraco dos msculos papilares, que puxam as cordas tendinosas, impedindo que o sangue retorne s aurculas e fazendo com que este flua para a artria aorta e tronco pulmonar. A conduo cardaca origina-se, inequivocamente, em micitos especializados, mas as influncias neurais so importantes, na adaptao do ritmo cardaco intrnseco para exigncias funcionais de todo o corpo. Todos os micitos cardacos so excitveis, apresentando despolarizao e repolarizao membranares rtmicas e autnomas, permitindo a conduo de impulsos de excitao, por via de gap junctions, para micitos adjacentes, bem como excitao acoplada contraco. Essas propriedades encontram-se desenvolvidas em diferentes graus, em diferentes locais e tipos de micitos. A velocidade de despolarizao e repolarizao menor no miocrdio dos ventrculos, intermdia ao nvel da poro

119

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II muscular das aurculas e maior nos micitos do n sinusal. Dessa forma, estas ltimas clulas, no corao normal, so o local para a iniciao rtmica de ciclos cardacos. Por outro lado, a velocidade de conduo menor nos micitos nodais, intermdia, nos micitos cardacos normais e maior nos micitos do sistema de conduo ventricular. A propagao da excitao muito rpida, mas no instantnea. Diferentes partes dos ventrculos so excitadas em momentos ligeiramente diferentes, o que traz consequncias funcionais importantes. De facto, a falha no sistema de conduo no bloquear a contraco cardaca, mas o sistema ficar pior coordenado, ou totalmente descoordenado o ritmo tornar-se- mais lento, na medida em que se origina a partir de uma actividade espontnea (miognica), nos micitos cardacos, ou num pacemaker subsidirio, numa poro mais distal do sistema de conduo afectado. De referir que, no existem vias de conduo internodais ou interauriculares especializadas. O impulso que parte do n sinusal propaga-se para a musculatura auricular e para o n aurculo-ventricular, por via do miocrdio auricular normal. O arranjo geomtrico das fibras ao longo dos feixes musculares auriculares (por exemplo, ao nvel da crista terminal) permite que a conduo seja mais rpida nas margens, do que em qualquer outro local da aurcula.

120

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Artrias coronrias
As artrias coronrias esquerda e direita partem da aorta ascendente no seus seios anterior e posterior esquerdo. Os nveis das aberturas coronrias so variveis. As duas artrias formam uma coroa oblqua invertida (e da o seu nome), onde um crculo anastomsico no sulco coronrio ligado por ansas marginais e descendentes (interventriculares), que intersectam o pice cardaco. As principais artrias e os seus ramos principais so, normalmente, subepicardacos, mas aquelas que se encontram nos sulcos coronrio e interventricular encontram-se, frequentemente, mais profundamente situadas e, por vezes envoltas em miocrdio, ou cobertas por este. A artria coronria que d o ramo interventricular posterior tida como a dominante, sendo normalmente a artria coronria direita (60% dos casos). De referir que, o ramo interventricular posterior irriga a poro posterior do septo e, por vezes, parte da parede posterolateral do ventrculo esquerdo.

Anastomoses entre as artrias coronrias direita e esquerda so abundantes durante o perodo


fetal, mas tornam-se muito reduzidas no final do primeiro ano de vida. Vias anastomsicas de circulao colateral podem se tornar relevantes, em condies de hipoxia e de doena coronria. Uma circulao colateral adicional originada por pequenos ramos dos vasos mediastinais, pericrdicos e bronquiais.

Artria coronria direita


A artria coronria direita parte do seio coronrio direito (artico anterior). Esta artria normalmente nica, mas j foram observadas at quatro artrias coronrias! Esta artria passa inicialmente anteriormente e ligeiramente direita, por entre a auriculeta direita e o tronco pulmonar, onde o seio coronrio direito, normalmente se eleva. Atinge o sulco coronrio e desce ao longo deste, quase verticalmente at ao bordo cardaco direito, curvando-se em torno deste, at poro posterior do sulco. A artria chega ento at cruz do corao (a regio de cruzamento entre os sulcos interauricular e interventricular) e termina um pouco sua esquerda, por vezes anastomosando-se com o ramo circunflexo da artria coronria esquerda. Os ramos da artria coronria direita irrigam a aurcula e ventrculo direito e, por vezes, partes do septo aurculoventricular. O primeiro ramo a

121

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II artria do cone arterial, por vezes designada por terceira artria coronria. Esta dada, por vezes ao nvel do seio artico anterior e ramifica-se anteriormente, ao nvel da poro mais inferior do cone pulmonar e poro superior do ventrculo direito. Pode se anastomosar com um ramo similar proveniente da artria descendente anterior esquerda, formando o anel de Vieussens, um crculo anastomsico em torno do ventrculo direito. O primeiro segmento da artria coronria direita (por entre a sua origem e o bordo direito do corao) d os ramos auriculares e ventriculares anteriores. Os ramos ventriculares anteriores so normalmente dois ou trs e ramificam-se em direco ao pice cardaco, onde raramente chegam. A artria marginal direita dada na mesma regio, apresentando um maior calibre que as restantes artrias ventriculares anteriores, chegando ao pice do corao na maioria dos indivduos. Quando este ramo se encontra muito grande, os restantes ramos ventriculares anteriores podem estar reduzidos a um, ou podem mesmo estar ausentes. Relativamente aos ramos ventriculares posteriores, estes so normalmente dois (podendo haver at trs), sendo de pequenas dimenses. Estes ramos partem da segunda poro da artria coronria direita, por entre o bordo direito e a cruz, irrigando a regio diafragmtica do ventrculo direito. O seu tamanho inversamente proporcional ao da artria marginal direita. De referir que partem dos ramos ventriculares, pequenos ramos aurculo-ventriculares recorrentes, quando os primeiros cruzam o sulco coronrio. medida que a artria coronria direita aproxima-se da cruz do corao, normalmente d um a trs ramos interventriculares posteriores, sendo que um deles, a artria interventricular, encontra-se ao nvel do sulco interventricular posterior. No que concerne aos ramos auriculares da artria coronria direita, estes so descritos em grupos anterior, lateral e posterior, sendo normalmente pequenos vasos de 1 mm de dimetro. Os ramos anteriores e laterais so por vezes duplos e irrigam a aurcula direita. O ramo posterior normalmente nico e irriga as aurculas direita e esquerda. A artria do n sinusal um ramo arterial que irriga o miocrdio de ambas as aurculas, mas sobretudo da direita. Este ramo apresenta uma origem varivel por vezes dado a partir do ramo circunflexo da artria coronria esquerda, mas normalmente parte do ramo auricular anterior da artria coronria direita. Esta artria passa normalmente, posteriormente no sulco por entre a auriculeta direita e a aorta, ramificando-se em torno da base da veia cava superior, formando uma ansa, a partir de onde partem vrios ramos para irrigar a aurcula direita. De referir que o n sinusal ainda atravessado por um ramo da crista terminal. A artria coronria direita d ainda ramos septais de pequenas dimenses, que abandonam o ramo interventricular posterior, para irrigar o septo interventricular posterior. Estes ramos so numerosos, mas normalmente no atingem as pores apicais do septo. A artria septal posterior o maior destes ramos e normalmente o primeiro, partindo da ansa invertida que a artria coronria forma na cruz do corao.

Artria coronria esquerda


A artria coronria esquerda apresenta um calibre maior que a direita, irrigando a maior parte do septo interventricular e uma maior poro de miocrdio, incluindo quase todo o ventrculo e aurcula esquerdas, excepto nos casos de dominncia da direita, onde se verifica a presena a de uma regio,

122

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II onde a artria coronria direita irriga uma poro posterior do ventrculo esquerdo. Esta artria parte do seio artico posterior esquerdo (ou coronrio esquerdo), cujo stio se pode encontrar inferiormente ao bordo das valvas, ou ser duplo. A poro inicial desta artria, por entre o stio e os seus primeiros ramos, muito varivel em termos de dimenses. Aqui, a artria encontra-se por entre o tronco pulmonar e a auriculeta esquerda, emergindo do sulco coronrio, a partir de onde vira esquerda. Esta poro encontra-se envolta em gordura sub-epicrdica e normalmente no d ramos, embora, por vezes, d um pequeno ramo auricular, ou a artria do n sinusal. Ao chegar ao sulco coronrio, a artria coronria esquerda divide-se em dois ou trs ramos principais, sendo a artria interventricular anterior descrita como a sua continuao. Esta artria desce obliquamente, anteriormente e para a esquerda no sulco interventricular, encontrando-se por vezes envolta ou cruzada por pontes de tecido do miocrdico e pela grande veia cardaca e suas tributrias. A artria interventricular anterior chega quase sempre ao pice, sendo que em dois teros dos indivduos, continua-se no sulco interventricular posterior, terminando anastomosando-se com os ramos terminais dos ramos interventriculares posteriores da artria coronria direita. A artria interventricular anterior d ramos ventriculares anteriores esquerdo e direito, ramos septais anteriores e um nmero varivel de ramos posteriores correspondentes. Os ramos ventriculares anteriores direitos so pequenos e raramente so mais que dois. J os ramos ventriculares anteriores esquerdos so entre dois a nove e cruzam a poro anterior do ventrculo esquerdo diagonalmente, sendo que os maiores atingem o bordo esquerdo. Um desses ramos maior e designado por artria diagonal esquerda, sendo que esta pode partir separadamente do tronco coronrio esquerdo e por vezes encontrar-se duplicada. Uma pequena artria do cone esquerdo normalmente abandona a artria

123

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II interventricular anterior, perto da sua origem e anastomosa-se ao nvel do cone, com a artria do cone direito e com os vasos que irrigam as artrias pulmonar e aorta. Os ramos septais anteriores abandonam a artria interventricular anterior, quase perpendicularmente e passam posteroinferiormente no septo, irrigando normalmente os seus dois-teros ventrais. J os ramos septais posteriores so de pequenas dimenses e irrigam o tero posterior do septo. A artria circunflexa apresenta um calibre comparvel ao da artria interventricular anterior e um ramo da artria coronria esquerda. Este ramo curva-se para a esquerda no sulco coronrio, continuando-se em torno do bordo esquerdo, na regio posterior do sulco e terminando esquerda da cruz do corao (embora em alguns coraes se continue como artria interventricular posterior). De referir que a auriculeta esquerda se sobrepe a esta artria na sua poro mais proximal. Na maioria dos casos, a artria marginal esquerda, um grande ramo ventricular, parte perpendicularmente da artria circunflexa, ramificando-se sobre o bordo obtuso e irrigando a maior parte das pores adjacentes do ventrculo esquerdo, at ao pice. Da artria circunflexa partem ainda ramos ventriculares anteriores e posteriores, de menores dimenses. Os ramos ventriculares anteriores (so, normalmente, dois ou trs, variando o seu nmero entre um e dois) deslocam-se paralelamente artria diagonal, quando esta est presente e substituem-na, quando esta se encontra ausente. J os ramos ventriculares posteriores so menos e de menores dimenses. A artria circunflexa pode irrigar a aurcula esquerda, atravs dos seus ramos auriculares anterior, lateral e posterior. A artria circunflexa apresenta ainda ramos inconstantes. A artria para o n sinusal deriva normalmente do segmento circunflexo anterior, irrigando a aurcula esquerda, envolvendo a veia cava superior e enviando um grande ramo para o n J a artria para o n aurculo-ventricular parte prxima da cruz do corao. Por fim, a artria anastomsica de Kugel um ramo da artria circunflexa, que parte, normalmente, da sua parte anterior e atravessa o septo interauricular, para estabelecer uma anastomose directa ou indirecta com a artria coronria direita.

124

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Distribuio coronria
Normalmente, a artria coronria direita irriga o ventrculo direito (excepto numa regio direita do sulco inter-ventricular anterior), uma poro varivel da regio diafragmtica do ventrculo esquerdo e o tero posteroinferior do septo intraventricular, a aurcula direita e parte da aurcula esquerda. J a artria coronria esquerda irriga a maior parte do ventrculo esquerdo, uma pequena regio do ventrculo direito, os dois-teros anteriores do septo interventricular e a maior parte da aurcula esquerda. Variaes no sistema arterial coronrio afectam a regio diafragmtica dos ventrculos e levam a uma dominncia relativa da artria coronria esquerda ou direita. Essa referncia dominncia enganadora, pois a artria esquerda irriga quase sempre uma maior quantidade de tecidos que a direita. No caso de dominncia da direita, a artria interventricular posterior deriva da artria coronria direita, enquanto se houver dominncia da esquerda, essa artria um ramo da artria coronria esquerda. Existe ainda um padro de equilbrio, onde ramos de ambas as artrias se deslocam ao nvel do sulco interventricular posterior, ou perto deste.

Anastomoses coronrias
Anastomoses por entre ramos das artrias coronrias, quer subepicridcas, quer miocrdicas, e por entre estas artrias e vasos extra-cardacos apresentam importncia mdica capital. Estas anastomoses no conseguem rapidamente apresentar vias colaterais de circulao suficiente, aquando de uma obstruo coronria repentina. Contudo, assume-se que estas anastomoses ocorrem de facto, particularmente por entre ramos subepicrdicos, sendo que o seu nmero aumenta, durante a vida individual. Os locais mais frequentes para anastomoses extramurais so o pice do corao, a regio anterior do ventrculo direito, a regio posterior do ventrculo esquerdo, os sulcos inter-auricular e interventricular e por entre o vaso do n sinusal e outros vasos auriculares. J no que concerne s anastomoses extra-cardacas, estas podem ligar vrios ramos coronrios com outros vasos torcicos, atravs das artrias pericrdicas e dos vasos que irrigam grandes vasos.

125

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Veias cardacas
O corao drenado pelo seio coronrio e pelas suas tributrias, pelas veias cardacas anteriores e pelas veias cardacas mnimas. O seio coronrio e respectivas tributrias fazem a drenagem venosa para a aurcula direita, a partir de todo o corao (incluindo os seus septos), excepto a regio anterior do ventrculo direito e pequenas regies variveis na aurcula e no ventrculo esquerdo. As veias cardacas anteriores drenam uma regio anterior no ventrculo direito e, quando a veia marginal direita se junta a este grupo, uma regio em torno do bordo cardaco. J as veias cardacas mnimas abrem-se na aurcula e ventrculo direitos e, em menor extenso, na aurcula esquerda, podendo ainda abrir-se ao nvel do ventrculo esquerdo.

Seio coronrio
A grande maioria das veias cardacas drenam para o seio coronrio, que apresenta entre 2 a 3 cm de comprimento e se encontra na regio posterior do sulco coronrio, por entre o ventrculo e a aurcula esquerda. O seio abre-se na aurcula direita, por entre a abertura da veia cava inferior e o orifcio mitral. As suas tributrias so a grande, mdia e pequena veias cardacas, a veia posterior do ventrculo esquerdo e a veia oblqua da aurcula esquerda, sendo que todas estas veias apresentam vlvulas nos seus orifcios, com excepo da ltima.

Grande veia cardaca


A grande veia cardaca inicia-se ao nvel do pice cardaco, ascende no sulco interventricular anterior at ao sulco coronrio, deslocando-se ao longo deste, passando para a esquerda e posteriormente, para entrar no seio coronrio, na sua origem. Recebe tributrias da aurcula esquerda e de ambos os ventrculos, incluindo a veia marginal esquerda, que ascende ao nvel do bordo esquerdo do corao.

Pequena veia cardaca


A pequena veia cardaca encontra-se no sulco coronrio posterior, por entre a aurcula e o ventrculo direito, abrindo-se ao nvel do sulco coronrio, prximo da sua terminao auricular. Recebe sangue da regio posterior da aurcula e ventrculo direito. A veia marginal direita passa direita, ao longo do bordo cardaco inferior e pode se juntar pequena veia cardaca no sulco coronrio, ou abrirse directamente ao nvel da aurcula direita, como acontece mais frequentemente.

126

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Veia cardaca mdia


A veia cardaca mdia inicia-se ao nvel do pice cardaco e desloca-se posteriormente, no sulco interventricular posterior, terminando no seio coronrio, perto da sua terminao auricular.

Veia posterior do ventrculo esquerdo


A veia posterior do ventrculo esquerdo encontra-se na face diafragmtica do ventrculo esquerdo, um pouco esquerda da veia cardaca mdia. Normalmente abre-se no centro do seio coronrio, mas por vezes abre-se na grande veia cardaca.

Veia oblqua da aurcula esquerda


A veia oblqua da aurcula esquerda um pequeno vaso que desce obliquamente na regio posterior da aurcula esquerda, para se juntar ao seio coronrio, perto da sua regio terminal. Este vaso contnuo superiormente com o ligamento da veia cava superior.

Veias cardacas anteriores


As veias cardacas anteriores drenam a regio anterior do ventrculo direito. Estas so normalmente duas, trs, ou at mesmo cinco e ascendem no tecido sub-epicrdico, cruzando a poro direita do sulco coronrio, passando profundamente ou superficialmente artria coronria direita. Estas veias terminam na aurcula direita, perto do sulco. A veia marginal direita desloca-se ao longo do bordo cardaco inferior, drenando pores adjacentes do ventrculo direito e, por vezes, abre-se separadamente na aurcula direita, podendo-se juntar s veias cardacas anteriores, ou, menos frequentemente, ao seio coronrio.

Veias cardacas mnimas


As veias cardacas mnimas so estruturas muito variveis, quer em nmero, quer em tamanho. O seu calibre reduzido e estas so mais facilmente encontradas na poro direita do corao.

Anastomoses venosas cardacas


Existem vrias anastomoses venosas cardacas, numa escala que excede as que ocorrem a nvel arterial. Verificam-se ligaes entre veias adjacentes e entre tributrias do seio coronrio e tributrias das veias cardacas anteriores. O pice cardaco a regio preferencial da ocorrncia de anastomoses venosas. De referir que, as veias cardacas esto conectadas com vasos extracardacos, nomeadamente com os vasos que irrigam os grandes vasos.

127

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Pericrdio
O pericrdio contm o corao e as pores cardacas justapostas dos grandes vasos, consistindo em dois componentes o pericrdio fibroso e o pericrdio seroso. O pericrdio fibroso um saco de tecido conjuntivo forte, rodeando completamente o corao, sem estar ligado a este, sendo que as suas paredes laterais esto revestidas externamente por pleura mediastinal parietal. J o pericrdio seroso consiste em duas camadas de membrana serosa - uma interna, visceral, que adere ao corao e forma a sua cobertura externa, designada por epicrdio; e uma externa, parietal, que delimita a superfcie interna do pericrdio fibroso. Entre as duas camadas serosas encontra-se a cavidade pericrdica, onde existe uma fina camada de fluido (que permite o movimento da membrana interna e do corao, aderente a esta), excepto nas reas arterial e venosa do pericrdio, onde as duas membranas serosas do pericrdio se misturam. Estas regies constituem as duas linhas parieto-visceral de reflexo serosa.

Pericrdio fibroso
O pericrdio fibroso , de grosso modo, cnico e reveste o corao. Superiormente, contnuo exteriormente com a tnica adventcia dos grandes vasos; inferiormente, encontra-se ligado ao tendo central do diafragma e a uma pequena regio muscular na sua metade esquerda. Superiormente, o pericrdio fibroso ainda contnuo com a fscia pr-traqueal. Anteriormente, esta estrutura encontrase tambm ligada face posterior do esterno, pelos ligamentos esterno-pericrdicos superior e inferior, embora o superior no seja frequentemente detectvel. Ao estar fixo a estas estruturas, o pericrdio assume uma funo de cinto de segurana do corao, mantendo a sua posio torcica. Em termos de relaes, anteriormente, o pericrdio fibroso encontra-se separado da parede torcica pelos pulmes e dos revestimentos pleurais. Contudo, numa pequena rea posteriormente metade inferior esquerda do corpo do esterno e das extremidades esternais da quarta e quinta cartilagens costais esquerdas, o pericrdio contacta directamente com a parede torcica. Os brnquios principais, o esfago, o plexo esofgico, a aorta torcica descendente e as regies posteriores das faces mediastinais de ambos os pulmes so relaes posteriores do pericrdio fibroso. Lateralmente, encontramos as coberturas pleurais das faces mediastinais dos pulmes. O nervo frnico, com os seus vasos acompanhantes, desce por entre o pericrdio fibroso e a pleura mediastinal de cada lado. J inferiormente, o pericrdio encontra-se separado pelo diafragma do fgado e fundo gstrico.

128

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Pericrdio seroso
O pericrdio seroso um saco fechado dentro do pericrdio fibroso, apresentando camadas visceral e parietal. A camada visceral, ou epicrdio, cobre o corao e grandes vasos, encontrando-se reflectido na camada parietal, que delimita a face interna do pericrdio fibroso. Estas reflexes dispem-se como dois tubos complexos a aorta e o tronco pulmonar encontram-se envoltos num, enquanto as veias cavas e as quatro veias pulmonares encontram-se envoltos noutro. O tubo que rodeia as veias apresenta a forma de um J invertido. O fundo do saco, dentro da sua curva, encontra-se posteriormente aurcula esquerda e designado por seio oblquo. J o seio transverso uma passagem por entre os dois tubos pericrdicos, encontrando-se a aorta e o tronco pulmonar em frente das aurculas e as grandes veias, posteriormente. Em paralelismo com estes tubos, encontramos vrios recessos, agrupados de acordo com a localizao dos seus orifcios.

129

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Grandes vasos do corao


Tronco pulmonar
O tronco pulmonar ou artria pulmonar envia sangue pouco oxigenado do ventrculo direito para os pulmes. Este vaso apresenta cerca de 5 cm de comprimento e 3 cm de dimetro, sendo o mais anterior dos vasos cardacos e parte da base do ventrculo direito (ao nvel do cone arterial), sobre e esquerda da crista supraventricular. Deslocase superior e posteriormente, inicialmente em frente da aorta ascendente e depois sua esquerda. Inferiormente crossa da aorta divide-se, ao nvel de T5 e esquerda da linha mdia, em artrias pulmonares esquerda e direita. Esta bifurcao encontrase inferiormente, em frente e esquerda da bifurcao traqueal. A artria pulmonar encontra-se dentro do pericrdio, envolta com a aorta ascendente num tubo comum de pericrdio visceral. O pericrdio fibroso gradualmente desaparece dentro da adventcia das artrias pulmonares. Anteriormente, encontra-se separado da extremidade esternal do segundo espao intercostal, pela pleura, pulmo esquerdo e pericrdio. Posteriormente, encontra-se, inicialmente, a aorta ascendente e a artria coronria esquerda e depois, a aurcula esquerda. A aorta ascendente termina direita deste tronco. O plexo cardaco superficial encontra-se entre a bifurcao pulmonar e a crossa da aorta, enquanto a bifurcao traqueal, os ndulos linfticos e os nervos encontram-se superiormente, bilateralmente e direita.

Artria torcica
Aorta ascendente
A aorta ascendente apresenta cerca de 5 cm, iniciando-se ao nvel da base do ventrculo esquerdo, a nvel com o bordo inferior da terceira cartilagem costal esquerda. Ascende obliquamente, curvando-se anteriormente e para a direita, posteriormente metade esquerda do esterno, at ao nvel do bordo superior da segunda cartilagem costal esquerda. Ao nvel da sua origem, proximalmente ao nulo artico, o seu perfil seccional maior e no-circular, devido s trs valvas da vlvula artica.

130

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Distalmente, encontram-se trs seios articos, o que forma uma dilatao neste vaso e lhe confere uma seco oval. A aorta ascendente encontra-se dentro do pericrdio fibroso, envolta num tubo de pericrdio seroso com o tronco pulmonar. Anteriormente sua poro inferior, encontramos o infundbulo, o segmento inicial do tronco pulmonar e a auriculeta direita. Superiormente, este vaso est separado do esterno pelo pericrdio, pleura direita, bordo anterior do pulmo direito, tecido areolar solto e remanescentes do timo. Posteriormente, encontramos a aurcula esquerda, a artria pulmonar direita e o brnquio pulmonar. Lateralmente e direita, encontramos a veia cava superior e a aurcula direita, enquanto lateralmente e esquerda, encontramos a aurcula esquerda e, a um nvel superior, o tronco pulmonar. Pelo menos duas estruturas, os corpos artico-pulmonares (remanescentes dos baroreceptores e receptores qumicos cartidos arteriais) encontram-se por entre a aorta ascendente e o tronco pulmonar. O corpo artico-pulmonar inferior encontra-se prximo do corao e anteriormente aorta, enquanto o corpo artico-pulmonar mdio encontra-se perto do lado direito da aorta ascendente.

Crossa da aorta
A crossa da aorta continua-se da aorta ascendente. A sua origem, um pouco direita, encontra-se ao nvel do bordo superior da segunda articulao esternocostal direita. A crossa ascende inicialmente posteriormente e para esquerda, sobre a face anterior da traqueia, continuando-se posteriormente, ao longo do seu lado esquerdo e, finalmente, descendo para a esquerda de T4, continuando-se como aorta torcica descendente. Essa terminao d-se ao nvel da extremidade esternal da segunda cartilagem costal esquerda, o que leva a que a crossa da aorta se encontre totalmente no mediastino superior, curvando-se em torno do hilo do pulmo e estendendo-se superiormente at ao nvel mdio do manbrio esternal.

131

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II No que toca ao dimetro da crossa da aorta, este na sua origem o mesmo da aorta ascendente, ou seja 28 mm. Contudo, no seu final, encontra-se reduzido a 20 mm, aps serem dados os seus grandes ramos colaterais. O istmo artico encontra-se no bordo com a aorta torcica, sendo seguido por uma dilatao. No que concerne a relaes, anteriormente e esquerda da crossa da aorta encontra-se a pleura mediastinal esquerda. Profundamente pleura, o arco cruzado de anterior para posterior pelo nervo frnico esquerdo, ramo cardaco cervical inferior esquerdo do vago, ramo cardaco cervical superior esquerdo do simptico e pelo vago esquerdo. A veia intercostal superior esquerda ascende obliquamente e anteriormente no arco, superficialmente ao nervo vago esquerdo e profundamente ao frnico esquerdo, sendo que o pulmo esquerdo e a pleura separam todas estas estruturas da parede torcica. Posteriormente e direita da crossa da aorta, encontramos a traqueia, o plexo cardaco profundo, o nervo larngeo recorrente esquerdo, o esfago, o canal torcico e a coluna vertebral, enquanto superiormente, partem desta convexidade as artrias braquioceflica, cartida comum esquerda e subclvia esquerda, sendo estas cruzadas anteriormente, pela veia braquioceflica esquerda. Inferiormente crossa da aorta, encontra-se a bifurcao traqueal, o brnquio principal esquerdo, o ligamento arterial, o plexo cardaco superficial e o nervo larngeo recorrente esquerdo. Ramos Trs ramos partem da regio convexa do arco o tronco braquioceflico, a artria cartida comum e a artria subclvia esquerda. Estas podem partir do incio do arco, ou mesmo da poro superior da aorta ascendente, a distncia varivel entre estes.

Aorta torcica descendente


A aorta torcica o segmento da aorta descendente confinado ao mediastino posterior. Inicia-se ao nvel do bordo inferior de T4, sendo contnua com a crossa da aorta e terminando anteriormente ao bordo inferior de T12 no orifcio artico do diafragma. Na sua origem, encontra-se esquerda da coluna vertebral, aproximando-se da linha mdia medida que desce, para terminar anteriormente a esta. Anteriormente aorta torcica descendente, encontramos, de superior para inferior, o hilo pulmonar esquerdo, o pericrdio (que a separa da aurcula esquerda), o esfago e o diafragma. Posteriormente, encontramos a coluna vertebral e a veia hemizigos. Lateralmente e direita encontram-se a veia zigos e o canal torcico e inferiormente, encontra-se a pleura e pulmo direitos, enquanto lateralmente e esquerda, encontramos a pleura e o pulmo. O esfago, com o seu plexo de nervos, encontra-se lateralmente e direita, superiormente, mas torna-se anterior, no trax inferior, tornando-se anterolateral esquerdo, prximo do diafragma. No que toca a ramos, a aorta torcica d ramos viscerais para o pericrdio, pulmes, brnquios e esfago e ramos parietais para a parede torcica. Os ramos parietais so pequenos e distribudos para a regio posterior do pericrdio.

132

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II J as artrias bronquiais variam em nmero, dimenses e origem. Existe, normalmente apenas uma artria bronquial direita, que parte quer da artria bronquial esquerda superior, quer da terceira artria intercostal posterior, deslocando-se posteriormente no brnquio direito. J as artrias bronquiais esquerdas, so normalmente duas, partindo da aorta descendente a superior parte perto de T5, enquanto a inferior parte inferiormente ao brnquio esquerdo e desloca-se posteriormente para o brnquio esquerdo. Os ramos mediaistinais da aorta torcica descendente so pequenos e numerosos, irrigando os ndulos linfticos e tecido areolar no mediastino posterior. Por outro lado, os ramos frnicos partem da aorta torcica inferior, encontrando-se distribudos posteriormente para a superfcie diafragmtica superior, anastomosando-se com as artrias musculofrnica e periocardiofrnica. As artrias intercostais posteriores so tambm ramos da aorta torcica descendente, bem como as artrias subcostais as ltimas artrias pares da aorta torcica, encontrando-se inferiormente s 12 costelas. Por vezes, encontramos ainda uma pequena artria (artria aberrante), que abandona a aorta torcica sua direita, perto da origem da artria bronquial direita. Esta artria ascende para a direita, posteriormente traqueia e esfago e pode-se anastomosar com a artria intercostal superior direita, sendo um vestgio da aorta dorsal direita.

Os aneurismas (dilataes anormais) da aorta podem se formar em qualquer poro da aorta. A


degenerao da parede medial da aorta e disseco ntima ocorrem na maioria dos aneurismas torcicos, afectando particularmente a aorta ascendente e a crossa da aorta, resultando normalmente em anomalias no tecido conjuntivo deste vaso. Grande parte dos aneurismas da aorta descendentes so provocados por aterosclerose.

133

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Corpos articos
Os corpos articos desenvolvem-se progressivamente durante a vida fetal, obtendo tamanho mximo nos primeiros trs anos ps-natais. Estes corpos so acastanhados, flanqueando a aorta abdominal e encontrando-se normalmente unidos, anteriormente a esta estrutura, por uma massa horizontal, imediatamente superiormente artria mesentrica inferior. As clulas destes corpos dispersam-se e atrofiam e, aos 14 anos, podem-se ter j desintegrado por completo. Em termos de funes, os corpos articos segregam noradrenalina, sendo constitudos por clulas de cromafina.

Artria braquioceflica
A artria braquioceflica o maior ramo da crossa da aorta, tendo entre 4 a 5 cm de comprimento. Parte da convexidade do arco, posteriormente ao centro do manbrio do esterno e ascende posterolateralmente para a direita, inicialmente, anteriormente traqueia e depois sua direita. Ao nvel do bordo superior da articulao esternoclavicular direita, a artria braquioceflica divide-se em artria cartida comum direita e subclvia direita. No que toca a relaes, a artria braquioceflica, encontramos anteriormente, a separar esta artria do manbrio, o esternohiide, o esternotiride, remanescentes do timo, a veia braquioceflica esquerda e as veias tirides inferiores direitas e ramos cardacos direitos do vago, cruzando a sua raiz. Posteriormente artria encontramos, mais superiormente, a traqueia e, mais inferiormente, a pleura direita. O vago direito encontra-se posterolateral, tornando-se depois lateralmente traqueia. Lateralmente e direita, encontramos a veia braquioceflica direita, a poro superior da veia cava superior e a pleura e lateralmente e esquerda, encontramos remanescentes do timo, a origem da artria cartida comum, veias tirides inferiores e a traqueia. Normalmente, a artria braquioceflica no d ramos, seno os seus terminais. Contudo, por vezes, um ramo tmico ou bronquial, ou a artria tiride ima partem desta artria. A artria tiride ima um pequeno e inconstante ramo que tambm pode partir da aorta, artria cartida comum direita, subclvia ou torcicas internas, ascendendo na traqueia, at ao istmo da tiride, onde termina.

Veia braquioceflica direita


A veia braquioceflica direita apresenta um comprimento de cerca de 2,5 cm, iniciando-se posteriormente extremidade esternal da clavcula direita. Esta veia desce quase verticalmente, juntando-se veia braquioceflica esquerda, formando a veia cava superior, posteriormente ao bordo inferior da primeira cartilagem costal direita, perto do bordo esternal direito. Encontra-se anterolateralmente artria braquioceflica e ao nervo vago direito. Posteriormente e superiormente a esta veia, encontramos a pleura direita, o nervo frnico e a artria torcica interna, sendo que estas estruturas se tornam laterais, mais inferiormente. Como tributrias, encontramos as veias vertebral direita, torcica interna, tiride inferior e, por vezes, a primeira veia intercostal posterior direita.

134

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Veia braquioceflica esquerda


A veia braquioceflica esquerda maior que a direita, apresentando cerca de 6 cm de comprimento. Inicia-se posteriormente extremidade esternal da clavcula esquerda, anteriormente pleura cervical e desce obliquamente direita, posteriormente metade superior do manbrio esternal, at extremidade esternal da primeira cartilagem costal direita, onde se junta veia braquioceflica direita para formar a veia cava superior. Esta veia encontra-se separada da articulao esternoclavicular esquerda e do manbrio esternal pelo esternohiide, esternotiride, timo ou seus remanescentes e tecido areolar. Na sua regio terminal, encontramos anteriormente, a pleura direita. Cruza anteriormente s artrias torcica interna esquerda, subclvia, braquioceflica e cartidas comuns, nervos frnico e vago e traqueia. A crossa da aorta encontra-se inferiormente veia braquioceflica esquerda. Esta veia apresenta como tributrias a veia vertebral esquerda, torcica interna, tiride inferior, intercostal superior e por vezes a primeira intercostal posterior esquerda e as veias tmica e pericrdica.

Veia cava superior


A veia cava superior faz o retorno venoso de sangue para o corao desde os tecidos superiores ao diafragma. Apresenta cerca de 7 cm de comprimento e formada pela juno das veias braquioceflicas, posteriormente ao bordo inferior da primeira cartilagem costal, prxima do esterno. Desce verticalmente, posteriormente aos dois primeiros espaos intercostais e termina na regio superior da aurcula direita, posteriormente terceira cartilagem costal direita. A sua metade inferior encontra-se no pericrdio fibroso, o qual perfura, ao nvel da segunda cartilagem costal. Esta veia encontra-se coberta anterolateralmente por pericrdio seroso (a partir de onde se projecta um recesso retrocaval), sendo ligeiramente convexa para a direita. Este vaso no apresenta vlvulas e recebe como tributrias as veias zigos e pequenas veias do pericrdio e outras estruturas mediastinais. No que concerne a relaes, os bordos anteriores do pulmo direito e pleura encontram-se anteriormente, enquanto o pericrdio se encontra inferiormente. Estas estruturas separam a veia cava superior da artria torcica interna, primeiros dois espaos intercostais e segunda e terceira cartilagens costais. A traqueia e o nervo vago direito encontram-se posteromedialmente, enquanto o

135

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II pulmo direito e a pleura encontram-se posterolateralmente. J o hilo pulmonar direito encontra-se posteriormente. O nervo frnico direito e a pleura so relaes laterais direitas, enquanto a artria braquioceflica e a aorta ascendente so relaes laterais esquerdas. Em termos de variaes, pode ocorrer que as veias braquioceflicas entrem na aurcula esquerda separadamente, com a aurcula direita a assumir o normal papel da veia cava superior. Pode existir uma veia cava superior esquerda, com uma ligao com a veia direita e passando anterior ao hilo pulmonar esquerdo, para entrar na aurcula esquerda. A presena deste vaso substitui a veia oblqua da aurcula esquerda e o seio coronrio e, da, receber todas as tributrias do seio.

A obstruo da veia cava superior caracterizada por dores de cabea, congesto facial e
edema facial, o que reflecte uma drenagem venosa deficiente da cabea, pescoo e membros superiores. Esta obstruo frequentemente causada por carcinoma bronquial, envolvendo o lobo superior direito do pulmo, ou por envolvimento metasttico dos ndulos linfticos paratraqueal direitos.

Veia cava inferior


A veia cava inferior faz o retorno venoso do sangue para o corao, desde os tecidos inferiores ao diafragma. Este vaso passa atravs do diafragma, por entre o folheto direito e a poro central do tendo central, ao nvel de T8 e T9, drenando na poro posteroinferior da aurcula direita. Esta poro torcica muito curta, encontrando-se em parte dentro e em parte for a do pericrdio. A poro que se encontra fora est separada da pleura direita e do pulmo pelo nervo frnico, sendo que a poro que se encontra dentro est coberta, excepto posteriormente, pelo pericrdio seroso.

Aquando da obstruo da veia cava inferior, as veias zigos e hemizigos e os plexos venosos
vertebrais so os principais canais colaterais, que mantm a circulao venosa. Estes unem as veias cavas superior e inferior e comunicam com a veia ilaca comum pelas veias lombares ascendentes.

136

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Mediastino
O mediastino a regio que se encontra por entre os pulmes e inclui a pleura mediastinal, embora o termo seja normalmente aplicado regio que se encontra por entre os dois sacos pleurais, sendo delimitado, anteriormente, pelo esterno e, posteriormente, pela poro torcica da coluna vertebral. O mediastino estende-se verticalmente do inlet torcico at ao diafragma. Para fins descritivos, o mediastino dividido arbitrariamente em mediastino superior e inferior, sendo este ltimo subdividido em pores anterior, mdia e posterior. De referir que, o plano de diviso entre mediastinos superior e inferior cruza a articulao manubriosternal e a superfcie inferior de T4.

O mediastino comunica com a cavidade oral atravs do espao para-farngeo e de outros


planos fasciais no pescoo. O espao para-farngeo mais propcio a ser infectado que qualquer outro espao na cabea e no pescoo e a infeco pode passar deste espao para os espaos retrofarngeo e pr-traqueal, atingindo o mediastino superior, a partir do qual, pode chegar poro anterior do mediastino inferior.

Mediastino superior
O mediastino superior encontra-se por entre o manbrio esternal e as quatro vrtebras torcicas superiores, sendo delimitado inferiormente pelo plano esternal, superiormente, pelo plano do inlet torcico e, lateralmente, pelas pleuras mediastinais. Esta regio contm as extremidades inferiores do esternohiide, esternotiride e longo do pescoo, os remanescentes do timo, as artrias e veias torcicas internas, as veias braquioceflicas, a metade superior da veia cava superior, a crossa da aorta, as artrias braquioceflica, cartida comum esquerda e subclvia, a veia intercostal superior esquerda, os nervos frnicos e vagos, o nervo larngeo recorrente esquerdo, os nervos cardacos, a poro superficial do plexo cardaco, a traqueia, o esfago e o canal torcico. Contm ainda os ndulos linfticos para-traqueal, braquioceflico e traqueobronquial.

Mediastino inferior
O mediastino inferior encontra-se subdividido numa poro anterior, numa poro mdia e numa poro posterior. O mediastino anterior encontra-se por entre o corpo do esterno e o pericrdio, estreitandose sobre as quatro cartilagens costais, onde os sacos pleurais se aproximam. Esta regio contm tecido conjuntivo solto, os ligamentos esternopericrdicos, alguns ndulos linfticos e os ramos mediastinais da artria torcica interna. Por vezes, no mediastino anterior est ainda contida parte do timo, ou dos seus remanescentes degenerados.

137

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II J o mediastino mdio a poro mais larga do mediastino inferior, contendo o pericrdio, o corao, a aorta ascendente, a metade inferior da veia cava superior, a crossa da zigos, a bifurcao traqueal, os brnquios principais, o tronco pulmonar e as artrias e veias pulmonares esquerda e direita, os nervos frnicos, a poro profunda do plexo cardaco e os ndulos linfticos traqueobronquiais. O mediastino posterior delimitado anteriormente pela bifurcao da traqueia, pelos vasos pulmonares, pericrdio e pela poro posterior da face superior do diafragma. Posteriormente, esta regio delimitada pela coluna vertebral, pelo bordo inferior das vrtebras T4-T12 e, de cada lado, pela pleura mediastinal. Esta regio contm a aorta torcica descendente, as veias zigos, hemizigos, e zigos acessria, as cadeias simpticas esquerda e direita, os nervos esplncnicos, os nervos vagos, o esfago, o canal torcico e os ndulos linfticos mediastinais posteriores.

Timo
O timo um dos dois rgos linfides primrios, sendo o outro a medula ssea. Este rgo bilobado e mole, encapsulado, sendo as suas duas pores unidas na linha mdia, por tecido conjuntivo, que se mistura com a cpsula de cada lobo. Esta ltima pode normalmente ter adeses ao pericrdio fibroso. O timo maior nas primeiras etapas da vida, principalmente na puberdade, persistindo activamente em idade mais avanada, apesar da sua degenerao considervel.

138

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II A maior parte do timo encontra-se ao nvel do mediastino superior e no mediastino anterior, sendo que o seu bordo inferior atinge o nvel das quartas cartilagens costais. Superiormente, extenses para o pescoo so comuns, reflectindo a origem embrionria do timo, do terceiro espao farngeo. Os seus plos superiores juntam-se e estendem-se superiormente ao nvel da incisura suprasternal, sendo que o esquerdo normalmente se estende mais superiormente, por vezes atingindo os plos inferiores da glndula tiride, ou mesmo regies mais superiores. O timo liga-se tiride pelo ligamento tiro-tmico. Em termos de relaes, a extremidade inferior do lobo direito encontra-se, inferiormente, por entre o lado direito da aorta ascendente e o pulmo direito e, anteriormente veia cava superior. Anteriormente ao timo, encontra-se o esternohiide, o esternotiride e fscia (no pescoo) e o manbrio esternal, os vasos torcicos internos e as trs cartilagens costais superiores, no trax. As pleuras encontram-se lateralmente e os nervos frnicos encontram-se anterolateralmente e inferiormente. Posteriormente, o timo contacta com os vasos do mediastino superior (a veia braquioceflica esquerda pode estar em parte envolta na glndula), com a poro superior da traqueia torcica e com a face anterior do corao.

Irrigao arterial
O timo irrigado, principalmente, por ramos das artrias torcica interna e tiride inferior, que tambm irrigam o tecido conjuntivo mediastinal adjacente. Um ramo da artria tiride superior encontra-se, por vezes, presente. O timo no apresenta um hilo principal, mas os ramos arteriais passam quer directamente atravs da cpsula, ou, mais frequentemente, para as profundezas dos septos interlobares, antes de entrarem no timos, na juno entre o seu crtex e medula.

Drenagem venosa
As veias tmicas drenam para as veias braquioceflica esquerda, torcica interna e tirides inferiores e, por vezes, directamente, para a veia cava superior. Uma ou mais veias, por vezes, emergem medialmente de cada lobo do timo, formando um tronco comum que se abre na veia braquioceflica.

Inervao
O timo inervado pelo tronco simptico, atravs do gnglio cervico-torcico, ou ansa subclvia e pelo nervo vago. Ramos dos nervos frnico e cervical descendente esto distribudos principalmente para a cpsula. Os dois lobos so inervados separadamente atravs das suas regies medial, dorsal e lateral.

139

4. Sistema digestivo
Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Esfago
O esfago um tubo muscular, que apresenta um comprimento de cerca de 25 cm e liga a faringe ao estmago. Inicia-se no pescoo, ao nvel do bordo inferior da cartilagem cricide e de C6 e desce, anteriormente coluna vertebral, atravessando os mediastinos superior e posterior. Aps passar pelo orifcio esofgico do diafragma, ao nvel de T10, o esfago termina no orifcio cardaco do estmago, ao nvel de T11. De referir que, o esfago inicia-se no plano mediano, mas inclina-se para a esquerda, at raiz do pescoo, voltando gradualmente at ao plano mediano, perto de T5. J ao nvel de T7, o esfago volta-se de novo para a esquerda, antes de perfurar o diafragma. De referir que, com excepo do apndice vermiforme, o esfago a poro mais estreita do tracto digestivo.

Esfago cervical
O esfago cervical posterior traqueia, estando ligada a esta por tecido conjuntivo solto. Os nervos larngeos recorrentes ascendem de cada lado, ou perto do sulco traqueo-esofgico. Posteriormente ao esfago cervical encontram-se a coluna vertebral, o longo do pescoo e a camada pr-vertebral da fscia cervical profunda. Lateralmente, de cada lado, esto as artrias cartidas comuns e a poro posterior da glndula tiride. Na regio inferior do pescoo, onde o esfago se desvia para a esquerda, este torna-se mais prximo da bainha carotdea esquerda e da glndula tiride (que fica sua direita).

Esfago torcico
O esfago torcico encontra-se situado um pouco esquerda, no mediastino superior, por entre a traqueia e a coluna vertebral. Passa posteriormente e direita da crossa da aorta, para descer no mediastino posterior, com o lado direito da aorta torcica descendente. Inferiormente, medida que o esfago torcico se inclina para a esquerda, cruza anteriormente aorta e entra no abdmen, ao nvel de T10. No que concerne a relaes, anteriormente encontramos (de superior para inferior) a traqueia, a artria pulmonar direita, o brnquio principal esquerdo, o pericrdio (que o separa da aurcula esquerda) e o diafragma. Posteriormente ao esfago torcico, esto a coluna vertebral, longo do pescoo, artrias intercostais posteriores direitas, canal torcico, veia zigos e pores terminais das veias hemizigos e hemizigos acessria e, perto do diafragma, a aorta. Um grande recesso do saco pleural direito encontra-se por entre o esfago e

140

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II a veia zigos e coluna vertebral, no mediastino posterior. No mediastino superior, a poro terminal da crossa da aorta, a artria subclvia esquerda, o canal torcico, a pleura esquerda e o nervo larngeo recorrente so relaes laterais esquerdas. J lateralmente e direita, encontramos a veia zigos e a pleura direita. Inferiormente s razes pulmonares, os nervos vagos descem em contacto com o esfago, o direito, mais posteriormente e, o esquerdo, mais anteriormente. Inferiormente no mediastino posterior, o canal torcico encontra-se posteriormente e direita do esfago (a nveis mais superiores o ducto posterior, cruzando-se para a esquerda do esfago ao nvel de T5). direita do esfago, superiormente ao diafragma, pode existir uma pequena bolsa infracardaca serosa.

Esfago abdominal
O esfago abdominal apresenta entre 1 a 2,5 cm de comprimento, sendo ligeiramente mais largo no orifcio cardaco, que ao nvel do orifcio esofgico do diafragma. Encontra-se esquerda da linha mdia e entra no abdmen, atravs da abertura esofgica (formada pelos dois pilares do diafragma), do lado oposto ao de T10. Desloca-se obliquamente para a esquerda e ligeiramente posteriormente, terminando ao nvel do orifcio cardaco do estmago. O esfago abdominal encontra-se posteriormente ao lobo esquerdo do fgado, que sulca ligeiramente. Por seu turno, esta estrutura anterior ao pilar esquerdo, aos vasos frnicos inferiores esquerdos e ao nervo esplncnico maior esquerdo. A superfcie do esfago abdominal encontra-se coberta por uma fina camada de tecido conjuntivo e peritoneu visceral, que contm os nervos vagos anterior e posterior, bem como ramos esofgicos dos vasos gstricos esquerdos. O vago anterior pode ser um nervo nico ou composto por mltiplos troncos, enquanto o vago posterior normalmente um tronco nico. O esfago abdominal encontra-se junto ao diafragma por tecido conjuntivo o ligamento freno-esofgico. Este formado por duas bandas espessadas de tecido conjuntivo rico em elastina, sendo uma extenso da fscia transversalis.

Irrigao arterial
O esfago cervical irrigado pela artria tiride inferior, enquanto o esfago torcico irrigado pelos ramos bronquiais e esofgicos da aorta torcica . Quatro ou cinco ramos esofgicos partem da face anterior da aorta e descem obliquamente para o esfago, onde formam uma cadeia vascular que se anastomosa superiormente com os ramos esofgicos das artrias tirides inferiores e, inferiormente, com os ramos ascendentes das artrias frnica esquerda e gstrica esquerda. Por seu turno, o esfago abdominal irrigado pelos ramos esofgicos da artria gstrica esquerda. Estes ascendem como um ramo anterior e um ramo posterior, inferiormente ao peritoneu visceral, para dar ramos perfurantes para os plexos intramural e submucoso. A face posterior normalmente recebe uma irrigao arterial, atravs de ramos das artrias gstricas pequenas superiores, dos ramos terminais dos ramos esofgicos da aorta torcica e, por vezes, de um ramo ascendente da artria gstrica posterior.

Drenagem venosa
O sangue proveniente do esfago drena num plexo submucoso e, a partir da, num plexo venoso periesofgico, a partir do qual partem as veias esofgicas. As veias provenientes do esfago torcico drenam, predominantemente para a veia zigos e, em menor extenso, para as veias hemizigos, intercostal e bronquiais. J as veias do esfago cervical drenam na veia tiride inferior. As veias da poro abdominal do esfago drenam, atravs de plexos, para as veias gstricas pequenas superiores. A

141

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II veia gstrica esquerda encontra-se com as veias esofgicas inferiores na abertura esofgica, na curvatura menor, drenando depois na veia porta.

Inervao
O esfago superior inervado pelos ramos do nervo larngeo recorrente e por fibras simpticas psganglionares, que o atingem, ao se deslocarem juntamente com as artrias tirides inferiores. A poro inferior do esfago inervada pelo plexo esofgico, uma rede de sistema nervoso autnomo, que rodeia o esfago inferiormente ao nvel dos troncos pulmonares e contm uma mistura de fibras simpticas e para-simpticas. Estas ltimas derivam directamente do plexo torcico peri-esofgico e, com menor relevncia, dos nervos vago anterior e posterior. J a inervao simptica provm dos segmentos espinhais 5-12 e est sobretudo, distribuda atravs dos nervos esplncnicos maior e menor e plexo celaco.

142

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Estmago
O estmago a poro mais larga do tracto alimentar, encontrando-se por entre o esfago e o duodeno. Este rgo est situado na regio superior do abdmen, estendendose desde o quadrante superior esquerdo, inferiormente e para a direita, encontrando-se nas regies hipocondraca esquerda, epigstrica e umbilical e ocupando um recesso inferior ao diafragma e parede abdominal anterior, que delimitado pelas vsceras abdominais de cada lado. A superfcie peritoneal do estmago encontra-se interrompida pelos omentos maior e menor, que definem as curvaturas maior e menor, que separam as duas superfcies. O estmago dividido em fundo, corpo, antro pilrico e piloro, por linhas arbitrrias desenhadas na sua superfcie externa. O fundo apresenta uma forma de cpula, projectando-se superiormente e para a esquerda do orifcio cardaco, para contactar com a cpula esquerda do diafragma. O fundo situa-se sobre uma linha, desenhada horizontalmente, desde a incisura cardaca, at curvatura maior. O corpo do estmago estende-se desde o fundo, at incisura angular, uma incisura externa constante, na extremidade inferior da curvatura menor. O bordo inferior do corpo definido por uma linha desenhada da incisura angular para um sulco na curvatura maior. J o antro pilrico estende-se desde essa linha at ao sulco intermdio, onde o estmago se estreita, at se tornar o canal pilrico , que termina no orifcio pilrico. Ao longo do estmago, encontramos vrias fibras musculares, que apresentam disposies diferentes. Acompanhando as curvaturas, encontramos as fibras do msculo longitudinal externo. J na poro mais central, encontramos fibras do msculo oblquo ntimo (dispostas diagonalmente) e do msculo circular (dispostas circularmente).

Curvaturas do estmago
A curvatura menor estende-se por entre os orifcios cardaco e pilrico, formando o bordo medial (posterior e superior) do estmago. Esta curvatura desce do lado medial do esfago, em frente s fibras do pilar direito do diafragma, curva-se inferiormente e para a direita e encontra-se anteriormente ao bordo superior do pncreas. Esta curvatura termina ao nvel do piloro, direita da linha mdia. Ao nvel desta curvatura, existe normalmente uma incisura angular, cuja posio e aparncia, varia com a distenso gstrica. O omento menor est ligado curvatura menor e contm os vasos gstricos direito e esquerdo (o omento uma prega de peritoneu). A curvatura maior quatro ou cinco vezes maior que a curvatura menor. Esta inicia-se a partir da incisura cardaca, que formada por entre o bordo lateral do esfago e o fundo do estmago. A curvatura maior arqueia-se superiormente, posterolateralmente e para a esquerda. A sua zona de maior

143

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II convexidade designada por pice do fundo, estando aproximadamente ao nvel do quinto espao intercostal, inferiormente ao mamilo esquerdo, nos indivduos do sexo masculino. A partir deste nvel, a curvatura maior desloca-se inferiormente e anteriormente e ligeiramente para a esquerda, at dcima cartilagem costal. A, esta curvatura desloca-se medialmente, terminando ao nvel do piloro. Ao nvel desta curvatura, encontra-se frequentemente um sulco o sulco intermdio, perto da constrio pilrica. O incio da curvatura maior encontra-se coberto por peritoneu, que se continua sobre a face anterior do estmago. Lateralmente, a curvatura maior d insero ao ligamento gastrosplnico e, depois, ao omento maior, que contm os vasos gastroepiplicos.

ligamento gastrosplnico e o omento maior, juntamente com os ligamentos gastrofrnico e esplenorenal so pores contnuas do mesogstrio dorsal original. Os seus nomes indicam simplesmente, as regies da mesma banda contnua de peritoneu.

Faces do estmago
No que concerne a faces, o estmago apresenta uma face anterior e uma face posterior, contudo, quando o estmago est vazio e contrado, estas passam a olhar superior e inferiormente, respectivamente.

144

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II A poro lateral da face anterior posterior ao bordo costal esquerdo, contactando com o diafragma, que a separa da pleura esquerda, da base do pulmo esquerdo, do pericrdio e da sexta nona costelas esquerdas. Esta poro encontra-se posterior zona de fixao costal das fibras superiores do msculo transverso do abdmen, que a separa da stima nona cartilagens costais. A poro superior e esquerda desta superfcie curva-se posterolateralmente, contactando com a face gstrica do bao. J a metade direita da face anterior relaciona-se com os lobos esquerdo e quadrado do fgado e com a parede abdominal anterior. Quando o estmago se encontra vazio, o clon transverso pode se encontrar adjacente sua face anterior, que totalmente coberta por peritoneu. A face posterior encontra-se anteriormente ao pilar esquerdo e fibras inferiores do diafragma, aos vasos frnicos esquerdos inferiores, glndula supra-renal esquerda, ao plo superior do rim esquerdo, artria esplnica, face pancretica anterior, ao ngulo do clon e camada superior do mesoclon transverso. A poro superior esquerda da face posterior curva-se anterolateralmente, contactando com a face gstrica do bao. O omento maior e o mesoclon transverso separam o estmago do ngulo duodenojejunal e do leo. A face posterior encontra-se coberta por peritoneu, excepto perto do orifcio cardaco, onde uma pequena rea triangular contacta com o pilar diafragmtico esquerdo e, por vezes, com a glndula supra-renal esquerda. Os vasos gstricos esquerdos atingem a curvatura menor na sua extremidade direita, na prega gastropancretica esquerda. O ligamento gastrofrnico passa desde a regio lateral da face posterior at face inferior do diafragma.

Orifcios
A abertura do esfago no estmago designa-se por orifcio cardaco, encontrando-se tipicamente situado esquerda da linha mdia, posteriormente stima cartilagem costal, ao nvel de T11. O esfago abdominal contnuo com o orifcio cardaco o lado direito contnuo com a curvatura menor, enquanto o esquerdo contnuo com a curvatura maior. Este orifcio no apresenta nenhum esfncter anatmico.

145

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II O orifcio pilrico a abertura do estmago no duodeno, encontrando-se tipicamente, entre 1 a 2 cm direita da linha mdia, no plano trans-pilrico, quando o estmago se encontra vazio. O esfncter pilrico um anel muscular formado por um espessamento do msculo gstrico, em interseco com algumas fibras longitudinais. A constrio pilrica, de natureza circular, ao nvel da superfcie do estmago, normalmente indica a localizao do esfncter pilrico, sendo marcada por uma veia prpilrica, que cruza a face anterior do estmago, verticalmente e inferiormente.

Inervao do estmago
A inervao simptica do estmago tem origem no quinto ao dcimo-segundo segmentos espinhais torcicos, encontrando-se sobretudo distribuda para o estmago, atravs dos nervos esplncnicos maior e menor, atravs do plexo celaco. Os plexos peri-arteriais formam-se ao longo das artrias e inervam o estmago, atravs do tronco celaco. Inervao adicional provm de fibras do plexo heptico, que passam para o corpo superior e fundo, atravs do limite superior do omento menor e por ramos directos dos nervos esplncnicos maiores. J a inervao para-simptica do estmago assegurada pelos nervos vagos anterior e posterior. O nervo vago anterior por vezes duplo, ou at mesmo triplo, e inerva filamentos para o orifcio cardaco. O nervo encontra-se muito prximo do msculo externo do esfago abdominal e divide-se perto da terminao esofgica da curvatura menor em ramos gstrico e pilrico/heptico. Os ramos gstricos so anteriores e superiores, estando presentes ao nvel da face anterior do corpo superior e do fundo, sendo que o principal nervo gstrico designado por nervo gstrico anterior maior, encontrando-se ao nvel do omento menor, perto da curvatura menor. J os ramos hepticos/pilricos originam-se inferiormente ao orifcio cardaco, sendo que o nervo pilrico/heptico principal desloca-se por entre as camadas de peritoneu do omento menor, at ao hilo do fgado, sendo que os ramos pilricos deste nervo chegam at ao piloro. O nervo vago posterior tende a encontrar-se mais medialmente ao anterior e produz dois grandes grupos de ramos nervos gstricos e nervos celacos. Os ramos gstricos partem e deslocam-se posteriormente ao orifcio cardaco e ao corpo superior do estmago, estendendo-se sobre a superfcie posterior do corpo e o fundo at ao antro proximal, embora no atinjam, normalmente, o esfncter pilrico. O maior dos nervos gstricos o nervo gstrico posterior maior, que se desloca posteriormente, ao longo da curvatura menor, dando ramos celacos, que, por sua vez, do ramos hepticos.

146

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Duodeno
O duodeno adulto apresenta entre 20 a 25 cm de comprimento, sendo a poro mais curta, larga e menos varivel em termos de localizao, do intestino delgado. O duodeno encontra-se sobre o nvel do umbigo e apenas em parte est coberto pelo peritoneu, normalmente nos seus 2,5 cm proximais. Esta estrutura forma um C alongado que se encontra por entre L1 e L3, sendo que a projeco inferior do C estende-se mais para a esquerda da linha mdia que a projeco superior. A cabea e a apfise unciforme do pncreas encontram-se ao nvel da concavidade do duodeno. Por outro lado, para alm do C formado pelo duodeno, este encontra-se dobrado em direco antero-posterior. De referir que, interiormente, ao nvel do duodeno, encontramos vrias pregas circulares.

Primeira poro (poro superior)


A primeira e mais mvel poro do duodeno apresenta cerca de 5cm de comprimento, iniciando-se como uma continuao do piloro (constituindo a sua poro mais proximal, o bulbo duodenal) e terminando no ngulo duodenal superior. O peritoneu cobre a poro anterior e superior da sua regio posterior, prxima do piloro, onde o duodeno participa na formao da parede anterior do buraco epiplico. Aqui, o omento menor encontra-se fixo ao bordo superior do duodeno e o omento maior ao seu bordo inferior. Os primeiros 2-3 cm so normalmente referidos como a cobertura do duodeno, apresentando vrias pregas internas e o mesmo padro de rugas internas, que o piloro. O duodeno passa ento superiormente, posteriormente e lateralmente, por 5 cm, antes de se curvar inferiormente para o ngulo duodenal superior, tornando-se cada vez menos coberto por peritoneu. A seco que vai desde a cobertura duodenal at ao ngulo duodenal superior encontra-se posterior e inferiormente ao lobo quadrado do fgado. A primeira poro do duodeno encontra-se anterior artria gastroduodenal, canal biliar comum e veia porta, sendo anterosuperior cabea e colo do pncreas. Por outro lado, esta poro posterior ao colo da vescula biliar. Os ndulos linfticos hepatoduodenal e heptico comum encontram-se prximos da primeira parte do duodeno, sendo que a juno entre a primeira e a segunda parte do duodeno encontra-se posterior ao colo da vescula biliar.

Segunda poro (poro descendente)


A segunda poro do duodeno apresenta entre oito e dez centmetros. Inicia-se no ngulo duodenal superior e desloca-se inferiormente numa ligeira curva, convexa para o lado direito da coluna vertebral, e

147

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II estendendo-se para o bordo inferior de L3. Esta poro vira-se, ento, descaradamente medialmente at ao ngulo duodenal inferior, que marca a sua juno com a terceira poro do duodeno. A regio superior da segunda poro do duodeno, tal como a regio distal da primeira encontra-se coberta por peritoneu s na sua face anterior. A segunda poro do duodeno encontra-se posteriormente ao colo da vescula biliar e ao lobo direito do fgado, na sua regio inicial, sendo cruzada anteriormente pelo clon transverso. A extremidade medial do omento gastroclico e a origem do mesoclon transverso esto fixos face anterior do duodeno por tecido conjuntivo solto. Inferiormente fixao do mesoclon transverso, o tecido conjuntivo e os vasos que formam o mesentrio do clon ascendente e ngulo heptico encontram-se juntos parede anterior desta poro do duodeno. A segunda poro do duodeno encontra-se anteriormente ao hilo do rim direito, dos vasos renais direitos, ao bordo da veia cava inferior e ao psoas maior direito. A cabea do pncreas e o ducto biliar comum encontram-se medialmente, enquanto o ngulo heptico encontrase superior e lateralmente. Uma pequena poro da cabea pancretica encontra-se por vezes envolta na parede duodenal medial. No que concerne aparncia interna, esta similar da poro distal da primeira poro do duodeno, apresentando pregas mucosas salientes. O tronco biliar comum e o canal pancretico entram na parede medial obliquamente e, normalmente, unem-se formando a ampola hepatopancretica, cuja extremidade distal estreita e abre-se ao nvel da papila duodenal maior (ampola de Vater), que se encontra situada na parede posteromedial da segunda poro do duodeno, 8 a 10 cm distalmente ao piloro. Por vezes, encontra-se um canal pancretico acessrio, que se pode abrir a 2 cm sobre a papila maior, numa papila duodenal menor.

Terceira poro (poro horizontal)


A terceira poro do duodeno inicia-se no ngulo duodenal inferior, apresentando aproximadamente 10 cm de comprimento. Desloca-se desde o lado direito do bordo inferior de L3, sendo posterior aos mesentrios do clon transverso e do intestino delgado (origem) e aos vasos mesentricos superiores. A poro inferior da sua regio anterior encontra-se coberta por peritoneu, que se encontra reflectido anteriormente, para formar a camada posterior de origem do mesentrio do intestino delgado. A terceira poro do duodeno encontra-se anteriormente ao urter direito, ao psoas maior direito, aos vasos gonadais direitos e veia cava inferior e aorta abdominal (na origem da artria mesentrica

148

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II inferior) e inferiormente cabea do pncreas. Anteroinferiormente, ansas do jejuno encontram-se nos compartimentos infraclicos direito e esquerdo. A poro mdia da terceira parte encontra-se no ngulo por entre os vasos mesentricos superiores, anteriormente, e a aorta abdominal, posteriormente.

Quarta poro (poro ascendente)


A quarta poro do duodeno apresenta 2,5 cm, iniciando-se esquerda da aorta e deslocando-se superiormente e lateralmente ao nvel do bordo superior de L2. Depois, esta poro desloca-se anteroinferiormente ao nvel do ngulo duodenojejunal, tornando-se contnua com o jejuno. O tronco principal da veia mesentrica inferior encontra-se, quer posteriormente flexura duodenojejunal, quer inferiormente prega peritoneal adjacente. A aorta, o tronco simptico esquerdo, o psoas maior esquerdo, os vasos gonadais esquerdos e renais esquerdos so relaes posteriores, enquanto o rim esquerdo e o urter esquerdo so posterolateral. Anteriormente quarta poro do duodeno encontramos a poro superior da raiz do mesentrio do intestino delgado, o mesoclon transverso lateral esquerdo e o clon transverso (que o separa do estmago). O peritoneu da raiz do mesentrio do intestino delgado continua-se sobre a sua face anterior. Superiormente, encontramos o bordo inferior do corpo do pncreas. Na sua terminao lateral esquerda, a quarta poro torna-se progressivamente coberta por peritoneu, nas suas faces superior e inferior, tal como a que se encontra suspensa do retroperitoneu, por uma dupla prega de peritoneu o ligamento de Treitz, no incio do ngulo duodenojejunal. O ligamento de Treitz pode conter o msculo suspensor do duodeno, que quando presente, contm fibras esquelticas que se deslocam do pilar esquerdo do diafragma para o tecido conjuntivo em torno do eixo celaco e fibras lisas que saem do tronco celaco.

149

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Jejuno e leo
Jejuno
O jejuno apresenta um dimetro externo mediano de 4cm e um dimetro interno de 2,5 cm, apresentando uma parede mais espessa que o leo. As pregas circulares so mais distintas no jejuno proximal, onde so mais numerosas e profundas, que em mais qualquer lugar do intestino delgado. Estas ramificam-se frequentemente em torno do lumen, consistindo em grandes pregas valvulares, que se projectam para o lmen do intestino. O jejuno ocupa o compartimento infraclico esquerdo superior, estendendo-se inferiormente at regio umbilical. A primeira das duas ansas, por vezes, ocupa um recesso por entre a poro esquerda do mesocolon transverso e rim esquerdo.

leo
O leo apresenta um dimetro externo mediano de 3,5 cm e um dimetro interno de 2 cm, apresentando uma parede mais fina que a do jejuno. As pregas circulares tornam-se cada vez menos bvias na mucosa distal no leo, podendo ser nicas, mais achatadas e com cristas menos pronunciadas, sendo que a mucosa do leo terminal imediatamente proximal vlvula leo-cecal pode parecer quase achatada. O leo terminal encontrase frequentemente na pelve, a partir de onde ascende sobre o psoas maior direito e vasos ilacos direitos, terminando abrindo-se na vlvula leo-cecal na fossa ilaca direita.

150

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Um divertculo ileal (divertculo de Meckel) existe em 3% dos adultos e representa os restos da


poro proximal do canal intestino-vitelino. Projecta-se do bordo antimesentrico do leo terminal e encontra-se localizado, normalmente, entre 50 a 100 cm da vlvula leo-cecal. O lmen do divertculo normalmente tem um calibre similar ao do leo, sendo a ponta normalmente livre, embora possa estar ligada parede abdominal anterior por uma banda fibrosa. A inflamao diverticular pode similar a apendicite aguda.

Diferenas entre jejuno e leo


Calibre e espessura Pregas Irrigao Nmero de arcadas Quantidade de gordura Jejuno Maior Abundantes e vincadas Mais irrigado Menor Menos abundante leo Menor Quase ausentes Menos irrigado Maior Mais abundante

151

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Intestino grosso
O intestino grosso estendese desde a vlvula leo-cecal at ao nus. Este intestino inicia-se na fossa ilaca direita, como ceco, a partir do qual parte o apndice vermiforme. O ceco torna-se o clon ascendente, que passa superiormente na regio lombar direita e no hipocndrio at regio inferior do fgado, onde se dobra para a esquerda, formando o ngulo esquerdo (ngulo clico direito) e tornando-se o clon transverso. Esta poro forma uma ansa ao longo do abdmen, apresentando uma convexidade anteroinferior, at chegar ao hipocndrio esquerdo, onde se curva inferiormente, para formar o ngulo esplnico. A torna-se o clon descendente, que se desloca atravs das regies lombar esquerda e ilaca, para se tornar o clon sigmide, na fossa ilaca esquerda. O clon sigmide desce, profundamente na pelve, tornando-se o recto, que termina no canal anal, ao nvel do pavimento da pelve. O intestino grosso tem aproximadamente 1,5 metros nos adultos, embora existam variaes considerveis no que toca ao seu comprimento. Em termos de calibre, este maior perto do ceco, diminuindo gradualmente at ao nvel do clon sigmide. O intestino grosso difere do intestino delgado, em vrias formas apresenta um calibre maior, uma posio mais fixa, o seu msculo longitudinal encontra-se concentrado em trs feixes longitudinais as tnias coli, presentes ao nvel de todo o intestino, excepto no clon sigmide e recto. Pequenas projeces adiposas os apndices epiplicos encontram-se dispersos sobre a superfcie livre do clon (tendem a estar ausentes do ceco, apndice vermiforme e recto). A parede colnica apresenta saculaes, que podem ser, em parte devidas presena das tnias coli. De referir que o espao por entre as tnias se designa por bussoladura. As haustra (pequenos espaos causados pela saculao) do clon encontram-se por vezes ausentes ao nvel do ceco, proximalmente origem do clon ascendente, sendo, por vezes, relativamente finas no clon ascendente e transverso proximal. Nessas regies, as tnias coli so normalmente finas e ocupam apenas uma pequena percentagem da circunferncia do clon. Existem poucos ou nenhuns apndices epiplicos na face serosa do ceco e, muito poucos, na superfcie do clon ascendente. As haustra tornam-se mais pronunciadas a partir das regies mdia e transversa do clon at poro distal do clon descendente o clon sigmide , de facto, frequentemente caracterizado por uma saculao bem definida. O comprimento das tnias coli mantm-se relativamente constante, ao longo de todo o clon, mas o nmero de apndices epiplicos normalmente aumenta. As tnias encontram-se localizadas em posies, tambm, constantes inferiormente superfcie serosa do clon, excepto ao nvel do clon

152

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II transverso. Estas encontramse dispostas anteriormente, do lado oposto linha mdia da fixao mesentrica (tnia livre), posterolateralmente (tnia omental) e posteromedialmente (tnia mesoclica), por entre as tnias livres e o mesentrio. No clon transverso, as tnias sofrem uma rotao de 90 e dessa forma, a anterior tornase inferior, a posteromedial torna-se posterior e a posterolateral torna-se superior. Estas bandas unemse para formar um msculo longitudinal completo, que cobre o recto, que no tem saculao externa, nem apndices epiplicos. Ao longo da sua extenso, a aparncia interna do clon caracteriza-se pela presena de haustra. Contudo, estas nunca formam um anel circunferencial completo. Na poro do ceco, onde ocorrem as haustra, as trs tnias longitudinais convergem, formando um padro caracterstico de trevo, na parede do ceco. De resto, a parede do plo inferior do ceco desprovida de haustra. Partes do clon encontram-se fixas no retroperitoneu, sendo que outras se encontram suspensas por um mesentrio (dupla camada de peritoneu, que suspende pores dos intestinos da parede posterior do abdmen, envolvendo tecido conjuntivo adiposo, vasos, nervos e linfticos), cavidade peritoneal. O ceco pode se encontrar envolto em retroperitoneu, mas mais frequentemente encontra-se suspenso por um pequeno mesentrio. O clon ascendente normalmente retroperiotneal, embora o ngulo heptico possa se encontrar suspenso por um mesentrio. O clon transverso emerge do retroperitoneu, num mesentrio, encontrando-se no abdmen superior. O mesocolon transverso pode se tornar retroperitoneal ao nvel do ngulo esplnico, que se pode encontrar suspenso por um pequeno mesentrio. O clon descendente retroperitoneal, normalmente at ao nvel da crista ilaca esquerda. medida que o clon entra na pelve, torna-se cada vez mais mesentrico, na origem do clon sigmide, embora o comprimento geral do mesentrio sigmide seja altamente varivel. Ao nvel da juno rectosigmide, o mesentrio j praticamente no existe e da que o recto entre na pelve, como uma estrutura retro-peritoneal.

