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Infecciones de Transmisin Sexual de origen Bacteriano.

T.M. Adolfo Antonio Ros Alcorta Profesor de Microbiologa y Parasitologa UNICIT

Las Infecciones de Transmisin sexual (ITS) corresponden a las antiguamente denominadas enfermedades venreas o enfermedades de transmisin sexual (ETS). El trmino venreo deriva de Venus, la deidad romana del erotismo (su equivalente griego era Afrodita), y se les denominaba por ende enfermedades venreas porque durante mucho tiempo se asoci su transmisin a la mujer como vector principal y por el hecho de ser ms mujeres que hombres las que cursaban con las manifestaciones clnicas. Hace algunas dcadas se reemplaz este trmino por el de ETS por el carcter discriminador que implicaba la nocin de enfermedades venreas al culpar solamente a la mujer. Actualmente, y debido a que pueden ser controladas o que cursan con cuadros no necesariamente sintomticos, se prefiere utilizar el concepto de ITS. Si bien existe un amplio rango de patologas de causa bacteriana, parasitaria, fngica y viral, en esta ocasin nos remitiremos a las enfermedades de origen bacteriano. En la flora normal se encuentran mltiples microorganismos, entre ellos Staphylococcus epidermidis, Streptococcus faecalis y difteroides. La composicin de la flora bacteriana y fngica de la vagina cambia con la edad. As, antes de la pubertad adems de estos microoganismos hay Escherichia coli. Pero cuando la mujer alcanza la pubertad y desde all en adelante, predominan los bacilos de Dderlein o Lactobacillus aerophilus, que utilizan el glicgeno contenido en la mucosa vaginal para realizar fermentacin lctica, acidificando el pH, de forma que se impide el crecimiento excesivo de otros organismos en esta zona. Otros microorganismos presentes son hongos como Candida, que al crecer en exceso como sucede en el embarazo por los cambios hormonales de la mujer embarazada, aumentan el pH vaginal y disminuyen la concentracin bacteriana, volvindose eventualmente en patgenos y causando aftas. Tambin podra encontrarse en pacientes sanos el protozoo Trichomonas vaginalis.

Lactobacillus: Estos bacilos anaerobios facultativos o anaerobios estrictos son parte importante de la flora bacteriana normal; producen cido lctico manteniendo as el pH bajo del aparato genital femenino adulto. Forman parte de la flora normal de la cavidad bucal, el estmago, el intestino y el aparato genitourinario. Los microorganismos se suelen aislar de las muestras de orina y en los hemocultivos. Son los microorganismos ms frecuentes en la uretra, su recuperacin en los urocultivos procede invariablemente de la contaminacin de la muestra, incluso cuando est presente un nmero elevado de microorganismos. Rara vez producen infecciones en el aparato urinario por su incapacidad para crecer en la orina.

La invasin hematolgica tiene lugar en cualquiera de las tres situaciones siguientes: 1) bacteriemia transitoria de origen genitourinario (p. ej., despus del parto o de una intervencin ginecolgica); 2) endocarditis, y 3) septicemia oportunista en un paciente inmunodeprimido. El tratamiento de la endocarditis y de las infecciones oportunistas es difcil debido a que los lactobacilos son resistentes a vancomicina (un antibitico que suele ser activo frente a las bacterias grampositivas), y son inhibidos, aunque no destruidos, por otros antibiticos. Para lograr una actividad bactericida es preciso administrar una combinacin de penicilina y un aminoglucsido.

Gardnerella vaginalis: Morfologa y Cultivo: Bacterias Gram- variables, inmviles, no encapsuladas con forma de bastn, miden 0.5 x 1.5-2.5 m. En las ltimas dcadas su taxonoma ha cambiado repetidamente. Tambin se le denomin Corynebacterium vaginalis y Haemophilus vaginalis. Se le dej de clasificar como Haemophilus porque no reduce nitratos ni requiere factores X ni V de la coagulacin para su crecimiento. La clasificacin errnea como Corynebacterium se deba a la presencia de granulaciones metacromticas en el citoplasma. En base a hibridacin de ADN, se le clasifica como una bacteria bacilar no esporulada, Gram positiva de aspecto regular. El hbitat natural es la vagina de mujeres sexualmente maduras, pero tambin en mucosa uretral y en prepucio de hombres. Tambin puede causar vulvovaginitis (vaginosis). Se localiza en ms del 90% de las mujeres que muestran los sntomas de esta infeccin, usualmente junto a otras bacterias que incluyen anaerobios obligados como Mobiluncus, Bacteroides, Peptostreptococcus. Se pueden detectar en la descarga vaginal mediante microscopa y cultivo. Al anlisis microscpico, las clulas clue o indicadoras (clulas del epitelio vaginal densamente cubiertas por bacilos Gram-lbiles) constituyen evidencia de la funcin de G. vaginalis, adems de la ausencia de Trichomonas, levaduras y otros agentes causales de vaginitis. La secrecin vaginal, excesiva y ftida (leucorrea purulenta, griscea y mal oliente), tiene olor a pescado (por presencia de aminas) y habr otros microorganismos. El pH vaginal ser mayor a 4.5 en estas infecciones. Adems se observa en orina de mujeres embarazadas con bacteriuria asintomtica o cistitis, pacientes con transplante renal y enfermos con disuria y polaquiuria (sndrome uretral), indicios de su potencial papel crucial en infecciones urinarias. Crece en cultivos de agar enriquecido con sangre incubados en una atmsfera de 5% de CO2. Para este agente infeccioso, se utiliza metronidazol p.o. como tratamiento.

Diagnstico: Se toma muestra de secrecin vaginal, y al anlisis bioqumico se encuentran altos niveles de cido succnico, butrico y actico elaborados por bacterias anaerobias, y niveles disminuidos de cido lctico que generan streptococos y lactobacilos. De esta muestra se realiza un frotis en portaobjetos para tincin de Gram, observndose bacilos pequeos Gran negativos intracelulares, manifestados en que las clulas del epitelio vaginal tendrn granulaciones perinucleares, clulas que denominaremos clue cells o clulas gua. Asimismo habr ausencia de Neisseria (cocos Gram negativos), levaduras (Candida) y Trichomonas, que son los agentes causales ms frecuentes en relacin con la vaginitis. Los lactobacilos sern ausentes o escasos, y habr pocos leucocitos al frotis. En el cultivo, se siembra el exudado o secrecin vaginal en agar-vaginalis, agarpeptona-almidn-glucosa, agar Columbia con colistina, nalidxico y anfotericina B con sangre humana en 2 capas (agar-HB), o en medio HBT (que a diferencia del medio precedentemente mencionado, contiene Tween 80). Se incuba 24-48 hrs en atmsfera de CO2 para obtener colonias pequeas de 0.5-1 mm de dimetro, lisas, redondas, opacas y hemolticas, si el medio contiene sangre humana, pero sin dicha caracterstica en medios elaborados con sangre animal. Se puede hacer cultivo tambin para buscar bacterias anaerobias. En las pruebas bioqumicas se demuestra que es oxidasa y catalasa negativa, no crece en medio Kliger, y presenta sensibilidad a 5 g de trimetroprim, parmetros que permiten diferenciarla de otros gneros afines. Tratamiento: El frmaco de eleccin es metronidazol, pero tambin puede administrarse cotrimoxazol, tetraciclinas o -lactmicos.

Actinomyces: Son bacterias Gram positivas que crecen como filamentos ramificados. Las masas miceliares resultantes no obstante, no se presentan en cultivos antiguos, con fuerte semejanza morfolgica a las colonias de corynebacterias. Son parte de la flora mucosa normal humana y animal. Colonizan principalmente la cavidad oral, por lo que una infeccin por actinomicosis puede ser endgena. El 90% de las infecciones son debidas a A. israelii, con escasos casos debidos a A. naeslundii y otras especies.

Morfologa y Cultivo: Son bacilos Gram positivos, pleomrficos, que ocasionalmente muestran ramificaciones verdaderas. Los grnulos sulfurosos amarillentos, miden de 1-2 mm y pueden observarse macroscpicamente en pus actinomycetes. Estas partculas son conglomerados de pequeas colonias de actinomices rodeadas de una pared de leucocitos. Los filamentos de los micelios se extienden radialmente desde las colonias (gr. , actinium: similar a rayo). El cultivo de estos organismos requiere medios enriquecidos y un ambiente anaerbico que contenga 5-10% CO2. Las microcolonias de micelios se forman solamente durante los primeros das. Las macrocolonias blanquecinas, amenudo con superficie rugosa, suelen aparecer luego de 2 semanas. Patogenia y Cuadro clnico: Los patgenos colonizan mucosa y tal vez tambin dermis, y pueden establecerse en tejidos en presencia de un bajo potencial RedOx. Los factores responsables de estas condiciones incluyen pobre perfusin sangunea y, la contribucin previa de patgenos bacterianos. Las actinomicosis siempre son polimicrobianas. La flora mixta incluye principalmente los anaerobios de cavidad oral. Actinobacilos actinomicetemconmitantes frecuentementen aislados entre varias especies de bacteroidaceae. Anaerobios facultativos como staphylococcos, streptococcos, y enterobacteriaceas son, sin embargom, encontrados entre la flora contribuyente. Se encontrarn diversas manifestaciones de actinomicosis, a saber: Actinomicosis cervicofacial: Es la ms frecuente, con ms de 90%. Los abscesos son duros y de aspecto tumoral en su fase inicial, y luego se necrosa. Tambin pueden ingresar a travs de la superficie drmica generando una fstula. Actinomicosis torcica: Es una forma infrecuente, resultado de la aspiracin de saliva. En ocasiones se desarrolla tambin a partir de actinomicosis en garganta y diseminacin hematgena. Actinomicosis abdominal: Se debe a daos intestinales o de genitales femeninos. Actinomicosis genital: Asociada al uso de DIU. Canaliculitis: Inflamacin del canalculo lacrimal por cualquiera de las especies de actinomyces. Caries: Debidas a A. viscosus. Periodontitis: Se asocia a A. naeslundii y A. odontolyticus.

