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Diabetes

Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca Divisin de Ginecologa y Obstetricia Guas de Prctica Clnica (Versin 2011)

Diabetes
1. CDIGO CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
O24 Diabetes mellitus en el embarazo. O24.0 Diabetes mellitus preexistente insulinodependiente en el embarazo. O24.1 Diabetes mellitus preexistente no insulinodependiente en el embarazo. O24.4 Diabetes mellitus que se origina con el embarazo.

2.

DEFINICIN

Enfermedad sistmica, crnico-degenerativa, de carcter heterogneo, con grados variables de predisposicin hereditaria y con participacin de diversos factores ambientales, y que se caracteriza por hiperglucemia crnica debido a la deficiencia en la produccin o accin de la insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, protenas y grasas.

3.
3.1.

CLASIFICACIN
Diabetes mellitus pregestacional

Conocida antes del embarazo, puede ser: Tipo 1: existe destruccin de clulas beta del pncreas, generalmente con deficiencia absoluta de insulina. Tipo 2: hay capacidad residual de secrecin de insulina, pero sus niveles no superan la resistencia a la insulina concomitante, insuficiencia relativa de secrecin de insulina o cuando coexisten ambas posibilidades y aparece la hiperglucemia. 3.2. Diabetes mellitus gestacional (DMG)

Intolerancia a los carbohidratos de gravedad variable, que inicia o se detecta por vez primera durante el embarazo actual. 3.3. Clasificacin de White [Priscilla White, 1978] para diabetes durante el embarazo
Clase A1 A2 Criterios DMG controlada con dieta. DMG controlada con insulina, complicada con hipertensin, macrosoma, polihidramnios u

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Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca Divisin de Ginecologa y Obstetricia Guas de Prctica Clnica (Versin 2011) bito fetal en embarazo previo. B C1 C2 D1 D2 D3 D4 D5 F R RF H T Diabetes manifiesta de comienzo despus de los 20 aos de edad, con duracin de menos de 10 aos y sin afectacin vascular. Aparicin entre los 10 y 20 aos de edad, sin enfermedad vascular, requiere insulina. Duracin de 10 a 19 aos, sin enfermedad vascular, requiere insulina. Aparicin antes de los 10 aos de edad. Duracin superior a 20 aos. Retinopata benigna. Vasos calcificados en piernas. Hipertensin. Nefropata diabtica (proteinuria >500 mg/da, depuracin de creatinina disminuida), requiere insulina. Retinopata proliferativa o hemorragia vtrea, requiere insulina. Enfermedad renal y retinopata proliferativa. Evidencia clnica de cardiopata isqumica. Nefropata despus de trasplante renal.

4.
4.1.

FACTORES DE RIESGO
Diabetes mellitus pregestacional
Etnia hispana, africana, indgena norteamericana, asitica. Sobrepeso, obesidad y sedentarismo. Familiares con diabetes. Antecedente de DMG o macrosoma fetal. Hipertensin arterial, dislipidemia, cardiopata isqumica, insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores.

4.2.

DMG
RIESGO ALTO (Al menos un criterio) Glucosuria, hiperglucemia o polihidramnios en gestacin actual. 2 IMC >30 kg/m o >40% de sobrepeso. Hipertensin arterial. Antecedentes obsttricos desfavorables (abortos, defectos congnitos, macrosoma, muerte fetal o polihidramnios). Antecedente de DMG o intolerancia a la glucosa. RIESGO MEDIO (Al menos un criterio) Etnia hispana, africana, indgena norteamericana, asitica. Padres o hermanos con diabetes. Edad >25 aos. 2 IMC pregestacional 25 a 29 kg/m o 20 a 39% de sobrepeso. Sndrome de ovario poliqustico. RIESGO BAJO (Todos los criterios)

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Etnia de bajo riesgo. Padres o hermanos sin diabetes. Peso normal al nacer. Edad <25 aos. 2 IMC pregestacional <25 kg/m . Sin antecedentes obsttricos desfavorables. Sin antecedente de alteracin en el metabolismo de la glucosa.

5.
5.1.

