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Administración de suplementos con vitamina K para la fibrosis quística

Vanitha A Jagannath, Zbys Fedorowicz, Vidhu Thaker, Anne B Chang

Cómo citar la revisión: Jagannath V, Fedorowicz Z, Thaker V, Chang A. Administración de suplementos con vitamina K para la fibrosis quística (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 1. Art. No.: CD008482. DOI: 10.1002/14651858.CD008482

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durante cualquier período de tiempo. Se determinó la dosificación óptima requerida para prevenir esta carencia. La proteína TRFQ es un canal del ion cloruro. K) y causar carencias subclínicas de algunas de estas vitaminas. E. Objetivos Evaluar los efectos de la administración de suplementos con vitamina K en los pacientes con fibrosis quística para determinar la dosis óptima y la vía de administración de la vitamina K para el uso sistemático y terapéutico. pero el acuerdo sobre la dosis apropiada y la frecuencia del uso de estos suplementos es muy limitado. Obtención y análisis de los datos Dos autores seleccionaron los artículos. Deben considerarse las recomendaciones actuales de la Fundación de Fibrosis Quística y la Sociedad Europea de Fibrosis Quística hasta que se disponga de más pruebas. (Conway 2005). por lo tanto. 2 . la FQ es menos común en otros grupos étnicos. la formación ósea y algunas funciones metabólicas. Las manifestaciones de la carencia de vitamina K pueden variar desde una identificación subclínica leve (p. formación ósea y calidad de vida). D. en cualquier dosis y vía. el otro ensayo presentó un diseño cruzado. Staab 2004). Resultados principales Dos ensayos (total de 32 participantes) fueron incluidos en la revisión y fueron evaluados como con moderado riesgo de sesgo. los jugos digestivos y el moco. potencialmente mortal. D. pero los datos separados no se informaron durante el primer período de la intervención. con una tasa de portadores de 1 en 25 y una incidencia de 1 en 2 500 nacidos vivos (Ratjen 2003). (Fuchs 1998). Goss 2004. en niños o adultos con fibrosis quística (comprobada con la prueba del sudor o mediante análisis genéticos). la mayoría son diagnosticadas a los seis meses y la supervivencia mediana alcanza la quinta década de vida (Davis 2006. Si bien las carencias pueden ocurrir por la enfermedad y con la administración insuficiente de suplementos. E y K) se absorben junto con los lípidos.Administración de suplementos con vitamina K para la fibrosis quística Resumen Antecedentes La fibrosis quística es un trastorno genético que puede llevar a la disfunción multiorgánica. Es la enfermedad más frecuente. hereditaria. La vitamina K se necesita para la coagulación adecuada de la sangre. La administración de suplementos con vitamina K parece ser una manera de tratar esta carencia. En el Reino Unido más de 8 000 personas padecen FQ y en los Estados Unidos esta cifra es de aproximadamente 30 000. otro cofactor adicional es el uso a largo plazo de ciertos tipos de antibióticos. Ltd. Los datos de dos ensayos pequeños no indicaron claramente si la administración de suplementos con vitamina K mejora la coagulación sanguínea. la obstrucción intestinal y la insuficiencia pancreática exocrina son las comorbilidades más frecuentes. el tracto gastrointestinal y el páncreas. la disfunción hepática. Ninguno de los ensayos evaluó las medidas resultados primarias (coagulación. extrajeron los detalles del ensayo y evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente. la solidez ósea y la calidad de vida en los pacientes con fibrosis quística. Puede ocurrir malabsorción de las grasas y de las vitaminas liposolubles (A. importante en los tejidos que producen el sudor. Los pacientes con fibrosis quística a menudo padecen de insuficiencia pancreática que puede estar vinculada a la carencia de vitaminas liposolubles como la vitamina K. Las vitaminas liposolubles (A. las pruebas de los ensayos controlados con asignación aleatoria sobre los beneficios de la administración sistemática de suplementos con vitamina K para los pacientes con FQ son débiles y limitadas a dos ensayos pequeños de poca duración. Resumen en términos sencillos Administración de suplementos con vitamina K para la fibrosis quística La fibrosis quística es una afección hereditaria que afecta el pulmón. Los síntomas predominantes de la FQ se presentan en el sistema respiratorio y en el GI (Wagener 2003). Búsqueda más reciente: 15 abril 2010. