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Gastroenterologia Ivikat Alvarez Dra, Rejas

TUMORES HEPATICOS
CLASIFICACION: Los Tumores pueden ser Primarios o Secundarios. PRIMARIOS BENIGNOS:
Infecciosos Absesos hepticos Quistes hidatdicos Quiste amebiano. QUISTICOS No Neoplasicos Quiste solitarios Enfermedad poliquistica del hgado que puede ser comunicante o no comunicante. SOLIDOS ORIGEN EPITELIAL De Origen Colangiocelular: -Amartomas de los conductos biliares -Adenomas de los conductos biliares -Cistoadenoma biliar ORIGEN MESENQUIMATOSO - Vascular: o Hemangioma capilar o Hemangioma Cavernoso o Hemangioendotelioma infantil -Mesenquimatico o Fibroma o Lipoma o Leiomioma Neoplasicos Amartoma qustico Cistoadenoma mucinoso Cistoadenoma Seroso.

De origen hepatocelular -Hiperplasia Nodular focal -Adenoma hepatocelular -Adenomatosis multiple

TUMORES MIXTOS

MALIGNOS:
ORIGEN EPITELIAL Carcinoma hepatocelular Carcinioma Hepatocelular fibrolamelar Hepatocolangiocarcinoma Colangiocarcinoma ORIGEN MESENQUIMATICO Angiosarcoma Hemangioendotelioma epiteloide OTROS: Fibrosarcoma, Leiomiosarcomas, Sarcomas indiferenciados.

Pero nos quedamos con estos que son los ms frecuentes:


Primarios o Benignos Quistes Hemangiomas Hiperplasia Nodular Focal Adenoma Hepatico Malignos Hepatocarcinoma Colangiocarcinoma Secundarios o Metastasis Hepaticas

CUADRO CLINICO
La mayora suele ser asintomtico Dolor abdominal en hipocondrio derecho o epigastrio, de tipo sordo mal definido, sin periodicidad, intensidad. Hepatomegalia si el tumor es ms grande Sindrome consuntivo: hiporexia, perdida de peso (cuando son malignos) Otros debutan con las Complicaciones.

DIAGNOSTICO
Anamnesis y examen fsico minucioso. Laboratorio: Solicitar perfil heptico Marcadores Tumorales: Alfa fetoproteina (AFP), Y Antigeno carcino embrionario (Acz) Serologia especifica tambin podemos pedir Segn lo Hallado. Por ejemplo Si sospechamos de un hepatocarcinoma hay que pedir serologa viral para virus B y virus C. Es importante complementar con una placa de Torax. Placa Simple de Abdomen Generalemente El diagnostico esta por hallazgos imagenologicos en un 80% mediante una Ecografia, TAC o RMN. Biopsia en algunos casos o tambin otro medio es la Gamagrafia heptica. Ojo: La mayora de estos tumores son descubiertos por la ecografa hepatobiliopancreatica. Vamos a analizar los tumores ms frecuentes que vemos en nuestro medio:

QUISTE SIMPLE.
Son dilataciones qusticas de conductos biliares aberrantes en el hgado que no se conectan con los conductos biliares normales. Muy comunes habitualmente son solitarios. Pueden asociarse a enfermedad poliquistica renal. Normalmente encontramos quistes menores a 5cm, son Hallzgos , Otros pueden empezar a crecer y se: Complican con : crecimiento, hemorragia, ruptura, torsin. Enfermedad Autosmica Dominante Son Mltiples quistes pequeos vecinos al hilio y grandes triadas portales. Tambien encotramos estos multiples quistes en el pulmon. Tienen diferentes dimetros y se hace seguimiento. Solo en casos muy severos puede llevar a una insuficiencia hepatocelular.

ENFERMEDAD POLIQUISTICA

HAMARTOMA BILIAR :Es otra enfermedad poliquistica. Son lesion qustica congnita derivadas de anomalas ductales , no se complican con la via biliar, y es importante hacer diagnostico diferencial de estas lesiones con Metastasis Hepaticas. No se hace ninguna conductaa gresiva.

ORIGEN MESENQUIMAL:
HEMANGIOMAS
Son Malformacion de red de vasos revestida de clulas endoteliales Tumor benigno mas frecuente Pueden ser Unico o multiple: miden <5 cm 75% en mujeres (30 a 50 aos) Pueden ser 2 tipos: cavermomatosos que son muy grnades y capilares mas chicos. Se habla de hemangioma Gigante cuando : ms de 10 cm Se ve una imagen hiperecogenica de bordes irregulares, no hay vascularizacion Complicaciones raras: shock hemorrgico por ruptura espontanea, shunt arteriovenoso. Si nos encontramos con esta lesin NO se debe Biopsiar porque puede producir un Hemorragia.