153

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Ceco
O ceco um grande espao que se encontra na fossa ilaca direita, inferiormente vlvula leo-cecal, sendo contnuo proximalmente com o leo distal e, distalmente, com o clon ascendente. O apndice vermiforme normalmente parte do seu lado medial, ao nvel da sua abertura do leo. O seu comprimento axial mdio de 6 cm e a sua largura de 7,5 cm. Posteriormente, encontra-se o ilaco direito e o psoas maior, com o nervo cutneo lateral da coxa entreposto, bem como o recesso retro-cecal, que frequentemente contm o apndice vermiforme. Anteriormente ao ceco, encontramos a parede abdominal anterior, excepto quando o ceco se encontra vazio a, podemos encontrar entrepostos, o omento maior e algumas ansas do intestino delgado. Normalmente o ceco encontra-se totalmente coberto por peritoneu, mas por vezes, esta cobertura incompleta posterosuperiormente, onde se encontra sobre a fscia ilaca, apenas separado desta por tecido conjuntivo solto.

O processo de reabsoro de fluidos e electrlitos inicia-se no ceco, embora ocorra sobretudo


ao nvel das pores ascendente e transversa do clon. A natureza distensvel e a morfologia em saco do ceco permite o armazenamento de grandes volumes de quimo semi-lquido, que entra atravs da vlvula leo-cecal. O leo abre-se na regio posteromedial do intestino grosso na juno do ceco e do clon, atravs da vlvula leo-cecal. O orifcio apresenta duas pregas que se projectam no lmen do intestino grosso. A forma precisa da vlvula varia. O lbio superior, aproximadamente horizontal, encontra-se fixo juno do leo e do clon, sendo que o lbio inferior maior e mais cncavo, estando fixo juno do leo e do ceco. Nas suas extremidades, as pregas fundem-se, continuando-se como estreitas cristas membranosas os freios da vlvula.

Pensa-se que esta vlvula previna o refluxo de quimo do ceco para o leo e que atrase a
passagem de contedo ilaco para o ceco, quando o msculo circular da vlvula se encontra contrado por estimulao simptica.

Apndice vermiforme
O apndice vermiforme um tubo estreito em forma de verme, que parte da parede posteromedial do ceco, aproximadamente a 2 cm inferiormente terminao do leo, podendo ocupar vrias posies. As posies mais comuns so a retroclica, a retrocecal (por detrs do clon ascendente inferior ou do ceco, respectivamente), a plvica ou a descendente (quando o apndice se encontra pendurado, sobre a abertura plvica, em relao com a trompa de Falpio direito e com o ovrio, nos indivduos do sexo feminino). Outras posies incluem, a localizao inferior ao ceco e pr e ps ilaca (anterior ou posteriormente ao leo terminal, respectivamente).

154

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II O apndice apresenta um tamanho que varia entre 2 a 20 cm, sendo normalmente maior nas crianas e podendo atrofiar na etapa adulta mdia. De referir que, o apndice encontra-se ligado por um mesoapndice pequeno poro inferior do mesentrio ilaco, sendo este normalmente triangular e estendendo-se quase at ponta apendicular. As trs tnias clicas no clon ascendente e ceco convergem na base do apndice e misturam-se com o seu msculo longitudinal. A tnia cecal anterior normalmente distinta. J quanto ao lmen do apndice, este pequeno e abre-se no ceco, por um orifcio, que se encontra inferiormente e ligeiramente posterior abertura leo-cecal. O orifcio por vezes guardado por uma prega mucosa que forma uma valva assimtrica, que tende a encontrar-se paralela parede medial do ceco e vlvula leo-cecal.

Em anatomia de superfcie, a localizao do apndice feita com recurso ao ponto de Mc


Burney que se encontra na juno de uma linha que vai desde o umbigo at espinha ilaca antero-superior com a juno dos dois teros direitos e o tero esquerdo do clon transverso.

Clon
Clon ascendente
O clon ascendente apresenta cerca de 15 cm e mais estreito que o ceco. Ascende at face inferior do lobo direito do fgado, onde forma uma tnue depresso; deslocando-se depois abruptamente, para a frente e para a esquerda, no ngulo heptico. Esta estrutura retroperitoneal, sendo coberta anteriormente e por ambos os lados por peritoneu. A sua superfcie posterior encontra-se separada da fscia ilaca, ligamento iliolombar, quadrado lombar, aponervose do transverso do abdmen e fscia peri-renal anterior, por tecido conjuntivo solto. O nervo cutneo femoral lateral, por vezes a quarta artria lombar e os nervos ilioinguinal e iliohipogstrico encontram-se posteriormente, enquanto cruzam o quadrado lombar. Lateralmente, o peritoneu forma o recesso paraclico lateral e medialmente, o recesso paraclico medial. O clon ascendente apresenta ainda um estreito mesocolon, em parte do seu percurso num tero dos indivduos. Anteriormente, este contacta com ansas do leo, com o omento maior e com a parede abdominal anterior. O ngulo heptico forma a juno dos clon ascendente e transverso, quando o ltimo se volta inferiormente, para a frente e para a esquerda. A sua posio varivel e normalmente forma um ngulo menos agudo, comparativamente ao ngulo esplnico. A face anterior do plo inferior do rim direito encontra-se posteriormente, enquanto o lobo direito do fgado superior e anterolateral. Medialmente, encontramos a poro descendente do duodeno e anteromedialmente, o fundo da vescula biliar. O ngulo heptico encontra-se, por vezes, coberto pelo omento maior, que pode por vezes estar fixo face anterior, que na poro superior do clon ascendente e a extremidade proximal (direita) do clon transverso.

155

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Clon transverso
O clon transverso apresenta cerca de 50 cm, estendendo-se desde o ngulo heptico, na regio lombar direita, ao longo da regio hipocondraca esquerda, onde se curva posteroinferiormente, inferiormente ao bao, como ngulo esplnico. O clon transverso altamente varivel em comprimento e posio, mas por vezes, descreve um arco invertido, cuja concavidade se dirige posteriormente e superiormente. Perto da fissura esplnica, uma curva em forma de U, pode descer mais inferiormente que o arco principal. A superfcie posterior, ao nvel do ngulo heptico encontra-se desprovida de peritoneu, encontrando-se fixa por tecido conjuntivo frente da poro descendente do duodeno e cabea do pncreas. O clon transverso desde esta regio at ao ngulo esplnico completamente coberta por peritoneu. Esta poro do clon encontrase suspensa do bordo anterior do corpo do pncreas pelo mesocolon transverso, que est ligado desde a poro inferior do rim direito, passando ao longo da segunda poro do duodeno e pncreas, at ao plo inferior do rim esquerdo. O clon transverso encontra-se suspenso por entre os ngulos, chegando por vezes pelve. Superiormente ao clon transverso, encontramos o fgado, a vescula biliar, a curvatura maior do estmago e o corpo do bao. A superfcie anterior e inferior da poro do intestino grosso est normalmente fixa ao estmago pelo ligamento gastroclico, que contnuo com o omento maior. Posteriormente e inferiormente ao clon transverso, encontram-se a poro descendente do duodeno, a cabea do pncreas, a extremidade superior do mesentrio do intestino delgado, o ngulo duodenojejunal e as ansas do jejuno e do leo. O ngulo esplnico forma a juno entre o clon transverso e descendente, encontrando-se no hipocndrio esquerdo, inferomedialmente ao plo inferior do bao. Encontra-se anterior cauda pancretica e ao rim esquerdo, do qual se encontra separado pela fscia peri-renal

156

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II anterior. O ngulo esplnico por vezes muito agudo, de tal modo a que o fim do clon transverso se sobrepe ao incio do clon descendente, podendo haver estruturas peritoneais ou omentais, por entre essas duas estruturas. O ngulo esplnico encontra-se mais superiormente e posteriormente que o ngulo heptico, sendo que o peritoneu visceral que cobre a sua regio lateral est por vezes fixo ao diafragma, ao nvel da 10 e 11 costela, atravs do ligamento frnico-clico (este ligamento encontra-se inferiormente ao plo anterolateral do bao).

Clon descendente
O clon descendente apresenta cerca de 25 cm, descendo atravs do hipocndrio esquerdo e regio lombar, inicialmente seguindo o bordo lateral do plo inferior do rim esquerdo e depois, descendo, no ngulo por entre o psoas maior e o quadrado lombar, at crista ilaca. Esta poro do intestino grosso curva-se, ento, inferomedialmente, encontrando-se anteriormente ao ilaco e psoas maior, para se tornar o clon sigmide, inferiormente ao nvel da crista ilaca. O clon descendente uma estrutura retroperitoneal, estando coberto anteriormente em ambos os lados por peritoneu. A sua superfcie posterior encontra-se separada por tecido conjuntivo solto da fscia peri-renal anterior (inferolateralmente ao rim direito), da aponevrose do transverso do abdmen, quadrado lombar, ilaco e poro mais superolateral do psoas maior. Os vasos e nervos subcostais e os nervos iliohipogstricos, lio-inguinais, cutneos femorais laterais, femorais e genitofemorais, bem como a quarta artria lombar encontram-se posteriormente ao clon descendente. Anteriormente, encontramos as ansas do jejuno. De referir que, o clon descendente mais pequeno em calibre, mais localizado profundamente e mais, frequentemente, coberto por peritoneu, que o clon ascendente.

Clon sigmide
O clon sigmide inicia-se inferiormente ao inlet plvico e termina no recto. Normalmente, esta estrutura forma uma ansa mvel, que normalmente se encontra na pelve menor, embora o seu comprimento e forma sejam os mais variveis de todos os segmentos do clon. Normalmente, encontra-se totalmente coberto por peritoneu, estando ligado poro inferior da parede abdominal posterior e parede posterior da pelve falsa, pelo mesocolon sigmide, cuja raiz apresenta uma fixao em forma de V parede abdominal posterior. De referir que, a posio e a forma do clon sigmide variam de acordo com o comprimento do clon. O clon sigmide inicialmente desce sobre a crista ilaca na pelve falsa, mas a sua posio altamente varivel. Pode permanecer dobrado e, em contacto, ou aderente, ao peritoneu sobre o ilaco, ou pode cruzar a cavidade plvica, por entre o recto e a bexiga, nos indivduos do sexo masculino; ou o recto e o tero, nos indivduos do sexo feminino, podendo at chegar parede plvica direita.

157

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II A ansa sigmide termina numa posio relativamente constante, encontrando-se imediatamente esquerda da linha mdia, ao nvel de S3, onde se dobra inferiormente e contnua com o recto. Esta ansa encontra-se fixa s suas junes com o clon descendente e com o recto, mas deveras mvel, por entre estes, apresentando relaes variveis. Lateralmente, encontramos os vasos ilacos externos esquerdos, o nervo obturador, o ovrio ou canal deferente e a parede plvica lateral. Posteriormente, encontram-se os vasos ilacos externos esquerdos e internos, os vasos gonadais, os ureteres, o piriforme e o plexo sagrado. Anteroinferiormente, encontram-se a bexiga, nos indivduos do sexo masculino, ou o tero e a bexiga, nos indivduos do sexo feminino. Superiormente e para a direita, temos as ansas do leo.

Recto
O recto contnuo com o clon sigmide, ao nvel de S3, terminando ao nvel da extremidade superior do canal anal. Desce ao longo da concavidade sacro-coccgea, como ngulo sagrado do recto, inicialmente inferoposteriormente e, depois, inferoanteriormente, juntando-se ao canal anal, ao passar atravs do diafragma plvico. A juno ano-rectal encontra-se a 2-3 cm em frente e, ligeiramente, inferiormente ponta do cccix, que se encontra do lado oposto ao do pice da prstata, nos indivduos do sexo masculino. A partir deste nvel, o canal anal passa inferiormente e posteriormente, desde a extremidade inferior do recto. A dobra posterior designada por ngulo perineal do recto, sendo que o ngulo que forma com o canal anal superior tido como o ngulo ano-rectal. O recto tambm se desvia em trs curvas laterais uma curva superior, convexa para a direita; uma curva mdia (a mais proeminente), convexa para a esquerda, e uma curva inferior, convexa para a direita, sendo que essas curvas so assinaladas, interiormente por pregas transversas. De referir que, ambas as extremidades do recto encontram-se no plano mediano. O dimetro inicial do recto similar ao do clon sigmide, mas mais inferiormente, torna-se dilatado, como ampola rectal. O recto difere do clon sigmide, na medida em que no apresenta saculaes, ou apndices epiplicos. As tnias misturam-se a cerca de 5cm superiormente juno recto-sigmide, formando dois largos feixes musculares, que descem anteriormente e posteriormente, na parede rectal. Estes fundem-se, formando uma camada circular de msculo longitudinal, que reveste o total comprimento do recto. Ao nvel da ampola rectal, algumas fibras longitudinais anteriores passam anteriormente para o corpo perineal, como msculo rectouretral. Para alm disso, dois fascculos de msculo liso podem passar anteroinferiormente, das faces anteriores dos corpos das segunda e terceira vrtebras coccgeas, para se misturarem com as fibras musculares longitudinais da parede posterior do canal anal, formando os msculos recto-coccgeos. O tero superior do recto

158

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II encontra-se coberto por peritoneu, nas suas regies anterior e lateral. Anteriormente, relaciona-se com o clon sigmide, ou ansas de leo, caso estas se encontrem na pelve; caso contrrio, relaciona-se com a bexiga nos indivduos do sexo masculino e com o crvix e corpo do tero, nos indivduos do sexo feminino. J o tero mdio do recto encontra-se coberto por peritoneu, apenas na sua regio anterior. O peritoneu encontra-se reflectido superiormente na bexiga, nos indivduos do sexo masculino, formando o espao recto-vesical, ou na parede vaginal posterior, nos indivduos do sexo feminino, formando o espao recto-uterino. Esta reflexo encontra-se mais superiormente nos homens, nomeadamente a cerca de 7,5 cm da juno ano-rectal, contra 5,5 cm nas mulheres. No existem haustra no recto. Quando a mucosa se encontra vazia, esta forma vrias pregas longitudinais na sua poro inferior no interior do recto. O recto, normalmente, apresenta trs pregas transversas permanentes, semi-lunares ou horizontais, melhor visveis em distenso rectal. A prega superior, no incio do recto, pode se encontrar, quer esquerda, quer direita, rodeando por vezes o lmen rectal. A prega mdia, por sua vez, a maior e a mais constante, encontrando-se imediatamente superiormente ampola rectal, projectando-se da parede anterior e direita, inferiormente ao nvel da reflexo peritoneal anterior. A prega inferior a mais varivel, encontrando-se esquerda, inferiormente prega mdia e delimitando a ampola rectal.

Apesar de apresentar um comprimento absolutamente varivel, em termos clnicos o recto


identificado a um comprimento de 15 cm superiormente ao bordo anal externo. No que concerne a relaes, posteriormente ao recto, e separados deste pela fscia pr-sagrada, encontramos, no plano mediano, as trs ltimas vrtebras sagradas, o cccix, os vasos sagrados medianos e a poro mais inferior da cadeia simptica sagrada. Lateralmente, a parte superior do recto relaciona-se com a fossa para-rectal e seus contedos (clon sigmide, ou leo terminal), enquanto inferiormente reflexo peritoneal, se encontram o piriforme, os ramos anteriores ds ltimos trs nervos sagrados e coccgeos, o tronco simptico, os vasos sagrados laterais inferiores e os msculos coccgeo e elevador do nus. Anteriormente, superiormente ao nvel da reflexo peritoneal, encontramse ansas do clon sigmide, ou do leo terminal (caso estas se encontrem na pele); caso contrrio, o recto relaciona-se com as pores superiores da base da bexiga, nos indivduos do sexo masculino, ou com o crvix/corpo do tero e poro superior da vagina, nos indivduos do sexo feminino. As pores inferiores da base da bexiga, vesculas seminais, canais deferentes, pores terminais dos ureteres e prstata, nos indivduos do sexo masculino, ou a poro inferior da vagina, nos indivduos do sexo feminino, encontram-se inferiormente reflexo.

O mesorecto um termo cirrgico que designa, no um mesentrio associado ao recto, mas


sim uma poro de tecido conjuntivo por onde passam os vasos rectais superiores. Este no , por isso, um termo anatmico.

159

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Canal anal
O canal anal inicia-se na juno ano-rectal, terminando no bordo anal, sendo angulado em relao ao recto, devido ao puborectal, que produz o ngulo ano-rectal. Este canal encontra-se entre 2 a 3 cm em frente, e ligeiramente inferiormente ponta do cccix, que se encontra do lado oposto ao do pice da prstata, nos indivduos do sexo masculino. O canal anal funcional representado por uma zona de alta presso, consistindo num limite epitelial interno, num subeptlio vascular, esfncteres anais interno e externo e tecido fibromuscular de suporte, bem como uma rede neuronal densa. Este canal normalmente de menores dimenses nos indivduos do sexo feminino, apresentando entre 2,5 e 5 cm. J no que concerne a paredes, a parede anterior um pouco menor que a posterior. Anteriormente, o tero mdio do canal anal encontra-se fixo por tecido conjuntivo denso ao corpo perineal, que o separa da uretra membranosa e do bulbo do pnis, nos indivduos do sexo masculino, ou da poro inferior da vagina, em indivduos do sexo feminino. Lateralmente e posteriormente, o canal anal encontra-se rodeado por tecido adiposo solto, dentro das fossas squio-rectais. Posteriormente, o canal anal encontra-se fixo ao cccix pelo ligamento ano-coccgeo, uma estrutura fibro-elstica, situada na linha mdia e que se desloca desde a regio posterior da poro mdia do esfncter anal externo e o cccix. Ao nvel do canal anal mdio, encontram-se entre 6 a 10 pregas verticais, as colunas anais, pior definidas nos indivduos adultos. Cada coluna contm uma radcula terminal da artria e veia rectal superior. As extremidades inferiores das colunas podem formar pequenas pregas crescnticas as valvas anais, por entre as quais, se encontram pequenos recessos os seios anais. As valvas e os seios anais formam, no seu conjunto, a linha pectnea (tambm designada por dentada). Cerca de seis glndulas anais abrem-se em pequenas depresses, as criptas anais, presentes ao nvel das valvas anais. Ao nvel do bordo inferior do esfncter anal interno, encontramos uma depresso, a qual designada por sulco interesfinctrico (esta estrutura apenas visvel no vivo e nos cadveres assinalada pela linha branca). Inferiormente a este, o canal contnuo com a pele peri-anal.

Esfncter anal interno


O canal anal rodeado por esfncteres anais interno e externo, separados pela camada longitudinal. O esfncter anal interno um anel bem definido, de fibras de msculo liso, obliquamente orientadas, que contnuo com o msculo circular do recto e que termina na juno dos componentes superficial e subcutneos do esfncter anal externo. A sua espessura varia entre 1,5 e 3,5 mm, sendo normalmente mais fino nos indivduos do sexo feminino e tornando-se mais espesso com a idade.

160

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II A irrigao do esfncter anal interno assegurada por ramos terminais dos vasos rectais superiores e por ramos dos vasos rectais inferiores. No que concerne inervao, esta assegurada por fibras simpticas que se originam dos dois segmentos espinhais lombares inferiores, causando contraco do esfncter. J as fibras para-simpticas originam-se no segundo ao quarto segmentos sagrados, causando o relaxamento do esfncter.

Esfncter anal externo


O esfncter anal externo um tubo oval complexo, constitudo por msculo estriado, sendo que as suas fibras mais superiores se misturam com as fibras mais inferiores do pubo-rectal. No tero superior, algumas dessas fibras superiores cruzam-se anteriormente nos msculos perineais transversos superficiais e, posteriormente, algumas fibras encontram-se fixas rafe ano-coccgea. No que concerne ao seu tero mdio, a maioria das suas fibras rodeia a poro inferior do esfncter anal interno, encontrando-se fixo, anteriormente, ao corpo perineal e, posteriormente, ao cccix, atravs do ligamento ano-coccgeo: algumas fibras de cada lado do esfncter formam uma comissura nas linhas mdias anterior e posterior. Por ltimo, as fibras do tero inferior encontram-se inferiormente ao nvel do esfncter anal interno, encontrando-se separadas por submucosa do epitlio anal mais inferior. A irrigao do esfncter anal externa assegurada por ramos terminais dos vasos rectais inferiores, com uma pequena contribuio da artria sagrada mediana. J a inervao provm, sobretudo, do ramo rectal inferior do nervo pudendo.

O comprimento e a espessura do esfncter anal externo variam entre sexos. Nos indivduos do
sexo feminino, a poro anterior tende a ser mais pequena, sendo que a parede tende a ser ligeiramente mais fina. Por outro lado, este esfncter pode formar um cone assimtrico, sendo que os transversos do perneo e o bulbosponjoso fundem-se com o esfncter na poro inferior do perneo. Nos indivduos do sexo masculino, o esfncter anal externo mais anular, estando separado do ponto central do perneo, onde o bulbosponjoso e os transversos do perneo se unem. A camada longitudinal encontra-se situada por entre os esfncteres interno e externo, contendo uma camada fibromuscular, o revestimento longitudinal conjunto, e um espao inter-esfintrico, contendo tecido conjuntivo.

161

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Fgado
O fgado a maior vscera abdominal, ocupando uma rea considervel na cavidade abdominal superior. Este rgo ocupa o hipocndrio direito e epigstrio e frequentemente estende-se para o hipocndrio esquerdo, at linha lateral esquerda. O fgado representa cerca de 5% do peso corporal na infncia, sendo que essa percentagem desce at a cerca de 2% na idade adulto. O tamanho do fgado tambm varia de acordo com o sexo, idade e tamanho corporal. O fgado desempenha um vasto leque de actividades metablicas necessrias para a homeostasia, nutrio e defesa imunitria, sendo, por exemplo, importante para a remoo e quebra de materiais txicos, ou potencialmente txicos, a partir do sangue, para a regulao da glicose e lpideos presentes no sangue, bem como para o armazenamento de certas vitaminas, ferro e outros micronutrientes e para a quebra e modificao de aminocidos. Uma vez que a maioria destes processos so exotrmicos, uma poro substancial da produo de energia trmica corporal produzida pelo fgado, que um local de hematopoiese no feto.

Faces do fgado
O fgado normalmente descrito como tendo faces superior, anterior, direita, posterior e inferior, bem como um distinto bordo inferior. Contudo, as faces superior, anterior e direita so contnuas e no apresentam bordos definidos a separ-los e da, que fosse mais apropriado agrup-las numa s face diafragmtica, separada por um estreito bordo inferior, da face visceral (inferior).

Face superior
A face superior a maior face do fgado, encontrando-se imediatamente inferior ao diafragma e separada deste, por peritoneu, excepto numa pequena rea triangular, onde os dois folhetos do ligamento falciforme divergem. A maioria da face superior encontra-se inferiormente cpula direita, existindo uma tnue impresso cardaca, centralmente, que corresponde posio do corao, sobre o tendo central do diafragma. O lado esquerdo da face superior encontra-se inferiormente cpula esquerda do diafragma.

162

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Face anterior
A face anterior aproximadamente triangular e convexa, sendo coberta por peritoneu, excepto na zona de fixao do ligamento falciforme. A maior parte desta face encontra-se em contacto com a regio de ligao anterior do diafragma. direita, o diafragma separa a face anterior da pleura e sexta a dcima costelas e cartilagens costais, enquanto esquerda, o diafragma separa-a da stima e oitava cartilagens costais.

Face direita
A face direita encontrase coberta por peritoneu e adjacente cpula direita do diafragma, que a separa do pulmo e pleura direita e da stima dcima-primeira costelas. O pulmo direito e a pleura basal encontram-se superior e lateralmente ao seu tero superior, por entre o diafragma e a stima e oitava costelas. O diafragma, o recesso costodiafragmtico, delimitado pela pleura, e a nona e dcima cartilagens costais encontram-se laterais ao tero mdio da face direita. Lateralmente ao tero inferior, o diafragma e a parede torcica encontram-se em contacto directo com esta face heptica.

Face posterior
A face posterior convexa, mais larga direita, mas mais estreita esquerda. Uma profunda concavidade mediana corresponde zona de convexidade anterior da coluna vertebral, prxima da fixao do ligamento venoso. A maior parte da face posterior encontra-se ligada ao diafragma por tecido conjuntivo solto, formando a triangular rea nua. A veia cava inferior encontra-se num sulco ou tnel, na extremidade medial da rea nua. Para a esquerda do sulco da veia cava inferior, a face posterior do fgado formada pelo lobo caudado e coberta por uma camada de peritoneu, contnua com a da camada inferior do ligamento coronrio e com as camadas do omento menor. O lobo caudado relaciona-se com os pilares do diafragma, superiormente ao orifcio artico e com a artria frnica inferior direita, estando separado dessas estruturas pela aorta torcica descendente. A fissura para o ligamento venoso separa a regio posterior do lobo caudado da poro principal do lobo esquerdo. Esta fissura contm duas camadas de omento menor. A face posterior sobre o lobo superior apresenta uma tnue impresso perto da extremidade superior da fissura do ligamento venoso, que causada pela poro abdominal do esfago (impresso esofgica). A face posterior do lobo esquerdo

163

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II esquerda dessa impresso relaciona-se com parte do fundo do estmago (impresso gstrica). Por entre a impresso gstrica e a impresso esofgica, encontra-se a tuberosidade omental, uma faixa mais proeminente. Do lado direito, encontramos tambm vrias impresses, nomeadamente, uma impresso renal, de grandes dimenses e, mais para a esquerda, uma impresso clica.

Face inferior
A face inferior delimitada pelo bordo inferior do fgado. Mistura-se com a face posterior na regio de origem do omento menor, a porta heptica, e com a camada inferior do ligamento coronrio, sendo marcada, perto da linha mdia por uma fissura aguada que contm o ligamento redondo. A vescula biliar normalmente encontra-se numa tnue fossa (a fossa para a vescula biliar), embora isso seja varivel esta pode apresentar um pequeno mesentrio, ou ser completamente intra-heptica, encontrando-se numa fenda no parnquima heptico. O lobo quadrado encontra-se por entre a fissura para o ligamento redondo e a vescula biliar.

Lobos do fgado
A face inferior do lobo esquerdo relaciona-se inferiormente com o fundo do estmago e com o omento menor superior. O lobo quadrado encontra-se adjacente ao piloro, primeira poro do duodeno e poro inferior do omento menor. Por vezes, o clon transverso encontra-se por entre o duodeno e o lobo quadrado. direita da vescula biliar, a face inferior relaciona-se com o ngulo heptico do clon, com a glndula supra-renal direita, com o rim direito e com a primeira poro do duodeno.

Lobo direito
O lobo direito aquele que apresenta maior volume, contribuindo para todas as faces do fgado. Encontra-se dividido do lobo esquerdo, pelo ligamento falciforme, superiormente, e pelo ligamento venoso, inferiormente. Na face inferior, direita do sulco formado pelo ligamento venoso, existem duas proeminncias separadas pela porta heptica o lobo caudado, que se encontra posteriormente, e o lobo quadrado, que se encontra anteriormente. A vescula biliar encontra-se numa tnue fossa, direita do lobo quadrado.

164

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Lobo esquerdo
O lobo esquerdo o mais pequeno dos dois lobos principais, sendo substancialmente mais fino que o lobo direito. Encontra-se esquerda do ligamento falciforme e no apresenta subdivises, embora tenha um fino pice. De referir que, nas crianas, os dois lobos apresentam dimenses similares.

Lobo quadrado
O lobo quadrado visvel como uma proeminncia na face inferior do fgado, direita do sulco para o ligamento venoso. Encontra-se anteriormente porta heptica e delimitado pela fossa para a vescula biliar direita, por uma pequena poro do bordo inferior, anteriormente, pela fissura para o ligamento redondo, esquerda, e pela porta heptica, posteriormente.

Lobo caudado
O lobo caudado visvel como uma proeminncia nas faces inferior e posterior direita do sulco formado pelo ligamento venoso e encontrando-se posteriormente porta heptica. sua direita, encontra-se o sulco para a veia cava inferior. Superiormente, continua-se com a face superior direita da extremidade superior da fissura para o ligamento venoso. O lobo caudado apresenta duas projeces, na sua regio anterior a apfise papilar, do lado esquerdo, sendo arredondada; e a apfise caudada, uma projeco mais longa, do lado direito.

Sectores e fissuras portais


O fgado dividido em quatro sectores portais pelos quatro ramos principais da veia porta. Esses so os sectores lateral direito, medial direito, medial esquerdo e lateral esquerdo. As trs veias hepticas principais encontram-se por entre estes sectores, como veias intersectoriais. Esses planos intersectoriais so tambm designados por fissuras portais (cissuras). As fissuras que contm pedculos portais so denominadas fissuras hepticas. Cada sector encontra-se subdividido em segmentos (normalmente dois), baseados na sua irrigao por divises tercirias das bainhas biliares vasculares. Existem trs fissuras principais no fgado, que no so visveis ao nvel da sua superfcie e que se deslocam atravs do parnquima heptico, alojando as trs veias hepticas principais. As trs fissuras principais incluem a portal principal, portal esquerda e portal direita. J as fissuras menores so visveis, como fendas fsicas na superfcie heptica. Estas fissuras incluem a umbilical, venosa e a fissura de Gans.

Fissura portal principal


A fissura portal principal estende-se da ponta da vescula biliar at regio do ponto mdio da veia cava inferior, contendo a veia heptica mdia (principal). Esta fissura separa o fgado em semi-fgados direito e esquerdo. Os segmentos V e VIII encontram-se direita, enquanto o segmento IV encontra-se esquerda da fissura.

165

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Fissura portal esquerda


A fissura portal esquerda divide o semi-fgado esquerdo em sectores medial (anterior) e lateral (posterior), estendendo-se desde o ponto mdio do bordo anterior do fgado, por entre o ligamento falciforme e o ligamento triangular esquerdo, at ao ponto que marca a confluncia entre as veias hepticas mdia e esquerda. Esta fissura contm a veia heptica esquerda e separa o sector medial esquerdo do lateral esquerdo: O segmento III encontra-se anteriormente e o segmento II, posteriormente.

Fissura portal direita


A fissura portal direita divide o semi-fgado direito em sectores lateral (posterior) e medial (anterior). O plano de fissura direita o mais varivel, entre as fissuras principais, e desloca-se aproximadamente na diagonal, atravs do lobo direito, desde a extremidade lateral do bordo anterior at confluncia das veias hepticas mdia e esquerda. A fissura divide o sector medial direito, sua esquerda (segmentos V e VIII) do sector lateral direito, sua direita (segmentos VI e VII) e contm a veia heptica direita. De referir que a fissura direita marca o ponto mais espesso do parnquima heptico.

Fissura umbilical
A fissura umbilical separa o segmento III do segmento IV, dentro do sector anterior esquerdo e contm um ramo principal da veia heptica esquerda (a veia da fissura umbilical). Esta fissura marcada pela fixao do ligamento falciforme e encontra-se por vezes coberta por uma crista de tecido heptico, que se estende por entre os segmentos. A fissura umbilical contm a poro umbilical da veia porta esquerda, as divises finais do canal heptico esquerdo e ramos da artria heptica esquerda.

Fissura venosa
A fissura venosa uma continuao da fissura umbilical na face inferior do fgado e contm o ligamento venoso, encontrando-se por entre o lobo caudado e o segmento IV. A continuao mais profunda deste plano designada por fissura dorsal.

Fissura de Gans
A fissura de Gans encontra-se na face inferior do lobo direito do fgado, posteriormente fossa da vescula biliar, contendo, por vezes, o pedculo portal. Fissura
Fissura portal principal Fissura portal esquerda Fissura portal direita Fissura umbilical Fissura venosa

Veia contida
Veia heptica mdia Veia heptica esquerda Veia heptica direita Veia da fissura umbilical

Estruturas separadas
Semi-fgados esquerdo e direito Sector medial esquerdo e lateral esquerdo Sector lateral direito e sector medial direito Segmento III e segmento IV Lobo caudado e segmento IV

Segmentos adjacentes
V e VIII ( direita) e IV ( esquerda) III (anteriormente) e II (posteriormente) V e VIII ( esquerda) e VI e VII ( direita) Segmento III e segmento IV Segmento IV

Segmentos hepticos
Os sectores do fgado so formados por entre um e trs segmentos. Os segmentos so numerados de acordo com o sentido inverso ao dos ponteiros do relgio, tendo a espiral centro, na veia porta, com o

166

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II fgado visto de baixo, desde o segmento I at ao segmento VI. Depois a contagem passa a ser no sentido dos ponteiros do relgio at aos segmentos VII e VIII.

O segmento I corresponde anatomicamente Sector Segmentos ao lobo caudado, encontrando-se Sector lateral direito VI e VII posteriormente (dorsalmente) ao segmento Sector medial direito V e VIII IV, com a sua metade esquerda, Sector medial esquerdo III e IV (e parte do I) directamente posterior aos segmentos II e III Sector lateral esquerdo II e a sua metade medial rodeada por grandes ramos vasculares. As bainhas glissonianas (pertencentes cpsula do fgado) para o segmento I partem das bainhas principais direita e esquerda, e sendo assim, o segmento I recebe uma vascularizao adicional conferida pelas artrias hepticas e veias portas esquerda e direita. Os canais biliares que drenam este segmento encontram-se intimamente relacionados com a confluncia dos canais hepticos esquerdo e direito. O segmento II o nico segmento no sector lateral esquerdo do fgado, encontrando-se posterolateralmente fissura esquerda. Por vezes apresenta uma nica bainha glissoniana e drena na veia heptica esquerda. O segmento III encontra-se por entre a fissura umbilical e a fissura esquerda, sendo por vezes abastecido por uma a trs bainhas glissonianas e drenando na veia heptica esquerda. A veia do ligamento falciforme pode se revelar uma via de drenagem alternativa para este segmento. O segmento IV corresponde anatomicamente ao lobo quadrado e encontra-se por entre a fissura umbilical e a fissura principal, anteriormente fissura dorsal e ao segmento I. Este segmento encontrase associado a trs, quatro, ou cinco bainhas glissonianas, cuja maioria parte da fissura umbilical, perto das origens das bainhas para os segmentos II e III. Por vezes, o segmento IV irrigado por ramos do pedculo esquerdo principal. A drenagem venosa sobretudo efectuada para a veia heptica mdia, embora este segmento tambm possa drenar na veia heptica esquerda, atravs da veia para o ligamento falciforme. O segmento V o segmento inferior do sector medial direito, encontrando-se por entre as veias hepticas mdia e direita. Apresenta um tamanho e um nmero de bainhas glissonianas associadas variveis. A drenagem venosa efectuada para as veias hepticas direita e mdia.

167

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II O segmento VI forma a poro inferior do sector lateral direito, posteriormente fissura porta direita. Este segmento por vezes irrigado por dois ou trs ramos da bainha glissoniana posterior direita, mas ocasionalmente, a bainha de Glisson para o segmento VI parte directamente do pedculo direito. A drenagem venosa normalmente efectuada para a veia heptica direita, mas pode ser feita directamente para a veia cava inferior, atravs da veia heptica inferior direita. O segmento VII forma a poro superior do sector posterior, encontrando-se por detrs da veia heptica direita. Por vezes existe uma nica bainha para este ligamento. A drenagem venosa efectuada para a veia heptica direita, ou por vezes, para a veia cava inferior, atravs da veia heptica mdia direita. O segmento VIII a poro superior do sector anterior direito. As bainhas sectoriais anteriores direitas terminam no segmento VIII e abastecem-no, depois de dar ramos para o segmento V. A drenagem venosa feita para as veias hepticas direita e mdia. O segmento IX uma recente subdiviso do segmento I, correspondendo poro desse segmento, que se encontra posteriormente ao segmento VIII. Segmento
I II III IV V VI VII VIII

Nmero de bainhas glissonianas


1 (por vezes) 1-3 3-5 Varivel 2-3 1 (por vezes) Bainhas sectoriais anteriores direitas

Drenagem venosa
Veias porta e hepticas Veia heptica esquerda Veia heptica esquerda Veia heptica mdia (por vezes para a v. heptica esquerda) Veias hepticas direita e mdia Veia heptica direita (por vezes para a veia cava inferior) Veia heptica direita ou veia cava inferior Veias hepticas direita e mdia

Ligamentos associados
O fgado estabilizado e mantido na sua posio, no quadrante superior direito do abdmen por factores dinmicos e estticos, sendo estes classificados em factores primrios (que incluem as ligaes suspensoras, na parede abdominal posterior, a veia cava inferior; as veias hepticas e os ligamentos coronrio e triangular), factores secundrios (que incluem o suporte dado pelo rim direito, o ngulo clico direito e o complexo duodenopancretico) e factores tercirios (onde se inclui a ligao parede abdominal anterior e ao diafragma, pelo ligamento falciforme). Outros factores responsveis pela manuteno da posio do fgado dentro da cavidade abdominal incluem a presso intra-abdominal positiva e o movimento do diafragma durante a respirao.

Ligamento falciforme
O fgado encontra-se ligado frente da parede abdominal anterior pelo ligamento falciforme. As duas camadas deste ligamento descem da face posterior da parede abdominal anterior e do diafragma e viram-se para as faces anterior e superior do fgado. Ao nvel da cpula da face superior, o folheto direito desloca-se lateralmente e contnuo com a camada superior do ligamento coronrio. O folheto esquerdo do ligamento falciforme desloca-se medialmente e contnuo com o folheto anterior do ligamento triangular esquerdo. O ligamento redondo, que representa a veia umbilical esquerda obliterada, desloca-se no bordo inferior livre do ligamento falciforme e continua-se numa fissura na face inferior do fgado. Durante o perodo fetal, a veia umbilical esquerda abre-se na veia porta esquerda, contudo, esta veia deve ficar obliterada, aquando da vida adulta, embora por vezes, permaneam remanescentes desta. Este ligamento

168

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II irrigado por inmeros ramos arteriais (principalmente pela artria do segmento IV), que formam anastomoses com ramos da artria torcica interna. De referir que o ligamento redondo sulca o bordo inferior, originando a incisura para o ligamento redondo.

Ligamento coronrio
O ligamento coronrio formado pela reflexo do peritoneu do diafragma para a regio posterior do lobo direito do fgado. Uma grande rea triangular heptica desprovida de cobertura peritoneal a rea nua do fgado delimitada por entre as duas camadas de folhetos do ligamento coronrio o folheto superior e o folheto inferior. Aqui, o fgado encontra-se ligado ao diafragma por tecido areolar e em continuidade, inferiormente, com o espao para-renal anterior. O ligamento coronrio contnuo direita com o ligamento triangular direito e, esquerda, as duas camadas tornam-se mais prximas, formando o ligamento triangular esquerdo. A camada superior de ligamento coronrio encontra-se reflectida inferiormente sobre a glndula supra-renal direita e o rim direito e, superiormente, na face inferior do fgado.

Ligamento triangular esquerdo


O ligamento triangular esquerdo uma dupla camada de peritoneu, que se estende at uma distncia varivel, sobre o bordo superior do lobo esquerdo do fgado. Medialmente, o folheto anterior contnuo com o folheto esquerdo do ligamento falciforme, enquanto o folheto posterior contnuo com a camada esquerda do omento menor. O ligamento triangular esquerdo encontra-se em frente da poro abdominal do esfago, da extremidade superior do omento menor e de parte do fundo do estmago. J o ligamento triangular direito uma pequena estrutura que se encontra no pice da rea nua do fgado, sendo contnuo com as camadas do ligamento coronrio.

Omento menor
O omento menor uma prega de peritoneu que se estende da curvatura menor do estmago e duodeno proximal at face inferior do fgado, tendo esta insero uma forma de L. A componente vertical segue a linha da fissura para o ligamento venoso. Mais inferiormente, esta ligao desloca-se horizontalmente, completando oL na porta heptica. Na sua extremidade superior, a camada super ior do omento menor contnua esquerda com a camada posterior do ligamento triangular esquerdo, enquanto a camada inferior contnua direita com o ligamento coronrio, medida que envolve a veia cava inferior. Na sua extremidade inferior, as duas camadas divergem, rodeando as estruturas da porta heptica. Uma fina condensao fibrosa de fscia desloca-se, normalmente, desde a extremidade medial da porta heptica at fissura na face inferior, que contm o ligamento redondo. Essa fscia contnua com o bordo inferior do ligamento falciforme, quando o ligamento redondo re-emerge, ao nvel do bordo inferior do fgado.

Ligamento venoso
O ligamento venoso representa a ligao venosa obliterada, que existia por entre a veia porta esquerda e a veia heptica esquerda, durante a vida fetal.

Porta heptica
A porta heptica uma fissura profunda, localizada ao nvel da face inferior do fgado, encontrando-se situada por entre o lobo quadrado, em frente, e o lobo caudado, posteriormente. A porta heptica contm a veia porta, a artria heptica e os plexos nervosos hepticos, medida que estes ascendem pelo parnquima do fgado. Os canais hepticos encontram-se anteriormente veia porta e aos seus

169

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II ramos, enquanto a artria heptica com os seus ramos, se encontra por entre os dois. Todas estas estruturas encontram-se envoltas numa cpsula fibrosa peri-vascular a cpsula hepato-biliar de Glisson, uma bainha de tecido conjuntivo solto, que rodeia os vasos, enquanto estes se deslocam atravs dos canais portais do fgado e que tambm contnua com a cpsula heptica. O denso agregado de vasos, suportando o tecido conjuntivo e o parnquima heptico, imediatamente superiormente porta heptica por vezes designado por lmina hilar do fgado. A artria heptica, o canal biliar e a veia porta estendem-se desde a porta heptica at ao duodeno, no bordo livre do ligamento hepatoduodenal, que forma o limite anterior do buraco epiplico.

Cpsula de Glisson
A cpsula de Glisson condensa-se em torno dos ramos das estruturas portais, como bainhas glissonianas, na regio em que estas entram no parnquima heptico. Estas bainhas estendem-se at aos segmentos individuais do fgado.

Mnemnicas sobre fgado:


- Face posterior do fgado: VC do lado do VC Significa que adjacente veia cava inferior (e respectivo sulco) se encontra o ligamento Venoso e o lobo Caudado.

170

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Tronco biliar
O tronco biliar consiste num sistema de vasos e canais que recolhem e lanam blis do parnquima heptico at segunda poro do duodeno. Este convencionalmente dividido em troncos biliares extraheptico e intraheptico. Os canais intrahepticos so formados a partir dos canalculos biliares maiores, que se deslocam juntos, formando canais segmentais. Estes, por sua vez, fundem-se, junto porta heptica em canais hepticos esquerdo e direito. J o tronco biliar extra-heptico consiste em canais hepticos esquerdo e direito, no canal heptico comum, no canal cstico, na vescula biliar e no canal biliar comum.

Vescula biliar
A vescula biliar um divertculo sem sada em forma de frasco, que se encontra ligado ao canal biliar comum, pelo canal cstico. No vivo, esta estrutura cinzenta-azulada, encontrando-se fixa face inferior do lobo direito do fgado por tecido conjuntivo. Nos indivduos adultos, a vescula biliar apresenta entre 7 e 10 cm, tendo uma capacidade at 50 mL. A vescula encontra-se normalmente numa tnue fossa, situada no parnquima heptico, sendo coberta por peritoneu, contnuo com o que cobre a superfcie heptica. Contudo isto alvo de variaes a vescula biliar pode estar completamente coberta pela superfcie heptica, no apresentando cobertura peritoneal (padro intra-parenquimal), ou, no outro extremo, pode se encontrar suspensa por um pequeno mesentrio formado por duas camadas de peritoneu, separadas apenas por tecido conjuntivo e alguns vasos pequenos (padro mesentrico). A vescula biliar apresenta um fundo, um corpo e um colo. O colo encontra-se na extremidade medial, perto da porta heptica e, quase sempre, apresenta uma pequena ligao coberta por peritoneu, ao fgado, sendo que neste mesentrio, encontra-se normalmente contida, a artria cstica. A mucosa na extremidade medial do colo apresenta uma elevao oblqua, formando um sulco espiral contnuo com a vlvula espiral do canal cstico. Na sua extremidade lateral, o colo alarga-se, formando o corpo da vescula biliar, sendo este alargamento por vezes designado por espao de Hartamann. Em termos de relaes, o colo encontra-se anteriormente segunda poro do duodeno. O corpo da vescula biliar normalmente encontra-se em contacto com a superfcie heptica. Quando o colo possui um mesentrio, este rapidamente diminui de dimenses, ao longo do comprimento do corpo. Em termos de relaes, o corpo encontra-se anteriormente segunda poro do duodeno e extremidade direita do clon transverso. O fundo encontra-se na extremidade lateral do corpo e, normalmente, projecta-se para um comprimento varivel, aps o bordo inferior

171

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II do fgado. Normalmente, esta estrutura encontra-se em contacto com a parede abdominal anterior, posteriormente stima cartilagem costal, onde o bordo lateral do recto abdominal direito cruza o bordo costal. De referir que o fundo normalmente se encontra adjacente ao clon transverso. A vescula biliar apresenta variaes em tamanho e forma. O fundo pode se encontrar elongado e altamente mvel. Mais raramente, o fundo encontra-se dobrado para trs, sobre o corpo da vescula biliar, formando o capacete frgio. Variaes raras incluem tambm a presena de uma vescula biliar bfida ou duplicada.

Tronco biliar intra-heptico


Os canais segmentais da poro esquerda do fgado apresentam um padro relativamente constante, embora vrios canais segmentais possam drenar cada segmento particular. O canal heptico esquerdo formado pela unio dos canais dos segmentos II e III, posteriormente poro umbilical da veia porta esquerda. O canal do segmento IV mais varivel, mas normalmente drena para o canal heptico esquerdo. J o canal heptico direito formado pela unio dos canais sectoriais medial (anterior) direito e lateral (posterior) direito. O canal sectorial medial direito formado pelos canais segmentais V e VIII, enquanto o canal segmental lateral direito formado pelos canais segmentais VI e VII. O canal heptico direito e os seus ramos apresentam mais variaes que o sistema esquerdo.

Tronco biliar extra-heptico


Canal heptico comum
Os canais hepticos direito principal e esquerdo principal partem do fgado e unem-se perto da extremidade direita da porta heptica, formando o canal heptico comum. O canal direito extraheptico pequeno e quase vertical, enquanto o esquerdo mais horizontal, encontrando-se na base do segmento IV. O canal heptico comum desce a aproximadamente trs centmetros antes de se juntar ao canal cstico, formando o canal biliar comum. O canal heptico comum encontra-se direita da artria heptica e anterior veia porta, no bordo livre do omento menor.

Canal cstico
O canal cstico drena a vescula biliar no canal biliar comum. Apresenta entre 3 e 4 cm de comprimento, passando posteriormente esquerda do colo da vescula biliar e juntando-se ao canal heptico comum, formando o canal biliar comum. Este canal desloca-se quase sempre, paralelamente ao canal heptico

172

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II comum, sendo aderente a esta estrutura, antes de se juntar a este. Essa juno normalmente ocorre perto da porta heptica, mas pode ocorrer mais inferiormente, ao nvel do bordo livre do omento menor. O canal cstico pode apresentar variaes importantes na sua anatomia. Raramente, esta estrutura encontra-se ao longo do bordo direito do omento menor, at ao nvel do duodeno, antes da juno ocorrer. O canal cstico pode ocasionalmente drenar no canal heptico direito, que por sua vez, pode ser elongado, encontrar-se anteriormente ou posteriormente ao canal heptico comum, juntando-se ao canal heptico comum, ao nvel do seu bordo esquerdo. O canal cstico pode ainda, em casos mais raros, ser duplo, ou at encontrar-se ausente e, nesse caso, a vescula biliar drena directamente no canal biliar comum. Um ou mais canais hepticos acessrios, por vezes, emergem do segmento V do fgado, juntando-se ao canal heptico direito, ao canal heptico comum, ao canal biliar comum, ao canal cstico ou directamente vescula biliar. Essas variaes na anatomia do canal cstico so de importncia capital, aquando da exciso cirrgica da vescula biliar. A mucosa do canal cstico apresenta entre 5 a 12 pregas crescnticas, contnuas com aquelas presentes no colo da vescula biliar. Estas projectam-se obliquamente em sucesso regular, aparentando formar uma vlvula espiral, quando o canal se encontra cortado em seco longitudinal. Quando o canal se encontra distendido, os espaos por entre as pregas dilatam e externamente, este parece torcido, como o colo da vescula biliar.

Canal biliar comum


O canal biliar comum formado perto da porta heptica pela juno dos canais heptico comum e cstico, apresentando normalmente entre 6 a 8 cm de comprimento. O seu dimetro tende a aumentar, com a idade, mas apresenta cerca de 6 mm nos adultos. Este canal desce posteriormente e um pouco para a esquerda, anteriormente ao buraco epiplico, no bordo direito do omento menor, onde se encontra anteriormente e direita da veia porta e direita da artria heptica. Este canal passa por detrs da primeira poro do duodeno com a artria gastroduodenal sua esquerda, deslocando-se depois num sulco na poro superolateral da superfcie posterior da cabea do pncreas. O canal encontra-se anteriormente veia cava inferior, por vezes envolto, no tecido pancretico. Esta estrutura encontra-se prxima da parede medial da segunda poro do duodeno, onde drena a blis.

Tringulo de Calot
O espao quase triangular formado pelo canal cstico, canal heptico comum e pela face inferior do segmento V do fgado designada por tringulo de Calot. Este encontra-se envolto pela dupla camada de peritoneu que forma o pequeno mesentrio do canal cstico. Uma vez que as duas camadas no esto completamente opostas, este tringulo contm uma quantidade considervel de tecido conjuntivo e da que possa ser descrito como um espao piramidal, com um dos vrtices a apontar para a juno do canal cstico com o fundo da vescula biliar, outro para a porta heptica e os outros dois, mais prximos apontam para a vescula biliar. Este espao normalmente contm a artria cstica, medida que esta se aproxima da vescula biliar, o ndulo linftico cstico e linfticos da vescula biliar, uma ou duas pequenas veias csticas, os nervos autnomos que se deslocam at vescula e algum tecido adiposo solto. Por vezes, este espao contm canais acessrios, que drenam para a vescula biliar a partir do fgado.

173

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

174

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Pncreas
O pncreas a maior glndula digestiva, desempenhando uma grande quantidade de funes endcrinas e excrinas. A maior parte da glndula excrina, segregando uma variedade de enzimas envolvidas na digesto de lipdeos, glicdeos e protenas. A funo endcrina do pncreas deriva de clulas, espalhadas atravs da substncia do pncreas, participando na regulao de glicose e estando tambm envolvidos no controlo da mobilidade e funo gastrointestinal. O pncreas apresenta uma cor rosa salmo, tendo uma superfcie lobulada. A poro principal dividida em quatro pores cabea, colo, corpo e cauda, em funes das suas relaes anatmicas, uma vez que existem muito poucas diferenas anatmicas ou funcionais entre estas. O pncreas possui ainda um lobo acessrio a apfise unciforme, embriologicamente distinta. Nos adultos, o pncreas apresenta um comprimento entre 12 e 15 cm, tendo uma forma semelhante a uma lngua achatada, mais espessa na sua extremidade medial (na cabea) e mais fina na extremidade lateral (na cauda). O pncreas encontra-se na curva definida na primeira, segunda e terceira pores do duodeno, e estende-se transversalmente e ligeiramente superiormente ao longo da parede abdominal posterior, at ao hilo do bao, posteriormente ao estmago. Por causa, da sua forma achatada, as pores do pncreas, particularmente o seu corpo so entendidas como tendo faces e bordos.

Cabea
A cabea do pncreas encontra-se direita da linha mdia, anteriormente ao lado direito da coluna vertebral, dentro da curva duodenal. A cabea a poro mais espessa e mais larga do pncreas, mas mesmo assim achatada num plano antero-posterior. Superiormente, encontra-se adjacente primeira poro do duodeno, mas perto do piloro e do duodeno, encontra-se num pequeno mesentrio e aqui o duodeno encontra-se anteriormente poro superior da cabea. O bordo duodenal da cabea achatado e ligeiramente cncavo, sendo firmemente aderente segunda poro do duodeno. As artrias pancretico-duodenais superior posterior e inferior encontram-se por entre a cabea e o duodeno, nessa rea. O bordo inferior encontra-se superiormente terceira poro do duodeno e contnuo com a apfise unciforme. Perto da linha mdia, a cabea contnua com o colo. A fronteira por entre a cabea e o colo , por vezes, marcada anteriormente por um sulco para a artria gastroduodenal e, posteriormente, por um sulco mais profundo, que contm a unio das veias mesentrica superior e esplnica, medida que estas formam a veia porta. A face anterior da cabea encontra-se coberta por peritoneu e relaciona-se com a origem do mesoclon transverso. J a face posterior relaciona-se com a veia cava inferior, que ascende posteriormente a esta e cobre quase toda a sua superfcie. A face posterior tambm se relaciona com a veia renal direita e com o pilar direito do diafragma, normalmente ao nvel da origem da veia gonadal direita.

175

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Colo
O colo do pncreas apresenta uma largura de cerca de 2 cm, unindo a cabea e o corpo, sendo, por vezes, a poro mais anterior da glndula. O colo do pncreas definido como a poro do pncreas que se encontra anteriormente veia porta, que se encontra intimamente relacionada com a face posterior superior. A poro inferior do colo encontra-se anteriormente veia mesentrica superior, imediatamente antes da formao da veia porta. A face anterior do colo encontra-se coberta por peritoneu e adjacente ao piloro, imediatamente inferior ao buraco epiplico. As artrias gastroduodenal e pancreatico-duodenal superior anterior descem em frente glndula na regio da juno do colo e da cabea.

Corpo
O corpo do pncreas a poro mais longa deste rgo, deslocando-se desde o lado esquerdo do colo at cauda. Apresenta uma forma triangular, quando seccionado transversalmente, tornando-se progressivamente menos espesso e mais fino, em direco cauda. O corpo apresenta faces anterosuperior, posterior e anteroinferior. A face anterosuperior do pncreas forma a maior parte da regio anterior da glndula, perto do colo. Lateralmente, estreita-se e encontra-se ligeiramente mais superiormente para partilhar a regio anterior com a face anteroinferior. Esta face encontra-se coberta por peritoneu, que se desloca anteroinferiormente, desde a superfcie da glndula, para ser contnuo com a camada ascendente, anterior do omento maior. O folheto superior do mesoclon transverso encontra-se reflectido e contnuo com o folheto posterior, descendente, do omento maior, imediatamente superiormente ao bordo anterior. Esta face encontra-se separada do estmago pelo saco menor.

176

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II A face posterior do pncreas desprovido de peritoneu, encontrando-se anteriormente aorta e origem da artria mesentrica superior, pilar esquerdo do diafragma, glndula supra-renal esquerda, rim esquerdo e vasos renais, particularmente a veia renal esquerda. Esta face relaciona-se intimamente com a veia esplnica, que se encontra por entre a face posterior e as restantes relaes posteriores e se desloca da esquerda para a direita, podendo formar desde um tnue sulco, at um tnel na substncia da glndula. O rim esquerdo encontra-se tambm separado da face posterior por fscia perirenal e gordura. A face anteroinferior do pncreas inicia-se como uma faixa estreita, imediatamente esquerda do colo. medida que o corpo se desloca lateralmente, alarga-se formando a maior parte da regio anterior do corpo. Esta face est coberta por peritoneu, que contnua com a da camada posteroinferior do mesoclon transverso. A quarta poro do duodeno, o ngulo duodeno-jejunal e as ansas do jejuno encontram-se inferiormente. A extremidade lateral do bordo inferior por vezes se encontra superior e posteriormente ao ngulo esplnico. O peritoneu da camada anterosuperior do mesoclon transverso est reflectido na poro superior da face anteroinferior, no limite do bordo anterior, onde contnuo com o folheto posterior do omento maior. O pice do ligamento de Treitz pode ser uma relao anterior desta superfcie do corpo, lateralmente. Do lado direito, o bordo superior do pncreas inicialmente arredondado e algo achatado, mas medida que a glndula se dirige para a esquerda, este torna-se cada vez melhor definido. Uma tuberosidade omental normalmente projecta-se da extremidade direita do bordo superior, superiormente ao nvel da curvatura menor do estmago, contactando com a face posterior do omento menor. O bordo superior relaciona-se com a artria celaca. A artria heptica comum desloca-se para a direita, superiormente glndula. A artria esplnica desloca-se num percurso que por vezes tortuoso, em direco esquerda, ao longo do bordo superior, tendendo a elevar-se superiormente ao nvel do bordo superior em vrios pontos, ao longo do seu percurso. O bordo anterior do pncreas separa as faces anterosuperior da anteroinferior. As duas camadas do mesocolon transverso divergem ao longo do seu bordo. A camada superior relaciona-se inferiormente, aps uma pequena distncia do folheto posterior (descendente) do omento maior, enquanto a outra se desloca inferior e posteriormente sobre a face anteroinferior. O bordo inferior do pncreas separa as faces posterior da anteroinferior. Ao nvel da extremidade medial do bordo inferior, adjacente ao colo do pncreas, os vasos mesentricos superiores emergem de posteriormente da glndula. Mais lateralmente, a veia mesentrica inferior desloca-se inferiormente ao bordo inferior para se juntar veia esplnica, na face posterior.

Cauda
A cauda do pncreas a poro mais estreita e mais lateral da glndula, encontrando-se por entre as camadas do ligamento espleno-renal. A cauda contnua medialmente com o corpo, apresentando entre 1,5 e 3,5 cm de comprimento, nos indivduos adultos. Pode terminar ao nvel da base do ligamento espleno-renal ou estender-se at ao hilo esplnico. Posteriormente, relaciona-se com os ramos esplnicos da artria esplnica e com a veia esplnica e suas tributrias.

Apfise unciforme
A apfise unciforme do pncreas estende-se desde a extremidade lateral inferior da cabea desta glndula, sendo embriologicamente distinta do resto do pncreas, encontrando-se por isso posteriormente veia mesentrica superior e, por vezes, artria, enquanto estas descem e se

177

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II deslocam, anteriormente para a raiz do mesentrio ilaco, em prximo contacto com a sua face anterior. Posteriormente, a apfise unciforme encontra-se anteriormente aorta e inferiormente, encontra-se na superfcie superior da terceira poro do duodeno. Adjacente apfise unciforme, por entre esta e o colo encontra-se um espao designado por incisura pancretica.

Tumores

da apfise unciforme no causam obstruo do tronco biliar comum, mas frequentemente comprimem a terceira poro do duodeno, devido sua relao prxima.

Canais pancreticos
O tecido pancretico excrino drena em mltiplos canais lobulares pequenos. O arranjo dos canais principais que drenam o pncreas alvo de variao, mas o padro mais comum envolve um canal principal e um nico canal acessrio. Este arranjo reflecte o desenvolvimento embrionrio dos canais pancreticos dorsal e ventral. O canal pancretico principal (canal de Wirsung) normalmente desloca-se na substncia do pncreas, da esquerda para a direita. Este canal tende a encontrar-se mais posteriormente que anteriormente, sendo formado pela juno de vrios canais lobulares (secundrios) ao nvel da cauda. O seu calibre aumenta, enquanto se desloca dentro do corpo, porque recebe mais canais lobulares, que se juntam, em quase ngulos rectos no seu eixo. Quando o canal pancretico principal atinge o colo do pncreas, normalmente volta-se inferior e posteriormente em direco ao canal biliar, que se encontra sua direita. Os dois canais entram na parede da poro descendente do duodeno, obliquamente, unindo-se na ampola hepatopancretica. O canal pancretico acessrio (canal de Santorini) normalmente drena a regio superior da poro anterior da cabea do pncreas. Este canal apresenta um calibre muito menor que o canal principal, sendo formado dentro da substncia da cabea. A partir de vrios canais lobulares, ascendendo anteriormente ao canal principal. O canal acessrio normalmente abre-se numa pequena papila duodenal menor, de natureza arredondada, que se encontra a cerca de 2cm anterosuperiormente papila duodenal maior.

Os

canais pancreticos principal e acessrio demonstram alguma variabilidade na sua anatomia, o que mostra as variaes no desenvolvimento e fuso dos canais ventral e dorsal. Uma variao clinicamente importante o pancreas divisum, onde ocorre drenagem totalmente separada, para diferentes pores do pncreas. Isto permite que algumas formas de pancreatite afectem apenas uma dada poro da glndula.

178

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Bao
O bao consiste numa grande massa encapsulada de tecido vascular e linfide situado no quadrante esquerdo superior da cavidade abdominal, por entre o fundo do estmago e o diafragma. A sua forma pode ser prismtica, ou ento formar um tetraedro com cpula, sendo a forma determinada pelas suas relaes com as estruturas vizinhas, durante o desenvolvimento. A regio superolateral moldada pela cpula esquerda do diafragma, enquanto a regio inferomedial , sobretudo, influenciada pelo ngulo esplnico do clon, pelo rim esquerdo e estmago. O grande eixo do bao encontra-se aproximadamente no plano da dcima costela. O seu bordo posterior encontra-se a cerca de 4cm da linha mdio-dorsal, ao nvel da espinha de T10. J o seu bordo anterior normalmente atinge a linha mdio-axilar. O tamanho e a massa do bao variam com a idade e com o gnero, sendo que no adulto este rgo apresenta normalmente 12 cm de comprimento, 7 cm de espessura e 3-4 cm de largura. De referir que, o bao comparativamente grande na infncia e, embora a sua massa aumente durante a puberdade, na idade adulta esta estrutura relativamente mais pequeno, em comparao com os rgos vizinhos. Em termos de massa mdia, esta ronda os 150g no indivduo adulto, embora valores entre os 80g e os 300g sejam considerados normais, indicando somente a quantidade de sangue l contida. Pores adicionais de tecido esplnico totalmente funcional, podem se encontrar perto do bao, especialmente ao nvel do ligamento gastrosplnico e omento maior. Estes baos acessrios, ou esplennculos, encontram-se normalmente isolados, embora possam estar ligados ao bao por finos feixes de tecido similar, e podem ser numerosos e amplamente dispersos pelo abdmen.

Faces do bao
O bao apresenta uma face diafragmtica (superolateral) e uma face visceral (inferomedial), bordos superior e inferior e extremidades (ou plos) anterior e posterior. A face diafragmtica convexa e mole, olhando, sobretudo, superiormente e lateralmente, embora a poro posterior possa olhar posteriormente e quase medialmente, medida que se aproxima do bordo inferior. A face diafragmtica relaciona-se com a face abdominal da cpula esquerda do diafragma, que a separa da pleura basal, do lobo inferior do pulmo esquerdo e da nona, dcima e dcima primeira costelas. O recesso costodiafragmtico estende-se inferiormente at ao seu bordo inferior. J a face visceral olha inferomedialmente em direco cavidade abdominal, sendo irregular e marcada pelas impresses gstrica, renal, pancretica e clica. A impresso gstrica dirige-se anteromedialmente, sendo larga e cncava, onde o bao se encontra adjacente regio posterior do

179

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II fundo, poro superior do corpo e da curvatura maior do estmago. Esta impresso est separada do estmago por um recesso peritoneal, que limitado pelo ligamento gastrosplnico. J a impresso renal ligeiramente cncava e encontra-se na poro mais inferior da face visceral, estando separada da impresso gstrica, superiormente, por uma faixa elevada de tecido esplnico e pelo hilo esplnico. Esta impresso olha inferomedialmente e ligeiramente posteriormente, relacionando-se com as regies superior e lateral da face anterior do rim esquerdo e, por vezes, com o plo superior da glndula supra-renal esquerda. A impresso clica encontra-se no plo inferior do bao, sendo normalmente achatada e relacionandose com o ngulo esplnico do clon e com o ligamento frnico-clico. A impresso pancretica, por sua vez, nem sempre se encontra, sendo pequena, quando presente e encontrando-se por entre a impresso clica e poro lateral do hilo. Esta impresso relaciona-se com a cauda do pncreas, que se encontra no ligamento espleno-renal. O hilo do bao uma longa fissura, perfurada por vrias aberturas irregulares, atravs das quais os ramos da artria e veia esplnica, bem como nervos e linfticos entram e abandonam o bao. O hilo encontra-se na face visceral, mais prximo dos bordos anterior e inferior.

Bordos do bao
O bordo superior separa a face diafragmtica da impresso gstrica e normalmente convexo. Perto da extremidade anterior, podem existir uma ou duas incisuras que tenham persistido da forma lobulada do bao, nos primrdios da vida fetal. O bordo inferior separa a impresso renal da face diafragmtica e encontra-se por entre o diafragma e a poro superior do bordo lateral do rim esquerdo. Este bordo mais arredondado que o superior, estando ao nvel do bordo inferior da 11 costela. A extremidade posterior, ou plo superior, olhando normalmente para a coluna vertebral. A extremidade anterior, ou plo inferior, maior e menos angulada que a extremidade posterior e liga as extremidades laterais dos bordos superior e inferior, encontrando-se relacionada com a impresso clica e pode se encontrar adjacente ao ngulo esplnico e ligamento frnico-clico.

180

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Cobertura de peritoneu do bao


O bao quase inteiramente coberto por peritoneu que adere firmemente sua cpsula e encontra-se separado do estmago e rim esquerdo por recessos do saco maior. Desenvolve-se no mesogstrio dorsal superior e continua-se ligado por pregas de peritoneu parede abdominal posterior (pelos ligamentos espleno-renal, frnico-clico e frnico-esplnico). O ligamento espleno-renal formado por duas camadas de peritoneu. A camada anterior contnua com o peritoneu da parede posterior do saco menor, sobre o rim esquerdo e com o peritoneu do hilo esplnico, onde se desloca na camada posterior do ligamento gastro-esplnico. A camada posterior do ligamento espleno-renal contnuo com o peritoneu, sobre a face inferior do diafragma e desloca-se na face esplnica sobre a impresso renal. Os vasos esplnicos encontram-se por entre as camadas do ligamento espleno-renal a cauda do pncreas encontra-se normalmente presente na sua poro mais inferior. O comprimento do ligamento espleno-renal pode variar. J o ligamento gastro-esplnico tambm apresenta duas camadas. A camada posterior contnua com o peritoneu, no hilo esplnico e sobre a regio posterior do estmago. A camada anterior formada a partir do peritoneu, que se encontra reflectido para fora da impresso gstrica e atinge a curvatura maior do estmago, anteriormente. Os ramos gstricos pequenos e gastro-epiplico esquerdo da artria esplnica passam por entre as suas camadas. O ligamento frnico-clico estende-se desde o ngulo esplnico do clon para o diafragma, ao nvel da 11 costela, estendendo-se inferiormente e lateralmente, sendo contnuo com o peritoneu da extremidade lateral do mesoclon transverso, no bordo lateral da cauda pancretica, e com o ligamento espleno-renal, ao nvel do hilo do bao.

181

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Aorta abdominal
A aorta abdominal inicia-se ao nvel do hiato artico do diafragma, anteriormente ao bordo inferior de T12 e ao disco intervertebral toracolombar. Desce anteriormente s vrtebras lombares para terminar ao nvel do bordo inferior de L4, um pouco esquerda da linha mdia, dividindo-se em duas artrias ilacas comuns. Diminui rapidamente em calibre, medida que se desloca inferiormente, pois os seus ramos so de grande calibre. De referir que, o seu dimetro superior e inferior situam-se entre os 9-14 mm e os 8-12 mm respectivamente. A aorta abdominal superior relaciona-se anteriormente com o tronco celaco e seus ramos. O plexo celaco e o saco menor encontram-se por entre esta e o lobo esquerdo do fgado e o omento menor. Inferiormente, a artria mesentrica superior abandona a aorta, cruzando anteriormente veia renal esquerda. O corpo do pncreas, com a veia esplnica na sua face posterior, estende-se obliquamente, superiormente e para a esquerda, ao longo da aorta abdominal, da qual se encontra separado, atravs da artria mesentrica superior e da veia renal esquerda. Inferiormente ao pncreas, as pores proximais das artrias gonadais e a terceira parte do duodeno encontram-se anteriormente. Na sua poro mais inferior, encontra-se coberta pelo peritoneu parietal posterior e cruzada obliquamente pela origem do mesentrio do intestino delgado. O disco intervertebral toracolombar, as quatro vrtebras lombares superiores, os discos intervertebrais respectivos e o ligamento longitudinal anterior encontram-se posteriormente aorta abdominal. J as artrias lombares partem da sua regio dorsal e cruzam-na posteriormente. A terceira e a quarta (e por

182

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II vezes a segunda) veias lombares esquerdas tambm a cruzam posteriormente, para chegar veia cava inferior. A aorta pode se sobrepor ao bordo anterior do psoas maior esquerdo. direita, a aorta relaciona-se superiormente com o canal torcico, com a veia zigos e com o pilar direito do diafragma, que se lhe sobrepe e a separa da veia cava inferior e do gnglio celaco direito. Inferiormente a L2, a aorta est intimamente associada ao lado esquerdo da veia cava inferior. esquerda, a aorta relaciona-se superiormente com o pilar esquerdo do diafragma e com o gnglio celaco esquerdo. Ao nvel de L2, relaciona-se com o ngulo duodeno-jejunal e com o tronco simptico esquerdo, com a quarta poro do duodeno e com a veia mesentrica inferior. Os ramos da aorta so agrupados em anteriores, laterais e dorsais. Os ramos anteriores e laterais esto distribudos para as vsceras, enquanto os ramos dorsais irrigam a parede corporal, a coluna vertebral, o canal vertebral e o seu contedo. A aorta termina dividindo-se em artrias ilacas comuns esquerda e direita.

Tronco celaco
O tronco celaco o primeiro ramo anterior e parte imediatamente inferiormente ao hiato artico, ao nvel dos corpos de T12 e L1. Apresenta entre 1,5 e 2 cm de comprimento e passa, quase horizontalmente, anteriormente e um pouco superiormente ao pncreas e veia esplnica. Este tronco divide-se em artrias gstrica esquerda, heptica comum e esplnica, podendo ainda dar uma ou ambas artrias frnicas inferiores. A artria mesentrica superior pode partir com o tronco celaco, tendo uma origem comum. Anteriormente ao tronco celaco encontra-se o saco menor. direita, encontra-se o gnglio celaco direito, o pilar direito do diafragma e o lobo caudado do fgado. esquerda encontram-se o gnglio celaco esquerdo, o pilar esquerdo do diafragma e a extremidade cardaca do estmago. O pilar direito pode comprimir a origem do tronco celaco. J inferiormente, encontramos o corpo do pncreas e a veia esplnica.

Artria mesentrica superior


A artria mesentrica superior origina-se da artria aorta, a aproximadamente 1 cm inferiormente ao tronco celaco, ao nvel do disco intervertebral de L1/L2. Encontra-se posteriormente veia esplnica e ao corpo do pncreas e encontra-se separada da aorta, pela veia renal esquerda. Esta artria desloca-se

183

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II inferiormente e anteriormente, sendo anterior apfise unciforme do pncreas e terceira poro do duodeno.

Artria mesentrica inferior


A artria mesentrica inferior apresenta normalmente um calibre menor que a superior. Esta artria parte da regio anterior ou anterolateral esquerda da aorta, mais ou menos ao nvel de L3, a cerca de 3 ou 4 cm superiormente bifurcao artica e posteriormente poro horizontal do duodeno.

Artrias supra-renais mdias


As artrias supra-renais mdias partem da regio lateral da aorta abdominal, ao nvel da artria mesentrica superior. Deslocam-se sobre os pilares do diafragma, em direco s glndulas supra-renais, onde se anastomosam com os ramos supra-renais das artrias frnicas e renais. A artria suprarenal mdia direita passa posteriormente veia cava inferior, perto do gnglio celaco direito. J a artria suprarenal mdia esquerda passa prxima do gnglio celaco esquerdo, artria esplnica e bordo superior do pncreas. De referir que, as artrias supra-renais superiores so ramos das artrias frnicas inferiores, enquanto as artrias suprarenais inferiores so ramos das artrias renais.