Diagnstico: Implica la identificacin del patgeno por microscopa y cultivo en pus, secrecin de fstula, tejido de granulacin, o secrecin bronquial. Las muestras no deben estar contaminadas con otros elementos de la flora del paciente, en particular de la cavidad oral y deben transportarse al laboratorio, en contenedores anaerbicos especiales. La deteccin microscpica de bastoncitos ramificados es suficiente para el diagnstico tentativo. La deteccin de microcolonias de micelos en medios enriquecidos con nutrientes despus de 1 a 2 semanas consolida el diagnstico. La identificacin final por medio de IFD, anlisis de pared celular y anlisis metablico requiere muchas semanas. Tratamiento: Se aplican medidas quirrgicas y antibiticos. El uso de antibiticos es prolongado. Se usa aminopenicilina como frmaco de eleccin. Es importante tambin la antibiosis que cubre a los patgenos contribuyentes. El frmaco de eleccin es penicilina G a dosis de 600000 Unidades, 2 veces al da por 1 mes. Se puede continuar con penicilina V 1 mes ms, 1g/da. No obstante, fracasara en 4-18% de los casos. Puesto que muchas veces el actinomyces est vinculado a la presencia de DIU, se retira este, y es reemplazado el tratamiento anticonceptivo por otra medida. Tambin se considera la incisin y drenaje. Otros frmacos sustitutivos podran ser tetraciclina, eritromicina, clindamicina, lincomicina, rifampicina. Epidemiologa y prevencin: Se encuentra espordicamente en todo el mundo. La morbilidad promedio o niveles de incidencia estn entre 2.5-5 casos por 100000 habitantes anualmente. La razn de infeccin hombre:mujer es 2:1. No hay consideraciones profilcticas de importancia dada la naturaleza endgena de las infecciones con actinomycetes.

Treponema pallidum: T. pallidum, subespecie pallidum causa sfilis o les. Se caracterizan por tener de 10-20 vueltas espiraladas, y puede vrsele a microscopa de campo oscuro. No crecen en medios artificiales de cultivo. La sfilis, como enfermedad, afecta solamente a humanos. Es transmitida por contacto directo, en la mayora de los casos durante el acto sexual, pero tambin puede haber transmisin vertical transplacentaria o en el paso por el canal del parto. Invade el tejido conectivo subcutneo y subseroso a travs de microtraumas en piel o mucosa. La enfermedad progresa en estados de sfilis primaria, secundaria y terciaria o I, II y III. El estado I se caracteriza por afeccin primaria indolora y linfadenitis local. Durante el estado II se disemina, y se caracteriza esta etapa por polilinfadenopata y exantema y

enantema generalizados. El estado III se subdivide en neurosfilis, sfilis vascular y sfilis gomatosa. En los estados I y II los patgenos pueden verse a microscopa de campo oscuro. La identificacin mediante anticuerpos se realiza con tcnicas como VDRL, reaccin de floculacin, aglutinacin de partculas TP-PA, e IFI en FTA-ABS. El tratamiento de eleccin es penicilina G. La sfilis es una enfermedad distribuida en todo el orbe y ampliamente conocida. Las medidas preventivas se concentran en la proteccin frente a la exposicin, usando barreras fsicas y por supuesto, en una adecuada educacin sexual. Existen otras especies de treponema que pueden cursar con otras enfermedades, como la sfilis no venrea causada por T. pallidum subespecie endemicum, also frambesia tropica, thymosis, polypapilloma tropicum, pian o parangi, "Bouba," "Frambsie," "Pian" que es causado por la subespecie pertenue y la pinta, debida a T. caretum. El gnero Treponema pertenece a la familia Spirochaetacea e incluye muchos patgenos humanos importantes. T. pallidum, subsp. pallidum es el causal de la sfilis. T. pallidum, subsp. endemicum causa la enfermedad tipo sfilis o sfilis no venrea transmitida por contacto directo no sexual. T. pallidum, subsp. pertenue causa pian, y T. carateum causa pinta, dos infecciones no venreas tropicales y subtropicales.

Treponema pallidum, subsp. pallidum (Sfilis): Morfologa y Cultivo: Son bacterias alargadas, de 0.2 m de dimetro por 5-15 m de largo. Presentan 1020 curvaturas y se mueven por rotacin alrededor de su eje mayor. Su pequea longitud dificulta su observacin y tincin. Pueden observarse in vivo usando microscopa de campo oscuro. Los cultivos in vitro no se pueden hacer fcilmente. Patogenia y Cuadro clnico: La sfilis afecta solamente a humanos, se transmite normalmente por va sexual, la infeccin se debe al contacto directo con lesiones que contienen el patgeno, que luego invade al hospedero a travs de microlesiones en piel o mucosa. El perodo de incubacin es de 2 a 4 semanas. En pacientes no tratados, se manifiestan los siguientes estados: Estado I: Lesin dura indolora, infiltracin tarda, desintegracin ulcerosa, conocida como chancro duro. Acompaada por linfadenitis regional tambin indolora. En estas lceras se pueden detectar treponemas. Estado II o sfilis secundaria: Generalizacin de la enfermedad que se da 4 a 8 semanas despus de la sfilis primaria. Los sntomas clnicos frecuentes incluyen micropolilinfadenopata y exantema macular o papuloescamoso, condilomas generalizados,

y enantema. Numerosos organismos pueden detectarse en filtrado de eflorescencias superficiales. Sfilis latente: Estado de la enfermedad en que no se manifiestan sntomas clnicos, pero con presencia corporal y srica de patgenos, evidenciada por pruebas de anticuerpos positivas. Se dividen en latencia temprana (<4 aos) y latencia tarda (>4 aos). Estado III o sfilis tarda o terciaria: Sfilis gomatosa tarda. Se manifiesta en piel, mucosa y varios rganos. Es frecuente la desintegracin tisular. Las lesiones son difcilmente infeccionas o no las hay. Sfilis cardiovascular: endarteritis oblitetante, aortitis sifiltica. Neurosfilis: Dos grandes categoras clnicas: sfilis meningovascular (endarteritis obliterante de los vasos sanguneos de las meninges, cerebro y mdula espinal); sfilis parenquimatosa (destruccin de clulas nerviosas en la corteza cerebral o paresia, y en mdula espinal o tabes dorsalis). Estos sntomas se solapan. Sfilis connata: La transmisin desde la madre al feto sucede despus del 4 mes de gestacin. Conduce a aborto espontneo o a nacimiento de nios con enfermedades severas y numerosos treponemas presentes en dichos rganos. Diagnstico: El diagnstico de laboratorio incluye aislamiento e identificacin de patgenos y ensayos de anticuerpos. Identificacin del patgeno Solo se detecta en fluido extrado de chancro primario, en secreciones de filtrados de eflorescencias de estado II o en biopsias de ganglios linfticos. Los mtodos a usar son microscopa de campo oscuro, IFD. Se pueden evaluar anticuerpos, pudiendo identificarse 2 grupos de anticuerpos: Anticuerpos reagnicos o antilipoidales: Probablemente producidas en respuesta a los fosfolpidos mitocondriales de las clulas somticas desintegradas. El antgeno usado es cardiolipina, extracto lipdico de msculo cardaco de ganado. Esta prueba serolgica se realiza de acuerdo a los estndares del Laboratorio de Investigacin de Enfermedades Venreas (Venereal Disease Research Laboratory VDRL) de E.E.U.U., y se le conoce como reaccin de floculacin VDRL.

Anticuerpos antitreponema: Probablemente dirigidos contra T. pallidum. Aglutinacin de partculas de T. pallidum (TP-PA): Ha reemplazado el ensayo de hemaglutinacin de T. pallidum (TPHA). Los antgenos, suspensin tratada con ultrasonido de cepas Nichols de T. pallidum cultivadas en testculos de conejo, se acoplan a partculas o eritrocitos. Inmunofluorescencia (FTA-ABS): La absorcin de los anticuerpos antitreponema se basa en el uso de antgenos de cepas de treponema Nichols muertas, montadas en placas y expuestas a suero del paciente. Los anticuerpos unidos se detectan por medio de IgG antihumanas marcadas con fluorescena. Se pueden evaluar tambin anticuerpos IgM antitreponema selectivos (19-S-FTA-ABS) con IgM antihumana (prueba captura 1) Prueba de inmovilizadcin de Treponema pallidum o TPI: Se inmovilizan treponemas vivientes (cepas Nichols) por anticuerpos en suero de pacientes. No se usa mucho en el diagnstico rutinario. Se considera el gold standard para la evaluacin de pruebas de anticuerpos antitreponemas. Las pruebas de anticuerpos se hacen de la siguiente manera: Pesquisa o Screening: TP-PA or TPHA (cualitativa). Diagnstico primario: TP-PA or TPHA, VDRL, FTA-ABS (cualitativas). Diagnstico especial: VDRL (cuantitativa); 19S-FTA-ABS. El xito teraputico se puede determinar por el test cuantitativo VDRL. Una gota rpida en reagina indica un tratamiento eficaz. Se puede usar el mtodo 19S-FTA-ABS para encontrar respuesta a preguntas especializadas. Por ejemplo si un positivo resulta en diagnstico primario como indicador de una cicatriz serolgica o una infeccin fresca. Tratamiento: El frmaco de eleccin es la penicilina G, la dosis y duracin del tratamiento dependern del estado de la enfermedad y la formulacin mdica de la penicilina utilizada. Epidemiologa y Prevencin: Se encuentra distribuida en todo el mundo. La prevalencia anual es de 10-30 casos por 100000 habitantes en el hemisferio norte. Las medidas preventivas implican evitar el contacto con las eflorescencias sifilticas. Cuando se diagnostica un caso, adems de la notificacin obligatoria a las autoridades sanitarias, debe determinarse el contacto de primer grado, quien debe examinarse de inmediato y recibir penicilina como tratamiento. Cada pas tiene su propia legislacin y normativas que regulan el manejo de las enfermedades venreas en base al diagnstico, prevencin y curacin de esta enfermedad. No existe vacuna contra este agente.