LESIONES BENIGNAS DE ORIGEN HEPATOCELULAR


ADENOMA HEPATOCELULAR
Es la Proliferacion monoclonal de hepatocitos Suelen ser tumores nicos hipervascularizados Se presenta En mujeres de 20 a 45 aos (relacionado con tratameintos hormonales como anticonceptivos orales o terapia de esteroides) Asociado a enfermedades metabolicas. Como obesidad, diabetes. Complicaciones: Hemorragia(10%), simplemente compresin por ejemplo a via biliar y causar muy comn ictericia. Por su alto riesgo de transformacin maligna el Tratamiento quirrgico si mide (>5cm) Esta puede ser su historia natural: adenoma displasia celularhepatocarcinoma. Riesgo de transformacin maligna y hemorragia espontanea. Ecografia: tumor isoecogenico. -

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL.


2do tumor benigno mas frecuente. Puede presentarse como Nodulo unico o masa bien delimitada, firme y subcapsular, <5cm. Son Lobulada por septos fibrosos que confluyen en una cicatriz central. 80 a 95% en mujeres Ecografia: Lesion focal isoecoica Tratamiento quirrgico solo si es sintomtico

TUMORES HEPATICOS BENIGNOS


Tratamiento: Son fcil de reconocer a la ecografa. o La ciruga esta indicada en lesiones >10 cm asintomticas. o Vigilancia o Diagnostico Acertado (no someter a estos pacientes a biopsias innecesarias)

LESIONES MALIGNAS PRIMARIAS


Origen epitelial (93%) Hepatocarcinoma (predomina en el resto del mundo)en Bolivia prevalencia baja es menos de 4 casos por 100.000 habitantes Colangiocarcinoma (predomina en nuestro medio)

HEPATOCARCINOMAS
5to tumor maligno en el mundo Aumento sostenido de su incidencia. El 29 de mayo se celebra el dia mundial de la salud digestiva. 90% se presenta en cirrticos, el 10% no cirroticos Distribucion geogrfica variable Factores etiolgicos: la hepatitis crnica C mas frecuenteyluego la B y luego el alcohol. Puede presentarse como: o Multiples ndulos de distinto tamao o Masa solitaria o Lesin infiltrante difusa Puede complicarse con:Necrosis y hemorragia (sin son mayores de 3 cm) Pueden dar Invasion vascularque lleva a : trombosis

En un cuadro cirrtico una masa que no cumple los criterios de quiste o hemangioma es un HEPATOCARCINOMA (CHC) hasta que se demuestre lo contrario.

Historia natural de HCC: Carcinogenesis


o

En la Cirrosis hay ndulos de regeneracin, pero Muchas veces hay Macro-nodulos regenerativo de >8mm y amedida que van creciendo pueden intervenir problemas de oncogenes y de un nodulo puede pasar a: Displasia de bajo grado a alto grado (por inestabilidad cromosmica) Elevado ndice proliferativo. o Hepatocarcinoma DIAGNOSTICA por TAC: es la que mas nos ayuda. Sensibilidad 68%, Especificidad 93% (en una tomografa de contraste). Una vez el paciente esta en el tomgrafo se introduce el contraste intravenoso y en: Hay Realce fugaz en fase arterial Lavado rpido en fase portal Realce de cpsula perifrica en fase tardia Esto se conoce como el SIGNO DE WASHOUT. O signo de lavado, como si se lavara y es TIPICO DEL HEPATOCARCINOMA.

ASPECTOS DIAGNOSTICOS:
Dosificacin periodica de (AFP) 25% pero puede estar en su valor normal en lesiones mayores 3-5 cm,Si tenemos >500 mcg/l es diagnostico de HCC. EHBP en cirrticos se debe pedir cada 3-6 meses. Sensibilidad 60%, especificidad 90%. Se puede hacer Tincion Biopsia en ndulos sospechosos.

TRATAMIENTO
La reseccin heptica es la primera opcin teraputica y es curativa en: Tumores nicos hepticos Sin invasin vascular Sin hipertensin portal Con buena funcin heptica y bilirrubina normal.