Artrias renais
As artrias renais so dois dos maiores ramos da aorta abdominal e partem lateralmente deste vaso, inferiormente origem da artria mesentrica superior. A artria renal direita maior e normalmente parte ligeiramente a um nvel superior que a esquerda. Esta artria passa posteriormente veia cava inferior, veia renal direita, cabea do pncreas e segunda poro do duodeno. A artria renal esquerda parte um pouco inferiormente e passa posteriormente veia renal esquerda, ao corpo do pncreas e a veia esplnica.

Artrias gonadais
As artrias gonadais so dois grandes vasos que partem da aorta, um pouco inferiormente s artrias renais. Cada uma passa inferolateralmente, inferiormente ao periotneu parietal, ao nvel do psoas maior.

Artrias frnicas inferiores


As artrias frnicas inferiores normalmente partem da regio dorsal da aorta,

184

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II imediatamente superiormente ao nvel do tronco celaco. Ocasionalmente, partem de uma origem comum com o tronco celaco, do prprio tronco celaco, ou da artria renal. Estas artrias contribuem para a irrigao arterial do diafragma. Cada artria ascende e desloca-se lateralmente, anteriormente ao pilar do diafragma, perto do bordo medial da glndula supra-renal. A artria frnica esquerda passa posteriormente ao esfago (e anteriormente no lado esquerdo do seu orifcio diafragmtico). J a artria direita passa posteriormente veia cava inferior, deslocando-se depois ao longo do orifcio diafragmtico para a veia cava inferior. Perto do bordo posterior do tendo central do diafragma, cada uma se divide em ramos medial e lateral. O ramo medial curva-se anteriormente para se anastomosar com o seu homlogo contralateral, em frente ao tendo central, e com as artrias musculo-frnica e pericardaco-frnica. O ramo lateral da artria direita, por sua vez, fornece a irrigao arterial parede da veia cava inferior, enquanto o ramo lateral da artria esquerda envia ramos ascendentes face serosa do esfago abdominal. Cada artria frnica inferior apresenta dois ou trs pequenos ramos supra-renais. A cpsula do fgado e o bao podem receber uma pequena irrigao destas artrias.

Artrias lombares
Existem normalmente quatro artrias lombares de cada lado, paralelas s artrias intercostais posteriores. Estas partem da regio posterolateral da aorta, do lado oposto ao das vrtebras lombares. Um quinto par, constitudo por ramos mais pequenos, por vezes, parte da artria sagrada mediana, mas os ramos lombares das artrias iliolombares normalmente tomam o seu lugar. As artrias lombares deslocam-se posterolateralmente esquerda do corpo de L4, posteriormente aos troncos simpticos, para intervalos por entre as apfises transversas das vrtebras lombares. A partir daqui, estas continuam-se para os msculos da parede abdominal posterior. As artrias direitas passam posteriormente veia cava inferior, sendo que as duas primeiras e a primeira artria lombar esquerda se encontram posterior ao pilar correspondente do diafragma. As artrias lombares deslocam-se posteriormente ao psoas maior, ao plexo lombar e depois cruzam a superfcie anterior do quadrado lombar. Ao nvel do bordo lateral do quadrado lombar, estas artrias perfuram a aponevrose posterior do transverso do abdmen e deslocam-se anteriormente por entre estas e o oblquo interno. De referir que as artrias lombares anastomosam-se umas com as outras e com as artrias intercostais posteriores inferiores, subcostais, iliolombares, ilacas circunflexas profundas e epigstricas inferiores. Cada artria lombar apresenta um ramo dorsal, que passa posteriormente, por entre as apfises transversas das vrtebras adjacentes, para irrigar os msculos dorsais das costas, as articulao e a pele das costas. Cada ramo apresenta um ramo espinhal, que entra no canal vertebral para irrigar os seus contedos e as vrtebras adjacentes, anastomosando-se com as artrias sobre e inferiormente a este e ao longo da linha mdia. O ramo espinhal da primeira artria lombar irriga a poro terminal da corda espinhal, em si, e o resto irriga a cauda equina, as meninges e o canal vertebral.

Artria sagrada mediana


A artria sagrada mediana um pequeno ramo que parte da regio posterior da aorta, um pouco sobre a sua bifurcao, descendo ao nvel da linha mdia, anteriormente a L4, L5, sacro e cccix e terminando ao nvel do corpo do cccix. Ao nvel de L5, esta artria cruzada pela veia ilaca comum esquerda e, por vezes, d uma pequena artria lombar esquerda (artria lombar ima). Anteriormente a L5, a artria sagrada mediana anastomosa-se com um ramo lombar da artria iliolombar. Anteriormente ao sacro, esta artria anastomosa-se com as artrias sagradas laterais e envia ramos para os buracos sagrados anteriores.

185

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Veia cava inferior


A veia cava inferior envia sangue proveniente de todas as estruturas inferiores ao diafragma, para a aurcula direita. Na maioria do seu percurso encontra-se no abdmen, mas uma pequena seco encontra-se dentro do pericrdio fibroso, no trax. A veia cava inferior formada pela juno das veias ilacas comuns, anteriormente ao corpo de L5 e um pouco sua direita. Esta veia ascende anteriormente coluna vertebral, direita da aorta, estando contida num sulco profundo na face posterior do fgado ou, por vezes, num tnel completado por uma banda de tecido heptico. De seguida, cruza a poro tendinosa do diafragma, por entre os folhetos mediano e direito, inclinando-se ligeiramente anteromedialmente e passa atravs do pericrdio fibroso. Anteriormente, a veia cava inferior relaciona-se com a artria ilaca comum direita, ao nvel da sua origem. Esta veia cruzada obliquamente pela raiz do mesentrio e pelos vasos e nervos que l esto contidos, bem como pela artria gonadal direita. A veia cava inferior encontra-se posteriormente ao peritoneu e parede abdominal anterior e terceira poro do duodeno, ascendendo posteriormente cabea do pncreas e, depois, primeira poro do duodeno, estando destas separadas pelo canal biliar com um e pela veia porta. Superiormente ao duodeno, encontra-se coberta pelo peritoneu da parede abdominal posterior, que forma a parede posterior do buraco epiplico. Os ltimos trs corpos das vrtebras lombares e seus discos intervertebrais, o ligamento longitudinal anterior, o psoas maior direito, o tronco simptico e a terceira e quarta artrias lombares so estruturas

186

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II posteriores da veia cava inferior. Superiormente a essas estruturas, a veia cava inferior relaciona-se posteriormente com o pilar direito do diafragma, com a poro medial da glndula supra-renal direita, com o gnglio celaco direito e com as artrias renal mdia, supra-renal mdia e frnicas inferiores. O urter direito, a segunda poro do duodeno, o bordo medial do rim direito e o lobo direito do fgado so estruturas laterais ao lado direito da veia cava inferior. J a artria aorta, o pilar direito do diafragma e o lobo caudado do fgado so estruturas laterais ao lado esquerdo desta veia.

Veia lombares
Quatro pares de veias lombares recolhem sangue de tributrias dorsais, dos msculos lombares e da pele. Os seus ramos anastomosam-se com as tributrias da origem lombar das veias zigos e hemizigos. As tributrias abdominais das veias lombares drenam sangue das paredes abdominais anterior, lateral e posterior, incluindo o peritoneu parietal. Anteriormente, as tributrias abdominais anastomosam-se com os ramos das veias epigstricas superior e inferior. Estas anastomoses so vias de drenagem venosa contnua, a partir da pelve e membro inferior, at ao corao, no caso de obstruo da veia cava inferior. As tributrias abdominais drenam nas veias epigstricas superiores, enquanto as tributrias dorsais transportam sangue para os sistemas zigos e hemizigos e, por isso, para a veia cava superior. Perto da coluna vertebral, as veias lombares drenam os plexos vertebrais e esto ligadas pela veia lombar ascendente, que um vaso que se desloca longitudinalmente anterior s razes das apfises transversas das vrtebras lombares. A terceira e quarta veias lombares so, de grosso modo, consistentes no seu curso e, normalmente, passam anteriormente dos lados dos corpos vertebrais correspondentes, para entrar na regio posterior da veia cava inferior. As veias lombares esquerdas passam posteriormente aorta abdominal, sendo por isso, maiores. J a primeira e a segunda veias lombares so muito mais variveis, podendo drenar na veia cava inferior, na veia lombar ascendente ou nas veias zigos lombares, estando, por vezes, ligadas umas s outras. Dessa forma, a primeira veia lombar no entra normalmente na veia cava inferior directamente, mas desloca-se inferiormente para se juntar segunda veia lombar, ou mais raramente, podem drenar directamente na veia lombar ascendente, ou passar anteriormente sobre o corpo de L1, para se juntar veia zigos lombar. A segunda veia lombar pode se juntar veia cava inferior, ao nvel das veias renais, ou prxima destas, ou, menos frequentemente, juntar-se terceira veia lombar ou veia lombar ascendente.

Veia lombar ascendente


A veia lombar ascendente liga as veias ilacas comuns, iliolombares e lombares. Esta veia encontra-se por entre o psoas maior e as razes das apfises transversas das vrtebras lombares, apresentando uma variabilidade considervel. Superiormente, normalmente junta-se veia subcostal para formar a veia zigos direita e a hemizigos, esquerda. Estas veias deslocam-se anteriormente sobre o corpo de T12 e passam profundamente aos pilares do diafragma e para o trax. veia lombar ascendente junta-se um pequeno vaso da regio posterior da veia cava inferior ou veia renal esquerda, do lado esquerdo. Esta pequena veia representa a linha da zigos, sendo designada por veia zigos lombar. Por vezes, a veia lombar ascendente termina na primeira veia lombar, que depois contorna L1, juntamente com a primeira artria lombar, para se juntar veia zigos. Nestes circunstncias, as veias subcostais juntamse veia zigos, direita, e veia hemizigos, esquerda.

Veia gonadal direita


Apenas a veia gonadal direita se junta directamente veia cava inferior. Esta abre-se na sua regio anterolateral, por um ngulo agudo, imediatamente inferior ao nvel da veia renal esquerda. A veia gonadal direita por vezes dupla.

187

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Veias renais
As veias renais so vasos de grande calibre, que se encontram anteriormente s artrias renais e se abrem na veia cava inferior, por ngulos quase rectos. A veia renal esquerda trs vezes maior que a direita em comprimento (apresentam 7,5 e 2,5 cm respectivamente). A veia esquerda encontra-se na parede abdominal posterior, posteriormente veia esplnica e corpo do pncreas. Perto da sua abertura na veia cava inferior, a veia renal esquerda encontra-se anteriormente aorta, estando a artria mesentrica superior, imediatamente superiormente a esta. Na veia renal esquerda abrem-se as veias supra-renais, superiormente, e a veia gonadal esquerda, inferiormente. J a veia renal direita encontra-se posterior segunda poro do duodeno e, por vezes, poro lateral da cabea do pncreas. A veia supra-renal direita drena directamente na veia cava inferior, ao nvel de T12.

Veias frnicas inferiores


As veias frnicas inferiores deslocam-se na superfcie inferior do tendo central do diafragma. Estas drenam na regio posterolateral da veia cava inferior, em torno do nvel de T10. A veia esquerda tende a drenar a um nvel ligeiramente superior que a direita e desloca-se superiormente ao nvel da abertura esofgica do diafragma. A veia frnica inferior esquerda pode ser dupla, tendo um ramo drenando a veia renal esquerda ou supra-renal esquerda.

188

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Vascularizao do estmago
A irrigao arterial do estmago provm predominantemente do tronco celaco, embora existam anastomoses intramurais com vasos de outras origens, nas duas extremidades do estmago. A artria gstrica esquerda parte directamente do tronco celaco. A artria esplnica d origem s pequenas artrias gstricas, bem como artria gastroepiplica, podendo, ocasionalmente, originar uma artria gstrica posterior. A artria heptica, por fim, origina a artria gstrica direita e a artria gastroduodenal, que por sua vez, origina a artria gastroepiplica direita.

Artria gstrica esquerda


A artria gstrica esquerda o ramo mais pequeno do tronco celaco. Ascende para a esquerda da linha mdia e cruza, sobre o bordo inferior ou inferiormente ao nvel de origem do pilar esquerdo do diafragma, inferiormente ao peritoneu da parede posterior e superior do saco menor. Aqui, encontra-se adjacente artria frnica inferior esquerda e medial ou anterior, glndula supra-renal esquerda. Desloca-se anteriormente para a poro superior do omento menor, adjacente terminao superior da curvatura menor e desloca-se anteroinferiormente para se deslocar ao longo da curvatura menor, por entre os dois folhetos peritoneais do omento menor. No ponto mais superior do seu percurso, esta artria d um ou mais ramos esofgicos, sendo que no seu percurso ao longo da curvatura menor, d mltiplos ramos que se deslocam pelas superfcies anterior e posterior do estmago e se anastomosam com a artria gstrica direita, na regio da incisura angular. Mais raramente, a artria gstrica esquerda parte da artria heptica comum ou dos seus ramos.

Artrias gstricas curtas


As artrias gstricas curtas irrigam o fundo do estmago, partindo da artria esplnica, esquerda da curvatura maior do estmago. Estas so de nmero varivel, sendo normalmente entre cinco e sete. Geralmente so ramos da artria esplnica ou das suas divises, podendo tambm ser dadas a partir da artria gastroepiplica esquerda proximal, passando por entre as camadas do ligamento gastrosplnico para irrigar o orifcio cardaco e o fundo gstrico. Estas artrias anastomosam-se com ramos da artria gstrica esquerda e gastroepiplca esquerda.

Artria gastroepiplica esquerda


A artria gastroepiplica esquerda o maior ramo da artria esplnica, partindo de perto do hilo esplnico e deslocando-se anteroinferiormente por entre as camadas do ligamento gastrosplnico, para

189

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II a regio superior do omento gastroclico. Esta artria encontra-se por entre as camadas de peritoneu, perto da curvatura maior, deslocando-se inferiormente para se anastomosar com a artria gastroepiplica direita. A artria gastroepiplica esquerda d ramos gstricos para o fundo do estmago, atravs do ligamento gastrosplnico, e para o corpo do estmago atravs do omento gastroclico. J os ramos epiplicos (ou omentais) desta artria partem ao longo do percurso deste vaso, descendo por entre as camadas do omento gastroclico at ao omento maior.

Artria gstrica posterior


A artria gstrica posterior um ramo inconstante que, quando presente, parte da artria esplnica na sua seco mdia, posteriormente ao corpo do estmago. Ascende posteriormente ao peritoneu do saco menor, em direco ao fundo, e atinge a superfcie posterior do estmago na prega gastrofrnica.

Artria gstrica direita


A artria gstrica direita parte da artria heptica (embora possa ter uma origem varivel), quando esta passa anteriormente, desde a parede posterior do saco menor, at ao bordo inferior do omento menor, sobre a primeira parte do duodeno. Desloca-se por entre as camadas peritoneais do omento menor, superiormente terminao medial da curvatura menor, passa superiormente ao longo da curvatura menor, dando mltiplos ramos para as superfcies anterior e posterior do estmago e anastomosa-se com a artria gstrica esquerda.

Artria gastroduodenal
A artria gastroduodenal parte da artria heptica comum, posterior e superiormente primeira poro do duodeno, originando as artrias gastroepiplica direita e pancretico-duodenal superior, ao nvel do bordo inferior da primeira poro do duodeno.

Artria gastroepiplica direita


A artria gastroepiplica direita origina-se da artria gastroduodenal, posteriormente primeira poro do duodeno, anteriormente cabea do pncreas. Esta artria passa inferiormente, em direco linha mdia, por entre as camadas do omento gastroclico, situando-se inferiormente ao piloro e deslocandose, depois, lateralmente ao longo da curvatura maior e terminando, anastomosando-se com a artria gastroepiplica esquerda. A artria gastroepiplica direita d ramos gstricos que ascendem pelas superfcies posterior e anterior do antro e corpo inferior do estmago; ramos epiplicos que descem para o omento maior e ramos que contribuem para a irrigao da regio inferior da primeira poro do duodeno.

Drenagem venosa do estmago


As veias que drenam o estmago drenam, em ltima instncia, na veia porta. Uma rede venosa intramural e submucosa origina veias que normalmente acompanham as artrias correspondentes e drenam nas veias esplnica ou mesentrica superior, embora outras passem directamente para a veia porta, sendo o seu percurso muito varivel.

190

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Veias gstricas curtas


Quatro ou cinco veias gstricas curtas drenam o fundo gstrico e a poro superior da curvatura maior para a veia esplnica ou para uma das suas grandes tributrias.

Veia gastroepiplica esquerda


A veia gastroepiplica esquerda drena as superfcies anterior e posterior do corpo do estmago e o omento maior adjacente, atravs das suas mltiplas tributrias. Esta veia desloca-se superolateralmente, ao longo da curvatura maior, por entre as camadas do omento gastroclico e drena na veia esplnica, ao nvel do ligamento gastrosplnico.

Veia gastroepiplica direita


A veia gastroepiplica direita drena o omento maior, o corpo distal e o antro do estmago. Passa medialmente, inferiormente curvatura maior, na poro superior do omento gastroclico. Proximalmente constrio pilrica, a veia gastroepiplica direita passa posteriormente, drenando para a veia mesentrica superior, inferiormente ao colo do pncreas. A veia gastroepiplica direita pode receber a veia pancreaticoduodenal superior, perto da sua entrada na veia mesentrica superior.

Veia gstrica esquerda


A veia gstrica esquerda drena o corpo superior e o fundo do estmago, ascendendo ao longo da curvatura menor at abertura esofgica, onde recebe vrias veias esofgicas inferiores. Esta veia curva-se ento posteriormente e medialmente, por detrs da face peritoneal posterior do saco menor, drenando para a veia porta, directamente, ao nvel do bordo superior da primeira poro do duodeno.

Veia gstrica direita


A veia gstrica direita tipicamente pequena e desloca-se ao longo da terminao medial da curvatura menor, passando inferiormente ao peritoneu, pois est reflectida da regio posterior do piloro e primeira parte do duodeno at parede posterior do saco menor. Esta veia drena directamente para a veia porta ao

191

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II nvel da primeira poro do duodeno, recebendo a veia pr-pilrica, quando esta ascende, anteriormente ao piloro, ao nvel da abertura pilrica.

Veias gstricas posteriores


Podem estar presentes vrias veias gstricas posteriores, que, quando presentes, acompanham a artria gstrica posterior das regies mdia e posterior do estmago e drenando na veia esplnica.

192

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Vascularizao do duodeno
Os principais vasos que irrigam o duodeno so as artrias pancreaticoduodenal superior e inferior . A primeira e a segunda pores do duodeno tambm recebem contribuies de outros vasos, nomeadamaente a artria gstrica direita, supraduodenal, gastroepiplica direita, heptica e gastroduodenal. Ramos da artria pancreaticoduodenal superior podem contribuir para irrigar o canal pilrico.

Artria gastroduodenal
A artria gastroduodenal parte normalmente da artria heptica comum posteriormente, ou, por vezes, superiormente primeira poro do duodeno, descendo por entre a primeira poro do duodeno e o colo do pncreas, imediatamente direita da reflexo peritoneal da superfcie posterior do duodeno. Normalmente, encontra-se esquerda do canal biliar comum, mas ocasionalmente encontra-se anteriormente. Ao nvel do bordo inferior da primeira poro do duodeno, divide-se em artrias gastroepiplica direita e pancreaticoduodenal superior. Antes da sua diviso, a poro inferior da artria origina pequenos ramos que irrigam a terminao pilrica do estmago e pncreas e ramos retroduodenais que irrigam a primeira poro do duodeno e a regio proximal da segunda poro.

Artria supraduodenal
A artria supraduodenal, por vezes, parte da artria gastroduodenal, posteriormente ao bordo superior da primeira poro do duodeno e irriga a regio superior desta, podendo por vezes partir da artria heptica comum ou da artria gstrica direita.

Artria pancreaticoduodenal superior


A artria pancreaticoduodenal superior divide-se num ramo anterior e num ramo posterior. A artria pancreaticoduodenal superior anterior um ramo terminal da artria gastroduodenal e desce no sulco anterior, por entre a segunda poro do duodeno e a cabea do pncreas, irrigando as primeiras duas pores do duodeno e a cabea do pncreas e anastomosando-se com a diviso anterior da artria pancreaticoduodenal inferior. J a artria pancreaticoduodenal superior posterior dada ao nvel do bordo superior da primeira poro do duodeno. Desce para a direita e anteriormente para a veia porta e canal biliar comum. De seguida, desloca-se posteriormente cabea do pncreas, cruza posteriormente ao canal biliar comum, entra na parede do duodeno e anastomosa-se com a diviso posterior da artria pancreaticoduodenal

193

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II inferior. A artria posterior irriga a cabea do pncreas, as primeiras duas pores do duodeno e a poro mais inferior do canal biliar comum.

Artria pancreaticoduodenal inferior


A artria pancreaticoduodenal inferior normalmente parte da artria mesentrica superior ou do seu primeiro ramo jejunal, perto do seu bordo superior da terceira poro do duodeno. Esta artria cruza posteriormente veia mesentrica superior e divide-se directamente em ramos anterior e posterior. O ramo anterior passa para a direita, anteriormente ao bordo inferior da cabea do pncreas, deslocandose superiormente para se anastomosar com a artria pancreaticoduodenal superior anterior. J o ramo posterior desloca-se posteriormente e superiormente para a direita, encontrando-se posteriormente ao bordo inferior da cabea do pncreas e anastomosa-se com a artria pancreaticoduodenal posterior superior. Ambos os ramos irrigam a cabea do pncreas, a sua apfise unciforme e a segunda e terceira poro do duodeno.

Ramos da artria jejunal


Ramos do primeiro ramo jejunal da artria mesentrica superior irrigam a quarta poro do duodeno e, frequentemente, formam uma anastomose com o ramo terminal da artria pancreaticoduodenal inferior anterior (que parte da artria mesentrica superior).

Drenagem venosa do duodeno


As veias duodenais drenam, em ltima instncia, na veia porta. As veias submucosa e intramural originam as veias pancreaticoduodenais, que normalmente acompanham as artrias correspondentes. A veia pancreaticoduodenal superior formada medialmente ao ponto mdio da segunda poro do duodeno. Desloca-se superomedialmente na face posterior da cabea do pncreas, passa posteriormente poro distal do canal biliar comum e drena na veia porta, posteriormente ao colo do pncreas. A veia pancreaticoduodenal inferior, por seu turno, desloca-se da regio anteromedial da segunda poro do duodeno, inferiormente no sulco, por entre a segunda e a terceira poro do duodeno e a cabea do pncreas. Normalmente, esta veia drena na veia mesentrica superior, mas pode drenar na veia gastroepiplica direita.

194

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Vascularizao do jejuno e leo


Artria mesentrica superior
A artria mesentrica superior parte da artria aorta, a cerca de 1cm inferiormente ao tronco celaco, ao nvel do disco intervertebral, por entre L1 e L2. O ngulo da sua origem da aorta agudo, sendo que a artria mesentrica superior se desloca inferiormente e anteriormente, anterior apfise unciforme do pncreas e terceira poro do duodeno e, posteriormente, veia esplnica e corpo do pncreas. A veia renal esquerda encontra-se posteriormente a esta artria e separa-a da aorta. A artria cruza anteriormente veia cava inferior, urter direito e psoas maior direito, medida que desce na raiz do mesentrio do intestino delgado. O seu calibre diminui progressivamente, medida que d ramos sucessivos para as ansas do jejuno e leo, sendo que o seu ramo terminal anastomosa-se com a artria leo-clica. A artria mesentrica superior d os ramos clico mdio, clico direito (por vezes), ileoclico, ileais e jejunais. Pode tambm dar os ramos heptico comum, gastroduodenal, heptico direito acessrio, pancretico acessrio ou esplnico e pode partir atravs de um tronco comum celaco-mesentrico. Os seus ramos jejunais e ileais formam arcadas dentro do mesentrio at uma extenso varivel, sendo que a ltima destas arcadas entendida como formando uma artria marginal do intestino delgado, sendo que desta ltima arcada partem os vasos rectos, para irrigar directamente o intestino delgado.

Ramos jejunais
Existem normalmente entre cinco a dez ramos jejunais, que partem do lado esquerdo da poro superior da artria mesentrica superior. Estes esto distribudos para o jejuno, como uma srie de pequenas arcadas, que formam uma fila (nica ou dupla) de arcos anastomsicos, antes de originar os mltiplos vasos rectos. Estes vasos deslocam-se quase paralelamente no mesentrio, encontrando-se distribudas alternativamente para lados opostos da sua parede, onde as duas sries de vasos formam folhetos distintos dentro do mesentrio.

Ramos ileais
Os ramos ileais so mais numerosos que os ramos jejunais, mas apresentam calibre menor. Estes partem das regies esquerda e anterior da artria mesentrica superior. O comprimento do mesentrio maior no leo e os seus ramos formam entre trs a cinco filas de arcos dentro do mesentrio, antes de originar mltiplos vasos rectos, que se deslocam directamente em direco parede do leo. Os ramos ileais deslocam-se paralelamente no mesentrio e esto distribudos para regies alternadas do leo. A irrigao da ltima ansa do leo terminal limitada. Existem normalmente apenas duas arcadas separadas, na zona mdia do mesentrio. Cada uma recebe uma contribuio do ramo ileal da artria leo-clica e o ltimo ramo ileal da artria mesentrica superior, tendo normalmente um calibre maior que os vasos ilacos mdios.

Drenagem venosa
A veia mesentrica superior drena o intestino delgado, o ceco e as pores ascendente e transversa do clon. Esta veia formada no mesentrio inferior direito do intestino delgado, pela unio das tributrias do leo terminal, ceco e apndice vermiforme. A veia mesentrica superior ascende no mesentrio direita da artria mesentrica superior, passando anteriormente ao urter direito, veia cava inferior, terceira poro do duodeno e apfise unciforme do pncreas, terminando por se juntar veia esplnica, posteriormente ao colo do pncreas, para formar a veia porta.

195

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II No que concerne a tributrias, a veia mesentrica superior recebe as veias jejunais, ileais, ileo-clica, clica direita (quando presente), clica mdia, gastroepiplica direita e pancretico-duodenal, numa distribuio similar das artrias correspondentes.

196

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Vascularizao do intestino grosso


Vascularizao do ceco, apndice vermiforme e clon ascendente
As artrias para o ceco, apndice vermiforme e clon ascendente so, de certa forma, variveis, mas derivam todas da artria mesentrica superior, por via das artrias ileo-clica e clica direita (quando presente).

Artria leo-clica
A artria leo-clica parte do lado direito da artria mesentrica superior, na sua metade superior, na raiz do mesentrio. Desce para a direita, inferiormente ao peritoneu parietal, em direco ao ceco e cruza anteriormente ao urter direito, aos vasos gonadais e ao psoas maior, para entrar na fossa ilaca direita. Apesar da distribuio terminal variar, a artria normalmente divide-se numa diviso superior, que se desloca superolaterlamente, em direco ao clon ascendente, onde se anastomosa com a artria clica direita (ou com o ramo direito da artria clica mdia), e numa diviso inferior, que se anastomosa com o ramo ileal final da artria mesentrica superior distal. A diviso inferior aproxima-se do bordo superior da juno leo-clica, dando normalmente origem aos ramos clico ascendente (que passa superiormente no clon ascendente, para se anastomosar com a diviso superior), cecal anterior, cecal posterior (que normalmente origina a artria apendicular) e ileal (que ascende para a esquerda, na regio inferior do leo, irrigando-o e anastomosando-se com o ltimo ramo ileal da artria mesentrica superior). Artria apendicular A artria apendicular parte da artria leo-clica e desce posteriormente ao leo terminal, para entrar no mesoapndice, a uma pequena distncia da base apendicular. Aqui, esta d um ramo recorrente, que se anastomosa na base do apndice com um ramo da artria cecal posterior. A artria apendicular principal aproxima-se da ponta do rgo, inicialmente prxima, e depois no bordo do mesoapndice. A poro terminal da artria encontra-se na parede do apndice, sendo comum a presena de artrias acessrias para irrigar o apndice.

Artria clica direita


A artria clica direita um pequeno vaso, cuja anatomia altamente varivel. Normalmente, esta artria parte como um tronco comum com a artria clica mdia. Alternativamente, pode partir como um ramo separado do lado direito da artria mesentrica superior, ou da artria leo-clica. Desde a sua origem comum com a artria clica mdia, passa em direco ao clon ascendente, profundamente ao peritoneu parietal e anteriormente aos vasos gonadais direitos, ao urter direito e a o psoas maior. Por vezes, parte mais superiormente e cruza a segunda poro do duodeno e o plo inferior do rim direito. Perto do clon, divide-se num ramo descendente, que se anastomosa com o ramo superior da artria leo-clica e num ramo ascendente, que se anastomosa com o ramo direito da artria clica mdia. Estas formam a artria marginal na regio do ngulo heptico, a partir de onde, os vasos se encontram distribudos para o tero superior do clon ascendente e para o lado direito do clon transverso.

Drenagem venosa do ceco, apndice vermiforme e clon ascendente


O sangue venoso da parede do ceco, apndice e clon ascendente drena para as arcadas mesentricas e subsequentemente, para veias segmentais, que acompanham as respectivas artrias e tendem a

197

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II apresentar as variaes da drenagem arterial. As veias segmentais drenam na veia mesentrica superior, que se encontra direita da arteira mesentrica superior. A veia mesentrica superior recebe uma ou mais veias clicas mdias, a veia clica direita e a veia leoclica e drena na veia porta. As tributrias da veia leo-clica seguem um padro similar aos ramos da artria leo-clica, sendo formadas por tributrias superiores e inferiores. A veia ascende ao longo da artria leo-clica, inferiormentente ao peritoneu do mesentrio leo-cecal e drena na veia mesentrica superior. A tributria inferior recebe veias apendiculares (atravs das veias leo-clica ou cecal posterior), veia cecal posterior e as veias ileais, enquanto a tributria superior drena as veias clicas ascendentes. As tributrias ascendentes das veias leo-clicas e clica direita acompanham as suas respectivas artrias para a raiz do mesentrio e drenam, pela veia leo-clica, na veia mesentrica superior. A veia clica direita altamente varivel e pode drenar directamente para a veia mesentrica superior, ou para as veias gastroepiplica direita ou pancreaticoduodenal, para formar um tronco gastroclico, que drena na veia mesentrica superior. De referir que a veia clica direita pode estar totalmente ausente.

Vascularizao do clon transverso


Os dois teros direitos do clon transverso so irrigados pela artria mesentrica superior, atravs da artria clica mdia. O tero distal normalmente irrigado pelo ramo ascendente da artria clica esquerda, atravs da artria marginal do clon, apesar de isto ser algo varivel.

198

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Artria clica mdia


A artria clica mdia normalmente parte da regio anterolateral da artria mesentrica superior, quer separadamente, quer como um tronco comum com a artria clica direita, imediatamente inferiormente apfise unciforme do pncreas e anteriormente terceira poro do duodeno. Inicialmente, esta artria passa inferiormente, deslocando-se depois anteriormente e superiormente, dentro da raiz do mesocolon transverso, imediatamente direita da linha mdia, acabando por se dividir num ramo esquerdo e num ramo direito. O ramo direito anastomosa-se com a artria clica direita, enquanto o ramo esquerdo se anastomosa com a artria clica esquerda. Por vezes, a artria clica mdia divide-se em trs ou mais ramos dentro do mesocolon transverso, sendo que os ramos mais laterais formam uma anastomose arterial. Uma artria clica acessria pode partir das artrias pancretica dorsal, heptica, mesentrica inferior ou clica esquerda.

Drenagem venosa do clon transverso


A veia mesentrica superior recebe uma ou mais veias clicas mdias e a veia ileo-clica. A veia clica direita encontra-se por vezes ausente, ou drena como uma tributria para o ramo direito da artria clica mdia. Vrias tributrias drenam numa ou em mais veias clicas mdias, que so altamente variveis, em extenso e posio. A veia clica mdia drena, quer para a veia mesentrica superior, imediatamente antes da sua juno com a veia esplnica, ou directamente, para a veia porta heptica.

Vascularizao do clon descendente e clon sigmide


A irrigao arterial do clon descendente parte da artria mesentrica inferior, por via do seu ramo clico esquerdo, que tambm se anastomosa com a artria marginal do clon (na regio do ngulo esplnico) e com as artrias sigmides (na regio de juno com o clon sigmide).

Artria mesentrica inferior


A artria mesentrica inferior tem normalmente um calibre menor que a artria mesentrica superior. Esta artria parte da regio anterolateral esquerda ou anterior da aorta, quase ao nvel de L3, 3 ou 4 cm superiormente bifurcao artica e inferiormente terceira poro do duodeno. Esta desce na raiz do mesentrio clico esquerdo, inicialmente anterior e, depois, esquerda da aorta, cruza a origem da artria ilaca comum esquerda, medialmente ao urter esquerdo e depois entra e continua-se na raiz do mesocolon sigmide, como artria rectal superior. A veia mesentrica inferior encontra-se lateralmente,

199

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II quando a artria se encontra distalmente. Os ramos principais da artria mesentrica inferior so o clico esquerdo, sigmide e rectais superiores.

Artria clica esquerda


A artria clica esquerda parte da artria mesentrica inferior, a curta distncia da sua origem, ascendendo dentro do mesentrio clico esquerdo, anteriormente ao psoas maior esquerdo e bifurcase em ramos ascendente e descendente. A artria ou os seus ramos cruzam o urter esquerdo e os vasos gonadais. O ramo ascendente passa anteriormente ao rim esquerdo e anastomosa-se com o ramo esquerdo da artria clica mdia, no espao subperitoneal, dentro do mesocolon transverso. J o ramo descendente passa lateralmente no retroperitoneu e aproxima-se do clon descendente, onde participa na formao da artria marginal, anastomosando-se com a segunda artria sigmide mais superior. Por vezes, a artria clica esquerda pode ser originada a partir do tronco da artria mesentrica superior, ou dos primeiros ramos jejunais. Quando presente, desloca-se lateralmente no mesentrio clico esquerdo superior, imediatamente inferiormente ao nvel da juno duodeno-jejunal, para irrigar a poro superior do clon descendente e formar parte da artria marginal e a anastomose arterial na regio do clon transverso distal. A artria clica esquerda pode, ela prpria, originar uma artria clica mdia esquerda acessria. Por vezes, a artria clica esquerda origina um ramo, pouco aps a sua origem, ascendendo este no mesentrio e anastomosando-se directamente com um ramo descendente similar, do ramo esquerdo da artria clica mdia (formando o arco de Riolan).

Artrias sigmides
Existem entre duas a cinco artrias sigmides, que so ramos da artria mesentrica inferior. Estas descem obliquamente dentro do espao subperitoneal, no mesentrio sigmide, anteriormente ao psoas maior esquerdo, urter e vasos gonadais. As artrias sigmides irrigam a poro distal do clon descendente e o clon sigmide e anastomosam-se superiormente com a artria clica esquerda e, inferiormente, com a

200

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II artria rectal superior. Contrariamente ao que ocorre no intestino delgado, no se formam arcadas arteriais, at as artrias se aproximarem da parede do clon, onde partem pequenos ramos para irrigar directamente o clon sigmide. A formao de uma verdadeira artria marginal menos distinta na regio do clon sigmide, que na regio do clon descendente. Um espao significante por vezes existe no mesentrio, por entre a artria sigmide mais superior e o ramo descendente da artria clica esquerda. Na regio do ngulo esplnico, a artria marginal recebe contribuies do ramo esquerdo da artria clica mdia, que se anastomosa com um ramo ascendente da artria clica esquerda para irrigar a regio superior do clon descendente. O ramo descendente da artria clica esquerda anastomosa-se com os ramos superiores da artria sigmide mais superior, para irrigar o clon descendente. De referir que a origem da irrigao arterial principal para o ngulo esplnico e tero distal do clon transverso feita pela artria clica esquerda, mas tambm pode ser feita pelo ramo esquerdo da artria clica mdia.

Drenagem venosa do clon descendente e clon sigmide


A veia mesentrica inferior drena o recto, o clon sigmide, descendente e transverso distal, iniciandose como veia rectal superior, a partir do plexo rectal, atravs do qual se liga com as veias rectais mdia e inferior. A veia mesentrica inferior encontra-se esquerda da artria mesentrica inferior, ascendendo profundamente ao peritoneu e anteriormente ao psoas maior esquerdo, podendo cruzar os vasos testiculares ou ovricos ou ascender medialmente a estes. Normalmente, encontra-se lateral, ou por vezes posterior, ao ngulo duodenojejunal e prega peritoneal. A veia mesentrica inferior drena normalmente na veia esplnica, mas por vezes drena na confluncia das veias esplnica e mesentrica superior, ou directamente na veia mesentrica superior. De referir que a veia mesentrica inferior recebe tributrias de vrias veias sigmides e das veias clicas esquerda e mdia. A veia clica esquerda formada a partir de vrias tributrias, incluindo um ramo ascendente e descendente, correspondentes s artrias equivalentes. Estas tributrias podem no formar uma veia, propriamente dita, at drenarem na veia mesentrica inferior. A veia clica normalmente encontra-se mais superiormente no mesentrio clico esquerdo, que a sua artria homloga e apresenta um percurso mais curto, devido ao facto de a veia mesentrica inferior se encontrar mais lateralmente que a artria mesentrica inferior. De referir que vrias veias sigmides drenam o clon sigmide e deslocam-se superiormente, ao longo das suas artrias respectivas, para drenar na veia mesentrica inferior.

Vascularizao do recto e canal anal


A artria rectal superior a principal artria que irriga os dois teros superiores do recto. Ramos da artria rectal mdia contribuem para irrigar o tero mdio e ramos ascendentes da artria rectal inferior irrigam o tero inferior. A artria sagrada mediana contribui tambm com um pequeno ramo, que entra na parede posterior da juno ano-rectal, na fscia sacro-rectal.

Artria rectal superior


A artria rectal superior a principal continuao da artria mesentrica inferior. Desce ao nvel da pelve, no mesoclon sigmide, cruza os vasos ilacos comuns esquerdos e passa sobre o promontrio sagrado, normalmente, esquerda da linha mdia. Encontra-se anteriormente s vrtebras sagradas superiores e passa para o mesorecto superior, descendo, inicialmente na linha mdia e dividindo-se em dois ramos, ao nvel de S3. Esses ramos encontram-se inicialmente posterolateralmente e depois

201

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II lateralmente, parede rectal, medida que descem, um de cada lado do recto. Os ramos terminais perfuram a parede muscular, a partir do nvel do mesorecto superior, para entrar na submucosa rectal, onde se anastomosam com ramos ascendentes das artrias rectais inferiores.

Drenagem venosa do recto e canal anal


As veias rectais superiores so formadas a partir do plexo rectal interno. As tributrias da veia rectal superior ascendem na submucosa rectal, como cerca de seis vasos de dimenses considerveis, que perfuram a parede rectal, a aproximadamente 7,5 cm sobre o nus. Esses ramos unem-se para formar a veia rectal superior, que se desloca juntamente com a artria rectal superior, na raiz do mesorecto e mesosigmide, cruzando os vasos ilacos comuns esquerdos, juntamente com a artria rectal superior e continuando-se superiormente, como veia mesentrica inferior, para a esquerda da linha mdia. O recto e o canal anal tm ainda drenagem venosa assegurada pelas veias rectais mdias.

202

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Vascularizao do fgado
Os vasos associados ao fgado so a veia porta, a artria heptica e as veias hepticas. A veia porta e a artria heptica ascendem no omento menor, at porta heptica, onde cada uma destas estruturas se bifurca. O canal biliar heptico e os vasos linfticos descem a partir da porta heptica, no mesmo omento. As veias hepticas abandonam o fgado, atravs da sua face posterior e deslocam-se directamente para a veia cava inferior.

Artria heptica
Nos indivduos adultos, a artria heptica, apresenta um tamanho intermdio entre as artrias gstrica esquerda e esplnica, enquanto nos fetos, este o maior ramo do tronco celaco. A artria heptica d as artrias gstrica direita, gastroduodenal e cstica, bem como ramos directos para o canal biliar, a partir da artria heptica direita e, por vezes, da supraduodenal. Aps a sua origem do tronco celaco, a artria heptica passa anteriormente e lateralmente, inferiormente ao buraco epiplico, at regio superior da primeira poro do duodeno. Esta artria pode ser subdividida numa primeira poro, que vai desde o tronco celaco at origem da artria gastroduodenal e que designada por artria heptica comum; e numa segunda poro a artria heptica prpria, at ocorrncia da sua bifurcao. A artria heptica prpria passa anteriormente veia porta e ascende anteriormente ao buraco epiplico, por entre as camadas do omento menor. Ao nvel do bordo livre do omento menor, a artria heptica medial ao canal biliar comum e anterior veia porta. Ao nvel da porta heptica, esta artria divide-se em ramos direito e esquerdo, que depois se vo deslocar no parnquima do fgado. A artria heptica direita divide-se num ramo anterior, para os segmentos V e VIII e num ramo posterior, para os segmentos VI e VII. A diviso anterior por vezes irriga o segmento I e a vescula biliar.

A artria heptica direita normalmente cruza-se posteriormente ao canal heptico comum.


Esta proximidade significa que a artria heptica direita se encontra mis envolvida no cancro do canal biliar que a artria heptica esquerda.

Drenagem venosa do fgado


O fgado apresenta dois sistemas venosos o sistema porta que fornece sangue da maioria do tracto gastrointestinal e seus rgos associados at ao fgado e o sistema venoso heptico, que drena sangue, a partir do parnquima heptico, at veia cava inferior.

203

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Veia porta
A veia porta inicia-se ao nvel de L2, sendo formada a partir da convergncia das veias mesentrica superior e esplnica. Esta veia apresenta cerca de 8 cm e encontra-se anteriormente veia cava inferior e posteriormente ao colo do pncreas. Esta veia encontra-se obliquamente disposta para a direita e ascende posteriormente primeira poro do duodeno, ao canal biliar comum e artria gastroduodenal, sendo que nesta regio, a veia porta directamente anterior veia cava inferior. A veia porta entra no bordo direito do omento menor, ascendendo anteriormente ao buraco epiplico, para chegar extremidade direita da porta heptica, onde se divide em ramos principais direito e esquerdo, que acompanham os ramos correspondentes da artria heptica. De referir que, ao nvel do omento menor, a veia porta encontra-se posteriormente, quer ao canal biliar comum, quer artria heptica, estando rodeada pelo plexo heptico e acompanhada por muitos vasos linfticos. As principais tributrias extra-hepticas da veia porta so a veia gstrica esquerda, que termina ao nvel do bordo esquerdo da veia porta, a veia gstrica direita, e a veia pancreato-duodenal superior posterior, que drena mais perto da cabea do pncreas. A veia porta divide-se em ramos esquerdo e direito, ao nvel do hilo. A veia porta esquerda apresenta um percurso extra-parenquimal mais longo (cerca de 4-5cm), sendo normalmente mais horizontal, mas tendo um calibre menor que a veia portal direita. De facto, podemos dividir a veia porta esquerda em pores horizontal e vertical a poro horizontal desloca-se ao longo da base do segmento VI, dando por vezes ramos para o segmento I e VI. O ramo para o segmento II continua-se lateralmente, mas a veia porta esquerda principal assume um percurso mais anterior e vertical, ao nvel da fissura umbilical (tornando-se a veia da fissura umbilical), onde d ramos para os segmentos III e IV e recebe a veia umbilical esquerda obliterada.

204

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II O segmento IV do domnio, normalmente, da veia porta esquerda, mas por vezes, pode ter vascularizao da veia porta direita, atravs de ramos de veias para os segmentos V ou VIII, ou atravs de ramos proximais da prpria veia heptica direita. De referir que a veia porta direita apresenta apenas 2-3 cm de comprimento, dividindo-se, normalmente numa diviso sectoral medial direita (que anterior), para os segmentos V e VIII (e por vezes para o I), e numa diviso sectoral lateral direita (que posterior), para os segmentos VI e VII.

Veias hepticas
O fgado drenado por trs grandes veias hepticas (que se encontram por entre os quatro principais sectores do fgado), para a poro supra-heptica da veia cava inferior, e por um conjunto de veias hepticas menores, que drenam na poro intra-heptica da veia cava inferior. A veia heptica direita a maior e a mais varivel veia heptica. Normalmente nica, mas pode ser dupla, deslocando-se no plano inter-sectoral, por entre os sectores medial direito e lateral direito. Esta veia drena a totalidade dos segmentos VI e VII e partes dos segmentos V e VIII. A veia heptica direita formada, perto dos bordos anterior e inferior do fgado e encontra-se num plano coronal, na maior parte do seu percurso. Esta veia drena para a veia cava inferior, perto do bordo superior do lobo caudado. A veia heptica mdia encontra-se ao longo do plano, por entre os sectores medial direito e medial esquerdo do fgado. Normalmente, esta veia junta-se veia heptica esquerda, formando um tronco comum, que se abre na veia cava inferior. Esta veia drena a poro central do fgado, recebendo ramos constantes, dos segmentos IV, V e VIII, apresentando esses ramos, um tamanho varivel. A veia heptica esquerda encontra-se por entre os sectores medial esquerdo e lateral esquerdo. Esta veia drena os segmentos II, III e por vezes o IV. Pequenas veias, que drenam o segmento II e, por vezes, a poro superior do segmento IV, podem drenar directamente na veia cava inferior, embora isso no seja muito comum. A veia da fissura umbilical normalmente uma das tributrias principais da veia heptica esquerda, sendo que esta se desloca no plano inter-segmental, por entre os segmentos III e IV, contribuindo para a sua drenagem.

Veias menores
As veias do segmento I drenam directamente na veia cava inferior e variam em nmero, podendo ser entre uma e cinco. Raramente, existe uma veia mdia direita acessria ou uma veia heptica acessria, que, caso apresetem mais de 5mm de dimetro, drenam os segmentos V e VI, independentemente das trs grandes veias.

Irrigao da vescula biliar


Artria cstica
A artria cstica normalmente parte da artria heptica direita, passando, frequentemente, posteriormente ao canal heptico comum e anteriormente ao canal cstico, para chegar regio superior do colo da vescula biliar, onde se divide em ramos superficial e profundo. O ramo superficial ramifica-se na regio inferior do corpo da vescula, enquanto o ramo profundo se ramifica na regio superior. Estas artrias anastomosam-se sobre a face do corpo e fundo da vescula.

205

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II A origem da artria cstica varivel, sendo a variao mais comum, a partir da artria heptica comum. Sendo que, aquando de variaes como esta, a artria cstica cruza anteriormente ao canal biliar comum, ao canal heptico comum, para chegar vescula biliar. Uma artria cstica acessria pode partir da artria heptica comum, ou de um dos seus ramos, sendo que a artria cstica, por vezes, se bifurca prximo da sua origem. A artria cstica origina vrios ramos que irrigam os canais lobar heptico e heptico comum e a poro superior do canal biliar. Esses ramos formam uma rede, que se anastomosa com os vasos, que ascendem em torno do canal biliar comum e com os vasos, do parnquima heptico, que descem com os canais hepticos esquerdo e direito.

Artrias dos canais


O canal biliar comum e os canais biliares so irrigados por uma rede de vasos, que normalmente recebem contribuies por vrias fontes, e que se encontra em proximidade com os canais. O canal biliar comum normalmente irrigado por entre duas a quatro artrias ascendentes e descendentes que formam estreitos canais anastomsicos, ao longo do comprimento do canal, estando os mais proeminentes dispostos em troncos medial e lateral. Posteriormente, uma artria retroportal normalmente parte do tronco celaco, da artria mesentrica superior, ou de um dos seus ramos principais, perto da sua origem. A artria retroportal desloca-se superiormente na superfcie posterior da veia porta, terminando normalmente, juntando-se artria retro-duodenal, perto da extremidade inferior do canal biliar supra-duodenal, embora por vezes, possa passar superiormente e posteriormente ao canal biliar, para se juntar artria heptica direita. Por fim, os canais hilar e intra-heptico so irrigados por uma rede de artrias peri-ductais, que partem de artrias segmentais, dentro das bainhas Glissonianas.

Drenagem venosa da vescula biliar


A drenagem venosa da vescula biliar raramente assegurada por uma nica veia cstica. Existem normalmente mltiplas pequenas veias. Aquelas que partem da superfcie superior do corpo e colo da vescula encontram-se por entre a vescula biliar e o fgado e entram no parnquima heptico, para drenar nas veias portais segmentais. As restantes veias formam uma ou duas pequenas veias csticas, que entram no fgado, quer directamente, quer aps se juntarem s veias que drenam os canais hepticos e a poro superior do canal biliar.

206

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Vascularizao do pncreas e bao


Irrigao arterial do pncreas
O pncreas apresenta uma rica irrigao arterial, derivada do tronco celaco e da artria mesentrica superior, atravs de vrios vasos inominados e nominados.

Artria pancretico-duodenal inferior


A artria pancretico-duodenal inferior parte da artria mesentrica superior, ou do seu primeiro ramo jejunal, perto do bordo superior da terceira poro do duodeno. Normalmente, esta artria divide-se em ramos anterior e posterior. O ramo anterior passa para a direita, anteriormente ao bordo inferior da cabea do pncreas e desloca-se superiormente, para se anastomosar com a artria pancrticoduodenal superior anterior. J o ramo posterior desloca-se posteriormente e superiormente para a direita, encontrando-se posterior ao bordo inferior da cabea do pncreas e anastomosando-se com a artria pancretico-duodenal superior posterior. Ambos os ramos irrigam a cabea do pncreas, a sua apfise unciforme e a segunda e terceira pores do duodeno.

Artria pancretico-duodenal superior


A artria pancretico-duodenal superior normalmente dupla, irrigando a cabea do pncreas e a segunda poro do duodeno. A artria anterior um ramo terminal da artria gastroduodenal e desce no sulco anterior, por entre a segunda poro do duodeno e a cabea do pncreas. Esta artria d ramos para a cabea do pncreas e anastomosa-se com a diviso anterior da artria pancreticoduodenal inferior. J a artria posterior normalmente um ramo separado da artria gastroduodenal, partindo ao nvel do bordo superior da primeira poro do duodeno. Esta artria desce para direita, anteriormente veia porta e canal biliar comum, onde o canal passa posteriormente primeira poro do duodeno. De seguida, a artria desloca-se posteriormente cabea do pncreas e cruza posteriormente ao canal biliar comum, envolta na cabea do pncreas. Por fim, a artria posterior entra na parede duodenal e anastomosa-se com a diviso posterior da artria pancretico-duodenal inferior.

207

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Ramos pancreticos
O pncreas irrigado por vrios pequenos ramos arteriais, que normalmente se deslocam nesta glndula, sendo particularmente numerosos, na regio do colo, corpo e cauda. A maior parte destes ramos tm origem na artria esplnica, sendo dados, medida que esta se desloca ao longo do bordo superior do pncreas, irrigando a poro esquerda da cauda e corpo. Um ramo dorsal desce posteriormente ao pncreas, dividindo-se em ramos direito e esquerdo. Este ramo parte por vezes das artrias mesentrica superior, clica mdia, heptica, ou, mais raramente, da artria celaca. O ramo direito por vezes duplo e desloca-se por entre o colo e a apfise unciforme, para formar um arco arterial pr-pancretico, ao anastomosar-se com um ramo da artria pancreticoduodenal superior anterior. J o ramo esquerdo desloca-se ao longo do bordo inferior do pncreas at cauda pancretica, onde se anastomosa com a artria pancretica maior e com a artria para a cauda do pncreas. Pequenos ramos inominados tambm partem da primeira arcada jejunal da artria mesentrica superior e dos ramos arteriais dos vasos retro-peritoneais. Estas pequenas artrias deslocam-se tipicamente, ao longo dos bordos superior e inferior do pncreas, quer encontrando-se na substncia da glndula, quer ao nvel de um sulco profundo.

208

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Drenagem venosa do pncreas


A drenagem venosa do pncreas feita sobretudo, para o sistema porta. A cabea e o colo drenam, sobretudo, pelas veias pancreaticoduodenal superior e inferior . O corpo e a cauda drenam, sobretudo, atravs de pequenas e numerosas veias que se deslocam directamente para a veia esplnica, ao longo da regio posterior do pncreas.

Irrigao arterial do bao


Artria esplnica
O bao irrigado exclusivamente pela artria esplnica, que o maior ramo do tronco celaco, sendo o seu percurso extremamente tortuoso. A partir da sua origem, a artria desloca-se um pouco inferiormente e depois volta-se rapidamente para a esquerda, para se deslocar inicialmente horizontalmente, superiormente ao nvel do colo do pncreas, antes de ascender, medida que passa mais lateralmente. A artria esplnica encontra-se posteriormente ao bordo superior do pncreas e anteriormente ao rim esquerdo e glndula supra-renal esquerda e desloca-se no ligamento espleno-renal, posteriormente cauda do pncreas. A artria esplnica divide-se em dois ou trs ramos principais, antes de entrar no hilo do bao. medida que estes ramos entram no hilo, estes dividem-se em quatro ou cinco artrias segmentais, sendo que cada uma irriga um segmento de tecido esplnico. De referir que a artria esplnica, ao longo do seu percurso d vrios ramos para o pncreas e artrias gstricas pequenas para o estmago, imediatamente antes de se dividir.

Drenagem venosa do bao


A veia esplnica formada no ligamento espleno-renal, perto da ponta da cauda do pncreas, a partir de cinco ou seis tributrias, que emergem do hilo do bao. A veia esplnica desloca-se ento no ligamento espleno-renal, inferiormente artria esplnica e, posteriormente, cauda do pncreas. Desce para a direita e cruza a parede abdominal posterior, inferiormente artria esplnica e posteriormente ao corpo do pncreas, recebendo vrias pequenas tributrias, provenientes do pncreas. A veia esplnica cruza ento anteriormente ao rim esquerdo e hilo renal, encontrando-se separada do tronco simptico esquerdo e pilar esquerdo do diafragma, pelos vasos renais esquerdos e da aorta abdominal, pela artria mesentrica superior e pela veia renal esquerda. De referir que esta veia termina posteriormente ao colo do pncreas, onde se junta veia mesentrica superior, para formar a veia porta. As veias gstricas pequenas e gastro-epiplica esquerda drenam na veia esplnica, atravs das pregas de ligamento gastro-esplnico, perto da sua origem.

209

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Sistema zigos
Veia zigos
A veia zigos inicia-se no aspecto posterior da veia cava inferior, mais ou menos na zona renal, embora possa existir uma zgios lombar. Anteriormente a T12, juntase zigos, a veia lombar ascendente direita e veias subcostais, atravs de um grande vaso. A zigos ascende at T4, onde se cruza na crossa da zigos, sendo tributria da veia cava inferior. A zigos posterior s ltimas oito torcicas e s artrias intercostais posteriores direitas.

Veia hemizigos
A veia hemizigos encontra-se esquerda da zigos, sendo formada pelas trs ltimas veias intercostais posteriores, veias subcostais e lombar ascendente. Esta veia muito varivel, existindo uma veia hemizigos acessria, que se lhe pode juntar, ou pode drenar directamente na veia zigos.

210

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Anatomia geral do peritoneu


O peritoneu a maior membrana serosa do corpo humano, formando um saco fechado nos indivduos do sexo masculino, mas encontrando-se aberto nos indivduos do sexo feminino, ao nvel das extremidades laterais das trompas de Falpio. O peritoneu consiste numa camada nica de clulas mesoteliais achatadas, que se encontram numa camada de tecido conjuntivo solto. A cavidade peritoneal um espao potencial, situado por entre o peritoneu parietal, que delimita a parede abdominal, e invaginaes de peritoneu visceral, que suspendem as vsceras abdominais dentro da cavidade. Esta cavidade contm uma pequena quantidade de fluido seroso mas, tirando isso, encontra-se vazia. Este fluido lubrifica o peritoneu visceral e permite que as vsceras deslizem na parede abdominal e entre si, dentro dos limites definidos pelas suas fixaes. O fluido intraperitoneal contm gua, protenas, electrlitos, solutos e algumas clulas, nomeadamente macrfagos, fibroblastos e linfcitos. Este fluido desloca-se inferiormente, por aco da gravidade, e superiormente, como consequncia das presses intra-abdominais negativas, que se fazem sentir, em consequncia da respirao. O peritoneu parietal encontra-se separado das camadas musculares das paredes abdominais por tecido conjuntivo extraperitoneal. O peritoneu parietal que cobre a parede abdominal anterior e as paredes plvicas encontra-se geralmente ligado apenas por este tipo de tecido, o que permite mudanas considerveis nas dimenses da bexiga e no recto. O peritoneu visceral, por sua vez, encontra-se firmemente aderente aos tecidos que recobre, no sendo deles facilmente separado. A sua camada de tecido conjuntivo , por vezes, contnua com a matriz fibrosa da parede das vsceras e raramente contm muito tecido conjuntivo solto ou tecido adiposo.

211

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Arranjo geral do peritoneu


O peritoneu organiza-se constituindo diferentes tipos de estruturas. Um omento ou epiplon uma reflexo peritoneal em forma de folha larga. Um ligamento uma reflexo de peritoneu situada entre rgos ou entre rgos e a parede corporal. Uma prega uma reflexo peritoneal com um bordo livre. Por fim, um mesentrio uma estrutura que envolve ou suspende vsceras na parede abdominal posterior. Os mesentrios fixam as suas vsceras respectivas parede abdominal posterior, sendo essa fixao designada por raiz do mesentrio, sendo que nessa regio o peritoneu do mesentrio contnuo com o da parede abdominal posterior. Todas estas estruturas so compostas por duas camadas de peritoneu visceral separadas por quantidades variveis de tecido conjuntivo. A nica excepo o omento maior, que se encontra dobrado sobre si mesmo e, como tal, consiste em quatro camadas de peritoneu visceral, separadas por quantidades variveis de tecido adiposo. No que concerne s funes do peritoneu, destaque para o facto de permitir o deslizamento das vsceras entre si e contra a parede com atrito mnimo, o facto de permitir a delimitao de roturas e a localizao de infeces, bem como as funes de absoro e excreo. Aquando do desenvolvimento embrionrio, o sistema digestivo desenvolve-se como um nico tubo suspenso na cavidade celmica pelos mesentrios dorsal e ventral. Ulteriormente, o mesentrio ventral amplamente reabsorvido, embora algumas pores persistam no abdmen superior e formem estruturas como o ligamento falciforme e o omento menor. J os mesentrios intestinais no indivduo adulto so remanescentes do mesentrio dorsal. A migrao e subsequente fixao das pores do tracto gastrointestinal produzem os segmentos retroperitoneais (duodeno, clon ascendente, clon descendente e recto) e quatro ansas intraperitoneais separadas e suspensas por mesentrios de dimenses variveis. Estas ansas so cobertas por peritoneu visceral, que contnuo com o peritoneu parietal que cobre a parede abdominal posterior. A primeira ansa intraperitoneal formada pelo esfago intraperitoneal, pelo estmago e pela primeira poro do duodeno. A segunda ansa engloba o ngulo duodeno-jejunal, o jejuno, o leo e, por vezes, o ceco e o clon ascendente proximal. A terceira ansa contm o clon transverso e a quarta ansa, o clon sigmide e, por vezes, o clon descendente distal.

Peritoneu do abdmen superior


O esfago abdominal, estmago, fgado e bao esto envoltos num duplo folheto de peritoneu visceral que une as paredes abdominais anterior e posterior. Este duplo folheto tem uma insero complexa na parede abdominal e origina o ligamento falciforme, o ligamento coronrio, o omento menor (divisvel nos ligamentos gastro-heptico e hepato-duodenal), o omento maior (incluindo o ligamento gastroclico), o ligamento gastro-esplnico, espleno-renal e frnico-clico.

Ligamento falciforme
O ligamento falciforme uma fina prega peritoneal anteroposterior, que liga o fgado regio posterior da parede abdominal anterior, imediatamente direita da linha mdia. De referir que este ligamento estende-se inferiormente at ao nvel do umbigo. O ligamento falciforme mais largo, por entre o fgado e o umbigo, estreitando-se superiormente, medida que a distncia por entre o fgado e a parede abdominal anterior diminui. A cerca de um

212

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II centmetro sobre a face superior do fgado, os seus dois folhetos dividem-se para envolver este rgo, sendo contnuos com o peritoneu visceral, que se encontra aderente superfcie do fgado. Superiormente, estes folhetos reflectem-se para a face inferior do diafragma, sendo contnuos com o peritoneu parietal que cobre a cpula direita. Ao nvel do limite posterior (pice) do ligamento falciforme, os dois folhetos tambm se reflectem verticalmente, para a esquerda e para a direita, sendo contnuos com o folheto anterior do ligamento triangular esquerdo e com o folheto superior do ligamento coronrio do fgado. A poro inferior do ligamento falciforme forma um bordo livre, onde os dois folhetos de peritoneu se tornam contnuos um com o outro, medida que se dobram, para envolver o ligamento redondo.

Uma vez que o peritoneu do ligamento falciforme contnuo com o da cobertura da parede
abdominal posterior com o da parede abdominal anterior peri-umbilical, o sangue associado a uma hemorragia retroperitoneal (pancreatite hemorrgica aguda comum) pode passar por entre as camadas de peritoneu e aparecer como uma descolorao hemorrgica em torno do umbigo (sinal de Cullen). Mudanas inflamatrias a partir do pncreas podem se espalhar a partir do ligamento gastroheptico e depois, por via do ligamento falciforme, at ao umbigo.

Ligamento coronrio
O ligamento coronrio formado a partir da reflexo do peritoneu, desde o diafragma at face posterior do lobo direito do fgado. Por entre os dois folhetos que constituem este ligamento, existe uma grande rea triangular desprovida de peritoneu e que designada por rea nua do fgado. A, o fgado fica em continuidade, inferiormente, com o espao para-renal anterior. O ligamento coronrio contnuo direita com o ligamento triangular direito e esquerda forma o ligamento triangular esquerdo. O folheto superior do ligamento coronrio reflecte-se superiormente sobre a face inferior do diafragma e inferiormente sobre as faces direita e superior do fgado. O folheto inferior do ligamento coronrio, por sua vez, reflecte-se inferiormente sobre a glndula supra-renal direita e rim direito e, superiormente, sobre a face inferior do fgado.

Ligamentos triangulares
O ligamento triangular esquerdo uma dupla camada de peritoneu que se estende, at uma extenso varivel, sobre o bordo superior do lobo esquerdo do fgado. Medialmente, o seu folheto anterior contnuo com o folheto esquerdo do ligamento falciforme. Por sua vez, o folheto posterior contnuo com o folheto esquerdo do omento menor. Este ligamento encontra-se em frente da poro abdominal do esfago, da extremidade superior do omento menor e de parte do fundo do estmago. O ligamento triangular direito uma pequena estrutura, que se encontra no pice da rea nua do fgado e contnuo com as camadas do ligamento coronrio.

213

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

diviso do ligamento triangular esquerdo permite que o lobo esquerdo do fgado seja mobilizado para exposio do esfago abdominal e pilares do diafragma.

Omento menor
O omento menor derivado do mesogstrio ventral e formado por dois folhetos de peritoneu, separados por uma quantidade varivel de tecido conjuntivo. O omento menor desloca-se desde a face visceral inferior do fgado at ao esfago abdominal, estmago, piloro e primeira poro do duodeno. Superiormente, a sua fixao face inferior do fgado forma um L, sendo que o componente vertical do L encontra-se na fissura para o ligamento venoso. J a componente horizontal do L mais inferior e encontra-se na fissura portal. As componentes vertical e horizontal deslocam-se por entre o fgado e o estmago e o duodeno, constituindo os ligamentos hepatogstrico e hepatoduodenal, respectivamente. Ao nvel da curvatura menor, os dois folhetos do omento menor dividem-se para envolver o estmago, sendo contnuos com o peritoneu visceral, que cobre as faces anterior e posterior do estmago. O folheto anterior do omento menor desce desde a fissura para o ligamento venoso at face anterior do esfago abdominal, estmago e duodeno. J o folheto posterior desce desde a poro posterior da fissura para o ligamento venoso e desloca-se para a face posterior do estmago e piloro. Dessa forma, o omento menor forma a face anterior do saco menor. O ligamento hepatogstrico contm os vasos gstricos esquerdo e direito, ramos do nervo vago e ndulos linfticos gastrosplnicos, por entre os seus dois folhetos, perto da sua zona de fixao ao estmago. O bordo lateral direito do omento menor espessado, estendendo-se desde a juno, por entre a primeira e a segunda poro do duodeno at porta heptica. Este bordo livre, formando a parede anterior do buraco epiplico e contendo a veia porta, o canal biliar comum, a artria heptica, os ndulos linfticos portocavais e o plexo heptico. O bordo esquerdo do omento menor pequeno e desloca-se sobre a face inferior do diafragma, por entre o fgado e a regio medial do esfago abdominal. De referir que o omento menor mais fino do lado esquerdo e pode se encontrar fenestrado ou incompleto as variaes na sua espessura dependem da quantidade de tecido conjuntivo, especialmente gordura.

Omento maior
O omento maior a maior prega peritoneal, encontrando-se suspenso inferiormente, desde a curvatura maior do estmago. O omento maior constitudo por dois folhetos (um folheto anterior e um folheto posterior) e cada folheto constitudo por duas lminas (uma anterior e uma posterior) separadas por uma pequena quantidade de tecido conjuntivo. O folheto anterior desce desde a curvatura maior do estmago e da primeira poro do duodeno. A sua lmina anterior contnua com o peritoneu visceral sobre a face anterior do estmago e duodeno, enquanto a sua lmina posterior contnua com o peritoneu sobre a parede posterior do estmago e piloro. O folheto anterior do omento maior desce at uma distncia varivel para a cavidade peritoneal, para depois ascender como folheto posterior. Este ltimo passa anteriormente ao clon transverso e ao mesocolon transverso, encontrando-se fixo parede abdominal posterior, superiormente origem do mesentrio do intestino delgado e anteriormente cabea e corpo do pncreas.

214

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II A lmina anterior do folheto posterior contnua com o peritoneu da parede posterior do saco menor, enquanto a lmina posterior se encontra reflectida inferiormente, sendo contnua com a camada anterior do mesocolon transverso. O folheto posterior do omento maior aderente raiz do mesocolon transverso designado por ligamento gastroclico, que corresponde poro supra-clica do omento maior. Nos primrdios da vida fetal, o omento maior e o mesocolon transverso so estruturas separadas e este arranjo, por vezes, persiste. De facto, caso a poro superior do folheto posterior do omento maior se encontre dividida, possvel obter um acesso cirrgico para a parede posterior do estmago e face anterior do pncreas. O omento maior contnuo esquerda com o ligamento gastro-esplnico, e direita estende-se at ao incio do duodeno. O ligamento hepatoclico uma prega de peritoneu que se pode deslocar, quer desde a face inferior do lobo direito do fgado, quer desde a primeira poro do duodeno, at ao lado direito do omento maior ou ao ngulo heptico do clon. O bordo direito do omento maior ocasionalmente aderente face anterior do clon ascendente at ao ceco, contudo, as suas camadas peritoneais no so contnuas com o peritoneu, sobre esta poro do clon. Apesar de ser representado em ilustraes como anterior s ansas intestinais, o omento maior encontra-se frequentemente enrolado em torno dos rgos abdominais superiores. O omento maior contm sempre algum tecido adiposo, sendo um local comum de armazenamento de gordura, nos indivduos obesos, nomeadamente, os do sexo masculino.

Por entre as duas lminas do folheto anterior do omento maior, perto da curvatura maior do
estmago, os vasos gastroepiplicos direito e esquerdo formam um grande arco anastomsico, a partir do qual so dados vrios vasos. Pensa-se que esta irrigao exceda as necessidades metablicas do omento e que reflicta o papel que o omento maior desempenha em processos de doenas peritoneais o omento maior altamente mvel e torna-se frequentemente aderente a vsceras inflamadas, dentro da cavidade abdominal. Este facto pode ajudar a limitar a transmisso da infeco e o omento pode, atravs da sua grande vascularizao, participar nos processos iniciais de reparao.

215

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

As ligaes peritoneais do bao


As ligaes peritoneais do bao suspendem este rgo no quadrante superior esquerdo do abdmen e incluem os ligamentos gastro-esplnico, espleno-renal e frnico-clico. Ligamento gastro-esplnico O ligamento gastro-esplnico desloca-se por entre a curvatura maior do estmago e o hilo do bao, sendo contnuo com o lado esquerdo do omento maior. Os seus dois folhetos separam-se para envolver o bao, juntando-se de novo para formar os ligamentos espleno-renal e frnico-clico. O ligamento espleno-renal estende-se desde o bao at parede abdominal posterior, enquanto o ligamento frnico-clico estende-se at parede abdominal anterolateral. No que concerne aos folhetos do ligamento gastro-esplnico, o folheto posterior contnuo com o peritoneu do hilo esplnico e com o peritoneu que cobre a face posterior do estmago. J o folheto anterior formado a partir do peritoneu que se reflecte na impresso gstrica do bao e com o peritoneu que cobre a face anterior do estmago. De referir que os ramos gstricos pequenos e gastroepiplico esquerdo da artria esplnica, juntamente com as suas veias correspondentes, passam por entre os dois folhetos do ligamento gastro-esplnico. Ligamento espleno-renal O ligamento espleno-renal formado por dois folhetos de peritoneu o folheto anterior contnuo medialmente com o peritoneu da parede posterior do saco menor, sobre o rim esquerdo e desloca-se superiormente at ao hilo esplnico, onde contnuo com o folheto posterior do ligamento gastroesplnico. J o folheto posterior do ligamento espleno-renal contnuo lateralmente com o peritoneu que cobre a face inferior do diafragma e desloca-se sobre a impresso renal do bao. De referir que, os vasos esplnicos encontram-se por entre os dois folhetos do ligamento espleno-renal e a cauda do pncreas encontra-se normalmente presente na sua poro mais inferior. Ligamento frnico-clico O ligamento frnico-clico estende-se desde o ngulo esplnico do clon at ao diafragma, ao nvel da 11 costela. Este ligamento estende-se inferior e lateralmente, sendo contnuo com o peritoneu da extremidade lateral do mesocolon transverso, ao nvel do bordo lateral da cauda pancretica, e com o ligamento espleno-renal, ao nvel do hilo do bao. Uma prega em forma de leque estende-se frequentemente desde a regio anterior do ligamento gastro-esplnico, perto da curvatura maior do estmago, inferiormente ao plo inferolateral do bao, misturando-se com o ligamento frnico-clico.

Peritoneu do abdmen inferior


A face posterior da poro inferior da parede abdominal anterior delimitada por peritoneu parietal, que se estende desde a linha alba, centralmente, at ao bordo lateral do quadrado lombar. Aqui, o

216

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II peritoneu parietal contnuo com o peritoneu da goteira paraclica lateral e encontra-se reflectido sobre os lados e a frente do clon ascendente direita, e sobre o clon descendente esquerda. Por vezes, o clon ascendente e o clon descendente encontram-se suspensos por um pequeno mesentrio, desde a parede abdominal posterior. Por entre o clon ascendente e descendente, o peritoneu delimita a parede abdominal posterior, reflectindo-se anteriormente para formar os folhetos esquerdo e direito do mesentrio do intestino delgado.

