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URGENCIAS EN OFTALMOLOGA Dr. Antonio C.

Prez-Esteban 25/06/2007

Instituto Alcon

URGENCIA INMEDIATA: (Minutos) Quemaduras qumicas corneales Oclusin de la Arteria Central de la Retina Hemorragia orbitaria

SITUACIONES URGENTES: (En horas) Endoftalmitis Cuerpo extrao intraocular (24h) con endoftalmitis Celulitis orbitaria secundaria a afectacin de senos Fractura orbitaria con afectacin del N. ptico Fractura orbitaria con afectacin muscular

Situaciones urgentes dentro de las 24h: Heridas penetrantes del globo ocular sin cuerpo extrao intraocular Desprendimiento de retina superior que afecta a los vasos Hipema de clulas drepanocticas con aumento de Presin intraocular (PIO) Trombosis del seno cavernoso Conjuntivitis gonoccica lcera corneal Iritis Arteritis de clulas gigantes con afectacin del N. ptico Hemorragia masiva de vtreo Glaucoma agudo o por bloqueo Hipema

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Heridas de prpado Cuerpo extrao corneal Hemorragia masiva de vtreo Descematocele Maculopata y desprendimiento de retina perifrico a arcada vascular Desprendimiento de retina con una duracin de menos de 5-7 das Cuerpos extraos orbitarios complicados

Desprendimiento de retina y alteraciones del nervio ptico

Desprendimiento de retina traumtico, desgarro retiniano gigante y hemorragias vtreas

Retinopata hipertensiva. Edema papilar, ojo derecho

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Edema de papila

Excavacin papilar glaucomatosa

Alteraciones de retina

Desprendimiento de retina traccional. Cuerpo extrao (pestaa) enclavado en ora serrata

Retinopata (enfermedad de Leber-Coats)

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Retinopata diabtica no proliferativa con edema macular focal

Desprendimiento traccional de retina por traumatismo

SITUACIONES SELECTIVAS: Desprendimiento de retina antiguo de ms de 7 das Fractura orbitaria sin atrapamiento muscular Neuropata ptica Tumores Exoftalmos

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URGENCIAS: QUEMADURAS QUIMICAS

Tratamiento inmediato antes de hacer pruebas! Sustancia alcalina: saponifica membranas. Penetracin profunda y rpida. Sustancia cida: coagula y precipita protenas. Limitada penetracin. Sustancias disolventes: lesiones epiteliales y no suele penetrar en profundidad. Determinar el tipo de sustancia y marca. Determinar si es lcali (amonaco, leja, cemento, yeso), cidos (bateras), detergentes, etc. Irrigacin abundante con Suero Salino o Ringer lactato (30min). No usar soluciones cidas para el lcali y viceversa. Anestesia tpica y separador de prpados. Cnula intravenosa. Valorar lesiones en piel y prpados. Evertir prpado superior e irrigar fondos. 5 a 10 min. de haber terminado (para permitir el equilibrio qumico) colocar papel tornasol. Si pH no es neutro, seguir irrigando hasta conseguirlo. Limpieza de fondos de saco con aplicador algodn humedecido (anestsico), especialmente si el pH se mantiene alto. Eliminar partculas, incluso con la doble eversin. Si hay partculas grandes, emplear pinza atraumtica. El volumen de irrigacin puede ser muy variado. Incluso de varios litros, hasta pH neutro. Mantener el control de pH y lavados peridicos si lo precisa en las prximas 24 horas.

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QUEMADURAS LEVES A MODERADAS: Signos: De queratitis punctata, a desepitelizacion total Isquemia perilmbica, poco importante No interrupcin del flujo sanguneo en conjuntiva y epiesclera

Otros signos: Quemosis, hiperemia, hemorragia conjuntival. Edema palpebral y quemaduras periocular. Iritis secundaria.