BARCELONA CLINIC LIVER CANCER (BCLC)


Depende del Estadio para dar tratamiento En estadio muy temprano estadio 0 (cirrticos Child A)son ndulos nicos (<2cm), presin protal normal, bilirrubina normal: se hace la reseccin. En estadio temprano A que puede tener un nodulo (<5cm) o 3 nodulos (<3cm): se determina si hay enfermedades asociadas o no, se determina el tipo de Child, y si puede ser sometido a transplante heptico. En caso de que exista enfermedades asociadas hacemos tratamientos paliativos como radiofrecuancia (no hay en nuestro medio) o punciones percutneas de alcohol hacia el hepatocarcinoma.la sobrevida es de 50-70% a los 5 aos. En estadios intermedio B, Cirrosis Child A, B y C: Puede hacerse tratamiento de quimioembolizacion. En casos Avanzados, lesiones muy extensas: se puede usar un medicamento via oral: Lorateniv que en realidad no cura solamente es tratamiento sintomtico.

RESUMIENDO EL TRATAMIENTO DEL HCC:


Alto potencial de curacin estadio 0, Estadio A Procedimientos Quirurgicos: en estadios 0 o A: Reseccion quirrgica Transplante heptico Procedimientos locales: en estadios intermedios: Alcoholizacion por via ecogrfica, es de fcil acceso por via percutanea Termoablasion por radiofrecuencia queman el tumor (se usa en otros pases) Quimiembolizacion: es muy poco usado, se inyecta una sustancia anticancerigena.

COLANGIOCARCINOMA
Tumor frecuente en nuestro Medio De acuerdo en el sitio de Origen: FACTORES PREDISPONENTES: o Perifrico: pequeos conductos interlobulares (60-70 aos) Enfermedad inflamatoria intestinal o De conductos mayores: conductos hepatico Enfermedad qustica biliar o Si se localiza en regin Hiliar: en la Bifurcacin (se Clculos ductales intrahepaticos denomina Tumor de KLATZKIN) Colangitis esclerosante El intrahepatico se presenta como: Atresia biliar congnita o Gran masa solitaria Exposiciona contrastes como al o Multiples masas confluentes Thorotrast o Formas difusas Frecueente en varones relacion 3:1 y entre 70 a 80 aos, en nuestro medio hemos tenido hasta de 40 aos. Su Origen en clulas epiteliales, 95% son adenocarcinomas bien diferenciados Rara : invasin celular A veces debuta con la complicacin osea pacientes con sndrome obstructivo, sndrome colestacico Ascitis y esplenomegalia indican invasin de vena porta. Ictericia Crecimiento silencioso obstruccion de vas biliares Ictericia colestatica Acolia y coluria -

DIAGNOSTICO
: Antigeno carcinoembrionario y Ca 19-9 : Concentracion de alfafetoproteinas

Prurito Dolor abdominal Perdida de peso

No confundir : no esta aumentado la ALFAFETOPROTEINA, la alfafetoproteina es del hepatocarcinoma.

TERAPEUTICA
30-40% son extirpables : puede tener reseccin curativa. 50% recidiva, su sobrevida es de 17 a 28 meses Se hace Medidas paliativas. Si esta muy ictrico el paciente un tumor por ejemplo un tumor en conductos biliares se puede llegar a poner prtesis o una ERCP.

TUMORES SECUNDARIOS METASTASIS


De 15-20 veces ms frecuentes que los tumores primarios Ms frecuentes en hgado provienen de : COLON-RECTO, estomago, mama y pulmn Menos frecuentes: esfago y pncreas Raro: prostata y ovario MENSAJE: La mayora de estos se encuentra como 25% se localizan en lobulo derecho incidentalomas, a la ecografa se encuentra como DISEMINACION: lesiones hepticas focales o masas hepticas, entonces o Por contigidad: de estomago, duodeno, colon, si es lesin heptica focal tenemos que definir si es vesicula y vas biliares. qustica o solida,entonces si ni esqustica ni solida o Por Via linftica: de mama, pulmn y rganos pensar en cirrticos en hepatocarcinoma. drenados por vena porta. Estudiar a las lesiones hepticas focales mas frecuentes o Arteria heptica-Via sistmica: de pulmonares y en nuestro medio: hemagiomas y quistes hepticos melanomas simples. Los mas frecuentes maligno: o Por la Vena porta- Pricipal Va. colangiocarcinoma, metstasis hepticas. ASPECTOS LABORATORIALES Discreta elevacin de aminotransferasas Elevacin acentuada de GGT (Gamaglutamiltranspeptidasa) y FA (fosfatasa alcalina). Reseccion quirrgica: en casos aislados Casos irresecables o diseminados: quimioterapia y tratamiento paliativo. -

ASPECTOS TERAPEUTICOS