Mesoclon transverso
O mesentrio do clon transverso uma prega larga de peritoneu visceral, que se encontra reflectida anteriormente, desde a parede abdominal posterior, suspendendo o clon transverso na cavidade peritoneal. A raiz do mesocolon transverso encontra-se ao longo de uma linha oblqua, que passa desde a regio anterior da segunda poro do duodeno, sobre a cabea e o colo do pncreas (superiormente juno duodenojejunal) at ao ngulo esplnico, sobre o plo superior do rim esquerdo. Esta estrutura est intimamente relacionada com o limite superior da raiz do mesentrio do intestino delgado, perto da apfise unciforme do pncreas. A partir da raiz do mesocolon transverso, os dois folhetos do mesocolon transverso passam para a face posterior do clon transverso, onde se separam para cobrir esta poro do clon. O folheto superior do mesocolon transverso reflecte-se desde a parede abdominal posterior, tornando-se contnuo com o folheto posterior do omento maior, ao qual adere. J o folheto inferior do mesocolon transverso contnuo com o peritoneu da parede abdominal posterior. Extenses laterais do mesocolon transverso produzem duas pregas em forma de prateleira, do lado esquerdo e do lado direito da cavidade abdominal. direita, o ligamento duodeno-clico estende-se desde o mesocolon transverso, ao nvel do ngulo heptico, at segunda poro do duodeno. J esquerda, o ligamento frnico-clico estende-se desde o mesocolon transverso, ao nvel do ngulo esplnico, at ao diafragma, ao nvel da 11 costela. O mesocolon transverso apresenta um tamanho muito varivel, sendo mais pequeno nas extremidades. Esta estrutura contm os vasos clicos mdios e os seus ramos, juntamente com ramos do plexo mesentrico superior, linfticos e ndulos linfticos regionais.

Mesentrio do intestino delgado


O mesentrio do intestino delgado dispe-se como um leque complexo, formado a partir de dois folhetos de peritoneu (o anterosuperior e o posteroinferior), separados por tecido conjuntivo e vasos. A raiz do mesentrio encontra-se ao longo de uma linha, que se desloca diagonalmente a partir do ngulo duodenojejunal, do lado esquerdo do corpo de L2, at articulao sacroilaca direita. A raiz do mesentrio cruza a terceira poro do duodeno, a aorta, a veia cava inferior, o urter direito e o psoas

217

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II maior direito, sendo o seu comprimento mdio de 15 cm, nos indivduos adultos. O facto do intestino delgado se encontrar pregueado, leva a que a sua fixao intestinal tenha um comprimento similar ao do intestino delgado (cerca de 5m). A profundidade mdia do mesentrio desde a raiz at ao bordo intestinal de 10 cm, contudo, este valor varia ao longo do comprimento do intestino delgado. De facto, o mesentrio mais pequeno ao nvel do jejuno e leo terminal e maior, ao nvel da regio mdia do leo. Os seus dois folhetos contm o jejuno, o leo, os ramos jejunais e ileais dos vasos mesentricos superiores, ramos do plexo mesentrico superior e ndulos linfticos. O mesentrio do intestino delgado junta-se por vezes ao mesocolon transverso por uma banda peritoneal, ao nvel da juno duodenojejunal. Por vezes, a quarta poro do duodeno apresenta um mesentrio muito pequeno, que contnuo com a extremidade superior da raiz do mesentrio do intestino delgado. A raiz do mesentrio ainda contnua com o peritoneu que rodeia o apndice, o ceco e a fossa ilaca direita.

Devido

ao comprimento e mobilidade deste mesentrio, a identificao das terminaes proximal e distal de uma ansa do intestino delgado pode se revelar difcil, atravs de pequenas incises cirrgicas.

Mesocolon sigmide
O mesocolon sigmide alvo de grandes variaes em termos de comprimento e profundidade. A sua raiz forma um tnue V invertido, cujo pice se encontra prximo da diviso da artria ilaca comum esquerda, embora a raiz possa constituir uma pequena linha recta ou uma fixao curva. A extremidade esquerda (e superior) da raiz do mesentrio desloca-se medialmente sobre o psoas maior esquerdo, enquanto a extremidade direita (e inferior) passa para pelve, em direco linha mdia, ao nvel de S3. De referir que, a raiz estende-se por uma distncia varivel sobre o bordo da pelve e a poro inferior da parede abdominal posterior. O folheto anteromedial do mesocolon sigmide contnuo com o peritoneu da poro inferior esquerda da parede abdominal posterior. J o folheto posterolateral contnuo com o peritoneu da pelve e parede abdominal lateral. Por entre os dois folhetos do mesocolon sigmide encontram-se os vasos sigmides e os vasos rectais superiores e, posteriormente ao pice deste mesentrio, encontramos o urter esquerdo. As extremidades proximal e distal do clon sigmide so por vezes unidas por um feixe fibroso, que est normalmente associado a um mesentrio estreito, que parte a esse nvel. Feixes considerveis de peritoneu podem tambm ser observados a deslocar-se desde o clon sigmide proximal at parede abdominal posterior.

Peritoneu da parede abdominal anterior inferior


O peritoneu da regio inferior da parede abdominal anterior forma cinco pregas que divergem, medida que se deslocam inferiormente, partir do umbigo. Estas pregas so a prega umbilical mediana, as pregas umbilicais mediais (esquerda e direita) e as pregas umbilicais laterais (esquerda e direita), estando estas pregas separadas umas das outras por via de fossas.

218

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II A prega umbilical mediana a mais central, estendendo-se desde o umbigo at ao pice da bexiga e contendo o raco, ou o seu remanescente. Lateralmente a esta prega, de cada lado, encontra-se a prega umbilical medial, formada pela artria umbilical obliterada, que se encontra inferiormente. Esta prega ascende desde a pelve, at ao umbigo. Por entre a prega umbilical medial e a prega umbilical mediana, encontra-se a fossa supra-vesical. A prega umbilical lateral lateral prega umbilical medial e cobre a artria e a veia epigstrica inferior, inferiormente sua entrada na bainha dos rectos. Esta prega encontra-se separada da prega umbilical medial pela fossa inguinal medial. Lateralmente prega umbilical lateral, encontra-se a fossa inguinal lateral, que cobre o anel inguinal profundo. Por fim, a fossa femoral, que se sobrepe ao anel femoral, encontra-se inferomedialmente fossa inguinal lateral, da qual est separada pela extremidade medial do ligamento inguinal.

Arranjo geral da cavidade peritoneal


A cavidade peritoneal um espao nico e contnuo situado por entre o peritoneu parietal, que delimita a parede abdominal, e o peritoneu visceral, que envolve os rgos abdominais. Esta cavidade consiste numa regio principal, o saco maior, que equivale maior parte da cavidade peritoneal. O saco menor, ou bolsa omental, um pequeno divertculo, delimitado por peritoneu e que se encontra situado posteriormente ao estmago e omento menor e em frente ao pncreas e retroperitoneu. Estas duas regies comunicam por via do buraco epiplico. A cavidade peritoneal dividida em vrios espaos por razes patolgicas. Dessa forma, consideram-se os compartimentos supramesoclico e inframesoclico, que se encontram parcialmente separados pelo clon transverso e pelo seu mesentrio.

Compratimento supramesoclico
O espao supramesoclico encontra-se superiormente ao mesocolon transverso, por entre o diafragma e o clon transverso, podendo ser dividido arbitrariamente em espao supramesoclico esquerdo e supramesoclico direito que, por sua vez, podem ser divididos em vrios subespaos comunicantes. O espao supramesoclico direito pode ser dividido em trs subespaos o espao subfrnico direito, o espao subheptico direito e o saco menor. J o espao supramesoclico esquerdo pode ser dividido em dois subespaos o espao subfrnico esquerdo e o espao peri-heptico esquerdo.

219

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Espao subfrnico esquerdo O espao subfrnico esquerdo encontra-se por entre o diafragma, as faces anterior e superior do lobo esquerdo do fgado, a face anterosuperior do estmago e a face diafragmtica do bao. Este espao delimitado direita pelo ligamento falciforme e posteriormente pelo folheto anterior do ligamento triangular esquerdo. Este espao encontra-se muito aumentado, aquando da ausncia de bao e um local comum de acumulao de fluido. O espao subfrnico esquerdo substancialmente maior que o direito e por vezes descrito como sendo dividido num poro anterior e numa poro posterior. O espao subfrnico posterior esquerdo pequeno e encontra-se por entre o fundo do estmago e o diafragma, sobre a origem do ligamento espleno-renal. J o espao subfrnico anterior esquerdo grande e encontra-se por entre as faces superior e anterolateral do bao e a cpula esquerda do diafragma. Inferiormente e medialmente, este espao delimitado pelos ligamentos espleno-renal, gastro-esplnico e frnico-clico, o que constitui uma barreira parcial goteira paraclica esquerda. Espao peri-heptico esquerdo O espao peri-heptico esquerdo por vezes dividido em espaos anterior e posterior. O espao periheptico anterior esquerdo encontra-se por entre a face anterosuperior do lobo esquerdo do fgado e o diafragma. J o espao peri-heptico posterior esquerdo tambm designado por espao subheptico esquerdo ou recesso gastro-heptico, encontrando-se inferiormente ao lobo esquerdo do fgado e estendendo-se at fissura para o ligamento venoso, direita, anteriormente veia porta principal. Posteriormente, o omento menor separa este espao do recesso superior do saco menor e esquerda, este espao delimitado pela curvatura menor do estmago. Espao subfrnico direito O espao subfrnico direito encontra-se por entre o diafragma e as faces anterior, superior e lateral direita do lobo direito do fgado. Este espao delimitado do lado esquerdo pelo ligamento falciforme e, posteriormente, pelo folheto superior do ligamento coronrio. Este um local relativamente comum para acumulaes de fluido, aps uma inflamao abdominal do lado direito. Espao subheptico direito O espao subheptico direito tambm designado por recesso hepato-renal, encontrando-se por entre o lobo direito do fgado e o rim direito. Este espao delimitado superiormente pelo folheto inferior do ligamento coronrio, lateralmente pela parede abdominal lateral direita, posteriormente pela face anterior do plo superior do rim direito e, medialmente, pela segunda poro do duodeno, ngulo heptico, mesocolon transverso e por parte

220

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II da cabea do pncreas. Este um local relativamente comum para acumulao de fluidos. Saco menor O saco menor, ou bolsa omental, uma cavidade delimitada por peritoneu e que comunica com o saco maior, atravs do buraco epiplico. Este espao considerado parte do espao supramesoclico direito, na medida em que, embriologicamente, o fgado cresce para o espao peritoneal direito e estica o mesentrio dorsal, formando o saco menor, posteriormente ao estmago. O saco menor varia em tamanho, de acordo com o tamanho das vsceras que constituem as suas paredes. Este espao apresenta paredes anterior e posterior, bem como bordos superior, inferior, direito e esquerdo. A parede anterior constituda pelo folheto peritoneal posterior do omento menor, pelo peritoneu que cobre a parede posterior do estmago e a primeira poro do duodeno e pela poro mais superior do folheto anterior do omento maior. Ao nvel do seu bordo direito, a parede anterior do saco menor maioritariamente formada pelo omento menor, contudo, o omento menor vai se tornando progressivamente mais pequeno, medida que caminhamos para a esquerda, e a parede anterior passa a ser maioritariamente constituda pela regio posterior do estmago e pelo omento maior. J a parede posterior do saco menor sobretudo formada pelo peritoneu que cobre a parede abdominal posterior nesta regio. Na sua poro inferior, a parede posterior do saco menor constituda pelo folheto posterior do omento maior, medida que este se encontra no mesocolon transverso. Esta parede cobre, de inferior para superior, uma pequena poro da cabea e a totalidade do colo e corpo do pncreas, a poro medial da regio anterior do rim esquerdo, a maior parte da glndula supra-renal esquerda, o incio da aorta abdominal e tronco celaco e parte do diafragma. As artrias frnicas inferiores, esplnica, gstrica esquerda e hepticas encontram-se parcialmente posteriormente bolsa. A maior parte dessas estruturas formam a cama do estmago e encontramse deste separadas, apenas pelas paredes do saco menor. O bordo superior do saco menor estreito e encontra-se por entre o lado direito do esfago e a extremidade superior da fissura para o ligamento venoso. Aqui, o peritoneu da parede posterior do saco menor encontra-se reflectido anteriormente desde o diafragma, para se juntar ao folheto posterior do omento menor. O bordo inferior do saco menor desloca-se ao longo da linha de fuso dos folhetos do omento maior, ou seja, desde o ligamento gastro-esplnico at prega peritoneal posterior na primeira poro do duodeno. Quando os folhetos do omento menor no so completamente aderentes, um ao outro, o saco menor pode se estender at regio inferior dos dois folhetos. O bordo direito do saco menor formado pela reflexo do peritoneu, desde o colo e cabea do pncreas at regio inferior da primeira poro do duodeno. A linha desta reflexo ascende para a esquerda, ao longo do lado medial da artria gastro-duodenal. Perto do bordo duodenal superior, o bordo direito junta-se ao pavimento do buraco epiplico, em torno da artria heptica prpria. O buraco epiplico constitui, dessa forma, uma interrupo no bordo direito. Sobre o buraco epiplico, o bordo direito formado pela reflexo do peritoneu, desde o diafragma, at ao bordo direito do lobo caudado do fgado e ao longo do lado esquerdo da veia cava inferior, envolvendo o recesso heptico. O bordo esquerdo do saco menor desloca-se desde a extremidade esquerda da raiz do mesocolon transverso e maioritariamente formado pela camada interna de peritoneu dos ligamentos esplenorenal e gastro-esplnico. Dessa forma, a poro do saco menor, que se encontra por entre os ligamentos espleno-renal e gastro-esplnico designada por recesso esplnico. Superiormente ao nvel do bao, os

221

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II dois ligamentos fundem-se, originando-se o pequeno ligamento gastrofrnico, que passa anteriormente, desde o diafragma at regio posterior do fundo do estmago e que constitui parte do bordo esquerdo superior do saco menor. Os dois folhetos do ligamento gastrofrnico divergem perto do esfago abdominal, deixando a face gstrica posterior desprovida de peritoneu. O saco menor estreitado por duas pregas peritoneais crescnticas, produzidas pelas artrias gstrica esquerda e heptica. A prega gastropancretica esquerda sobrepe-se artria gstrica esquerda, medida que esta se desloca desde a parede abdominal posterior, at curvatura menor do estmago. J a prega gastropancretica direita sobrepe-se artria heptica, medida que esta se desloca desde a parede abdominal posterior at ao omento menor. O tamanho destas pregas varivel e, quando estas so proeminentes, dividem o saco num recesso superior de menores dimenses e num recesso inferior de maiores dimenses. O recesso superior encontra-se posteriormente ao omento menor e ao fgado e envolve o lobo caudado do fgado, que se encontra coberto por peritoneu, quer na sua face anterior, quer na sua face posterior. Este recesso estende-se superiormente para a fissura do ligamento venoso e encontra-se adjacente ao pilar direito do diafragma, posteriormente. J o recesso inferior do saco menor encontra-se por entre o estmago e o pncreas, estando contido no duplo folheto do omento maior. Buraco epiplico O buraco epiplico, tambm designado por buraco de Winslow, uma pequena abertura vertical, que apresenta normalmente 3 cm nos indivduos adultos e se encontra ao nvel da poro superior do bordo direito do saco menor, permitindo a sua comunicao com o saco maior. O ligamento hepatoduodenal, que formado pelo bordo direito espessado do omento menor e que se estende desde o ngulo duodenal superior, forma o bordo anterior do buraco, que contm, por entre as suas duas camadas, o canal biliar comum ( direita), a veia porta (posteriormente) e a artria heptica ( esquerda). Superiormente, o peritoneu do folheto posterior do ligamento hepatoduodenal desloca-se sobre o lobo caudado do fgado, que forma o tecto do buraco epiplico. Esta camada de peritoneu ento reflectida para a veia cava inferior, que forma o bordo posterior do buraco epiplico. Ao nvel do bordo superior da primeira poro do duodeno, o peritoneu desloca-se anteriormente, desde a veia cava inferior, superiormente cabea do pncreas, sendo contnuo com o folheto posterior do omento menor, que forma o pavimento do buraco epiplico. Uma passagem estreita, o vestbulo do saco menor, pode ser encontrada direita do buraco epiplico, por entre a apfise caudada e a primeira poro do duodeno. Para a direita, o bordalete do buraco contnuo com o peritoneu do saco maior, enquanto o tecto contnuo com o peritoneu na face inferior do lobo heptico direito.

222

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Compartimento inframesoclico
O compartimento inframesoclico encontra-se inferiormente ao mesoclon transverso e ao clon transverso, at pelve verdadeira, sendo dividido em dois espaos desiguais, pela raiz do mesentrio do intestino delgado. Este compartimento contm as goteiras paraclicas esquerda e direita, que so laterais ao clon ascendente e ao clon descendente.

Como consequncia da mobilidade do mesoclon transverso e do mesentrio do intestino


delgado, os processos patolgicos raramente ficam contidos nesses espao e o fluido dentro do espao infraclico tende a descer para a pelve, ou para as goteiras paraclicas O espao infraclico direito um espao triangular, menor que o seu homlogo contralateral, que se encontra posteriormente e inferiormente ao clon transverso e ao mesoclon e direita do mesentrio do intestino delgado. Este espao mais estreito inferiormente, porque a fixao da raiz do mesentrio do intestino delgado se encontra direita da linha mdia. O apndice vermiforme encontra-se, por vezes, na poro inferior do espao infra-clica direito. O espao infraclico esquerdo maior que o direito e comunica livremente com a pelve direita da linha mdia. Este espao encontra-se posteriormente e inferiormente ao clon transverso e ao respectivo mesocolon, e esquerda do mesentrio do intestino delgado. Goteiras paraclicas As goteiras paraclicas (laterais) direita e esquerda so recessos peritoneais, situados ao nvel da parede abdominal posterior e que se encontram ao longo do clon ascendente e do clon descendente. As goteiras paraclicas principais encontram-se lateralmente ao clon, uma de cada lado. Uma goteira paraclica medial, menos bvia, pode se formar, especialmente do lado direito, caso o clon apresente um pequeno mesentrio em parte da sua extenso. A goteira paraclica (lateral) direita desloca-se desde a regio superolateral do ngulo heptico do clon, inferiormente regio anterior do clon ascendente e em torno do ceco. Esta goteira contnua com o peritoneu, medida que desce na pelve sobre a abertura da pelve. Superiormente, esta goteira contnua com o peritoneu que delimita o espao hepato-renal e, atravs do buraco epiplico, com o saco menor. A goteira paraclica direita maior que a esquerda. Espaos subfrnicos extraperitoneais Existem dois espaos potenciais, que de facto se encontram fora das coberturas peritoneais do abdmen, apresentando relevncia clnica, devido possibilidade de acumulaes de fluido ao nvel destes. O espao extraperitoneal direito delimitado pelos dois folhetos do ligamento coronrio, pela rea nua do fgado e pela face inferior da cpula direita do diafragma. O espao extraperitoneal esquerdo encontra-se anteriormente glndula supra-renal esquerda e ao plo superior do rim esquerdo,

223

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II contendo tecido conjuntivo extraperitoneal.

Recessos da cavidade peritoneal


As pregas peritoneais podem criar fossas ou recessos dentro da cavidade peritoneal. Estas tm interesse clnico, na medida em que so possveis lugares para a ocorrncia de hrnias. Recessos duodenais Vrias pregas de peritoneu podem existir em torno da quarta poro do duodeno e da juno duodenojejunal, formando vrios recessos. O recesso duodenal superior encontra-se ocasionalmente presente, normalmente em associao com o recesso duodenal inferior. Este recesso encontra-se esquerda da terminao da quarta poro do duodeno, do lado oposto ao de L2 e posteriormente a uma prega duodenal superior em forma de meialua (a prega duodenojejunal). Esta prega apresenta um bordo inferior livre semilunar, que se mistura, do lado esquerdo, com o peritoneu anterior ao rim esquerdo. A veia mesentrica inferior encontra-se directamente posteriormente juno da extremidade esquerda (lateral) desta prega com o peritoneu parietal posterior. O recesso duodenal abre-se inferiormente, estando o seu orifcio no ngulo formado pela veia renal esquerda, medida que esta passa ao longo da aorta abdominal. O recesso duodenal inferior encontra-se normalmente presente, por vezes em associao com o recesso duodenal superior, com o qual pode partilhar um orifcio. Este recesso encontra-se esquerda da quarta poro do duodeno, do lado oposto ao de L3, posteriormente a uma prega triangular e no vascular (a prega duodenal inferior ou prega duodenomesoclica), que apresenta um bordo superior aguado. Este recesso abre-se superiormente em direco ao recesso duodenal superior, estendendo-se por vezes, para alm da quarta poro do duodeno e para a esquerda. O recesso paraduodenal pode existir em conjuno com os recessos duodenal superior e inferior, sendo raro nos adultos, mas mais comum em recm-nascidos. Este recesso encontra-se um pouco esquerda e ligeiramente posteriormente quarta poro do duodeno, posteriormente a uma prega paraduodenal falciforme. O bordo direito livre contm a veia mesentrica inferior e o ramo ascendente da artria clica esquerda e representa parte do mesentrio clico esquerdo superior. O recesso retroduodenal o maior recesso duodenal, mas encontra-se raramente presente. Este recesso encontra-se posteriormente terceira e quarta pores do duodeno, em frente da aorta abdominal. Este espao ascende quase at juno duodenojejunal, apresenta entre 8 e 10 cm de profundidade e delimitado, em ambos os lados, pelas pregas duodenoparietais. O seu orifcio amplo e olhe inferiormente e para a esquerda. O recesso duodenojejunal ou mesoclico ocorre tipicamente em 20% dos adultos. Quando se encontra presente, nunca se encontra associado a outros recessos duodenais. Este recesso tem aproximadamente 3 cm de profundidade e encontra-se esquerda da aorta abdominal, por entre a juno duodenojejunal e a raiz do mesocolon transverso. O seu limite superior o pncreas, o seu limite esquerdo o rim e o seu limite inferior a veia renal esquerda. Este recesso apresenta uma abertura circular, por entre as duas pregas peritoneais e olha inferiormente e para a direita. O recesso mesentericoparietal encontra-se raramente presente. Este recesso encontra-se imediatamente inferiormente terceira poro do duodeno e invagina-se para a poro superior do mesentrio (para a direita). O seu orifcio largo e olha para a esquerda, posteriormente a uma prega de mesentrio, elevada pela artria mesentrica superior.

224

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Recessos cecais Vrias pregas de peritoneu podem existir em torno do ceco, formando recessos. Os recessos paracecais so locais comuns para a formao de abcessos, aps uma apendicite aguda. O recesso leo-cecal superior encontra-se normalmente presente e melhor desenvolvido nas crianas, enquanto nos indivduos mais velhos, nomeadamente nos obesos, este recesso encontra-se por vezes reduzido ou ausente. O recesso leo-cecal superior formado pela prega vascular do ceco, que se arqueia sobre a artria cecal anterior e o delimita anteriormente. Posteriormente, o recesso leo-cecal superior delimitado pelo mesentrio ilaco, inferiormente delimitado pelo leo terminal e direita delimitado pela juno leo-cecal. O seu orifcio abre-se para a esquerda. O recesso leo-cecal inferior encontra-se bem definido na juventude, mas frequentemente obliterado por gordura nos indivduos adultos. Esta estrutura formada pela prega leo-cecal, que se estende desde a regio antero-inferior do leo terminal at frente do mesoapndice. Este recesso delimitado anteriormente pela prega leo-cecal, superiormente, pela face liaca posterior e pelo seu mesentrio, direita, pelo ceco e posteriormente pelo mesoapndice superior. O seu orifcio abre-se inferiormente e para a esquerda. O recesso retrocecal encontra-se posteriormente ao ceco, apresentando um tamanho e uma extenso variveis. Este recesso ascende posteriormente ao clon ascendente, sendo delimitado anteriormente pelo ceco, posteriormente, pelo peritoneu parietal e de cada lado pelas pregas cecais (pregas parietoclicas, pregas que se deslocam desde o ceco at parede abdominal posterior). O apndice vermiforme ocupa frequentemente este espao, quando se encontra em posio retrocecal. O recesso intersigmide constante na vida fetal e na infncia, mas pode desaparecer durante o desenvolvimento tardio. Este espao afunilado encontra-se posteriormente ao pice da fixao do mesocolon sigmide, dirigindo-se superiormente e abrindo-se inferiormente. O tamanho do recesso intersigmide muito varivel. A sua parede posterior formada pelo peritoneu parietal da parede abdominal posterior, que cobre o urter esquerdo, medida que cruza a bifurcao da artria ilaca comum esquerda. Ocasionalmente, o recesso encontra-se dentro das camadas do mesoclon sigmide.

225

5. Sistema urogenital
Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Rins
Os rins excretam os produtos terminais do metabolismo e a gua em excesso. Essas aces revelam-se essenciais para o controlo das concentraes das vrias substncias no corpo, mantendo um equilbrio entre a gua e os electrlitos nos fluidos constantes, de grosso modo, aproximadamente constante. Os rins tambm tm funes endcrinas, produzindo e libertando eritropoietina, que afecta a formao dos eritrcitos; renina, que influencia a presso sangunea e 1,25-di-hidroxicolecalciferol (a forma metabolicamente activa de vitamina D), que est envolvida no controlo da absoro de clcio e metabolismo mineral. Os rins encontram-se situados posteriormente ao peritoneu, de cada lado da coluna vertebral, encontrando-se rodeados por tecido adiposo. Superiormente, encontram-se ao nvel do bordo superior de T12 e inferiormente, esto ao nvel de L3, sendo o rim direito, ligeiramente inferior ao esquerdo, devido sua relao com o fgado. O rim esquerdo um pouco maior e mais estreito que o direito, encontrando-se mais prximo do plano mediano. O grande eixo de cada rim dirige-se inferolateralmente, enquanto o eixo transverso se dirige posteromedialmente, o que significa que as estruturas descritas classicamente como anteriores ou posteriores, olham de facto anterolateralmente e posteromedialmente. Cada rim apresenta cerca de 11 cm de comprimento, 6 cm de largura e 3 cm em dimenso anteroposterior, podendo o rim esquerdo ser at 1,5 cm maior que o direito. Cada rim tem uma massa mdia de 150g nos indivduos do sexo masculino e 135g nos indivduos do sexo feminino.

Estrutura externa
Os plos superiores de ambos os rins so espessos e arredondados, sendo que cada um se relaciona com a respectiva glndula supra-renal. J os plos inferiores so menos espessos e estendem-se at 2,5 cm para alm das cristas ilacas. Os bordos laterais so convexos, enquanto os bordos mediais so convexos, na regio adjacente aos plos e cncavos, por entre estes. Em cada bordo, uma fissura vertical profunda abre-se anteromedialmente, como hilo renal. O hilo renal encontra-se delimitado pelos lbios anterior e posterior e contm os vasos e nervos renais e a pelve renal (poro proximal e dilatada do urter). Em termos de posies das estruturas hilares, a veia renal anterior, a artria renal apresenta uma posio intermdia e a pelve do rim posterior. Normalmente, um ramo da artria renal principal desloca-se sobre o bordo superior da pelve renal, para entrar no hilo, ao nvel da regio posterior da pelve, enquanto uma tributria da veia renal, por vezes, abandona o hilo da mesma forma. Sobre o hilo, o bordo medial relaciona-se com a glndula supra-renal, enquanto inferiormente se relaciona com a origem do urter.

Macrostructura interna
O rim pode ser dividido numa medula, mais interna, e num crtex, mais externo. A medula constituda pelas pirmides renais, que so as suas bases perifricas e cujos pices convergem para o seio renal. Ao nvel do seio renal, estas projectam-se para os clices como papilas. O crtex renal subcapsular, arqueando-se sobre as bases das pirmides e estendendo-se por entre estas, em direco ao seio renal, formando colunas renais. As suas regies perifricas so designadas por arcos corticais, que so atravessados pelos radiais raios medulares, que so separados por tecido mais escuro a poro covoluta. Os raios estreitam-se em direco cpsula renal, sendo prolongamentos perifricos das bases das pirmides renais. O crtex renal ainda histologicamente divisvel em zonas externa e interna a zona interna encontra-se separada da medula, por vasos

226

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II sanguneos tangenciais (artrias e veias arqueadas). Contudo, do lado medular desta regio, podemos discriminar ainda uma fina camada de tecido cortical o subcrtex. De referir que o crtex, prximo da medula por vezes designado por crtex justamedular.

Pelve renal e clices


O hilo renal conduz a um seio renal central, delimitado pela cpsula renal e quase preenchido, na sua totalidade pela pelve e vasos renais, sendo o restante espao preenchido por gordura. Dentro do seio renal, os tbulos colectores dos nefrnios abrem-se nos pices das papilas renais, para drenar nos clices menores, que so expanses afuniladas do tracto urinrio superior. A cpsula renal cobre a face externa do rim e continua-se pelo hilo, delimitando o seio e fundindo-se com os revestimentos adventcios dos clices menores. Cada clice menor rodeia, quer uma papila nica, quer (mais raramente), grupos de duas ou trs papilas. Os clices menores unem-se com os seus vizinhos, formando duas, ou possivelmente, trs cmaras maiores os clices maiores. A pelve afunila-se e estreita-se medida que passa inferomedialmente, em direco ao hilo, para se tornar contnua com o urter, sendo muito difcil determinar com preciso onde termina a pelve renal e comea o urter. Essa fronteira normalmente extra-hilar, encontrando-se adjacente poro inferior do bordo medial do rim. Mais raramente, a pelve renal encontra-se totalmente dentro do seio renal, sendo que aquando de situaes do gnero, a regio pelvi-uretrica encontra-se, quer ao nvel do hilo renal, quer completamente, dentro do seio renal.

Irrigao arterial dos rins


As artrias renais partem lateralmente da artria aorta, imediatamente inferiormente origem da artria mesentrica superior. Ambas cruzam o pilar correspondente do diafragma, saindo por ngulos rectos da artria aorta. A artria renal direita maior, e por vezes, mais superior, passando posteriormente veia cava inferior, veia renal direita, cabea do pncreas e poro descendente

227

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II do duodeno. J a artria renal esquerda um pouco mais inferior e passa posteriormente veia renal esquerda, ao corpo do pncreas e veia esplnica. Esta artria pode ser cruzada anteriormente, pela veia mesentrica inferior. No seu percurso extra-renal, cada artria renal d uma ou mais artrias supra-renais inferiores, um ramo para o urter e ramos que irrigam o tecido peri-nfrico, a cpsula renal e a pelve. Perto do hilo renal, cada artria divide-se numa diviso anterior e numa diviso posterior, sendo que estas se dividem em artrias segmentais, para os segmentos renais. Em 30% dos indivduos encontramos artrias renais acessrias, que normalmente partem da aorta, sobretudo inferiormente, artria renal principal, acompanhando-a at ao hilo renal. As artrias renais ramificam-se lateralmente a partir da aorta, imediatamente inferiormente origem da artria mesentrica superior, cruzando o pilar correspondente do diafragma, em ngulos rectos at veia cava inferior. Perto do hilo renal, cada artria se divide numa diviso anterior e numa diviso posterior, que por sua vez se dividem em artrias segmentais. Existem cinco artrias segmentais, que por sua vez se dividem em artrias lobares (normalmente uma para cada pirmide renal), antes de atingirem a pirmide, as artrias lobares subdividem-se em duas ou trs artrias interlobares, que se deslocam por entre cada pirmide. Na juno do crtex e da medula, as artrias interlobares originam artrias arqueadas, se arqueiam sobre cada pirmide, dando ramos interlobulares, que divergem radialmente para o crtex. Por vezes, esto presentes artrias polares que no entram no hilo renal, mas deslocam-se para os plos dos rins.

Drenagem venosa dos rins


A drenagem venosa similar irrigao arterial, mas a veia renal sai anteriormente, ao nvel do hilo renal, comparativamente s artrias renais. Contudo, existem veias que se encontram ao nvel da superfcie renal e que se designam por veias estreladas. As veias renais encontram-se anteriormente s artrias renais e abrem-se na veia cava inferior, quase por ngulos rectos. A veia renal esquerda trs vezes maior que a direita (7,5 e 2,5 cm respectivamente). A veia renal esquerda desloca-se desde o hilo renal, posteriormente veia esplnica e ao corpo do pncreas e depois, em torno da regio anterior da aorta, inferiormente origem da artria mesentrica superior, entrando na veia cava inferior a um nvel, normalmente superior direita. A veia renal direita, por sua vez, encontra-se posteriormente ao duodeno descendente e por vezes poro lateral da cabea do pncreas.

Relaes
A face anterior do rim convexa e olha anterolateralmente, diferindo as suas relaes esquerda e direita. J a face posterior dos rins olha posteromedialmente, apresentando relaes similares em ambos os lados do corpo.

228

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

No que concerne s relaes da face anterior do rim, direita, uma pequena rea do plo superior contacta com a glndula supra-renal direita, que se pode sobrepor poro superior do bordo medial do plo superior. Uma grande rea inferiormente a esta relaciona-se imediatamente com o lobo direito do fgado, estando deste separada por uma camada de peritoneu. Uma regio estreita e medial relaciona-se com a poro descendente e retroperitoneal do duodeno. Inferiormente, a face anterior, contacta lateralmente, directamente com o ngulo clico direito retro-peritoneal e, medialmente, com uma poro do intestino delgado intra-peritoneal. J do lado esquerdo, uma pequena regio do plo superior relaciona-se com a glndula supra-renal esquerda. A metade superior da face anterior relaciona-se com o bao, do qual est separada por uma camada de peritoneu. Uma regio quadrilateral central encontra-se em contacto directo com o pncreas retroperitoneal e com os vasos esplnicos, sendo que superiormente a esta, uma pequena e varivel regio triangular, por entre as reas pancretica e esplnica, contacta com o estmago, estando desta separado por uma camada de peritoneu. Inferiormente s regies pancretica e esplnica, uma estreita faixa lateral, que se estende at ao bordo lateral do rim relaciona-se directamente com o ngulo clico esquerdo e com o incio do clon descendente. Uma extensa regio medial relaciona-se ainda com as ansas do jejuno. De referir que, a rea gstrica encontra-se coberto por peritoneu do saco menor, enquanto as reas jejunal e esplnica encontra-se cobertas por peritoneu do saco maior. Posteriormente ao peritoneu e a cobrir a rea jejunal, ramos dos vasos clicos

229

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II esquerdos relacionam-se com o rim. A face posteromedial dos rins encontra-se envolta em gordura, sendo desprovida de peritoneu. Ao nvel desta face, o rim esquerdo e direito relacionam-se com estruturas similares. Superiormente, encontramse o diafragma e os ligamentos arqueados medial e lateral. Mais inferiormente, e de medial para lateral, encontram-se o psoas maior, quadrado lombar e o tendo aponevrtico do transverso do abdmen, os vasos subcostais e os nervos subcostal, iliohipogstrico e ilioinguinal. O plo superior do rim direito encontra-se ao nvel da dcima segunda costela, enquanto o do rim esquerdo, encontra-se ao nvel da dcima primeira e dcima segunda. O diafragma separa o rim da pleura, que desce para formar o recesso costodiafragmtico.

Fscia peri-renal
A fscia peri-renal uma bainha densa de tecido conjuntivo elstico, que envolve cada rim e glndula supra-renal, juntamente com uma camada de gordura peri-renal adjacente. O rim e os seus vasos encontram-se envoltos em gordura peri-renal, que mais espessa, ao nvel dos bordos renais e que se estende para o seio renal, no hilo. A fscia peri-renal foi originalmente descrita como sendo constituda por duas entidades separadas a fscia posterior de Zuckerkandl e a fscia anterior de Gerota, contudo, estudos mais recentes mostram que a fscia peri-renal uma estrutura nica multi-laminada, unida posteromedialmente com as fscias musculares do psoas maior e do quadrado lombar, que se estende anterolaterlamente, posteriormente ao rim, como um folheto bilaminado, que depois se divide numa fina lmina anterior (que passa em frente do rim, como fscia peri-renal anterior) e numa lmina posterior, mais espessa, que se continua anterolateralmente, como fscia cnica lateral e se funde com o peritoneu parietal.

Mnemnicas sobre rins:


- Projeces parietais dos rins: L-1 goes through hilum of only 1 kidney, and it's the Left one.

230

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Ureteres
Os ureteres so dois tubos musculares, cujas contraces peristlticas enviam a urina, desde os rins at bexiga. Cada um apresenta um comprimento que varia entre os 25 e os 30 cm, apresentando uma espessa parede e um pequeno dimetro. Os ureteres so contnuos superiormente com a afunilada pelve renal, sendo que cada um desce medialmente, anteriormente ao psoas maior e entra na cavidade plvica, onde se curva, de incio lateralmente, e depois medialmente, para se abrir na base da bexiga.

O dimetro do urter normalmente de 3mm, mas este ligeiramente menor na sua juno
com a pelve renal, ao nvel do limite da pelve menor, perto do bordo medial do psoas maior, e a partir do momento que se passa a deslocar dentro da bexiga (essa a sua poro mais estreita). Esses locais so os mais comuns para a ocorrncia de um bloqueio causado por clculos renais.

Relaes
No abdmen, o urter desce posteriormente ao peritoneu, ao nvel da poro medial do psoas maior, que o separa das pontas das apfises transversas das vrtebras lombares. Anteriormente ao psoas maior, cruza em frente do nervo genitofemoral, sendo obliquamente cruzado pelos vasos gonadais. O urter entre na pelve menor anteriormente, quer ao final dos vasos ilacos comuns, quer origem dos vasos ilacos externos. A veia cava inferior medial ao urter direito, enquanto o urter esquerdo lateral aorta. A veia mesentrica inferior apresenta um longo percurso retroperitoneal, encontrandose em prximo contacto com a regio medial do urter esquerdo. A segunda poro do duodeno normalmente sobrepe-se origem do urter direito, que desce lateralmente veia cava inferior e cruzado anteriormente pelos vasos clico direito e ileo-clico. Perto da abertura superior da pelve menor, o urter direito passa posteriormente poro inferior do mesentrio e leo terminal. J o urter esquerdo cruzado pelos vasos gonadais e clicos esquerdos, passando posteriormente s ansas do jejuno e clon sigmide e ao seu mesentrio, na parede posterior do recesso intersigmide. Na pelve, o urter encontra-se no tecido areolar extra-peritoneal. Inicialmente, desce posterolateralmente na parede lateral da pelve menor, ao longo do bordo anterior da incisura isquitica maior. Do lado oposto, ao da espinha isquitica, desloca-se anteromedialmente, superiormente ao elevador do nus, para chegar base da bexiga. Do lado da parede plvica, o urter anterior artria ilaca interna e ao incio do seu tronco anterior, posteriormente aos quais, se encontra a veia ilaca interna, o nervo lombosagrado e a articulao sacro-ilaca. Lateralmente, o urter encontra-se na fscia do obturador interno, cruzando-a progressivamente, para se tornar medial s artrias umbilical, vesical inferior e rectal mdia. Nos indivduos do sexo masculino, o urter plvico

231

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II desloca-se inferiormente aos canais deferentes, passando depois em frente e ligeiramente superiormente ao plo superior da vescula seminal, para atravessar a parede da bexiga obliquamente, antes de abertura do ngulo trigonal ipsilateral. J a sua poro terminal encontra-se rodeada por tributrias das veias vesicais. Nos indivduos do sexo feminino, a poro plvica apresenta, inicialmente as mesmas relaes que nos indivduos do sexo masculino, contudo, quando passa anteriormente artria ilaca interna, encontra-se imediatamente posterior ao ovrio, formando o limite posterior da fossa ovrica. Na poro anteromedial bexiga, do seu percurso, o urter relaciona-se com a artria uterina, crvix e com os frnices vaginais. De referir que se encontra em tecido conjuntivo extra-peritoneal, na poro inferomedial do ligamento largo do tero, regio onde a artria uterina anterosuperior ao urter em 2,5 cm e depois cruza para o seu lado medial, para ascender a par com o tero. O urter volta-se ento anteriormente e ligeiramente superiormente, sobre o frnix vaginal lateral, sendo normalmente 2cm lateral poro supra-vaginal do crvix uterino, nesta localizao. Depois, o urter inclina-se medialmente, para chegar bexiga, apresentando uma relao varivel com a regio anterior da vagina.

232

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Bexiga
A bexiga um reservatrio, sendo que o seu tamanho, forma, posio e relaes variam, de acordo com o seu contedo e com o estado das vsceras vizinhas. Quando a bexiga est vazia, encontra-se totalmente na pelve menor, mas medida que se distende, expande-se anterosuperiormente, para a cavidade abdominal. Uma bexiga vazia algo tetradrica, apresentando uma base (fundo), um colo, um pice, uma face superior e duas faces inferolaterais.

Relaes
A base da bexiga triangular, encontrando-se localizada posteroinferiormente e correspondendo face posterior da bexiga. Nos indivduos do sexo feminino, a base relaciona-se intimamente com a parede vaginal anterior, enquanto nos indivduos do sexo masculino, relaciona-se com o recto, do qual est separada, superiormente, pela fossa retrovesical e, inferiormente, pela vescula seminal, canais deferentes e fscia de Denovillier. J o colo encontra-se mais inferiormente, a 3-4 cm posteriormente poro inferior da snfise pbica e imediatamente superior ao plano da abertura inferior da pelve menor. O colo da bexiga consiste essencialmente no orifcio uretral interno, que se encontra numa posio constante, independentemente de variaes de posio associadas bexiga e recto. Nos indivduos do sexo masculino, o colo encontra-se em continuidade directa com a base da prstata, enquanto nos indivduos do sexo feminino, este relaciona-se com a fscia plvica, que rodeia a poro superior a uretra. Em ambos os sexos, o pice da bexiga olha para a poro superior da snfise pbica. O ligamento umbilical mediano (raco) ascende posteriormente parede abdominal anterior, desde o pice, at ao umbigo, sendo coberto por peritoneu, para formar a prega umbilical mediana. A face anterior da bexiga encontra-se separada da fscia transversalis, por gordura, no espao retropbico. Nos indivduos do sexo masculino, cada face inferolateral relaciona-se anteriormente com o pbis e com os ligamentos puboprostticos. Nos indivduos do sexo feminino, as relaes so similares, mas os ligamentos pubovesicais substituem os puboprostticos. As faces inferolaterais da bexiga no se encontram cobertas por peritoneu. A face superior, por sua vez, triangular e delimitada pelos bordos laterais (que se deslocam desde o pice at aos orifcios de entrada dos ureteres) e por um bordo posterior, que se junta a estes. Nos indivduos do sexo masculino, a face superior encontra-se completamente coberta por peritoneu, que se estende ligeiramente para a base e continua-se posteriormente para o espao retrovesical e anteriormente para a prega umbilical mediana, contactando com o clon sigmide e com as ansas terminais do leo. J nos indivduos do sexo feminino, a face superior encontra-se amplamente coberta por peritoneu, que se encontra reflectido posteriormente para o tero (na zona de juno entre o corpo uterino e o crvix), formando a fossa vesico-uterina. De referir que a poro posterior da face superior encontra-se desprovida de peritoneu, encontrando-se separada do crvix supra-vaginal, por tecido fibroareolar. medida que a bexiga enche, torna-se ovide. Anteriormente, este rgo desloca o peritoneu parietal, desde a regio supra-pbica da parede abdominal. As suas faces inferolaterais tornam-se anteriores e passam a contactar com a parede abdominal, sem a interveno de peritoneu, encontrando-se a snfise pbica inferiormente e a uma distncia varivel. O pice da bexiga cheia aponta superior e anteriormente, sobre a fixao do ligamento umbilical mediano, de tal forma que o peritoneu forma um recesso supra-vesical de profundidade varivel, por entre o pice e a parede abdominal anterior.

Interior da bexiga
O trgono da bexiga uma regio, cujo ngulo anteroinferior formado pelo orifcio uretral interno, enquanto os seus ngulos posterolaterais so formados pelos orifcios uretricos. O limite trigonal

233

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II superior a crista interuretrica, que ligeiramente curva e conecta os dois orifcios uretricos e produzida pela continuao do msculo longitudinal interno uretrico para a parede vesical. Lateralmente, esta crista estende-se para alm das aberturas uretricas, constituindo as pregas uretricas, que so produzidas pelas pores terminais dos ureteres, que se deslocam obliquamente atravs da parede vesical.

Trgono vesical
O msculo liso do trgono consiste em duas camadas distintas, por vezes designadas por msculo trigonal superficial e msculo detrusor trigonal profundo. Este ltimo composto por clulas musculares indistinguveis das do msculo detrusor, sendo simplesmente a poro posteroinferior do msculo detrusor, propriamente dito. O msculo trigonal superficial, por sua vez, representa um componente distinto do trgono, sendo composto por fibras musculares com um dimetro relativamente pequeno e que so contnuas proximalmente com as dos ureteres intra-murais. Apesar de o msculo trigonal superficial ser relativamente fino, este encontra-se espessado, ao longo do seu bordo superior, formando a crista inter-uretrica. Em ambos os sexos, o msculo trigonal superficial torna-se contnuo com o msculo liso da uretra proximal, sendo que nos indivduos do sexo masculino, este estende-se ao longo da crista uretral, at s aberturas dos canais ejaculatrios.

Orifcos uretricos e uretral interno


Os orifcios uretricos constituem os ngulos trigonais posterolaterais, distando cerca de 2,5 cm em bexigas vazias e 2,5 cm do orifcio uretral interno. J em bexigas distendidas, estas distncias podem ser duas vezes maiores. O orifcio uretral interno encontra-se ao nvel do pice trigonal, na poro mais inferior da bexiga e algo crescntico, quando seccionado. Existe por vezes uma elevao imediatamente posterior a este orifcio, nos indivduos do sexo masculino, que causada pelo lobo prosttico mediano e que se designa por vula vesical.

234

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Glndula supra-renal
As glndulas supra-renais encontram-se imediatamente superiormente e ligeiramente anteriormente ao plo superior de cada rim. Cada uma apresenta duas reas distintas, estruturalmente e funcionalmente um crtex externo e uma medula interna. Estas glndulas encontram-se rodeadas por tecido conjuntivo, contendo gordura peri-renal, envolta em fscia renal e separada dos rins, por uma pequena quantidade de tecido fibroso. As dimenses das glndulas supra-renais de um indivduo adulto so diferentes esquerda e direita as dimenses transversas do corpo so de 61 mm direita e 79 mm esquerda. J a massa similar dos dois lados e apresenta um valor de cerca de 5g. As glndulas so macroscopicamente diferentes, no que concerne sua aparncia externa. A glndula direita apresenta uma forma piramidal, apresentando duas projeces inferiores (os membros), sendo que quando seccionada transversalmente, a glndula direita assemelha-se a uma seta com a cabea larga. J a glndula esquerda (que mais larga que a direita) apresenta uma forma mais semilunar, sendo achatada num plano anteroposterior. A glndula supra-renal direita encontra-se sobre o pice do rim direito, encontrando-se geralmente a um nvel mais elevado que a esquerda, que se encontra sobre a regio anteromedial do plo superior do rim esquerdo. Pequenas glndulas supra-renais acessrias, compostas sobretudo por tecido cortical, podem se encontrar presentes no tecido areolar, perto das glndulas supra-renais principais. Estas glndulas acessrias so designadas por corpos corticais e tambm podem estar presentes ao nvel do cordo espermtico, epiddimos e ligamento largo do tero.

Glndula supra-renal direita


A glndula supra-renal direita encontra-se posteriormente veia cava inferior, estando desta separada, somente por uma fina camada de fscia e tecido conjuntivo. Encontra-se posteriormente ao lobo direito do fgado e anteriormente ao pilar direito do diafragma e plo superior do rim direito. A sua face inferior designada por base, encontrando-se adjacente regio anterosuperior do plo superior do

235

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II rim direito. Por vezes, sobrepe-se ao pice do plo superior, nomeadamente, quando as duas projeces inferiores (membros) se sobrepem ao tecido renal. A face anterior, por sua vez, olha ligeiramente lateralmente e apresenta duas facetas. A faceta medial um pouco estreita, deslocando-se verticalmente e encontrando-se posteriormente veia cava inferior. J a faceta lateral triangular e encontra-se em contacto com a rea nua do fgado. A poro mais inferior da face anterior pode ser coberta por peritoneu reflectido, a partir do folheto inferior do ligamento coronrio, sendo que esta regio pode se encontrar posterior ao bordo lateral da segunda poro do duodeno. Inferiormente ao pice, perto do bordo anterior da glndula, o hilo encontra-se num pequeno sulco, a partir de onde, a veia supra-renal direita (que particularmente pequena) emerge, para se juntar veia cava inferior. Por fim, a face posterior dividida em reas superior e inferior por uma curva crista transversa. A rea superior, mais larga, ligeiramente convexa e encontra-se adjacente ao diafragma. J a rea inferior, mais pequena, cncava e contacta com a regio superior do plo superior do rim direito. O bordo medial da glndula supra-renal direita fino e encontra-se lateralmente ao gnglio celaco direito e artria frnica inferior direita, quando esta se desloca sobre o pilar direito do diafragma.

Glndula supra-renal esquerda


A glndula supra-renal esquerda encontra-se separada do pilar esquerdo do diafragma, apenas por uma fina camada de fscia e tecido conjuntivo. A sua regio medial convexa, enquanto a lateral cncava, pois moldada pelo lado medial do plo superior do rim esquerdo. No que concerne a bordos, o bordo superior mais aguado, enquanto o bordo inferior mais arredondado. A face anterior apresenta uma grande rea superior, coberta por peritoneu, na parede posterior do saco menor, que a separa do crdia do estmago e, por vezes, da regio posterior do bao. J a face inferior mais pequena e desprovida de peritoneu, contactando com o pncreas e com a artria esplnica. O hilo olha inferiormente, desde a regio medial, encontrando-se prximo da poro inferior da face anterior. A veia supra-renal esquerda emerge do hilo e desloca-se inferomedialmente, para se juntar veia renal esquerda. A face posterior, por seu turno, dividida por uma crista, numa rea lateral, adjacente ao rim e numa rea medial, mais pequena, que contacta com o pilar esquerdo do diafragma. O bordo medial encontra-se lateral ao gnglio celaco esquerdo e s artrias frnica inferior esquerda e gstrica esquerda.

236

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Aparelho genital feminino

Vulva
A vulva corresponde genitlia externa feminina e inclui o monte do pbis, os lbios maiores, os lbios menores, o cltoris, o bulbo vestibular e as glndulas vestibulares maiores.

Monte do pbis
O monte do pbis a rea arredondada de pele situada sobre a snfise pbica e poro adjacente do pbis. Esta regio relativamente achatada antes da puberdade, estando os lbios maiores vagamente definidos. Durante a adolescncia, comeam a aparecer plos sobre o monte, tornando-se os lbios maiores e menores mais proeminentes. Nos indivduos adultos, os plos encontram-se at a um limite horizontal (contrariamente aos indivduos do sexo masculino, cujos plos pbicos se continuam at ao umbigo), sendo que depois da menopausa, estes plos tornam-se mais finos e o tecido labial atrofia ligeiramente.

Lbios maiores
Os lbios maiores so duas pregas longitudinais proeminentes, que se estendem posteriormente, desde o monte do pbis, at ao perneo, formando os bordos laterais da vulva. Cada lbio apresenta uma face externa, que pigmentada e coberta com plos, e uma face interna, lisa e rosada com grandes folculos sebceos. Por entre essas faces, encontra-se tecido conjuntivo e tecido adiposo, misturado com msculo liso, vasos, nervos e glndulas. O ligamento redondo do tero pode terminar no tecido adiposo e na pele na poro anterior do lbio. Uma apfise vaginal e uma hrnia inguinal congnita podem tambm chegar aos lbios. Os lbios maiores so mais espessos anteriormente, onde se juntam, formando a comissura anterior. Posteriormente, estes no se juntam, mas misturam-se com a pele das vizinhanas, terminando prximos e quase paralelos. A pele que une os lbios posteriormente forma uma crista a comissura posterior que se sobrepe ao corpo perineal e forma o limite posterior da vulva. A distncia por entre a comissura e o nus apresenta entre 2,5 a 3 cm de espessura e designada por perneo ginecolgico.

237

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Lbios menores
Os lbios menores so duas pequenas pregas cutneas, desprovidas de gordura, que se encontram por entre os lbios maiores. Os lbios menores estendem-se inferiormente, lateralmente e posteriormente, a partir do cltoris, flanqueando o orifcio vaginal. Anteriormente, cada lbio menor bifurca-se a camada superior de cada lado passa sobre o cltoris, para formar uma prega, o prepcio, que projecta a glande do cltoris. J a camada inferior de cada lado passa inferiormente ao cltoris, formando o freio do cltoris. Por vezes, uma prega labial adicional (o terceiro lbio) encontra-se num ou em ambos os lados, por entre os lbios menores e lbios maiores.

Vestbulo
O vestbulo a cavidade que se encontra por entre os lbios menores, contendo os orifcios vaginal e ureteral externo, bem como as aberturas das duas glndulas vestibulares maiores e de vrias glndulas vestibulares menores. Por entre o orifcio vaginal e os freios dos lbios menores encontra-se uma tnue depresso a fossa vestibular. Orifcio uretral A uretra abre-se no vestbulo, cerca de 2,5 cm inferiormente ao cltoris e sobre o orifcio vaginal, atravs de uma pequena fenda sagital, cujos bordos ligeiramente elevados constituem o meato uretral. O meato muito distensvel apresentando uma forma varivel a abertura pode ser arredondada, em forma de meia-lua, de estrela, ou de incisura. Bulbos do vestbulo Os bulbos do vestbulo encontram-se de cada lado do vestbulo, consistindo em duas massas alongadas de tecido erctil, com cerca de 3 cm. Estas estruturas flanqueiam o orifcio vaginal, unindo-se anteriormente a este pela estreita comissura do bulbo (ou parte intermdia). As extremidades anteriores esto tambm unidas ao cltoris, por via de dois pequenos feixes de tecido erctil. J as extremidades posteriores do bulbos so expandidas e contactam com as glndulas vestibulares maiores. As faces profundas dos bulbos do vestbulo contactam com a regio inferior do diafragma urogenital e, superficialmente e posteriormente, cada uma encontra-se coberta pelo bulbosponjoso. Glndulas vestibulares maiores As glndulas vestibulares maiores (ou glndulas de Bartholin) so homlogas s glndulas bulbouretrais apresentadas pelos indivduos do sexo masculino. Estas glndulas so dois corpos pequenos, arredondados ou ovalados e amarelos-avermelhados, que flanqueiam o orifcio vaginal, em contacto com a (e por vezes sobrepostas pela) extremidade posterior do bulbo vestibular. Cada glndula abre-se na poro posterolateral do vestbulo por um canal com 2cm, situado no sulco por entre o hmen e o lbio menor. As suas clulas segregam um muco claro ou esbranquiado com propriedades lubrificantes, aquando da estimulao sexual.

238

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Cltoris
O cltoris uma estrutura erctil, parcialmente envolta pelas extremidades anteriores bifurcadas dos lbios menores. O cltoris apresenta uma raiz, um corpo e uma glande. O corpo pode ser palpado atravs da pele, contendo dois corpos cavernosos, constitudos por tecido erctil e separados medialmente por um septo pectiniforme incompleto. O tecido erctil envolto em tecido fibroso, que forma um ligamento suspensor, fixo superiormente snfise pbica. Cada corpo cavernoso encontra-se fixo ao ramo squio-pbico por um pilar, que se estende desde a raiz do cltoris. A glande do cltoris um pequeno tubrculo arredondado composto por tecido erctil esponjoso. A glande encontra-se no final do corpo do cltoris e est ligada aos bulbos do vestbulo por finos feixes de tecido erctil. A glande do cltoris encontra-se exposta por entre as extremidades anteriores dos lbios menores, sendo que o seu epitlio apresenta uma elevada sensibilidade cutnea, importante, aquando da resposta sexual.

Vagina
A vagina um tubo fibromuscular, que se estende desde o vestbulo at ao tero. A extremidade superior da vagina rodeia a projeco vaginal do crvix uterino. O recesso anular por entre o crvix e a vagina designa-se por frnix, sendo que as diferentes pores deste recesso tm nomes especficos (tais como frnix anterior, frnix posterior, lateral esquerdo e lateral direito) mas so contnuas.

A vagina ascende posterosuperiormente, formando um ngulo de mais de 90 com o eixo uterino (este ngulo varia de acordo com o contedo da bexiga e recto). A largura da vagina aumenta, medida que esta ascende superiormente ao nvel do hmen, as faces internas das paredes vaginais anterior e posterior encontram-se, de grosso modo, em contacto uma com a outra, formando apenas uma fenda transversa. A parede vaginal anterior apresenta apenas 7,5 cm de comprimento, contra 9 cm da parede posterior. A parede anterior da vagina relaciona-se com a base da bexiga nas suas pores mdia e superior e com a uretra (que est nela envolta), inferiormente. J a parede posterior encontra-se coberta por peritoneu no seu quarto superior e encontra-se separada do recto pelo espao recto-uterino superiormente e por tecido conjuntivo (fscia de Denonvillier), na sua metade mdia. Por fim, no seu quarto inferior, a parede posterior da vagina encontra-se separada do canal anal pelo corpo perineal. Lateralmente vagina encontram-se o elevador do nus e a fscia plvica. Os ureteres passam prximos dos frnices

239

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II laterais, medida que passam anteromedialmente, para chegar ao fundo da bexiga. Quando os ureteres entram na bexiga so anteriores vagina, sendo que a este nvel, cada urter cruzado transversalmente por uma artria uterina. A vagina abre-se externamente por via do orifcio vaginal, que se posiciona inferiormente ao meato uretral. O orifcio sagital e o seu tamanho varia: Aquando da infncia e de uma relao sexual, este orifcio apresenta uma maior capacidade de distenso. O hmen uma fina prega de membrana mucosa, que se situa imediatamente dentro do orifcio vaginal, sendo que as faces internas das pregas contactam normalmente uma com a outra e o orifcio vaginal aparece como uma fenda por entre estas. As dimenses e a forma do hmen so muito variveis quando esta estrutura se encontra esticada, anular e mais larga posteriormente. O hmen pode tambm ser semilunar e cncavo em direco ao monte do pbis, cribiforme, ausente, ou completo e no perfurado. O anel do hmen normalmente rompe-se, aquando da primeira relao sexual, mas essa ruptura pode se dar anteriormente, no decurso de actividade fsica no sexual. Aps se ter dado essa ruptura, restam remanescentes do hmen, os quais so designados por carnculas do hmen. Remanescentes do canal de Gartner (embriologicamente a estrutura caudal do canal mesonfrico) encontram-se ocasionalmente presentes, ao nvel dos frnices laterais, ou pores laterais da vagina.

tero
O tero um rgo muscular, de paredes espessas, e que se encontra situado na pelve, por entre a bexiga e o recto. Encontra-se posteriormente bexiga e espao uterovesical e anteriormente ao recto e espao recto-uterino, sendo mvel, ou seja, a sua posio varia com a distenso da bexiga e recto. O tero encontra-se dividido em duas regies principais o corpo do tero forma os dois-teros superiores, enquanto o crvix forma o tero inferior. No estado adulto nulparo, o tero inclina-se anteriormente, cerca de 90 relativamente ao eixo da vagina (anterverso), enquanto o corpo se inclina anteriormente, cerca de 170 em relao ao crvix (anteflexo).

Corpo
O corpo do tero uma estrutura em forma de pra, que se estende superiormente desde o fundo, at ao crvix, inferiormente. Perto da sua extremidade superior, as trompas de Falpio entram no tero, de cada lado, ao nvel dos cornos uterinos. Anteroinferiormente a cada corno encontra-se o ligamento redondo e posteroinferiormente encontra-se o ligamento ovrico. O fundo do tero apresenta uma forma de cpula e superior aos pontos de entrada das trompas de Falpio, sendo coberto por peritoneu. Esta estrutura contacta com as ansas do intestino delgado e, por vezes, com o clon sigmide. Os bordos laterais do corpo do tero so convexos e, de cada lado, o seu peritoneu encontra-se reflectido lateralmente, formando o ligamento largo, que se estende como um folheto achatado para a parede da pelve. J o peritoneu que recobre a face anterior do corpo do tero encontra-se coberto por peritoneu, que se encontra reflectido para a bexiga, constituindo a prega uterovesical. Esta reflexo ocorre normalmente ao nvel do orifcio interno do tero, ou seja, ao nvel do bordo inferior do corpo do tero. O espao vesico-uterino, situado por entre a bexiga e o tero encontra-se obliterado, quando a bexiga se encontra distendida, mas pode ser ocupado pelo intestino

240

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II delgado, quando a bexiga se encontra vazia. Por sua vez, a face posterior do tero convexa transversalmente e o seu revestimento peritoneal continua-se inferiormente para o crvix e poro superior da vagina, encontrando-se depois reflectido posteriormente para o recto, ao longo do espao recto-uterino, que se encontra posteriormente ao tero. O clon sigmide e, por vezes, o leo terminal encontram-se posteriormente ao tero. A cavidade do corpo uterino mede normalmente 6 cm, desde o orifcio externo do crvix, at parede do fundo, sendo achatada anteroposteriormente. Em corte coronal, esta cavidade triangular, sendo mais larga superiormente, onde as duas trompas de Falpio se juntam ao tero, estreitando-se inferiormente, ao nvel do orifcio interno do crvix.

Por vezes, os canais paramesonfricos (Mllerianos) falham na sua fuso, o que resulta na
gnese de um tero que no apresenta forma de pra. Pode se formar um septo, ou uma fenda parcial do tero. O exemplo mais extremo inclui uma vagina septada, dois crvices e dois teros discretos, cada um com dois tubos uterinos.

Crvix
O crvix de uma mulher adulta, e que no est grvida, mais cilndrico que o corpo do tero, apresentando normalmente 2,5 cm de comprimento. A extremidade superior comunica com o corpo do tero, atravs do orifcio interno, enquanto a extremidade inferior abre-se na vagina, atravs do orifcio externo. Em mulheres nulparas, o orifcio externo normalmente uma abertura circular, enquanto depois do parto, este torna-se uma fenda transversa. A esse nvel, duas cristas transversas, uma na parede anterior e outra na parede posterior, geram pequenas pregas oblquas, que ascendem lateralmente, constituindo o lbio anterior e o lbio posterior do orifcio externo do crvix. O tero superior do crvix a sua poro mais estreita, constituindo o istmo, que nas mulheres que no se encontram grvidas, vai sofrendo variaes, de acordo com o ciclo menstrual, mas que so menos pronunciadas, que as que ocorrem no corpo do tero. A extremidade externa do crvix entra na extremidade superior da vagina, sendo o crvix dividido numa poro supravaginal e numa poro vaginal. A poro supravaginal encontra-se separada anteriormente da bexiga pelo paramtrio, uma poro de tecido conjuntivo, que tambm passa lateralmente por entre os dois folhetos dos ligamentos largos. No interior do cervix encontramos uma crista, a qual designada por crista longitudinal, que cruzada por pregas palmadas.

241

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Ligamentos plvicos e pregas peritoneais


O tero encontra-se ligado por vrios ligamentos, sendo alguns ligamentos verdadeiros, que do suporte ao tero, enquanto outros so fibrosos e no suportam o tero. Ainda h ligamentos que so simples pregas de peritoneu. Pregas peritoneais O peritoneu parietal reflecte-se sobre o tracto genital superior, produzindo pregas peritoneais laterais, anterior (uterovesical) e posterior (rectovaginal). As pregas laterais constituem os ligamentos largos. A prega peritoneal anterior ou uterovesical consiste em peritoneu, reflectido para a bexiga, desde a juno entre o crvix e o corpo do tero. J a prega rectovaginal ou peritoneal posterior consiste em peritoneu reflectido desde o frnix vaginal posterior, na frente do recto, sendo assim criado o espao de Douglas ou recto-uterino profundo. O espao de Douglas delimitado anteriormente pelo tero, crvix supra-vaginal e frnix vaginal posterior. Posteriormente, encontramos o recto e, lateralmente, os ligamentos tero-sagrados. J as pregas laterais, ou ligamentos largos, estendem-se a partir de cada lado do tero, at s paredes plvicas laterais, onde se tornam contnuos com o peritoneu que cobre essas paredes. O seu bordo superior livre e o seu bordo inferior contnuo com o peritoneu sobre a bexiga, recto e paredes laterais da pelve. Os bordos so contnuos um com o outro, ao nvel do bordo livre, por via do fundo uterino e divergem, inferiormente s faces superiores dos elevadores do nus. A trompa de Falpio encontra-se no bordo superior livre dos ligamentos largos. O ligamento largo divide-se numa mesosalpinge, num mesovrio, posterior e num mesomtrio, inferior.

A mesosalpinge encontra-se fixa superiormente trompa de Falpio e, posteroinferiormente, ao mesovrio. Superior e lateralmente, encontra-se fixa ao ligamento suspensor do ovrio e, medialmente, encontra-se fixa ao ligamento ovrico. A fmbria do infundbulo tubal projecta-se a partir da sua extremidade lateral livre. Por entre o ovrio e a trompa de Falpio, a mesosalpinge contm anastomoses vasculares, por entre os vasos uterinos e ovricos, o epooforon e o paraooforon. O mesovrio projecta-se desde a regio posterior do ligamento largo e encontra-se fixo ao hilo do ovrio, transportando vasos e nervos para o ovrio. Esta a menor poro das pregas laterais. O mesomtrio a parte mais larga do ligamento largo, estendendo-se desde o pavimento plvico at ao ligamento ovrico e ao corpo uterino. A artria uterina passa por entre os seus dois folhetos peritoneais,

242

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II tipicamente a 1,5 cm lateralmente ao crvix esta artria cruza o urter a pequena distncia da sua origem. Por entre a pirmide formada, o mesomtrio contm os vasos e nervos ovricos, encontrados dentro do ligamento suspensor do ovrio (ligamento infunibuloplvico). Este ligamento continua-se lateralmente sobre os vasos ilacos externos, como uma prega distinta. O mesomtrio tambm envolve poro proximal do ligamento redondo do tero, bem como msculo liso e tecido conjuntivo liso. Ligamento redondo do tero Os ligamentos redondos so feixes estreitos e achatados, com entre 10 e 12 cm de comprimento. Cada um destes ligamentos se encontra fixo medialmente poro superior do tero, imediatamente inferior e anteriormente aos cornos laterais. A partir daqui, cada ligamento passa lateralmente dentro da poro superior do ligamento largo, at s parede laterais da pelve. No incio da artria epigstrica inferior, o ligamento redondo entra no anel inguinal profundo, atravessando o canal inguinal e dividindo-se em filamentos que se misturam com o tecido conjuntivo em seu redor, antes de terminar no monte do pbis, superiormente aos lbios maiores. Perto do tero, o ligamento redondo contm uma quantidade considervel de msculo liso, que diminui gradualmente, de tal modo que a poro terminal puramente fibrosa. O ligamento redondo contm vasos sanguneos, nervos e linfticos. Nos fetos, uma projeco de peritoneu, a apfise vaginal, transportada com o ligamento redondo por uma curta distncia at ao canal inguinal. Esta projeco encontra-se normalmente obliterada nos indivduos adultos, embora possa estar presente, inclusive, em indivduos idosos. No canal inguinal, o ligamento recebe as mesmas coberturas que o cordo espermtico, embora estas sejam mais finas e se misturem com o ligamento em si.

243

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Ligamentos tero-sagrados, cervicais transversos e pubocervical Os ligamentos tero-sagrados so pregas recto-uterinas que contm tecido fibroso e msculo liso. Estes ligamentos passam posteriormente, desde o crvix e corpo do tero, por ambos os lados do recto, e terminam fixando-se anteriormente ao sacro. Os ligamentos cervicais transversos (tambm designados por ligamentos cardinais ou ligamentos de Mackenrodt) estendem-se desde os lados do crvix e frnices laterais da vagina, para se fixarem extensivamente na parede plvica. Ao nvel do crvix, algumas fibras interdigitam-se com fibras dos ligamentos tero-sagrados. As fibras dos ligamentos cervicais transversos so contnuas com o tecido fibroso em torno das pores inferiores dos ureteres e vasos sanguneos plvicos. J a fibras do ligamento pubocervical passam anteriormente, desde a regio anterior do crvix e poro da superior da vagina, para divergir em torno da uretra. Estas fibras ficam-se na regio posterior dos ossos pbicos.

Trompas de Falpio
As trompas de Falpio (ou trompas uterinas) encontram-se fixas poro superior do corpo do tero e os seus stios abrem-se na cavidade uterina. A abertura medial da trompa (o orifcio uterino) encontrase localizada ao nvel do ngulo superior da cavidade uterina. A trompa passa superolateralmente e consiste em quatro pores principais: poro intramural, istmo, ampola e fmbria. A poro intramural apresenta 0,7 mm de largura e 1 cm de espessura, encontrando-se no miomtrio. Esta poro contnua lateralmente com o istmo, que apresenta entre 1 e 5 mm de largura e 3 cm de comprimento, sendo arredondada, muscular e firme. O istmo contnuo lateralmente com a ampola, a poro mais larga da trompa, que tem um dimetro luminal mximo de 1cm. A ampola tem cerca de 5cm de comprimento e apresenta uma parede fina e uma face luminal pragueada, sendo o local onde normalmente ocorre a fecundao. A ampola abre-se no infundbulo, uma poro em forma de trompete, que se localiza ao nvel do orifcio abdominal. As fmbrias, pregas numerosas com 1 mm de largura e que so similares a dedos, encontram-se fixas s extremidades do infundbulo e estendem-se a partir da sua circunferncia interna, para alm da parede muscular da trompa. Uma dessas fmbrias, a fmbria ovrica maior e mais profundamente sulcada que as restantes. De referir que, por altura da ovulao d-se um alargamento das fmbrias.

Ovrios
Numa mulher adulta, que no se encontre grvida, os ovrios encontram-se de cada lado do tero, prximos da parede plvica lateral e suspensos na cavidade plvica por uma dupla prega de peritoneu (o mesovrio), que se encontra fixo ao limite superior da regio posterior do ligamento uterino largo. Os ovrios consistem em tecido fibroso denso, onde esto embebidas as clulas da linha germinativa. Antes

244

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II da ovulao regular, os ovrios apresentam uma face lisa, mas depois, as suas faces tornam-se distorcidas, pela cicatrizao, que se segue degenerao dos sucessivos corpos lteos. As suas dimenses mdias so de 4 x 2 x 3 cm em mulheres na idade reprodutiva, contudo, as suas dimenses mais que duplicam, durante a gravidez. Antes do primeiro perodo menstrual, o tamanho do ovrio cerca de um tero do ovrio adulto e na menopausa as suas dimenses diminuem progressivamente. A face lateral do ovrio contacta com o peritoneu parietal na fossa ovrica. Posteriormente fossa, encontram-se estruturas como o urter, os vasos ilacos internos, os vasos e nervo obturadores, que so classificadas como sendo retroperitoneais. J a face medial olha para o tero e vasos uterinos no ligamento largo, sendo o recesso peritoneal designado a por bolsa ovrica. Superiormente extremidade superior, encontram-se as fmbrias e seco distal das trompas de Falpio. A extremidade uterina dirige-se inferomedialmente, em direco ao pavimento plvico. O bordo anterior olha para o folheto posterior do ligamento largo e contm o mesovrio, enquanto o bordo posterior livre e olha para o peritoneu, que se sobrepe poro superior da artria e veia ilacas internas e do urter. Do lado direito, superiormente e lateralmente ao ovrio, encontra-se a juno leo-cecal, o ceco e o apndice, enquanto do lado esquerdo, o clon sigmide passa sobre o plo superior do ovrio e juntase ao recto, que se encontra por entre as faces mediais de ambos os ovrios. A mesosalpinge encontrase inferiormente trompa de Falpio, enquanto o ligamento ovrico inferior e medial. O mesovrio e o ovrio encontram-se inferiormente sua extremidade tubria. O ligamento redondo do tero anterior trompa, enquanto as faces posterior e superior da trompa encontram-se livres na cavidade peritoneal.