Otros treponemas T. pallidum subsp. Endemicum o sfilis no venrea: Se presenta en los Balcanes, Mediterrneo este, Asia y frica. Se manifiesta como lesiones maculares o papulares, a menudo hipertrficas, en piel y mucosas. Las lesiones recuerdan las eflorescencias venreas. Se transmite por contacto directo o indirecto por el uso de objetos cotidianos como ropa, vajilla, u otras. El perodo de incubacin es de 3 semanas a 3 meses. Se utiliza como frmaco de eleccin penicilina, y al examen de sangre, las pruebas de serologa para sfilis son positivas. T. pallidum subsp pertenue (yaws): Causan frambesia (ingls yaws, alemn frambo o francs pian), enfermedad crnica endmica en climas calurosos y hmedos, y se caracteriza por proliferacin epidrmica y ulceracin. La transmisin es por contacto directo. La incubacin demora de 3-4 semanas. Los treponemas se encuentran en lesiones tempranas confirmando el diagnstico. La serologpia para sfilis ser positiva. Por supuesto, el frmaco de eleccin ser penicilina G. T. carateum: Es el agente causal de la pinta, treponematosis endmica de Centro y Sud Amrica, caracterizada por depigmentaciones drmicas marcadas. Se transmite por contacto directo, incubndose por 1-3 semanas. A menido es crnica y puede persistir por aos. Se diagnostica por presencia del treponema en las lesiones. El frmaco a usar es penicilina G.

Borrelia Las especies pertenecientes al gnero Borrelia causan dos infecciones importantes en el ser humano: la fiebre recurrente y la enfermedad de Lyme. La historia de la enferm edad de Lyme comenz en 1977, ao en el que se observ un nmero anmalo de nios con artritis en Lyme, Connecticut, EE. UU. Cinco aos despus, W. Burgdorfer descubri la espiroqueta que causaba esta enfermedad. La enfermedad de Lyme es una enfermedad transmitida por garrapatas con unas manifestaciones clnicas variadas, entre las que se encuentran alteraciones dermatolgicas, reumatolgicas, neurolgicas y cardacas. Inicialmente se pens que todos los casos de enfermedad de Lyme (o borreliosis de Lyme) se deban a un nico microorganismo, B. burgdorferi. Sin embargo, estudios posteriores han determinado que un complejo compuesto por, al menos, 10 especies de Borrelia es el responsable de la enfermedad de Lyme en los animales y en el ser humano. Tres especies (B. burgdorferi, Borrelia garinii, Borrelia afzelii) producen la enfermedad en el ser hum ano, B. burgdorferi lo hace en EE. UU. y en Europa, y B. garinii y B. afzelii en Europa y en Japn.

La fiebre recurrente es un sndrome febril que se caracteriza por episodios recurrentes de fiebre y septicemia separados por perodos en los que el paciente est afebril. Se conocen dos formas de la enfermedad. Borrelia recurrentis es el agente etiolgico de la fiebre recurrente epidmica o transmitida por piojos, y se transmite de una persona a otra mediante el piojo del cuerpo humano (Pediculus humanus). La fiebre recurrente endmica se debe, al menos, a 15 especies de Borrelia y se propaga a travs de las garrapatas blandas infectadas del gnero Ornithodoros.

Fisiologa y Estructura Los miembros del gnero Borrelia son espiroquetas gram negativas que se tien dbilm ente. Suelen ser ms grandes que otras espiroquetas (0,2 a 0,5 X 8 a 30 m ), se tien bien con colorantes de anilinas (p. ej., tincin de Giemsa o de Wright), y se pueden observar con facilidad mediante el microscopio ptico en las extensiones de sangre perifrica de los pacientes con fiebre recurrente, pero no en los que padecen la enfermedad de Lyme. Poseen entre 7 y 20 flagelos periplsmicos (dependiendo de la especie) localizados entre el cilindro periplsmico y la envoltura externa, los cuales se encargan de la movilidad del microorganismo. Las borrelias son microaerfilas y tienen unas necesidades nutricionales exigentes (es decir, requieren N-acetilglucosamina y cidos grasos saturados e insaturados de cadena larga). Las especies que se han cultivado con xito tienen tiempos de generacin de 18 horas o superiores. Debido a que el cultivo generalmente no suele arrojar resultados satisfactorios, el diagnstico de las enfermedades producidas por las borrelias se hace mediante la microscopia (fiebre recurrente) o la serologa (enfermedad de Lyme).

Patogenia e Inmunidad Esta protena se liga de forma especfica a las protenas intestinales. Cuando se come, la expresin de esta protena se reprime, lo que permite a la espiroqueta emigrar hacia las glndulas salivales y que se regule al alza la expresin de la protena C de la superficie externa (OspC), que parece fundamental para la transmisin de las garrapatas a los mamferos. Por desgracia, el conocim iento de toda la secuencia genmica de B. burgdorferi no ha permitido comprender bien cmo estos microorganismos provocan la enfermedad. Existen pequeas cantidades de B. burgdorferi en la piel cuando se desarrolla el eritema migratorio. Esto se ha observado por el cultivo del microorganismo de las lesiones cutneas o por la deteccin de los cidos nucleicos bacterianos mediante amplificaciones por la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Es raro que se aslen espiroquetas a partir de las muestras clnicas en las fases avanzadas de la enfermedad. Se ignora si los microorganismos viables producen estas manifestaciones tardas de la enfermedad o bien representan la reactividad cruzada a los antgenos de Borrelia. Aunque la respuesta inmunitaria al microorganismo se encuentra reducida en el momento de aparicin de las lesiones cutneas, a lo largo de los meses o aos siguientes se fabrican anticuerpos encargados de inducir la eliminacin de las borrelias mediada por el complemento.

Tambin son incompletos nuestros conocimientos sobre los mecanismos mediante los cuales las borrelias causan las fiebres fecidivantes. Los miembros de este gnero no sintetizan toxinas reconocidas y se eliminan con rapidez cuando existe una respuesta de anticuerpos especfica organizada. Los ciclos peridicos febriles y afebriles en la fiebre recurrente se deben a la capacidad que tienen las borrelias de sufrir variaciones antignicas. Estas espiroquetas tienen un gran nmero de genes homlogos al gen ospC, pero slo expresan un gen en cada momento. Cuando se forman anticuerpos especficos, se produce una aglutinacin con lisis mediada por el complemento y las borrelias se eliminan de la sangre con rapidez. Sin embargo, el cambio de expresin de la familia gnica tiene lugar con una frecuencia de IO'3 a 104 por cada generacin. Por tanto, aparecer una nueva poblacin de espiroquetas con una nueva cubierta de lipoprotenas en la sangre, lo que anuncia un nuevo episodio febril.

Epidemiologa A pesar del reconocimiento relativamente reciente de la enfermedad de Lyme en EE. UU., los estudios restrospectivos han puesto de manifiesto que la enfermedad llevaba presente muchos aos en ese y en otros pases. La enfermedad de Lyme se ha descrito en todos los continentes, en al menos 20 pases y en 49 estados de EE. UU. La incidencia de la enfermedad ha aumentado de forma importante desde 1982, en que se describieron 497 casos, hasta 2006, cuando se comunicaron ms de 19.931 casos. La enfermedad de Lyme es la primera infeccin transmitida por un vector en EE. UU. Los tres focos principales de infeccin en EE. UU. son el nordeste (de Massachusetts a Maryland), la zona superior de la regin central (Minnesota y Wisconsin) y el Pacfico occidental (California yOregn). Las garrapatas duras son los principales vectores de la enfermedad de Lyme: Ixodes scapularius en el noreste y la regin central, e Ixodes pacificus en la costa occidental. Ixodes ricinus es el principal vector en Europa, e Ixodes persulcatus lo es en Europa oriental / Asia. Los principales anfitriones reservorio en EE. UU. son los ratones de patas blancas y el ciervo de cola blanca. El ratn de patas blancas es el organismo anfitrin principal de las formas de larvas y de ninfas de las especies de Ixodes, y las especies de Ixodes adultos infectan al ciervo de cola blanca. Debido a que la fase de ninfa produce ms del 90% de las infecciones demostradas, el ratn es el anfitrin ms importante para el ser humano. Las larvas de Ixodes se vuelven infecciosas cuando se alimentan a partir el reservorio de los ratones. La larva se transforma en una ninfa al final de la primavera y se alimenta por segunda vez de sangre; en este caso, el ser humano puede ser el anfitrin accidental. Aunque las borrelias se transmiten en la saliva de la garrapata durante un perodo de alimentacin prolongado (48 horas o ms), la mayora de los pacientes no recuerda la picadura de la garrapata debido a que la ninfa tiene el tamao de una semilla de amapola. Las ninfas maduran a adultos al final del verano y se alimentan por tercera vez. Aunque el ciervo de cola blanca es el organismo anfitrin natural, el ser humano tambin se pueden infectar durante esta fase. La mayor parte de los pacientes infectados se identifican de mayo a agosto, aunque la enfermedad se puede dar durante todo el ao.

Como ya se ha mencionado, el agente etiolgico de la fiebre recurrente epidmica es B. recurrentis, el vector es el piojo del cuerpo humano, y el ser humano constituye el nico reservorio del patgeno. Los piojos se infectan despus de picar a una persona infectada. Los microorganismos son ingeridos, pasan a travs de la pared del intestino y se multiplican en la hemolinfa. No se cree que la enfermedad diseminada tenga lugar en los piojos; por tanto, la infeccin humana se produce cuando los piojos son aplastados mientras se estn alimentando. Debido a que los piojos infectados no sobreviven ms de unos meses, el mantenimiento de la enfermedad requiere unas condiciones sanitarias deficientes y de hacinamiento (p. ej., guerras, desastres naturales) que permitan el contacto del ser humano con los piojos infectados. Aunque las epidemias de fiebre recurrente transmitida por piojos se extendieron durante el siglo pasado de Europa oriental a Europa occidental, la enfermedad parece estar restringida en la actualidad a Etiopa, Ruanda y las estribaciones andinas. Varias caractersticas diferencian a la fiebre recurrente endmica de la forma epidmica. La fiebre recurrente transmitida por garrapatas es una zoonosis, en la que los roedores, los pequeos mamferos y las garrapatas blandas (especies de Ornithodoros) actan como los principales reservorios, y diversas especies de Borrelia provocan la enfermedad. Al contrario que en las infecciones transmitidas por piojos, las borrelias que producen la enfermedad endmica ocasionan una infeccin diseminada en las garrapatas. Por otra parte, los artrpodos son capaces de sobrevivir y mantienen un reservorio endmico de la infeccin por transmisin transovrica. Adems, las garrapatas pueden sobrevivir durante meses entre una picadura y la siguiente. Es posible que el afectado no recuerde un antecedente de picadura porque las garrapatas blandas pican fundamentalmente por la noche y slo permanecen adheridas unos minutos. Las garrapatas contaminan la picadura con las borrelias presentes en la saliva o en las heces. La enfermedad transmitida por las garrapatas tiene una distribucin universal que se corresponde con la distribucin de Ornithodoros. En EE. UU., la enfermedad se describe principalmente en los estados occidentales del pas.

