UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS

)
LBM 1 TRAUMA KEPALA STEP 1 

2013

GCS : glasgow coma score digunakan untuk menilai suatu kesadaran seseorang. Dinilai dari cara membuka mata, verbal dan motoriknya.

Glasgow Coma Scale (GCS) Glasgow Coma Scale (GCS) adalah skala yang dipakai untuk menentukan/menilai tingkat kesadaran pasien, mulai dari sadar sepenuhnya sampai keadaan koma. Teknik penilaian dengan ini terdiri dari tiga penilaian terhadap respon yang ditunjukkan oleh pasien setelah diberi stimulus tertentu, yakni respon buka mata, respon motorik terbaik, dan respon verbal. Setiap penilaian mencakup poin-poin, di mana total poin tertinggi bernilai 15.

              

Jenis Pemeriksaan Nilai Respon buka mata (Eye Opening, E) 4 Respon spontan (tanpa stimulus/rangsang) 3 Respon terhadap suara (suruh buka mata) 2 Respon terhadap nyeri (dicubit) 1 Tida ada respon (meski dicubit) Respon verbal (V) 5 Berorientasi baik 4 Berbicara mengacau (bingung) 3 Kata-kata tidak teratur (kata-kata jelas dengan substansi tidak jelas dan non-kalimat, misalnya, “aduh… bapak..”) 2 Suara tidak jelas (tanpa arti, mengerang) 1 Tidak ada suara Respon motorik terbaik (M) 6 Ikut perintah 5 Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) 4 Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang) 3 Fleksi abnormal (dekortikasi: tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri) 2 Ekstensi abnormal (deserebrasi: tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri) 1 Tidak ada (flasid) Interpretasi atau hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E…V…M… Selanutnya nilai tiap-tiap pemeriksaan dijumlahkan, nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1. Biasanya, pasien dengan nilai GCS dibawah 5 ialah pasien emergensi yang sulit dipertahankan keselamatannya. Berdasarkan buku Advanced Trauma Life Support, GCS berguna untuk menentukan derajat trauma/cedera kepala (trauma capitis). Derajat cedera kepala berdasarkan GCS: GCS : 14-15 = CKR (cedera kepala ringan)

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 1

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)
GCS : 9-13 = CKS (cedera kepala sedang) GCS : 3-8 = CKB (cedera kepala berat) http://www.doktermuda.com/2011/04/glasgow-coma-scale-gcs.html

2013

Terdapat banyak cara untuk mengklasifikasikan keparahan dari Traumatic Brain Injury. Glasgow Coma Scale adalah salah satu cara menentukan keparahan dan paling sering digunakan secara klinis. Glasgow Coma Scale didasari pada respon pasien terhadap pembukaan mata, fungsi verbal dan berbagai fungsi atau respon motorik terhadap berbagai stimulus (Bruns and Hauser, 2003). Glasgow Coma Scale diciptakan oleh Jennet dan Teasdale pada tahun 1974. Sejak saat itu GCS merupakan tolak ukur klinis yang digunakan untuk menilai beratnya cedera kepala. GCS seharusnya telah diperiksa pada penderitapenderita pada awal cedera terutama sebelum mendapat obat-obat paralitik dan sebelum intubasi. (Sastrodiningrat, 2007). Glasgow Coma Scale merupakan suatu sistem skoring yang telah distandarisasi untuk menilai status neurologis pasien dengan trauma kapitis. Nilai GCS yang akurat dipergunakan untuk pengobatan langsung dan untuk prediksi outcome pasien. Nilai GCS yang akurat hanya bisa didapat setelah resusitasi tetapi sebelum diberikan sedasi ataupun intubasi (Tintinalli et al, 2004). GCS juga merupakan faktor prediksi yang kuat dalam menentukan prognosa, dimana suatu skor GCS yang rendah pada awal cedera berhubungan dengan prognosa yang buruk (Sastrodiningrat, 2007). Nilai tertinggi dari pemeriksaan Glasgow Coma Scale adalah 15 dan terendah adalah 3. Berdasarkan nilai Glasgow Coma Scale, cedera kepala dapat dibagi atas : Cedera kepala ringan yang dinyatakan dengan GCS 14-15, cedera kepala sedang yang dinyatakan dengan GCS 9-13, dan cedera kepala berat yang dinyatakan dengan GCS ≤ 8 ( Japardi, 2004 ). Kelemahan dalam penentuan skor GCS terdapat pada waktu penilaian awal yang tidak tepat, komponen GCS yang jarang diperhatikan sehingga menyebabkan hilangnya informasi, dan urutan penilaian GCS yang tidak konsisten. Kelemahan tersebut dapat mengurangi reliabilitas GCS baik secara klinis maupun dalam konteks ilmiah. (Zuercher et al, 2009). Penentuan Glasgow Coma Ccale secara cepat dan tepat sangat membantu dalam menentukan keparahan dari Traumatic Brain Injury dan menentukan tindakan lebih lanjut terhadap pasien. Dikarenakan pentingnya Glasgow Coma Scale maka diperlukan pengetahuan tentang gambaran Glasgow Coma Scale pada trauma kapitis. Selain itu, belum terdapat adanya data yang lengkap mengenai kejadian trauma kapitis sehingga insidensinya dapat dinilai.