DIAGNSTICO
Diabetes mellitus pregestacional

Se establece el diagnstico de diabetes pregestacional si durante el primer trimestre cumple cualquiera de los siguientes criterios:
Glucosa en ayuno >126 mg/dl. HbA1c >6.5%. Glucosa casual >200 confirmada por otra prueba. Sntomas clsicos de diabetes y glucosa casual >200 mg/dl. Glucosa dos horas posterior a una carga con 75 gr >200 mg/dl.

5.2.

DMG

Tamizaje: Prueba de OSullivan Realizar en todas las pacientes con riesgo medio entre las 24 y 28 semanas. Consiste en medir la glucosa una hora despus de administrar una carga con 50 gr de glucosa. No es necesario que la paciente se encuentre en ayuno.
o Glucosa <130 es normal. o Glucosa de 130 a 179 mg/dl es anormal, no concluyente de DMG. o Glucosa >180 mg/dl en <30 aos es anormal, concluyente de DMG. o Glucosa >170 mg/dl en >30 aos es anormal, concluyente de DMG.

Diagnstico: Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) con 75 gr Realizar en pacientes de riesgo alto desde la primera consulta y si es normal repetirla a las 24 a 28 semanas. Tambin se realiza en pacientes con prueba de tamizaje anormal no concluyente. Consiste en medir la glucosa en ayuno, si es <126 mg/dl administrar una carga de 75 gr de glucosa y nuevamente medir la glucosa a la hora y dos horas postcarga. Requiere ayuno de ocho horas sin restriccin en la ingesta de carbohidratos y con la paciente en reposo.
o Glucosa en ayuno 92 a 125 mg/dl es anormal, concluyente de DMG. o Glucosa en ayuno >126 mg/dl es anormal y puede ser diabetes pregestacional. o Glucosa a la hora >180 mg/dl es anormal, concluyente de DMG. o Glucosa a las dos horas 153 a 199 mg/dl es anormal, concluyente de DMG. o Glucosa a las dos horas >200 mg/dl es anormal y puede ser diabetes pregestacional.

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Otras pruebas diagnsticas tiles en pacientes de riesgo alto:


o Glucosa en ayuno >126 mg/dl es anormal y puede ser diabetes pregestacional. o HbA1c >6.5% es anormal y puede ser diabetes pregestacional. o Glucosa casual >200 mg/dl confirmada con otra prueba es anormal y puede ser diabetes pregestacional. o Glucosa casual >200 mg/dl con sntomas de diabetes es anormal y puede ser diabetes pregestacional. o Glucosa dos horas posterior a una carga con 75 gr >200 mg/dl es anormal y puede ser diabetes pregestacional.

6.

COMPLICACIONES
Maternas Progresin de complicaciones preexistentes: o Nefropata o Retinopata o Hipertensin o Enfermedad coronaria sintomtica o Neuropata Cetoacidosis Coma hiperosmolar no cetsico Muerte Diabetes tipo 2 Fetales y postnatales Aborto espontneo Defectos congnitos o Sistema nervioso central o Cardiovasculares o Renales o Musculo-esquelticos o Urogenital o Gastrointestinal Restriccin en el crecimiento intrauterino Prematurez

DMG

PREGESTACIONAL

Infecciones genitourinarias Preclampsia / Eclampsia Cesrea Hemorragia obsttrica Infecciones puerperales

Polihidramnios Macrosoma Trauma obsttrico Hipoglucemia Hipocalcemia Hipomagnesemia Hiperbilirrubinemia e ictericia Policitemia Enfermedad por deficiencia de surfactante pulmonar Hipoxia Acidemia Infeccin perinatal Lipognesis y organomegalia Hipertrofia cardaca Muerte (DMG A2 y pregestacional) Alteraciones a largo plazo: o Desarrollo neurolgico o Obesidad o Diabetes o Enfermedad cardiovascular

AMBAS

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7.
7.1.