Ligamentos peritoneais e ligamentos de suporte do ovrio


O ligamento suspensor do ovrio tambm designado por ligamento infundibulo-plvico, sendo uma prega peritoneal, que est ligada poro superior da face lateral do ovrio. Este ligamento contm os vasos e nervos ovricos. Do lado direito, o ligamento infundibulo-plvico encontra-se ligado a uma prega de peritoneu, que se encontra posterior e inferior ao apndice. Do lado esquerdo, a ligao peritoneal encontra-se a um nvel mais elevado que do lado direito, sendo lateral juno dos clon descendente e sigmide. medida que o ligamento infundibulo-plvico se junta ao peritoneu que cobre o psoas maior, passa superiormente sobre os vasos ilacos externos, nervo genitofemoral e urter.

245

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II O ligamento ovrico, por sua vez, liga a extremidade uterina (inferomedial) do ovrio ao ngulo lateral do tero, posteroinferiormente s trompas de Falpio. Este ligamento encontra-se no folheto posterior do ligamento largo do tero e contm clulas de msculo liso. Este ligamento contnuo com o bordo medial do ligamento redondo, sendo ambos remanescentes do gubernculo. Por fim, o mesovrio uma pequena prega peritoenal, que liga o ovrio regio posterior do ligamento largo. O mesovrio transporta vasos e nervos sanguneos at ao hilo ovrico. O tubo uterino arqueia-se sobre o ovrio e ascende em relao ao seu bordo mesovrico, curvando-se depois sobre a sua extremidade tubal e passa inferiormente no seu bordo posterior, livre, e sua face medial.

Uretra feminina
A uretra feminina tem cerca de 4cm de comprimento e 6mm de dimetro, iniciando-se no orifcio uretral interno da bexiga, aproximadamente do lado oposto ao da snfise pbica. A uretra desloca-se ento anteroinferiormente, posteriormente snfise pbica, envolta na parede anterior da vagina. Os ligamentos pubouretrais posteriores suspendem a uretra, por debaixo do pbis, enquanto o ligamento suspensor do cltoris suspende-a anteriormente. A uretra cruza ento a membrana perineal, terminando normalmente ao nvel do orifcio uretral externo, no vestbulo, como uma fenda anteroposterior, com bordos proeminentes, que so imediatamente anteriores ao orifcio da vagina, localizando-se a 2,5 cm posteriormente glande do cltoris. Por vezes, a uretra abre-se ao nvel da parede vaginal anterior. As paredes anterior e posterior da uretra encontram-se apostas, sendo que o seu epitlio forma pregas longitudinais, uma das quais designada por crista uretral, encontrando-se ao nvel da parede posterior da uretra. Isto acontece, excepto aquando da passagem de urina. Vrias pequenas glndulas uretrais e recessos (designados por lacunas) abrem-se na uretra, podendo originar os divertculos uretrais. De cada lado, perto da extremidade inferior da uretra, um conjunto dessas glndulas, designadas por glndulas de Skene, encontram-se agrupadas, abrindo-se no canal para-uretral cada canal desloca-se inferiormente no tecido submucoso e termina numa pequena abertura no bordo lateral do orifcio uretral externo.

Mnemnicas sobre aparelho genital feminino:


- ngulo de anteflexo/anteverso: VV: AnteVerso o ngulo que o tero faz com a Vagina.

246

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Aparelho genital masculino

Escroto
O escroto um saco cutneo fibromuscular, que contm os testculos e as pores inferiores dos cordes espermticos, encontrando-se suspenso, inferiormente snfise pbica, por entre as faces anteromediais das coxas. O escroto consiste em pele, msculo dartos e nas fscias espermtica externa, cremastrica e espermtica interna. A fscia espermtica interna encontra-se fracamente ligada camada parietal da tnica vaginal. O escroto dividido em duas metades (esquerda e direita) por uma rafe escrotal, a qual se continua ventralmente para a face inferior do pnis e, dorsalmente, ao longo da linha mdia do perneo, at ao nus. O escroto encontra-se, normalmente, a um nvel mais inferior do lado esquerdo, pois o cordo espermtico esquerdo maior. O msculo dartos uma fina camada de msculo liso contnua para alm do escroto com as fscias inguinal superficial e perineal. Este msculo estende-se at ao septo escrotal, que liga a rafe face inferior da raiz do pnis. O septo contm todas as camadas da parede escrotal, com excepo da pele. O msculo dartos encontra-se intimamente unido pele, mas encontra-se ligado s pores subjacentes por tecido conjuntivo. De referir que, a partir do msculo dartos, at ao plo testicular inferior, parte um ligamento escrotal de natureza fibromuscular, pensando-se que este tenha influncia na termorregulao dos testculos.

247

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Testculos
Os testculos so as gnadas masculinas, sendo rgos ovides, responsveis pela produo de esperma e testosterona (sendo por isso classificados como reprodutivos e endcrinos). Os testculos encontram-se suspensos no escroto pelo msculo dartos e pelos cordes espermticos, tendo em mdia entre 4 e 5 cm de comprimento, 2.5 cm de largura e 3 cm de dimetro anteroposterior. J a sua massa varia entre 10,5 e 14g. Cada testculo encontra-se obliquamente disposto no escroto, sendo que o seu plo superior se inclina anterolateralmente e o seu plo inferior olha posteromedialmente, sendo que junto ao plo superior, encontra-se, por vezes um remanescente embrionrio - o apndice testicular. A regio anterior convexa, enquanto a regio posterior quase recta, sendo o local de fixao do cordo espermtico. As faces anterior, medial, lateral e ambos os plos so convexos, lisos e encontram-se cobertos, de dentro para fora, pela camada visceral da serosa tnica vaginal, pela camada parietal e tecidos escrotais. Cada testculo encontra-se separado do seu homlogo contralateral por uma rafe mediana fibrosa, que deficiente superiormente. A regio posterior de cada testculo apenas em parte coberta por membrana serosa, na medida em que o epiddimo se encontra adjacente sua poro lateral. Os testculos encontram-se cobertos por trs revestimentos, que so, de fora para dentro, a tnica vaginal, a tnica albugnea e a tnica vasculosa. O interior dos testculos encontra-se dividido em vrias unidades, os lbulos testiculares, dividido pelos septos testiculares. Os espematozides produzidos nos tbulos seminferos, em cada lbulo, so ento conduzidos, para os epiddimos, passando primeiro pela rede testicular, uma rede de tbulos, situada ao nvel do mediastino testicular e que comunica com os epiddimos.

Tnica vaginal
A tnica vaginal a extremidade inferior da apfise vaginal, uma estrutura peritoneal. A tnica vaginal encontra-se reflectida a partir dos testculos at face interna do escroto, sendo constituda por folhetos parietal e visceral. O folheto visceral cobre todas as regies dos testculos, excepto a maior parte da regio posterior. Posteromedialmente, este folheto encontra-se reflectido anteriormente at ao folheto parietal. Posterolateralmente, o folheto visceral passa para a regio medial do epiddimo, delimitando o seio do epiddimo, passando depois lateralmente ao seu bordo posterior, onde se encontra reflectido anteriormente, para se tornar contnuo com o folheto parietal. Os folhetos visceral e parietal so contnuos em ambos os plos, mas no plo superior, o folheto visceral sobrepe-se

248

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II cabea do epiddimo, antes de se reflectir. Verifica-se sempre a presena de um fino filme de fluido por entre os dois folhetos da tnica vaginal. J o folheto parietal, mais extenso, chegando at inferiormente aos testculos e ascendendo em frente e medialmente ao cordo espermtico.

Tnica albugnea
A tnica albugnea um revestimento denso e branco azulado, composto sobretudo por fibras entrelaantes de colagnio. Esta tnica encontra-se coberta externamente pelo folheto visceral da tnica vaginal, excepto ao nvel da cabea e cauda dos epiddimos e da regio posterior dos testculos, onde entram vasos e nervos. A tnica vaginal cobre a tnica vasculosa e, ao nvel do bordo posterior dos testculos, projectase para o interior dos testculos como um septo fibroso incompleto, o mediastino testicular, que se estende desde a extremidade superior at extremidade inferior dos testculos, sendo o local onde se deslocam os vasos testiculares e a partir de onde se projectam os septos testiculares.

Tnica vasculosa
A tnica vasculosa contm um plexo de vasos sanguneos e tecido conjuntivo solto, estendendo-se sobre a regio interna da tnica albugnea e cobrindo os septos e, como tal, os lbulos testiculares.

Epiddimos
O epiddimo encontra-se posteriormente e ligeiramente lateral ao testculo, enquanto o canal deferente se encontra ao longo do seu lado medial. Os epiddimos apresentam, superiormente, uma cabea expandida, tambm designada por globo maior, adjacente qual encontra-se o apndice do epiddimo, um remanescente embrionrio. As restantes pores do epiddimo constituem o corpo e a cauda (ou globo menor). O epiddimo encontra-se coberto pela tnica vaginal, excepto no seu bordo posterior. Lateralmente, por entre o testculo e o epiddimo existe um sulco profundo - o seio do epiddimo. O canal deferente ascende a partir da cauda do epiddimo at ao anel inguinal profundo, encontrando-se dentro do canal inguinal.

Paraddimo
O paraddimo um pequeno conjunto de tbulos convolutos, encontrando-se anteriormente no cordo espermtico, sobre a cabea dos epiddimos. Os paraddimos so tambm designados por rgos de Giraldes, em honra do anatomista e cirurgio portuense Joaquim Albino C. Casado Giraldes (1808-1875).

249

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Cordo espermtico
Os cordes espermticos suspendem os testculos no escroto e estendem-se desde o anel inguinal profundo at regio posterior dos testculos, sendo resultado da descida dos testculos desde a parede abdominal at ao escroto. O cordo esquerdo um pouco mais longo que o direito. Por entre o anel inguinal superficial e os testculos, o cordo anterior ao tendo do aductor longo, sendo cruzado anteriormente pela artria pudenda externa e posteriormente pela artria pudenda externa profunda. O nervo ilioinguinal encontra-se inferiormente ao cordo, medida que atravessa o canal inguinal. No canal inguinal, o cordo espermtico passa a ser coberto pelas camadas da parede abdominal, que se estendem para a parede do escroto, como fscias espermtica interna, cremastrica e espermtica externa. A fscia espermtica interna deriva da fscia transversalis e forma uma fina e solta camada em torno do cordo espermtico. A fscia cremastrica, por seu turno, contm fascculos de msculo esqueltico, unidos por tecido conjuntivo solto, para formar o creamster, que contnuo com o msculo oblquo interno. Por fim, a fscia espermtica externa desce desde os pilares do anel inguinal superficial, consistindo numa fina camada fibrosa contnua superiormente com a aponevrose do oblquo externo. O cordo espermtico contm os canais deferentes, a artria e veias testiculares, a artria cremastrica e a artria para os canais deferentes, bem como o ramo genital do nervo genitofemoral, o nervo cremastrico, componentes simpticos do plexo testicular e 4-8 vasos linfticos.

Canais deferentes
O canal deferente a continuao distal dos epiddimos, iniciando-se como um tubo muscular, ao nvel da cauda do epiddimo. Estes canais apresentam 45 cm de comprimento, enviando esperma para os canais ejaculatrios. Inicialmente, muito tortuosa, a poro convoluta dos canais deferentes tornase mais recta, medida que ascende ao longo da regio posterior dos testculos, medialmente aos epiddimos. A partir do plo superior dos testculos, o canal deferente ascende na poro posterior do cordo espermtico, atravessando o

250

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II canal inguinal. Ao nvel do anel inguinal profundo, o canal deferente abandona o cordo, curvando-se em torno do lado lateral da artria epigstrica inferior e ascendendo por cerca de 2,5 cm anteriormente artria ilaca externa. A partir da, este canal volta-se posteriormente e inclina-se ligeiramente inferiormente e obliquamente ao longo dos vasos ilacos externos, para entrar na pelve verdadeira. Ao nvel da pelve, os canais deferentes encontram-se situados retroperitonealmente, deslocando-se posteriormente e medialmente artria umbilical obliterada, ao nervo e vasos obturadores e aos vasos vesicais. O canal deferente cruza ento o urter e forma um ngulo agudo para passar anteromedialmente por entre a face posterior da bexiga e o plo superior da vescula seminal, descendo depois em contacto com a vescula seminal, aproximando-se gradualmente do seu homlogo contralateral. Aqui, o canal deferente encontra-se por entre a base da bexiga e o recto, do qual se encontra separado pela fscia de Denonvillier. Ao nvel da base da prstata, o canal deferente junta-se ao canal da vescula seminal por um ngulo agudo para formar o canal ejaculatrio. Posteriormen te bexiga, lmen dos canais deferentes torna-se dilatado e tortuoso, sendo designado por ampola. Ao nvel do local de juno com a vescula seminal, o canal deferente encontra-se j muito diminudo em calibre.

Vesculas seminais
As duas vesculas seminais so tubos saculados e contorcidos, localizados por entre a bexiga e o recto. Cada vescula apresenta cerca de 5cm de comprimento, sendo algo piramidal. A sua base encontra-se dirigida superiormente e posterolateralmente. A vescula seminal , de grosso modo, um saco que apresenta divertculos irregulares, que se encontram ligados a este saco por tecido fibroso. O dimetro do tubo de 3-4mm e o seu comprimento total de 10-15 cm. O plo superior das vesculas um beco sem sada, enquanto o plo inferior estreita-se at um canal recto, que se junta ao canal deferente ipsilateral, para formar o canal ejaculatrio. A face anterior contacta com a regio posterior da bexiga e estende-se desde perto da entrada do urter at base prosttica (a prstata encontra-se intimamente relacionada com as vesculas seminais). A face posterior, por sua vez, relaciona-se com o recto, a partir do qual se encontra separada pela fscia de Denonvillier. De cada lado, as vesculas seminais encontram-se relacionadas com o canal deferente e terminao do urter ipsilateral, encontrando-se parcialmente cobertas por peritoneu. A ampola dos canais deferentes encontra-se ao longo do bordo medial de cada vescula seminal, enquanto as veias do plexo venoso prosttico, que drenam posteriormente, para as veias ilacas internas, se encontram lateralmente.

Canais ejaculatrios
Os canais ejaculatrios so formados de cada lado, pela unio do canal da vescula seminal com a ampola do canal deferente. Cada canal apresenta quase 2cm de comprimento, iniciando-se na base da prstata e deslocando-se anteroinferiormente, ao longo dos lobos mediano direito e mediano esquerdo. Estes canais contornam o utrculo prosttico, diminuindo de tamanho e convergindo, para terminar no verumontano, atravs de duas fendas, ao nvel do orifcio utricular.

251

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Glndulas bulbouretrais
As duas glndulas bulbouretrais so massas pequenas, arredondadas, amareladas e algo lobuladas, que apresentam um dimetro de cerca de 1 cm. Estas glndulas encontram-se lateralmente uretra membranosa, sobre a membrana perineal e bulbo do pnis, encontrando-se envoltas por fibras do esfncter uretral. O canal excretor de cada glndula apresenta cerca de 3cm de comprimento, passando obliquamente, anteriormente e externamente mucosa da uretra membranosa e penetrando na membrana perineal. Este canal abre um pequeno orifcio no pavimento da uretra bulbar, que se encontra a cerca de 2,5 cm inferiormente membrana perineal.

Uretra masculina
A uretra masculina apresenta entre 18 e 20 cm de comprimento, estendendo-se desde o orifcio uretral interno, na bexiga, at ao orifcio uretral externo, ou meato, na terminao do pnis. Este rgo pode ser dividido em duas pores a uretra anterior apresenta cerca de 16cm de comprimento, encontrando-se no perneo (proximalmente) e no pnis (distalmente), sendo rodeada pelo corpo esponjoso. J a uretra posterior apresenta 4cm de comprimento, encontrando-se na pelve, proximalmente ao corpo esponjoso, onde actuam mecanismos esfinctricos. Funcionalmente, ambas as pores actuam como canais condutores. A uretra anterior encontra-se dividida numa componente proximal, a uretra bulbar (que se encontra rodeada pelo bulbosponjoso e se encontra totalmente dentro do perneo), e numa componente distal, o pndulo ou componente peniana, que se continua at ponta do pnis. A uretra posterior, por sua vez, encontra-se dividida em segmentos pr-prosttico, prosttico e membranoso. No pnis flcido, a uretra apresenta uma dupla curva. O canal uretral uma mera fenda, excepto aquando da passagem de urina quando seccionado transversalmente, o canal uretral arqueado na poro prosttica, estrelado nas pores pr-prosttica e membranosa, transverso nas pores bulbar e peniana e sagital, ao nvel do orifcio externo.

Poro posterior
Uretra pr-prosttica A uretra pr-prosttica apresenta cerca de 1 cm de comprimento e estende-se, desde a base da bexiga at prstata. Nesse local podem existir pequenas glndulas peri-uretrais, que podem contribuir para uma hiperplasia benigna da prstata. Uretra prosttica A uretra prosttica apresenta entre 3 e 4 cm de comprimento, deslocando-se atravs da substncia da prstata, mas mais prxima da face anterior da glndula. Esta poro da uretra contnua proximalmente com a poro pr-prostrica e emerge da prstata, ligeiramente anteriormente ao seu pice (a poro mais inferior da prstata). Durante a maior parte do seu comprimento, a parede posterior apresenta uma crista situada ao nvel da linha mdia, a crista uretral, que se projecta para o lmen, sendo ladeada por tnues depresses, os seios prostticos, cujo pavimento se encontra perfurado pelos orifcios dos 15-20 canais prostticos. Uma elevao, o verumontano, ou colculo seminal, encontra-se, de grosso modo, a meio do comprimento da crista uretral. A este nvel, a uretra desloca-se 35 anteriormente, contendo o orifcio do utrculo prosttico. A ladear este orifcio, ou dentro deste, encontram-se as duas pequenas

252

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II aberturas dos canais ejaculatrios. O utrculo prosttico um beco sem sada com 6 mm de comprimento, que se desloca superiormente e posteriormente, na substncia da prstata, posteriormente ao seu lobo mediano. As suas paredes so compostas por tecido fibroso, fibras musculares e membrana mucosa, esta ltima, perfurada pelas aberturas de inmeras pequenas glndulas. Devido ao facto de se pensar que o utrculo homlogo vagina, este por vezes designado por vagina masculina. Contudo, de acordo com o ponto de vista mais comum, o utrculo homlogo ao tero. A poro mais inferior da uretra prosttica encontra-se fixa pelos ligamentos puboprostticos e , por isso, imvel.

Uretra membranosa A poro membranosa da uretra a seco mais curta (apresentando entre 2 e 2,5 cm), menos dilatvel e, com excepo do orifcio externo, mais estreita da uretra. Esta poro desce com uma ligeira concavidade ventral, desde a prstata, at ao bulbo do pnis, passando atravs da membrana perineal, a 2,5 cm posteroinferiormente snfise pbica. A parede da uretra membranosa consiste num revestimento muscular, o qual se encontra separado do limite epitelial por uma fina camada de tecido conjuntivo fibroelstico. A camada muscular contm uma relativamente fina camada de fibras de msculo liso, que so contnuas proximalmente com as da uretra prosttica, e uma proeminente camada externa de fibras musculares estriadas orientadas circularmente e que, todas juntas, formam o esfncter uretral externo. O revestimento muscular da uretra e do puborectal rodeia a uretra membranosa e encontra-se fixo face interna do ramo squio-pbico (as fibras tambm atingem a poro mais inferior do colo da bexiga e encontram-se na face da prstata). O esfncter uretral externo estriado encontra-se fixo ao corpo perineal, relacionando-se anteriormente com o complexo da veia dorsal, lateralmente, com o elevador do nus e posteriormente, com o corpo

253

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II perineal e rectouretral. As glndulas bulbouretrais encontram-se investidas em msculo esfinctrico e drenam para a uretra bulbar, aquando da excitao sexual.

Poro anterior
A poro anterior (ou esponjosa) da uretra encontra-se dentro do corpo esponjoso do pnis. No pnis flcido, apresenta cerca de 15 cm de comprimento e estende-se desde o fim da uretra membranosa, at ao orifcio uretral externo, ao nvel da glande do pnis. A poro anterior inicia-se como uretra bulbar, inferiormente membrana perineal, anteriormente ao nvel mais inferior da snfise pbica. Esta a poro mais larga da uretra (sobretudo ao nvel da fossa bulbar, a sua regio mais larga), encontrandose rodeada pelo bulbosponjoso. As glndulas bulbouretrais abrem-se na uretra bulbar, a cerca de 2,5 cm inferiormente membrana perineal. A uretra curva-se ento inferiormente, como uretra peniana, consistindo numa fenda estreita e transversa. Ao nvel da sua terminao (na glande do pnis), a uretra peniana encontra-se dilatada, sendo designada por fossa navicular. O orifcio uretral externo a poro mais estreita da uretra, consistindo numa fenda sagital, com cerca de 6 mm de comprimento, ladeada de cada lado por um pequeno lbio. O epitlio uretral, particularmente nos segmentos bulbar e distal do pnis, apresenta os orifcios de pequenas glndulas uretrais mucosas, bem como vrios recessos, ou lacunas, de dimenses variveis e cujos orifcios se encontram dirigidos anteriormente. Um desses recessos, a lacuna magna, maior que os restantes, encontrando-se situado no tecto da fossa navicular.

Prstata
A prstata uma glndula fibromuscular piramidal, que rodeia a uretra prosttica, desde a base da bexiga, at uretra membranosa. Esta glndula no apresenta uma verdadeira cpsula fibrosa, mas encontrase envolta por fscia visceral, que contm tecido neurovascular. Esta fscia adere firmemente prstata, sendo contnua com o septo mediano e com numerosos septos fibromusculares, que dividem o tecido glandular em lbulos indistintos. A prstata encontra-se a um nvel inferior na pelve verdadeira, posteriormente ao bordo inferior da snfise pbica e arco pbico e anteriormente ao recto uretral e ampola rectal. Devido ao facto de ser, de grosso modo piramidal, apresenta uma base, ou regio vesical, superiormente, um pice, inferiormente,

254

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II bem como faces posterior, anterior e inferolaterais. A base da prstata mede cerca de 4cm transversalmente. A glndula apresenta 2cm e no seu conjunto, a prstata apresenta 2cm em dimetro anteroposterior e 3cm em dimetro vertical, apresentando uma massa de cerca de 8g, na juventude, e de cerca de 40g, aps os primeiros 50 anos de vida. Superiormente, a base adjacente ao colo da bexiga. O pice inferior, rodeando a juno das pores prosttica e membranosa, da uretra posterior. Posteriormente ao pice da prstata e ao esfncter uretral interno, encontra-se o rectouretral, um msculo em forma de Y, que se origina desde o revestimento longitudinal externo do recto. Os membros superiores do Y estendem-se desde a parede rectal lateral, at linha mdia, onde o rectouretral se insere no corpo perineal, ao nvel da juno anorectal. A face anterior da prstata encontra-se no arco do pbis, do qual se encontra separada pelo complexo venoso dorsal (plexo de Santorini) e por tecido adiposo solto. Esta face transversamente estreita e convexa, estendendo-se desde o pice, at base. Perto do seu limite superior, encontra-se ligada ao pbis, pelos ligamentos puboprostticos. A uretra emerge desta face, anterosuperiormente ao pice da glndula. As regies anterior e lateral da prstata encontram-se cobertas, de cada lado, por uma camada de fscia derivada da fscia endoplvica, que designada por fscia prosttica lateral. Esta fscia aderente medialmente prstata, continuando-se posteriormente sobre a regio lateral da prstata, feixes neurovasculares e o recto (fscia rectal lateral) e passando distalmente sobre a uretra. O plexo venoso prosttico encontra-se por entre esta extenso da fscia endoplvica e a prstata. Anteroinferiormente, as fscias pareital e visceral da prstata fundem-se e misturam-se com os ligamentos puboprostticos. As faces inferolaterais da prstata encontram-se relacionadas com os msculos da parede lateral da pelve as fibras anteriores do elevador do nus envolvem a prstata pelo pubouretral, que se encontra separado da prstata por uma fina camada de tecido conjuntivo. A face posterior da prstata transversalmente achatada e verticalmente convexa. Prximo do seu bordo superior (justavesical), encontra-se uma depresso, na regio onde a prstata penetrada pelos dois canais ejaculatrios. Inferiormente, encontra-se um tnue sulco mediano, que se considera, normalmente, como o indicador de uma separao em lobos lateral direito e lateral esquerdo. A face posterior encontra-se separada da gordura pr-rectal, no espao pr-rectal e no recto, pela fscia de Denonvillier, uma condensao de fscia plvica, que se desenvolve conta da obliterao do espao peritoneal retrovesical e de tecido areolar. Superiormente fscia de Denonviller, encontra-se o peritoneu do espao retrovesical. Lateralmente, esta fscia funde-se com a fscia plvica lateral, sendo que anteriormente fscia de Denonviller, esta passa a ser chamada de fscia prosttica lateral, enquanto posteriormente, designa-se por fsica rectal lateral. A prstata encontra-se atravessada pela uretra e canais ejaculatrios, contendo o utrculo prosttico. A uretra entra na prstatra, prxima do seu bordo anterior e, normalmente, passa por entre o seu tero mdio e posterior. J os canais ejaculatrios passam anteroinferiormente, atravs da sua regio posterior, para se abrirem na uretra prosttica.

Anatomia regional da prstata


Em situaes normais, depois das 20 semanas de desenvolvimento fetal, a prstata apresenta trs lobos dois lobos laterais e um lobo mediano. Sob um ponto de vista anatmico, o tecido glandular da prstata pode ser subdividido em trs zonas distintas tecido perifrico (constitui cerca de 70% do volume glandular), tecido central (25% do volume) e tecido transicional (5% do volume). O tecido no-

255

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II glandular preenche o espao por entre as zonas perifricas, anteriormente uretra prosttica. A zona central rodeia os canais ejaculatrios, posteriormente uretra pr-prosttica, sendo mais ou menos cnica e apresentando o seu pice no verumontano. A zona transicional encontra-se em torno da poro distal da uretra pr-prosttica, imediatamente proximalmente ao pice da zona central e aos canais ejaculatrios. Por fim, a zona perifrica apresenta forma de chvena e envolve a zona transicional central e a uretra pr-prosttica, excepto anteriormente, onde o espao se encontra preenchido por estroma fibromuscular anterior. Glndulas simples, secretoras de muco encontram-se no tecido em torno da uretra pr-prosttica, superiormente zona de transio, encontrando-se rodeadas pelo esfncter pr-prosttico.

Pnis
O pnis consiste numa raiz fixa ao perneo e num corpo, livre, que se encontra completamente envolto em pele.

Pele
A pele do pnis fina, encontrando-se fracamente ligada tnica albugnea. Ao nvel da coroa da glande, encontra-se dobrada, constituindo o prepcio, que se sobrepe glande. A camada prepucial interna confluente ao nvel do colo, com a fina pele que cobre e adere firmemente glande. Na regio uretral da glande, uma prega mediana, o freio, passa desde a face profunda do prepcio at glande, imediatamente proximalmente ao orifcio, sendo flanqueado por duas tnues fossas.

Raiz
A raiz do pnis consiste em trs massas de tecido erctil, localizadas no tringulo urogenital, nomeadamente os dois pilares e o bulbo do pnis, que se encontram firmemente fixos ao arco pbico e membrana perineal, respectivamente. Os pilares so as extremidades posteriores dos corpos cavernosos, enquanto o bulbo a extremidade posterior e dilatada do corpo esponjoso. Cada pilar do pnis inicia-se posteriormente, como uma estrutura alongada, mas arredondada, ligada firmemente ao bordo evertido do ramo isquiopbico e coberta pelo isquiocavernoso. Anteriormente, os pilares convergem, juntando-se, perto do bordo sinfisial inferior. A partir daqui, os dois pilares continuam-se como os corpos cavernosos do corpo do pnis.

256

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II J o bulbo do pnis encontra-se por entre os pilares, encontrando-se firmemente ligado regio inferior da membrana perineal, a partir da qual recebe uma cobertura fibrosa. O bulbo oval, quando seccionando, estreitando-se anteriormente para constituir o corpo esponjoso. A sua face superficial convexa encontra-se coberta pelo bulbosponjoso, enquanto a sua face profunda e achatada encontra-se perfurada superiormente, no seu centro, pela uretra, que a atravessa, para poder chegar at ao corpo esponjoso.

Corpo
O corpo do pnis consiste em trs massas de tecido erctil os corpos cavernosos esquerdo e direito e o corpo esponjoso (mediano), que so continuaes dos pilares e bulbo do pnis, respectivamente. Aquando da ereco, estas estruturas tornam-se alargadas com sangue. De referir que o pnis cilndrico, quando flcido, mas torna-se triangular, quando erecto. A face que se encontra posterosuperiormente, durante a ereco, designada por dorso do pnis , enquanto a regio oposta constitui a sua face ventral. Corpos cavernosos Os corpos cavernosos constituem a maior parte do corpo do pnis. Estas estruturas partilham um envelope fibroso comum a tnica albugnea, encontrando-se em prxima aposio, ao longo do seu percurso, embora se encontrem separados por um septo mediano fibroso. Ao nvel da face uretral, as suas massas combinadas apresentam um largo sulco medial, adjacente ao corpo esponjoso, enquanto dorsalmente, um sulco similar, mas mais estreito, contm o feixe neurovascular dorsal. Os corpos terminam distalmente, ao nvel da regio proximal da glande do pnis, num cone arredondado, no qual cada corpo cavernoso apresenta uma pequena projeco terminal. A forte e fibrosa tnica albugnea consiste em estratos superficial e profundo. As fibras superficiais deslocam-se longitudinalmente, formando um nico tubo, que rodeia ambos os corpos, enquanto as fibras profundas encontram-se arranjadas de forma circular e rodeiam cada corpo separadamente. As fibras profundas juntam-se para formar o septo mediano do pnis, que espesso e completo, proximalmente, de modo a que os corpos cavernosos se possam encontrar separados proximalmente por 5-7cm. Distalmente, o septo mediano consiste numa srie de feixes em forma de pente, que constituem o septo pectiniforme. Este septo encontra-se incompleto, permitindo a circulao de sangue cruzada, por entre ambos os corpos. Corpo esponjoso

257

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II O corpo esponjoso do pnis encontra-se atravessado pela uretra, sendo adjacente ao sulco mediano, na face ureteral dos corpos cavernosos. O corpo esponjoso cilndrico, estreitando-se ligeiramente distalmente e encontrando-se rodeado pela tnica albugnea. Perto do final do pnis, este corpo expande-se para a glande do pnis, que se projecta dorsalmente sobre as terminaes dos corpos cavernosos, apresentando uma tnue face cncava, qual esses corpos se encontram fixos. A coroa da glande projecta-se a partir da base da glande, suspendendo o colo do pnis, uma estrutura obliquamente sulcada. Inmeras glndulas prepuciais, na coroa da glande e colo do pnis, segregam o smegma sebceo, que mantm a glande hmida e actua como um lubrificante, aquando do coito. A fossa navicular da uretra encontra-se na glande, abrindo-se atravs de uma fenda sagital, no seu pice, ou prximo deste. Fscia superficial do pnis A fscia superficial do pnis (tambm designada clinicamente por camada dartos) desprovida de gordura, consistindo em tecido conjuntivo solto invadido por fibras do msculo dartos do escroto. O seu folheto mais profundo encontra-se condensado, formando assim uma bainha fascial designada por fscia de Buck. A fscia superficial do pnis rodeia os corpos cavernosos e divide-se para envolver o corpo esponjoso, separando as veias dorsal profunda e superficial. Ao nvel do colo do pnis, esta fscia mistura-se com a cobertura fibrosa de todos os corpos. Proximalmente, a fscia superficial do pnis contnua com o msculo dartos e com a fscia que cobre a regio urogenital do perneo. Ligamentos suspensores do pnis O corpo do pnis suportado por dois ligamentos o ligamento fundiforme e o ligamento triangular, sendo estes contnuos com a sua fscia e consistindo amplamente em fibras de elastina. O ligamento fundiforme parte da poro mais inferior da linha alba, dividindo-se em duas lamelas, que contornam o pnis e se unem, inferiormente, com o septo do escroto. J o ligamento suspensor do pnis profundo ao ligamento fundiforme, encontrando-se fixo superiormente frente da snfise pbica e misturando-se inferiormente com a fscia do pnis, de cada lado.

Mnemnicas sobre aparelho genital masculino:


- Contedos do cordo espermtico: 3 artrias (testicular, cremastrica e para o canal deferente), 3 nervos (cremastrico, ramo genital do genitofemoral e inervao autnoma) e 3 outras coisas (plexo pampiniforme, canal deferente, linfticos). - Camadas do escroto: "Some Days Eddie Can Irritate People Very Thourougly": Skin, Dartos layer, External spermatic fascia, Cremaster muscle, Internal spermatic fascia, Parietal tunica vaginalis, Visceral tunica vaginalis, Tunica albuginea

258

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Artrias ilacas internas


Cada artria ilaca interna apresenta cerca de 4cm de comprimento, iniciando-se na bifurcao ilaca comum, ao nvel do disco intervertebral lombo-sagrado e anteriormente articulao sacro-ilaca. Estas artrias descem posteriormente ao bordo superior do buraco isquitico maior, onde se dividem num tronco anterior, que continua em direco espinha isquitica, e num tronco posterior, que passa posteriormente ao buraco isquitico maior. Anteriormente artria ilaca interna encontra-se o urter e, nos indivduos do sexo feminino, o ovrio e a extremidade fimbriada da trompa de Falpio. A veia ilaca interna, o tronco lombosagrado e a articulao sacroilaca encontram-se posteriormente. Lateralmente artria, encontra-se a veia ilaca externa, por entre a artria e o psoas maior, bem como o nervo obturador, que se encontra inferiormente veia. O peritoneu parietal encontra-se medialmente, separando-se do leo terminal, direita, e do clon sigmide, esquerda. As tributrias da veia ilaca interna so tambm mediais a esta artria. Nos fetos, a artria ilaca interna apresenta o dobro do tamanho da externa, sendo a continuao directa da artria ilaca comum. O tronco principal ascende na parede abdominal anterior, at ao umbigo, convergindo com a artria contralateral, sendo que as duas artrias se deslocam atravs do umbigo para entrar no cordo umbilical como artrias umbilicais.

Tronco posterior
Os ramos do tronco posterior so a artria iliolombar, as artrias sagradas laterais e as artrias glteas superiores.

Artria iliolombar
A artria iliolombar o primeiro ramo do tronco posterior, ascendendo lateralmente e anteriormente articulao sacroilaca e ao tronco lombo-sagrado. Esta artria encontra-se posterior ao nervo obturador e aos vasos ilacos externos e atinge o bordo medial do psoas maior, dividindo-se posteriormente a este msculo, num ramo lombar e num ramo ilaco. O ramo lombar irriga o psoas maior e o quadrado lombar e anastomosa-se com a quarta artria lombar. Este ramo envia um pequeno ramo espinhal, atravs do buraco intervertebral, por entre L5 e S1, para irrigar a cauda equina. O ramo ilaco, por sua vez, irriga o ilaco. Por entre o msculo e o osso, este ramo anastomosa-se com os ramos ilacos da artria obturadora.

259

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Artrias sagradas laterais


As artrias sagradas laterais so normalmente duplas, mas caso seja um nico tronco, este divide-se rapidamente em ramos superior e inferior. A artria superior, de maiores dimenses, passa medialmente para o primeiro ou segundo buracos sagrados anteriores, irrigando as vrtebras sagradas e contedos do canal sagrado, abandonando depois o sacro, atravs do buraco dorsal correspondente, para irrigar a pele e msculos, que se encontram dorsais ao sacro. J a artria inferior cruza obliquamente anteriormente ao piriforme e aos ramos espinhais sagrados anteriores, descendo depois lateralmente cadeia do simptico, para se anastomosar com a sua homloga e com a artria sagrada mediana, anteriormente ao cccix. Os seus ramos entram nos buracos sagrados anteriores e encontram-se distribudos da mesma maneira, que os ramos da artria superior.

Artria gltea superior


A artria gltea superior o maior ramo da artria ilaca interna, formando a continuao principal do seu tronco posterior. Esta artria desloca-se posteriormente, por entre o tronco lombo-sagrado e o primeiro ramo sagrado, ou por entre o primeiro e o segundo ramo, voltando-se depois ligeiramente inferiormente, abandonando a pelve, atravs do buraco isquitico maior, sobre o piriforme e dividindose em ramos superficial e profundo. Na pelve, esta artria irriga o piriforme, o obturador interno e d um ramo nutritivo para o leo.

260

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II O ramo superficial entra na face profunda do glteo mximo. Os seus vrios ramos irrigam este msculo e anastomosam-se com os ramos glteos inferiores, enquanto outros perfuram a fixao medial tendinosa deste msculo, para irrigar a pele sobre o sacro, onde se anastomosam com os ramos posteriores das artrias sagradas laterais. J o ramo profundo da artria gltea superior passa por entre o glteo mdio e o osso, dividindo-se depois em ramos superior e inferior. O ramo superior contorna o bordo superior do glteo mnimo, anteriormente espinha ilaca superior anterior e anastomosando-se com a artria ilaca circunflexa profunda e com o ramo ascendente da artria femoral circunflexa lateral. Por fim, o ramo inferior desloca-se obliquamente atravs do glteo mnimo, irrigando-o. Este ramo anastomosa-se com a artria femoral circunflexa lateral.

Tronco anterior
Os ramos do tronco anterior da artria ilaca interna incluem os ramos vesical superior, vesical inferior, rectal mdio, vaginal, obturador, uterino, pudendo interno e glteo inferior.

Artria vesical superior


A artria vesical superior o primeiro ramo grande do tronco anterior, encontrando-se na parede lateral da pelve, imediatamente inferiormente ao bordo da pelve. Esta artria desloca-se anteroinferiormente, medialmente ao perisseo da face posterior do pbis, irrigando a extremidade distal do urter, a bexiga, a extremidade proximal do canal deferente e as vesculas seminais. Esta artria tambm origina a artria vesical, nos fetos, que se mantm no adulto como um cordo fibroso, o ligamento umbilical mediano. Este vaso mantm-se por vezes, como uma pequena artria que irriga o umbigo.

261

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II As artrias para os canais deferentes, que partem da artria vesical superior, na maior parte dos casos, anastomosam-se com as artrias testiculares, para irrigar os epiddimos e os testculos.

Artria vesical inferior


A artria vesical inferior pode partir como um ramo comum com a artria rectal mdia. Nos indivduos do sexo feminino, esta artria encontra-se por vezes substituda pela artria vaginal. A artria vesical inferior irriga a base da bexiga, a prstata, as vesculas seminais, a poro inferior do urter e, por vezes, os canais deferentes. Os ramos prostticos desta artria por vezes comunicam ao longo da linha mdia e podem ser uretrais (caso entrem na juno prostatovesical, sobretudo posteriormente) ou capsulares.

Artria rectal mdia


A artria rectal mdia por vezes mltipla e pode ser pequena. Esta artria desloca-se pelas coberturas fasciais laterais do mesorecto. Nos indivduos do sexo masculino esta artria parte, por vezes, perto ou com uma origem comum da artria vesical inferior. Quando se encontra presente, a artria rectal mdia irriga o msculo do recto mdio e inferior, formando poucas anastomoses com as artrias rectais superiores e inferiores.

Artria vaginal
A artria vaginal substitui, por vezes, a artria vesical inferior, nos indivduos do sexo feminino. Esta artria pode partir perto da artria uterina, deslocando-se depois em direco vagina, onde se anastomosa com a sua homloga contralateral e forma os vasos longitudinais anteriores e posteriores, denominados por artrias zigos da vagina, que se anastomosam superiormente com os ramos vaginais das artrias uterina. A artria vaginal irriga a uretra, o tero e a vagina.

Artria obturadora
A artria obturadora desloca-se anteroinferiormente, desde o tronco anterior na parede plvica lateral at poro superior do buraco obturador. Esta artria abandona a pelve, atravs do canal obturador e divide-se em ramos anterior e posterior. Na pelve, relaciona-se lateralmente com a fscia sobre o obturador interno e cruzada na sua regio medial pelo urter e, nos indivduos do sexo masculino, pelo canal deferente. Em mulheres nulparas, o ovrio encontra-se medialmente artria obturadora. Superiormente artria, encontramos o nervo obturador e, inferiormente, a veia obturadora. Na pelve, a artria obturadora d ramos ilacos para a fossa ilaca, que irrigam o osso ilaco e o msculo com o mesmo nome, anastomosando-se com a artria iliolombar. A artria obturadora d ainda um ramo vesical, que se desloca medialmente bexiga e, por vezes, substitui o ramo vesical inferior da artria ilaca interna. Um ramo pbico normalmente parte imediatamente antes da artria obturadora abandonar a pelve e ascende sobre o pbis para se anastomosar com o seu homlogo contralateral e com o ramo pbico da artria epigstrica inferior.

Artria uterina
A artria uterina um ramo adicional dos indivduos do sexo feminino. Esta artria desloca-se medialmente e ligeiramente anteriormente ao elevador do nus, at ao bordo inferior do ligamento largo. Esta artria passa ento medialmente por entre os seus folhetos. A cerca de 3cm de distncia da linha mdia, a artria uterina cruza superior e anteriormente ao urter e passa sobre o frnix lateral da vagina, at juno cervico-uterina, onde se ramifica. O seu ramo principal ascende ento de forma

262

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II tortuosa, ao longo do tero, voltando-se lateralmente, inferiormente s trompas de Falpio, para terminar anastomosando-se com a artria ovrica, na regio do hilo ovrico (dessa forma, a artria uterina irriga os dois-teros mediais da trompa de Falpio, enquanto a artria ovrica irriga o tero lateral). Outro ramo desce para irrigar o crvix e anastomosa-se com ramos da artria vaginal, para formar as artrias zigos da vagina, que descem anteriormente e posteriormente vagina. De referir que, a artria uterina irriga o tero, a vagina, os dois-teros mediais das trompas de Falpio e os ovrios e que, ao nvel do tero, cada artria uterina d imensos pequenos ramos, que entram na parede uterina, dividem-se e deslocam-se circunferencialmente, formando grupos de artrias arqueadas anteriores e posteriores, que se ramificam e estreitam, originando depois as artrias heicinas.

Artria pudenda interna


A artria pudenda interna parte imediatamente inferiormente origem da artria obturadora, descendo lateralmente ao bordalete inferior do buraco isquitico maior, por onde abandona a pelve, por entre o piriforme e o coccgeo. A artria pudenda interna entra ento na regio gltea, curvando-se em torno do dorso da espinha isquitica, para entrar no perneo, pelo buraco isquitico menor. Na pelve, a artria pudenda interna cruza o plexo sagrado e a artria gltea inferior, anteriormente ao piriforme. Posteriormente espinha isquitica, a artria pudenda interna encontra-se coberta pelo glteo mximo, medialmente ao nervo pudendo e lateralmente ao nervo para o obturador interno. Na pelve e regio gltea, a artria pudenda interna d vrios pequenos ramos, que irrigam os msculos e nervos adjacentes. No perneo, a artria pudenda interna desloca-se na parede lateral da fossa squio-rectal, no canal pudendo, com as veias e o nervo pudendo. O canal pudendo ou de Alcock formado por tecido conjuntivo que se liga os vasos e o nervo face perineal da fscia sobre o obturador interno, encontrando-se a cerca de 4cm superiormente ao limite inferior da tuberosidade isquitica. medida que a artria se aproxima do bordo do ramo isquitico, esta continua-se superior ou inferiormente membrana perineal, ao longo do bordo medial do ramo pbico inferior, terminando posteriormente ao ligamento pbico inferior. Nos indivduos do sexo masculino, a artria pudenda interna, distalmente artria perineal d um ramo para o bulbo do pnis, antes de se dividir na artria profunda (cavernosa) do pnis e na artria dorsal do pnis. Devido sua distribuio, a artria pudenda interna, distalmente ao seu ramo perineal

263

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II designada por artria do pnis. A artria do bulbo irriga o corpo esponjoso, enquanto a artria profunda do pnis irriga os corpos cavernosos de cada lado. Por outro lado, a artria dorsal do pnis desloca-se na regio dorsal do pnis, dando ramos circunflexos para os corpos cavernosos e para o corpo esponjoso, que terminam anastomosando-se no sulco coronal e irrigando a glande e a pele que se lhe sobrepe. Nos indivduos do sexo feminino, a artria para o bulbo encontra-se distribuda para o tecido erctil do bulbo vestibular e para a vagina. A artria cavernosa, por sua vez, muito pequena, irrigando os corpos cavernosos do cltoris. J a artria dorsal irriga a glande e o prepcio do cltoris. Os ramos da artria pudenda interna derivam por vezes de uma artria pudenda acessria, que normalmente um ramo da artria pudenda, antes de esta sair da pelve.

Artria rectal inferior A artria rectal inferior parte imediatamente aps a artria pudenda interna entrar no canal na parede lateral da fossa squio-rectal e desloca-se anteromedialmente, atravs do tecido adiposo da fossa squiorectal, para chegar poro profunda do esfncter anal externo. Por vezes, a artria ramifica-se, antes de chegar ao esfncter. Artria perineal A artria perineal um ramo da artria pudenda interna, perto da extremidade anterior do canal pudendo e desloca-se atravs da membrana perineal. Nos indivduos do sexo masculino, a artria

264

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II perineal aproxima-se do escroto no espao perineal superficial, por entre o bulbosponjoso e o isquiocavernoso. Um pequeno ramo transverso passa medialmente, inferiormente ao msculo perineal transverso superficial, para se anastomosar com a sua homloga contralateral e com as artrias escrotal posterior e rectal inferior. Esta artria irriga os msculos transversos do perneo, o corpo perineal e a fixao posterior do bulbo do pnis. As artrias escrotais posteriores so normalmente os ramos terminais da artria perineal, mas podem tambm partir do seu ramo transverso. Estes ramos encontram-se distribudos para a pele do escroto e para o msculo dartos, podendo irrigar os msculos do perneo. Nos indivduos do sexo feminino, a artria perineal desloca-se num percurso quase idntico ao descrito nas artrias dos indivduos do sexo masculino, dando tambm pequenos ramos as artrias escrotais posteriores encontram-se substitudas pelas artrias labiais posteriores. Artria do bulbo do pnis A artria do bulbo do pnis pequena, mas larga, deslocando-se medialmente atravs do msculo transverso profundo do perneo, at ao bulbo do pnis, que penetra. Esta artria irriga o corpo esponjoso e a glndula bulbouretral. Artria cavernosa (artria profunda) do pnis A artria cavernosa um ramo terminal da artria pudenda interna, passando atravs da membrana perineal, entrando no pilar do pnis de cada lado e deslocando-se ao longo do corpo cavernoso, para irrigar o tecido erctil. Dentro do corpo, as artrias cavernosas dividem-se em ramos que terminam, quer directamente em redes capilares que se abrem em espaos cavernosos, ou se tornam contorcidas e algo dilatadas, que tambm se abrem nos espaos cavernosos. Estas ltimas artrias chamam-se artrias helicinas e so mais abundantes nas regies posteriores dos corpos cavernosos.

265

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Artria dorsal do pnis A artria dorsal do pnis o outro ramo terminal da artria pudenda interna, deslocando-se por entre os pilares do pnis e a snfise pbica, para depois perfurar o ligamento suspensor do pnis e depois se deslocar ao longo do dorso at glande, onde termina em vrios ramos para a glande e prepcio. No pnis, a artria dorsal do pnis encontra-se profunda fscia de Buck, por entre os nervos dorsais e a veia dorsal profunda, sendo esta ltima estrutura a mais medial. A artria dorsal do pnis irriga a pele do pnis, por ramos que se deslocam atravs da camada dartos. Esta artria d tambm ramos circunflexos que se deslocam ao longo do corpo do pnis, inicialmente profundamente e depois dentro da fscia de Buck, para irrigar a tnica albugnea do corpo cavernoso, anastomosando-se na tnica com o sistema cavernoso. Artria uretral No sexo masculino, a artria uretral parte da artria pudenda interna, ou da artria peniana comum, imediatamente inferiormente membrana perineal e desloca-se atravs do corpo esponjoso, para chegar glande. Esta artria irriga a uretra e o tecido erctil sua volta. Para alm disso, a uretra irrigada pela artria dorsal do pnis, atravs dos seus ramos circunflexos, de cada lado, e dos seus ramos

terminais, por via de ramos que se deslocam desde a glande de forma retrgrada. Nos indivduos do sexo feminino, a uretra irrigada pela artria vaginal.

Artria gltea inferior


A artria gltea inferior o maior ramo terminal do tronco ilaco interno anterior e irriga, sobretudo, a ndega e a coxa. Esta artria desce posteriormente, anterior ao plexo sagrado e ao piriforme, mas posterior artria pudenda interna. Esta artria passa por entre o primeiro e o segundo, ou o segundo e o terceiro ramos do nervo espinhal sagrado anterior e, depois, por entre o piriforme e o coccgeo, deslocando-se atravs da poro mais inferior do buraco isquitico maior, para chegar regio gltea. A artria gltea inferior desloca-se ento inferiormente, por entre o trocnter maior e a tuberosidade isquitica, acompanhando os nervos cutneo posterior da coxa e citico, profundamente ao glteo mximo. Esta artria continua-se inferiormente para a coxa, irrigando a pele e anastomosando-se com os ramos das artrias perfurantes. Para alm dos ramos musculares, nos indivduos do sexo masculino, a artria gltea inferior pode dar vasos para as vesculas seminais e para a prstata.

266

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

267

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Veias ilacas internas


A veia ilaca interna formada pela convergncia de vrias veias, superiormente ao buraco isquitico maior. Esta veia no apresenta os troncos previsveis e os ramos da artria ilaca interna, mas as suas tributrias drenam os mesmos territrios. As veias ilacas internas ascendem posteromedialmente artria ilaca interna, para se juntar veia ilaca externa, formando a veia ilaca comum, ao nvel do bordo da pelve, anteriormente poro inferior da articulao sacroilaca, encontrando-se cobertas anteromedialmente por peritoneu parietal. As suas tributrias so as veias gltea, pudenda interna e obturadora, que se originam fora da pelve, as veias sagradas laterais, que se deslocam desde a face anterior do sacro e as veias rectal mdia, vesical, uterina e vaginal, que se originam nos plexos venosos das vsceras plvicas.

Veias glteas superiores


As veias glteas superiores so as veias comitantes da artria gltea superior recebendo tributrias correspondentes aos ramos da artria gltea superior e entrando na pelve, por via do buraco isquitico maior, superiormente ao piriforme. Estas veias juntam-se veia ilaca interna, normalmente por um tronco comum.

Veias glteas inferiores


As veias glteas inferiores so as veias comitantes da artria gltea inferior. Estas iniciam-se proximalmente e posteriormente na coxa, onde se anastomosam com as veias circunflexa femoral medial e com a primeira perfurante, para entrar na pelve, inferiormente no buraco isquitico maior, juntando-se para formar um vaso que se abre na poro inferior da veia ilaca interna.

268

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Veia obturadora
A veia obturadora inicia-se na regio adutora proximal, entrando na pelve, por via do buraco obturador. Desloca-se posteriormente e superiormente, ao nvel da parede plvica lateral, inferiormente artria obturadora e por entre o urter e a artria ilaca interna, para terminar na veia ilaca interna. Por vezes esta veia encontra-se substituda por uma veia pbica alargada, que se junta veia ilaca externa.

Veias sagradas laterais


As veias sagradas laterais acompanham as artrias sagradas laterais, encontrando-se interligadas por um plexo venoso sagrado.

Veia rectal mdia


A veia rectal mdia inicia-se no plexo venoso rectal e drena o recto e o mesorecto. Esta veia apresenta um tamanho varivel, deslocando-se lateralmente na superfcie plvica do elevador do nus, para terminar na veia ilaca interna. A veia rectal mdia por vezes recebe tributrias da bexiga e da prstata e vescula seminal (nos indivduos do sexo masculino), ou da regio posterior da vagina (nos indivduos do sexo feminino).

Veias pudendas internas


As veias pudendas internas so comitantes da respectiva artria, unindo-se como um nico vaso, que termina na veia ilaca interna. As suas tributrias incluem as veias rectais inferiores, veias do bulbo do pnis e do escroto (nos indivduos do sexo masculino) e veias dos lbios e cltoris (nos indivduos do sexo feminino). Veias dorsais do pnis As veias que drenam os corpos cavernosos abandonam estas estruturas ao passar obliquamente atravs da tnica albugnea, por via de uma srie de pequenos vasos as veias sub-tunicais. Estas drenam para as veias circunflexas, que se deslocam circunferencialmente, em torno do corpo do pnis, desde a sua regio ventral, onde recebem tributrias do corpo esponjoso, at sua regio dorsal, onde drenam para a veia dorsal profunda. As veias dorsais (superficial e profunda) so mpares. A veia dorsal superficial drena o prepcio e a pele do pnis, deslocando-se posteriormente no tecido subcutneo e inclinandose, quer para a direita, que para a esquerda, antes de se abrir numa das veias pudendas externas. J a veia dorsal profunda encontra-se profundamente fscia de Buck. Esta veia drena a glande e os corpos cavernosos, deslocando-se posteriormente na linha mdia, por entre as artrias dorsais. Perto da raiz do pnis, esta artria passa profundamente ao ligamento suspensor e atravs de um intervalo, por entre o ligamento pbico arqueado e o bordo anterior da membrana perineal. A veia dorsal profunda divide-se em ramos direito e esquerdo, que se ligam inferiormente snfise pbica, s veias pudendas internas, entrando, em ltima anlise, no plexo prosttico.

Veias vaginais e uterinas


As veias vaginais, uma de cada lado, formam-se a partir de plexos laterais, que se ligam aos plexos uterino, vesical e rectal e drenam nas veias ilacas internas. J as veias uterinas estendem-se lateralmente nos ligamentos largos, deslocando-se adjacentemente s artrias e passando sobre os

269

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II ureteres, drenando nas veias ilacas internas. Os plexos uterino e vaginal podem representar vias de drenagem venosa colateral para o membro inferior.

Veias rectais mdias e plexo venoso rectal


As veias rectais mdias passam ao longo das artrias rectais mdias para drenar na diviso anterior da veia ilaca interna, na parede lateral da pelve. Estas veias participam no plexo venoso rectal, que rodeia o recto, estando anteriormente ligado ao plexo vesical (nos indivduos do sexo masculino) ou ao plexo uterovaginal (nos indivduos do sexo feminino). Este plexo consiste numa poro interna, por debaixo do epitlio anal e do epitlio rectal; e numa poro externa, por fora da parede muscular. No canal anal, o plexo interno apresenta dilataes longitudinais, ligadas por ramos transversos, em crculos imediatamente superiores s valvas anais. A poro inferior do plexo venoso externo drenada pela veia rectal inferior, para a veia pudenda interna, enquanto a poro mdia drenada por uma ou mais veias rectais mdias para a veia ilaca interna. Por fim, a poro mais superior deste plexo drenada pela veia rectal superior, para a veia mesentrica inferior.

270

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Peritoneu plvico
O peritoneu parietal da face posterior da parede abdominal anterior e o peritoneu que delimita a parede abdominal posterior continuam-se para a pelve, formando o peritoneu plvico. O peritoneu plvico envolve as superfcies das vsceras plvicas verdadeiras e as paredes laterais da pelve, embora indivduos de sexos diferentes registem diferenas considerveis a este nvel.

Peritoneu da pelve masculina


Nos indivduos do sexo masculino, o peritoneu da parede abdominal inferior esquerda reflecte-se a partir da juno do clon sigmide com a face anterolateral do recto, para delimitar o bordo e a face interna superior da pelve verdadeira. O peritoneu passa inferiormente para a pelve verdadeira, encontrando-se sobre a face anterior do recto, que depois se torna um rgo extraperitoneal. Lateralmente, o peritoneu encontra-se reflectido para as paredes laterais da pelve, para formar as fossas para-rectais esquerda e direita, cujo tamanho varia, de acordo com o grau de distenso do recto. O peritoneu encontra-se reflectido anteriormente, desde a face anterior do recto, sobre os plos superiores das vesculas seminais e at face posterior da bexiga, formando o espao recto-vesical. O espao recto-vesical delimitado lateralmente pelas pregas sacro-genitais - pregas peritoneais que se estendem desde os lados da bexiga, at regio anterior do sacro. s extremidades anteriores das pregas sacro-genitais pode se juntar uma crista, que separa o espao recto-vesical principal de uma fossa mdia. O peritoneu cobre a face superior da bexiga e forma uma fossa para-vesical de cada lado, delimitada lateralmente por uma crista de peritoneu, que contm o canal deferente. O tamanho das fossas paravesicais depende do volume de urina na bexiga quando a bexiga se encontra vazia, uma prega vesical transversa divide cada fossa em duas. Por entre as fossas para-vesical e pararectal, os ureteres e os vasos ilacos internos podem causar ligeiras elevaes no peritoneu. Desde o pice da bexiga, o peritoneu estende-se superiormente, ao longo da face posterior da parede abdominal anterior inferior at ao umbigo. Quando a bexiga se distende, o peritoneu deixa de estar em contacto com a parede abdominal anterior

271

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II inferior, de tal modo que a face anterior da bexiga fica em contacto directo com a face posterior da rea mediana inferior da parede abdominal anterior.

Peritoneu da pelve feminina


Nos indivduos do sexo feminino, o peritoneu cobre a poro superior do recto, descendo sobre a face anterior desta poro do intestino grosso. O limite lateral das fossas para-rectal e para-vesical o peritoneu que cobre o ligamento redondo do tero. Dessa forma, o peritoneu do recto reflecte-se anteriormente na face posterior do frnix posterior da vagina e tero, o que leva formao do espao recto-uterino. O peritoneu cobre o fundo do tero, na sua face anterior, at sua juno com o corpo do tero e crvix, a partir do qual se encontra reflectido anteriormente, at face superior da bexiga, formando o espao vesico-uterino. O peritoneu encontra-se reflectido a partir da bexiga, at face posterior da parede abdominal anterior, tal como acontece nos indivduos do sexo masculino. Nos indivduos do sexo feminino encontramos pregas rectouterinas marginais, correspondentes s pregas sacro-genitais apresentadas pelos indivduos do sexo masculino. Estas pregas passam posteriormente at ao sacro, desde os lados do crvix, lateralmente ao recto. O peritoneu que se reflecte a partir das faces uterinas anterior e posterior, para as paredes plvicas laterais, constitui o ligamento largo do tero. Este apresenta folhetos anteroinferior e posterosuperior, que so contnuos, ao nvel do bordo superior do ligamento. O ligamento largo do tero estende-se desde os lados do tero at s paredes plvicas laterais, contendo as trompas de Falpio, ao nvel do bordo superior, e os ovrios, ao nvel do seu folheto posterior. Inferiormente, este ligamento contnuo com o peritoneu parietal plvico lateral. Por entre as cristas formadas pelas artrias umbilicais obliteradas e o urter, o peritoneu forma uma tnue depresso na cavidade plvica lateral, a qual designada por fossa ovrica. Esta fossa, na qual se encontra o ovrio em mulheres nulparas, encontra-se posteriormente fixao lateral do ligamento largo.

Ligamentos uterinos
O tero encontra-se ligado por vrios ligamentos, sendo alguns ligamentos verdadeiros, que do suporte ao tero, enquanto outros so fibrosos e no suportam o tero. Ainda h ligamentos que so simples pregas de peritoneu. O peritoneu parietal reflecte-se sobre o tracto genital superior, produzindo

272

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II pregas peritoneais laterais, anterior (uterovesical) e posterior (rectovaginal). As pregas laterais constituem os ligamentos largos. A prega peritoneal anterior ou uterovesical consiste em peritoneu, reflectido para a bexiga, desde a juno entre o crvix e o corpo do tero. J a prega rectovaginal ou peritoneal posterior consiste em peritoneu reflectido desde o frnix vaginal posterior, at frente do recto, sendo assim criado o espao de Douglas ou recto-uterino profundo. O espao de Douglas delimitado anteriormente pelo tero, crvix supra-vaginal e frnix vaginal posterior. Posteriormente, encontramos o recto e, lateralmente, os ligamentos tero-sagrados. Ligamentos largos do tero As pregas laterais, ou ligamentos largos, estendem-se a partir de cada lado do tero, at s paredes plvicas laterais, onde se tornam contnuas com o peritoneu que cobre essas paredes. O seu bordo superior livre e o seu bordo inferior contnuo com o peritoneu sobre a bexiga, recto e paredes laterais da pelve. Os bordos so contnuos um com o outro, ao nvel do bordo livre, por via do fundo uterino e divergem, inferiormente s faces superiores dos elevadores do nus. A trompa de Falpio encontra-se no bordo superior livre dos ligamentos largos. O ligamento largo divide-se numa mesosalpinge, num mesovrio, posterior e num mesomtrio, inferior. A mesosalpinge encontra-se fixa superiormente trompa de Falpio e, posteroinferiormente, ao mesovrio. Superior e lateralmente, encontra-se fixa ao ligamento suspensor do ovrio e, medialmente, encontra-se fixa ao ligamento ovrico. A fmbria ovrica projecta-se a partir da sua extremidade lateral livre. Por entre o ovrio e a trompa de Falpio, a mesosalpinge contm anastomoses vasculares, por entre os vasos uterinos e ovricos, o epooforon e o paraooforon. O mesovrio projecta-se desde a regio posterior do ligamento largo e encontra-se fixo ao hilo do ovrio, transportando vasos e nervos para o ovrio. Esta a menor poro das pregas laterais. O mesomtrio a parte mais larga do ligamento largo, estendendo-se desde o pavimento plvico at ao ligamento ovrico e ao corpo uterino. A artria uterina passa por entre os seus dois folhetos peritoneais, tipicamente a 1,5 cm lateralmente ao crvix esta artria cruza o urter a pequena distncia da sua origem. Por entre a pirmide formada, o mesomtrio contm os vasos e nervos ovricos, encontrados dentro do ligamento suspensor do ovrio (ligamento infunibuloplvico). Este ligamento continua-se lateralmente sobre os vasos ilacos externos, como uma prega distinta. O mesomtrio tambm envolve poro proximal do ligamento redondo do tero, bem como msculo liso e tecido conjuntivo liso.

273

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Ligamento redondo do tero Os ligamentos redondos so feixes estreitos e achatados, com entre 10 e 12 cm de comprimento. Cada um destes ligamentos se encontra fixo medialmente poro superior do tero, imediatamente inferior e anteriormente aos cornos laterais. A partir daqui, cada ligamento passa lateralmente dentro da poro superior do ligamento largo, at s parede laterais da pelve. No incio da artria epigstrica inferior, o ligamento redondo entra no anel inguinal profundo, atravessando o canal inguinal e dividindo-se em filamentos que se misturam com o tecido conjuntivo em seu redor, antes de terminar no monte do pbis, superiormente aos lbios maiores. Perto do tero, o ligamento redondo contm uma quantidade considervel de msculo liso, que diminui gradualmente, de tal modo que a poro terminal puramente fibrosa. O ligamento redondo contm vasos sanguneos, nervos e linfticos. Nos fetos, uma projeco de peritoneu, a apfise vaginal, transportada com o ligamento redondo por uma curta distncia at ao canal inguinal. Esta projeco encontra-se normalmente obliterada nos indivduos adultos, embora possa estar presente, inclusive, em indivduos idosos. No canal inguinal, o ligamento recebe as mesmas coberturas que o cordo espermtico, embora estas sejam mais finas e se misturem com o ligamento em si.

274

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Ligamentos tero-sagrados, cervicais transversos e pubocervical Os ligamentos tero-sagrados so pregas recto-uterinas que contm tecido fibroso e msculo liso. Estes ligamentos passam posteriormente, desde o crvix e corpo do tero, por ambos os lados do recto, e terminam fixando-se anteriormente ao sacro. Os ligamentos cervicais transversos (tambm designados por ligamentos cardinais ou ligamentos de Mackenrodt) estendem-se desde os lados do crvix e frnices laterais da vagina, para se fixarem extensivamente na parede plvica. Ao nvel do crvix, algumas fibras interdigitam-se com fibras dos ligamentos tero-sagrados. As fibras dos ligamentos cervicais transversos so contnuas com o tecido fibroso em torno das pores inferiores dos ureteres e vasos sanguneos plvicos. J a fibras do ligamento pubocervical passam anteriormente, desde a regio anterior do crvix e poro da superior da vagina, para divergir em torno da uretra. Estas fibras ficam-se na regio posterior dos ossos pbicos.

Ligamentos peritoneais e ligamentos de suporte do ovrio


O ligamento suspensor do ovrio tambm designado por ligamento infundibuloplvico, sendo uma prega peritoneal, que est ligada poro superior da face lateral do ovrio. Este ligamento contm os vasos e nervos ovricos. Do lado direito, o ligamento infundibuloplvico encontra-se ligado a uma prega de peritoneu, que se encontra posterior e inferior ao apndice. Do lado esquerdo, a ligao peritoneal encontra-se a um nvel mais elevado que do lado direito, sendo lateral juno dos clons descendente e sigmide. medida que o ligamento infundibuloplvico se junta ao peritoneu que cobre o psoas maior, passa superiormente sobre os vasos ilacos externos, nervo genitofemoral e urter. O ligamento ovrico, por sua vez, liga a extremidade uterina (inferomedial) do ovrio ao ngulo lateral do tero, posteroinferiormente s trompas de Falpio. Este ligamento encontra-se no folheto posterior do ligamento largo do tero e contm clulas de msculo liso. Este ligamento contnuo com o bordo medial do ligamento redondo, sendo ambos remanescentes do gubernculo. Por fim, o mesovrio uma pequena prega peritoenal, que liga o ovrio regio posterior do ligamento largo. O mesovrio transporta vasos e nervos sanguneos at ao hilo ovrico. O tubo uterino arqueia-se sobre o ovrio e ascende em relao ao seu bordo mesovrico, curvando-se depois sobre a sua extremidade tubal e passa inferiormente no seu bordo posterior, livre, e sua face medial.

Ligamentos da bexiga
A bexiga encontra-se ancorada inferiormente por condensaes de fscia plvica que a fixam ao pbis, s paredes laterais da pelve e ao recto. Em ambos os sexos, os ligamentos pubovesicais, constitudos por tecido fibromuscular, estendem-se a partir do colo da bexiga, at regio inferior do pbis. Estes ligamentos derivam do msculo detrusor (msculo liso da parede da bexiga). Nos indivduos do sexo feminino, os ligamentos pubovesicais constituem as extenses superiores dos ligamentos pubouretrais, enquanto nos indivduos do sexo masculino, uma extenso do msculo detrusor estende-se sobre a face anterior da prstata e condensa-se distalmente e anteriormente, formando os ligamentos puboprostticos. Os ligamentos pubovesicais encontram-se de cada lado do plano mediano, deixando um hiato localizado ao nvel da linha mdia e atravs do qual, passam numerosas veias pequenas. Foram tambm descritos outros ligamentos em relao com a base da bexiga, nomeadamente os ligamentos vesicais posterior e lateral, nos indivduos do sexo masculino e os ligamentos cardinal e tero-sagrado, nos indivduos do

275

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II sexo feminino. De facto, estes no so verdadeiros ligamentos, na medida em que consistem somente em condensaes de tecido conjuntivo, em torno de estruturas neurovasculares importantes. O pice da bexiga encontra-se ligado ao umbigo pelos remanescentes do raco, que forma o ligamento umbilical mediano. Este composto por fibras musculares longitudinais, que derivam do msculo detrusor e torna-se mais fibroso, em direco ao umbigo. A partir da face superior da bexiga, o peritoneu apresenta uma srie de pregas os falsos ligamentos da bexiga. Anteriormente, existem trs pregas, a prega umbilical mediana sobre o ligamento umbilical mediano (raco) e duas pregas umbilicais mediais sobre as artrias umbilicais obliteradas. De referir que, os vasos epigstricos inferiores so laterais a essas pregas, na parede abdominal anterior.

276

6. Sistema nervoso autnomo


Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Sistema Nervoso Autnomo


O Sistema Nervoso Autnomo entendido como aquele que inerva glndulas, msculo liso e msculo cardaco, sendo por vezes designado por Involuntrio, na medida em que as estruturas abrangidas no parecem estar sob controlo voluntrio. Contudo, existem msculos lisos, que sendo inervados pelo sistema nervoso autnomo, participam em actos voluntrios (a bexiga, por exemplo, aquando do acto de urinar, ou o msculo ciliar, aquando da focagem da lente do olho). Por outro lado, vrios msculos, classificados histologicamente como voluntrios, podem no se contrair por vontade prpria, nomeadamente os constritores da faringe. No sistema nervoso autnomo temos a presena de dois conjuntos de neurnios os neurnios prganglionares, provenientes do sistema nervoso central e que vo sinaptizar, ao nvel dos gnglios (que se localizam fora do sistema nervoso central) com neurnios ps-ganglionares, que se vo assegurar da inervao das vsceras. O sistema nervoso autnomo encontra-se distribudo pelo corpo, sendo que a maior parte das suas clulas encontra-se disposta em gnglios, embora noutras situaes, particularmente associadas ao tracto digestivo e vasos sanguneos, as clulas nervosas formam plexos autnomos, um arranjo de fibras nervosas pr-ganglionares, ps-ganglionares e sensitivas. O sistema nervoso autnomo divisvel em componentes simptico, parassimptico e entrico, diferentes na resposta que produzem, do modo como esto distribudas as fibras neuronais e dos neurotransmissores envolvidos.

Sistema nervoso parassimptico


Relativamente ao sistema parassimptico, temos neurnios pr-ganglionares muito longos, que sinaptizam muito prximos das vsceras com os respectivos neurnios ps-ganglionares, que so curtos. As fibras pr-ganglionares para a componente parassimptica, emergem das regies craniana e sagrada (entre S2 e S3) outflow cranio-sagrado.

277

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Dessa forma, ao nvel craniano as fibras pr-ganglionares do sistema parassimptico apanham boleia de vrios pares de nervos cranianos, nomeadamente o III (nervo culo-motor), o VII (nervo facial), o IX (nervo glossofarngeo) e o X (nervo vago). As fibras que acompanham o nervo culo-motor encontramse responsveis pelo msculo ciliar da pupila, enquanto as fibras que acompanham o nervo facial fazem a inervao das glndulas submandibular, sublingual e lacrimal, sinaptizando-se ao nvel dos gnglios submandibular e pterigopalatino. J as fibras que acompanham o nervo glossofarngeo sinaptizam ao nvel do gnglio tico, sendo que os respectivos neurnios ps ganglionares, inervam a glndula partida. Por fim, dado o percurso do nervo vago, as fibras do sistema nervoso parassimptico que lhe esto associadas, vo inervar todas as vsceras associadas s regies cervical, torcica e abdominal, at aos dois teros direitos do clon transverso (algo que se prende com motivos embriolgicos). Por outro lado, as fibras pr-ganglionares sacro-plvicas emergem ao nvel de S2/S3 (por vezes, S4), associadas aos nervos sacro-plvicos.