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 2

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)

2013

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21501/5/Chapter%20I.pdf

   STEP 2

Ekimosis periorbital bilateral : kondisi mata seperti mata panda, hematom di sekitar mata. Battle’s sign bilateral : suatu pemeriksaan fisik untuk menilai ada tanda warna kebiruan di sekitar kapitis pada os.mastoid. Otorrhea DS : adanya cairan yang keluar melalui lubang telinga diperkirakan cairannya adalah LCS.

Gangguan kesadaran : 1. Defini kesadaran (fisiologi kesadaran, apa saja yg berperan) 2. Cara pemeriksaan gangguan kesadaran (nilai dan tinkatan kesadaran, beda cara pemeriksaan 1 dengan yg lain) 3. Penyebab gangguan kesadaran 4. Mekanisme gangguan kesadaran Trauma kepala : 1. Definisi

Definisi Trauma yang mengakibatkan gangguan pada fungsi fisik, intelektual, emosional, social, danvocational changes (NHIA). 2. Insidens 200/100.000 populasi atau 1.5 juta/tahun 230-270.000 (±20%) dirawat di RS. Sekitar 50-53.000 (±2%) meninggal and 70-90.000 (±5,5%) lainnya hidup dengan disabilitas (BTF 2004,CDC 2001) 3. Epidemiologi - ♂ 2x >> ♀ - Insidens tertinggi pada usia 15-24 tahun - Anak-anak juga memiliki risiko tinggi - 5,3 juta trauma kapitis hidup dengan disabilitas (BIA 2002) 4. Etiologi - Jatuh - Olahraga - Perkelahian - Kecelakaan - dll Anatomi - Kulit kepala

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 3

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)

2013

o Terdiri dari 5 lapisan: Skin, Connective tissue, (galea) Aponeurosis, Loose areolar tissue, Perikranium. o Banyak mengandung pembuluh darah. o Loose aerolar tissue (jaringan penunjang longgar) memisahkan perikranium dengan galea aponeurosis, dan tempat menimbunnya darah. - Tulang tengkorak o Terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. o Kalvaria, khususnya region temporalis tipis, tapi disini dilapisi otot temporalis. o Basis kranii tidak ratadapat melukai bagian dasar otak saat bergerak (proses akselerasi, deselerasi). o Terdapat 3 fossa frontalis, media (tempat lobus temporalis), posterior (ruang bagian bawah batang otak dan serebelum). - Meningen o Menutupi seluruh lapisan permukaan otak (durameter, arakhnoid, piameter). o Durameter tidak melekat pada selaput arakhnoid dibawahnyasering dijumpai perdarahan subdural (dapat juga disebabkan oleh robekan pada pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah: Bridging veins). o Arteri-arteri meningea terletak diantara durameter dan permukaan dalam dari cranium (epidural) bila fraktur laserasi arteri tsb (yang paling sering, a.meningea media) perdarahan epidural. o Piameter melekat di korteks serebri. o Ruang subarachnoid tempat sirkulasi cairn serebrospinal. - Otak o Serebrum terdiri dari hemisfre kanan dan kiri. Kiri pusat bicara pada manusia yang bekerja dengan tangan kanan dan >85% orang kidal. o Lobus frontal fungsi emosi, motorik, pusat ekspresi bicara. o Lobus parietal fungsi sensorik, orientasi ruang. o Lobus temporalfungsi memori. Temporal kiri penerima rangsang, integrasi bicara. o Lobus oksipital proses penglihatan. o Batang otakmesensefalon, pons (fungsi kesadaran dan kewaspadaan), medulla oblongata (pusat kardiorespiratorik sampai medulla spinalis dibawahnya). Lesi kecil saja di batang otak deficit neurologis yang berat. o Serebelum koordinasi dan keseimbangan. Berhubungan dengan medspin, batang otak, dan ke2 hemisfer. - Cairan serebrospinalis o 3 komponen intracranial (brain tissue 80%, vessel and blood volume 12% and CSF 8%). o CSF dihasilkan pleksus koroideus (di atap ventrikel). o Kecepatan produksi: 20 ml/jam (volume pada dewasa: 1200-1500cc). o Aliran ventrikel lateral melalui foramen monro ke ventrikel III akuaduktus Sylvvius keluar dari ventrikel IV masuk ke subarachnoid direabsorbsi ke sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid (pada sinus sagitalis). o Bila traumadarah dalam CSS menyumbat granulasio arakhnoidke↑an TIK (hidrosefalus komunikans pasca trauma). - Tentorium o Membagi ruang tengkorak menjadi ruang supraperitoneal dan infraperitoneal. o N.okulomotorius berjalan di sepanjang tepi tentorium, bila tertekan herniasi lobus temporal (yang sering, sisi medial temporal: Unkus) penekanan traktus kortikospinal yang berjalan pada otak tengah paresis otot-otot sisi tubuh kontralateral.