TRATAMIENTO
Preconcepcional

Debido al riesgo de las complicaciones mencionadas todas las pacientes con diabetes deben acudir a una valoracin cuando tengan deseo de embarazo. Tambin es recomendable la evaluacin de pacientes con intolerancia a la glucosa o antecedente de DMG. Para disminuir el riesgo de defectos congnitos en la etapa periconcepcional y embriognesis la HbA1c no debe ser mayor a 6.1% y se debe evitar la hipoglucemia. Desde tres meses antes del embarazo suplementar con folato a dosis de 4 mg/da. No es recomendable el embarazo en pacientes diabticas con HbA1c >10% (riesgo de defectos congnitos aumenta a 30%), cardiopata isqumica, nefropata avanzada (depuracin de creatinina <30 ml/min y creatinina >1.4 mg/dl), retinopata proliferativa ni obesidad. 7.2. Control prenatal

Consulta cada dos semanas si existe buen control metablico y cada semana a partir de las 34 semanas. Hospitalizacin de pacientes con descontrol metablico definido como glucosa en ayuno >140 y postprandial >180. Asistencia al curso de instruccin para diabticas incluyendo familiares. En pacientes con diabetes realizar evaluaciones adicionales individualizadas: Exploracin fsica: o Fondo de ojo si no se ha realizado en los ltimos 12 meses y repetir a las 16 semanas si hay retinopata o a las 28 semanas si es normal. o o Determinar la glucosa capilar. Determinar la presencia de cetonas en orina.

Laboratorio: o Glucosa central en ayuno y dos horas postprandial cada semana si no es posible realizar automonitoreo. o HbA1c en primer trimestre (valorar riesgo de defectos congnitos y parto pretrmino). o En diabticas tipo 1 realizar perfil tiroideo en primer trimestre (17% pueden tener alteraciones). o Urocultivo, urea, creatinina, acido rico, pruebas de funcin heptica y depuracin de creatinina y proteinuria en 24 hr cada trimestre.

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Gabinete: o o o o o Electrocardiograma. Ultrasonido de gestacin temprana (7 a 9 semanas). Ecocardiograma fetal si se sospecha cardiopata. Curva de crecimiento cada cuatro semanas a partir del tercer trimestre. Vigilancia fetal a partir de las 32 semanas.

o Valoracin de hemodinamia fetal (Doppler) en pacientes con hipertensin arterial, afectacin vascular o sospecha de restriccin del crecimiento intrauterino. Prescripciones: o o Folato a dosis de 4 mg/da. Tromboprofilaxis si existe macroalbuminuria (proteinuria >5 gr/da).

En pacientes con riesgo de parto pretrmino: Inductores de madurez pulmonar fetal con vigilancia estrecha de la glucosa. Tocolisis con antagonistas de oxitocina, de los canales de calcio o de prostaglandinas. Evitar los betamimticos. 7.3. Manejo nutricional

Principales objetivos: Aporte de caloras y nutrientes necesarios para lograr una ganancia de peso adecuada. Mantener el control glucmico, evitar episodios de hipoglucemia y cetosis. Debe calcularse la dieta de acuerdo al porcentaje de sobrepeso o dficit de peso que presenta la paciente en base al peso para la talla y las semanas de gestacin.
Peso Normal 20 a 39 % sobrepeso >40 % sobrepeso >10 % dficit Kcal / da 30 kcal / kg peso ideal 25 kcal / kg peso ideal 15 kcal / kg peso real 40 kcal / kg peso ideal

Nunca se administrar una dieta <1600 kcal/da, sobretodo en segundo y tercer trimestre. Peso esperado para la talla y edad gestacional:
Peso esperado = Peso Columna A + Peso Columna B segn la edad gestacional

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Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca Divisin de Ginecologa y Obstetricia Guas de Prctica Clnica (Versin 2011) TALLA (cm) 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 PESO(kg) COLUMNA A 42.4 43.1 43.8 44.5 45.2 45.9 46.6 47.3 48.0 48.7 49.4 50.1 50.9 51.6 52.3 53.0 53.7 54.4 55.1 55.8 56.5 57.2 57.9 58.6 59.3 60.0 60.7 61.4 62.2 62.9 63.6 64.3 EDAD GESTACIONAL PESO(kg) COLUMNA B

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

5.2 5.4 5.7 5.9 6.2 6.4 6.7 7.0 7.2 7.4 7.7 8.0 8.2 8.5 8.8 9.0 9.3 9.5 9.8 10.1 10.3 10.6 10.8

La distribucin de caloras por macronutrientes debe ser hipocalrica: 40 a 45% carbohidratos. Evitar carbohidratos simples o con alto ndice glucmico. 20 a 25% protenas.