Sistema nervoso simptico


No que concerne ao sistema nervoso simptico, regista-se uma presena de neurnios pr-ganglionares curtos, que geralmente sinaptizam ao nvel dos gnglios presentes na cadeia do simptico com neurnios ps ganglionares, que vo inervar as respectivas vsceras. Contudo, as fibras pr-ganglionares podem tambm formar plexos, no se sinaptizando ao nvel dos gnglios. A observao da espinal medula seccionada transversalmente permite concluir que esta no sempre igual. Ao nvel torcico e lombar (de T1 a L2), esta apresenta uma proeminncia lateral, designada por coluna lateral, onde se encontram os corpos celulares do sistema nervoso simptico. A partir daqui, partem as fibras prganglionares do sistema nervoso simptico, boleia das fibras motoras que partem do corno anterior (ou seja, as fibras do sistema nervoso autnomo acompanham as razes ventrais dos nervos espinhais). Compreende-se por isso, que se registe um outflow toraco-lombar no sistema nervoso autnomo. As fibras simpticas pr-ganglionares chegam ento cadeia do simptico, como ramos comunicantes brancos (pois so mielinizados), sendo estes laterais cadeia (existem 14 ramos comunicantes brancos de T1 a L2). Ao nvel da cadeia do simptico, os neurnios pr-ganglionares podem se sinaptizar com os neurnios ps-ganglionares, que depois abandonam o gnglio simptico, atravs dos ramos comunicantes cinzentos (assim designados, devido ao facto de no serem mielinizados), que so superiores aos ramos comunicantes brancos. Por outro lado, as fibras pr-ganglionares podem no se sinaptizar ao nvel da cadeia do simptico, abandonando-a e deslocando-se em direco medial (como nervos esplncnicos), para se sinaptizar em plexos autonmicos, dos quais exemplo o plexo celaco. Por ltimo, as fibras pr-ganglionares podem ascender ou descer ao nvel da cadeia do simptico, sinaptizando num gnglio mais distante. Isto explica como que se regista inervao simptica, por exemplo, ao nvel cervical (onde no emergem fibras pr-ganglionares simpticas) os neurnios pr-

278

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II ganglionares torcicos superiores ascendem no tronco simptico e sinaptizam-se ao nvel dos gnglios cervicais.

Sistema nervoso entrico


Ao nvel de cada rgo do tubo digestivo existe um plexo mientrico, localizado entre as duas camadas musculares de cada rgo (entre o msculo longitudinal e o msculo circular) e que se relaciona com o peristaltismo e com a segmentao necessria para a digesto e absoro de nutrientes. Por outro lado, ao nvel da camada submucosa, encontra-se outro plexo, designado por plexo submucoso, que se encontra associado secreo de glndulas mucosas. Segundo alguns autores, estes plexos constituem o sistema nervoso entrico (enquanto outros defendem que so parte do sistema nervoso autnomo). Isto porque, caso isolssemos um rgo, que estivesse sendo inervado apenas pelo sistema nervoso entrico, este manteria funes prprias, nomeadamente de apreenso de estmulos a partir do seu epitlio e da sua parede visceral. Contudo, estas funes so, no cmputo geral moduladas pelo sistema nervoso autnomo. De qualquer forma, os autores que defendem que o sistema nervoso entrico totalmente independente referem que existem mais neurnios nas paredes do tubo digestivo, que na medula espinhal.

Neurotransmissores e aco exercida


As duas componentes do sistema nervoso autnomo tambm podem ser distinguidas, na medida em que o sistema nervoso simptico se encontra distribudo a todas as partes do corpo, mais particularmente para os vasos sanguneos; enquanto o sistema nervoso parassimptico tem uma distribuio limitada ao tracto digestivo e estruturas que se desenvolvam nas suas paredes ou a partir destas, aos sistemas respiratrio, urogenital e ao olho (dessa forma, estas estruturas tm inervao, quer pelo sistema nervoso simptico, quer pelo sistema parassimptico). Quando os sistemas nervoso simptico e parassimptico inervam a mesma estrutura, os seus efeitos so frequentemente opostos o corao acelerado pelo simptico e atrasado pelo parassimptico, a pupila dilatada pelo simptico e constrita pelo parassimptico, os movimentos peristlticos do sistema digestivo so favorecidos pelo sistema parassimptico, enquanto o simptico reduz esses movimentos e induz a contraco dos esfncteres. Contudo, estes no apresentam sempre um totalmente antagnico as duas partes cooperam produzindo um equilbrio, necessrio para o normal funcionamento em diversas circunstncias por exemplo, ao nvel genital, o sistema nervoso simptico promove a ejaculao, enquanto o sistema parassimptico promove a ereco. Diz-se, por isso, que o componente simptico como que prepara o corpo para uma reaco a uma crise (fight-or-flight response), enquanto

279

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II o parassimptico est mais envolvido na conserv ao e aquisio de energia (rest and digest response). No que concerne aos neurotransmissores associados aos neurnios de cada sistema nervoso, a acetilcolina o neurotransmissor libertado, quer pelos neurnios prganglionares, quer pelos neurnios psganglionares do sistema nervoso parassimptico. J ao nvel do sistema nervoso simptico, ocorre libertao de acetilcolina, por parte dos neurnios prganglionares e de noradrenalina ou adrenalina, por parte dos neurnios psganglionares. A inervao simptica da glndula salivar aqui uma excepo, na medida em que ocorre libertao de acetilcolina por parte dos neurnios ps-ganglionares. O caso das clulas da glndula supra-renal tambm bastante peculiar. Estas clulas derivam embriologicamente das clulas da crista neural, tal como os gnglios do sistema nervoso simptico. Dessa forma, as clulas da glndula supra-renal recebem directamente fibras pr-ganglionares, actuando depois de modo anlogo a neurnios, ao libertar adrenalina e noradrenalina, que sero lanadas na corrente sangunea (o que permite s clulas da glndula supra-renal ter uma actividade rpida).

280

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Tronco simptico cervical


O tronco simptico cervical encontra-se na fscia pr-vertebral, posteriormente bainha carotdea, contendo trs gnglios inter-conectados gnglio superior, mdio e inferior (cervico-torcico). Contudo, por vezes existem dois ou quatro gnglios. Os gnglios simpticos cervicais enviam ramos comunicantes cinzentos para todos os nervos espinhais cervicais, mas no recebem ramos comunicantes brancos por parte destes. Dessa forma, as suas fibras pr-ganglionares espinhais emergem dos ramos comunicantes brancos dos primeiros cinco nervos torcicos espinhais (principalmente, dos trs superiores) e ascendem no tronco simptico, para que a sua sinapse ocorra nos gnglios cervicais. No seu percurso, os ramos comunicantes cinzentos podem perfurar o longo da cabea, ou o escaleno anterior.

Gnglio cervical superior


O gnglio cervical superior o maior dos trs gnglios, encontrando-se ao nvel das apfises transversas de C2 e C3. Anteriormente a este, encontramos a artria cartida interna, dentro da bainha carotdea, enquanto o longo da cabea posterior. A extremidade inferior deste gnglio encontra-se unida ao gnglio mdio por um tronco de ligao. Os seus ramos mediais incluem ramos laringofarngeos, para o corpo carotdeo e faringe, ajudando a formar o plexo farngeo (juntamente com ramos vagais e glossofarngeos) e um ramo cardaco, constitudo por fibras eferentes e que desce posteriormente artria cartida comum, em frente ao longo da cabea e cruza anteriormente artria tiride inferior e nervo larngeo recorrente, juntando-se ao plexo cardaco e recebendo filamentos do nervo larngeo externo, na regio mdia do pescoo e do nervo larngeo recorrente, na sua entrada do trax. O gnglio cervical superior tem ainda ramos anteriores e laterais para a regio craniana.

Gnglio cervical mdio


O gnglio cervical mdio o mais pequeno dos trs, encontrando-se por vezes ausente, ou fundido com o gnglio cervical superior. Esta estrutura encontra-se normalmente ao nvel de C6, anteriormente ou

281

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II superiormente artria tiride inferior, podendo-se ainda juntar ao gnglio cervical inferior. De qualquer das formas, o gnglio cervical mdio encontra-se ligado ao gnglio cervical inferior por duas ou mais cordas variveis. Este gnglio d ramos tirides, que acompanham a artria tiride inferior para a glndula tiride (e que comunicam com os nervos cardaco, larngeo externo e larngeo recorrente) e um ramo cardaco, que o maior nervo cardaco simptico, que tambm pode partir do prprio tronco simptico. Este ramo desce posteriormente artria cartida comum, anterior ou posteriormente artria subclvia (do lado direito), ou por entre a artria cartida comum esquerda e subclvia (do lado esquerdo), recebendo vrios filamentos do nervo larngeo recorrente e juntando-se poro profunda do plexo cardaco.

Gnglio cervico-torcico
O gnglio cervico-torcico (gnglio estrelado ou gnglio cervical inferior, embora esta ltima designao seja prefervel, quando no se regista a fuso com o primeiro gnglio torcico) formado pela fuso dos dois ltimos gnglios cervicais e do primeiro gnglio segmental torcico (incluindo, por vezes, o segundo, terceiro e quarto gnglios torcicos). Este gnglio encontra-se no bordo lateral do longo do pescoo, ou lateralmente a este, por entre a base da apfise transversa de C7 e o colo da primeira costela (sendo ambos relaes posteriores deste gnglio). Anteriormente ao gnglio encontramos os vasos vertebrais, estando o gnglio inferiormente separado da regio posterior da pleura cervical, pela membrana suprapleural. Lateralmente, ao gnglio cervical inferior encontra-se a artria intercostal suprema. Os ramos para os vasos sanguneos formam plexos na artria subclvia e os seus ramos, que derivam do gnglio cervical inferior e da ansa subclvia (uma ansa entre os gnglios cervicais mdio e inferior), estendendo-se tipicamente at primeira parte da artria axilar. Um pequeno gnglio vertebral pode se encontrar presente no tronco simptico, anterior ou anteromedialmente origem da artria vertebral e superiormente artria subclvia.

282

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Inervao autnoma do trax


A inervao autnoma do trax consiste nos troncos simpticos esquerdo e direito, nervos vagos e plexos cardacos, esofgicos e pulmonares.

Tronco simptico (poro torcica)


Os troncos simpticos so ganglionados e encontramse anteriormente s cabeas das costelas. Os seus gnglios encontram-se arranjados de forma segmentada, sendo o seu nmero quase igual ao dos nervos espinhais torcicos (so normalmente onze, mas por vezes doze e, mais raramente, 10 ou 13). Os axnios simpticos prganglionares originam-se dos neurnios na coluna cinzenta lateral da corda espinhal, de T1 a L2, abandonando a corda espinhal com as razes ventrais correspondentes, como ramos brancos comunicantes. Algumas fibras entram no tronco simptico, onde ocorre a sua sinapse, no seu gnglio segmental, sendo que outras fibras ascendem ou descem no tronco, para que nos gnglios cervicais ou lombares possa ocorrer a sua sinapse. A maior parte dos axnios pr-ganglionares que se originam nos segmentos espinhais torcicos inferiores (de T5 a T12) no fazem sinapse localmente, mas entram na cavidade abdominal, como nervos esplncnicos torcicos, ocorrendo a sua sinapse ao nvel dos gnglios pr-vertebrais, especialmente ao nvel do gnglio celaco, ou em torno de clulas medulares da glndula supra-renal. Quase sempre, o primeiro gnglio torcico encontra-se fundido com o gnglio cervical inferior, formando o gnglio cervico-torcico. Por vezes, o segundo gnglio encontra-se includo naquela fuso. Este encontra-se localizado frequentemente no segundo espao intercostal. Com excepo dos dois ou trs ltimos gnglios torcicos, os restantes encontram-se posteriormente pleura costal, adjacentes s cabeas costais. Mais inferiormente, o tronco simptico torcico passa dorsalmente ao ligamento arqueado medial do diafragma, para se tornar o tronco simptico lombar.

Gnglios associados
Os ramos mediais dos cinco gnglios superiores so muito pequenos e os seus filamentos destinam-se aorta torcica e seus ramos, formando um plexo artico torcico na aorta, juntamente com filamentos do nervo esplncnico maior. Ramos do segundo ao quinto ou sexto gnglios entram no plexo pulmonar posterior, enquanto outros, do segundo ao quinto gnglios entram para a poro profunda do plexo

283

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II cardaco. Pequenos ramos desses nervos cardacos e pulmonares passam para o esfago e para a traqueia. J os ramos mediais dos sete gnglios inferiores so grandes, inervando a aorta e unindo-se, formando os nervos esplncnicos maior, menor e mnimo (sendo que os ltimos dois no so sempre identificveis).

Nervo esplncnico maior


O nervo esplncnico maior consiste, sobretudo, em fibras pr-ganglionares mielinizadas eferentes e aferentes viscerais, sendo formado por ramos desde o quinto ao nono ou dcimo gnglios torcicos, embora as fibras dos seus ramos superiores possam ter origem no primeiro ou segundo gnglios torcicos. As razes deste nervo variam entre uma a oito, embora, o mais comum seja a presena de quatro. Este nervo desce obliquamente nos corpos vertebrais, dando ramos para a aorta torcica descendente e perfurando o pilar ipsilateral do diafragma para terminar, sobretudo no gnglio celaco, mas tambm, nos gnglios artico-renal e na glndula suprarenal. Na maioria dos indivduos, existe um gnglio esplncnico, do lado oposto ao de T11 e T12.

Nervo esplncnico menor


O nervo esplncnico menor formado por ramos viscerais, mediais, do nono e dcimo (por vezes, dcimo e dcimo-primeiro) gnglios torcicos e pelo tronco por entre estes. Este nervo perfura o diafragma com o nervo esplncnico maior e junta-se ao gnglio artico-renal, podendo dar ramos para a regio lateral do gnglio celaco.

Nervo esplncnico mnimo


O nervo esplncnico mnimo (ou nervo renal) parte dos ramos mediais, viscerais do gnglio torcico mais inferior e entra no abdmen com o tronco simptico, inferiormente ao ligamento arqueado medial, deslocando-se inferiormente para terminar no plexo renal. O tronco do nervo entra ento no gnglio artico-renal e pode dar ramos para a regio lateral do gnglio celaco. Em termos de frequncia, o nervo esplncnico maior encontra-se sempre presente, enquanto o menor encontra-se normalmente presente. O nervo esplncnico mnimo nem est presente numa menor percentagem de indivduos, comparativamente ao menor e foi j descrito um nervo esplncnico acessrio (quarto nervo esplncnico).

284

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Nervos vagos no trax


As fibras parassimpticas pr-ganglionares do trax partem dos corpos celulares dos neurnios do ncleo motor dorsal do nervo vago, na medula. As fibras destinadas para as vsceras torcicas provm dos ramos pulmonares, cardacos e esofgico do vago, ocorrendo as suas sinapses em gnglios presentes nas paredes viscerais.

Inervao do corao
Todos os ramos cardacos do nervo vago (parassimptico) e todos os ramos simpticos (excepto o ramo cardaco do gnglio simptico cervical superior, que totalmente eferente) contm fibras aferentes e eferentes. As fibras simpticas aceleram o corao e dilatam as artrias coronrias, enquanto as fibras vagais retardam o corao e causam constrio das artrias coronrias. Os axnios simpticos cardacos pr-ganglionares partem dos neurnios na coluna intermediolateral, a partir dos quatro ou cinco segmentos espinhais torcicos superiores. Em alguns, as sinapses ocorrem nos gnglios simpticos torcicos correspondentes, enquanto outros ascendem, para que as suas sinapses ocorram nos gnglios cervicais. J as fibras ps-ganglionares desses gnglios formam os nervos cardacos simpticos. J os axnios parassimpticos cardacos pr-ganglionares partem dos neurnios, quer no ncleo vagal dorsal, quer perto do ncleo ambguo, deslocando-se em ramos cardacos vagais e ocorrendo a sua sinapse nos plexos cardacos e nas paredes auriculares. Perto do corao, os nervos autnomos formam um plexo cardaco misto, que apresenta uma componente superficial, que se encontra normalmente, inferior ao arco artico, por entre este e o tronco pulmonar, e uma componente profunda, que se encontra por entre o arco artico e a bifurcao da traqueia. O plexo cardaco ainda descrito por nomes regionais, ou seja, pelas suas extenses coronrias, pulmonares, auriculares e articas.

Poro superficial do plexo cardaco


A poro superficial (ventral) do plexo cardaco encontra-se inferiormente crossa da aorta e anteriormente artria pulmonar direita, ligando a poro profunda, o plexo coronrio direito e o plexo pulmonar anterior esquerdo. Esta poro formada pelo ramo cardaco do gnglio simptico cervical superior esquerdo e pelo mais inferior dos dois ramos cardacos do nervo vago esquerdo. Um pequeno gnglio cardaco encontra-se normalmente presente neste plexo, imediatamente inferior ao arco artico, direita do ligamento arterioso.

Poro profunda do plexo cardaco


A poro profunda (dorsal) do plexo cardaco anterior bifurcao da traqueia, superiormente ao ponto de diviso do tronco pulmonar e posteriormente crossa da aorta. Esta poro formada pelos ramos cardacos dos gnglios simpticos cervicais e torcicos superiores e dos nervos vago e larngeo recorrente. Os ramos da metade direita da poro profunda do plexo cardaco passam em frente e posteriormente artria pulmonar direita. Os que passam anteriormente so mais numerosos e enviam alguns filamentos para o plexo pulmonar anterior direito, continuando-se para formar parte do plexo coronrio direito. J os que se encontram posteriormente artria pulmonar enviam alguns filamentos para a aurcula direita, continuando-se depois no plexo coronrio esquerdo.

285

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Por outro lado, a metade esquerda da poro profunda do plexo cardaco encontra-se ligada poro superficial, enviando alguns filamentos para a aurcula esquerda e plexo pulmonar anterior esquerdo e formando a maior parte do plexo coronrio esquerdo.

Plexo coronrio esquerdo


O plexo coronrio esquerdo maior que o direito, sendo formado, principalmente pelo prolongamento da metade esquerda da poro profunda do plexo cardaco e por algumas fibras da metade direita. Este plexo acompanha a artria coronria esquerda, inervando a aurcula e ventrculo esquerdos.

Plexo coronrio direito


O plexo coronrio direito formado pelas pores superficial e profunda do plexo cardaco, acompanhando a artria coronria direita, para inervar a aurcula e ventrculo direito.

Plexos auriculares
J os plexos auriculares derivam das continuaes para a esquerda e para a direita do plexo cardaco, a par com as artrias coronrias. As suas fibras encontram-se distribudas para as aurculas correspondentes, sobrepondo-se s do plexo coronrio.

Plexos pulmonares
Os plexos pulmonares encontram-se anterior e posteriormente a outras estruturas hilares dos pulmes. O plexo pulmonar anterior pequeno e formado por ramos vagais e por ramos simpticos dos nervos cardacos cervicais, atravs de ligaes com o plexo cardaco superficial. O plexo pulmonar posterior formado pelos ramos vagais e por ramos cardacos simpticos do segundo ao quinto ou sexto gnglios simpticos torcicos. O plexo esquerdo tambm recebe ramos do nervo larngeo recorrente esquerdo.

Plexo esofgico
O plexo esofgico rodeia o esfago, inferiormente ao nvel das razes dos pulmes. As fibras vagais podem passar atravs do plexo, ou ser dadas directamente pelo vago, no trax. Todas as fibras encontram-se ao nvel da parede esofgica e so motores para o msculo liso no esfago inferior e secretomotores, para as glndulas mucosas na mucosa esofgica. As fibras simpticas vasomotoras partem dos seis segmentos torcicos superiores da corda espinhal, sendo que as sinapses das dos segmentos superiores ocorrem ao nvel dos gnglios cervicais. J as fibras dos segmentos inferiores passam directamente para o plexo esofgico ou gnglio celaco, onde ocorre a sua sinapse.

286

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Inervao autnoma do abdmen e pelve


A inervao autnoma das vsceras abdominais e plvicas faz se por via da poro abdominoplvica na cadeia do simptico e atravs dos nervos esplncnicos maior, menor e mnimo (no que concerne inervao simptica) e dos nervos vago e parassimpticos plvicos (no que toca inervao parassimptica). No que toca inervao simptica, os corpos celulares dos neurnios encontram-se na substncia cinzenta intermediolateral dos segmentos torcicos e dois primeiros lombares. Estes originam axnios mielinizados, que viajam no ramo ventral do nervo espinhal, ao mesmo nvel, abandonando-o atravs do ramo comunicante branco, para entrar num gnglio torcico, ou num gnglio paravertebral lombar. Os ramos viscerais podem sair ao mesmo nvel, ou ascender ou descer vrios nveis antes de sair, mas abandonam os gnglios sem que ocorra a sua sinapse, algo que origina os nervos esplncnicos.

Inervao parassimptica
Os neurnios parassimpticos que se asseguram da inervao do abdmen e da pelve encontram-se quer no ncleo motor dorsal do nervo vago, quer na substncia cinzenta intermediolateral do segundo ao quarto segmentos espinhais sagrados. Os nervos vagos do inervao parassimptica para as

287

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II vsceras abdominais, com excepo da poro do clon distal ao clon descendente mdio, do recto e do canal anal superior. Os nervos so derivados do plexo esofgico e entram no abdmen, atravs da abertura esofgica do diafragma, estando intimamente associados s paredes anterior e posterior do esfago abdominal, do qual se encontram separados, atravs de tecido conjuntivo solto. O nervo vago anterior , sobretudo derivado do vago esquerdo, enquanto o nervo vago posterior, do vago direito. Estes nervos inervam o esfago intra-abdominal e o estmago, directamente. O nervo anterior d ramos para o plexo heptico, que inerva parnquima heptico e a sua rede vascular, o tronco biliar e as estruturas no bordo livre do omento menor. J o nervo posterior d ramos para o plexo celaco. Essas fibras constituem, frequentemente, a maior poro das fibras do plexo celaco.

Tronco simptico (poro lombar)


A poro lombar de cada tronco simptico normalmente contm quatro gnglios interconectados. O tronco desloca-se no tecido conjuntivo extra-peritoneal, anteriormente coluna vertebral e ao longo do bordo medial do psoas maior. Superiormente, este tronco contnuo com o tronco torcico, posteriormente ao ligamento arqueado medial. Inferiormente, passa posteriormente artria ilaca comum e contnuo com o tronco simptico plvico. Do lado direito, encontra-se posteriormente veia cava inferior e esquerda encontrase posteriormente aos ndulos linfticos articos laterais. Este tronco anterior maior parte dos vasos lombares, mas pode passar posteriormente a algumas veias lombares. O primeiro, o segundo e, por vezes, o terceiro ramos espinhais ventrais lombares enviam ramos comunicantes brancos para os gnglios correspondentes. Os ramos comunicantes cinzentos passam desde os quatro gnglios lombares para os nervos espinhais lombares. Os ramos comunicantes so longos e acompanham as artrias lombares em torno dos lados dos corpos vertebrais, mediamente aos arcos fibrosos, ao qual se liga o msculo psoas maior.

Nervos esplncnicos lombares


Quatro nervos esplncnicos lombares passam como ramos mediais dos gnglios, para se juntarem aos plexos celaco, mesentrico inferior e, por vezes, hipogstrico superior. O primeiro nervo esplncnico lombar deriva do primeiro gnglio, dando ramos para os plexos celaco, renal e mesentrico inferior. O segundo nervo junta-se poro inferior dos plexos intermesentrico ou mesentrico inferior. J o terceiro nervo parte do terceiro ou quarto gnglio e passa anteriormente aos vasos ilacos comuns, para se juntar ao plexo hipogstrico superior. Por fim, o quarto nervo esplncnico lombar parte do gnglio mais inferior, passa superiormente aos vasos ilacos comuns, juntando-se poro mais inferior do plexo hipogstrico superior. Ramos vasculares Os ramos vasculares de todos os gnglios lombares juntam-se ao plexo artico abdominal. Fibras dos nervos esplncnicos lombares inferiores passam para as artrias ilacas comuns e formam um plexo, que se estende ao longo das artrias ilacas interna e externa. Muitas fibras ps-ganglionares viajam nos

288

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II ramos musculares, cutneos e safenos do nervo femoral. Outras fibras ps-ganglionares viajam atravs do nervo obturador para a artria obturadora.

Tronco simptico (poro plvica)


O tronco simptico plvico encontra-se no tecido extraperitoneal, anteriormente ao sacro, inferiormente fscia pr-sagrada. Este tronco encontra-se medialmente ou anteriormente aos buracos sagrados anteriores e apresenta quatro ou cinco gnglios sagrados interconectados. Superiormente, contnuo com o tronco simptico lombar e recebe fibras pr-ganglionares, que descem atravs da cadeia lombar, desde os segmentos espinais lombares inferiores. Inferiormente aos gnglios mais inferiores, os dois troncos convergem, unindo-se num pequeno gnglio mpar, anterior ao cccix. Os ramos cinzentos comunicantes passam dos gnglios para os nervos espinais sagrados e coccgeos, no existindo ramos comunicantes brancos. Os ramos mediais unem-se ao longo da linha mdia e ramificam-se a partir dos primeiros dois gnglios, referidos como nervos esplncnicos sagrados, juntando-se ao plexo hipogstrico inferior ou ao nervo hipogstrico, para se distriburem para as vsceras plvicas atravs do plexo plvico. Pequenos ramos formam um plexo na artria sagrada mediana.

Ramos vasculares
As fibras ps-ganglionares passam atravs dos ramos comunicantes cinzentos at s razes do plexo sagrado. As que formam o nervo tibial esto associados artria popltea e seus ramos na perna e p; enquanto as que esto presentes nos nervos pudendo e glteos superior e inferior, acompanham as artrias com os mesmos nomes, at os tecidos glteos e perineais. As fibras pr-ganglionares para o resto do membro inferior derivam dos trs segmentos espinhais torcicos inferiores e dois ou trs primeiros segmentos espinhais lombares superiores. Estas atingem os gnglios torcicos inferiores e lombares superiores atravs de ramos comunicantes brancos e descem ao longo do tronco simptico, para que se possa dar a sua sinapse, nos gnglios lombares.

Nervos esplncnicos plvicos


Os nervos esplncnicos plvicos relacionam-se com as vsceras plvicas e viajam nos ramos anteriores do segundo ao quarto nervos espinhais sagrados, abandonando-os medida que saem dos buracos sagrados anteriores e passam no tecido pr-sagrado, formando uma rede de ramos, distribudos por trs localizaes. A maior parte destes nervos passam anterolateralmente na rede, formando o plexo hipogstrico inferior, a partir de onde a maior parte se distribui como um plexo plvico para as vsceras plvicas. Algumas fibras juntam-se directamente s fibras que formam os nervos hipogstricos inferiores, ascendendo para fora da pelve, at ao plexo hipogstrico superior. Uma menor quantidade de fibras desloca-se ainda superolateralmente no tecido pr-sagrado, anteriormente aos vasos ilacos, passando directamente no tecido do retroperitoneu e na regio posterior do mesentrio do sigmide e do clon descendente. Os nervos esplncnicos plvicos constituem a inervao para-seimptica e motora do msculo liso do recto, nus e parede da bexiga, embora sejam inibitrios para o esfncter vesical. Estes nervos fornecem fibras vasodilatadoras ao tecido erctil do pnis e cltoris e so provavelmente vasodilatadoras dos testculos, ovrios, trompas de Falpio e tero.

289

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Plexo celaco
O plexo celaco o maior plexo autnomo, localizando-se ao nvel de T12 e L1. Este plexo uma densa rede que une dois grandes gnglios celacos e rodeia a artria celaca e a raiz da artria mesentrica superior. Este plexo encontra-se posteriormente ao estmago e saco menor, anteriormente aos pilares do diafragma e ao incio da aorta abdominal e por entre as glndulas supra-renais. O plexo e os gnglios so unidos pelos nervos esplncnicos maior e menor e por ramos dos nervos frnicos e vagos. O plexo estende-se atravs de numerosos plexos secundrios, ao longo de artrias adjacentes. De facto, o plexo celaco encontra-se ligado ou origina os plexos frnico, esplnico, heptico, mesentrico superior, supra-renal, renal e gonadal.

Gnglios celacos
Os gnglios celacos so massas irregulares de cada lado do tronco celaco, adjacentes s glndulas supra-renais e anteriores aos pilares do diafragma. O gnglio direito posterior veia cava inferior e o gnglio esquerdo posterior origem da artria esplnica. O nervo esplncnico maior ipsilateral juntase poro superior de cada gnglio, enquanto a poro inferior de cada gnglio forma uma subdiviso distinta, por vezes designada por gnglio artico-renal. O gnglio artico-renal recebe o nervo esplncnico menor ipsilateral e origina maior parte do plexo renal (que normalmente, se encontra anteriormente origem da artria renal).

Plexo frnico
O plexo frnico encontra-se em torno das artrias frnicas inferiores, nos pilares do diafragma. Este plexo parte como uma extenso superior do gnglio celaco e, por vezes, recebe um ou dois ramos sensitivos do nervo frnico. O plexo frnico esquerdo , normalmente, maior que o direito. esquerda, este plexo d ramos para a glndula supra-renal esquerda e para o orifcio cardaco do estmago. J o plexo frnico direito junta-se ao nervo frnico, formando um pequeno gnglio frnico, que distribui ramos para a veia cava inferior, glndula supra-renal e plexo heptico.

Plexo mesentrico superior


O plexo mesentrico superior encontra-se no tecido conjuntivo pr-artico, posteriormente ao pncreas, em torno da origem da artria mesentrica superior. Este plexo uma continuao inferior do plexo celaco, incluindo ramos deste e do nervo vago posterior. Os seus ramos acompanham a artria mesentrica superior e dividem-se em plexos secundrios, que se encontram distribudos ao longo dos ramos da artria. O gnglio mesentrico superior encontra-se superiormente no plexo, normalmente sobre a origem da artria mesentrica superior.

Plexo artico abdominal


O plexo artico abdominal (ou intermesentrico) encontra-se dos lados e em frente aorta, por entre as origens das artrias mesentricas superior e inferior. Este plexo consiste em 4-12 nervos

290

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II intermesentricos, unidos por ramos oblquos, sendo contnuo, superiormente, com o plexo mesentrico superior e, inferiormente, com o plexo hipogstrico superior. O plexo artico abdominal formado por ramos parassimpticos e simpticos do plexo celaco, recebendo ramos do primeiro e segundo nervos esplncnicos lombares. Este plexo est ainda ligado aos plexos gonadal, mesentrico inferior, ilaco e hipogstrico superior.

Plexo mesentrico inferior


O plexo mesentrico inferior encontra-se prximo da origem da artria mesentrica inferior e encontrase distribudo de acordo com os ramos desta. Este plexo formado, sobretudo, pelo plexo artico e pelos primeiros dois nervos esplncnicos lombares, embora tambm receba ligaes do plexo hipogstrico superior (fibras simpticas e parassimpticas).

Plexo hipogstrico superior


O plexo hipogstrico superior encontra-se anteriormente bifurcao artica, veia ilaca comum esquerda, aos vasos sagrados mediais, ao corpo de L5, ao promontrio sagrado e por entre as artrias ilacas comuns. Este plexo por vezes designado por nervo pr-sagrado, embora ele seja de facto prlombar. O plexo hipogstrico superior encontra-se mais frequentemente, esquerda da linha mdia, encontrando-se em tecido conjuntivo extra-peritoneal. Este plexo formado por ramos do plexo artico e do terceiro e quarto nervos esplncnicos lombares, podendo tambm conter fibras parassimpticas dos nervos esplncnicos plvicos, que ascendem dos dois plexos hipogstricos inferiores, atravs de uma srie de filamentos, designados por vezes por nervos hipogstricos esquerdo e direito.

291

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II O limite superior do mesorecto, que contm os vasos rectais superiores, encontra-se anterior e esquerda da poro inferior do plexo, estando separado deste apenas por uma fina camada de tecido conjuntivo solto. O plexo hipogstrico superior envia fibras para o plexo mesentrico inferior e para os plexos uretrico, gonadal e ilaco comum, bem como pequenos ramos que se deslocam anteriormente para o mesorecto superior, para inervar o plexo em torno da artria rectal superior.

Plexo hipogstrico inferior


O plexo hipogstrico inferior encontra-se no tecido conjuntivo extra-peritoneal na parede plvica, anterolateralmente fscia mesorectal. Este plexo encontra-se directamente relacionado com os vasos ilacos internos e com a zona de fixao do elevador do nus, coccgeo e obturador interno (que se encontram lateralmente) e com as artrias vesical superior e umbilical obliterada (superiormente). Nos indivduos do sexo masculino, este plexo encontra-se posterolateralmente de cada lado das vesculas seminais, prstata e poro superior da bexiga. J nos indivduos do sexo feminino, cada plexo encontra-se lateral ao crvix, frnix vaginal e poro posterior da bexiga, estendendo-se, por vezes, para os ligamentos do tero. O plexo hipogstrico inferior formado, sobretudo, pelos ramos esplncnicos sagrados (simpticos) e esplncnicos plvicos (parassimpticos), ocorrendo uma pequena contribuio por parte de algumas fibras simpticas provenientes do plexo hipogstrico superior, atravs dos nervos hipogstricos inferiores. Este plexo origina uma rede complexa de ramos plvicos, designada por plexo plvico, que inervam as vsceras plvicas, quer directamente, quer atravs de plexos peri-arteriais. Os ramos do plexo plvico inervam a bexiga e a poro distal do urter, em ambos os sexos, e os canais deferentes, as vesculas seminais, a prstata, as glndulas acessrias e o pnis, nos indivduos do sexo masculino. J nos indivduos do sexo feminino, estes ramos inervam os ovrios, as trompas de Falpio, o tero, o crvix e a vagina.

Nervos hipogstricos inferiores


Os nervos hipogstricos inferiores so, por vezes, duplos, mltiplos, ou formam um plexo estendido de cada lado. Estes contm principalmente fibras simpticas, embora existam algumas parassimpticas. A maior parte dessas fibras ascendem do plexo hipogstrico inferior, em direco ao superior.

Mnemnicas sobre sistema nervoso autnomo:


- Inervao plvica e sagrada: PP/SS Os nervos esplncnicos Plvicos correspondem a inervao Parassimptica. Os nervos esplncnicos Sagrados correspondem a inervao Simptica.

292

7. Sistema linftico
Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Sistema linftico
O sistema linftico tem por funes recolher o lquido intersticial, que contm gua, electrlitos, produtos de catabolismo e macromolculas; absorver gorduras, atravs dos vasos quilferos e participar na imunidade (geral e especfico). Os vasos linfticos absorvem um fluido, designado por linfa que incolor, excepto ao nvel do intestino, onde o quilo tem uma cor leitosa, devido ao seu contedo em gordura. Os vasos linfticos encontram-se ausentes em tecidos avasculares, bem como no sistema nervoso central, no endomsio e no osso e medula ssea. Os vasos so interrompidos pelos gnglios linfticos, que filtram a linfa e funcionam como fonte de linfcitos. A maior parte da linfa passa por pe lo menos um gnglio linftico, embora exista linfa que passe desde os testculos para o canal torcico, sem passar por gnglios. Os vasos linfticos superficiais encontram-se na pele em tecidos subcutneos, convergindo a partir de trs grandes regies em trs grupos de gnglios linfticos. Os vasos que drenam a pele do membro inferior, perneo, rgos genitais externos e tronco, inferiormente ao nvel do umbigo, confluem nos gnglios inguinais superficiais. J os vasos que drenam a pele do membro superior e o tronco sobre o umbigo at ao nvel da clavcula confluem at aos gnglios linfticos na axila. Por fim, os vasos que drenam o escalpe, cara e o resto do pescoo confluem para os gnglios cervicais. Por outro lado, os vasos linfticos profundos drenam a linfa de todas as regies profundas fscia profunda e acompanham os vasos sanguneos da respectiva regio. Os gnglios linfticos tambm podem ser classificados em profundos e superficiais. Os gnglios superficiais encontram-se na fscia superficial, encontrando-se em menor nmero que os gnglios profundos.

Descrio geral do sistema linftico


Os capilares linfticos so mais largos que os capilares sanguneos e mais irregulares no seu calibre. Estes capilares so capazes de absorver matria particulada e molculas de maiores dimenses (como protenas), que passam desde os capilares sanguneos. De referir que, os plexos capilares no tm vlvulas e so drenados por vasos parecidos com vnulas. A partir dos plexos capilares, formam-se vasos colectores, que so pequenos e apresentam vlvulas, distinguindo-se das veias pelo facto de se deslocarem em conjuntos de vasos individuais, no confluindo em troncos de maiores dimenses. Ao chegar a um gnglio linftico, os vasos colectores passam-se a designar por vasos aferentes, que se dividem em ramos mais pequenos, que penetram nas cpsulas dos gnglios, enquanto a linfa se difunde lentamente numa rede de seios linfticos. As paredes dos gnglios permitem filtrar bactrias, partculas de carbono inaladas e outro material particulado, constituindo uma importante via de

293

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II defesa corporal. A partir dos gnglios, formam-se vasos eferentes, que se deslocam quer com vasos aferentes para outro gnglio de outro grupo, ou que passam para um grupo diferente. De referir que os vasos eferentes, que se formam a partir de um gnglio, so apenas ligeiramente maiores que os aferentes, apresentando a mesma estrutura. Os vasos eferentes do grupo mais proximal de cada cadeia unem-se para formar troncos linfticos, sendo eles, o canal lombar, o canal intestinal, o canal bronco-mediastinal, o canal subclvio e o canal jugular. Cada tronco drena uma poro definida do corpo, terminando num grande vaso terminal, que pode ser o canal torcico ou o canal linftico direito. Os vasos terminais terminam-se nos grandes vasos da raiz do pescoo, formando as nicas comunicaes linftico-venosas, para alm de entradas directas ocasionais nas grandes veias, por parte dos troncos subclvio, jugular ou bronco-mediastinal.

O movimento da linfa no sentido oposto ao da gravidade (ascendente) , tal como no sistema


venoso, auxiliado por factores como a contraco dos msculos esquelticos adjacentes, a pulsatilidade arterial e a presena de presso intra-tracica negativa (resultante da respirao). A presena de msculo liso e a presena vlvulas ao nvel dos vasos linfticos so factores que tambm contribuem para essa deslocao da linfa.

Estrutura geral dos gnglios linfticos


Os gnglios linfticos variam em forma e tamanho, sendo normalmente ovides ou reniformes e apresentando entre 1 e 25 mm de comprimento. Os gnglios maiores apresentam um hilo, a partir de onde partem os vasos eferentes. De referir que estes gnglios tendem a atrasar a proliferao de tumores. Os gnglios linfticos so ainda constitudos por massas de tecido linfide, suportadas por uma estrutura fibrosa, que inclui uma cpsula externa e trabculas internas, que se encontram separadas do tecido linfide, por espaos designados por seios linfticos. O gnglio classicamente descrito como sendo constitudo por um crtex, internamente cpsula (excepto no hilo, onde est ausente) e por uma medula, que forma a poro interna do gnglio, contactando directamente com o hilo da cpsula. Ao nvel da medula, encontramos folculos linfides, massas de linfcitos densamente arranjados, suportados por tecido reticular. O centro de cada folculo contm clulas de maiores dimenses os linfoblastos, que geram linfcitos, por diviso (os linfoblastos constituem, no seu conjunto, o centro germinal).

294

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Drenagem linftica do pescoo e da cabea


Troncos linfticos jugulares
A rea de drenagem do tronco jugular compreende a cabea e o pescoo, com excepo da pele da poro inferior da regio posterior do pescoo. Este tronco formado pela unio dos eferentes dos gnglios cervicais profundos.

Gnglios da cabea e do pescoo


Os gnglios da cabea e do pescoo formam um grupo contnuo, sendo constitudos por uma cadeia jugular (que engloba os gnglios cervicais profundos), por gnglios cervicais anteriores (grupo nos quais se incluem os gnglios infrahiides, pr-larngeos e traqueais) e por gnglios associados com o escalpe e a cara, formando uma cadeia em colar, por entre a cabea e o pescoo (este grupo inclui os gnglios occipitais, retro-auriculares, parotdeos, cervicais superficiais, submandibulares e submentonianos).

Gnglios cervicais profundos


Esta cadeia estende-se ao longo da bainha carotdea, desde a base do crnio at raiz do pescoo. A maior parte dos gnglios encontram-se cobertos pelo esternocleidomastoideu, mas alguns aparecem nos tringulos anterior e posterior do pescoo. Os gnglios cervicais profundos so divididos num grupo superior e num grupo inferior, divididos pelo msculo omohiide. Os membros mais superiores dos gnglios cervicais profundos superiores encontram-se posteriormente ao bordo lateral da rinofaringe e so designados por gnglios retrofarngeos. Ao nvel do tringulo anterior, um desses gnglios (o gnglio jugulodigstrico) frequentemente palpvel inferiormente ao ngulo da mandbula, por entre o msculo digstrico e a veia jugular interna, estando intimamente associado com a drenagem linftica da lngua e da amgdala palatina. O gnglio juguloomohiide, por sua vez, encontra-se imediatamente superiormente ao tendo do omohiide, profundamente ao bordo posterior do esternocleidomastoideu, recebendo vasos linfticos da lngua. De referir que os eferentes dos gnglios cervicais profundos superiores passam para os gnglios cervicais profundos inferiores e para o tronco jugular.

295

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II J os gnglios cervicais profundos inferiores encontram-se ao nvel da veia jugular interna, profundamente s cabeas do esternocleidomastoide u, bem com em frente do plexo braquial e terceira poro da artria subclvia. Os ltimos gnglios encontram-se em comunicao com os gnglios axilares apicais e recebem vasos da pele da mama. De referir que os eferentes de todos os gnglios cervicais profundos inferiores passam para o tronco jugular.

Gnglios cervicais anteriores


Os gnglios cervicais anteriores so compostos por vrios subgrupos, que drenam a laringe, traqueia, esfago cervical e glndula tiride. De referir que os seus eferentes so enviados para os gnglios cervicais profundos. Os gnglios infra-hiides acompanham a artria tiride superior e encontram-se ao nvel da membrana tirohiide. A artria tiride superior ainda acompanhada por gnglios farngeos, que se encontram ao nvel do ligamento cricotiride. J a artria tiride inferior acompanhada por gnglios pr-traqueais, ao nvel da extremidade inferior da glndula tiride, e por gnglios para-traqueais, ao nvel do sulco por entre a traqueia e o esfago.

Gnglios occipitais
Os gnglios occipitais encontram-se ao nvel dos vasos occipitais, sendo que os seus aferentes provm do escalpe. Os gnglios retro-auriculares so entre dois ou trs e encontram-se ao nvel da apfise mastide. Os seus aferentes drenam o escalpe e a regio posterior da orelha. J os gnglios parotdeos encontram-se ao nvel da face superficial da glndula parotdea, na sua substncia, superficialmente e profundamente sua bainha fascial. Os gnglios parotdeos superficiais recebem aferentes provenientes da frente da orelha e do escalpe, testa, sobrancelha, plpebras e bochechas, enquanto os seus eferentes passam para os gnglios parotdeos profundos e para os gnglios cervicais profundos superiores. Por sua vez, os gnglios parotdeos profundos recebem aferentes do meato acstico externo, trompa auditiva, ouvido mdio, palato mole, poro posterior da cavidade nasal e pores mais profundas da bochecha, enquanto os seus eferentes passam para os gnglios cervicais profundos superiores.

296

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II De referir que, os gnglios cervicais superficiais so meros gnglios parotdeos superficiais que se encontram dispersos ao longo a veia jugular externa. Por seu turno, os gnglios submandibulares so entre quatro e seis, encontrando-se por entre a mandbula e a glndula salivar submandibular. Estes gnglios recebem os vasos da cara, inferiormente ao olho, e vrios provenientes da lngua. Os seus eferentes deslocam-se para os gnglios cervicais profundos, nomeadamente para o jugulo-digstrico e para o jugulo-omohiide. Por fim, os gnglios submentonianos formam um grupo mediano, ao nvel dos msculos milohiides, sendo que os seus aferentes derivam do pavimento da boca, mandbula e, possivelmente, da ponta da lngua, lbio inferior e queixo. J os seus eferentes deslocam-se para a cadeia cervical profunda, at ao gnglio jugulo-omohiide.

Vasos linfticos da cabea e do pescoo


Os vasos linfticos do esclape, testa e vrias regies da cabea passam, na sua maioria, para os gnglios da cadeia em colar, mas muitos vasos passam directamente para os gnglios cervicais profundos. Os vasos superficiais do pescoo perfuram a fscia profunda em numerosas regies, para entrar nos gnglios cervicais profundos, enquanto os vasos da poro inferior da regio posterior do pescoo passam com os vasos da regio da omoplata para os gnglios axilares.

Drenagem linftica do nariz


Os vasos do nariz e do limite da poro anterior da cavidade nasal terminam nos gnglios submandibulares, enquanto os vasos da regio posterior passam posteriormente, atravs da parede farngea at aos gnglios cervicais profundos superiores (incluindo os gnglios retrofarngeos). J os vasos dos seios perinasais seguem o trajecto dos vasos das paredes das cavidades nasais.

Drenagem linftica dos lbios


Os vasos linfticos da pele e membrana mucosa de ambos os lbios terminam, sobretudo, em gnglios submandibulares, com excepo da drenagem linftica da pele e membrana mucosa da poro mediana do lbio inferior, que pode ser efectuada para os gnglios submentonianos.

Drenagem linftica dos dentes


Os vasos dos dentes e das pores externas de ambas as gengivas passam para os gnglios submandibulares. Alguns dos vasos provenientes das pores internas das gengivas tambm terminam nesses gnglios, mas outros deslocam-se para os gnglios submentonianos e para os gnglios cervicais profundos superiores (mais posteriores).

Drenagem linftica da lngua e pavimento da boca


Quanto drenagem linftica da lngua, esta assegurada por vasos linfticos que se arranjam em trs grupos os vasos anteriores drenam os dois-teros anteriores do dorso e bordos da lngua, passando para os gnglios cervicais profundos superiores e para os gnglios submandibulares. Os vasos anteriores podem ainda drenar para os gnglios submentonianos ou para o gnglio jugulo-omohiide. J os vasos posteriores da lngua drenam o tero posterior do dorso, terminando tambm ao nvel da cadeia cervical profunda, nomadamente no gnglio jugulo-digstrico. Por fim, os vasos centrais partem no

297

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II plexo dorsal, perto do plano mediano, descendo por entre os genioglossos at aos gnglios cervicais profundos superiores, inferiormente ao msculo digstrico. J os vasos linfticos da membrana mucosa da poro anterior do pavimento da boca drenam para os gnglios submentonianos, enquanto os vasos da poro posterior acompanham os vasos da lngua.

Drenagem linftica das glndulas salivares e das amgdalas


Os vasos linfticos da glndula partida terminam nos gnglios parotdeos, enquanto os das glndulas submandibular e sublingual terminam nos gnglios submandibulares e cervicais profundos superiores. A partir das paredes farngeas, vasos linfticos passam para os gnglios retrofarngeos e cervicais profundos. A nasofaringe e a amgdala farngea drenam, sobretudo, para os gnglios cervicais profundos superiores posteriores. Vasos linfticos da amgdala palatina e das pores adjacentes dos arcos palatoglossal e palatofarngeo terminam nos gnglios cervicais profundos, muitos deles no gnglio jugulo-digstrico. A partir das fossas piriformes e da face posterior da laringe, os vasos linfticos perfuram a membrana tirohiide e terminam nos gnglios cervicais profundos superiores.

Drenagem linftica da laringe


O plexo linftico da laringe divisvel em pores superior e inferior, que se encontram separadas lateralmente e anteriormente, pelas pregas vocais. Os vasos linfticos da poro superior deste plexo perfuram a membrana tirohiide e terminam nos gnglios cervicais profundos superiores. A partir da poro inferior a laringe, alguns vasos perfuram o ligamento cricotiride e terminam nos gnglios cervicais profundos inferiores, pr-traqueais e pr-larngeos. Existem ainda vasos da laringe, que perfuram a membrana crico-traqueal e terminam nos gnglios para-traqueais e cervicais profundos inferiores.

Drenagem linftica da tiride


A drenagem linftica da maior parte da glndula tiride assegurada por vasos linfticos que passam directamente para os gnglios cervicais profundos, at ao nvel da artria tiride superior. Contudo, a poro inferior do istmo e de cada lobo drenada para os gnglios pr-traqueais e para-traqueais.

298

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Drenagem linftica da pelve e perneo


Drenagem linftica dos rgos genitais externos
Os vasos linfticos, provenientes do escroto, ou da vulva passam para os gnglios inguinais superficiais proximais mediais. Os vasos linfticos superficiais do pnis drenam para o grupo inguinal superficial proximal medial, enquanto os vasos profundos, incluindo aqueles que drenam a uretra peniana, terminam quer no grupo inguinal superficial proximal, quer nos gnglios inguinais profundos. Existem ainda alguns vasos que seguem o trajecto da veia dorsal profunda e terminam nos gnglios ilacos internos. De referir que, os vasos linfticos do cltoris terminam como os do pnis. Os gnglios inguinais, para alm de receberem a drenagem linftica da genitlia externa, tambm colectam a linfa do membro inferior.

Gnglios linfticos da pelve


Os gnglios linfticos da pelve podem ser agrupados com os vasos sanguneos. Os gnglios ilacos externos so entre oito e dez, encontrando-se ao longo dos vasos ilacos externos. Estes gnglios recebem os eferentes dos gnglios inguinais, os vasos linfticos profundos da fossa ilaca e a drenagem linftica da poro inferior da parede abdominal anterior, bem como vrios aferentes directos, provenientes das vsceras plvicas. Os eferentes destes gnglios passam para os gnglios ilacos comuns. J os gnglios ilacos internos encontram-se ao longo do tronco e ramos dos vasos ilacos internos. Estes gnglios recebem aferentes provenientes de todas as vsceras plvicas, excepto o ovrio e pores adjacentes das trompas de Falpio, recebendo tambm tributrias do perneo e regio gltea, incluindo a maior parte da articulao coxo-femoral. J os eferentes dos gnglios ilacos internos passam para os gnglios ilacos comuns. Os gnglios sagrados so gnglios ilacos internos, que se encontram ao longo da concavidade do sacro. Os gnglios ilacos comuns so entre quatro a seis e estendem-se ao longo dos vasos ilacos comuns at bifurcao artica, onde formam os gnglios ilacos comuns medianos. Os seus eferentes passam para os gnglios lombares. Dessa forma, os gnglios da pelve menor constituem dois grupos os gnglios da cavidade plvica (que incluem os gnglios ilacos internos) e os gnglios ilacos externos e ilacos comuns. Ambos os grupos recebem aferentes directos desde as vsceras plvicas, sendo que os gnglios ilacos externos e os gnglios ilacos comuns ainda recebem vasos eferentes, desde os gnglios da cavidade. Apesar disso, os vasos linfticos da poro superior do recto, da poro do superior do tero, da trompa de Falpio e

299

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II ovrio passam directamente para os gnglios lombares no abdmen, juntamente com os vasos mesentricos inferiores e com os vasos ovricos.

Vasos linfticos das vsceras plvicas


Os vasos linfticos da bexiga passam, sobretudo, para os gnglios ilacos externos, mas alguns, que drenam a base, terminam nos gnglios ilacos internos. J os vasos que drenam o colo da bexiga terminam nos gnglios ilaco comum e sagrado. Os vasos linfticos da prstata terminam, sobretudo, nos gnglios ilacos internos, embora haja alguns que passem para os gnglios sagrados e outros que terminem nos gnglios ilacos externos, seguindo o trajecto dos canais deferentes

Drenagem linftica da uretra


Nos indivduos do sexo masculino, os vasos da uretra esponjosa passam para os gnglios inguinais superficiais e profundos. J os vasos que drenam as pores membranosa e prosttica da uretra, terminam sobretudo nos gnglios ilacos internos. J nos indivduos do sexo feminino, os vasos linfticos da uretra correspondem queles que drenam as pores prosttica e membranosa da uretra masculina, na medida em que terminam, na sua maioria, nos gnglios ilacos internos. A extremidade inferior da uretra feminina, todavia, drena juntamente com a pele da vulva.

Drenagem linftica da vagina


Inferiormente ao hmen, os vasos deslocam-se para os gnglios inguinais superficiais, juntamente com os vasos da vulva. J desde a poro mdia da vagina, os vasos linfticos acompanham a artria vaginal, at aos gnglios ilacos internos. Por fim, desde a poro superior da vagina, os vasos linfticos acompanham os do crvix e os do tero at aos gnglios ilacos internos e externos.

Drenagem linftica do tero


O plexo capilar no revestimento mucoso do tero comunica com um plexo subseroso, a partir de onde saem vasos colectores, que passam para grupos amplamente separados de gnglios linfticos. A partir do crvix, os vasos passam para os gnglios ilacos externos e internos, bem como para os gnglios sagrados e ilacos comuns medianos. J a maioria dos vasos com origem na poro inferior do corpo drena para os gnglios ilacos externos. Por sua vez, os vasos da poro superior do corpo e do fundo uterino drenam, principalmente, para os gnglios lombares, acompanhando os vasos da trompa de Falpio e ovrio. Para alm disso, alguns vasos que se originam ao nvel do fundo e corpo uterino deslocam-se ao longo do ligamento redondo do tero, at aos gnglios inguinais superficiais.

Drenagem linftica do recto e canal anal


A maior parte dos vasos linfticos que drenam o recto e o canal anal terminam em gnglios plvicos. Contudo, os vasos que se originam no canal anal, inferiormente linha pectnea, drenam para os gnglios inguinais superficiais. J os vasos que drenam a poro superior do recto deslocam-se superiormente, acompanhando os vasos rectais superiores, at aos gnglios mesentricos inferiores. Grande parte dos vasos linfticos que drenam o canal anal deslocam-se, quer ao longo da fossa squiorectal, quer superiormente, acompanhando os vasos linfticos da poro inferior do recto (e

300

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II consequentemente, os vasos sanguneos rectais mdios), at aos gnglios ilacos internos. A drenagem do recto termina ainda em gnglios sagrados e ilacos comuns medianos. De referir que, existem vasos que se originam no canal anal e recto inferior que so interrompidos por pequenos gnglios linfticos ano-rectais, enquanto alguns vasos que drenam as pores mdia e superior do recto so interrompidos por gnglios para-rectais, que se encontram ao nvel da parede do recto.

301

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Drenagem linftica do abdmen


Vasos linfticos da parede abdominal anterior
Os vasos linfticos superficiais da poro superior da parede abdominal anterior deslocam-se, sobretudo, para o grupo peitoral dos gnglios axilares (havendo alguns que perfuram o trax e terminam nos gnglios parasternais). J os vasos linfticos superficiais da poro inferior da parede abdominal terminam nos gnglios inguinais superficiais. Os vasos linfticos profundos da poro superior da parede abdominal anterior , por sua vez, acompanham os vasos epigstricos superiores e terminam nos gnglios parasternais. J os vasos linfticos profundos da poro inferior da parede abdominal acompanham os vasos epigstricos e ilacos circunflexos profundos, terminando nos gnglios ilacos externos.

Gnglios linfticos lombares


Os gnglios linfticos lombares so contnuos inferiormente com os gnglios ilacos comuns, sendo que, partindo dos seus membros superiores partem os troncos linfticos lombares esquerdo e direito. Os gnglios linfticos lombares esto divididos em grupos lateral esquerdo, lateral direito , pr-artico e retro-artico, com base nas suas relaes com a aorta. De referir que, estes gnglios se encontram interconectados. O territrio drenado pelos gnglios linfticos lombares corresponde distribuio dos ramos pares da aorta, juntamente com a regio irrigada pela artria mesentrica inferior. Os gnglios linfticos recebem os seguintes vasos linfticos:

Eferentes dos gnglios ilacos comuns Eferentes dos gnglios mesentricos inferiores Vasos linfticos dos testculos e epiddimos (entre 6 e 8 que ascendem no cordo espermtico,
seguindo os vasos testiculares em direco superior.

Vasos linfticos do urter (desde a regio mdia do urter). Os gnglios da regio inferior
passam para os gnglios ilacos internos e externos e os da regio superior acompanham os vasos linfticos renais.

Vasos linfticos que emergem do hilo renal


302

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Vasos linfticos da glndula supra-renal e que terminam, sobretudo, nos gnglios lombares
superiores.

Vasos linfticos de articulaes lombares sinoviais. Vasos linfticos de peritoneu, sendo que os vasos linfticos do peritoneu visceral deslocam-se
com os dos rgos, que este cobre.

Gnglios mesentricos inferiores


Os gnglios mesentricos inferiores encontram-se ao longo do tronco da artria mesentrica inferior e recebem gnglios linfticos provenientes dos ramos das artrias (incluindo gnglios clicos esquerdos) at parede do intestino.

Gnglios clicos
Os gnglios linfticos do clon formam quatro grupos os gnglios epiplicos so pequenos gnglios nos apndices epiplicos. Os gnglios paraclicos encontram-se ao longo dos bordos mediais do clon ascendente e descendente e ao longo dos bordos mesentricos do clon transverso e sigmide. Os gnglios clicos intermdios encontram-se ao longo dos ramos das artrias clicas. Por fim, os gnglios clicos principais encontram-se situados nas razes das artrias clicas.

Gnglios mesentricos superiores


Os gnglios mesentricos superiores encontram-se ao nvel do tronco e ramos da artria mesentrica superior, drenando a rea por esta artria irrigada. Ao nvel do tronco da artria mesentrica superior, os gnglios mesentricos superiores so grandes e numerosos, recebendo os eferentes de todos os grupos correspondentes aos ramos da artria (grupos subsidirios), eferentes dos gnglios pilricos, aferentes directos, que partem desde a cabea do pncreas e duodeno, e alguns eferentes que partem do grupo clico esquerdo superior.

303

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Relativamente aos grupos subsidirios, estes so:

Gnglios linfticos do mesentrio Estes gnglios encontram-se dispersos ao longo do mesentrio, sendo entre 100 e 200. Estes gnglios drenam o jejuno e o leo, com excepo da sua poro mais inferior. Gnglios leo-clicos Neste grupo incluem-se os gnglios epiclico e paraclico, que formam um agregado, ao nvel do ngulo leo-clico, inferiormente ao qual, alguns gnglios descem com os vasos cecais, anterior e posteriormente juno leo-cecal, constituindo os gnglios cecais. Um gnglio apendicular pode ainda ser encontrado ao nvel do mesoapndice. Os gnglios leo-clicos incluem ainda um grupo intermdio, cujos gnglios se encontram ao nvel do tronco da artria leo-clica, e um grupo principal, cujos gnglios se encontram ao nvel da raiz da artria leo-clicas. De referir que, os gnglios leo-clicos drenam a extremidade inferior do leo, o apndice, o ceco e a extremidade inferior do clon ascendente. Gnglios clicos direitos Estes gnglios encontram-se ao longo da artria clica direita, recebendo a linfa proveniente do clon ascendente. Gnglios clicos mdios Estes gnglios acompanham os ramos e tronco da artria clica mdia, drenando o ngulo heptico e os dois-teros direitos do clon transverso.

Gnglios celacos
Os gnglios celacos rodeiam o tronco celaco, drenando a poro abdominal das pores correspondentes ao intestino anterior. Apesar disso, alguns linfticos do fgado, duodeno e pncreas deslocam-se para outros gnglios. Os gnglios celacos constituem vrios grupos, que acompanham os ramos do tronco celaco. Estes grupos incluem os gnglios gstricos esquerdos, gstricos direitos, hepticos, pancretico-esplnicos e pilricos. Os gnglios gstricos esquerdos formam trs subgrupos. Os gnglios inferiores encontram-se na curvatura menor, esquerda da incisura angular. J os gnglios pericrdicos encontram-se na extremidade crdica do estmago. Por fim, os gnglios superiores encontram-se ao nvel do tronco da artria gstrica esquerda. Os gnglios gstricos esquerdos drenam ento a poro abdominal do esfago e os dois-teros direitos do estmago (desde o fundo at ao canal pilrico), para os gnglios celacos. Os gnglios gstricos direitos, por sua vez, encontram-se ao nvel do omento menor, ao longo da artria gstrica direita, sendo que os seus

304

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II eferentes passam para o grupo heptico. Por sua vez, os gnglios hepticos encontram-se ao longo da artria heptica prpria, at porta heptica. Um gnglio deste grupo designado por gnglio cstico, encontrando-se na curva do colo da vescula biliar. Alguns gnglios hepticos so ainda designados por gnglios biliares, pelo facto de se encontrarem ao longo do canal biliar. De referir que os gnglios hepticos recebem aferentes desde o fgado, vescula biliar, estmago, duodeno e pncreas, sendo que os seus eferentes passam para os gnglios celacos. Os gnglios pancretico-esplnicos encontram-se ao longo da artria esplnica. Os gnglios no hilo do bao recebem vasos linfticos, desde a cpsula deste rgo, bem como vasos que acompanham a artria gastro-epiplica esquerda, desde o estmago. Ao nvel do ligamento gastro-esplnico, encontram-se ainda pequenos gnglios gastro-epiplicos. De salientar que os eferentes dos gnglios pancretico-esplnicos terminam no grupo celaco. Por fim, os gnglios pilricos encontram-se ao nvel da cabea do pncreas, inferiormente poro superior do duodeno, recebendo vasos eferentes, por entre as camadas do omento maior os gnglios gastro-epiplicos direitos. Esses gnglios, todos juntos, drenam as pores adjacentes do estmago e duodeno, enviando eferentes para os gnglios mesentrico superior, celaco e heptico. Os vasos eferentes dos gnglios celacos e mesentricos superiores juntam-se, para formar o tronco intestinal, que pode ser nico ou mltiplo.

Tronco linftico intestinal


O tronco intestinal entra na cisterna do quilo e formado pela unio dos eferentes dos membros proximais dos grupos de gnglios linfticos situados ao nvel das artrias celaca e mesentrica superior e respectivos ramos.

Vasos linfticos da poro abdominal do aparelho digestivo


Os vasos linfticos da poro abdominal do aparelho digestivo partem de um plexo capilar, inferiormente ao epitlio, que o delimita, e em torno das glndulas gstrica e intestinal. Estes vasos perfuram ento as tnicas musculares, juntando-se a tributrias da rede subserosa, sendo que estes vasos seguem depois os vasos sanguneos.

Drenagem linftica do intestino grosso


A irrigao do intestino grosso similar sua drenagem linftica. De grosso modo, os vasos linfticos acompanham as artrias e, aps serem atravessados por gnglios linfticos, terminam nos gnglios em torno das artrias mesentrica superior e inferior. Contudo, os vasos linfticos do tero esquerdo do clon transverso e do ngulo esplnico apresentam a particularidade de se dividirem, quando cruzados por gnglios intermdios, seguindo duas vias distintas uma das divises drena para os gnglios mesentricos inferiores, enquanto a outra drena para os gnglios mesentricos superiores.

Drenagem linftica do intestino delgado


Os vasos linfticos provenientes do leo e do jejuno deslocam-se para os gnglios mesentricos. A metade inferior duodeno, por sua vez, drena para os gnglios mesentricos superiores, para a metade superior dos gnglios pilricos (anteriormente) e para os gnglios biliares (posteriormente).

305

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Drenagem linftica do estmago


Os vasos linfticos do estmago drenam para trs grandes grupos ganglionares. Os vasos que partem de parte do fundo e maior parte da regio direita do corpo, at ao canal pilrico, drenam para os gnglios gstricos esquerdos. J, os vasos que drenam a poro esquerda do corpo do estmago, at incisura angular, terminam nos gnglios pancretico-esplnicos. Finalmente, os vasos linfticos que drenam o canal pilrico terminam nos gnglios pilricos, gastroepiplicos, gstricos direitos, biliares e celacos.

Drenagem linftica do pncreas


O pncreas drena para os gnglios pancretico-esplnicos (superiormente), mesentricos superiores (inferiormente) e para os gnglios lombares (posteriormente).

Drenagem linftica do fgado


Os vasos colectores superficiais e profundos originam-se ao nvel dos capilares dos lbulos hepticos. Os vasos superficiais deslocam-se por debaixo do peritoneu, sendo que muitos atravessam o ligamento falciforme, seguindo o trajecto dos vasos epigstricos superiores, at aos gnglios para-esternais inferiores. Existem tambm vasos que se deslocam em torno do bordo inferior do fgado, em direco porta heptica, onde recebem vasos da face visceral do fgado, da vescula biliar e do interior do fgado. A maior parte desses vasos terminam em gnglios hepticos, embora alguns terminem nos gnglios gstricos esquerdos. Desde a face posterior do fgado, existem ainda vasos que se deslocam para os gnglios celacos. Os vasos profundos tambm emergem com as veias hepticas, deslocando-se com a veia cava inferior para os gnglios diafragmticos mdios, no trax. Existem, por isso, duas vias de circulao linftica no fgado. Uma que passa pelos gnglios celacos at cisterna do quilo e outra que passa pelo trax at aos troncos mediastinais de ambos os lados.

Drenagem linftica do bao


A cpsula do bao drena para os gnglios do grupo pancretico-esplnico, que se encontram prximos do seu hilo. J a polpa do bao drena para a veia esplnica e no para vasos linfticos.

306

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Drenagem linftica do trax


A via principal de drenagem dos vasos linfticos do trax efectuada para o tronco broncomediastinal. Existem tambm dois troncos intercostais descendentes, bem como tributrios directos do canal torcico, que se deslocam desde os gnglios mediastinais posteriores e intercostais.

Gnglios do trax
Os gnglios intercostais consistem num ou dois pequenos gnglios localizados na extremidade vertebral de cada espao intercostal. Estes gnglios recebem aferentes da pleura parietal e tecidos profundos da parede torcica posterior. Os eferentes dos gnglios superiores deslocam-se para o canal torcico, enquanto os eferentes dos ltimos quatro ou cinco espaos juntam-se de cada lado, para formar um tronco intercostal descendente, que passa atravs do orifcio artico, para a cisterna do quilo. J os gnglios mediastinais posteriores encontram-se em torno da poro inferior do esfago, pericrdio e diafragma. Os seus eferentes passam para o canal torcico e para os troncos intercostais descendentes. Por sua vez, os gnglios frnicos dividem-se num grupo posterior, num grupo anterior e num grupo mdio. O grupo posterior encontra-se na continuidade dos membros mais inferiores do grupo mediastinal posterior. J o grupo anterior encontra-se na continuidade dos membros mais inferiores da cadeia para-esternal. Por fim, o grupo mdio encontra-se em cada metade do diafragma, recebendo aferentes do diafragma e do fgado e enviando eferentes para os gnglios para-esternais e mediastinais posteriores. Os gnglios para-esternais encontram-se ao longo da artria torcica interna, ao nvel dos espaos intercostais e posteriormente apfise xifide. Os gnglios mais inferiores recebem vasos do pericrdio, diafragma, fgado e poro superior da parede abdominal anterior. Os seus eferentes passam ao longo do esterno, recebendo os vasos linfticos que se deslocam com os ramos intercostais e perfurantes da artria torcica interna. De referir que os eferentes dos gnglios para-esternais unem-se num nico

307

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II vaso, que se junta com os eferentes dos gnglios traqueo-bronquiais e mediastinais anteriores, formando assim, o tronco bronco-mediastinal. Relativamente aos gnglios broncopulmonares, estes encontram-se ao nvel do hilo do pulmo, sendo que ao nvel dos brnquios maiores so passveis de ser encontrados pequenos gnglios pulmonares. Por seu turno, os gnglios traqueobronquiais inferiores encontram-se ao nvel do ngulo de bifurcao de traqueia, enquanto os gnglios traqueo-bronquiais superiores so contnuos com os gnglios broncopulmonares superiores, de cada lado. De referir que estes trs grupos de gnglios recebem vasos linfticos do pulmo, pleura visceral, brnquios e metade inferior da traqueia. Vasos linfticos provenientes do lado esquerdo do corao terminam no grupo traqueo-bronqueal superior. Os gnglios traqueais estendem-se ao longo de cada lado da traqueia, at ao pescoo, drenando a traqueia e parte do esfago. Finalmente, os gnglios mediastinais anteriores encontram-se ao nvel das veias braquioceflicas e crossa da aorta, recebendo vasos linfticos do timo, pericrdio e do lado direito do corao. Os eferentes ltimos dos gnglios broncopulmonares, traqueo-bronquiais, traqueais e mediastinais anteriores, unem-se num nico vaso, que se junta, de cada lado, a um eferente dos gnglios paraesternais, para formar o tronco bronco-mediastinal. Aps um pequeno percurso em direco superior, o tronco normalmente termina na veia braquioceflica correspondente.

Vasos linfticos do diafragma


Um plexo linftico extenso encontra-se presente em cada face do diafragma, sendo que os dois plexos se encontram unidos por numerosos vasos que perfuram o diafragma. Os vasos linfticos que partem de ambas as faces do diafragma deslocam-se para os gnglios para-esternais, frnicos mdios e mediastinais posteriores. Apenas uma quantidade reduzida de vasos linfticos da face abdominal do diafragma drena para os gnglios lombares.

308

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Vasos linfticos da pleura parietal


Os vasos da pleura costal drenam sobretudo para os gnglios intercostais e para-esternais. A drenagem da pleura costal do primeiro espao intercostal e da pleura cervical efectuada para os gnglios cervicais profundos inferiores. J a pleura mediastinal drena para os gnglios traqueo-bronquiais e mediastinais, enquanto a pleura diafragmtica drena para os gnglios que drenam as pores correspondentes do diafragma.

Vasos linfticos da pleura visceral e pulmes


Um plexo de vasos linfticos na rvore bronquial estende-se at aos bronquolos mais pequenos. Contudo, os alvolos pulmonares no apresentam vasos linfticos. Por debaixo da pleura pulmonar, existe tambm um plexo de vasos que se estende sobre a superfcie dos pulmes at ao hilo. Por entre os dois plexos existem vasos comunicantes, que se deslocam nos septos interlobulares, sendo que nestes vasos a linfa pode se deslocar em qualquer direco. Os dois plexos chegam ao hilo e os vasos linfticos que deles partem entram nos gnglios pulmonares, bronco-pulmonares e traqueo-bronquiais.

Vasos linfticos do pericrdio e corao


O pericrdio drena para os gnglios mais prximos ou seja, gnglios mediastinais (anteriores e posteriores) e gnglios para-esternais. Relativamente drenagem linftica do corao, esta ocorre a partir de um plexo, que se inicia inferiormente ao endocrdio. Os seus eferentes perfuram o miocrdio, para se juntarem a outros eferentes, provenientes de plexos mais ricos, que se encontram inferiormente ao epicrdio. A drenagem linftica das aurculas pensa-se que seja feita para os gnglios traqueo-bronquiais, enquanto os vasos colectores provenientes dos ventrculos passam para o sulco coronrio, seguindo o trajecto das artrias coronrias, em direco sua origem os vasos colectores que acompanham a artria coronria direita, formam normalmente um tronco nico que termina num ndulo mediastinal anterior, enquanto os vasos colectores que acompanham a artria coronria esquerda tambm confluem num nico tronco, que normalmente termina num ndulo ao nvel do grupo traqueo-bronquial superior direito.

Vasos linfticos do esfago


A poro abdominal do esfago drena para os gnglios gstricos esquerdos, enquanto a poro torcica inferior deste rgo drena para os gnglios mediastinais posteriores. Por fim, as pores torcica superior e cervical do esfago drenam para os gnglios traqueais.

Vasos linfticos do timo


A partir do tecido conjuntivo interlobular, os vasos passam para os gnglios mediastinais anteriores e para-esternais de ambos os lados.

309

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Vasos linfticos terminais


Os vasos linfticos terminais incluem o canal torcico e o tronco linftico direito, sendo que o canal torcico se inicia ao nvel da confluncia abdominal de troncos linfticos, que por vezes corresponde cisterna do quilo.