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 4

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)

2013

o Serabut-serabut parasimpatik disepanjang permukaan N.III. Paralisis serabut ini karena penekanan N.III dilatasi pupil. Sindrom klasik herniasi unkus dilatasi pupil ipsilateral, hemiplegia kontralateral. Sindrom lekukan Kernohanpenekanan dan dorongan otak tengah ke sisi berlawanan pada tepi tentorium serebelihemiplegia dan dilatasi pupil pada sisi yang sama. Fisiologi a. Tekanan intracranial - Kenaikan TIK dapat menurunkan perfusi otak menyebabkan atau memperberat iskemia. - TIK normal pada saat istirahat sebesar 10 mmHg. Normal value:Child 0-5, adult 5-12mmHg - Intracranial hypertension:15-20 mmHg. - Hipertensi intracranial malignan: 20-40 mm Hg. - Penghitungan tekanan intrkranial (intraventricular, subarahnoid, subdural etc) . - TIK lebih tinggi dari 20 mmHg, terutama bila menetapmemperburuk prognosis. b. Doktrin Monroe Kellie - Konsep utamanya  volume inrakranial harus selalu konstan, karena rongga cranium pada dasarnya merupakan rongga yang rigid, tidak mungkin mekar. - Segera setelah trauma, massa seperti gumpalan darah dapat terus bertambah sementara TIK masih dalam batas normal (upaya kompensasi untuk mempertahankan TIK pe↑an resorbsi CSF, pe↓an CBF, drainase venous return, pe↓an ukuran jaringan otak). Saat pengaliran CSS dan darah intravaskuler mencapai titik dekompensasi, TIK meningkat cepat. c. Aliran darah ke otak ( ADO ) ADO normal ke dalam otak pada orang dewasa antara 50-55 mL per 100 gr jaringan otak per menit. Pada anak, ADO bisa lebih besar tergantung usianya. Cedera otak berat sampai koma dapat menurunkan ADO sebesar 50% dalam 6-12 jam pertama sejak trauma biasanya meningkat dalam 2-3 hari berikutnya. Pada penderita yang tetap koma ADO tetap dibawah normal sampai beberapa hari atau minggu setelah trauma ADO tidak dapat mencukupi kebutuhan metabolism otak segera setelah traumaiskemia otak fokal ataupun menyeluruh cedera otak juga mengganggu fungsi autoregulasi (pembuluh darah pre kapiler otak berkontraksi ataupun dilatasi untuk mempertahankan ADO tetap konstan infark otak. Iskemia yang terjadi dapat dengan mudah diperberat dengan adanya hipotensi, hipoksia, atau hiperkapnia. Untuk memantau tekanan intracranial dapat dipakai beberapa metode berikut Intra-ventricular catheter Intra-parenchymal monitor Sub-arachnoid bolt (less accurate) Subdural and epidural monitors (less accurate) Jugular venous monitoring (necessary during chemically induced coma only).

-

-

Proses rauma kapitis - Primer Terjadi benturan/tabrakan/dorongan deformitas pada struktur tulang, kerusakan akson, sel tubuh, dan pembuluh darah iskemia - Sekunder Terjadi beberapa menit, jam, atau hari setelah trauma.

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 5

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)
Penyebab hypoxia, hypercarbia, hypotension, anemia, hyperthermia metabolic disturbances, intracranial causes ( haematoma, edema)

2013

Proses biokomia: Produksi oxygen peroxyde (superoxides and lactic acid) lipid peroxidasi lysismembrane sel seeel yang rusak menghasilkan bradykinnin, kalikrein, excitatory amino acids (glutamate) etcgangguan pompa elektrolit (Ca ion)glycolysisglycolysis u/ melindungi menghasilkan asam laktat >> asidosis kerusakan sel sitotoksik edem. 2. Jenis trauma kepala, biomekanik trauma kepala, Klasifikasi trauma kapitis: \ Berdasarkan mekanisme: o Cedera tumpul. o Cedera tembus. - Berdasarkan beratnya: o GCS 3-8 cedera otak berat/koma.  Gejalnya serupa dengan CKS, hanya dalam tingkat yang lebih berat  Terjadinya penurunan kesadaran secara progesif  Adanya fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang terlepas. o GCS 9-12 cdera otak sedang.  Ada pingsan lebih dari 10 menit  Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad  Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan anggota gerak o GCS 13-15 cedera otak ringan.  Tidak ada kehilangan kesadaran, atau jika ada tidak lebih dari 10 menit  Pasien mengeluh pusing, sakit kepala  Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologist. - Berdasarkan morfologi: o Fraktur cranium  Bisa diatap atau dasar tengkorak, linear atau stelata, terbuka tau tertutup.  Tanda klinis fraktur: ekimosis periorbital (Racoon eyes sign), ekimosis retroaurikular (Battle sign), kebocoran CSS (rinnorhea, otorrhea), paresis N.VII, kehilangan pendengaran (timbul segera atau beberapa hari setelah trauma). o Lesi intracranial  Lesi difus:  Konkusi biasanya mengalami kehilangan kesadaran  Khas: amnesia retro/anterograd  Pasien umuny bingung saat kejadian dan kebingungan menetap seteah cedera  Tidak ada deficit neurologik  Etiologi lesi difus: hipoksia, iskemia otak karena syok berkepanjangan atau periode apneu yang terjadi segera setelah trauma.  Lesi fokal:  Perdarahan epidural jarang terjadi.  Merupakan gejala sisa serius akibat cedera kepala  50% menyebabkan mortalias