Causticacin ocular y palpebral por cido sulfrico con desepitelizacin corneal

Queratitis por ojo seco. Sequedad ocular por irradiacin

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Catarata cortical. Causticacin corneal

Estudio: - Antecedentes: Hora, sustancia Concentracin y marca Tiempo y duracin del contacto Intentos de lavado y con qu se irriga Uso de proteccin

- Exploracin: Fluorescena, eversin y PIO. - Informacin al Servicio de toxicologa para valorar las propiedades especficas del producto.

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Tratamiento: Limpieza de fondos de saco con varilla de algodn hmeda Retirada de tejido necrtico y material custico Las partculas de calcio, se limpian con EDTA sdico Ciclopljico para controlar el espasmo del cuerpo ciliar y el dolor No fenilefrina, aumenta la isquemia Pomada antibitica, por ejemplo tetraciclinas, cada 2h o parche compresivo 24h. Quinolonas Analgsicos, si existe dolor Hipertensin ocular: o Edemox oral 500mg. c/12h o Betabloqueante tpico c/12h o No Brimomidina (efecto vasoconstrictor) Lgrimas artificiales a demanda

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QUEMADURAS GRAVES: Signos: Blanqueamiento polo anterior Quemosis y uvetis intensa PIO elevada Quemaduras 2 y 3 en piel Retinopata necrtica por penetracin escleral

Estudio: Similar a causticaciones leves Baja tensin fluorescena

Quemadura corneal con leucoma total residual

Causticacin corneal. Adelgazamiento corneal. Leucoma total vascularizado

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Causticacin corneal con sosa custica

Tratamiento: Hospitalizacin (PIO elevada) Desbridar tejido necrtico Ciclopljico Pomada antibitica Corticoides tpico: 4 a 9 veces, por ejemplo dexametasona al 0.1% Evitar las de tampn fosfato: favorecen el depsitos de calcio Parche compresivo Terapia antiglaucomatosa Lisis adherencia conjuntival: Termmetro / 2 veces

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Evolucin al simblefaron: Anillo o cucharilla escleral Lente teraputica / tarsorrafa: 2 semanas Reblandecimiento corneal: Inhibidores de colagenasa (Acetilcistena 10% c/6h) Suero autlogo:Ascorbatos Perforacin: Cianoacrilatos / Transplante / Membrana amnitica (Mejor resultado si esperamos 12-18 meses)

Seguimiento: Control diario 10 das Disminucin corticoides a los 7-10 das (favorecen el reblandecimiento) Lgrimas a demanda, a largo plazo Si no mejora: Transplante conjuntival / amnios

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Sntoma: Prdida aguda de visin en segundos. Unilateral y no dolorosa Puede relacionarse con la Amaurosis fugax Ms frecuente en la sexta dcada de la vida

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Signos: Blanqueamiento retina con oscurecimiento del patrn coroideo Mancha cereza macular (Respeto Art. Cilirretiniana). Islote de visin central Defecto pupilar aferente Adelgazamiento y segmentacin de la columna arterial En ocasiones, presencia del mbolo: suele ser de calcio, colesterol o fibrina Agudeza visual baja Puede haber islote de visin temporal

Obstruccin de la arteria central de la retina tratada con cmara hiperbrica

Obstruccin de la arteria central de la retina

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Causas: mbolo (cardaco o carotdeo) Trombosis Arteritis de clulas gigantes Drogadiccin Enf. Vascular colgeno: Lupus, Poliarteritis Nodosa Hipercoagulacin: anticonceptivos, policitemia Migraa, Enf. Behet, Sfilis, Enf. clulas Falciformes Traumatismos, especialmente huesos largos Hipoperfusin

Diagnstico diferencial: Oclusin Art. Oftlmica: No hay mancha cereza Inyeccin ocular de gentamicina Neuropata ptica isquemia Enf. Almacenamiento: Tay-Sach, etc.