Enfermedades Clnicas Enfermedad de Lyme El diagnstico clnico de la enfermedad de Lyme se complica como consecuencia del abanico de manifestaciones clnicas de la enfermedad producida por B. burgdorferi y otras especies de Borrelia, as como por la carencia de pruebas diagnsticas fiables. A continuacin se ofrece una descripcin de la enfermedad de Lyme en EE. UU. La frecuencia de las lesiones cutneas y de las manifestaciones tardas difiere con relacin a la encontrada en otros pases. La enfermedad de Lyme se inicia con una infeccin localizada inicial, evoluciona a un estadio precoz de diseminacin y, en ausencia de tratamiento, puede progresar a la fase tarda con manifestaciones.

Despus de un perodo de incubacin de 3 a 30 das, se forman de manera caracterstica una o ms lesiones en el lugar de la picadura de la garrapata. La lesin (eritema migratorio) comienza como una pequea mcula o ppula y en las semanas siguientes va aumentando de tamao hasta cubrir finamente una zona cuyo dimetro oscila entre 5 y 50 cm (o ms). La lesin suele presentar un borde rojo plano y va sufriendo una decoloracin central conforme progresa; sin embargo, se pueden ver tambin eritema, formacin de vesculas y una necrosis central. La lesin se va desvaneciendo y desaparece en un plazo de varias semanas, aunque pueden aparecer posteriormente nuevas lesiones de manera temporal. Aunque la lesin cutnea es caracterstica de la enfermedad de Lyme, no es patognomnica. Se ha descrito una lesin cutnea similar asociada a una enfermedad de etiologa desconocida (STARI o enfermedad exantematosa del sur asociada a garrapatas) tras la picadura de la garrapata Amblyomma americanum (garrapata estrella solitaria). Estas garrapatas, que se encuentran en las regiones sureste y centro-sur de EE. UU., no estn infectadas por B. burgdorferi. Otros signos y sntomas precoces de la enfermedad de Lyme son el malestar general, la fatiga intensa, la cefalea, la fiebre, los escalofros, los dolores musculoesquelticos, las mialgias y las adenopatas. La media de duracin de estos sntomas es de 4 semanas. La diseminacin hematgena tiene lugar en ausencia de tratamiento durante los das a semanas siguientes al comienzo de la infeccin primaria. Esta etapa se caracteriza por la presencia de signos sistmicos de enfermedad (como fatiga intensa, cefalea, fiebre, malestar), artralgias, mialgias, lesiones cutneas eritematosas, disfuncin cardaca. El 60% de los pacientes con una enfermedad de Lyme no tratada sufren artritis, que afecta de forma tpica a la rodilla; el 10%-20% sufrirn manifestaciones neurolgicas (sobre todo parlisis de los nervios faciales) y el 5% presentarn complicaciones cardacas (en general grados variables de bloqueo auriculoventricular). Las manifestaciones tardas de la enfermedad de Lyme suelen aparecer unos meses a aos despus de la infeccin inicial y se manifiestan en forma de artritis. La artritis puede afectar a una o ms articulaciones de m odo intermitente. La afectacin cutnea crnica con decoloracin e inflamacin (acrodermatitis crnica atrfica [ACA]) es ms frecuente en la enfermedad de Lyme descrita en Europa. No se ha demostrado de forma definitiva la existencia de una enfermedad de Lyme crnica sintomtica en pacientes tratados de forma adecuada.

Fiebre recurrente Las presentaciones clnicas de la fiebre recurrente epidmica transmitida por piojos y de la endmica transmitida por garrapatas son esencialmente las mismas, aunque se puede desarrollar una pequea escara pruriginosa en el lugar de la picadura de la garrapata. Tras 1 semana de incubacin, la enfermedad debuta con un cuadro sbito de escalofros, fiebre, mialgias y cefalea. Son frecuentes la esplenomegalia y la hepatomegalia. Estos sntomas se corresponden con la fase bacterimica de la enfermedad y desaparecen en un plazo comprendido entre 3 y 7 das, cuando se eliminan las borrelias de la sangre.

La bacteriemia y la fiebre reaparecen despus de 1 semana de ausencia de fiebre. Los sntomas clnicos suelen ser ms leves y durar menos tiempo en este y en los posteriores episodios febriles. En la enfermedad epidmica transmitida por los piojos es tpica una sola recada, mientras que en la enfermedad transmitida por la garrapata son caractersticas hasta 10 recidivas. El curso clnico y el pronstico de la fiebre epidmica recurrente suelen ser peores que los de los de la enfermedad endmica, pero esto puede tener relacin con el mal estado de salud de base del paciente. La mortalidad de la enfermedad endmica es menor del 5%, pero puede alcanzar hasta un 40% en la enfermedad transmitida por los piojos. La muerte se debe a una insuficiencia cardaca, necrosis heptica o hemorragia cerebral.

Diagnstico Microscopia Las borrelias que producen fiebre recurrente se pueden visualizar durante el perodo febril en las extensiones de sangre teidas con los mtodos de Giemsa o de Wright. Este ltimo representa el mtodo diagnstico ms sensible para la fiebre recurrente, siendo las extensiones positivas para los microorganismos en ms del 70% de los pacientes. No se recomienda el examen al microscopio de la sangre o de los tejidos de los pacientes con enfermedad de Lyme debido a que B. burgdorferi rara vez se observa en las muestras clnicas. Cultivo Algunas borrelias, entre las que se encuentran B. recurrentis y Borrelia hermsii (una causa frecuente de fiebre recurrente endmica en EE. UU.), se pueden cultivar in vitro en medios especiales. Sin embargo, estos cultivos rara vez se llevan a cabo en los laboratorios clnicos, puesto que no se dispone con facilidad de los medios y los microorganismos crecen lentamente en ellos. El cultivo de B. burgdorferi ha tenido un xito limitado, aunque el aislamiento del microorganismo ha mejorado gracias al uso de medios especiales. Sin embargo, la sensibilidad del cultivo es baja en todas las muestras salvo en la lesin cutnea inicial. Pruebas basadas en los cidos nucleicos Las tcnicas de amplificacin de los cidos nucleicos tienen una sensibilidad aproximada del 65%-75% en las biopsias cutneas, del 50%-85% en el lquido sinovial y del 25% en las muestras de LCR de los pacientes con una enfermedad de Lyme demostrada. Estas pruebas se suelen limitar a los laboratorios de investigacin o referencia y los resultados se deberan confirmar mediante cultivo o serologa.

Deteccin de anticuerpos Las pruebas serolgicas no son tiles en el diagnstico de la fiebre recurrente debido a la capacidad de sufrir variaciones antignicas por las borrelias implicadas en esta patologa. Por el contrario, las pruebas serolgicas son im portantes en la confirmacin del diagnstico de sospecha de enfermedad de Lyme. Las pruebas que se usan con una frecuencia mayor son los anlisis de inmunofluorescencia (IFA) y los inmunoanlisis ligados a enzimas (ELISA). Se prefiere el ELISA con antgenos purificados o recombinantes, ya que posee una sensibilidad y una especificidad ms elevadas en todas las fases de la enfermedad de Lyme. No obstante, todas las pruebas serolgicas son relativamente insensibles durante la fase aguda precoz de la enfermedad. La FDA ha aprobado ms de 70 ensayos serolgicos para el diagnstico de la enfermedad de Lyme. Por desgracia, todas estas pruebas serolgicas son relativamente insensibles en la fase aguda precoz de la enfermedad. Los anticuerpos de tipo IgM aparecen entre 2 y 4 semanas despus del inicio del eritema migratorio en los pacientes no tratados; las concentraciones alcanzan un valor mximo entre las 6 y las 8 semanas de la enfermedad, y despus descienden hasta alcanzar valores normales tras 4 a 6 meses. El nivel de IgM puede permanecer elevado en algunos pacientes con infeccin persistente. Los anticuerpos tipo IgG aparecen en una fase posterior. Sus valores alcanzan los ttulos ms elevados despus de 4 a 6 meses de enfermedad, y persisten durante la fase de manifestaciones tardas. Por tanto, la mayor parte de los pacientes con complicaciones tardas de la enferm edad de Lyme tienen anticuerpos detectables frente a B. burgdorferi, aunque los valores pueden estar disminuidos en los sujetos tratados con antibiticos. La deteccin de anticuerpos en el LCR se considera un indicio claro de neuroborreliosis. Aunque las reacciones cruzadas son infrecuentes, los resultados serolgicos positivos se deben interpretar con cautela, especialmente cuando los ttulos sean bajos. La mayor parte de los falsos positivos ocurren en pacientes con sfilis, estos se pueden excluir haciendo una prueba no treponmica para la sfilis; el resultado es negativo en los pacientes con enfermedad de Lyme. Los anlisis mediante inmunotransferencia de Western han confirmado la especificidad de una reaccin EIA o IFA positiva. En una muestra con resultados negativos en la EIA o IFA no es preciso realizar ms pruebas. Se pueden encontrar directrices para la interpretacin de las inmunotransferencias de Western en la pgina web de los CDC. La heterogeneidad antignica de B. burgdorferi y de otras especies de Borrelia implicadas en la enfermedad de Lyme afecta a la sensibilidad de las pruebas. No se conoce la magnitud de este problema en EE. UU., pero parece que es significativo en Europa y en Asia, donde muchas especies de Borrelia producen la enfermedad de Lyme. En el momento actual, las pruebas serolgicas se deben considerar como pruebas de confirmacin y no se deben realizar en ausencia de unos antecedentes y una sintomatologa compatibles con la enfermedad de Lyme.