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 6

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)

2013

 Paling sering terjadi di temporal atau parietotemporal akibat robekan a.meningea media akibat fraktur tengkorak  Gejala khas: memiliki riwayat cedera kepala dengan periode tidak sadar dalam waktu pendek, diikuti periode lusid Mekanisme periode lusid (periode sadar-tidak sadar): Trauma kepalahipoksia sesaat di otakpingsanada kompensasi peningkatan simpatisaliran darah lancar kembalisadarseiring waktu, darah makin menumpukdekompensasi otakpeningkatan TIK  terus-menerus menyebabkan pendorongan otak yang akanmengurangi pasokan perfusi darah ke otak, khususnya pada area formasio retikularishipoksiatidak sadar kembali  Hematoma yang meluas ke temporalpenekanan pada lobus temporal kea rah bawah dan dalambagian medial lobus mengalami herniasi di bawah tepi tentoriumtimbul gejala neurologis; tekanan hernaisi unkus yang terjadi di sirkulasi arteria ke formasio retikularishilang kesadaran; tekanan pada N.IIIdilatasi pupil dan ptosis kelopak mata; tekanan pada jaras kortikospinalis asenden area ini kelemahan respon motorik kontralateral (berlawanan dengan letak hematoma), reflex hiperaktif/sangat cepat, dan babinski (+)  Penegakkan diagnosis: klinis, arteriogram karotis, EEG, CT scan  Tatalaksana: intervensi bedah dini  Prognosis: mortalitas tetap tinggi walaupun pengobatan dini  Perdarahan subdural lebih sering terjadi (30%). Biasanya akibat robeknya vena-vena kecil di permukaan korteks serebri. Prognosisnya lebih buruk. AKUT:  Menimbulkan gejala neurologis dalam 24-48 jam setelah cedera  Berhubungan dengan trauma otak berat, atau terjadi pada psien yang meminum obat-obat antikoagulan terus-menerus yang mengalami trauma kepala minor  Seringkali berkitan dengan cedera deselerasi akibat kecelakaan kendaraan bermotor  Mekanisme: Hematoma subdural akut tekanan pada jaringan otak, herniasi batang otak ke foramen magnumtekanan pada batang otakdefisit neurologiccepat menyebabkan henti napas dan hilangnya control atas denyut nadi dan tekanan nadi  Penegakkan diagnosisnyaarteriogran karotis dan EEG/CT scan  Tatalaksana: pengangkatan hematoma, dekompresi dengan mengangkat tempat-tempat pada tengkorak dan bagian-bagian lobus frontalis/temporalis (bila perlu), serta melepas kompresi dura.  Prognosis: malam, diagnosis dini dan pembedahan dini, mortalitas tetap 60% SUBAKUT:  Menyebabkan deficit neurologis dalam waktu > 48 jam tp < 2 minggu setelah cedera  Riwayat klinik yang khas:trauma kepala yang menyebabkan kehilangan kesadaran, diikuti dengan perbaikan status neurologic yang bertahap, namun dalam jangka waktu tertentu, status neurologic memburuk  Kesadaran menurun bertahap dalam beberapa jam KRONIK:  Awitan gejala tertunda beerapa minggu/bulan/tahun setelah cedera awal  Mekanisme:

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 7

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)

2013

    

Trauma awal merobek salah satu vena yang melewati ruang subduralperdarahan lambat ke ruang subdural dalam 7-10 hari setelah perdarahan, darah dikelilingi membrane fibrosa terjadi kerusakan sel-sel darah dalam hematoma terbentuk perbedaan tekanan osmoticcairan tertarik ke hematomapertambahan ukuran hematomamembran atau pembuluh darah sekitarnya robekperdarahan lebih lanjut Gejala khas: perubahan progresif dalam tingkat kesadaran termasuk apati, letargi, berkurangnya perhatian, kognitif menurun <50% pasien: hemianopsia, hemiparesis, kelainan pupil Diagnosis: afasia anomik, arteriografi/CT scan Tatalaksana: bedah Kontusio dan perdarahan intraserebralsering terjadi (20%). Sebagian besar di lobus frontal dan temporal. Dalam waktu beberapa jam atau hari bisa menjadi perdarahan intraserebral (pada <20% penderita) jadi sebaiknya mengulang CT scan dalam 12-24 jam setelah CT scan pertama. BIOMEKANIKA

