Nama pemeriksa NIM

: Muhammad Previo Hibatur Rahman : 0861050144

Tanggal Pemeriksaan : 22 maret 2013 Penguji : DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp. M

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Pekerjaan Agama Jenis Kelamin Status : Tn.B : 32 tahun : Jl. A Nasir no.80 Jakarta Timur : Kontraktor : Islam : Laki-laki : Menikah

II.

ANAMNESIS Keluhan utama Keluhan tambahan :Perih pada mata sebelah kanan. :Mata berair, mata merah, silau, pandangan kabur, perasaan

mengganjal pada mata sebelah kanan Perjalanan penyakit :

1

Pasien Tn.B datang dengan keluhan utama perih pada mata sebelah kanan. Perih dirasakan sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu. Perih bertambah terutama saat mata terkena cahaya misalnya saat terkena sinar matahari dan menonton televisi yang disertai dengan silau dan mata berair. Awalnya pasien kelilipan pasir pada mata kanan ditempat kerjanya dan pasien sering sekali mengucek mata kanannya itu hingga pada akhirnya timbul keluhan seperti sekarang. Pasien juga mengeluh mata sebelah kanannya merah, pandangan kabur dan ada perasaan mengganjal pada mata sebelah kanannya. Pasien mengaku sebelumnya pernah mencoba mengobati sendiri dengan obat tetes mata yang dibeli diwarung tetapi mata kanannya tak kunjung membaik. Sebelumnya pasien tidak pernah memiliki keluhan seperti ini dan dalam keluarganya juga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama. Riwayat trauma pada mata disangkal. Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Riwayat trauma pada mata kanan disangkal. Riwaya alergi disangkal. Riwayat Penyakit keluarga :

Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal seperti pasien.

III.

STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran : Tampak sakit ringan : Komposmentis

Penyakit atau gejala klinik yang berhubungan dengan keluhan : tidak ada

IV.

STATUS OPHTALMOLOGI A. Pemeriksaan umum

2

Keadaan sekitar mata Keadaan umum mata Kedudukan bola mata Gerakan bola mata

OD Tenang Tampak sakit ringan Simetris Normal

OS Tenang Tenang Simetris Normal

B. Pemeriksaan sistemik Pemeriksaan Sistematis Acies Visus Koreksi Supersilia Silia Palpebra (superior dan inferior) Konjungtiva tarsalis (superior dan inferior) Konjungtiva forniks (superior dan inferior) Konjungtiva bulbi Injeksi silier (+) Injeksi konjungtiva (-) Kornea 3

OD 6/12 Tidak dilakukan Normal Normal Edema (-) Hematom (-) Hiperemis (+) Papil (-), Folikel (-) Hiperemis (+)

OS 6/6 Tidak dilakukan Normal Normal Edema (-) Hematom (-) Hiperemis (-) Papil (-), Folikel (-) Hiperemis (-)

Injeksi silier (-) Injeksi konjungtiva (-)

Kejernihan Infiltrat Ulkus Sikatriks

Keruh Bercak-bercak halus (-) (-)

Jernih (-) (-) (-)

Neovaskularisasi Sensibilitas Arcus senilis Edema

Normal (-) (-) (-)

Normal (-) (-) (-)

Tes Fluorescent Bilik Mata Depan - Kedalaman - Hifema - Hipopion Iris Pupil Dalam (-) (-) Coklat, Radier Bulat, isokor, di tengah, RCL (+), RCTL (+) Lensa Tonometri Funduskopi Jernih Tidak diukur Tidak dilakukan Dalam (-) (-) Coklat, Radier Bulat, isokor, di tengah, RCL (+), RCTL (+) Jenih Tidak diukur Tidak dilakukan

V.

RESUME

Pasien Tn.B datang dengan keluhan utama perih pada mata sebelah kanan. Perih dirasakan sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu. Perih bertambah terutama saat mata terkena cahaya misalnya saat terkena sinar matahari dan menonton televisi yang disertai dengan silau dan mata berair. Awalnya pasien kelilipan pasir pada mata kanan ditempat kerjanya dan pasien sering sekali mengucek mata kanannya itu hingga pada akhirnya timbul keluhan seperti sekarang. Pasien juga mengeluh mata
4

sebelah kanannya merah, pandangan kabur dan ada perasaan mengganjal pada mata sebelah kanannya. Pasien mengaku sebelumnya pernah mencoba mengobati sendiri dengan obat tetes mata yang dibeli diwarung tetapi mata kanannya tak kunjung membaik. Sebelumnya pasien tidak pernah memiliki keluhan seperti ini dan dalam keluarganya juga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama. Riwayat trauma pada mata disangkal.

STATUS GENERALIS Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Komposmentis

Penyakit atau gejala klinik yang berhubungan dengan keluhan: tidak ada

PEMERIKSAAN SISTEMIK MATA KANAN DAN KIRI

Asies visus Koreksi Konjungtiva sup/inf Konjungtiva

OD 6/12 Tidak dikoreksi tarsalis Hiperemis (+) forniks Hiperemis (+) Injeksi silier Keruh,Infiltrat

OS 6/6 Tidak dikoreksi Normal Normal Normal bercak- Jernih

5

sup/inf Konjungtiva bulbi Kornea

bercak kornea

halus

pada

VI.

DIAGNOSA KLINIK Keratitis Pungtata Superfisial OD

VII.

DIAGNOSA BANDING Glaukoma Uveitis

VIII. PENGOBATAN/TINDAKAN Edukasi Jangan mengucek mata

Medikamentosa Antibiotik Siklopegika : Neomysin sulfat 0.5% 1 tetes, 3x/hari, 3-5 hari (OD) : Sulfas Atropin 1% 1 tetes, 3x/hari, 2-3 hari (OD)

IX.

PEMERIKSAAN ANJURAN Mikroskopik : Swab Kornea

X.

PROGNOSIS OD OS
6

Ad vitam Ad sanationum Ad fungsionum

Bonam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

Bonam Bonam Bonam

XI.

KOMPLIKASI Ulkus Kornea OD Sikatrik OD