Tratamiento, Prevencin y Control La fiebre recurrente se ha tratado de manera eficaz con tetraciclinas y penicilinas. La tetraciclina es el frmaco de eleccin, pero est contraindicado en las mujeres embarazadas y en los nios pequeos. Puede ocurrir una reaccin de JarischHerxheimer (una reaccin de tipo shock con escalofros, leucopenia, un aumento de la temperatura y un descenso de la tensin arterial) en los pacientes a las pocas horas del inicio del tratamiento se debe manejar con cuidado. Esta reaccin se corresponde con la muerte rpida de las borrelias y con la posible liberacin de productos txicos como las endotoxinas. Las manifestaciones precoces de la enfermedad de Lyme se tratan de forma eficaz con la administracin oral de amoxicilina, doxiciclina o cefuroxima. La antibioterapia disminuye la probabilidad y la gravedad de las complicaciones tardas. A pesar del tratam iento, la artritis de Lyme y otras complicaciones afectan a un pequeo nmero de pacientes. Para el tratamiento de estas manifestaciones se ha usado ceftriaxona, doxiciclina o amoxicilina oral. Los pacientes con artritis de repeticin o enfermedad de los sistemas nerviosos central o perifrico necesitan tratamiento parenteral con ceftriaxona, cefotaxima o penicilina G intravenosas. Los pacientes ya tratados con sntomas crnicos (sndrome postenfermedad de Lyme) deberan recibir tratamiento sintomtico, porque no se dispone de pruebas de que los ciclos mltiples de antibioterapia oral o parenteral alivien los sntomas. La prevencin de las enfermedades por Borrelia transmitidas por garrapatas engloba la elusin de las garrapatas y su hbitat natural, el uso de ropa protectora como pantalones largos metidos dentro de los calcetines y la aplicacin de repelentes para insectos. El control de los roedores tambin es importante en la prevencin de la fiebre recurrente endmica. La enfermedad epidmica transmitida por los piojos se controla por medio de aerosoles antipiojos y la mejora de las condiciones higinicas. No se dispone de vacunas frente a la fiebre recurrente. Una vacuna recombinante dirigida contra el antgeno OspA de B. burgdorferi en EE. UU. se retir del mercado en 2002. Se estn desarrollando otras vacunas recombinantes dirigidas contra OspA y OspC. Proyecciones recientes El vnculo hipottico entre el autismo y la enfermedad de Lyme pierde terreno con un nuevo estudio que no encontr evidencia de una infeccin en los pacientes con el trastorno del desarrollo social. Los resultados, publicados hoy (30 de abril) en el Diario de la Asociacin Mdica de Estados Unidos, implican que los antibiticos contra la enfermedad de Lyme patgenos una nueva estrategia popular para el autismo-no mejorar los sntomas de la mayora de los pacientes. "Los datos no se refieren a si un solo caso de autismo nunca fue causada por la enfermedad de Lyme, pero no descarta la idea de que lo hace con cualquier frecuencia", dijo Armin Alaedini, inmunlogo de la Columbia University Medical Center en Nueva York y uno de los autores del estudio. "Creo que para m, este es el fin de buscar en el vnculo entre el autismo y la de Lyme."

En los ltimos aos, algunos mdicos han observado anecdticamente que muchos de sus pacientes con autismo tienen la enfermedad de Lyme. Dos estudios pequeos que figuran en un folleto de una reunin de la Fundacin Autismo Lyme inducido, una Corona, la organizacin con sede en California que aboga por un 2007 "enfoque curativo eclctica", inform que 1 de cada 5 pacientes autistas tenan la enfermedad transmitida por garrapatas. Sitios web sobre el tema ya poner ese nmero cerca de 9 de cada 10. Estas estadsticas, sin embargo, no han sido revisados. Sin embargo, algunos mdicos recetan antibiticos para nios autistas y dicen que la terapia reprime sus sntomas. Para evaluar de manera sistemtica la prevalencia de la enfermedad de Lyme en las personas con autismo, Armin Alaedini, inmunlogo de la Columbia University Medical Center en Nueva York, y sus colegas analizaron muestras de sangre de 120 nios y adolescentes: 70 participantes tenan autismo y 50 sirvieron como controles sanos . Alaedini busc anticuerpos contra la bacteria que subyace Lyme, Borrelia burgdorferi, y se encontr que ningn participante dio positivo a la infeccin. "Esto significa que no ver el 20 por ciento de los nios con autismo conseguir su enfermedad de Lyme", dijo Alaedini. l entr en el estudio objetivo, dijo, con ganas de explorar una relacin que haba ganado fuerza entre los mdicos y el pblico. "El autismo se ha convertido en un tema candente, y un montn de personas que estn publicando los resultados que son falsos, pero an los padres de alarma". John Halperin, neurlogo de la Mount Sinai School of Medicine en Nueva York, afirm que el estudio "bien alimentado para probar la hiptesis" de que un nmero significativo de casos de autismo son atribuibles a la enfermedad de Lyme. Halperin aprueba la forma en que los autores buscaron en la sangre de los participantes para la enfermedad de Lyme, una prueba de dos niveles que implica una prueba de ELISA para detectar anticuerpos contra la bacteria B. burgdorferi, y una prueba de Western Blot para confirmarlos. "Varios estudios muestran que la sensibilidad de la prueba es del 99 por ciento y la especificidad es de cerca eso, que es tan bueno como cualquier prueba de anticuerpos por ah", dijo Halperin. Pero la prueba ha sido un punto de controversia por los defensores abiertos de la enfermedad de Lyme crnica, en la que una serie de sntomas, como la fatiga y el dolor, persiste durante aos despus de la infeccin ya no es detectado, una condicin en gran medida rechazada por muchos cientficos. Partidarios de Lyme crnica argumentan que el que la prueba de dos partes, validado por la Fundacin Americana de Enfermedades de Lyme y el Centro para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), pierde con frecuencia una infeccin actual o anterior. En efecto, debido a la desconfianza de la prueba recomendada por la CDC, algunos defensores del autismo Lyme inducida no estn convencidos por este estudio. "Me alegra ver que alguien ha decidido prestar atencin a esto, pero el estudio fue diseado para fallar", dijo Robert Bransfield, un psiquiatra en Red Bank, Nueva Jersey, que escribe sobre la conexin entre el autismo y la enfermedad de Lyme. Bransfield seala estudios que muestran que la prueba es insensible.

An as, se alerta que la falta de sensibilidad se produce slo en las primeras 1 2 semanas despus de una picadura de garrapata, antes de que una persona ha generado suficientes anticuerpos contra el patgeno. Este problema a corto plazo no sera un problema en un estudio de evaluacin de los problemas a largo plazo asociados con el autismo, dijo. Adems de sus dudas acerca del anlisis de Alaedini utilizado, Bransfield especula que la enfermedad de Lyme puede haber causado el autismo, mientras que los participantes en el tero o en sus primeros 2 aos de vida. Los anticuerpos persistentes de la infeccin causante pueden haber disminuido por el momento se recogieron muestras de sangre. "Si alguien es un adolescente, incluso si han adquirido el autismo de la enfermedad de Lyme, usted no ve una infeccin activa," dijo. Pero Halperin dijo que tal escenario es poco probable. "No hay evidencia cientfica que apoye esas conjeturas", dijo, y pidi que "los argumentos de ficcin que no pueden ser probados por la ciencia." As que, por qu algunos nios con autismo parecen mejorar despus de un ataque de los antibiticos? Al igual que muchos aspectos del autismo, la pregunta permanece abierta desde una perspectiva cientfica. El artculo puede encontrarse en medline como M. Ajamian et al., Serologic markers of Lyme disease in children with autism, Journal of the American Medical Association, 309: 1771-72, 2013.

Chlamydia: Son parsitos intracelulares obligados. Cursan 2 estados en su ciclo reproductivo: los cuerpos elementales (CE) que pueden sobrevivir mejor fuera de la clula hospedera. En la forma de los cuerpos iniciales (CI), la chlamydia se reproduce dentro de las clulas husped. Las 3 especies patgenas para humanos son Chlamydia psittaci, C. trachomatis y C. penumonaie. Se utilizan tetraciclinas y macrlidos para el tratamiento de estas infecciones. C. psittaci causa psitacosis u ornitosis. Es una zoonosis que causa enfermedades sistmicas en aves. Ingresan en los pulmones humanos por inhalacin de polvillo contaminado con clamidias. Despus de 1-3 semanas de incubacin, se desarrolla neumona que a menudo muestra un curso clnico tpico. C. trachomatis solamente afecta a humanos, causando: 1) tracoma, queratoconjuntivitis folicular crnica. En este caso se transmite por infeccin diseminada. 2) Conjuntivitis de inclusin en recin nacidos y conjuntivitis de piscinas. 3) infecciones urogenitales inespecficas en hombres y mujeres (uretritis, cervicitis, salpingitis, etc). 4) Linfogranuloma venreo, enfermedad venrea observada principalmente en pases con climas calurosos.

C. pneumoniae causa infecciones de las vas respiratorias altar as como diversas formas de neumona. Se discute su papel en la enfermedad aterosclertica cardiovascular. Caractersticas generales Definicin y Clasificacin: Se le clasifica en la familia taxonmica Chlamydiaceae, son parsitos intracelulares obligados, pequeos, de 0.3-1 m con una pared celular Gram negativa. El ciclo reproductivo comprende 2 estados elementales: Los cuerpos elementales, ptimamente adaptados a sobrevivir en el exterior de las clulas hospederas. Y los cuerpos inicales o reticulados, que son la forma reproductiva dentro de las clulas husped por medio de fisin transversa. Hay 3 especies patgenas para el humano: Chlamydia psittaci, C. trachomatis (con los biovares tracoma y linfogranuloma venreos) y C. penumonaie. Morfologa y Ciclo evolutivo: Se distinguen 2 formas: Cuerpos elementales (CE): Son redondeados a ovales, pticamente densos, con dimetro de 300 nm. Representan la forma infecciosa del patgeno y son especializados para las demandas de existencia fuera del ambiente intracelular hospedero. Una vez que los cuerpos elementales se unen a los receptores de las clulas hospederas especficas, son encerrados en una vescula de membrana endoctica o inclusin, en que se transforman en los cuerpos iniciales en el curso de unas horas. Es la forma infectante. Cuerpos iniciales (CI): Tambin llamados cuerpos reticulares, tienen forma esfrica u ovalada, miden 1000 nm o 1 m. los cuerpos iniciales, son la forma reproductiva; se reproducen por fisin transversa y no son infecciosos durante este estado. Al final del ciclo, los cuerpos iniciales se transforman en nuevos cuerpos elementales, las clulas se rompen y abren liberando los cuerpos elementales que continan el ciclo por unin a nuevas clulas hospederas. Cultivo: Utilizan procesos metablicos energticos en las clulas hospederas que resultan ms eficientes como la sntesis de ATP. Pueden crecer solamente en cultivos celulares especiales, en saco vitelino de huevos embrionados de gallina, o en animales de experimentacin.