Biomekanika Trauma Cedera kepala pada dasarnya dikenal dua macam mekanisme trauma yang mengenai kepala yakni benturan dan goncangan ( Gernardli and Meany 1996 ). Mekanisme Cedera Kepala Berdasarkan besarnya gaya dan lamanya gaya yang bekerjapada kepala manusia ,cedera kepala tumpul dapat dibagi menjadi dua : 1. Static loading • Gaya langsung bekerja pada kepala, kecepatannya lebih dari 200 milidetik (lambat) • Jarang terjadi tetapi kerusakan yang terjadi sangat berat mulai dari cidera pada kulit kepala sampai pada kerusakan tulang kepala, jaringan dan pembuluh darah otak. (Bajamal A.H , 1999). 2. Dynamic loading • Gaya yang bekerja pada kepala secara cepat (kurang dari 200msec). • Gaya yang bekerja pada kepala - Secara langsung (impact injury) Gaya yang terjadi akan diteruskan kesegala arah, jika mengenai jaringan lunak akan diserap sebagian dan sebagian yang lain akan diteruskan, sedangkan jika mengenai jaringan yang keras akan dipantulkan kembali. Tetapi gaya impact ini dapat juga menyebabkan lesi akselerasi-deselerasi. Mekanisme: Ketika terjadi trauma (biasany trauma tumpul, seperti kecelakaan mobil)banyak energy yang diserap oleh lapisan pelindung (rambut, kulit kepala, tengkorak)karena trauma sangat hebat, penyerapan tidak cukup untuk memenuhi perlindungan otaksisa energy diteruskan ke otakkerusakan dan gangguan di sapanjang jalan yang dilewatisasarannya jaringan lunak Akibat dari impact injury akan menimbulkan lesi : Pada cidera kulit kepala (SCALP) meliputi Vulnus apertum, Excoriasi, Hematom subcutan, Subgalea, Subperiosteum. Pada tulang atap kepala meliputi Fraktur linier, Fraktur distase, Fraktur steallete, Fraktur depresi. Fraktur basis cranii meliputi Hematom intracranial, Hematom epidural, Hematom subdural, Hematom intraserebral, Hematom intrakranial. Kontusio serebri terdiri dari Contra coup

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 8

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)

2013

kontusio, Coup kontusio. Lesi difuse intrakranial, Laserasi serebri yang meliputi Komosio serebri, Diffuse axonal injury (Umar Kasan , 1998). - Bekerja tidak langsung (accelerated-decelerated injury). Akselerasi-deselerasi isi dalam tengkorak yang keras bergerakmemaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dengan benturan “cedera countercoup”mengenai bagian dalam tengkorak yang kasar merobek jaringan Gaya tidak langsung bekerja pada kepala tetapi mengenai bagian tubuh yang lain tetapi kepala tetap ikut bergerak akibat adanya perbedaan densitas antara tulang kepala dengan densitas yang tinggi dan jaringan otak dengan densitas yang lebih rendah , maka jika terjadi gaya tidak langsung maka tulang kepala akan bergerak lebih dahulu sedangkan jaringan otak dan isinya tetap berhenti, sehingga pada saat tulang kepala berhenti bergerak maka jaringan otak mulai bergerak dan oleh karena pada dasar tengkorak terdapat tonjolan-tonjolan maka akan terjadi gesekan antara jaringan otak dan tonjolan tulang kepala tersebut akibatnya terjadi lesi intrakranial Berupa Hematom subdural, Hematom intraserebral, Hematom intraventrikel, Contra coup kontusio. Selain itu gaya akselerasi dan deselerasi akan menyebabkan gaya terikan ataupun robekan yang menyebabkan lesi diffuse berupa Komosio serebri, Diffuse axonal injury (Umar Kasan , 1998). 3. Anatomi cranium dan mekanisme perlindungan otak dari trauma 4. Gejala klinik trauma kepala ( muntah, ekimosis, periorbital bilateral, otorrhea, dll ) Manifestasi klinis - Penurunan kesadaran Mekanisme: Trauma penurunan aliran darah ke otak hipoksia otak kesadaran menurun TIK ↑ CBB ↓ kesadaran meurun - Trias klasik pe↑an TIK sakit kepala, papiledema, muntah Mekanisme: TIK ↑ peregangan dura dan pembuluh darah sakit kepala TIK ↑ tekanan dan pembengkakan diskus optikus papiledem TIK ↑ menekan pusat muntah muntah - Tekanan nadi melebar, berkurangnya frekuensi nadi dan pernapasan kalau sudah terjadi dekompensasi otak (terancam kematian) - Tanda lain TIK ↑ hipertemia, perubahan motorik dan sensorik, perubahan bicara, kejang - Sikap deserebrasi (rahang terkunci, leher ekstensi, lengan aduksi dan terekstensi kuat pada siku, fleksi plantar kaki) akibat cedera otak dan batang otak prognosis buruk, karena menunjukkan cedera berat otak n keterlibatan batang otak Mekanisme: Lesi otak/TIK ↑ mengganggu sinyal dari struktur yang lebih tinggi ke pons dan medulla oblongata, dank e struktur dibawahnya  terjadi hambatan masukan eksitatorik yang kuat dari nucleus rubra korteks serebral, dan ganglia basalis ke system inhibitorik medular system eksitatorik pontine jadi dominan reflex regangankekakuan generalisata pada ekst.atas dan bawah (kekakuan menyeluruh pada otot ekstensor antigravitasi pada leher, btg tubuh, tungkai)

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 9

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)
5. 6. 7. 8. Penegakan dignosis Komplikasi Penatalaksaan Prognosis