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Trastornos Genéticos que incluyeron referencias identificadas de búsquedas exhaustivas en bases de datos electrónicas o búsquedas manuales en revistas pertinentes y libros de actas de congresos. no se hallaron efectos perjudiciales y hasta que estén disponibles más pruebas. La insuficiencia pancreática (IP) afecta a más del 90% de los pacientes con FQ y causa malabsorción de las grasas (Dodge 2006). Ambos ensayos informaron la restauración de la vitamina K sérica y de los niveles de osteocalcina parcialmente carboxilada su rango normal después de la administración diaria de suplementos con 1 mg de vitamina K durante un mes. Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Esta revisión consideró la administración de suplementos con vitamina K para tratar los efectos de la carencia sobre la coagulación sanguínea. puede presentarse un cuadro de carencia de estas vitaminas (Dodge 2006). la carencia de vitamina K es bien reconocida en los pacientes con FQ e IP. Sin embargo. Usado con permiso de John Wiley & Sons.ej. bajos niveles de vitamina K en la sangre) a coagulopatía generalizada (defecto en el mecanismo corporal para la coagulación de la Criterios de selección Ensayos controlados con asignación aleatoria o cuasialeatoria sobre todos los preparados con vitamina K utilizados como suplemento en comparación con la no administración de suplementos (o placebo). No fue posible establecer conclusiones firmes de esta revisión. Antecedentes Descripción de la condición La fibrosis quística (FQ) es un trastorno multisistémico que afecta principalmente al sistema respiratorio y al gastrointestinal (GI) (Morgan 1999). autosómica y recesiva en la población blanca. Es causado por la presencia homocigota de una mutación en el gen que codifica la proteína reguladora de la conductancia transmembrana de la FQ (TRFQ). aproximadamente 1 en 46 hispanos. Uno fue un ensayo de grupos paralelos con ajuste de dosis. La vitamina K desempeña una función importante tanto en la coagulación sanguínea como en la formación ósea. la solidez ósea o la calidad de vida en los pacientes con fibrosis quística.1 en 65 africanos y 1 en 90 asiáticos portan al menos un gen TRFQ anormal (Bobadilla 2002). deben considerarse las recomendaciones actuales. Conclusiones de los autores En la actualidad. En el sistema GI. Por lo tanto.

riñón. Descripción de la intervención Existen dos formas naturales de la vitamina K (K1 y K2) y sus formas sintéticas (K3. col. deteriora la formación ósea (Okano 2005). otro estudio demostró que las recomendaciones fueron ineficaces (Beker 1997). aunque el acuerdo sobre la dosis y la frecuencia de la administración de suplementos para el uso sistemático o terapéutico es limitado (Rashid 1999). Pueden ser tabletas. Existen pruebas que demuestran que la prevalencia de la carencia de vitamina K en la FQ se asocia con una mayor morbilidad (Rashid 1999). testículo. lo que permite la función de los osteoblastos y la formación ósea. Sinaasappel 2002). Determinar la dosis óptima y la vía de administración de la vitamina K para los pacientes con FQ (para el uso terapéutico y sistemático).3 a 1 mg/día a 10 mg/semana (Cystic Fibrosis Trust 2002. La administración de suplementos (a menudo por vía oral y ocasionalmente parenteral) parece la medida más inmediata para tratar esta carencia. D y E como suplementos desde el período neonatal. IX y X). En 2002 el American Consensus Committee recomendó una dosis baja de Tipos de intervenciones Todas las preparaciones con vitamina K utilizadas como suplementos en comparación con placebo o ninguna administración de suplementos en cualquier dosis y duración. Las recomendaciones recientes de Europa y el Reino Unido indicaron regímenes de dosificación que varían de 0.ej. En 1992 el Consensus Committee of the Cystic Fibrosis Foundation (CFF) indicó una dosificación específica (Ramsey 1992). una revisión sistemática sobre la administración de suplementos con vitamina K en pacientes con FQ puede proporcionar pruebas para guiar la práctica clínica. Ltd. 3 . Tales manifestaciones pueden incluir hemorragia de las mucosas (p. Cystic Fibrosis Trust 2007) o preparados de multivitamínicos (Durie 1994). Por lo tanto. pero enfatizó que no se informaron