Chlamydia psittaci (ornitosis, psitacosis):

Patogenia y Cuadro clnico: El hospedero natural de este patgeno son las aves, causndoles infeccin en el aparato respiratorio, tracto digestivo, aparato genital y en la conjuntiva de loros y otras aves. Los humanos son infectados por inhalacin de polvillo de las heces de las aves, que contiene patgenos, y menos frecuentemente por inhalacin de aerosoles infecciosos. Despus de la incubacin, que dura 1-3 semanas, las ornitosis presentan fiebre, cefalea, y neumona que a menudo sigue un curso atpico. La infeccin, no obstante, puede mostrar sntomas que no pasen de un resfro comn o incluso permanecer silente. Las personas infectadas usualmente no son fuente de infeccin. Diagnstico: El patgeno crece en cultivos especiales de expectoracin. La deteccin directa es difcil y solamente es factible en laboratorios con equipamiento especial. La reaccin de unin a complemento puede usarse para identificar anticuerpos de un antgeno genrico comn a Chlamydia, por lo que eventualmente puede ser positivo frente a otras chlamidia. Las pruebas de anticuerpos de eleccin son por IFI. Tratamiento: Se utilizan tetraciclinas como la doxiciclina, y macrlidos. Epidemiologa y Prevencin: Las ornitosis (infecciones por contacto con aves) afectan a aves en todo el mundo. Tambin se observan en aves de corral. El diagnstico en humanos requiere la bsqueda de la fuente infecciosa y su eliminacin posterior, en especial si las aves son mascotas enjauladas.

Chlamydia trachomatis: Infecta solamente a humanos. El tracoma es una queratoconjuntivitis follicular. La enfermedad se da en todas las zonas climticas, aunque es ms frecuente en reas calurosas, de pases subdesarrollados. Se estima que hay 400 millones de portadores de esta infeccin crnca, y que causan ceguera en 6 millones de pacientes. El patgeno se transmite por contacto directo, y por objetos de uso cotidiano, de manera indirecta. En pacientes no tratados, la inflamacin aguda inicial puede desarrollarse a un curso crnico por meses o aos, llevando a la formacin de una cicatriz corneal, que puede causar ceguera. Las pruebas de laboratorio implican la deteccin de C. trachomatis en esparcido conjuntivo por IFD. Se utilizan anticuerpos monoclonales marcados con fluorocromo, anticuerpos dirigidos contra la protena mayor de membrana externa MOMP expresada en

la bacteria. El patgeno puede crecer tambin en cultivos celulares. El mtodo teraputico de eleccin es la aplicacin sistmica y local de tetraciclinas por varias semanas.

Conjuntivitis de inclusin: Es una conjuntivitis papilar purulenta aguda que puede afectar a neonatos, nios y adultos (conjuntivitis de las piscinas). Los recin nacidos se infectan durante el nacimiento por patgenos presentes en el canal del parto. En pacientes no tratados se puede formar un pannus como sucede en el tracoma, seguido de cicatrizacin corneal. Se hacen las mismas pruebas diagnsticas que en el tracoma. Infecciones genitales: Es responsable de 30-60% de las uretritis no gonoccicas (NGU) en hombres. Las posibles complicaciones incluyen prostatitis y epididimitis. Se transmiten por va sexual. La fuente de infeccin es la mujer, que a menudo no cursa con sntomas clnicos manifiestos. En la mujer, causan uretritis, proctitis (inflamacin rectal) o infecciones en rganos genitales, adems de causar pelvioperitonitis y perihepatitis. La infeccin perinatal masiva de neonates puede deriver en una neumonia intesticial por Chlamydias.

Las herramientas diagnsticas ms relevantes incluyen: 1. Deteccin al microscopio en extendidos mediante IFD. 2. Identificacin directa por amplificacin de secuencias especficas de ADN en esparcidos y orina, mediante PCR. 3. Crecimiento en medios de cultivo especiales. Linfogranuloma venreo: Esta enfermedad venrea, tambin denominada linfogranuloma inguinal, linfopata venrea o enfermedad de Favre-Durand-Nicolas, no debe confundirse con el granuloma inguinal. Se observa frecuentemente en habitantes de zonas de clima clido. Se desarrolla una lesin primaria herpetiforme en el sitio de invasin en la regin genital, que luego se transforma en un ulcus con linfadenitis acompaante. Diagnstico: Se basa en la aislacin del patgeno en cultivos celulares de material purulento obtenido desde el ulcus o de linfonodos vecinos. Se pueden detectar anticuerpos por reaccin de unin al complemento o por microinmunofluorescencia. Tambin eventualmente puede aplicarse naranja de acridina y observar al microscopio de fluorescencia. Tratamiento: Se utilizan tetraciclinas y macrlidos.

Chlamydia pneumoniae:

Antiguamente denominada Chlamydiae TWAR, causa infecciones respiratorias que tienen un curso diverso: infecciones tipo influenza, sinusitis, faringitis, bronquitis, neumonas atpicas. Son frecuentes las infecciones clnicas silentes. Solamente es patgeno en humanos.se transmite por gotitas de aerosol. Son probablemente de las infecciones por clamidia ms frecuentes en humanos. Los estudios serolgicos demuestran un 60% de personas adultas con anticuerpos contra C. pneumoniae. Es difcil el diagnstico de laboratorio especfico. En laboratorios especiales se logra el crecimiento e identificacin de patgenos en cultivos y la deteccin a microscopa con anticuerpos marcados para LPS (aunque las pruebas sean positivas para infecciones por clamidia). Se pueden identificar anticuerpos especficos para C. pneumoniae con microinmunofluorescencia. En una infeccin primaria, no hay titulacin medible por algunas semanas o bien es muy baja. El antibitico de eleccin son tetraciclinas o macrlidos. Hay bastante evidencia respecto a su papel como contribuyente a la formacin de placas aterosclerticas en las arterias coronarias, y como consecuencia de ello su papel en la patogenia de la enfermedad coronaria cardaca.

Anaerobios Gram-Negativos Son bacilos anaerobios estrictos Gram-negativos, pleomrficos que component la flora normal de las mucosas respiratoria, intestinal y genital. Existen muchos gneros, Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, y Fusobacterium, cada uno de ellos con varias species de significado clnico. Causan infecciones necrticas endgenas con curso subagudo a crnico en SNC, cabeza, pulmones, abdomen y genitals femeninos. Una caracterstica tpica de dichas infecciones es que la flora mixta incluye anaerobios as como aerobios casi siempre es encontrada en ellas como causal de las mismas. Los procedimientos diagnsticos de laboratorio permiten la identificacin de patgenos. El transporte en viales especiales es necesario para llevar las muestras a los laboratorios. La identificacin se basa en caractersticas morfolgicas y fisiolgicas. Una tcnica especial es la cromatografa de gases para medir cidos orgnicos. El uso de antibiticos efectivos incluye algunas penicilinas y cefalosporinas, clindamicina y metronidazol. Ocurrencia: Incluyen una gran cantidad de grupos heterogneos de bacilos Gram-negativos, no esporulados, anaerobios estrictos, muchos de los cuales componen la flora normal de la mucosa en humanos. Abundan en tracto intestinal, con una frecuencia 1000 veces superior a Enterobacteriaceae. Tambin se les encuentra regularmente en cavidad oral, tracto respiratorio superior y genitales femeninos.

Clasificacin: Dados los cambios de las ltimas dcadas, hoy incluyen las familias Bacteroidaceae, Prevotellaceae (nov. fam.), Porphyromonadaceae (nov. fam.), y Fusobacteriaceae (nov. fam.), donde se incluyen patgenos humanos relevantes. Morfologa y cultivo: Son gram negativas pleomrficas, alargadas o curvadas, inmviles en muchos casos, con forma de bacilos. Las fusobacterias se tien irregularmente con gram y presentan patrn punteado. Los cultivos crecen bajo anaerobiosis estricta. Algunas especies son sensibles a oxgeno al punto que su transporte se hace necesariamente en cmaras anaerbicas de atmsfera controlada. Proliferan ms lentamente que los aerobios, por lo que deben incubarse dos o ms das. Patogenia y Cuadro clnico: Las infecciones con anaerobios Gram-negativos casi siempre son endgenas. Los organismos muestran bajos niveles de patogenicidad. Adems no se encuentran caractersticas particulares como las toxinas clostridianas. Algunas tiene cpsula protectora frente a fagocitosis, algunas producen enzimas que destruyen tejidos (hialuronidasa, colagenasa, neuraminidasa). Casi nunca son patgenos aislados en un foco infeccioso, pero adems se encuentran junto a otros anaerobios y aerobios. El cuadro clnico de las infecciones es subagudo a crnico. Los abscesos necrticos se ven frecuentemente. Los compartimentos infectados son el SNC, cavidad oral, tracto respiratorio superior e inferior, cavidad abdominal, y urogenital. Estos patgenos pueden infectar heridas tras daos o ciruga en reas colonizadas como intestinos, cavidad oral o tracto genital. Diagnstico: Requiere el aislamiento e identificacin de la bacteria implicada. Dado que estos anaerobios son parte de la flora normal, es importante el uso de tcnicas de muestreo adecuadas. El material debe transportarse en contenedores anaerbicos especiales. Los cultivos pueden crecer bajo condiciones aerbicas y anaerbicas, requirindose medios de cultivo selectivos. La identificacin se basa en su forma y comportamiento fisiolgico. Se puede usar cromatografa de gases para medicin de cidos orgnicos como el cido butrico, actico, propinico y otros, que se producen como etapa final del metabolismo bacteriano.