Tratamiento: Masaje inmediato (dudoso despus de 120 min) Inhalacin carbgeno (bolsa) (95% oxgeno + 5% dixido carbono) Acetazolamida 500mg IV (2 compr 250mg oral) Betabloqueante tpico / 12h Paracentesis de cmara anterior Si sospecha de arteritis temporal: corticoide oral o iv, para prevenir afectacin del otro ojo

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Se han descrito tambin: Clorhidrato de papaverina y clorhidrato de tolazolina (sistmico o retrobulbar) Nitroglicerina sublingual Agentes antitrombticos en arteria oftlmica Descompresin arterial

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Estudio: VSG (Descartar arteritis temporal. A partir de 50 aos y diagnstico compatible: valorar el uso de corticoides a altas dosis) Tomar Tensin Arterial Hematolgica: Hemograma, glucemia, Hb. Glic., T. Quirur.

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19 En < 50 aos o datos sistmicos propios: Lpidos, ANA, FTA, Fact. Reumat Electroforesis Prot. Srica y de Hb Anticuerpos antifosfolpidos

Eco-Doppler carotdeo. Evaluacin cardaca: Eco cardio y Holter Estudio Oftalmolgico: AFG y ERG

Seguimiento: Estudio Medicina Interna. Evaluacin ocular a las 4 semanas: En el 20%, se presenta neovascularizacin en papila o retina. Valorar panfotocoagulacin

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Protocolo de actuacin ante prdida de visin

PRDIDA DE VISIN

TRANSITORIA

PERSISTENTE

Estudio retina

Examen oftalmolgico

Normal

Anormal

Traumtico

Ciruga

Espontneo

Causa neurolgica Glaucoma agudo

Hemorragia vtrea Oclusin vasc. ret Maculopata Enf. sistmicas

Rx, TAC, RMN

Arteritis de la temporal

Txico Simulacin Histeria

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Protocolo de actuacin ante la prdida transitoria de visin

PRDIDA TRANSITORIA DE VISIN

Con movimientos oculares

< 60 segundos (explorar FO)

Entre 15-30 min.

5 a 60 min.

1-24h.

Masa orbitaria TAC/RMN

Papiledema

Alt. papilar

Normal

Migraa

Binocular

Monocular

Amaurosis fugax

Pat. congnita Drusas papila

Amaurosis fugax

Neuroftalmologa

Isquemia retrocular

Amaurosis fugax (estudio FO)

Neuroftalmologa

Alt. papilar

mbolo arterial Edema retina

Normal

Estudio cartida

Estudio cartida

Neuroftalmologa

Neuroftalmologa

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Protocolo de Actuacin

OJO ROJO

Inyeccin conjuntival

Inyeccin corneal

Hemorragias

Contagio Exudacin Dolor (Molestia)

Trauma / Infeccin Dolor / Sensacin C.E Fotofobia

Episodios previos Fotofobia Dolor

Arco iris Cefalea. Visin borrosa Dolor severo Naseas y vmitos

AV: N LH: N TO: N

RP: N CA: N FO: N

AV: diminuida RP: Irregular LH: Alt. Epit. Infil. CA: Tyndall. Amplia TO y FO: N / Uvetis

AV: disminuida RP: Irregular LH: Precip. querat. CA: Tyndall. Amplia TO y FO: N / Uvetis

AV: dism. RP: Dilat. media LH: Edema CA: Plana TO: Elevada (30-60 mmHg) FO: Normal a excav.

CONJUNTIVITIS

QUERATITIS

IRITIS

GLAUCOMA

C.E:Cuerpo Extrao

AV:Agudeza Visual

LH:Lmpara de Hendidura

TO:Tensin Ocular

FO:Fondo de Ojo

CA:Cmara Anterior

RP:Respuesta Pupilar

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HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL:

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CONJUNTIVITIS ALRGICAS-IRRITATIVAS:

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CONJUNTIVITIS INFECCIOSA:

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GLAUCOMA:

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IRITIS:

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QUERATITIS BACTERIANA:

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QUERATITIS VRICA:

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Las imgenes del curso proceden de Foto-Web (www.institutoalcon.com), gracias a la cesin de: - Instituto Barraquer - Hospital de Len - Dr. F.J Goi Foncillas

Revisin Octubre 2007

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