Cisterna do quilo e troncos linfticos abdominais


A origem abdominal do canal torcico encontra-se ao nvel do bordo inferior de T12, sendo que este canal recebe toda a linfa drenada pelos quatro troncos linfticos abdominais principais, que convergem num arranjo alongado de canais a confluncia abdominal de troncos linfticos. Esta confluncia pode constituir um nico canal, encontrar-se duplicada, triplicada ou plexiforme. Por vezes, esta confluncia uma dilatao simples, fusiforme e sacular, designada por cisterna do quilo. A confluncia abdominal de troncos linfticos estende-se desde o incio do canal torcico, at 5-7 centmetros verticalmente e inferiormente e encontra-se anterolateralmente e direita dos corpos vertebrais das duas primeiras vrtebras lombares. Esta confluncia encontra-se imediatamente direita da aorta abdominal, sendo que ao longo do seu comprimento, esta encontra-se por entre os territrios, que contm os gnglios linfticos articos laterais superiores direitos e os gnglios dos grupos celaco, mesentrico superior e pr-artico, que se encontram do lado direito. As duas artrias lombares direitas superiores e a veia zigos lombar direita, encontram-se por entre a confluncia e a coluna vertebral, enquanto o bordo medial do pilar direito do diafragma encontra-se anteriormente confluncia abdominal dos troncos linfticos. Os troncos lombares confluem para a cisterna do quilo, ou para a confluncia abdominal de troncos linfticos. Estas estruturas so formadas pelos vasos linfticos que drenam desde os gnglios articos laterais, transportando linfa quer directa, quer indirectamente, desde os membros inferior, paredes plvica, perineal e infra-umbilical e tecidos profundos da maior parte das paredes abdominais supraumbilicais, maior parte das vsceras plvicas, gnadas, rins e glndulas supra-renais. Os troncos linfticos intestinais recebem vasos, que drenam desde os gnglios celacos e pr-articos, drenando portanto (directa ou indirectamente), maior parte da regio do tracto gastrointestinal, at ao nus.

Canal torcico
Nos indivduos adultos, o canal torcico, incluindo a confluncia dos troncos linfticos, apresenta um comprimento de 38-45 cm, estendendo-se desde L2 at base do pescoo. O canal torcico inicia-se a partir do plo superior da confluncia, perto do bordo inferior de T12 e atravessa o espao retrocrural do diafragma, acompanhando a aorta, veia zigos e hemizigos e depois ascendendo no mediastino

310

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II posterior, direita da linha mdia, por entre a aorta torcica descendente ( esquerda) e a veia zigos ( direita). A coluna vertebral, as artrias intercostais articas direitas e os segmentos terminais das veias hemizigos e hemizigos acessria so relaes posteriores. J o diafragma e o esfago so anteriores.

Ao nvel de T5, o canal gradualmente inclina-se para a esquerda, entra no mediastino superior, ascendendo depois para o inlet torcico, ao longo do bordo esquerdo do esfago. Nesta poro do seu percurso, o canal , inicialmente cruzado anteriormente pela crossa da aorta, deslocando-se depois posteriormente ao segmento inicial da artria subclvia esquerda, em prximo contacto com a pleura mediastinal esquerda. Passando no pescoo, o canal torcico arqueia-se lateralmente ao nvel da apfise transversa de C7. O seu arco eleva-se 3 ou 4cm superiormente clavcula e curva-se anteriormente artria e veia vertebral, ao tronco simptico esquerdo, ao tronco tirocervical, ou aos seus ramos, ao nervo frnico esquerdo e ao bordo medial do escaleno anterior. Este canal passa ento posteriormente artria cartida comum esquerda, ao nervo vago e veia jugular interna. Finalmente, o canal desce anteriormente primeira poro da artria subclvia esquerda e termina abrindose na juno das veias subclvia e jugular interna, podendo-se abrir, quer nas grandes veias, quer na sua juno, ou pode-se dividir num nmero varivel de vasos mais pequenos.

Tributrias
Os troncos linfticos descendentes bilaterais partem dos gnglios linfticos intercostais dos ltimos seis ou sete espaos intercostais de ambos os lados, atravessam o espao retrocrural e juntam-se s

311

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II regies laterais do canal torcico no abdmen, imediatamente aps a sua origem. J os troncos linfticos lombares ascendentes bilaterais partem dos gnglios articos laterais superiores ascendem e perfuram os seus pilares diafragmticos correspondentes, juntando-se depois ao canal torcico, a um nvel varivel. Os troncos intercostais superiores drenam os gnglios intercostais nos cinco ou seis espaos intercostais esquerdos superiores. Os troncos mediastinais drenam vrios grupos nodulares e representam vias para o canal torcico da regio diafragmtica convexa do fgado, o diafragma, o pericrdio, o corao e o esfago. O tronco subclvio esquerdo normalmente junta-se ao canal torcico, mas pode se abrir independentemente na veia subclvia esquerda. J o tronco jugular esquerdo juntase, normalmente, ao canal torcico, embora se possa abrir independentemente na veia jugular interna esquerda. Por outro lado, o tronco broncomediastinal ocasionalmente junta-se ao canal torcico, mas normalmente, tem uma abertura venosa independente. De referir que, a maior parte dos troncos anteriormente mencionados apresentam vlvulas bicspides terminais, que possivelmente impedem o refluxo da linfa. Importa ainda referir que o fgado, a glndula tiride e o esfago apresentam drenagem linftica (em parte) directa para o canal torcico, constituindo as vias anoviais de drenagem.

Tronco linftico direito


O tronco linftico direito apresenta uma anatomia varivel, podendo ser duplo, ter uma terminao esquerda, direita ou bilateral. A natureza plexiforme dos troncos, a partir do qual o canal torcico se desenvolve leva a um nmero de possveis anomalias. De referir que o tronco linftico direito nem sempre se encontra presente.

312

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Mnemnicas sobre sistema linftico:


- Posio do canal torcico: The duck between two gooses Thoracic duct (duck) lies between the oesophagoose and the azygoose veins.

313

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Drenagem linftica por estrutura


Estrutura
Cavidade nasal Seios nasais Lbios Dentes Gengivas Lngua Pavimento da boca Glndula partida Glndula submandibular Glndula sublingual Amgdala palatina Amgdala farngea Rinofaringe Laringe Tiride Timo Traqueia Pleura parietal costal Pleura parietal cervical Pleura parietal mediastnica Pleura parietal diafragmtica Pleura visceral Pulmes Pericrdio Aurculas do corao Ventrculos do corao Esfago cervical Esfago torcico Esfago abdominal Diafragma Fgado (via superficial) Pncreas Bao

Gnglios de drenagem
Submandibulares (anteriormente) e cervicais profundos superiores (posteriormente) Trajecto dos vasos das paredes das cavidades nasais Submandibulares (maior parte) e submentonianos (poro mediana do lbio inferior) Submandibulares Submandibulares (poro externa) e submentonianos e cervicais profundos superiores (poro interna) Cervicais profundos superiores, nomeadamente jugulo-omohiide (vasos anteriores e mdios) e jugulo-digstrico (vasos posteriores) Submentonianos (anteriormente) e drenagem similar lngua (posteriormente) Parotdeos Submandibulares e cervicais profundos superiores Submandibulares e cervicais profundos superiores Cervicais profundos superiores Cervicais profundos superiores Cervicais profundos superiores Cervicais profundos superiores (superiormente) e cervicais profundos inferiores, pr-traqueais, para-traqueais e larngeos (inferiormente) Canal torcico (directamente), cervicais profundos, pr-traqueais e para-traqueais Mediastinais anteriores e para-esternais Traqueais e traqueo-brnquicos Intercostais e para-esternais Cervicais profundos inferiores Traqueo-brnquicos e mediastnicos Drenagem similar do diafragma Pulmonares, bronco-pulmonares e traqueo-brnquicos Pulmonares, bronco-pulmonares e traqueo-brnquicos Mediastinais e para-esternais Traqueo-brnquicos Mediastinal anterior (vasos colectores que acompanham a artria coronria direita) e traqueo-brnquicos superiores direitos (vasos colectores que acompanham a artria coronria esquerda) Traqueais Canal torcico (directamente) e mediastinais posteriores Gstricos esquerdos Para-esternais, frnicos mdios e mediastnicos posteriores Canal torcico (directamente), hepticos, celacos e gstricos esquerdos Pancretico-esplnicos (superiormente), mesentricos superiores (inferiormente) e lombares (posteriormente) Pancretico-esplnicos (cpsula)

314

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Estmago Duodeno Jejuno e leo Intestino grosso Rins Glndula supra-renal Ureter Bexiga Recto Canal anal Escroto Testculos Epiddimos Prstata Pnis Gstricos esquerdos (regio direita do corpo e fundo), pancretico-esplnicos (poro esquerda do corpo) e pilricos, gastro-epiplicos, gstricos direitos, biliares e celacos (canal pilrico) Mesentricos superiores e pilricos (anteriormente) e biliares (posteriormente) Mesentricos superiores Mesentricos superiores e inferiores (conforme a irrigao) Lombares (grupo artico-lateral) Lombares (grupo artico-lateral) Ilacos externos e internos e lombares (grupo artico-lateral) Ilacos externos, ilacos internos, ilacos comuns e sagrados Plvicos e mesentricos inferiores (recto superior) Inguinais superficiais (inferiormente linha pectnea) e plvicos (superiormente linha pectnea) Inguinais superficiais Lombares (grupo artico-lateral) Lombares (grupo artico-lateral) Ilacos externos, ilacos internos e sagrados Inguinais superficiais e profundos

Uretra masculina anterior Inguinais superficiais e profundos (como o pnis) Uretra masculina posterior (e uretra feminina) Ovrio Trompas de Falpio Corpo do tero Crvix Vagina Vulva Clitoris Ilacos internos Lombares (Grupo artico-lateral) Lombares (Grupo artico-lateral) Ilacos externos (inferiormente) e lombares e inguinais superficiais (superiormente) liacos externos, ilacos internos, ilacos comuns medianos e sagrados Inguinais superficiais (inferiormente ao himen), ilacos internos (poro mdia e superior) e ilacos externos (poro superior) Inguinais superficiais Inguinais superficiais e profundos (como o pnis)

315

8. Embriologia
Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Embriologia geral
Primeira semana de desenvolvimento
Fecundao
A fecundao o processo a partir do qual o gmeta masculino e feminino se fundem, algo que ocorre na ampola da trompa de Falpio a parte mais larga da trompa, localizada prxima ao ovrio. Os espermatozides podem ficar no trato reprodutivo feminino por vrios dias, sendo que apenas 1% destas clulas que so depositadas na vagina chegam ao crvix (colo do tero), onde podem sobreviver por muitas horas. O movimento dos espermatozides do crvix para a trompa de Falpio (que demora entre 2 a 7 horas) ocorre graas contraco muscular, sentida no tero e na trompa, bem como por aco da sua prpria propulso. Aps chegarem ao istmo uterino, os espermatozides tornam-se menos mveis, terminando a sua migrao. Quando a mulher se encontra no perodo de ovulao, os espermatozides tornam-se mais mveis, naquele lugar, deslocando-se at ampola. Isto ocorre provavelmente por causa de substncias qumicas produzidas pelas clulas que rodeiam o ocito. Os espermatozides no tm capacidade de fertilizar o ocito imediatamente aps chegarem ao trato genital feminino, devendo sofrer capacitao e reaco acrossmica, processos de cariz celular. Aps estas clulas sofrerem estes dois processos, os espermatozides penetram a corona radiata do ocito, a zona pelcida e, finalmente, d se a formao do ovo ou zigoto, com fuso das membranas dos dois gmetas. Se no for fecundado, o ocito degenera normalmente, 24 horas, aps a fertilizao.

ttulo de curiosidade, dos 200-300 milhes de espermatozides que so normalmente depositados no trato genital feminino, apenas entre 300 a 500 chegam ao local de fecundao. Apenas um destes fertiliza o ocito, enquanto os outros, pensa-se, ajudam o espermatozide fertilizante a penetrar nas barreiras que protegem o gmeta feminino.

Clivagem (segmentao) e formao da mrula


Aps ocorrer a primeira diviso celular no zigoto, este sofre uma srie de divises mitticas, aumentando o seu nmero de clulas, que se tornam mais pequenas, aps cada diviso. Estas clulas so denominadas de blastmeros. Aps a terceira clivagem, os blastmeros maximizam o seu contacto, uns com os outros (processo de compactao). Trs dias depois da fecundao, as clulas do embrio dividem-se de novo, formando a mrula, uma entidade com 16 clulas. As clulas internas da mrula constituem a massa celular interna, enquanto as clulas perifricas constituem a massa celular externa. Esta diviso importante, na medida em que a massa celular interna origina os tecidos do embrio, propriamente dito, enquanto a massa celular externa origina o trofoblasto (que depois contribui para a placenta).

316

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Formao do blastocisto e implantao uterina


Quando a mrula entra na cavidade uterina, comea a penetrar um fluido pela zona pelcida, at aos espaos intercelulares da massa celular interna. Gradualmente, os espaos intercelulares tornam-se confluentes, originando-se uma cavidade nica o blastoclio. Nesta altura, o embrio um blastocisto, encontrando-se as clulas da massa interna (designadas por embrioblasto) num plo, enquanto as da massa celular externa (ou trofoblasto) tornam-se achatadas para formar a parede epitelial do blastcito. Ao nvel do sexto dia, a zona pelcida j desapareceu, o que permite que se d a implantao, com as clulas do trofoblasto a comear a penetrar por entre as clulas epiteliais da mucosa uterina. Por esta altura, a mucosa uterina encontra-se na fase secretora, durante a qual, as glndulas uterinas e as artrias tornam-se enroladas e o tecido encontra-se mais consistente, sendo reconhecidas trs camadas distintas no endomtrio uma mais superficial e compacta, uma intermdia, mas esponjosa e uma fina camada basal. Normalmente, o blastocisto implanta-se no endomtrio, ao longo da parede posterior ou anterior do corpo do tero, onde se torna envolvido pelas aberturas das glndulas. Caso o ocito no tenha sido fertilizado, continua o ciclo uterino, seguindo-se a fase menstrual.

Por vezes, o blastocisto no se consegue implantar na parede do tero, implantando-se noutro


local (por exemplo, uma poro estreita da trompa), originando uma gravidez ectpica. Estas situaes acarretam normalmente graves complicaes para a me, que podem resultar inclusive na morte da mesma.

Eventos principais da primeira semana de desenvolvimento:


A fecundao ocorre ao nvel da regio ampulria das Trompas de Falpio, atravs da juno do proncleo masculino com o feminino. Formao do zigoto. O embrio sofre uma srie de divises mitticas (clivagens). Aumento do nmero de clulas blastmeros, que apresentam dimenses cada vez menores. Formao da mrula (composta por 16 blastmeros) ao quarto dia. Penetrao de um fluido na zona pelcida da mrula formao de uma grande cavidade (blastoclio) e de duas entidades celulares, o embrioblasto (clulas da massa celular externa) e o trofoblasto (clulas da massa celular externa). O embrio um blastocisto. Desaparecimento da zona pelcida (pelo sexto dia) e implantao embrionria no endomtrio.

317

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Segunda semana de desenvolvimento


Oitavo dia
No oitavo dia de desenvolvimento, o blastocisto j se encontra parcialmente envolvido no estroma do endomtrio. Na rea sobre o embrioblasto, as clulas do trofoblasto j se encontram diferenciadas em duas camadas uma camada interna de clulas mononucleadas o citotrofoblasto, e, camada externa com clulas multinucleadas sem limites distintos o sincitiotrofoblasto. As clulas do citotrofoblasto dividem-se e migram para o sincitiotrofoblasto, onde se fundem e perdem as suas membranas individuais. As clulas do embrioblasto tambm se diferenciam em duas camadas uma camada de pequenas clulas cubides, adjacentes ao blastocisto (o hipoblasto) e outra camada, de clulas colunares, adjacentes cavidade amnitica (o epiblasto), sendo originado o embrio bilaminar. A cavidade amnitica forma-se simultaneamente ocorrncia deste processo e aparece no epiblasto.

Nono dia
Ao nono dia, o blastocisto j se encontra mais profundamente envolvido pelo endomtrio. O trofoblasto apresenta j vacolos no sinccio, ao nvel do plo embrinico, que ao fundirem-se, originam lacunas de grandes dimenses. Esta fase do desenvolvimento embrionrio por isso conhecida como fase lacunar. Simultaneamente, no plo oposto, clulas achatadas, provavelmente provenientes do hipoblasto, formam uma membrana fina a membrana exocelmica, que delimita a superfcie interna do citotrofoblasto. Esta membrana, juntamente com o hipoblasto, forma o limite da cavidade exocelmica, ou saco vitelino primitivo.

Dcimo primeiro e dcimo segundo dia


Por esta altura, o blastocisto j est completamente envolto no estroma endometrial, estando isolado da cavidade uterina propriamente dita por um selo de fibrina. O trofoblasto caracteriza-se pelos espaos lacunares no sinccio, que formam uma rede comunicante, que particularmente evidente no plo embrionrio. No plo oposto continuamos a ter, sobretudo, clulas citotrofoblsticas.

318

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Simultaneamente, as clulas do sinciotrofoblasto penetram, mais profundamente no estroma e erodem os capilares maternos, que tal como se apresentam (dilatados), se designam por sinusides. As lacunas tornam-se ento contnuas com os sinusides e o sangue materno entra no sistema lacunar. medida que o trofoblasto continua a erodir os sinusides, mais sangue materno comea a penetrar no trofoblasto, estabelecendo a circulao tero-placentria. Por outro lado, uma nova populao de clulas aparece por entre a superfcie interna do citotrofoblasto e a face externa da cavidade exocelmica. Estas clulas, derivadas do saco vitelino, formam uma fina camada de tecido conjuntivo a mesoderme extra-embrionria, onde se desenvolvem grandes cavidades que, tornando-se confluentes, originam um novo espao o celoma extra-embrionrio, ou cavidade corinica. Este espao rodeia o saco vitelino primitivo e a cavidade primitiva. A mesoderme extra-embrionria que delimita o citotrofoblasto e o mnio designada por mesoderme somatopleura extra-embrionria, enquanto a que delimita o saco vitelino primitivo designada por mesoderme esplancopleura extra-embrionria. O crescimento deste disco bilaminar relativamente lento, quando comparado com o do trofoblasto, mantendo-se o disco com dimenses muito reduzidas (entre 0,1 e 0,2 mm).

Dcimo terceiro dia


Ao nvel do dcimo terceiro dia de desenvolvimento, pode ocorrer a libertao de sangue, no local de implantao, como resultado de um maior fluxo sanguneo para os espaos lacunares. Dado, isto ocorrer prximo do 28 dia do ciclo menstrual, pode por vezes ser confundido com o sangrar da menstruao. O trofoblasto, por esta altura, caracteriza-se pela presena de estruturas vilosas as clulas do citotrofoblasto proliferam localmente e penetram no sincitiotrofoblasto, formando colunas, rodeadas por sinccio, as quais so designadas por vilosidades primrias.

319

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Simultaneamente, o hipoblasto produz clulas que migram ao longo da membrana exocelmica, que proliferam e gradualmente formam uma nova cavidade dentro da cavidade exocelmica o saco vitelino secundrio (ou saco vitelino definitivo). Por outro lado, o celoma extra-embrionrio expande-se e forma uma grande cavidade a cavidade corinica. A mesoderme somatopleura passa ento a designar-se por placa corinica. O nico lugar onde a mesoderme extraembrionria atravessa a cavidade corinica na regio que originar o cordo umbilical.

O facto de a circulao entre o sinciciotrofoblasto e a circulao materna estar completamente


efectuada, leva a que o sinciotrofoblasto comece a produzir hCG (gonadotropina corinica humana), o que faz com que os testes de gravidez que detectam esta hormona, passem a dar resultados positivos.

Eventos principais da segunda semana de desenvolvimento:


No oitavo dia, as clulas do trofoblasto diferenciam-se no citotrofoblasto e no sinciciotrofoblasto, enquanto as clulas do embrioblasto diferenciam-se em epiblasto e hipoblasto. O embrio designa-se por bilaminar. No nono dia ocorre formao das lacunas do trofoblasto (fase lacunar) e o aparecimento da membrana exocelmica (adjacente face interna do citotrofoblasto), delimitando o saco vitelino primitivo. No dcimo primeiro e dcimo segundo dias ocorre estabelecimento da circulao teroplacentria e formao da mesoderme extra-embrionria (por entre o citotrofoblasto e o saco vitelino primitivo). Formao da cavidade corinica ao nvel da mesoderme extra-embrionria. A cavidade corinica delimitada por mesoderme extra-embrionria somatopleura, externamente, e pela mesoderme extra-embrionria esplancopleura, internamente. Ao nvel do dcimo terceiro dia formam-se as vilosidades primrias, ao nvel do trofoblasto e ocorre formao do saco vitelino secundrio. A mesoderme extraembrionria somatopleura passa a designar-se por placa corinica.

320

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Terceira semana de desenvolvimento


Gastrulao formao da mesoderme embrinica e da endoderme
O evento mais caracterstico durante a terceira semana de gestao a gastrulao, o processo que estabelece as trs camadas embrionrias a ectoderme, a mesoderme e a endoderme (diz-se portanto, que se forma um embrio trilaminar). A gastrulao inicia-se com a formao da linha primitiva na superfcie do epiblasto. Inicialmente, a linha encontra-se vagamente definida, mas no embrio com entre 15 e 16 dias, esta se encontra claramente visvel como um sulco estreito o sulco primitivo. A linha primitiva encontra-se na poro mais caudal do embrio, sendo que na extremidade ceflica da linha encontramos o n primitivo consiste numa rea ligeiramente elevada, associada fosseta primitiva. As clulas do epiblasto migram para a linha primitiva e ao chegar a essa regio, destacam-se do epiblasto, movimentando-se para dentro, por uma invaginao (esta ocorre, mais precisamente, ao nvel da fosseta primitiva pelo 14/15 dia). Essas clulas vo estar por detrs da origem na endoderme, sendo que as restantes clulas do epiblasto originam a ectoderme. Por fim, as clulas da mesoderme aparecem por volta do 16 dia, por entre o epiblasto e a endoderme. As clulas que restam do epiblasto formam depois a ectoderme. Dessa forma, o epiblasto, atravs do processo de gastrulao a fonte das trs camadas germinativas, sendo que as clulas nessas camadas originaro todos os tecidos e rgos no embrio. medida que mais clulas se deslocam por entre o epiblasto e o hipoblasto, estas comeam a deslocar-se lateralmente e em direco craniana. Gradualmente, estas clulas migram para alm da margem do disco, estabelecendo contacto com a mesoderme extraembrionria. A lmina prcordal forma-se por entre a ponta do notocrdio e a membrana bucofarngea, sendo derivada de algumas das primeiras clulas que migram do ndulo na linha mdia e se movem em direco ceflica. Essa lmina ser importante para induzir a regio anterior do crebro. A membrana bucofarngea, na extremidade craniana do disco, consiste numa pequena regio de clulas da ectoderme e endoderme, representando a abertura futura da cavidade oral.

Formao do notocrdio
As clulas pr-notocordiais, que invaginam do ndulo primitivo movem-se em direco craniana, na linha mdia, at atingirem a lmina pr-cordal. Essas clulas tornam-se intercaladas com o hipoblasto e,

321

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II ento, por pouco tempo, a linha mdia passa a englobar duas camadas de clulas que formam a lmina do notocrdio. O notocrdio formado por clulas da lmina do notocrdio que proliferam e se destacam da endoderme. O notocrdio definitivo sobrepe-se ao tubo neural e a base do esqueleto axial. No organismo adulto encontram-se ainda clulas remanescentes do notocrdio, ao nvel do ncleo pulposo dos discos intervertebrais e do ligamento apical do dente do xis. A sua elongao um processo dinmico, formando-se primeiro a extremidade craniana, s quais se vo juntando as regies caudais. Forma-se inicialmente um prolongamento notocordal, que no seu interior vai ter um canal o canal notocordal, que contactando com a endoderme, vai originar a lmina cordal, que origina, independentemente da endoderme, o notocrdio propriamente dito. De referir que, durante um perodo de tempo transitrio, ao nvel da fosseta primitiva, forma-se um canal neurentrico que estabelece comunicao entre a cavidade amnitica e o saco vitelino. O estabelecimento dos eixos corporais ocorre antes e durante o perodo de gastrulao, sendo determinados os eixos anteroposterior, dorsoventral e esquerdo-direito. O eixo anteroposterior assinalado por clulas no bordo anterior (cranial) do disco embrionrio, numa rea designada por endoderme visceral anterior.

Eventos principais da terceira semana de desenvolvimento:


Ocorrncia de gastrulao, formando-se inicialmente a linha primitiva, que apresenta na sua extremidade cranial o n primitivo associado fosseta primitiva. Formao subsequente do embrio trilaminar na gastrulao registo de uma invaginao, ao nvel da fosseta primitiva, das clulas do epiblasto que vo originar a endoderme. As restantes clulas do epiblasto originam a ectoderme. Passado algum tempo, regista-se o aparecimento da mesoderme, por entre a endoderme e o epiblasto. Formao do notocrdio migrao das clulas pr-notocordiais em direco cranial. Gnese do prolongamento notocordial, que originar a lmina cordal, que por sua vez, est na base da formao do notocrdio, propriamente dito. O notocrdio a base do esqueleto axial e essencial para a determinao dos eixos corporais.

322

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Organognese
O processo de organognese ocorre entre a terceira e a oitava semana, ocorrendo a formao dos derivados das trs camadas germinativas. A partir da nona semana, deixamos de considerar o perodo embrionrio e comeamos a considerar o perodo fetal, que se continua at ao nascimento do indivduo. Esta ltima etapa marcada por uma maturao dos tecidos e rgos e por um rpido crescimento do corpo.

Derivados da ectoderme
Neurulao
No incio da terceira semana de desenvolvimento, a ectoderme apresenta a forma de um disco, mais largo na regio ceflica, que na regio caudal. O aparecimento do notocrdio e da mesoderme prcordal induz o espessamento da ectoderme e a formao da placa neural, cujas clulas constituem a neuroectoderme. A placa neural origina o tubo neural, atravs do processo de neurulao. No final da terceira semana, os bordos laterais da placa neural elevam-se, formando as pregas neurais (diz-se que a placa neural sofre uma invaginao), sendo que a regio deprimida por entre as pregas neurais constitui a goteira neural. Gradualmente, as pregas neurais aproximam-se uma da outra, unindo-se na linha mdia. Essa fuso inicia-se ao nvel do quinto smito (na regio cervical), progredindo cranialmente e caudalmente. O fecho do neuroporo cranial ocorre aproximadamente no dia 25, enquanto o fecho do neuroporo caudal ocorre aproximadamente no dia 28. Quando isto ocorre, a neurulao encontra-se completa, estando o sistema nervoso central representado por uma estrutura tubular fechada (o tubo neural), com uma poro caudal estreita e uma poro ceflica mais larga, com vrias dilataes (as quais designamos por vesculas cerebrais, que so inicialmente trs, mas passam depois a ser cinco). Enquanto as pregas neurais se elevam e fundem, as clulas do bordo lateral da neuroectoderme comeam a dissociar-se das vizinhas, originando a crista neural. Estas clulas deixam de ser epiteliais para passar a ser mesenquimatosas, entrando na mesoderme (a mesoderme refere-se s clulas derivadas do epiblasto e de tecidos extra-

323

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II embrionrios, enquanto o mesnquima refere-se ao tecido conjuntivo embrionrio organizado de qualquer origem). As clulas da crista neural vo ser essenciais para formar estruturas tais como os gnglios do sistema nervoso simptico, o sistema nervoso entrico, os melancitos da pele, a medula da glndula supra-renal e a raiz dos vasos raquidianos, podendo as clulas da crista neural ser dividida em clulas cranianas, cardacas e caudais.

Derivados da mesoderme
Inicialmente, as clulas da mesoderme formam uma fina camada de tecido entranado, de cada lado da linha mdia. Contudo, por volta do 17 dia, as clulas movem-se para prximo da linha mdia, proliferam e formam uma lmina mais espessa de tecido a mesoderme para-axial. Mais lateralmente, a mesoderme torna-se fina, sendo designada por mesoderme lateral. Com a presena e fuso das cavidades intercelulares na mesoderme lateral, esta passa a ser dividida em duas camadas uma camada contnua com a mesoderme que cobre o mnio e que passa a ser designada por mesoderme parietal ou somtica e uma camada contnua com a mesoderme que cobre o saco vitelino e que designada por mesoderme visceral ou esplncnica. Estas duas camadas delimitam juntas o celoma (cavidade) intra-embrionrio, que contnuo com a cavidade extra-embrionria de cada lado do embrio. Este estar associado ao desenvolvimento das cavidades torcica e abdominal, atravs dos celomas pleuroperitoneal e pericrdica. A mesoderme intermdia, que liga a mesoderme para-axial mesoderme lateral, est depois relacionada com a origem do tracto urogenital.

Mesoderme para-axial
No incio da terceira semana, a mesoderme para-axial comea a organizar-se em segmentos. Estes segmentos so designados por somitmeros, aparecendo inicialmente na regio ceflica do embrio, sendo que a sua formao procede cefalo-caudalmente. A partir da regio occipital, em direco caudal,

324

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II os somitmeros organizam-se em smitos, sendo que o primeiro par de smitos aparece na regio occipital, por volta do 20 dia de desenvolvimento. A partir daqui, os novos smitos aparecem em sequncia cefalo-caudal, a uma taxa aproximadamente de trs pares por dia, at que, no final da quinta semana, esto presentes entre 42 e 44 pares de smitos. No que concerne ao nmero de pares de smitos, estes so quatro occipitais, oito cervicais, doze torcicos, cinco lombares, cinco sagrados e entre oito e dez coccgeos. Devido ao facto de os smitos aparecerem com uma periodicidade especfica, a idade de um embrio pode ser precisamente determinada, atravs da contagem dos smitos. Cada smito forma o seu prprio esclertomo (unidade que origina osso e cartilagem), mitomo (unidade que origina o msculo esqueltico) e dermtomo (que vai originar a derme das costas). Cada mitomo e dermtomo apresenta tambm a sua prpria componente nervosa segmental.

Mesoderme intermdia
A mesoderme intermdia, que temporariamente liga a mesoderme para-axial com a mesoderme lateral diferencia-se em estruturas urogenitais. Nas regies cervical e torcica superior, forma os futuros nefrtomos, enquanto mais caudalmente forma massas no segmentadas de tecido a corda nefrognica. As unidades excretoras do sistema urinrio e as gnadas desenvolvem-se ento a partir desta mesoderme, em parte segmentada e em parte no-segmentada.

Mesoderme lateral
A mesoderme lateral diferencia-se em mesoderme parietal (somtica) e mesoderme visceral (esplncnica), que delimitam o celoma intra-embrionrio e rodeiam os rgos, respectivamente. Essas pregas, juntamente com a cabea e com a cauda fecham a parede ventral do corpo. A camada parietal da mesoderme lateral forma a derme da pele, na parede corporal e nos membros, o esterno e os ossos e tecido conjuntivo dos membros. J a camada visceral da mesoderme lateral, juntamente com a endoderme, forma a parede do tubo digestivo. As clulas da mesoderme da camada parietal, que rodeiam o celoma intra-embrionrio formam finas membranas as membranas mesoteliais, ou serosas, que delimitaro as cavidades peritoneal, pleural e pericrdica e segregaro um fluido seroso. Por outro lado, as clulas da mesoderme da camada visceral formam uma fina membrana serosa, em torno de cada rgo. Esta distribuio da mesoderme parietal e da mesoderme visceral explica a presena, por exemplo, de duas camadas de pericrdio, ou pleura. Neste ltimo caso, a pleura parietal deriva da mesoderme parietal, enquanto a pleura visceral deriva da mesoderme visceral.

325

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Parte da mesoderme esplncnica vai constituir aquilo que se designa por mesoderme cardiognica, na regio onde o corao se desenvolve, originando os tubos cardacos endocrdicos, que se fundem para originar o tubo cardaco primordial.

Derivados da endoderme
O tracto gastrointestinal o principal sistema de rgos derivados da endoderme. Esta camada germinativa cobre a superfcie ventral do embrio e forma o tecto do saco vitelino. Com o desenvolvimento e crescimento das vesculas cerebrais, o disco embrionrio, comea a invadir a cavidade amnitica e a dobrar-se cefalo-caudalmente. Este pragueamento pronunciado nas regies da cabea e cauda, sendo tambm formadas pregas laterais (como resultado do crescimento dos smitos), que se movem ventralmente, para ajudar no fecho da parede corporal, sendo integrado o saco vitelino. Como resultado destes pragueamentos, uma poro da camada germinativa endodermal incorporada no corpo do embrio, formando o tubo digestivo. Este divide-se num intestino anterior, intestino mdio e intestino posterior. O intestino mdio comunica com o saco vitelino pelo ducto vitelino, que se torna cada vez mais estreito e maior, medida que o embrio cresce. Na sua extremidade ceflica, o intestino anterior delimitado temporariamente pela membrana bucofarngea, com origem, quer ectodrmica, quer endodrmica. Esta membrana separa a cavidade oral primitiva (designada por estomadeu) da faringe. J o intestino posterior termina temporariamente na membrana cloacal, tambm com origem ectodrmica e endodrmica. De referir que, a membrana bucofarngea rompe-se quarta semana (sendo estabelecida uma via aberta entre a cavidade oral, e como tal, a cavidade amnitica, e o intestino primitivo), enquanto a membrana cloacal rompe-se stima semana (sendo criada a abertura para o nus). Para alm do intestino, a endoderme origina outras estruturas, nomeadamente as bolsas farngeas, os brotos pulmonares, a traqueia, o fgado, a vescula biliar e o pncreas. Parte da bexiga vai ser ainda derivada da membrana cloacal, enquanto a alantide, uma estrutura relacionada com o sistema urogenital, vai ter origem na endoderme.

326

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Factos importantes sobre organognese:


A organognese ocorre da terceira oitava semana. A partir da nona semana, o perodo embrionrio passa a dar lugar ao perodo fetal. A neurulao o processo que conduz formao do sistema nervoso central. Para que tal ocorra, a placa neural, derivada da ectoderme, sofre uma invaginao, originando as pregas neurais. Estas fundem-se, originando o tubo neural. As clulas do bordo lateral da neuroectoderme separam-se das restantes clulas das pregas neurais, passando a constituir as clulas da crista neural. Estas esto na base, por exemplo, da formao de gnglios do sistema nervoso simptico e neurnios sensitivos. A mesoderme vai passar a constituir trs camadas mesoderme para-axial (prxima da linha mdia) mesoderme lateral (mais lateralmente) e mesoderme intermdia. A mesoderme lateral diferencia-se em mesoderme parietal e mesoderme visceral. No incio da terceira semana, a mesoderme para-axial organiza-se em segmentos os somitmeros. Ao nvel do 20 dia de desenvolvimento, os somitmeros organizam-se em smitos, que vo aparecendo em direco cefalo-caudal, com periodicidade especfica. Cada smito tem-lhe associado um esclertomo, um mitomo e um dermtomo. A mesoderme intermdia diferencia-se em estruturas do tracto urogenital. A mesoderme parietal est associada formao das paredes corporais e aos limites das cavidades peritoneal, pleural e pericrdica. A mesoderme visceral est associada formao de uma membrana serosa em torno de cada rgo. Juntamente com a endoderme, vai contribuir para delimitar o tubo digestivo. A endoderme est associada ao desenvolvimento do tubo digestivo. Ocorre uma ruptura da membrana bucofarngea quarta semana e da membrana cloacal stima.

327

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Organognese das cavidades celmicas e do sistema respiratrio


Formao do celoma intra-embrionrio
No final da terceira semana, a mesoderme intra-embrionria de cada lado da linha mdia diferencia-se numa poro para-axial, numa poro intermdia e numa poro lateral. Quando aparecem fendas intercelulares na mesoderme lateral, esta fica dividida em duas camadas - a mesoderme somtica e a mesoderme esplncnica. Esta ltima contnua com a mesoderme da parede do saco vitelino e o espao situado por entre a mesoderme esplncnica e a mesoderme somtica constitui o celoma intraembrionrio (ou cavidade corporal - celoma sinnimo de cavidade). Inicialmente, o lado direito e o lado esquerdo no celoma intraembrionrio encontram-se em comunicao com o celoma extraembrionrio, mas quando o corpo do embrio se dobra cefalocaudalmente e lateralmente, essa ligao perdida. Forma-se desta maneira um grande celoma intra-embrionrio, que se estende da regio torcica para a regio plvica.

Membranas serosas
As clulas da mesoderme somtica que delimitam a cavidade intraembrionria tornam-se mesoteliais e formam a camada parietal das membranas serosas. Esta camada delimita o exterior das cavidades peritoneal, pleural e pericrdica. De forma similar, as clulas da mesoderme esplncnica formam a camada visceral das membranas serosas que cobrem os rgos abdominais, os pulmes e o corao. As camadas visceral e parietal so contnuas uma com a outra, formando o mesentrio dorsal, que suspende o intestino primitivo na cavidade peritoneal. Inicialmente, este mesentrio dorsal um feixe espesso de mesoderme, que se desloca continuamente desde o limite caudal do intestino anterior at ao fim do intestino posterior.

Diafragma e cavidade torcica


O septo transverso uma lmina espessa de tecido mesodermal, que ocupa o espao por entre a cavidade torcica e o canal do saco vitelino. Este septo no separa completamente as cavidades torcica

328

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II e abdominal, deixando grandes aberturas os canais pericardioperitoneais, de cada lado do intestino anterior. Quando os divertculos pulmonares comeam a crescer, estes expandem-se caudolateralmente, dentro dos canais pericardioperitoneais. Como resultado do rpido crescimento dos pulmes, os canais pericardioperitoneais tornam-se demasiado pequenos e os pulmes comeam-se a expandir dorsalmente, lateralmente e ventralmente para o mesnquima da parede corporal. A expanso ventral e lateral ocorre posteriormente s pregas pleuropericrdicas. Inicialmente, estas pregas originam-se como pequenas cristas, que se projectam para a cavidade torcica primitiva. Com a expanso dos pulmes, a mesoderme da parede corporal divide-se em dois componentes a parede definitiva do trax e as membranas pleuropericrdicas, extenses das pregas pleuropericrdicas, que contm as veias cardinais comuns e os nervos frnicos. Subsequentemente, com a descida do corao e mudanas posicionais do seio venoso, as veias cardinais comuns passam para a linha mdia e as membranas pleuropericrdicas prolongam-se, acabando por se unir uma com a outra e com as razes dos pulmes. A cavidade torcica passa ento a ficar dividida na cavidade pericrdica definitiva e nas duas cavidades pleurais. De referir que, no indivduos adulto, as membranas pleuropericrdicas formam o pericrdio fibroso.

Formao do diafragma
Apesar de as cavidades pleurais se encontrarem separadas da cavidade pericrdica, estas mantm-se em comunicao aberta com a cavidade abdominal (peritoneal), uma vez que o diafragma se encontra incompleto. Durante etapas posteriores do desenvolvimento, a abertura por entre as cavidades pleural e peritoneal fechada pelas membranas pleuroperitoneais, que tm forma de meia-lua e se projectam para a extremidade caudal dos canais pericardioperitoneais. Gradualmente estas pregas estendem-se medialmente e ventralmente, de modo a que pela stima semana, estas fundem-se com o mesentrio do esfago e com o septo transverso. A expanso ulterior das cavidades pleurais para o mesnquima corporal leva adio um bordalete perifrico s membranas pleuroperitoneais. Quando este bordalete se estabelece, os mioblastos da parede corporal penetram nas membranas pleuroperitoneais para formar a poro muscular do diafragma.

329

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Desta forma, o diafragma deriva do septo transverso (que forma o seu tendo central), das duas membranas pleuroperitoneais, das componentes musculares das paredes corporais laterais e dorsal e do mesentrio do esfago, a partir do qual se desenvolvem os pilares do diafragma. O septo transverso encontra-se do lado oposto ao dos segmentos cervicais, durante a quarta semana, contudo, ao nvel da sexta semana, o diafragma em desenvolvimento encontra-se ao nvel dos smitos torcicos. O reposicionamento do diafragma causado pelo rpido crescimento da poro dorsal do embrio (coluna vertebral), comparativamente ao da poro ventral. Os componentes nervosos do terceiro, quarto e quinto segmentos cervicais da espinal medula crescem ao nvel do septo transverso. Estes nervos, designados por nervos frnicos, passam para o septo atravs das pregas pleuropericrdicas. De referir que a descida do diafragma explica o percurso descrito pelos nervos frnicos, desde a regio cervical at ao diafragma, o qual inervam, quer por via de inervao motora, quer por via de inervao sensitiva.

Factos importantes sobre formao das cavidades celmicas:


Factos importantes sobre a formao do celoma intra-embrionrio e membranas serosas:

A mesoderme lateral fica dividida por fendas em mesoderme somtica (parietal) e mesoderme esplncnica (visceral). O espao por entre estas duas camadas o celoma intraembrionrio. As dobras cefalocaudal e lateral do embrio leva perda de ligao entre o celoma intraembrionrio e o celoma extra-embrionrio. Formao de um grande celoma intraembrionrio que se estende da regio torcica para a regio plvica. As clulas da mesoderme somtica originam o folheto parietal das membranas serosas (p.e. pleura), enquanto as clulas da mesoderme esplncnica originam o folheto visceral.

Factos importantes sobre formao das cavidades do trax:

O septo transverso uma lmina de tecido mesodermal, que ocupa o espao por entre a cavidade torcica e o canal do saco vitelino. A presena dos canais pericardioperitoneais leva a que este septo no separe completamente a cavidade torcica da abdominal. A expanso dos pulmes ocorre posteriormente s pregas pleuropericrdicas, cujas extenses, as membranas pleuropericrdicas, contm as veias cardinais comuns e os ervos. frnicos. A descida do corao e a mudana de posio do seio venoso leva fuso das membranas pleuropericrdicas. Isto leva diviso da cavidade torcica nas cavidades pleurais e na cavidade pericrdica definitiva.

Factos importantes sobre formao do diafragma:

As membranas pleuroperitoneais fecham os canais pericardiopeitoneais. A estas membranas adicionado um bordalete perifrico, onde se estabelecem mioblastos, o que levar gnese da poro muscular do diafragma. O mesentrio do esfago origina os pilares do diafragma. O septo transverso origina o tendo central do diafragma. Este septo encontra-se inicialmente na regio cervical, estando associado ao 3-5 segmentos cervicais. A descida do diafragma acompanhada pela descida dos nervos associados (os nervos frnicos).

330

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Organognese do sistema respiratrio


Formao do divertculo pulmonar
Quando o embrio tem cerca de quatro semanas, aparece o divertculo pulmonar, sendo formado a partir da parede ventral do intestino anterior. Dessa forma, o epitlio que forma o limite interno da laringe, traqueia, brnquios e pulmes de origem endodrmica, enquanto o tecido cartilaginoso, muscular e conjuntivo que participa na constituio da traqueia e pulmes deriva da mesoderme esplncnica, que rodeia o intestino anterior. Inicialmente, o divertculo pulmonar encontra-se em comunicao com o intestino anterior. Contudo, medida que o divertculo se expande caudalmente, duas cristas longitudinais, as cristas traqueoesofgicas separam-no do intestino anterior. Subsequentemente, essas cristas fundem-se, formando o septo traqueo-esofgico, que divide o intestino anterior numa poro dorsal (o esfago) e numa poro ventral (a traqueia e os divertculos pulmonares). O primrdio respiratrio mantm a sua ligao faringe, atravs do orifcio larngeo.

Laringe
O limite interno da laringe tem origem na endoderme, mas as suas cartilagens e os seus msculos originam-se a partir do mesnquima do quarto e sexto arcos farngeos. Como resultado da rpida proliferao deste mesnquima, o orifcio larngeo modifica a sua aparncia, passando de um orifcio sagital a uma abertura em forma de T. Mais posteriormente, quando o mesnquima dos dois arcos se transforma nas cartilagens tiride, cricide e aritenides, o orifcio da laringe fica com a forma similar de um indivduo adulto. Quase concomitantemente formao das cartilagens larngeas, ocorre a rpida proliferao do epitlio larngeo, o que resulta numa ocluso temporariamente do lmen. A reabertura do canal produz um par de recessos laterais os ventrculos larngeos, ladeados por pregas de tecido que se diferenciam nas pregas vocais e nas pregas ventriculares. Uma vez que os msculos da laringe derivam do mesnquima do quarto e sexto arcos farngeos, todos os msculos larngeos so inervados por ramos do nervo vago. O nervo larngeo superior inerva os derivados do quarto arco farngeo, enquanto o nervo larngeo recorrente inerva os derivados do sexto arco farngeo.

Traqueia, brnquios e pulmes


Aquando da sua separao do intestino anterior, o divertculo pulmonar forma a traqueia e duas proeminncias laterais, os divertculos bronquiais. No incio da quinta semana, cada um desses divertculos alarga-se, formando os brnquios principais direito e esquerdo. O brnquio principal direito

331

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II forma trs brnquios secundrios, enquanto o esquerdo forma dois, antevendo a gnese de trs lobos pulmonares do lado direito e dois do lado esquerdo. Em etapas posteriores do desenvolvimento, os brnquios secundrios dividem-se repetidamente de maneira dicotmica, sendo formados dez brnquios segmentais do lado direito e oito do lado esquerdo e sendo assim criados os segmentos broncopulmonares. No final do sexto ms, cerca de 17 geraes de subdivises j se formaram. No perodo ps-natal, contudo, seis divises adicionais so ainda formadas e s a que o tronco bronquial fica completo. Enquanto essas subdivises vo ocorrendo, os pulmes vo assumindo uma posio mais caudal, sendo que, aquando do nascimento, a bifurcao da traqueia encontra-se ao nvel de T4. Com o crescimento subsequente em direco caudal e lateral, os divertculos pulmonares expandem-se para a cavidade corporal. Os seus espaos, os canais pericardioperitoneais tornam-se estreitos, encontrando-se ladeando o intestino anterior. Dessa forma, as pregas pleuroperitoneais e pleuropericrdicas separam os canais pericardioperitoneais das cavidades peritoneal e pericrdica, respectivamente, sendo que os restantes espaos formam as cavidades pleurais primitivas. A mesoderme, que cobre a poro exterior do pulmo origina a pleura visceral, enquanto a camada de mesoderme somtica, que cobre o interior da parede corporal, origina a pleura parietal (o espao por entre as duas camadas designado por cavidade pleural).

Maturao dos pulmes


O perodo j descrito de desenvolvimento dos pulmes, que culmina com a formao dos bronquolos terminais designa-se por perodo pseudo-glandular e inicia-se quinta semana de desenvolvimento, terminando na dcima sexta. A partir dessa semana at vigsima sexta semana de desenvolvimento, os bronquolos terminais dividem-se continuamente em mais canais de dimenses cada vez menores (cada bronquolo terminal divide-se em dois ou mais bronquolos respiratrios, que por sua vez se dividem em entre trs a seis canais alveolares), sendo essas divises acompanhadas por um aumento progressivo da vascularizao. Esta fase designada por perodo canalicular. A etapa seguinte designa-se por perodo sacular, que vai desde as 26 semanas de desenvolvimento at ao nascimento. Nesta fase so formados os alvolos primitivos, tambm designados por sacos

332

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II primitivos, quando algumas clulas cubides dos bronquolos respiratrios se transformam em clulas finas e achatadas, associadas a vrios vasos capilares sanguneos e linfticos. Durante o stimo ms regista-se j um nmero suficiente de capilares para assegurar a ocorrncia de trocas gasosas eficazes. Dessa forma, os indivduos podem sobreviver, no meio exterior, a partir do stimo ms. Durante os ltimos dois meses de vida pr-natal e at aos dez anos de idade, o nmero de sacos terminais aumenta progressivamente e os pneumatcitos tipo I (clulas que delimitam os alvolos) tornam-se mais finos, permitindo um alargamento da rede capilar para os alvolos. Essa fase por isso designada por perodo alveolar. Para alm disso, outro tipo de clulas desenvolve-se no final do sexto ms os pneumatcitos do tipo II, clulas que produzem surfactante, um fluido rico em fosfolipdeos, que capaz de diminuir a tenso de superfcie no interface ar-alvolos. De facto, antes do nascimento ainda no esto presentes alvolos maduros e os pulmes esto cheios de um fluido que contm uma grande concentrao de cloreto, algum muco das glndulas bronquiais, surfactante e poucas protenas. A quantidade de surfactante no fluido aumenta consideravelmente, sobretudo, durante as ltimas duas semanas antes do nascimento. Os movimentos respiratrios fetais iniciam-se antes do nascimento e levam aspirao do fluido amnitico. Estes movimentos so importantes para estimular o desenvolvimento dos pulmes e respectivos msculos respiratrios. Quando a respirao se inicia, aquando do nascimento, a maior parte do fluido pulmonar rapidamente reabsorvido pelos capilares sanguneos e linfticos e uma pequena quantidade provavelmente expulsa atravs da traqueia e dos brnquios, aquando do parto. Quando esse fluido reabsorvido a partir dos sacos alveolares, o surfactante mantm-se depositado como um fino revestimento de fosfolipdeos nas membranas das clulas alveolares. Os movimentos respiratrios ocorridos aps o nascimento permitem encher os pulmes de ar, o que leva expanso destes rgos que vo preencher a cavidade pleural. De referir que o crescimento dos pulmes deve-se sobretudo a um aumento do nmero de bronquolos e alvolos e no ao aumento do tamanho dos alvelos (que um processo representa uma contribuio menor).

Aquando do nascimento apenas encontramos um sexto do nmero de alvolos presentes num


indivduo adulto. Os restantes alvolos so formados progressivamente, durante os primeiros dez anos de vida ps-natal.

Factos importantes sobre organognese do sistema respiratrio:


Factos importantes sobre a formao do divertculo pulmonar:

O divertculo pulmonar aparece por volta da quarta semana, a partir da parede ventral do intestino anterior. A expanso caudal do divertculo acompanhada pelo crescimento das cristas traqueoesofgicas, que se fundem, formando o septo traqueo-esofgico, que separa o esfago da traqueia dos divertculos pulmonares (que se encontram mais anteriormente). O epitlio interno da laringe, traqueia, brnquios e pulmes tem origem na endoderme. O tecido cartilaginoso, muscular e conjuntivo da traqueia e pulmes deriva da mesoderme 333 esplncnica.

Factos importantes sobre formao da laringe:

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Factos importantes sobre organognese do sistema respiratrio (continuao):


Factos importantes sobre formao da laringe:

O limite interno da laringe tem origem na endoderme, mas as suas cartilagens e msculos tm origem no mesnquima do quarto e sexto arcos farngeos. O orifcio larngeo sofre vrias alteraes e , inclusive, temporariamente ocludido. A reabertura do canal larngeo leva formao dos ventrculos e das pregas ventriculares.

Factos importantes sobre formao dos brnquios e pulmes:

Os divertculos bronquiais originam os brnquios principais esquerdo e direito, que subsequentemente originam dois e trs brnquios secundrios, respectivamente. Da quinta semana at 16 vo ocorrendo sucessivas divises nos brnquios at formao dos bronquolos terminais perodo pseudo-glandular. Da 16 26 semana, os bronquolos terminais dividem-se continuamente em canais cada vez menores, sendo essas divises acompanhadas pelo aumento progressivo da vascularizao perodo canalicular. Da 26 semana at ao nascimento so formados os alvolos primitivos perodo sacular. Ao nvel do stimo ms existe j um nmero suficiente de capilares para assegurar a sobrevivncia do indivduo no meio exterior. A partir do nascimento at aos dez anos de idade ocorre um aumento progressivo do nmero de alvolos pulmonares perodo alveolar. O surfactante um fluido rico em fosfolipdeos, essencial para diminuir a tenso de superfcie no interface ar-alvolos. A quantidade de surfactante ao nvel do fluido pulmonar aumenta muito nas ltimas duas semanas do nascimento. Antes do nascimento iniciam-se os movimentos respiratrios fetais, essenciais para estimular o desenvolvimento dos pulmes e respectivos msculos respiratrios. A pleura visceral deriva da mesoderme esplncnica, enquanto a pleura parietal deriva da mesoderme somtica.

334

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Organognese do corao
Estabelecimento do campo cardiognico
O sistema vascular aparece a meio da terceira semana, quando o embrio no consegue satisfazer as suas necessidades nutricionais por difuso. As clulas progenitoras cardacas encontram-se no epiblasto, imediatamente lateralmente linha primitiva. A partir da, estas migram atravs desta, sendo que inicialmente migram as clulas destinadas poro ceflica do corao e s depois migram as restantes. As clulas deslocam-se ento em direco ao crnio e posicionam-se rostralmente membrana bucofarngea e s pregas neurais, encontrando-se ao nvel da camada esplncnica da mesoderme lateral. Por volta dos 18 dias, estas clulas formam mioblastos cardacos. Ilhas sanguneas tambm aparecem ao nvel da mesoderme lateral, onde formaro clulas e vasos sanguneos de novo pelo processo de vasculognese. Esta regio estabelecida designada por campo cardiognico, sendo que a cavidade intraembrionria presente a este nvel originar a cavidade pericrdica. Vrias ilhas sanguneas aparecem fora do campo cardiognico, bilateralmente, paralelamente e prximas da linha mdia, formando depois um par de vasos longitudinais as aortas dorsais.

Formao e posicionamento do tubo cardaco


Inicialmente, a poro central da rea cardiognica anterior membrana bucofarngea e placa neural, mas com o fecho da placa neural e com a formao das vesculas cerebrais, regista-se um crescimento ceflico do sistema nervoso central to rpido, que este se estende sobre a rea cardiognica central e a futura cavidade pericrdica. Consequentemente, a membrana bucofarngea puxada anteriormente, enquanto o corao e a cavidade pericrdica movem-se sequencialmente para a regio cervical e para o trax. medida que o embrio se dobra cefalocaudalmente, tambm se dobra lateralmente e, como tal, as regies caudais dos primrdios cardacos fundem-se, excepto nas suas extremidades mais caudais. Simultaneamente, a poro em forma de crescente desta rea em forma de ferradura expande-se para originar as futuras regies ventriculares e sistema de ejeco. Dessa forma, o corao torna-se um tubo contnuo expandido, que recebe a drenagem venosa ao nvel do seu plo caudal e ejecta o sangue para a aorta dorsal (atravs do primeiro arco artico), ao nvel do seu plo craniano. Em termos histolgicos, o corao consiste numa camada endotelial interna e numa camada externa de miocrdio. O desenvolvimento do tubo cardaco assinalado por uma ocupao cada vez maior da cavidade pericrdica. Inicialmente, o corao mantm-se fixo ao lado dorsal da cavidade por uma prega de tecido mesodrmico o mesocrdio dorsal (no sendo, contudo formado, nenhum mesocrdio ventral). Todavia, o desenvolvimento adicional do embrio leva ao desaparecimento do mesocrdio dorsal, o que origina um espao - o seio pericrdico transverso. O corao passa a estar suspenso na cavidade pericrdica pelos vasos sanguneos, quer cranialmente, quer caudalmente. Por esta altura, clulas mesoteliais da regio do seio venoso migram para o corao, formando o epicrdio. Dessa forma, o tubo cardaco passa a consistir em trs pores o endocrdio, correspondente ao limite endotelial do corao, o miocrdio, formando a parede muscular e o epicrdio, ou pericrdio visceral, cobrindo a regio externa do tubo. Esta camada externa responsvel pela formao das artrias coronrias, incluindo o seu limite endotelial e msculo liso. De referir que entre o miocrdio e o endocrdio, aparece uma camada de tecido conjuntivo, a qual designada por geleia cardaca e que ainda no se conhece bem o que origina

335

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Formao da ansa cardaca


O tubo cardaco continua e elongar-se e dobra-se no dia 23. A poro ceflica do tubo dobra-se ventralmente, caudalmente e para a direita, enquanto a poro auricular (caudal) inclina-se dorsocranialmente e para a esquerda. Esta dobra cria a ansa cardaca, que fica completa, por volta do dia 28. medida que a ansa cardaca se forma, expanses locais vo surgindo ao longo do tubo. A poro auricular, inicialmente uma estrutura par, fora da cavidade pericrdica, forma uma aurcula comum e incorporada na cavidade pericrdica. A juno aurculo-ventricular continua estreita e forma o canal aurculo-ventricular, que liga a aurcula comum e o ainda primitivo ventrculo embrionrio. Adjacente ao ventrculo, mais distalmente, encontra-se o bulbo cardaco. A juno entre o ventrculo e o bulbo cardaco designada por buraco interventricular primrio, uma estrutura estreita e assinalada externamente pela presena do sulco bulboventricular. O bulbo cardaco pode ser dividido em trs pores. O seu tero proximal mais largo, que as restantes pores, sendo que esta poro originar a poro trabecular do ventrculo direito. A poro mdia designada por cone cardaco, sendo que este, por sua vez, formar as cmaras de sada de ambos os ventrculos. Por fim, a poro distal do bulbo designada por tronco arterioso e formar as razes e poro proximal da aorta e artria pulmonar. No final da formao da ansa cardaca, comeam-se a formar as trabculas primitivas, em duas reas irregularmente definidas a regio imediatamente proximal e a regio imediatamente distal ao buraco interventricular primrio. O ventrculo primitivo, ao tornar-se trabeculado, passa a designar-se por ventrculo esquerdo primitivo, enquanto o tero proximal trabeculado do bulbo cardaco passa a ser designado por ventrculo primitivo direito. De referir que, simultaneamente, a poro cono-troncal do bulbo cardaco, inicialmente do lado direito da cavidade pericrdica, move-se gradualmente para uma posio mais medial. Essa alterao de posio resulta da formao de duas dilataes transversas na aurcula, visveis como proeminncias de cada lado do bulbo cardaco.

336

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Desenvolvimento do seio venoso


O seio venoso uma grande cavidade quadrangular que se encontra proximal (caudalmente) aurcula. No meio da quarta semana, o seio venoso recebe a drenagem venosa, dos cornos sinosais esquerdo e direito. Cada corno recebe o sangue a partir de trs veias importantes a veia vitelina ou onfalomesentrica, a veia umbilical e a veia cardinal comum. Inicialmente regista-se uma vasta comunicao por entre o seio e a aurcula. Contudo, passado pouco tempo, a entrada do seio volta-se para a direita. Com a obliterao da veia umbilical esquerda e da veia vitelina esquerda, durante a quinta semana, o corno sinusal esquerdo rapidamente perde importncia. A obliterao da veia cardinal comum s 10 semanas leva a que tudo o que reste do corno sinusal esquerdo seja a veia oblqua da aurcula esquerda e o seio coronrio. Como resultado do desvio do sangue da esquerda para a direita, o corno sinusal direito e as respectivas veias aumentam descaradamente as suas dimenses o corno direito, que nesta altura forma a nica comunicao, por entre o seio venoso original e a aurcula, passa ento a ser incorporado na aurcula direita, para formar a parede lisa da aurcula direita. A sua entrada o orifcio sino-auricular - flanqueado de cada lado por uma prega valvular, constituda pela vlvula venosa esquerda e pela vlvula venosa direita. Dorsocranialmente as vlvulas fundem-se, originando uma crista, o septo esprio. Aquando da incorporao do corno sinusal direito na aurcula direita, a vlvula venosa esquerda e o septo esprio fundem-se com o septo auricular, que ainda est em desenvolvimento (mais propriamente com o septo secundrio). Por outro lado, vai ocorrer o desaparecimento da poro superior da valva venosa direita e o desenvolvimento da poro inferior em duas estruturas distintas a vlvula da veia cava inferior e a vlvula do seio coronrio. De referir que a estrutura que assinala por entre a poro trabeculada da aurcula direita e a sua poro lisa (o sinus venarum, originado a partir do corno sinusal direito), se designa por crista terminal.

Formao dos septos cardacos


Os principais septos cardacos so formados por entre o 27 e o 37 dia de desenvolvimento, quando o embrio cresce em comprimento. Os septos cardacos podem se formar por dois mtodos. O primeiro mtodo envolve a presena de duas massas de tecido em crescimento activo e que se aproximam uma da outra, at se fundirem, dividindo o lmen em dois canais separados. Um septo deste gnero pode tambm ser formado pelo crescimento activo de um tecido nico em direco ao lado oposto do lmen. Estas massas de tecido que

337

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II so depositadas so designadas por almofadas endocrdicas (ou coxins endocrdicos), desenvolvendose nas regies aurculo-ventricular e cono-troncal e permitindo a formao do septo auricular, da poro membranosa do septo ventricular, dos canais e valvas aurculo-ventriculares e dos canais artico e pulmonar. Alternativamente, um septo pode ser formado a partir de uma crista que se forma por entre duas pores em expanso. medida que as pores se vo expandindo, as suas paredes vo se aproximando e, eventualmente passam a ficar unidas, formando um septo. Um septo desta natureza nunca divide completamente o lmen original, deixando um estreito canal comunicante, por entre as duas pores em expanso. Este normalmente fechado, depois por tecido proveniente dos tecidos que proliferam nas vizinhanas. Um septo desta natureza divide parcialmente as aurculas e os ventrculos.

Formao do septo na aurcula comum


No final da quarta semana, uma crista em forma de foice cresce desde o tecto da aurcula comum, at ao seu lmen. Essa crista a primeira poro do septo primrio. Os dois membros deste septo estendem-se em direco s almofadas endocrdicas no canal aurculo-ventricular. A abertura por entre o bordo inferior do septo primrio e as almofadas endocrdicas designada por stio primrio. O desenvolvimento subsequente, leva a que extenses das almofadas endocrdicas superior e inferior cresam ao longo do bordo do septo primrio, fechando o stio primrio. Contudo, antes de ocorrer o fecho total do stio primrio, a morte de algumas clulas leva gnese de orifcios na poro superior do septo primrio. Estes orifcios ao unirem-se vo originar o stio secundrio, que permite uma livre passagem sangunea, desde a aurcula primitiva direita, at aurcula primitiva esquerda. Quando o lmen da aurcula direita se expande, por consequncia da incorporao do corno sinusal direito, aparece uma nova prega em forma de meia-lua, que designada por septo secundrio e que nunca chega a dividir completamente a cavidade auricular. O seu membro anterior estende-se inferiormente para o septo no canal aurculo-ventricular. Quando a vlvula venosa esquerda e o septo esprio se fundem com o lado direito do septo secundrio, o bordo cncavo livre do septo secundrio comea a sobrepor-se ao stio secundrio.

338

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Apesar disso, o septo secundrio deixa uma abertura, a qual designada por buraco oval. Entretanto, a poro superior do septo primrio vai gradualmente desaparecendo e a poro restante deste septo vai formar a vlvula do buraco oval. Aps o nascimento, quando se d o incio da circulao pulmonar, regista-se um aumento na presso na aurcula esquerda, o que faz com que a vlvula do buraco oval seja comprimida contra o septo secundrio, obliterando o buraco oval, que d origem fossa oval e separando totalmente as aurculas esquerda e direita.

Diferenciao ulterior das aurculas


Enquanto a aurcula direita primitiva se alarga, pela incorporao do corno sinusal direito, a aurcula esquerda primitiva tambm se alarga. Inicialmente, uma nica veia pulmonar embrionria desenvolvese a partir da parede posterior da aurcula esquerda, esquerda do septo primrio. Essa veia fica ligada s veias dos brotos pulmonares em desenvolvimento. Durante o desenvolvimento posterior, a veia pulmonar e os seus ramos so incorporados na aurcula esquerda, sendo que as suas paredes vo constituir a maior parte das paredes lisas desta aurcula. Como resultado desta integrao, constatamos que passam a entrar quatro vasos na aurcula esquerda, contra um nico que entrava inicialmente. No corao totalmente desenvolvido, a aurcula esquerda embrionria original encontra-se representada por pouco mais que a auriculeta esquerda, enquanto a poro de paredes lisas se origina a partir das veias pulmonares. J do lado direito, a aurcula direita embrionria original encontra-se representada pela auriculeta direita, contendo os msculos pectneos, sendo que a poro auricular de paredes lisas se origina a partir do corno sinusal direito.

Formao do septo no canal aurculo-ventricular


No final da quarta semana, duas almofadas mesenquimais, as almofadas endocrdicas aurculoventriculares, aparecem ao nvel dos bordos superior e inferior do canal aurculo-ventricular. Inicialmente, o canal aurculo-ventricular d apenas acesso ao ventrculo esquerdo primitivo e encontrase separado do bulbo cardaco pela ansa bulboventricular. Contudo, perto do fim da quinta semana, a extremidade posterior da ansa termina quase a meio caminho, ao longo da base da almofada endocrdica superior e muito menos proeminente que antes. A partir do alargamento para a direita do canal aurculo-ventricular, o sangue que passa atravs do orifcio aurculo-ventricular passa a ter acesso aos ventrculos primitivos esquerdo e direito. Para alm das almofadas endocrdicas superior e inferior, duas almofadas aurculo-ventriculares laterais aparecem, ao nvel dos bordos esquerdo e direito do canal. Simultaneamente, as almofadas superior e inferior projectam-se ainda mais para o lmen, fundindo-se, o que resulta numa diviso completa do canal em orifcios aurculo-ventricular esquerdo e direito, por volta do fim da quinta semana.

Vlvulas auriculo-ventriculares Aps ocorrer a fuso das almofadas aurculo-ventriculares endocrdicas, cada orifcio aurculoventricular passa a ficar rodeado por proliferaes locais de tecido mesenquimatoso. Quando o fluxo sanguneo se esvazia, o tecido da superfcie ventricular dessas proliferaes torna-se mais fino, o que

339

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II leva formao das vlvulas, que se mantm fixas parede ventricular, por cordas musculares. Finalmente, o tecido muscular nas cordas degenera e substitudo por tecido conjuntivo denso. As vlvulas passam a ser constitudas por tecido conjuntivo coberto por endocrdio, permanecendo ligadas aos msculos papilares, atravs das cordas tendinosas. De facto, as vlvulas do corao so constitudas por uma dupla camada de endocrdio com tecido fibroso.

Formao do septo nos ventrculos


Por volta do final da quarta semana, os dois ventrculos primitivos comeam se a expandir. Isto acompanhado pelo crescimento contnuo do miocrdio externamente e por uma diverticulao e formao contnua de trabculas, internamente. As paredes mediais dos ventrculos em expanso tornam-se apostas, sobrepondo-se gradualmente e formando o septo interventricular muscular. Por vezes, as duas paredes no se unem completamente, e uma fissura apical mais ou menos profunda aparece por entre os dois ventrculos. O espao por entre o bordalete livre do septo ventricular muscular e as almofadas endocrdicas unidas permite a comunicao por entre os dois ventrculos. O buraco interventricular, sobre a poro muscular do septo interventricular encolhe, na terminao do septo do cone. Durante o desenvolvimento ulterior, o tecido resultante da almofada endocrdica inferior, ao longo do topo do septo interventricular muscular, permite o fecho do buraco, ao fundir-se com as pores adjacentes do septo do cone. De referir que, o fecho completo do buraco interventricular forma a poro membranosa do septo interventricular .

Formao do septo no tronco arterioso e no cone cardaco


Durante a quinta semana, aparecem pares de cristas opostas, ao nvel do tronco arterioso. Estas cristas, designadas por cristas truncais ou almofadas truncais, encontram-se na parede superior direita (crista truncal superior direita) e na parede inferior esquerda (crista truncal inferior esquerda). A crista truncal

340

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II superior direita cresce distalmente e para a esquerda, enquanto a crista truncal inferior esquerda cresce distalmente e para a direita. Dessa forma, enquanto esto a crescer em direco ao saco artico, essas cristas, enrolam-se uma sobre a outra, antevendo o que ser o percurso espiral do futuro septo. Aps ocorrer a fuso completa, as cristas formam o septo artico-pulmonar, dividindo o tronco num canal pulmonar e num canal artico. Simultaneamente ao aparecimento das cristas truncais, desenvolvem-se cristas (almofadas) similares, ao longo das paredes dorsal direita e ventral esquerda do cone cardaco. Estas cristas crescem, em direco uma outra, para se unir com o septo do tronco. Com a unio das duas cristas do cone, o septo passa a dividir o cone numa poro anterolateral (a cmara de sada do ventrculo direito) e numa poro posteromedial (a cmara de sada do ventrculo esquerdo).

As clulas da crista neural, que migram desde os bordos das pregas neurais, na regio posterior
do crebro, contribuem para a formao das almofadas endocrdicas, quer do cone cardaco, quer do tronco arterioso. Devido ao facto de as clulas da crista neural tambm contriburem para o desenvolvimento facial, no raro ver indivduos que apresentem simultaneamente anomalias faciais e cardacas. Vlvulas semilunares Quando a diviso do tronco arterioso se encontra quase completa, os primrdios das vlvulas semilunares tornamse visveis como pequenos tubrculos, encontrados ao nvel das cristas truncais principais. Uma de cada par torna-se destinada aos canais artico e pulmonar respectivamente, sendo que um terceiro tubrculo aparece em ambos os canais, do lado oposto ao das cristas truncais unidas. Gradualmente, os tubrculos esvaziam-se de fluxo sanguneo, na sua face superior, originando as vlvulas semilunares.

Desenvolvimento do sistema vascular


O desenvolvimento do sistema vascular ocorre por vasculognese a angiognese. O processo de vasculognese a formao de novo de vasos sanguneos, por coalescncia dos angioblastos, sendo o processo atravs do qual so formados os grandes vasos, nomeadamente a aorta dorsal e as veias cardinais. O resto do sistema vascular formado por angiognese, ou seja a partir de vasos j existentes.

341

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Ao nvel arterial, partem da aorta dorsal cinco pares de arcos articos confluentes, que depois originaro os vrios vasos que se originam da aorta, ou das artrias cartidas, no indivduo adulto. O primeiro arco origina as artrias maxilares, o segundo, as artrias hiides e estapdica, o terceiro arco est na base da gnese das artrias cartidas comuns e primeira parte das cartidas internas. O quarto arco vai originar do lado esquerdo a crossa da aorta e do lado direito a poro proximal da artria subclvia direita. Por fim, o sexto arco origina, do lado esquerdo, a artria pulmonar esquerda e o canal arterioso, enquanto do lado direito origina a artria pulmonar direita. J no que concerne ao sistema venoso, na quinta semana podem ser distinguidos as veias vitelinas, que transportam sangue do saco vitelino para o seio venoso; as veias umbilicais, que se originam nas vilosidades corinicas e transportam sangue oxigenado para o embrio e as veias cardinais, que drenam o corpo do embrio, propriamente dito.

Circulao fetal
Antes do nascimento, o sangue da placenta, saturado com cerca de 80% de oxignio vai para o feto atravs da veia umbilical. Quando se aproxima do fgado, maior parte do sangue em questo, desloca-se atravs do canal venoso, directamente para a veia cava inferior. Um mecanismo esfinctrico no canal venoso, perto da entrada da veia umbilical regula o fluxo de sangue que passa para alguns sinusides existentes ao nvel do fgado. O esfncter fecha aquando de um grande fluxo sanguneo (por exemplo, por via de uma contraco uterina), evitando, desta forma, uma sobrecarga do corao. Ao nvel da veia cava inferior, o sangue proveniente da placenta mistura-se com o sangue venoso proveniente dos membros inferiores e entra na aurcula direita. Da aurcula direita, a maioria do sangue circula para a aurcula esquerda, atravs do buraco oval. Contudo, uma pequena quantidade impedida de o fazer, pelo bordo inferior do septo secundrio, a

342

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II crista dividens, permanecendo na aurcula direita. O sangue que fica retido na aurcula direita misturase com o sangue venoso proveniente da cabea e braos (por via da veia cava superior). J o sangue que passa para a aurcula esquerda mistura-se com uma pequena quantidade de sangue venoso proveniente dos pulmes, entrando no ventrculo esquerdo e passando para a aorta ascendente. Uma vez que as artrias coronrias e as artrias cartidas so os primeiros ramos da aorta ascendente, a musculatura do corao e o crebro so irrigados com sangue muito oxigenado. J o sangue venoso proveniente da veia cava superior flui para o ventrculo direito, para o tronco pulmonar. Durante a vida fetal, a resistncia nos vasos pulmonares muito grande e, como tal, a maior parte do seu sangue, passa directamente atravs do canal arterioso para a aorta descendente, onde se mistura com o sangue da aorta proximal. Aps se deslocar atravs da aorta descendente, o sangue passa pelas duas artrias umbilicais, em direco placenta. Como foi referido, ao longo da circulao fetal, o sangue proveniente da veia umbilical perde gradualmente o seu teor em oxignio, medida em que se vai misturando com sangue menos saturado nesse gs. Teoricamente, essas misturas podem ocorrer no fgado (por juno com uma pequena quantidade de sangue, proveniente do sistema porta), na veia cava inferior (que transporta sangue venoso proveniente das extremidades inferiores, pelve e rins), na aurcula direita (por mistura com o sangue proveniente da cabea e membros), na aurcula esquerda (atravs da juno com o sangue proveniente dos pulmes) e na entrada do canal arterioso na aorta descendente. Aquando do nascimento, o fluxo de sangue placentrio cessa e o indivduo comea a respirar autonomamente. Isto leva a uma presso aumentada na aurcula direita e obliterao do buraco oval, que assegurava a passagem entre as duas aurculas. As artrias umbilicais tambm se tornam obliteradas as suas pores proximais originam as artrias vesicais superiores, enquanto as pores distais originam os ligamentos umbilicais medianos. De seguida, fecha a veia umbilical e o canal venoso, sendo que a obliterao da veia umbilical origina o ligamento redondo do fgado, enquanto a obliterao do canal venoso origina o ligamento venoso. O fecho do canal arterioso, por sua vez, origina o ligamento arterioso.