Tratamiento:

Se suele usar penicilina en combinacin con inhibidores de betalactamasa como clindamicina, cefoxitina, imipenem y nitroimidazoles. Las pruebas de Resistencia son necesarias solamente en algunos casos. Epidemiologa y prevencin: La mayora de las infecciones derivan de la flora propia del paciente. Las infecciones exgenas pueden contraerse de focos animales. Tras cirugas intestinales, debe administrarse agentes antiinfecciosos durante 1 a 2 das para prevenir infecciones.

Fusobacterium: Incluye las especies F. nucleatum, F. necropherum, F. periodonticum, F. sulci (nov. sp.), F. ulcerans (nov. sp.), y otras. Son bacilos con extremos en punta o fusados, forman parte de la flora intestinal y oral normal. Causan infecciones en el rea orofacial, tracto respiratorio inferior y abdomen. Pueden causar angina de Plaut-Vincent. Bacteroides: Incluye las especies B. fragilis, B. distasonis, B. thetaiotaomicron, B. merdae, B. caccae, B. vulgatus y otras. Habitan la flora intestinal normal, encontrndose en el intestino grueso >1011/g de heces. Estas especies se clasifican como grupo Bacteroides fragilis. Principalmente causan peritonitis, abscesos intraabdominales y hepticos. Peptococcus peptostreptococcus: Son cocos anaerobios estrictos Gram-Positivos, siendo la nica especie de peptococos Peptococcus niger, mientras los peptostreptococos incluyen varias especies. Los cocos anaerobios comnmente se encuentran en la flora humana normal. En el contexto patognico, generalmente se les encuentra slo como componentes de flora mixta junto a otros anaerobios o anaerobios facultativos. Estas bacterias invaden tejidos a travs de dao a piel y mucosas y causan infecciones purulentas subagudas, que se localizan en la zona de la cabeza (abscesos cerebrales, otitis media, mastoiditis, sinusitis) o en tracto respiratorio inferior (neumona necrotizante, absceso pulmonar, empiema). Tambin se les ha encontrado en el abdomen (apendicitis, peritonitis, absceso heptico) y genitales femeninos (salpingitis, endometriosis, absceso tubo-ovrico). Los cocos Gram-positivos anaerbicos pueden contribuir a infecciones de tejidos blandos e infecciones de heridas postoperatorias.
ACTIVIDADES

1. Elabore una lista de trminos y defnalos brevemente 2. Complete el cuadro comparativo adjunto en la plantilla EXCELL que le fue enviado en los das previos, indicando los siguientes elementos:

Nombre del Microorganismo Clasificacin taxonmica (Reino, Phyllum, Subreino, Clase, Orden, Familia, Gnero, Especie, Subespecie) Forma Infectante y Reproductiva Caractersticas estructurales, bioqumicas, fisiolgicas, metabolismo, nutrientes que requiere Toxinas, Mecanismos de Patogenia Hbitat, fuentes de infeccin Epidemiologa: Enfermedades que causa, Pacientes, grupo etario y gnero de los pacientes Hbitos o conductas de riesgo Distribucin mundial, regional, nacional y local Tasas de mortalidad, morbilidad, letalidad y morbomortalidad Sntomas y signos de las enfermedades Diagnstico de laboratorio y Biopsias Diagnstico imagenolgico Tratamientos Farmacolgico Antimicrobiano, Inmunizacin, Quirrgico y Sintomatolgico Medidas de Higiene Individual Elementos de Proteccin Personal a Utilizar Medidas de Higiene Colectivas Prevencin individual y colectiva Profilaxis Comunitaria Prevencin Genera Educacin Sanitaria o Sexual

3. En un paciente de 18 aos de edad, que presenta una herida en su antebrazo tras caer de su bicicleta, qu agentes podran causar infecciones? Cmo diferenciara dichos agentes? Qu tratamiento proporcionara en cada caso? 4. En una mujer embarazada qu riesgos presenta el feto al momento de nacer en trminos de la adquisicin de infecciones? Qu microorganismos podran causarle dichas infecciones y cmo se manifestaran?
Caso 1 Adolescente de 14 aos, da a luz gemelos hace 4 das; presenta inflamacin de sus pechos desde que comenz a dar leche. Acude a control perinatal y a la palpacin la matrona detecta inflamacin, y observa heridas en los pezones y arolas. Toma una muestra de secrecin lctea que al cultivo muestra presencia de racimos de coccos Gram positivos, y hemlisis. Las pruebas de sensibilidad sealan que responde a tetraciclina. La muchacha es alrgica a penicilina. Seale adems: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Caso 2 Agente causal Mecanismo por el que desarrolla hemlisis Forma de transmisin Tratamiento adecuado Medidas preventivas Complicaciones del cuadro infeccioso

Paciente heterosexual de 45 aos, seropositivo para VIH, ingresa en la unidad de quemados de una clnica por intento de suicidio por quemaduras en piel y mucosa respiratoria; se instala ventilador mecnico, sondas, catteres y viales. A los 4 das, el paciente cursa con una bacteriemia y una neumona. Se realiza cultivo del catter y se observaron colonias de cocobacilos, que al teir con Gram los frotis tomados dieron negatividad para la tincin. Adems, en las pruebas bioqumicas se observ la presencia de colonias de bacterias gram positivas y gram negativas, algunas coagulasa positivas, otras oxidasa negativas, la mayora aerobias o anaerobias facultativas. A los 3 das se presenta una sobreinfeccin manifestada con un cuadro diarreico. En el antibiograma, se presenta multirresistencia. Seale adems: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Agentes causales del cuadro clnico inicial y de la sobreinfeccin Mecanismo por el que desarrolla hemlisis Forma de transmisin Tratamiento adecuado Medidas preventivas Complicaciones del cuadro infeccioso Pronstico del paciente

Caso 3 Menor de sexo masculino de 15 aos, procedente de familia acomodada, practicando parkour hace 3 semanas sufre una cada golpendose la rodilla con un pedazo de metal que, aunque no se ve oxidado, se desconoce cunto tiempo estuvo al aire libre. Llega a la unidad de urgencias por un intenso dolor en la rodilla y calambres sostenidos desde hace una semana. Adems, ha notado que el moretn que tena en la zona del golpe no ha desaparecido sino que se ha ido tornando ms violceo. Seale adems: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Agentes causales del cuadro clnico inicial y de la sobreinfeccin Mecanismo por el que desarrolla hemlisis Forma de transmisin Tratamiento adecuado Medidas preventivas Complicaciones del cuadro infeccioso Pronstico del paciente

Caso 4 Menor de 7 aos que se prostituye en la calle por presiones de su familia, fue encontrada inconsciente en la calle luego que fuera violada por un grupo de adolescentes a orillas del Parque Forestal. Al llevarla al servicio de urgencias ms cercano, se encuentran lesiones hemorrgicas y abundante flujo blanquecino. Se decide tomar cultivo de la secrecin. Seale:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Agentes causales del cuadro clnico inicial y de la sobreinfeccin Mecanismo por el que desarrolla hemlisis Forma de transmisin Tratamiento adecuado Medidas preventivas Complicaciones del cuadro infeccioso Pronstico del paciente

Caso 5 Esquilador de 21 aos, viaja desde Puerto Natales en avin a Concepcin a visitar a familiares. Al llegar a casa de sus parientes, comienza a manifestar lesiones ulcerativas en la piel y una tos sostenida. Seale: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Agentes causales del cuadro clnico inicial y de la sobreinfeccin Mecanismo por el que desarrolla hemlisis Forma de transmisin Exmenes sugeridos Tratamiento adecuado Medidas preventivas Complicaciones del cuadro infeccioso Pronstico del paciente

Caso 6 Mujer de 70 aos, de la zona de Rungue y con 5 ao bsico de escolaridad, acude acompaada de su nieta de 20 aos al consultorio por presentar hace 3 das un cuadro de descompensacin metablica con alteracin de la consciencia. La paciente, diabtica, adems produce orina de un color anaranjado intenso, con un fuerte olor, con algo de contenido sanguinolento. Adems, antes de comenzar con el compromiso de consciencia, sealaba sentir fuertes dolores a nivel pelviano, dolores que se correlacionan con la irritacin del orificio uretral que se observa al examen fsico. La nieta seala que su abuela suele limpiarse de atrs hacia adelante cuando va al bao, aunque se lava bien las manos, y lavan bien los alimentos antes de cocerlos adecuadamente. Al examen radiolgico, la paciente presenta distensin de los clices renales. Se hace adems urocultivo y antibiograma. Se observan gran cantidad de colonias de bacterias Gram negativas, que adems degradan lactosa. El antibiograma es sensible a penicilina, cotrimoxazol y vancominica, pero la paciente es alrgica a penicilina. Caso 7 Nia de 4 aos comi en el jardn infantil el pasado jueves la colacin consistente en pequeas porciones de fruta y ensaladas. Las ensaladas, que fueron preparadas por manipuladoras de alimentos, no fueron cocidas antes del lavado. Adems de la nia, otros 15 compaeros de su curso comieron la misma ensalada. El da sbado, en casa de sus abuelos, la nia comenz a sentir molestias y dolores abdominales, y durante la madrugada del domingo comenz con un cuadro de diarrea intensa, bastante acuosa, yendo 4 veces al bao durante la noche. En la ltima oportunidad, antes de que la madre decidiera llevarla al servicio de urgencias, la pequea elimin