2013

Mengapa terjadi Peningkatan suhu pada trauma kepala (hormon , inflamasi  respon terhadap jejas ) STEP 3 Gangguan kesadaran : 1. Defini kesadaran Kondisi dimana seseorang mengetahui lingkungan sekitarnya dan dapat merespon o fisiologi kesadaran, apa saja yg berperan yang berpengaruh adalah O2 bila terjadi kekurangan O2 maka akan terjadi penurunan kesadaran. Pusat kesadaran adalah RAS, dibagi menjadi 2 bila ada gangguan pada salah satu ras tersebut maka akan ada gangguan kesadaran yang keduanya dipengaruhi oleh 02 dan glukosa. o Yang mengatur adalah otak dan disuplai oleh 02 dan nutrisi o Akibat trauma (walaupun ada nutrisi dan 02 bila yang mengatur rusak makan akan terjadi penurunan. Ada 3 komponen dalam cranium, otak, lcs dan darah bila ada pembesaran pada salah satu  gangguan kesadaran) atau peningkatan tekanan intra kranial o Emosi dapat mempengaruhi peningkatan tekanan intrakranial o Karena adanya trauma  kekurangan nutrisi dan 02  suplai ke sel berkurang, ada pengaturan CBF bila ada peningkatan tekanan intrakranial  penurunan vaskuler Mengapa pada pemeriksaan harus dinilai E, M, V? TIK apa? Cara pemeriksaan intrakranial ? dan tanda klinis peningkatan TIK? 2. Cara pemeriksaan gangguan kesadaran (nilai dan tinkatan kesadaran, beda cara pemeriksaan 1 dengan yg lain) o GCS (nilai normal 15)  untuk menilai fungsi saraf cranial (bila saraf cranial bagus maka fungsi otak juga bagus) E nilai normal 4  dapat membuka mata secara normal 3 dengan rangsangan suara 2 menggunakan aktivitas fisisk baru bisa merespon 1 tidak ada respon Motorik 6  normal daapat aktivitas disadari

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 10

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)

2013

5 dapat mengetahui lokasi nyeri  lebih pada spinal 4 melawan rangsangan (mengekstensi) 3 menolak rangsangan 2 Cuma bergerak 1 tidak ada respon Verbal 5  normal dapat bicara 4 bingung disorientasi waktu, tempat 3 dapat bicara tapi tak dapat membentuk kalimat 2 hanya dapat mengucapkan 1 kata 1 menggumam (tidak dapat membentuk kata dan kalimat)
o o o o Harus ada reseptor nyeri agar otak dapat merasakan nyeri Nyeri tanda suatu kerusakan jaringan tapi tidak semua organ mempunyai nyeri Yg dinilai integrasi aferen eferen  px GCS Ada fungsi eksekutif untuk menentukan kesadaran

3. Penyebab gangguan kesadaran Hipoksia Trauma Nutrisi kurang Kardiovaskuler. Penigkatan tekanan darah Neurocerebral  mengatur perfusi jaringan Pergeseran otak karena ada massa dalam otak 4. Mekanisme gangguan kesadaran yang berpengaruh adalah O2 bila terjadi kekurangan O2 maka akan terjadi penurunan kesadaran. Pusat kesadaran adalah RAS, dibagi menjadi 2 bila ada gangguan pada salah satu ras tersebut maka akan ada gangguan kesadaran yang keduanya dipengaruhi oleh 02 dan glukosa. Yang mengatur adalah otak dan disuplai oleh 02 dan nutrisi Akibat trauma (walaupun ada nutrisi dan 02 bila yang mengatur rusak makan akan terjadi penurunan. Ada 3 komponen dalam cranium, otak, lcs dan darah bila ada pembesaran pada salah satu  gangguan kesadaran) atau peningkatan tekanan intra kranial Emosi dapat mempengaruhi peningkatan tekanan intrakranial Karena adanya trauma  kekurangan nutrisi dan 02  suplai ke sel berkurang, ada pengaturan CBF bila ada peningkatan tekanan intrakranial  penurunan vaskuler Trauma kepala : 9. Definisi Adanya cedera mekanik (yg primer) pada kepala; klasifikasi primer (adanya benturan dari luar)dan sekunder (adanya gangguan dari autoregulasi dalam pembuluh darah  sehingga suplai ke otak berkurang exp: hipoglikemi)

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 11

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)

2013

10. Jenis trauma kepala, terjadi di depan atau belakang sesuai dengan hukum newton 2 (benda mempertahankan kondisi diam) atau 3 (aksi reaksi) o biomekanik trauma kepala, 11. Anatomi cranium dan mekanisme perlindungan otak dari trauma Kutis Subkutis Galea aponeurotica Jaringan ikat longgar Cranium : lamina ekterna, diploe, lamina interna Cavum Epidural Durameter Cavum subdural Arachnoideameter Cavum subarachnoid Piameter 12. 13. 14. 15. 16. Gejala klinik trauma kepala ( muntah, ekimosis, periorbital bilateral, otorrhea, dll ) Penegakan dignosis Komplikasi Penatalaksaan Prognosis

Mengapa terjadi Peningkatan suhu pada trauma kepala (hormon , inflamasi  respon terhadap jejas ) STEP 4 Kesadaran

Gangguan kesadaran Trauma kepala

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 12

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)

2013

STEP 7

1. Anatomi Kepala

1.1 Kulit kepala
Pada bagian ini tidak terdapat banyak pembuluh darah. Bila robek,pembuluh- pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi yang dapat menyebabkan kehilangan darah yang banyak. Terdapat vena emiseria dan diploika yang dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai dalam tengkorak(intracranial) trauma dapat menyebabkan abrasi, kontusio, laserasi,atau avulasi.