30 a 40% grasas. Las grasas saturadas no deben exceder del 10% del total de lpidos. Dieta fraccionada en sextos en pacientes que utilizan insulina, que incluye una colacin nocturna. La distribucin de caloras por fraccin de dieta: 10 a 20% desayuno. 20 a 30% comida. 30 a 40% cena. 30% colaciones, especialmente nocturna.

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7.4.

Ejercicio

Cuando no existan contraindicaciones aconsejar caminar 20 minutos despus de la comida, mnimo tres veces por semana. 7.5. Manejo farmacolgico

Si la paciente no logra control adecuado de la glucosa a las dos semanas de iniciar con el manejo nutricional y el ejercicio se debe iniciar el tratamiento farmacolgico. La insulina humana es el medicamento de primera lnea en la diabetes durante el embarazo. No se utilizarn sulfonilureas ni anlogos de la insulina de accin prolongada. No se debe protocolizar a todas las pacientes a recibir la misma cantidad de insulina por alguna sola variable. El clculo inicial de la insulina depende de varios factores: Tipo de diabetes mellitus y tiempo de evolucin. Grado de sobrepeso. Semanas de gestacin. Niveles de glucosa. Actividad fsica. que alteren el metabolismo de la glucosa (infecciones,

Enfermedades hiperemesis).

Los requerimientos varan de 0.3 a 1.5 UI/kg de peso real, iniciando con la dosis ms baja e incrementndola de acuerdo al automonitoreo. Las insulinas comnmente utilizadas son:
Rpida (regular) Inicio de accin Pico Duracin 15 a 30 minutos 2 a 4 horas 5 a 8 horas NPH (intermedia) 1 a 3 horas 6 a 12 horas 18 a 24 horas

Se administra en una dosis matutina o fraccionada en dos aplicaciones si: Se requieren >20 UI diarias. Glucosa en ayuno elevada pese al incremento de la dosis matutina. Se requiere insulina rpida (cuando la glucosa postprandial persiste elevada). Forma de administracin:

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NPH 30 minutos antes del desayuno (2/3 de la dosis total) 30 minutos antes de la cena (1/3 de la dosis total) 67% 50%

Rpida 33% 50%

Meta teraputica de glucosa:


Crecimiento fetal normal Ayuno Una hora postprandial Dos horas postprandial HbA1c Hipoglucemias Cetonurias 60 a 90 mg/dl <140 mg/dl <120 mg/dl <5.5% Ausentes Negativas <110 mg/dl <5.5% Ausentes (vigilar ms estrechamente) Negativas (vigilar ms estrechamente) Crecimiento fetal >percentil 90 60 a 80 mg/dl

El automonitoreo de la glucometra capilar es parte importante del tratamiento cuando se utiliza insulina. Lo ideal es determinar tres das por semana:
Glucosa en ayuno Glucosa antes de la comida Glucosa antes de la cena Glucosa nocturna Glucosa una hora despus del desayuno Glucosa una hora despus de la comida Glucosa una hora despus de la cena

Cuando no es posible el automonitoreo se solicitar cada semana una glucosa central en ayuno y dos horas postprandial. 7.6. Parto

Va de finalizacin de acuerdo a las condiciones obsttricas. Ofrecer inducto-conduccin despus de las 38 semanas si la paciente no tiene otras complicaciones, el feto tiene crecimiento normal, tiene un control metablico adecuado y pruebas de bienestar fetal normales. Ofrecer cesrea en las pacientes con diagnstico ultrasonogrfico de macrosoma fetal. Consideraciones generales:

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Mantener ayuno hasta el nacimiento.

