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Comunicacin n 5: HEPATOTOXICIDAD POR PARACETAMOL Autores: Rabelino Diego****, Pena Claudia**, Salva Vanesa***, Frontini Natalia**, Parenza Tomas*,

Olbeyra Romina* **** Medico de Planta del Servicio de Clnica mdica. HZGA San Roque Gonnet. *** Jefa de residentes del Servi cio de Clnica mdica. HZGA San Roque Gonnet. ** Residente de 3 er ao del Servicio de Clnica mdica. HZGA San Roque Gonnet. * Residente de 2 do ao del Servicio de Clnica mdica. HZGA San Roque Gonnet. OBJETIVOS Presentacin de un caso de hepatotoxicidad por paracetamol. Actualizacin bibliogrfica de la hepatotoxicidad por paracetamol.

CASO CLINICO Paciente de sexo femenino, de 45 aos de edad, que consulta por astenia y vmitos de 4 das de evolucin. Antecedentes de enfermedad actual: Paciente con diagnstico de hernia de disco (L5-S1) hace cuatro aos; refiere lumbalgia e impotencia funcional en ambos miembros inferiores de 3 semanas de evolucin, por lo que se automedic con paracetamol 5 gramos por da. Examen Fsico: Paciente vigil, lcida, hemodinamicamente estable, afebril, normotensa, eupneica. Osteoarticular: Lasgue positivo. Laboratorio: Hto 32%, Hg. 10g/dl, ALT: 1900U/l, AST: 1720U/l, FAL 325, bilirrubina 2,5mg/dl, concentracin de protrombina 90% creatinina 0,9mg/dl Urea 0,4.Nomograma presentaba una acidosis metablica compensada PH 7,31 PO2 75 mmHg , PCO2 35mmHg, HCO3 18 mmol/l, sat de O2 96%. Serologas VHA, anti VHBc, AgVHBs, VHC, Citomegalovirus, Epstein Barr no reactivas. Paracetamol 96ug/ml (0-20 ug/ml). Se realiza tratamiento con metoclopramida cada 8horas y N-acetilcistena140mg/Kg seguidos de 70mg/kg via oral cada cuatro horas. Las enzimas hepticas retornan a valores normales en 72 hs. ACTUALIZACION La hepatotoxicidad por paracetamol es una de las causas ms frecuentes de fallo heptico agudo. La dosis txica de paracetamol en ingesta aguda, es mayor de 7,5gr, o mayor de 150 mg/kg; y en ingesta crnica es mayor de 4gr/da. El paracetamol es metabolizado por tres procesos en el hgado. Los dos primeros son: la conjugacin con sulfato y la conjugacin con glucuronido; entre los dos metabolizan el 95% de la dosis ingerida. El tercer proceso utiliza el sistema de citocromo P 450, que metaboliza el 5% restante y es el mecanismo involucrado cuando se produce toxicidad. El metabolismo por la va del sistema citocromo P450 produce un metabolito N- acetyl- p- benzoquinona-imida (NAPQI), que es citotxico para el hgado. Cuando el paracetamol se ingiere en dosis teraputicas el NAPQI es conjugado con glutation, un compuesto antioxidante del hgado, volvindose inocuo. En caso de sobredosis las vas de conjugacin de sulfato y glucuronido son saturadas. Se produce aumento del NAPQI, por deplecin de la reserva de glutation; NAPQI forma uniones covalentes con los hepatocitos, conduciendo a la necrosis de la clula heptica. El riesgo aumenta en pacientes desnutridos, alcohlicos y en los que ingieren frmacos inductores de la citocromo P 450 (tuberculostticos, anticonvulsivantes).

El alcohol induce la 2E1 de P450, en consecuencia, producen valores ms altos NAPQI despus de la ingestin de paracetamol, adems el alcohol suprime la produccin heptica de glutation, por lo cual dosis mas bajas son txicas. Manifestaciones clnicas: el paciente puede cursar asintomtico o presentar un cuadro de nauseas, vmitos, diarrea dolor abdominal y shock. Transcurridas 24 a 48 horas, cuando los sntomas iniciales desaparecen, se hace evidente la injuria heptica; hay incremento de las aminotransferasas en plasma y puede aumentar la bilirrubina y prolongarse el tiempo de protrombina. La biopsia hepatica indica necrosis centrolobulillar. Tratamiento: A partir del nomograma, de los valores de paracetamol en plasma y de las horas transcurridas tras la ingesta, es posible predecir si la hepatotoxicidad es probable o de alto riesgo. La administracin de N-acetilcistena reduce la necrosis heptica, previene el dao heptico (recuperacin del glutation) y limita el dao (reduce la inflamacin y mejora la microcirculacin). El tratamiento debe iniciarse antes de transcurridas las 8 horas desde la ingesta, pero puede ser eficaz incluso si se administra al cabo de 24 a 36 horas de la sobredosis. Se administra por va oral N-acetiscistena, se debe dar una dosis inicial 140mg/k, seguida de otra de 70mg/kg cada 4 horas hasta un total de 15 a 20 dosis. Siempre se debe contactar al centro de toxicologa local. CONCLUSION La hepatotoxicidad por paracetamol responde fundamentalmente a una inadecuada dosificacin, interaccin con otras drogas o sobredosis intencional. La N-acetylcistena debera ser considerada en el tratamiento de la hepatotoxicidad por paracetamol debido al potencial beneficio y los escasos eventos adversos. El sistema de salud debera educar a los pacientes sobre el riesgo de toxicidad del paracetamol, frmaco de consumo frecuente sin prescripcin. BIBLIOGRAFIA: 1. Moling Oswald, MD; Cairon Elena, MD; Rimenti Giovanni, MD; et al. Severe Hepatotoxicity After Therapeutic Doses of Acetaminophen. Clinical Therapeutics 2006. Vol. 28(5):755-760. 2. Bartlett D.; RN, MSN. Acetaminophen Toxicity. J Emerg Nurs 2004; Vol. 30:281-283. 3. Kapunik-Uner, Sande y Chambers en Goodman and Gilman Bases Farmacolgicas de la Teraputica; Mc Graw-Hill; 1996; cap 27; pp.677-679. 4. Lane Joshua E., MD; Belson Martin G., MD; Brown Kaine D.MD; et al.Chronic Acetaminophen Toxicity : a case report and review of the literature. The Journal of Emergency Medicine 2002. Vol. 23(3) :253-256. 5. Cover Cathleen; Liu Jie; Farhood Anwar; et al. Pathophysiological role of the acute inflammatory response during acetaminophen hepatotoxicity . Toxicology and Applied Pharmacology 2006.Vol.216:98-107. 6. Jaeschke Hartmut; Cover Cathleen; Bajt Mary Lynn. Role of caspases in acetaminopheninduced liver injury 2006. Life Sciences. Vol.78:1670-1676.