1.2 Tulang kepala
Terdiri dari calvaria (atap tengkorak) dan basis cranium (dasar tengkorak).Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak disebabkan oleh trauma. Fraktur calvarea dapat berbentuk garis (liners) yang bisa nonimpresi (tidak masuk / menekan kedalam) atau impresi. Fraktur tengkorakdapat terbuka (dua rusak) dan tertutup (dua tidak rusak). Tulang kepala terdiri dari 2 dinding yang dipisahkan tulang berongga, dinding luar (tabula eksterna) dan dinding dalam (tabula interna) yang mengandung alur-alur arteri meningia anterior, media dan posterior. Perdarahan pada arteri-arteri ini dapat menyebabkan tertimbunya darah dalam ruang epidural.

1.3 Lapisan Pelindung otak / Meninges
Terdiri dari 3 lapisan meninges yaitu durameter, arakhnoid, dan pia mater. Durameter adalah membran luas yang kuat, semi translusen, tidak elastis menempel pada bagian tengkorak. Bila durameter robek, tidak dapat diperbaiki dengan sempurna. Fungsi durameter adalah melindungi otak, menutupi sinus-sinus vena ( yang terdiri dari durameter dan lapisan endotekal saja tanpa jaringan vaskuler ), membentuk periosteum tabula interna.

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 13

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)
Araknoid adalah membrane halus, vibrosa dan elastis, tidak menempel pada dura. Diantara

2013

durameter dan arachnoid terdapatr ruang subduralyang merupakan ruangan potensial. Pendarahan subdural dapat menyebar dengan bebas. Dan hanya terbatas untuk seluas valks serebri dan tentorium. Vena-vena otak yang melewati subdural mempunyai sedikit jaringan penyokong sehingga mudah cedera dan robek pada trauma kepala. Piamater adalah membran halus yang sangat kaya dengan pembuluh darah halus, masuk kedalam semua sulkus dan membungkus semua girus, kedua lapisan yang lain hanya menjembatani sulkus. Pada beberapa fisura dan sulkus di sisi medial hemisfer otak. Piamater membentuk sawan antar ventrikel dan sulkus atau vernia. Sawar ini merupakan struktur penyokong dari pleksus koroideus pada setiap ventrikel.

1.4 Otak
Otak manusia terdiri atas serebrum, serebelum, dan batang otak. Serebrum terdiri atas hemisfer kanan dan kiri yang dipisahkan oleh falks serebri, yaitu lipatan duramater dari sisi inferior sinus sagitalis superior. Lobus frontal cerebrum berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik, dan pada sisi dominan terdapat area bicara motorik. Lobul temporal mengatur fungsi memori tertentu dan lobus oksipital bertanggung jawab dalam proses penglihatan. Batang otang terdiri atas mesensefalon, pons, dan medulla oblongata. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi system aktivasi reticular yang berfungsi dalam kesadaran dan kewaspadaan. Pada medulla oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik, yang terus emanjang sampai medulla spinalis dibawahnya. Serebelum yang terletak dalam fossa posterior berfungsi sebagai pusat koordinasi dan keseimbangan.

2. Definisi Cedera Kepala
Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent. Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 14

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)

2013

3. Klasifikasi Cedera Kepala

Cedera kepala diklasifikasikan dalam 3 aspek, yaitu: mekanisme, beratnya cedera berdasarkan Glasgow Coma Scale, morfologi.

3.1 Mekanisme cedera kepala
Cedera kepala dibagi atas cedera tumpul dan cedera tembus. Cedera tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh atau pukulan benda tumpul. Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak ataupun tusukan.

3.2 Cedera kepala berdasarkan Glascow Coma Scale socre
Berdasarkan Glascow Coma Scale score, maka cedera kepala secara klinis dapat menjadi: 3.2.1 Cedera kepala ringan : GCS 14-15, tanpa defisit neurologis, dan pingsan tidak lebih dari 10 menit. Namun bila pada pemeriksaan CT scan ditemukan ada perdarahan, maka diklasifikasikan menjadi cedera kepala sedang

3.2.2

Cedera kepala sedang : GCS 9-13, ada defisit neurologis, dan pingsan antara 10 menit sampai 6 jam

3.2.3

Cedera kepala berat: GCS 3-8, ada defisit neurologis, dan pingsan lebih dari 6 jam

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 15

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)

2013

GAMBAR 1: tabel penilaian GCS

3.3 Cedera kepala berdasarkan morfologi

3.3.1 Fraktur kranium

Faktur kranium pada kasus cedera kepala tidak selalu menggambarkan beratnya cedera otak yang terjadi, demikian juga sebaliknya. Cedera otak yang berat dan membahayakan jiwa dapat juga terjadi tanpa fraktur tulang kranium yang jelas. Sebaliknya, faktur kranium yang cukup besar tidak selalu disertai cedera otak yang berat dan berakibat fatal. Pemeriksaan fisik dengan cara eksplorasi pada lokasi benturan dapat membantu untuk mengetahui ada atau tidaknya