efectos adversos de la vitamina K en cualquier nivel de dosificación (Borowitz 2002). Criterios de exclusión: Cualquier intervención que pueda afectar la interpretación de los efectos de la vitamina K o cualquier alergia a la vitamina K: • cualquier anticoagulante en los tres últimos meses (hará que la interpretación de los efectos de la vitamina K sobre la coagulación sanguínea sea difícil). • alergia a la vitamina K. La vitamina K también se encuentra en las proteínas de unión al calcio en los huesos y su carencia está implicada en la remineralización ósea defectuosa y. No existe un acuerdo uniforme sobre la administración sistemática o por riesgo de suplementos con vitamina K en los pacientes con FQ. Objetivos Determinar los efectos de la administración de suplementos con vitamina K sobre la morbilidad en los pacientes con FQ. En un estudio reciente se sugirió que sólo un nivel más elevado de administración de suplementos puede normalizar los niveles de vitamina K en los pacientes con FQ (Dougherty 2010). La administración de suplementos con vitamina K es prescrito. Se consideraron estudios que comparaban diferentes dosis y regímenes de vitamina K. suplementos con vitamina K para todas las edades (0. espinaca y ensaladas (K1-fitomenadiona). Usado con permiso de John Wiley & Sons. bazo. En general. en la osteoporosis (Conway 2005). reduce el riesgo de fracturas y mejora la calidad de vida en los pacientes con FQ. Investigar las hipótesis de que la vitamina K reduce la coagulopatía relacionada con la carencia. La proteínas dependientes de la vitamina K son: los factores de coagulación sanguínea (protrombina y los factores VII. S y Z). placenta y otros tejidos (Uotila 1990). el sistema gastrointestinal y en la orina) y hemorragia subcutánea (p. ampollas (Borowitz 2002.Administración de suplementos con vitamina K para la fibrosis quística sangre). es decir. sangrado en los sitios de venipuntura y predisposición a las equimosis). Tipos de medida de resultado Medidas de resultado principales Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Tipos de participantes Niños y adultos con diagnóstico de FQ (definido por la prueba de sudor. en general. cuando se detectan carencias clínicas o se siguen los estudios sistemáticos. Esta enzima cataliza la formación postraducción de los residuos gamma carboxiglutamil (Gla) en proteínas específicas. por lo tanto.5 mg/día). La vitamina K relacionada con la carboxilación facilita la activación de la proteína de la matriz ósea. K4 y K5) también se encuentran disponibles. De qué manera podría funcionar la intervención La vitamina K funciona como cofactor de la enzima carboxilasa dependiente de vitamina K. por lo tanto.ej. Por qué es importante realizar esta revisión La carencia de vitamina K es frecuente en los pacientes con FQ e insuficiencia pancreática. por lo tanto. La vitamina K terapéutica está disponible en las formas hidrosoluble e insoluble (Durie 1994). En la mayoría de los centros de FQ se administran sistemáticamente vitaminas A. análisis genéticos o ambos). La vitamina K también puede ser administrada mediante inyecciones intramusculares (Shearer 1995) o intravenosas (Verghese 2003). la carencia de vitamina K deteriora este proceso y.3 a 0. sin embargo. • los bisfosfonatos en los seis últimos meses (harán que la interpretación de los efectos de la vitamina K sobre el metabolismo óseo sea difícil). aumenta la densidad mineral ósea. en la nariz. en lugar de la semanal (Beker 1997). osteocalcina. y proteínas del pulmón. dos proteínas óseas (osteocalcina y proteína Gla de la matriz). Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Ensayos controlados con asignación aleatorioa y cuasialeatoria. se prescribe la administración enteral de suplementos con vitamina K. Las fuentes naturales de vitamina K son los vegetales verdes. y una cantidad pequeña es sintetizada por bacterias en el intestino humano (K2-menaquinonas). La coagulación sanguínea requiere la activación de proenzimas inactivas. la vitamina K es un factor vital en la síntesis de los factores de la coagulación y causa hemostasia en las manifestaciones hemorrágicas dependientes de la vitamina K. otras proteínas plasmáticas (proteína C. La capacidad de almacenamiento limitada y el recambio metabólico rápido de la vitamina K (Olsen 1994) favorecen la administración diaria de suplementos con vitamina K.