Factos importantes sobre organognese do corao:


Factos importantes sobre formao do tubo cardaco: O sistema vascular aparece a meio da terceira semana, sendo que por volta dos 18 dias,
clulas do epiblasto que migraram pela linha primitiva formam mioblastos cardacos. O aparecimento das ilhas sanguneas, ao nvel da mesoderme lateral permite estabelecer o campo cardiognico.

A rea cardiognica inicialmente anterior membrana bucofarngea, mas com o crescimento ceflico do SNC, o corao e a cavidade pericrdica movem-se para a regio cervical e para o trax. As dobras cefalocaudal e lateral do embrio permite que o corao assuma a forma de um tubo contnuo expandido. O corao mantm-se inicialmente fixo ao lado dorsal da cavidade pelo mesocrdio dorsal. O desaparecimento do mesocrdio dorsal leva gnese do seio pericrdico transverso. A migrao das clulas mesoteliais do seio venoso para o corao forma o epicrdio. O endocrdio corresponde ao limite endotelial do corao enquanto a miocrdio forma parede muscular do corao.

Factos importantes sobre formao da ansa cardaca:


A formao inicia-se no 23 dia de desenvolvimento e fica completa ao 28 dia. cardaco, enquanto a poro distal designada por tronco cardaco.

343

No final da formao da ansa cardaca comeam-se a formar as trabculas primitivas, adjacentes ao buraco interventricular. O ventrculo primitivo passa a designar-se por

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Factos importantes sobre organognese do corao (continuao):


Factos importantes sobre formao da ansa cardaca: A formao inicia-se no 23 dia de desenvolvimento e fica completa ao 28 dia. cardaco, enquanto a poro distal designada por tronco cardaco. No final da formao da ansa cardaca comeam-se a formar as trabculas primitivas,
adjacentes ao buraco interventricular. O ventrculo primitivo passa a designar-se por ventrculo esquerdo primitivo, enquanto o tero primitivo do bulbo cardaco designado por ventrculo direito primitivo.

A este nvel o corao divisvel numa aurcula (mais caudal), que comunica com o seio venoso, num ventrculo e no bulbo cardaco. A poro mdia do bulbo designada por cone cardaco, enquanto a poro distal designada por tronco cardaco. No final da formao da ansa cardaca comeam-se a formar as trabculas primitivas, adjacentes ao buraco interventricular. O ventrculo primitivo passa a designar-se por ventrculo esquerdo primitivo, enquanto o tero primitivo do bulbo cardaco designado por ventrculo direito primitivo.

Factos importantes sobre desenvolvimento do seio venoso: No meio da quarta semana, o seio venoso recebe drenagem proveniente dos cornos
sinosais. Cada corno tem como tributrias a veia vitelina, a veia umbilical e a veia cardinal comum ipsilaterais.

Durante a quinta semana, a veia vitelina esquerda e a veia umbilical esquerda ficam obliteradas e o corno sinusal esquerdo perde importncia. O desvio do sangue da esquerda para a direita permite um aumento das dimenses do corno sinusal direito e das suas tributrias. O corno sinusal direito passa a integrar a parede lisa da aurcula direita. A poro inferior da vlvula venosa direita associada origina a vlvula da veia cava inferior e a vlvula para o seio coronrio.

Factos importantes sobre desenvolvimento das aurculas e da sua septao:


O septo primrio aparece no final da quarta semana, sendo que a abertura por entre o seu bordo inferior e as almofadas endocrdicas passa a constituir o stio primrio. O crescimento subsequente das almofadas endocrdicas fecha o stio primrio, mas deixa um stio secundrio. A incorporao do corno sinusal direito leva gnese do septo secundrio, que se sobrepe ao stio secundrio, mas deixa uma abertura o buraco oval. Aquando do nascimento, por aumento de presso na aurcula esquerda, d-se o fecho do buraco oval. A parede lisa da aurcula esquerda formada por integrao do tronco pulmonar nico.

Factos importantes sobre septao aurculo-ventricular:


O septo aurculo-ventricular formado atravs da fuso das almofadas endocrdicas aurculo-ventriculares. O tecido mesenquimatoso que rodeia cada orifcio origina as vlvulas aurculoventriculares. O tecido muscular das cordas musculares que as suportam degenera, originando as cordas tendinosas.

Factos importantes sobre septao inter-ventricular:

344

A aposio das paredes mediais dos ventrculos em expanso leva formao do septo interventricular muscular, no se dando a total separao dos dois ventrculos.

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Factos importantes sobre organognese do corao (continuao):


Factos importantes sobre septao inter-ventricular:
A aposio das paredes mediais dos ventrculos em expanso leva formao do septo interventricular muscular, no se dando a total separao dos dois ventrculos. O buraco interventricular fechado pelo tecido resultante da almofada endocrdica inferior, sendo formada a poro membranosa do septo interventricular.

Factos importantes sobre septao do tronco arterioso e cone cardaco: Durante a quinta semana aparecem as cristas truncais ao nvel do tronco arterioso. A crista truncal superior direita cresce distalmente e para a esquerda, enquanto a crista
truncal inferior esquerda cresce distalmente e para a direita. Isto leva a que elas se enrolem uma sobre a outra.

Aquando da sua fuso completa, as cristas formam o septo artico-pulmonar, dividindo o tronco arterioso no canal pulmonar e no canal artico. Ao longo as paredes do cone cardaco aparecem, simultaneamente, duas cristas similares, que o dividem nas cmaras de sada do ventrculo esquerdo e do ventrculo direito. Quando o desenvolvimento do tronco arterioso se encontra quase completa, aparecem dois tubrculos que correspondem aos primrdios das vlvulas semilunares. O aparecimento de um terceiro tubrculo e o esvaziamento do fluxo sanguneo dos tubrculos origina as vlvulas semilunares.

345

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Organognese do sistema digestivo


Divises do tubo intestinal
Como resultado da dobra cefalocaudal e lateral do embrio, uma poro da cavidade do saco vitelino, que delimitada pela endoderme, incorporada, sendo formado o intestino primitivo, na quarta semana. Nas pores ceflica e caudal do embrio, o intestino primitivo forma um tubo sem sada, que na poro ceflica se designa por intestino anterior e na poro caudal se designa por intestino posterior. A poro mdia, o intestino mdio, mantm-se ligada ao saco vitelino, atravs do canal vitelino. No que concerne aos derivados do intestino primitivo, podemos ento nomear o intestino anterior, que se estende desde a membrana bucofarngea, at ao divertculo heptico. O intestino farngeo est includo no intestino anterior, estendendo-se desde a membrana bucofarngea at ao divertculo traqueo-brnquico, sendo particularmente importante para o desenvolvimento da cabea e pescoo. J o intestino mdio inicia-se caudalmente ao divertculo heptico e estende-se at aos dois teros direitos do clon transverso. Por fim, o intestino posterior estende-se desde o tero esquerdo do clon transverso at membrana cloacal. A endoderme forma o limite epitelial do tracto digestivo e origina o parnquima das glndulas, tais como o fgado e o pncreas. O tecido muscular, conjuntivo e os componentes peritoneais da parede do intestino derivam da mesoderme esplncnica.

Mesentrios
As pores do tubo digestivo e dos seus derivados encontram-se suspensos das paredes corporais (ventral e dorsal) por mesentrios, camadas duplas de peritoneu que podem envolver um rgo e o ligar parede corporal. Tais rgos so designados por intraperitoneais, enquanto rgos que se encontram adjacentes parede corporal posterior e se encontram cobertos por peritoneu apenas na sua parede anterior (como os rins) so considerados retroperitoneais. Os mesentrios e os ligamentos peritoneais representam vias para a passagem de vasos, nervos e linfticos, desde e para as vsceras abdominais. Inicialmente, o intestino anterior, o intestino mdio e o intestino posterior encontram-se em amplo contacto com o mesnquima da parede abdominal posterior. Pela quinta semana, contudo, a ponte de tecido conjuntivo sofreu j um estreitamento e a poro caudal do intestino anterior, o intestino mdio e a maior parte do intestino posterior encontramse suspensos da parede abdominal, pelo mesentrio dorsal, que se estende desde a extremidade inferior do esfago, at regio cloacal do intestino posterior. Na regio do estmago, este mesentrio forma o mesogstrio dorsal, ou omento maior; na regio do duodeno, forma o mesoduodeno dorsal, enquanto na regio do clon, forma o mesocolon dorsal. O mesentrio dorsal das ansas jejunais e ilacas forma o mesentrio propriamente dito.

346

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II O mesentrio ventral uma estrutura derivada no septo transverso, existindo apenas na poro terminal do esfago, no estmago e na poro superior do duodeno. O crescimento do fgado para o mesnquima do septo transverso divide o mesentrio ventral no omento menor e no ligamento falciforme.

Formao da faringe
A faringe formada a partir do intestino anterior, estendendo-se desde a membrana bucofarngea at aos primrdios respiratrios. O intestino farngeo est relacionado com os arcos farngeos (tambm designados por arcos branquiais, devido s semelhanas destas estruturas com as brnquias dos peixes), que sero essenciais para a gnese de vrias estruturas da cabea e do pescoo. Os arcos farngeos aparecem por entre a quarta e a quinta semana, sendo protuberncias externas de tecido mesenquimal separados pelas fendas farngeas, de natureza externa. Cada arco farngeo encontra-se recoberto internamente por endoderme e externamente por ectoderme, sendo que dentro deles encontra-se uma artria, um nervo e uma cartilagem associada. A mesoderme original dos arcos origina a musculatura da cara e do pescoo, sendo que quando as clulas musculares migram, estas arrastam a sua inervao consigo. Simultaneamente ao desenvolvimento dos arcos e das fendas farngeas, surgem internamente, ao nvel das paredes laterais do intestino farngeo, estruturas designadas por bolsas farngeas. Existem quatro bolsas farngeas e uma quinta rudimentar.

Arcos farngeos
Os arcos farngeos so cinco, sendo numerados de um a seis, dado o quinto arco branquial no existir. O primeiro arco farngeo vai ser constitudo por uma poro dorsal (a apfise maxilar) e por uma poro ventral (a apfise mandibular), que vai conter a cartilagem de Meckel. Essa cartilagem vai desaparecer quase na totalidade, estando associada ossificao da mandbula. J o mesnquima da apfise maxilar vai originar a pr-maxila, maxila, osso zigomtico e parte do osso temporal. O martelo e a bigorna (dois ossculos do ouvido) tm tambm origem a partir do primeiro arco farngeo. A sua inervao vai ser assegurada pelo nervo trigmio, que no indivduo adulto se vai encarregar da inervao dos msculos da mastigao, do msculo tensor do tmpano, do tensor do vu do palatino, do ventre anterior do digstrico e do milohiide. O segundo arco farngeo, por sua vez, a partir da sua cartilagem (cartilagem de Reichert) vai originar os cornos menores do osso hiide, a poro superior do seu corpo, o ligamento estilohiide, a apfise

347

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II estilide e o estribo (outro ossculo do ouvido), estando associado aos msculos estapdio, estilohiide, ao ventre posterior do digstrico, ao msculo auricular e aos msculos da mmica, cuja inervao assegurada pelo nervo facial. O terceiro arco farngeo, por sua vez, est associado formao dos cornos maiores do osso hiide e da poro inferior do corpo do osso hiide, estando associado ao nervo glossofarngeo e ao msculo estilofarngeo. Por fim, o quarto e o sexto arco farngeos vo estar relacionados com a formao das cartilagens tiride, cricide, aritenide, corniculada e cuneiforme. Os msculos do quarto arco (cricotiride, elevador do vu do palatino, constrictores da faringe e msculos intrnsecos da laringe) so inervados pelo nervo vago e seus ramos.

Bolsas farngeas
No que concerne s bolsas farngeas, a poro distal da primeira bolsa farngea vai originar o meato acstico externo, enquanto a poro proximal vai originar a trompa auditiva. A segunda bolsa farngea est relacionada com o desenvolvimento da amgdala palatina, sendo que parte da bolsa mantm-se no indivduo adulto - a fossa amigdalina. J a terceira bolsa farngea (atravs da sua poro dorsal) origina as glndulas paratirides inferiores, enquanto a quarta bolsa farngea origina (por via da sua poro dorsal) as glndulas paratirides superiores. O facto de uma bolsa farngea que se encontra mais superiormente originar uma glndula mais inferior prende-se com o facto da terceira bolsa farngea tambm originar (atravs da sua poro ventral) o timo. O timo desloca-se mais inferiormente, arrastando consigo as glndulas paratirides inferiores, que se tornam caudais s glndulas paratirides superiores. Esta migrao das glndulas paratirides inferiores explica porque que estas se encontram numa posio mais inconstante que as superiores.

348

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II A poro ventral da quarta bolsa farngea, por sua vez, origina o corpo ultimo-branquial, que depois incorporado na glndula tiride. As clulas deste corpo originam as clulas parafoliculares (ou clulas C) da tiride, que segregam calcitonina, uma hormona envolvida na regulao dos nveis sanguneos de clcio.

Fendas farngeas
Um embrio de cinco semanas apresenta ainda quatro fendas farngeas, das quais apenas a primeira contribui para a estrutura definitiva do embrio. De facto, a poro dorsal da primeira fenda origina, juntamente com a poro dorsal da primeira bolsa farngea, o meato acstico externo. As restantes fendas perdem contacto com o exterior e formam uma cavidade designada por seio cervical, que entretanto desaparece.

Desenvolvimento da lngua
A poro anterior da lngua deriva do primeiro arco farngeo, enquanto a poro mais posterior (a eminncia hipobranquial) derivada do 2, 3 e 4 arcos farngeos. A epiglote tambm derivada do 4 arco farngeo, contudo, deriva da sua poro mais posterior.

Intestino anterior
Esfago
Quando o embrio apresenta apenas quatro semanas, o divertculo respiratrio (broto pulmonar) aparece na parede ventral do intestino anterior, ao nvel da sua fronteira com o intestino farngeo. O septo traqueo-esofgico gradualmente divide este divertculo, desde a poro dorsal do intestino anterior. Desta forma, o intestino anterior divide-se numa poro ventral (o primrdio respiratrio) e uma poro dorsal (o esfago). Inicialmente, o esfago pequeno, mas com a migrao do corao e dos pulmes para o trax, o esfago cresce rapidamente. O revestimento muscular, que formado pelo mesnquima esplncnico em seu redor, estriado e inervado pelo vago nos seus dois-teros superiores. J no seu tero inferior, o revestimento muscular do esfago liso e inervado pelo plexo esplncnico.

Estmago
O estmago aparece na quarta semana de desenvolvimento, como uma dilatao fusiforme do intestino anterior. Durante as semanas seguintes, o seu aspecto e a sua posio mudam amplamente, como resultado das diferentes taxas de crescimento em vrias regies da sua parede e das mudanas de posio dos rgos em seu redor. O estmago roda em torno de um eixo longitudinal e de um eixo anteroposterior. Ou seja, o estmago roda 90 no sentido dos ponteiros do relgio, em torno do seu eixo longitudinal, o que leva a que o seu lado esquerdo passe a olhar anteriormente e a que o seu lado direito passa a olhar posteriormente. Da que o nervo vago esquerdo, que inicialmente inervava o lado esquerdo do estmago, passe a inervar a

349

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II sua parede anterior; enquanto o nervo vago direito passa a inervar a parede posterior. Durante esta rotao, a parede posterior original do estmago cresce mais rapidamente que a poro anterior, sendo por isso formadas as curvaturas maior e menor. As extremidades ceflica e caudal do estmago normalmente encontram-se na linha mdia, mas aquando de um crescimento ulterior, o estmago roda em torno de um eixo antero-posterior, de modo a que a extremidade caudal (a poro pilrica) se desloca para a direita e superiormente, enquanto a poro ceflica (a poro crdica) se move para a esquerda e ligeiramente inferiormente. O estmago assume ento a sua posio final, com o seu eixo a deslocar-se desde superiormente e para a esquerda, at inferiormente e para a direita. Uma vez que o estmago se encontra ligado parede dorsal do corpo pelo mesogstrio dorsal e parede ventral pelo mesogstrio ventral, a sua rotao e crescimento desproporcional alteram a posio desses mesentrios. A rotao em torno do eixo longitudinal puxa o mesogstrio dorsal para a esquerda, criando um espao posterior ao estmago, designado por saco menor. Esta rotao tambm puxa o mesogstrio ventral para a direita. medida que este processo continua, na quinta semana de desenvolvimento, o bao primordial aparece como uma proliferao mesodrmica, por entre os dois folhetos do mesogstrio dorsal. Com a rotao contnua do estmago, o mesogstrio dorsal sofre um espessamento e a poro por entre o bao e a linha mdia dorsal desloca-se para a esquerda e funde-se com o peritoneu da parede abdominal posterior. O folheto posterior do mesogstrio dorsal e o peritoneu ao longo dessa linha de fuso degeneram. O bao, que se mantm intra-peritoneal, passa a estar ligado parede do corpo na regio do rim esquerdo, pelo ligamento espleno-renal e ao estmago pelo ligamento gastro-esplnico. O espessamento e a fuso do mesogstrio dorsal na parede corporal posterior tambm determina a posio final do pncreas. Inicialmente, este rgo cresce no mesoduodeno dorsal, mas, eventualmente, a sua cauda estende-se para o mesogstrio dorsal. Uma vez que esta poro do mesogstrio dorsal se funde com a parede dorsal do corpo, a cauda do pncreas passa a encontrar-se adjacente a essa parede. Quando o folheto posterior do mesogstrio dorsal e o peritoneu da parede posterior do corpo

350

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II degeneram ao longo da linha de fuso, a cauda do pncreas passa a ficar coberta por peritoneu, apenas na sua face anterior, tornando-se por isso uma estrutura retroperitoneal (como o pncreas era anteriormente coberto por peritoneu, mas passa a ser retroperitoneal, diz-se que este rgo retroperitoneal secundrio). Como resultado da rotao do estmago em torno do seu eixo anteroposterior, o mesogstrio dorsal cresce inferiormente, formando uma estrutura de camada dupla, que se estende como um avental sobre o clon transverso e as ansas do intestino delgado. Esta dupla camada constitui o omento maior. O omento menor e o ligamento falciforme formam-se a partir do mesogstrio ventral, que deriva da mesoderme do septo transverso. Quando o fgado cresce no septo, o mesogstrio ventral torna-se mais fino, para formar o peritoneu do fgado, o ligamento falciforme, que se estende desde o fgado at parede ventral do corpo, e o omento menor, que se estende desde o estmago e poro superior do duodeno, at ao fgado. O bordo livre do ligamento falciforme contm a veia umbilical, que se torna obliterada ao nascimento, para formar o ligamento redondo do fgado. J o bordo livre do ligamento hepatoduodenal (uma poro do omento menor) contm o canal biliar, a veia porta e a artria heptica (trade portal). Esse bordo livre tambm forma o tecto do buraco epiplico, que a transio por entre o saco menor e o resto da cavidade peritoneal.

Duodeno
A poro terminal do intestino anterior e a poro ceflica do intestino mdio formam o duodeno. A juno entre as duas pores directamente distal origem do divertculo heptico. Aquando da rotao do estmago, o duodeno adquire uma forma em C e roda para a direita. Essa rotao, juntamente com um rpido crescimento da cabea do pncreas, leva a que o duodeno seja desviado para a direita sua posio original (que se encontrava ao nvel da linha mdia). O duodeno e a cabea do pncreas fazem presso contra a parede dorsal do corpo e isto leva a que a face direita do mesoduodeno dorsal se funda com o peritoneu adjacente. Ambas as camadas desaparecem e, subsequentemente, o duodeno e a cabea do pncreas tornam-se fixos numa poro retroperitoneal. Isto faz com que o pncreas adquira uma posio totalmente retroperitoneal. O mesoduodeno dorsal acaba por desaparecer completamente, excepto na regio do piloro do estmago, onde uma pequena poro do duodeno (a cobertura duodenal) retm o seu mesentrio, mantendose intraperitoneal. Durante o segundo ms de desenvolvimento, o lmen do duodeno fica obliterado, devido proliferao de clulas nas suas paredes. Contudo, esta abertura reaberta pouco tempo depois. Uma vez que o intestino anterior irrigado pela artria celaca e o intestino mdio irrigado pela artria mesentrica superior, o duodeno irrigado por ramos de ambas as artrias.

Fgado e vescula biliar


O divertculo heptico aparece no meio da terceira semana, a partir do epitlio endodermal, na extremidade distal do intestino anterior. Esta estrutura consiste em clulas que rapidamente proliferam e penetram no septo transverso (a lmina mesodermal, por entre a cavidade pericrdica e o canal do saco vitelino). Enquanto as clulas hepticas continuam a penetrar no septo, a ligao entre o divertculo heptico e o intestino anterior torna-se mais estreita, formando o canal biliar. Subsequentemente, o canal biliar forma uma pequena protuberncia, que origina a vescula biliar e o canal cstico. Numa fase posterior do desenvolvimento, cordas hepticas epiteliais misturam-se com as veias vitelina e umbilical, formando os sinusides hepticos. As cordas hepticas diferenciam-se em clulas hepticas e formam o limite dos canais biliares.

351

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Aps se ter dado a invaso do septo transverso, por parte das clulas hepticas, o fgado vai se estender caudalmente, para a cavidade abdominal, sendo que a mesoderme do septo transverso, que se vai encontrar por entre o fgado e o intestino anterior e por entre o fgado e a parede abdominal ventral, vai se tornar membranosa, formando o omento menor e o ligamento falciforme, respectivamente (ou seja, os constituintes do mesogstrio ventral). A mesoderme na superfcie do fgado diferencia-se em peritoneu visceral, excepto na sua face mais craniana, onde o fgado se mantm em contacto com o resto do septo transverso original. Esta poro do septo, que consiste em mesoderme densamente arranjada, formar o tendo central do diafragma, enquanto a superfcie do fgado que se encontra em contacto com o futuro diafragma, no sendo nunca coberto por peritoneu, constituir a rea nua do fgado. Ao nvel da 10 semana de desenvolvimento, a massa do fgado cerca de 10% da massa total do corpo, sobretudo devido funo hematopoitica do fgado, que persiste at durante os ltimos dois meses de vida intra-uterina. Dessa forma, aquando do nascimento, apenas restam algumas ilhas hematopoiticas e a massa do fgado representa apenas 5% da massa total corporal. Outra funo importante do fgado prende-se com a produo de blis, algo que ocorre por volta da 12 semana. Concomitantemente, uma vez que a vescula biliar e o canal cstico j se desenvolveram e o canal biliar j se formou, a blis pode entrar no tracto gastrointestinal. A entrada do canal biliar inicialmente anterior ao duodeno, contudo, devido s mudanas de posio do duodeno, esta passa a ser posterior (e, consequentemente, o canal biliar passa a deslocar-se posteriormente ao duodeno).

Pncreas
O pncreas formado a partir de dois esboos, que se originam a partir do limite endodermal do duodeno. Enquanto o esboo pancretico dorsal se encontra no mesentrio dorsal, o esboo pancretico ventral encontra-se prximo do canal biliar. Quando o duodeno roda para a direita e passa apresentar forma de C, o esboo pancretico ventral move-se dorsalmente, passando a encontrar-se imediatamente inferior e posterior ao esboo dorsal. Mais tarde, o parnquima e os sistemas canaliculares dos esboos pancreticos ventral e dorsal unemse. O esboo ventral forma a apfise unciforme e a poro inferior da cabea do pncreas, enquanto a restante parte da glndula deriva do esboo dorsal. O canal pancretico principal formado pela poro distal do canal pancretico dorsal e por todo o canal pancretico ventral. J a poro proximal do canal pancretico dorsal, por sua vez, fica obliterada, ou persiste como um pequeno canal o canal pancretico acessrio.

Intestino mdio
Num embrio com cinco semanas, o intestino mdio encontra-se suspenso a partir da parede abdominal dorsal, por um pequeno mesentrio e comunica com o saco vitelino por via do canal vitelino. As estruturas derivadas do intestino mdio vo desde distalmente entrada do canal biliar no duodeno at

352

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II passados os dois-teros proximais do clon transverso. Ao longo do seu percurso, o intestino mdio irrigado pela artria mesentrica superior. O desenvolvimento do intestino mdio caracterizado pelo rpido crescimento do intestino e do seu mesentrio, o que resulta na formao da ansa intestinal primria. Ao nvel do seu pice, a ansa mantm-se em ligao aberta com o saco vitelino, atravs do estreito canal vitelino. A projeco ceflica da ansa desenvolve-se como poro distal do duodeno, jejuno e parte do leo, enquanto a projeco caudal da ansa, origina a poro inferior do leo, o ceco, o apndice, o clon ascendente e os dois teros proximais do clon transverso.

Hrnia umbilical fisiolgica


O desenvolvimento da ansa intestinal primria caracterizado por uma rpida elongao, especialmente da sua projeco ceflica. Como resultado do crescimento e expanso do fgado, que ocorre simultaneamente, a cavidade abdominal torna-se temporariamente demasiado pequena, para conter todas as ansas intestinais, que entram na cavidade extraembrionria, pelo cordo umbilical, durante a sexta semana de desenvolvimento (hrnia umbilical fisiolgica).

Rotao do intestino mdio


Concomitantemente ao crescimento em comprimento, a ansa intestinal primria roda em torno de um eixo formado pela artria mesentrica superior. Quando vista anteriormente, esta rotao no sentido contrrio ao dos ponteiros do relgio e tem uma amplitude total de quase 270. Mesmo durante a rotao, o crescimento da ansa intestinal continua e o jejuno e o leo formam um conjunto de ansas. O intestino grosso tambm aumenta consideravelmente o seu comprimento, mas no participa na formao de ansas. A rotao do intestino mdio no ocorre toda de uma vez. Durante a herniao fisiolgica, ocorre uma rotao de cerca de 90 e durante o regresso das ansas intestinais para a cavidade abdominal, o intestino mdio roda os restantes 180.

353

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Retraco das ansas


Durante a 10 semana de desenvolvimento as ansas intestinais herniadas comeam a regressar cavidade abdominal. Apesar de os factores responsveis por este regresso ainda no estarem totalmente conhecidos, sabe-se que a regresso do rim mesonfrico, uma menor taxa de crescimento do fgado e a expanso da cavidade abdominal desempenham importantes papis. A poro proximal do jeujuno a primeira parte a reentrar na cavidade abdominal, passando a situar-se do lado esquerdo. As ansas que vo reentrando subsequentemente, vo sendo dispostas progressivamente para a direita. O esboo cecal, que aparece por volta da sexta semana, como uma dilatao cnica da projeco caudal da ansa intestinal primria a ltima poro do intestino mdio a reentrar na cavidade abdominal. Esta estrutura vai se encontrar temporariamente no quadrante superior direito, imediatamente inferior ao lobo direito do fgado. A partir daqui, o esboo cecal vai descer na fossa ilaca direita, o que permite que o clon ascendente e o ngulo heptico fiquem do lado direito da cavidade abdominal. Durante este processo, a extremidade distal do esboo cecal forma um pequeno divertculo, o apndice vermiforme. Dado o apndice se desenvolver medida que o clon desce, na sua posio final vai se encontrar frequentemente posteriormente ao ceco ou ao clon.

Mesentrios das ansas intestinais


O mesentrio da ansa intestinal primria, o mesentrio propriamente dito, sofre mudanas profundas, aquando da rotao e espiralizao do intestino. Quando a projeco caudal da ansa se move para o lado direito da cavidade abdominal, o mesentrio dorsal vira-se sobre a origem da artria mesentrica superior. Numa fase posterior, quando as pores ascendente e descendente do clon adquirem as suas posies definitivas, os seus mesentrios embatem contra o peritoneu da parede abdominal posterior. Aps fuso dessas camadas, o clon ascendente e o clon descendente passam a ficar permanentemente ancorados numa posio retroperitoneal. Por seu turno, o apndice, a extremidade inferior do ceco e o clon sigmide retm os seus mesentrios livres. O destino do mesoclon transverso diferente. Esta estrutura funde-se com a parede posterior do omento maior, mas mantm a sua mobilidade. O mesoclon transverso encontra-se ento fixo desde o ngulo heptico at ao ngulo esplnico. O mesentrio das ansas ileo-jejunais inicialmente contnuo com o do clon ascendente. Quando o mesentrio do mesocolon ascendente se funde com a parede abdominal posterior, o mesentrio das ansas leo-jejunais passa a deslocar-se desde a rea de onde o duodeno se torna intraperitoneal, at juno leo-cecal.

Intestino posterior
O intestino posterior origina o tero distal do clon transverso, o clon descendente, o clon sigmide, o recto e a poro superior do canal anal. A endoderme do intestino posterior tambm forma o limite interno da bexiga e da uretra. A poro terminal do intestino posterior entra na regio posterior da cloaca (o canal anorectal primitivo), enquanto o alantide entra na regio anterior da cloaca (o seio urogenital primitivo). A cloaca uma cavidade delimitada por endoderme e coberta no seu bordo ventral, por ectoderme, sendo que a fronteira por entre a endoderme e a ectoderme forma a membrana cloacal. Uma camada de mesoderme, o septo uro-rectal, separa a regio por entre o alantide e o intestino posterior. Este septo deriva da mistura da mesoderme que cobre o saco vitelino e rodeia o alantide.

354

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II medida que o embrio cresce e se dobra caudalmente, a ponta do septo uro-rectal torna-se mais prxima da membrana cloacal, embora as duas estruturas nunca contactem uma com a outra. No final da stima semana d-se a ruptura da membrana cloacal, sendo criada a abertura anal para o intestino posterior e uma abertura para o seio urogenital. Por entre estes dois espaos, a ponta do septo uro-rectal forma o corpo perineal. Por esta altura, a proliferao da ectoderme leva ao fecho da regio mais caudal do canal anal, mas por volta da nona semana, o canal anal abre-se outra vez. Desta forma, a poro caudal do canal anal origina-se na ectoderme e irrigada pelas artrias rectais inferiores (que so ramos das artrias pudendas internas), enquanto a poro craniana do canal anal se origina na endoderme e irrigada pela artria rectal superior (uma continuao da artria mesentrica inferior, a artria do intestino posterior).

Factos importantes sobre organognese do aparelho digestivo:


Factos importantes sobre formao de divises do intestino primitivo:

A dobra cefalocaudal e lateral do embrio leva a que este incorpore uma poro da cavidade do saco vitelino delimitada por endoderme, sendo formado o intestino primitivo, pela quarta semana de desenvolvimento. O intestino anterior estende-se desde a membrana bucofarngea at ao divertculo heptico (incluindo a faringe), o intestino mdio estende-se desde o divertculo heptico at aos dois-teros direitos do clon transverso e, finalmente, o intestino posterior estende-se do tero esquerdo do clon transverso at membrana cloacal. A endoderme origina o limite epitelial do tracto digestivo e o parnquima das glndulas. O tecido muscular, conjuntivo e o peritoneu da parede do intestino derivam da mesoderme esplncnica.

Factos importantes sobre formao dos mesentrios:

Inicialmente o intestino primitivo contacta amplamente com o mesnquima da parede abdominal posterior. Pela quinta semana, essa ligao sofre um estreitamento, sendo originado o mesentrio dorsal, que se estende desde a extremidade inferior do esfago, at regio cloacal. O mesentrio ventral , por sua vez, originado a partir do septo transverso, originando depois o omento menor e o ligamento falciforme.

Factos importantes sobre desenvolvimento da faringe:

O intestino farngeo formado a partir do intestino anterior, estendendo-se desde a membrana bucofarngea at ao divertculo traqueo-brnquico. Os arcos farngeos aparecem por entre a quarta e a quinta semana, estando associados a uma cartilagem, uma artria e um nervo, cada um. A sua mesoderme origina a musculatura 355 da cara e do pescoo. Os arcos farngeos vo se encontrar separados por fendas farngeas. O primeiro arco farngeo vai originar a maxila, osso zigomtico, parte do osso temporal, parte da mandbula, o martelo e a bigorna. Este arco est associado aos msculos da mastigao, tensor do tmpano, tensor do vu do palatino, ventre anterior do digstrico e milohiide. O nervo associado o trigmio.

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Factos importantes sobre organognese do aparelho digestivo (continuao):


O primeiro arco farngeo vai originar a maxila, osso zigomtico, parte do osso temporal, parte da mandbula, o martelo e a bigorna. Este arco est associado aos msculos da mastigao, tensor do tmpano, tensor do vu do palatino, ventre anterior do digstrico e milohiide. O nervo associado o trigmio. O segundo arco farngeo vai originar os cornos menores do osso hiide, a poro superior do seu corpo, o ligamento estilohiide, a apfise estilide e o estribo. Est associado ao estapdio, estilohiide, ventre posterior do digstrico e msculos da mmica. O nervo associado o facial. O terceiro arco farngeo vai originar os cornos maiores do osso hiide e a poro inferior do corpo do osso hiide, estando associado ao nervo glossofarngeo e ao msculo estilofarngeo. O quarto e o sexto arco farngeos (o quinto no existe) vo estar relacionados com a formao das cartilagens da laringe e dos msculos cricotiride, elevador do vu do palatino, constritores da faringe e intrnsecos da laringe. O nervo associado o vago. As bolsas farngeas so estruturas que surgem internamente, ao nvel das paredes laterais da faringe. A poro distal da primeira bolsa farngea origina o meato acstico externo, enquanto a poro proximal origina a trompa auditiva. A segunda bolsa farngea est associada ao desenvolvimento da amgdala palatina. A poro ventral da terceira bolsa farngea origina o timo, enquanto a poro dorsal origina as glndulas paratirides inferiores. A migrao do timo arrasta consigo as glndulas paratirides inferiores, que se tornam inferiores s glndulas paratirides superiores. A poro ventral da quarta bolsa farngea origina o corpo ultimo-branquial, que depois integrado na glndula tiride, enquanto a poro dorsal origina as paratirides superiores. Das quatro fendas farngeas, apenas a primeira contribui para uma estrutura definitiva do embrio (o meato acstico externo). As restantes originam o seio cervical, que desaparece. A poro anterior da lngua deriva do primeiro arco farngeo, enquanto a poro mais posterior deriva do segundo, terceiro e quatro arcos.

Factos importantes sobre desenvolvimento do esfago:


Pela quarta semana de desenvolvimento surge o divertculo respiratrio na parede ventral do intestino anterior. O septo traqueo-esofgico divide-o numa poro ventral (o primrdio respiratrio) numa poro dorsal (o esfago). O esfago inicialmente pequeno, mas cresce aquando da migrao do corao e pulmes para o trax.

Factos importantes sobre desenvolvimento do estmago:


O estmago aparece pela quarta semana de desenvolvimento, como uma dilatao fusiforme do intestino anterior A rotao do estmago 90 no sentido dos ponteiros do relgio, em torno do seu eixo longitudinal, leva a que o seu lado esquerdo passe a olhar anteriormente e o direito passe a olhar posteriormente. Durante esta rotao a parede posterior original do estmago cresce mais que a direita, o que origina as curvaturas maior e menor. O estmago roda depois em torno de um eixo antero-posterior a poro pilrica deslocase para a direita e superiormente, enquanto a poro crdica se desloca para a esquerda 356 e inferiormente. A rotao do estmago em torno do seu eixo longitudinal puxa o mesogstrio dorsal para a esquerda, criando um espao (o saco menor) e puxa o mesogstrio ventral para a direita. A rotao do estmago em torno do seu eixo anteroposterior leva ao crescimento inferior do mesogstrio dorsal, que origina uma estrutura em dupla camada - o omento maior.

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Factos importantes sobre organognese do aparelho digestivo (continuao):


O estmago roda depois em torno de um eixo antero-posterior a poro pilrica deslocase para a direita e superiormente, enquanto a poro crdica se desloca para a esquerda e inferiormente. A rotao do estmago em torno do seu eixo longitudinal puxa o mesogstrio dorsal para a esquerda, criando um espao (o saco menor) e puxa o mesogstrio ventral para a direita. A rotao do estmago em torno do seu eixo anteroposterior leva ao crescimento inferior do mesogstrio dorsal, que origina uma estrutura em dupla camada - o omento maior. O mesogstrio ventral origina o ligamento falciforme, aquando do crescimento do fgado, e o omento menor.

Factos importantes sobre desenvolvimento do duodeno:

O duodeno formado pela poro terminal do intestino anterior e pela poro ceflica do intestino mdio. A rotao do estmago leva a que o duodeno adquira uma forma em C e a que seja desviado para a direita da linha mdia. O duodeno e a cabea do pncreas fazem presso contra a parede dorsal do corpo e o mesoduodeno dorsal vai se fundir com o peritoneu adjacente. O duodeno e o pncreas tornam-se retroperitoneais, excepto na regio da cobertura duodenal.

Factos importantes sobre desenvolvimento do fgado e vescula biliar:


O divertculo heptico aparece na terceira semana, sendo que as suas clulas vo penetrar no septo transverso. medida que esse processo ocorre, estreita-se a ligao entre o divertculo heptico e o intestino anterior e forma-se o canal biliar. A partir do septo transverso, o fgado vai se estender caudalmente para a cavidade abdominal. A mesoderme na sua superfcie diferencia-se em peritoneu visceral, excepto na regio mais superior do fgado, que se mantm em contacto com o septo transverso e origina a rea nua do fgado. O canal biliar origina uma protuberncia que, por sua vez, leva formao da vescula biliar e do canal cstico. A produo de blis ocorre por volta da 12, sendo a entrada do canal biliar inicialmente anterior ao duodeno, mas passando depois a ser posterior.

Factos importantes sobre desenvolvimento do pncreas:

O pncreas formado a partir de dois esboos que se originam a partir do limite endodermal do duodeno. O esboo pancretico dorsal encontra-se no mesentrio dorsal, enquanto o esboo pancretico ventral se encontra prximo do canal biliar. Quando o duodeno roda para a direita, o esboo pancretico ventral move-se dorsalmente, ficando inferior e posterior ao esboo dorsal. O parnquima e os sistemas canaliculares dos esboos pancreticos unem-se, sendo que o esboo ventral forma a apfise unciforme e poro inferior da cabea do pncreas, enquanto o esboo dorsal forma o resto da glndula.

Factos importantes sobre desenvolvimento do intestino mdio:

O intestino mdio cresce rapidamente, originando a ansa intestinal primria. Por volta da sexta semana, a cavidade abdominal torna-se demasiado pequena para conter todas as ansas intestinais, que passam para a cavidade extra-embrionria hrnia umbilical 357 fisiolgica. Aquando da herniao fisiolgica, o intestino mdio roda c. 90 do sentido contrrio ao dos ponteiros do relgio. Quando as ansas do intestino regressam cavidade abdominal, o intestino mdio roda c. 180 no mesmo sentido. Durante a 10 semana, as ansas intestinais comeam a regressar cavidade abdominal. A

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Factos importantes sobre organognese do aparelho digestivo (continuao):


A projeco ceflica da ansa originar a poro distal do duodeno, o jejuno e parte do leo, enquanto a projeco caudal originar o resto do leo, o ceco, o apndice, o clon ascendente e os dois teros proximais do clon transverso. Por volta da sexta semana, a cavidade abdominal torna-se demasiado pequena para conter todas as ansas intestinais, que passam para a cavidade extra-embrionria ocorre a hrnia umbilical fisiolgica. Aquando da herniao fisiolgica, o intestino mdio roda c. 90 do sentido contrrio ao dos ponteiros do relgio. Quando as ansas do intestino regressam cavidade abdominal, o intestino mdio roda c. 180 no mesmo sentido. Durante a 10 semana, as ansas intestinais comeam a regressar cavidade abdominal. A primeira parte a entrar a poro proximal do jejuno e o esboo cecal a ltima. O esboo cecal vai se encontrar inicialmente no quadrante superior direito, mas vai descer, medida que o apndice vermiforme vai sendo formado, ao nvel da sua extremidade distal. Quando o clon ascendente e descendente adquirem as suas posies definitivas, passam a ser estruturas retroperitoneais. Todas as outras pores do intestino mdio mantm o seu mesentrio.

Factos importantes sobre desenvolvimento do intestino posterior:

A poro terminal do intestino posterior entra na regio posterior da cloaca, originando o canal anorectal primitivo. J o alantide entra na regio anterior da cloaca, originando o seio urogenital primitivo. O septo uro-rectal separa a regio por entre o alantide e o intestino posterior, mas nunca contacta com a membrana cloacal. No final da stima semana d-se a ruptura da membrana cloacal, sendo criada a abertura anal para o intestino posterior e uma abertura para o seio urogenital. O canal anal fecha de novo, sendo reaberto definitivamente, por volta da nona semana. A poro mais caudal do canal anal tem origem na ectoderme, enquanto a poro mais craniana tem origem na endoderme.

358

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Organognese do sistema urinrio


Funcionalmente, o sistema urogenital pode ser dividido em dois componentes distintos o sistema urinrio e o aparelho genital. Contudo, embriologicamente e anatomicamente, estes sistemas esto intimamente relacionados, na medida em que ambos se desenvolvem a partir da mesoderme intermdia, ao longo da parede posterior da cavidade abdominal e, inicialmente, os canais excretores de ambos os sistemas entram numa cavidade comum, designada por cloaca.

Rins
Trs sistemas renais, que se sobrepem ligeiramente, so formados em sequncia cefalocaudal, durante a vida intrauterina o pronefros, o mesonefros e o metanefros. O pronefros rudimentar e nofuncional, o mesonefros pode funcionar por um pequeno perodo de tempo, durante o perodo fetal e, por fim, o metanefros forma o rim permanente.

Pronefros
No incio da quarta semana o pronefros encontra-se representado por entre 7 a 10 grupos celulares na regio cervical. Esses grupos formam unidades excretoras vestigiais, os nefrtomos, que regridem, antes de se formarem nefrtomos mais caudais. Pelo final da quarta semana, todos os vestgios do sistema pronfrico j desapareceram.

Mesonefros
O mesonefros e os canais mesonfricos derivam da mesoderme intermdia, encontrando-se desde o trax superior at aos segmentos lombares superiores (L3). No princpio da quarta semana de desenvolvimento, aquando da regresso do sistema pronfrico, aparecem os primeiros tbulos excretores do mesonefros. Estes tbulos crescem rapidamente, desde uma ansa em forma de S, adquirindo vrios capilares que formaro um glomrulo, na sua extremidade medial. Em torno do glomrulo, os tbulos formam a cpsula de Bowman e, juntamente, estas estruturas constituem um corpsculo renal. Lateralmente, o tbulo entra no canal colector longitudinal, designado por canal

359

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II mesonfrico ou canal wolfiano. No meio do segundo ms, o mesonefros forma um grande rgo ovide de cada lado da linha mdia. Uma vez que a gnada em desenvolvimento se encontra do seu lado medial, a crista formada por ambos os rgos designada por crista urogenital. Enquanto os tbulos caudais se encontram ainda em diferenciao, os tbulos craniais e os glomrulos mostram j alteraes degenerativas, sendo que pelo final do segundo ms, a maioria j desapareceu. Nos indivduos do sexo masculino, alguns tbulos caudais e o canal mesonfrico persistem e participam na formao do sistema genital, mas nos indivduos do sexo feminino isto no acontece e estas estruturas desaparecem.

Metanefros
O terceiro rgo urinrio, o metanefros, ou rim permanente, aparece na quinta semana. As suas unidades excretoras desenvolvem-se a partir da mesoderme metanfrica, da mesma forma que ocorre no sistema mesonfrico. Contudo, o desenvolvimento do sistema canalicular difere do de outros sistemas renais. Sistema colector Os canais colectores do rim permanente desenvolvem-se a partir do divertculo uretrico, que surge a partir do canal mesonfrico, prximo sua entrada na cloaca. O divertculo penetra no mesnquima metanfrico, que se encontra moldado sobre a sua extremidade distal, constituindo o blastema metanfrico. Subsequentemente, o divertculo dilata-se, formando a pelve renal primitiva, que se divide nas pores cranial e caudal, que originaro os futuros clices maiores. Cada clice forma dois novos divertculos, enquanto penetra no tecido metanfrico. Os divertculos continuam-se a subdividir at se encontrarem formadas 12 ou mais geraes de tbulos. Simultaneamente, na periferia vo se formar mais tbulos at ao final do quinto ms. Os tbulos da segunda diviso alargam-se e absorvem os tbulos da terceira e quarta geraes, formando assim os clices menores da pelve renal. Aquando do desenvolvimento ulterior, os tbulos colectores da quinta e sucessivas geraes alongam-se consideravelmente e convergem no clice menor, formando a pirmide renal. Conclui-se portanto, que o divertculo uretrico origina os ureteres, a pelve renal, os clices maiores e menores, as pirmides renais, e entre 1 a 3 milhes de tbulos colectores.

360

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Sistema excretor Cada tbulo recm-formado encontra-se coberto na sua extremidade distal pelo blastema metanfrico (tambm designado por mesnquima metanfrico ou mesoderme metanfrica). Sob a influncia indutiva do tbulo, as clulas do blastema formam as pequenas vesculas renais, que por sua vez, originam pequenos tbulos em forma de S. Numa das extremidades do S, d-se o crescimento de capilares, que se diferenciam em glomrulos. Estes tbulos juntamente com os seus glomrulos, formam os nefrnios, ou unidades excretoras. A extremidade proximal de cada nefrnio forma a cpsula de Bowman, que se encontra profundamente recuada por um glomrulo. A extremidade distal, por sua vez, forma uma ligao aberta com um tbulo colector, sendo assim estabelecida uma via de passagem a partir da cpsula de Bowman at unidade colectora. O crescimento contnuo do tbulo excretor resulta na formao do tbulo contornado proximal, ansa de Henle e tbulo contornado distal. Desta forma, o rim desenvolve-se a partir de duas fontes o blastema mesonfrico, que origina unidades excretoras e o divertculo uretrico, que origina o sistema colector. Os nefrnios vo sendo formados at ao nascimento, sendo que nessa altura existem aproximadamente um milho de nefrnios em cada rim. A produo de urina inicia-se pouco tempo aps a diferenciao dos capilares glomerulares, que se comeam a formar por volta da dcima semana de desenvolvimento, sendo essa urina de natureza hipertnica. Aquando do nascimento, os rins apresentam um aspecto lobulado, mas a lobulao desaparece durante a infncia, como resultado do crescimento ulterior dos nefrnios (embora, no ocorra aumento do seu nmero).

Posicionamento do rim
O rim encontra-se inicialmente na regio plvica, ascendendo depois para uma posio mais cranial no abdmen. A ascenso do rim causada pela diminuio da curvatura do corpo e pelo crescimento do corpo nas regies lombar e sagrada. Na pelve, o metanefros recebe a sua irrigao arterial a partir de um ramo plvico da aorta. Durante a sua ascenso para a regio abdominal, os rins passam a ser irrigados por artrias que se originam na aorta, a nveis cada vez mais superiores. Os vasos inferiores normalmente degeneram, mas alguns podem permanecer.

Funcionamento do rim
O rim definitivo formado a partir do metanefros e torna-se funcional perto da dcima segunda semana. A urina passa para a cavidade amnitica e mistura-se com o fluido amnitico. Este fluido

361

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II engolido pelo feto e reciclado nos rins. Durante a vida fetal, os rins no so responsveis pela excreo dos resduos metablicos, na medida em que esta funo assegurada pela placenta.

Bexiga e uretra
Entre a quarta e a stima semana de desenvolvimento, a cloaca encontra-se dividida, sendo que a sua poro anterior constitui o seio urogenital, enquanto a sua poro posterior constitui o canal anal. O septo uro-rectal a camada de mesoderme, que assegura essa diviso, sendo que a ponta do septo formar o corpo perineal. Ao nvel do seio urogenital podemos distinguir trs pores a poro maior e mais superior a bexiga, que inicialmente contnua com o alantide. Contudo, quando o lmen do alantide fica obliterado, um espesso feixe fibroso, o raco, mantm-se, ligando o pice da bexiga ao umbigo. No indivduo adulto, o raco origina o ligamento umbilical mediano. A segunda poro do seio um canal deveras estreito e que corresponde poro plvica do seio urogenital, que nos indivduos do sexo masculino origina as pores prosttica e membranosa da uretra. Por fim, a ltima parte corresponde poro flica do seio urogenital, que achatada de lado a lado, sendo que, medida que o tubrculo genital cresce, esta poro puxada ventralmente. De referir que o desenvolvimento da poro flica do seio urogenital difere nos dois sexos. Durante a diferenciao da cloaca, as pores caudais dos canais mesonfricos so absorvidas na parede da bexiga. Consequentemente, os ureteres, que inicialmente so gerados a partir dos canais mesonfricos, entram separadamente na bexiga. Como resultado da ascenso dos rins, os orifcios dos ureteres movem-se ainda mais cranialmente, enquanto os orifcios dos canais mesonfricos tornam-se mais prximos, entrando na uretra prosttica e originando os canais ejaculatrios, nos indivduos do sexo masculino. Uma vez que quer os canais mesonfricos, quer os ureteres se originam na mesoderme, a mucosa da bexiga formada pela incorporao dos canais (o trgono da bexiga) tem tambm origem mesodrica. Com o tempo, o limite mesodermal do trgono substitudo por epitlio endodermal, de tal modo, que o interior da bexiga se torna completamente delimitado por epitlio endodrmico.

Uretra
O epitlio da uretra origina-se, em ambos os sexos, a partir da endoderme, sendo que o tecido conjuntivo e msculo liso em seu redor deriva da mesoderme visceral. Pelo final do terceiro ms, o epitlio da uretra prosttica comea a proliferar, formando um conjunto de brotos que penetram no mesnquima que se encontra nas suas proximidades. Nos indivduos do sexo

362

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II masculino, esses brotos originam a glndula prosttica, enquanto nos indivduos do sexo feminino, a poro cranial da uretra origina as glndulas uretrais e para-uretrais.

Factos importantes sobre organognese do sistema urinrio:


Factos importantes sobre desenvolvimento dos rins:

O sistema urinrio, tal como o sistema genital, tem origem na mesoderme intermdia. So formados trs sistemas renais em sequncia cefalocaudal, durante a vida uterina. Estes sistemas sobrepem-se ligeiramente. O pronefros o primeiro sistema renal, estando presente na quarta semana. rudimentar e no funcional, sendo constitudo por nefrtomos (unidades excretoras vestigiais), presentes na regio cervical. O mesonefros encontra-se desde o trax superior at L3. Os seus primeiros tbulos excretores aparecem no incio da quarta semana. Estes tbulos crescem, formando as cpsulas de Bowman em torno dos glomrulos, formados pelos vrios capilares. Os tbulos mesonfricos entram no canal mesonfrico. No final do segundo ms, o mesonefros j desapareceu quase todo, excepto nos indivduos do sexo masculino, onde alguns tbulos caudais e o canal mesonfrico originam estruturas do aparelho genital. O metanefros, ou rim permanente, aparece na quinta semana. O sistema colector do metanefros tem origem no divertculo uretrico, que penetra no mesnquima metanfrico, dilata-se e origina a pelve renal primitiva. Por sucessivas divises, a pelve origina os clices maiores, os clices menores e a pirmide renal. O sistema excretor renal tem origem no blastema metanfrico que cobre os tbulos na sua extremidade distal. As clulas do blastema formam as vesculas renais, que originam pequenos tbulos. Numa das extremidades desses tbulos formam-se os glomrulos, por associao de capilares, e os tbulos excretores originam a cpsula de Bowman, ansa de Henle e tbulos contornados. Os rins, inicialmente presentes na pelve, ascendem para o abdmen, tornando-se funcionais a partir da dcima segunda semana.

Factos importantes sobre desenvolvimento da bexiga e uretra:


Entre a quarta e a stima semana, a cloaca encontra-se dividida no seio urogenital (anteriormente) e no canal anal (posteriormente). A diviso assgurada pelo septo urorectal, que formar o corpo perineal. No seio urogenital distinguem-se trs pores. A poro mais superior a bexiga, no incio contnua com o alantide (o raco um remanescente dessa ligao). A poro mdia a poro plvica do seio urogenital, que nos homens origina as pores prosttica e membranosa da uretra. A poro mais inferior a poro flica do seio urogenital. Aquando da diferenciao da cloaca, d-se a integrao da poro caudal dos canais mesonfricos na parede da bexiga. Isto faz com que os ureteres entrem na bexiga, separadamente destes canais. A incorporao dos canais mesonfricos e dos ureteres origina o trgono da bexiga, que tem inicialmente origem mesodrmica. Com o tempo, o limite mesodermal da bexiga substitudo por epitlio endodrmico. O epitlio da uretra tem origem na endoderme, enquanto o msculo liso e tecido conjuntivo em seu redor tem origem na mesoderme visceral. No final do terceiro ms, o epitlio da uretra prosttica comea a proliferar, formando brotos, que nos homens originam a prstata e nas mulheres as glndulas uretrais e para363 uretrais.

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II

Organognese dos aparelhos genitais


A diferenciao sexual um processo complexo, que envolve muitos genes, incluindo alguns autossomais. A chave para o dimorfismo sexual o cromossoma Y, que contm o gene SRY (sexdetermining region on Y) no seu brao curto (Yp11). O produto proteico deste gene um factor de transcrio, que inicia uma cascada de genes que determinam o destino dos rgos sexuais rudimentares. A protena SRY o factor de determinao dos testculos, sob cuja influncia ocorre desenvolvimento do tracto genital masculino. Na sua ausncia ocorre o desenvolvimento do aparelho genital feminino.

Gnadas
Apesar de o sexo do embrio se encontrar geneticamente determinado, aquando da fecundao, as gnadas no adquirem caractersticas morfolgicas masculinas ou femininas at stima semana de desenvolvimento. As gnadas apresentam-se inicialmente como um par de cristas longitudinais, as cristas genitais (tambm designadas por cristas gonadais). Estas so formadas pela proliferao do epitlio e pela condensao do mesnquima ao qual se sobrepem. Por seu turno, as clulas da linha germinativa no aparecem nas cristas genitais at sexta semana de desenvolvimento. As clulas germinativas primordiais aparecem, inicialmente, por entre as clulas da endoderme na parede do saco vitelino, perto do alantide. Estas migram, depois, por um movimento amebide ao longo do mesentrio dorsal do intestino posterior, chegando at s gnadas primitivas no incio da quinta semana e invadindo as cristas genitais na sexta semana. Caso, estas clulas no cheguem s cristas, as gnadas no se desenvolvem e, dessa forma, as clulas primitivas da linha germinativa apresentam uma influncia indutiva no desenvolvimento das gnadas em ovrios ou testculos. Pouco tempo antes da chegada das clulas germinativas primordiais, o epitlio da crista genital prolifera e as clulas epiteliais penetram no mesnquima, ao qual se sobrepem. Aqui, estas clulas formam vrios cordes irregulares os cordes sexuais primitivos. Nos embries de ambos os sexos, esses cordes encontram-se ligados ao epitlio da superfcie, sendo impossvel distinguir entre a gnada masculina e a gnada feminina. Dessa forma, nesta fase, a gnada designada por gnada indiferente.

Testculos
Se o embrio apresenta nas suas clulas germinativas primordiais um complexo cromossmico XY no par 23, o embrio geneticamente masculino. Sob a influncia do gene SRY, que codifica o factor de determinao dos testculos, os cordes sexuais primitivos continuam a proliferar e penetram profundamente na medula, para formar os cordes testiculares ou cordes medulares. Em direco ao hilo da glndula, os cordes fragmentam-se numa rede de pequenos filamentos celulares, que mais tarde originaro os tbulos da rede testicular. Numa etapa mais avanada, uma densa camada de tecido conjuntivo fibroso, a tnica albugnea, separa os cordes testiculares do epitlio da superfcie. No quarto ms de desenvolvimento, os cordes testiculares passam a apresentar forma de ferradura, tornando-se as suas extremidades contnuas com as da rede testicular. Os cordes testiculares so,

364

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II nessa fase, constitudos por clulas germinativas primordiais e por clulas sustentaculares de Sertoli, que derivam do epitlio de superfcie da glndula. As clulas intersticiais de Leydig derivam do mesnquima original da crista gonadal, encontrando-se por entre os cordes testiculares. O seu desenvolvimento inicia-se pouco tempo aps comear a diferenciao desses cordes. Pelo final da oitava semana de gestao, as clulas de Leydig comeam a produzir testosterona e os testculos tornam-se aptos a influenciar a diferenciao sexual dos canais genitais e da genitlia externa. Os cordes testiculares mantm-se slidos at puberdade, altura em que adquirem um lmen, originando os tbulos seminferos. Quando se forma um canal ao nvel dos tbulos seminferos, estes juntam-se aos tbulos da rede testicular, que, por sua vez, entram nos canalculos eferentes. Os canalculos eferentes so estruturas remanescentes dos tbulos excretores do sistema mesonfrico, que ligam a rede testicular ao canal mesonfrico ou wolfiano, que depois se torna o canal deferente.

Descida dos testculos Pelo final do segundo ms, o mesentrio urogenital liga os testculos e o mesonefros parede abdominal posterior. Com a degenerao do mesonefros, essa ligao mantm-se como um mesentrio para a gnada. Caudalmente, o mesentrio torna-se ligamentoso, passando a ser designado por ligamento genital caudal. A partir do plo caudal dos testculos encontra-se tambm uma condensao mesenquimatosa, rica em matriz extracelular e que designada por gubernculo. Antes da descida dos testculos este feixe de mesnquima termina na regio inguinal, por entre os msculos oblquos externo e interno, que se esto a diferenciar. Mais tarde, antes de os testculos comearem a descer em direco ao anel inguinal, forma-se uma poro extra-abdominal do gubernculo, que cresce desde a regio inguinal at s protuberncias escrotais. Aps os testculos terem passado atravs do canal inguinal, esta poro extra-abdominal do gubernculo passa a contactar com o pavimento do escroto. De referir que nos indivduos do sexo feminino tambm se forma o gubernculo, mas normalmente, este mantm-se rudimentar. Pensa-se que seja o crescimento da poro extra-abdominal do gubernculo que despolete a migrao intra-abdominal dos testculos, que um aumento na presso intra-abdominal devido ao crescimento dos testculos leve sua passagem atravs do canal inguinal e que a regresso da poro extra-abdominal do gubernculo motive a finalizao do movimento dos testculos para o escroto. Normalmente, os testculos chegam regio inguinal por volta da 12 semana de desenvolvimento, migram atravs do

365

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II canal inguinal, por volta da 28 semana e chegam ao escroto, por volta da 33 semana de desenvolvimento. Durante a descida, a irrigao dos testculos, desde a artria aorta, mantida e os vasos testiculares estendem-se desde a sua posio original (lombar) para o escroto. Independentemente da descida dos testculos, o peritoneu da cavidade abdominal forma uma evaginao de cada lado da linha mdia, para a parede abdominal ventral. Esta evaginao, designada por apfise vaginal, segue o percurso do gubernculo at s protuberncias escrotais, sendo acompanhado pelas camadas fascial e muscular da parede corporal. Enquanto desce, a apfise vaginal evagina-se na protuberncia escrotal, formando o canal inguinal. Os testculos descem atravs do anal inguinal e sobre o bordalete do osso pbico, encontrando-se j presentes ao nvel do escroto, aquando do nascimento. O canal estreito que liga o lmen da apfise vaginal cavidade peritoneal obliterado aquando do nascimento, ou pouco tempo depois. Para alm de se encontrarem cobertos pelos folhetos peritoneais que derivam da apfise vaginal, os testculos tornam-se envoltos por folhetos derivados da parede abdominal anterior, que atravessam. Dessa forma, a fscia transversalis forma a fscia espermtica interna; o msculo oblquo interno origina a fscia cremastrica e o msculo cremaster; enquanto o msculo oblquo externo forma a fscia espermtica externa. O msculo transverso do abdmen no contribui com nenhum folheto, na medida em que se arqueia sobre esta regio, no cobrindo a via de migrao dos testculos.

Ovrios
Nos embries do sexo feminino (que apresentam um conjunto de dois cromossomas X no par 23 e nenhum cromossoma Y), os cordes sexuais primitivos dissociamse em grupos celulares irregulares. Esses agregados, contendo grupos de

366

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II clulas germinativas primordiais, ocupam a poro medular do ovrio. Ulteriormente, esses grupos celulares desaparecem, sendo substitudos por um estroma medular, que forma a medula ovrica. O epitlio da superfcie da gnada feminina, contrariamente ao da masculina, continua a proliferar. Ao nvel da stima semana, este epitlio origina uma segunda gerao de cordes, os cordes corticiais, que penetram no mesnquima, ao qual se sobrepem. No quarto ms, esses cordes dividem-se em grupos de clulas isoladas, sendo que cada grupo rodeia uma ou mais clulas germinativas primordiais. As clulas germinativas diferenciam-se subsequentemente em oognias e o epitlio da superfcie origina as clulas epiteliais que rodeiam as oognias, formando as clulas foliculares. Isto explica porque que o desenvolvimento folicular ocorre somente no crtex do ovrio. Em suma, o sexo gentico de um embrio determinado na altura da fecundao, sendo que nos indivduos que apresentam dois cromossomas X no par 23, os cordes medulares das gnadas regridem e uma segunda gerao de cordes gonadais desenvolve-se. Por oposio, nos indivduos com um complexo XY no par 23, as cordas medulares desenvolvem-se nos cordes testiculares, enquanto os cordes corticais secundrias no se desenvolvem. Descida dos ovrios Nos indivduos do sexo feminino, as gnadas descem consideravelmente menos, comparativamente aos indivduos do sexo masculino, sendo que os ovrios se mantm imediatamente inferiormente ao bordalete da pelve verdadeira. O ligamento genital cranial forma o ligamento suspensor do ovrio, enquanto o ligamento genital caudal forma o ligamento do ovrio prprio e o ligamento redondo do tero, que se estende at aos lbios maiores.

Canais genitais
Etapa indiferente
Inicialmente, os embries de ambos os sexos apresentam dois pares de canais genitais os canais mesonfricos (wolfianos) e os canais paramesonfricos (canais mllerianos). O canal paramesonfrico origina-se como uma invaginao longitudinal do epitlio na face anterolateral da crista urogenital. Cranialmente, o canal abre-se na cavidade abdominal, atravs de uma estrutura em forma de funil. Caudalmente, o canal desloca-se inicialmente lateral ao canal mesonfrico, cruzando-o depois ventralmente, para crescer caudomedialmente. Na linha mdia, o canal paramesonfrico aproxima-se do seu homlogo contralateral, estando os dois canais inicialmente separados por um septo, mas fundindo-se ulteriormente para formar o canal uterino. A ponta caudal dos canais paramesonfricos projecta-se para a parede posterior do seio urogenital, onde forma uma pequena protuberncia, o tubrculo mlleriano ou paramesonfrico. J os canais mesonfricos abrem-se no seio urogenital, de cada lado do tubrculo paramesonfrico.

Canais genitais nos indivduos do sexo masculino


medida que o mesonefros regride, alguns tbulos excretores, os tbulos epigenitais , estabelecem contacto com os cordes da rede testicular, formando os canalculos eferentes dos testculos. Os tbulos excretores ao longo do plo caudal dos testculos, os tbulos paragenitais, no se juntam aos cordes da rede testicular e os seus vestgios originam os paraddimos. Excepto nas suas pores mais craniais (os apndices dos epiddimos), os canais mesonfricos persistem e formam os canais genitais principais. Imediatamente inferiormente entrada dos canalculos eferentes, os canais mesonfricos alongam-se e tornam-se mais convolutos, formando os

367

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II epiddimos. A partir da cauda dos epiddimos, at ao broto da vescula seminal, os canais mesonfricos adquirem um espesso revestimento muscular, formando os canais deferentes. Por fim, a regio dos canais mesonfricos que se encontra para alm das vesculas seminais origina o canal ejaculatrio. J os canais paramesonfricos, nos indivduos do sexo masculino, degeneram, excepto numa pequena poro das suas extremidades craniais os apndices testiculares.

Canais genitais nos indivduos do sexo feminino


Os canais paramesonfricos originam os principais canais genitais nos indivduos do sexo feminino. Inicialmente, distinguem-se trs pores em cada canal uma poro vertical cranial, que se abre na cavidade abdominal; uma poro horizontal, que cruza o canal mesonfrico e uma poro vertical caudal que se funde com a sua homloga contralateral. Aquando da descida dos ovrios, as primeiras duas pores do canal paramesonfrico originam as trompas de Falpio, enquanto a poro vertical caudal funde-se com a sua homloga contralateral, formando o canal uterino. Quando a segunda poro dos canais paramesonfricos se move mediocaudalmente, as cristas urogenitais passam se a dispor gradualmente num plano transverso. Aps ocorrer a fuso dos canais na linha mdia, forma-se uma larga prega plvica transversa, que se estende desde os lados laterais dos canais paramesonfricos unidos, em direco pelve, constituindo o ligamento largo do tero. O tero encontra-se ento ao nvel do seu bordo superior, enquanto o ovrio se encontra ao nvel da sua face posterior. O tero e os ligamentos largos dividem ento a cavidade plvica num espao tero-rectal e num espao terovescial. A poro unida dos canais paramesonfricos origina o corpo e o crvix do tero, que se encontram envoltos por uma camada de mesnquima, que origina o revestimento muscular do tero (o miomtrio) e o seu revestimento peritoneal (o perimtrio).

368

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II Vagina Pouco tempo aps as pontas dos canais paramesonfricos atingirem o seio urogenital, duas evaginaes slidas crescem a partir da poro plvica do seio. Essas evaginaes, que constituem os bulbos sinovaginais, proliferam e formam uma slida lmina vaginal. A proliferao continua na extremidade cranial da lmina, o que leva a um aumento da distncia por entre o tero e o seio urogenital. Pelo quinto ms de desenvolvimento, a vagina apresenta j um canal completo, sendo que as expanses da vagina em torno do final do tero (os frnices vaginais) so de origem paramesonfrica. Desta forma, a vagina apresenta uma origem dupla a poro superior deriva do canal uterino, enquanto a poro inferior deriva do seio urogenital. O lmen da vagina mantm-se separado do lmen do seio urogenital por uma fina lmina de tecido, o hmen, que consiste no limite epitelial do seio e numa fina camada de clulas vaginais. Os indivduos do sexo feminino podem manter alguns remanescentes dos tbulos excretores cranial e caudal no mesovrio, onde formam o epoforo e o paraforo, respectivamente. O canal mesonfrico desaparece, excepto numa pequena poro encontrada no epoforo e, ocasionalmente, numa pequena poro caudal, que pode ser encontrada na parede do tero ou da vagina e que pode originar, mais tarde, o cisto de Gartner.

Genitlia externa
Etapa indiferente
Na terceira semana de desenvolvimento, as clulas mesenquimatosas, que se originam na regio da linha primitiva migram em torno da membrana cloacal para formar um par de pregas cloacais, ligeiramente elevadas. Cranialmente

369

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II membrana clocal, essas pregas unem-se, formando o tubrculo genital. Caudalmente, as pregas encontram-se subdivididas em pregas uretrais, anteriormente, e em pregas anais, posteriormente. Simultaneamente, outro par de elevaes, as protuberncias genitais, torna-se visvel de cada lado das pregas uretrais. Essas protuberncias formam, mais tarde, as protuberncias escrotais, nos indivduos do sexo masculino, e os lbios maiores, nos indivduos do sexo feminino. Contudo, no final da sexta semana ainda impossvel distinguir os dois sexos.

Genitlia externa nos indivduos do sexo masculino


O desenvolvimento da genitlia externa, nos indivduos do sexo masculino, ocorre sob influncia de andrognios segregados pelos testculos fetais, sendo caracterizado pelo rpido crescimento do tubrculo genital, que origina o falo. Durante esta elongao, o falo puxa as pregas uretrais anteriormente, de tal modo que estas passam a formar as paredes laterais do sulco uretral. Este sulco estende-se ao longo da regio caudal do falo elongado, mas no atinge a sua poro mais distal, designada por glande. O limite epitelial do sulco, que tem origem na endoderme, forma ento a lmina uretral. No final do terceiro ms, as duas pregas uretrais fecham-se sobre a lmina uretral, formando a uretra peniana, que no se estende at ponta do falo. A poro mais distal da uretra forma-se aquando do quarto ms, quando clulas da ectoderme, com origem na ponta da glande, penetram profundamente, formando um pequeno cordo epitelial. Este cordo obtm ulteriormente um lmen, sendo assim formado o meato uretral externo. As protuberncias genitais, designadas nos indivduos do sexo masculino por protuberncias escrotais, originam-se na regio inguinal. Com o seu desenvolvimento ulterior, estas deslocam-se caudalmente e cada protuberncia forma metade do escroto, sendo que as protuberncias se encontram separadas pelo septo escrotal.

Genitlia externa nos indivduos do sexo feminino


O desenvolvimento da genitlia externa dos indivduos do sexo feminino estimulado por estrognios. O tubrculo genital alonga-se apenas ligeiramente, formando o cltoris. As pregas uretrais, por seu turno, no se unem, como acontece nos indivduos do sexo masculino. Em

370

Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Sebenta de Anatomia II vez disso, estas pregas originam os lbios menores. As protuberncias genitais alargam-se, formando os lbios maiores. O sulco urogenital, por outro lado, mantm-se aberto formando o vestbulo.

Apesar do tubrculo genital no crescer muito nos indivduos do sexo feminino, este maior
que nos indivduos do sexo masculino, durante as etapas precoces do desenvolvimento. De facto, o comprimento do tubrculo no um bom critrio de identificao dos sexos, aquando do terceiro e quarto ms de desenvolvimento.

Factos importantes sobre organognese dos aparelhos genitais: O cromossoma Y contm o gene SRY no seu brao curto. Este gene origina um factor de
transcrio que inicia uma cascada de genes para o desenvolvimento das gnadas masculinas. Na ausncia deste gene ocorre o desenvolvimento do aparelho genital feminino.

Factos importantes sobre o desenvolvimento inicial das gnadas:

As gnadas constituem inicialmente um par de cristas longitudinais (as cristas genitais). As clulas germinativas primordiais aparecem, no incio, por entre as clulas da endoderme na parede do saco vitelino. Estas migram depois (por via do mesentrio dorsal do intestino posterior) at s gnadas primitivas (s quais chegam na quinta semana), invadindo as cristas genitais na sexta semana. Estas clulas induzem o desenvolvimento das gnadas. Antes da chegada das clulas germinativas primordiais, o epitlio das cristas genitais prolifera e as clulas epiteliais penetram no mesnquima, originando os cordes sexuais primitivos. A gnada ainda designada por gnada indiferente.

Factos importantes sobre o desenvolvimento dos testculos:

O gene SRY codifica o factor de determinao dos testculos, o que le