Las diabticas tipo 1 deben recibir una infusin de glucosa e insulina y tambin quienes no tengan niveles adecuados de glucosa. Glucosa capilar cada hora y ajustar la infusin de insulina de acuerdo a los niveles:
Glucosa (mg/dl) <100 100 a 140 141 a 180 181 a 220 >220 Insulina (UI/hr) 0 1 1.5 2 2.5 y ajustar Solucin (125 ml/hr) Mixta Mixta Salina 0.9% Salina 0.9% Salina 0.9%

o o

Mantener la glucosa de 80 a 120 mg/dl. Despus del alumbramiento disminuir la dosis a 0.5 UI/hr.

o Suspender la infusin de insulina media hora antes de iniciar la insulina subcutnea. 7.7. Glucosa capilar cada 30 minutos si se administra anestesia general. Puerperio

(Ver tambin protocolo de Puerperio de Alto Riesgo: Patologa). Suspender la insulina en pacientes con DMG. Reiniciar con hipoglucemiantes orales a dosis bajas en diabticas pregestacionales que ya los utilizaban. La metformina y la glibenclamida no contraindican la lactancia materna. Ajustar la dosis de insulina en diabticas pregestacionales que ya la utilizaban con 30 a 50% de la dosis que tenan en el embarazo. Continuar con dieta calculada ms 200 a 500 caloras por lactancia, colaciones pequeas previas al amamantamiento pueden ayudar a prevenir la hipoglucemia. Reclasificar a las seis semanas posparto con una CTOG con 75 gr:
AYUNO NORMAL Alteracin de la glucosa en ayuno* Alteracin de la tolerancia a la glucosa* DIABETES <100 mg/dl 100 a 125 mg/dl <126 mg/dl >126 mg/dl 2 HORAS <140 mg/dl <140 mg/dl 140 a 199 mg/dl >200 mg/dl

*Este grupo de pacientes tiene alto riesgo de desarrollar diabetes y se debe recomendar repetir la CTOG cada 2-3 aos.

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Orientacin: Modificaciones al estilo de vida. Nutricin adecuada. Manejo de obesidad. Lactancia materna.

Anticoncepcin: Hormonales combinados de baja dosis para las pacientes que no fuman y no tienen vasculopata. Progestgenos para quienes tienen vasculopata. Mtodos de barrera en cualquier paciente. Dispositivo intrauterino en casos seleccionados. Recomendar OTB en pacientes con complicaciones graves o paridad satisfecha.

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8. PROCESOS 8.1. Proceso diagnstico de diabetes en el embarazo.

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8.2.

Proceso diabetes y embarazo.

Diabetes y Embarazo
Alto Riesgo Obsttrico
a

Unidad de Medicina Materno Fetal

Determina por clinicos y paraclinicos riesgo alto de diabetes

Primera consulta Medicina Materno-Fetal

OSullivan o CTOG positivos s

Dieta y ejercicio, cita en 2 semanas

Meta teraputica alcanzada

no Medir glucosa capilar

Hospitalizacin

Ajustar insulina, continuar dieta y ejercicio, revaloracin en 1-2 semanas

Ayuno 140, 2h 180.


no

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9. BIBLIOGRAFA
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Gua de Prctica Clnica. Diagnstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. Secretaria de Salud, Mxico, 2009. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Gua de Prctica Clnica. Diagnstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. Secretaria de Salud, Mxico, 2009. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care, 2010; 33 (3): 676-82. IDF, Clinical Guidelines Task Force. Global guideline on pregnancy and diabetes. International Diabetes Federation, Blgica, 2009. Secretaria de Salud. Boletn de Prctica Mdica Efectiva. Diabetes y Embarazo. Ncleo de Liderazgo en Salud, Mxico, 2007. Secretaria de Salud. NOM-007-SSA2-1993, atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. Diario Oficial de la Federacin, Mxico, 1995. Secretaria de Salud. NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes. Diario Oficial de la Federacin, Mxico, 2001 (aclaracin). Arroyo P, Casanueva E, Reynoso M. Peso esperado para la talla y edad gestacional. Tablas de referencia. Ginecol Obstet Mex 1985; 53: 227-31. OPD Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca. Diabetes mellitus y embarazo. Manual de Protocolos Clnicos Obsttricos. Divisin de Ginecologa y Obstetricia, Mxico, 2004.

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