Hasta que se disponga de más pruebas. Algunos ensayos indican una función complementaria de la ingesta dietética cuantificada de vitamina K en los pacientes con FQ (Dougherty 2010). Los niveles de PIVKA también mostraron una disminución y se normalizaron en el ensayo de Beker luego de la administración de suplementos (Beker 1997). a la ocultación eficaz de la secuencia de asignación y al cegamiento adecuado de los investigadores y de los evaluadores de resultado. sin embargo. y. limitaron el sesgo de realización de esta revisión. Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones En varios ensayos se favoreció la administración de suplementos. La administración habitual de suplementos junto con otras vitaminas liposolubles es la práctica clínica más frecuente. lo cual fue ilustrado con intervalos de confianza amplios en las comparaciones del efecto del tratamiento y reflejó el grado de imprecisión en estos resultados (Beker 1997. los dos ensayos informaron un aumento de los niveles de vitamina K sérica y una disminución de los niveles de osteocalcina parcialmente carboxilada. no se logra un acuerdo sobre la dosis exacta a prescribir. en último término. • Niveles séricos • de osteocalcina parcialmente carboxilada sérica (ucOC) • cociente ucOC/cOC (osteocalcina carboxilada) (UCR) • Resultados de laboratorio específicos de la vitamina K • nivel plasmático de la vitamina K1 (medido por cromatografía líquida de alta resolución [CLAD] y detección por fluorescencia (Wang 2004) • proteínas inducidas por la ausencia de vitamina K o niveles de antagonismo del factor II (PIVKA II) (medido con la prueba enzimática inmunoabsorbente [ELISA. Algunas de las dificultades prácticas y metodológicas que enfrentaron los investigadores se destacaron en estos ensayos. 4 . Cystic Fibrosis Trust 2002. que se normalizaron con la administración oral de suplementos de vitamina K en dosis de 1 mg/día durante un mes. la duración y el seguimiento Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Los factores clave que podrían haber afectado el nivel de calidad de las pruebas para los resultados buscados en esta revisión pueden estar vinculados al diseño y a la ejecución de los ensayos incluidos. Ltd. no obstante. considerando en detalle algunos de los resultados preferidos y relevantes para los pacientes. Resultados y Discusión Resumen de los resultados principales No fue posible agrupar e introducir los resultados de ambos ensayos incluidos en un metanálisis. la ausencia de otros ensayos con asignación aleatoria publicados durante los diez años de la intervención entre los dos ensayos incluidos y su escasa contribución a las medidas de resultado específicas podrían indicar el sesgo de publicación. en particular. además de destacar la seguridad de la administración oral de suplementos con vitamina K en los pacientes con FQ (Beker 1997. por sus siglas en inglés. Sinaasappel 2002) y guiarse por el control de los niveles de PIVKA o ucOC en las revisiones clínicas anuales.Administración de suplementos con vitamina K para la fibrosis quística • • • Resultados clínicos relacionados con la coagulopatía (Sutor 1995) • tiempo hasta el cese de las manifestaciones hemorrágicas (coagulopatía sintomática) • tiempo hasta la normalización de la razón internacional normalizada (RIN) subterapéutica (coagulopatía subclínica o asintomática) Medidas de resultado de la formación ósea • densidad mineral ósea de la columna (L1-L4) y la cadera (medida por absorciometría de rayos X de energía dual [DEXA] con puntuación z en comparación con la población de referencia) (Borowitz 2002) • reducción en el riesgo de fracturas óseas Calidad de vida (p. Igualmente. Usado con permiso de John Wiley & Sons. existen algunas inquietudes ya que la adecuación de la dosificación sobre la base de la medición de los niveles de vitamina K puede ser inexacta y los niveles de PIVKA y de cOC pueden ser los mejores indicadores de la efectividad de la administración de suplementos. CFQ-R [Quittner 2000] CFQoL (Gee 2000)) de corta duración de los ensayos incluidos no permiten establecer conclusiones acerca de los beneficios a largo plazo y de cualquier efecto perjudicial de la administración de suplementos de vitamina K. Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica Existe el riesgo de carencia de vitamina K en los pacientes con FQ. en lugar de enfocarse sólo en los análisis bioquímicos. enzyme-linked immunosorbent assay]) (Belle 1991. Belle 1995) Sesgos potenciales en el proceso de revisión Aunque sería poco razonable suponer que las búsquedas electrónicas exhaustivas empleadas en esta revisión identificaron todos los ensayos controlados con asignación aleatoria existentes y. (Drury 2008). Borowitz 2002. Esta revisión no mostró de una manera concluyente acuerdos o diferencias con estos ensayos. Drury 2008). Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia La ausencia notoria en los ensayos incluidos de alguna evaluación importante de las medidas de resultado clínicas relacionadas con la coagulopatía o el crecimiento y la mejoría en la calidad de vida como resultado de la administración de suplementos con vitamina K limita la completitud general y. la generalizabilidad de las pruebas a una mayor población con FQ. Ramsey 1992. Calidad de la evidencia Los dos ensayos incluidos en esta revisión fueron de poca duración y de bajo poder estadístico.ej. de ese modo. Medidas de resultado secundarias • Parámetros nutricionales (incluidas las puntuaciones z o percentilos) • peso • talla • Índice de Masa Corporal (IMC) • Eventos adversos • leves (no requieren intervención) • moderados (requieren tratamiento) • graves (potencialmente mortales o requieren hospitalización). sin embargo. Sinaasappel 2002). entre los ensayos no hubo acuerdo acerca de la dosificación de los suplementos. La investigación futura debe atender esta brecha en las pruebas. Sin embargo. la administración de suplementos debe seguir las normas publicadas por ECFS y CFF (Borowitz 2002.

La investigación en esta área es limitada y se necesitan ensayos a largo plazo y en gran escala para ofrecer respuestas claras sobre estas cuestiones. Las recomendaciones de la investigación adicional basadas en el formato EPICOT (Brown 2006) se presentan en las tablas adicionales (Tabla 3). Los posibles eventos adversos también deben ser específicamente registrados e informados. Las medidas de resultado deben incluir medidas clínicas (p. Por lo tanto. efectos de coagulación). deben evaluarse las medidas orientadas a los pacientes.Administración de suplementos con vitamina K para la fibrosis quística Implicaciones para la investigación En la actualidad. Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.ej. los ensayos controlados con asignación aleatoria sobre la administración de suplementos con vitamina K deben ser ensayos controlados con placebo de diseño paralelo que incluyan niños y adultos (considerados por separado). Otros temas a considerar son la sensibilidad y la fiabilidad de los marcadores de la carencia de vitamina K. medidas óseas (exploraciones de densidad) y marcadores bioquímicos. como la calidad de vida y la satisfacción de los mismos. además de la administración habitual de suplementos y sus beneficios en los pacientes con FQ. además de la síntesis de las proteínas de la coagulación en el hígado. 5 . existe una mejor comprensión del importante efecto de la vitamina K sobre la gamma carboxilación de la osteocalcina sintetizada en los huesos. Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons. así como la exactitud del diagnóstico y los costes asociados al equipo de laboratorio y a las pruebas. Se necesitan ensayos controlados con asignación aleatoria bien diseñados para determinar la repercusión de la vitamina K sobre medidas de resultado relevantes con respecto a la salud ósea. Además.