sangre en la orina, y adems de ello, tena un intenso dolor irritativo en el ano, producto de la diarrea. En el consultorio la menor fue examinada y se observ que tena fiebre. Caso 8 Estudiante universitario de 20 aos de una universidad del centro de Santiago, va con un grupo de amigos a comer completos y beber cerveza en los negocios cercanos a la hora de almuerzo. Pide que al completo le pongan mayonesa casera en abundancia. Vuelven a clases y una vez que salen al finalizar la tarde, todos comienzan a sentir ligero malestar estomacal, pero lo atribuyen al fro de la cerveza. Durante la noche el estudiante mencionado al comienzo, y 4 de sus amigos con que haba ido a almorzar, llegan a un SAPU con escalofros intensos, dolor estomacal fuerte, diarrea abundante y signos de intoxicacin. Caso 9 Profesora de historia de 28 aos va de vacaciones al norte durante el verano, recorriendo Iquique, Arica y Tacna, adems de las localidades internas. Durante su estada en Arica decide detenerse a comer en un puesto ambulante de tamalitos y fajitas al atardecer, y come varios de ellos. La persona que atiende el puesto no cuenta con agua y no sabe si lav los alimentos. 4 das despus de esto, cuando ya se encontraba en Tacna, comenz con un cuadro diarreico muy intenso, que la hizo perder parcialmente la consciencia y debi acudir a una estacin mdica, all adems de diarrea, present vmitos intensos y debieron hospitalizarla. Se decidi poner suero, mientras se haca un cultivo de las deposiciones. La muchacha gradualmente dej de tener el color verdoso plido con que lleg. 3 das despus, estando aun hospitalizada, lleg el resultado del cultivo, que muestra bacterias alargadas con forma algo curvada, similares a una coma. Caso 10 Paciente de sexo masculino, de 31 aos, jardinero, asiduo comensal de un conocido restaurante de comida rpida, pasa al terminar su trabajo, como hace a diario, a comer un chacarero con abundante aj. Adems le agrega salsa de aj cuando se lo sirven. Durante la noche comienza a sentir un dolor epigstrico intenso punzante, que no se calma ni siquiera cuando toma un vaso de agua caliente. Por lo mismo, a la maana siguiente, el dolor que es intenso todava, lo lleva a pedir permiso a su patrn para ir al mdico. Cuando acude al doctor, decide derivarlo a un gastroenterlogo que le practica una endoscopa digestiva alta, observando irritacin en la mucosa y una lcera en la zona de la unin gastroesofgica. Por esta razn, decide sacar fragmentos para enviar a biopsia y a laboratorio clnico. Adems, decide realizar prueba de gases. Caso 11 Paciente de 15 aos, indigente, vive en una de las caletas del Mapocho. Durante los meses que ha vivido en situacin de calle se ha embarazado, por lo que tiene 20 semanas, y adems ha dormido en lugares donde hay ratones. Hace varias semanas que la muchacha, que no se ha podido baar, tiene piojos y pulgas pegados al cuerpo, y, lleva un par de das en que ha sentido dolores de cabeza que se han intensificado, escalofros, fiebre, ha comenzado a sentir dolores musculares y articulares, por lo que decide acercarse a la Posta Central. Cuando estn revisndola empez a manifestar fiebre sobre 40 C. Caso 12 Mujer de 30 aos, con 3 hijos, est embarazada de 15 semanas. Acude a control ginecolgico y la matrona encuentra que la paciente tiene un flujo de color blanquecino un tanto ftido, como a pescado descompuesto. Decide preguntarle si adems de ello ha tenido otros sntomas, y la paciente dice que le arde bastante la zona enrojecida que la matrona ha observado en la ingle. Le

toma un Papanicolaou, que por programacin adems corresponda realizarle. Adems le revisa la boca y ve que hay unas pequeas manchitas blanquecinas. Caso 13 Mujer de 40 aos, 5 hijos, tcnico en administracin de empresas, decide acudir a la matrona para control ginecolgico y revisin de la T de cobre porque seala sentir algunos dolores plvicos, que piensa se deben a la mala posicin del DIU. Cuando la matrona la examina, observa que la paciente tiene inflamado el cuello uterino y se decide a sacar el DIU que la paciente tena. Caso 14 Trabajadora sexual de 18 aos, que inici su vida sexual a los 10, est hospitalizada hace 2 semanas por complicaciones en el embarazo de 32 semanas con que est cursando. Al examen ecogrfico, se encuentra que el feto presenta algunas alteraciones en el lbulo temporal, por lo que se decide realizar exmenes adicionales de laboratorio a la madre, entre ellos exmenes para determinar presencia de microorganismos. En un cultivo de unas lesiones ulceradas que ella tiene en la zona de la vulva, se observ una gran cantidad de bacterias pequeas de aspecto similar a rizos o espirales.

Caso 15 Pareja de 27 y 26 aos, casados hace 4 aos, deciden acudir a control de infertilidad porque no han podido tener hijos. El mdico tratante decide hacer una serie de pruebas de fertilidad, encontrando en el espermiograma que se tom que el paciente de 27 aos no tena espermatozoides, adems de un cuadro inflamatorio crnico en la biopsia. Parte de la muestra se fue a anlisis molecular y a estudio de fluorescencia, que no llega an al laboratorio. Cuando se entrevist a la pareja para la realizacin de los exmenes, el varn refiri haber tenido relaciones sexuales con todas las parejas estables que haba tenido antes de casarse, sin usar preservativo jams. En la pareja de l, que estaba al tanto de esta situacin, todos los exmenes salen normales. Caso 16 Paciente de 45 aos, de sexo masculino, fue sometido a quimioterapia por un tumor heptico hace unas semanas. Durante el proceso de reposo el paciente, que estuvo en una habitacin fra debido a que permanentemente en el da estaban las ventanas abiertas, comenz con un cuadro respiratorio que culmin en una neumona. Se le observ congestionado, con tos muy intensa y en algunos momentos inclusive expectorando esputos sanguinolentos. Se decidi aislarlo y tomar cultivo de esputo, donde se observaron estructuras Gram positivas, algunas que recordaban el aspecto de brcoli y otras que eran ms bien como ramas alargadas con ramificaciones. Caso 17 Paciente de sexo femenino, de 48 aos, diabtica, duea de casa, suele asear los muebles de su casa pasando un plumero y barriendo con escoba el piso de su hogar y de la vereda correspondiente a su domicilio; durante el verano pasado sali de vacaciones con su familia por una semana, y al regresar, se dio cuenta que haba quedado pan y algunos limones que se descompusieron y tenan moho, por lo que les recogi y bot. Al tomarlos se levant algo de polvillo, que accidentalmente inhal. Un par de meses despus, de su nariz sala mal olor, y comenz a hablar con dificultad. Al acudir al control de crnicos en consultorio, la paciente refiere

que esto comenz a acentuarse desde que tuvo un cuadro de descompensacin hace 2 semanas atrs. Adems, comenz a sentir un dolor de cabeza intenso y eliminar algo de mucus sanguinolento. Se decidi tomar muestra para hacer cultivo, encontrndose unos micelios blanquecinos, con hifas no septadas ramificadas en ngulo recto. Caso 18 Paciente de 25 aos, estudiante de ingeniera, tiene en su casa 4 perros, con quienes suele jugar todas las tardes al volver de la universidad. Una tarde encuentra un perro de unos 5 meses abandonado en la calle en condiciones de salud deficientes, y decide llevarlo a casa. El perro presentaba prdida de pelaje sobre su lomo, con reas rosadas y llenas de granitos rojizos de aspecto similar al de un blanco de tiro. Cuando ella lo tom, no us guantes, y no se lav las manos hasta que lleg a su hogar. Un par de semanas despus, en sus manos comienzan a aparecer las mismas manchitas que se reconocan en el perro, de color rojizas, con forma de tiro al blanco.

Caso 19 Adolescente de 17 aos, hace 2 semanas y media presenta comezn en los pies y descamacin pronunciada entre los dedos, con hedor marcado. Esto viene sucediendo desde que comenz a asistir al gimnasio para hacer acondicionamiento fsico, lugar en que usa las duchas del recinto, sin llevar sandalias. En las duchas se observan algunos manchones negruzcos sobre las uniones de los cermicos del muro. Caso 20 Jardinero de 55 aos, diabtico, hace 4 meses presenta en 3 de las uas de sus manos un cambio de aspecto, que en lugar de ser rosadas y lisas, se ven de una tonalidad amarillo-griscea, irregulares, e inclusive con aspecto astillado. No ha acudido a tratrselas, pero s suele cortarlas, pese a lo cual siguen presentando el mismo aspecto. Caso 21 Paciente de 30 aos, casada hace 3, y con solamente 2 parejas sexuales en su historial, acude a realizarse el control ginecolgico y la toma de Papanicolaou. Durante el examen ginecolgico, se observan irregularidades sobre el cuello uterino y en la pared vaginal. En el informe del Pap , que se deriva un par de semanas despus, se refiere en el informe que la paciente presenta una Neoplasia Intra Epitelial (NIE) II. Por esta razn se le deriva a la Unidad de Patologa Cervical del hospital al que acude. Caso 22 Paciente de 35 aos, obrero de la construccin, asiduo concurrente de una casa de masajes, desde hace un mes presenta en la base del pene unas ampollitas semitransparentes, que adems del aspecto, le causan dolor, principalmente cuando las presiona. Decide acudir a mdico cuando una de esas ampollitas se rompe y empieza a sangrar. El mdico decide tomar cultivo de ella y hacer un frotis que enva a laboratorio para que se realice un estudio con tcnica de Papanicolaou. En la observacin, se vieron clulas grandes con citoplasma en aspecto de vidrio esmerilado. Caso 23

Paciente de 39 aos, trabajadora sexual desde los 5 aos y sin controles sanitarios previos, llega a la consulta por presentar en el lapso de 6 meses, 4 episodios de neumona, debiendo hospitalizrsele porque presenta un intenso cuadro diarreico y respiratorio. Se hacen un parasitolgico seriado de deposiciones y cultivo a partir de esputos, encontrndose cryptococcus e isospora belli. La paciente permanece hospitalizada.

5. En los casos anteriores, cules son las medidas preventivas ms adecuadas? 6. En el cuadro comparativo adjuntado previamente, complete, a medida que transcurran las clases, las caractersticas requeridas de cada agente parasitario 7. Cules son las caractersticas comunes y diferentes de los agentes que se exponen en la presente clase? 8. Seale la forma infectante de cada MO 9. Qu vectores, fmites y vas de transmisin participan? 10. Cules son los grupos etarios ms afectados por cada agente? 11. Qu sntomas y signos son comunes a los agentes abordados en este captulo? 12. Cules son los sntomas y signos especficos y diferenciales para cada agente? 13. Qu exmenes diagnsticos solicitara para cada agente? 14. Cul es el esquema de tratamiento recomendable tras la confirmacin diagnstica? 15. Cul es el mecanismo de accin de los frmacos utilizados? 16. Qu efectos adversos y contraindicaciones presenta cada tratamiento? 17. Qu medidas preventivas individuales implementara? 18. Qu medidas preventivas colectivas implementara? 19. Fundamente la eleccin de dichas medidas en su conjunto 20. Cul de todas las medidas preventivas es la ms efectiva? Fundamente