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 16

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)

2013

fraktur. Untuk memastikan fraktur dapat dilakukan pemeriksaan radiologis baik dengan rontgen kranium ataupun CT Scan. Berdasarkan bentuk dan lokasi fraktur dapat dibagi menjadi:

3.2.1.1 Fraktur linier Fraktur dengan bentuk garis fraktur tunggal pada tengkorak yang mengenai seluruh ketebalan lapisan tulang. Hal ini menunjukkan bahwa benturan yang terjadi cukup kuat. Apabila garis fraktur melintasi perdarahan arteri meningeal media, maka perlu dicurigai terjadinya heatoma epidural arterial. Apabila garis fraktur melintasi daerah sinus longitudinal superior atau sinus lateralis, maka perlu dicurigai adanya hematoma epidural vena.

3.2.1.2 Fraktur Diatase Fraktur yang terjadi pada sutura tulang belakang yang sifatnya fibrous, dan berakibat terjadinya pemisahan sutura cranial. Fraktur ini sering terjadi pada bayi usia 3 tahun, sedangkan pada orang dewasa relatif jarang. Fraktur diatase yang terjadi pada sutura lambdoid memiliki resiko terjadinya hematoma epidural.

3.2.1.3 Fraktur kominutif Fraktur kominutif adalah fraktur yang menyebabkan terjadinya lebih dari satu fragmen pecahan tulang, namun masih dalam satu. Apabila fraktur bersifat terbuka akan diperlukan pemeriksaan dan penangan yang lebih komprehensif karena dapat disertai kerusakan lapisan dura, laserasi atau kontaminasi jaringan otak.

3.2.1.4 Fraktur depresi Fraktur depresi adalah fraktur dengan pecahan tabula interna tulang tengkorak tertekan masuk ke dalam melewati level anatomic bawah tulang tengkorak. Pada fraktur ini dapat terjadi penetrasi terhadap duramater dan jaringan otak dibawahnya sehingga berakibat kerusakan structural jaringan otak. Pada hasil pemeriksaan rontgen kranium, fraktur depresi memberikan gambaran double countour sign yang lebih radioopaque, karena adanya tulang yang saling tumpang tindih. Pemeriksaan CT Scan dapat dilakukan untuk mengetahui keadaan struktur jaringan lunak

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 17

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)

2013

sekitar tulang. Pada fraktur depresi terbuka, tindakan operasi merupakan langkah terbaik dan perlu dilakukan secepatnya. Sedangkan pada fraktur tertutup, dapat dilakukan tidakan operasi atau konservatif. Hal ini tergantung keadaan umum dan gejala defisit neurologis.

3.2.1.5 Fraktur basis kranii Fraktur basis kranii adalah fraktur yang okasinya terletak pada dasar kranium, yang dapat terjadi pada fossa anterior, fossa media, ataupun fossa posterior. Pada fraktur basis kranii sering disertai dengan robeknya lapisan dura sehingga terjadi kebocoran cairan serebrospinal. Kebocoran cairan serebrospinal meningkatkan resik terjadinya infeksi selaput otak ataupun jaringan otak. Pasien fraktur basis kranii perlu diberikan antibiotik profilaksis, terutama pada pasien yang ditemukan gejala kebocoran cairan serebrospinal. Hal ini bertujuan untuk mengurangi resiko komplikasi meningitis. Kuman yang paling sering dijumpai adalah Pneumococcis, Streptococcus, dan Haemophilus influenza.  Fraktur basis kranii fossa anterior Gejala: rhinorea cairan serebrospial, hematoma / ekimosis periorbital, dan hematoma subkonjungtiva. Gejala rhinorea perlu diperhatikan cairan yang keluar berupa serebrospinal atau mucin. Apabila ditemukan glukosa, maka itu menunjukkan bahwa cairan berupa cairan serebrospinal. Apabila cairan yang keluar bercampur darah, maka lakukan test halo untuk membedakan epistaksis atau cairan serebrospinal yang disertai darah. Test halo dilakukan dengan cara meneteskan cairan pada tissue. Halo test positif apabila terdapat darah ditengah dan rembesan cairan serebrospinal membentuk cincin mengelilingi darah. Hematoma periorbital pada kedua mata atau racoon eyes terjadi 12-24 am setelah trauma. Gejala anosmia dapat terjadi bila N olfaktorius yang menembus lempeng kribiformis ikut terlibat dapat cedera kepala. Sedangkan apabila N optikus yang terkena cedera maka pasien dapat mengeluh gangguan visus. Pada kecurigaan fraktur, maka hindari

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 18

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)
pemasangan naso gastric tube (NGT) untuk menghindari resiko

2013

terjadinya NGT menembus lempeng kribiformis yang telah fraktur.

Fraktur basis kranii fossa media Gejala: Otorea, ekismosis retroaurikuler, kelumpuhan N VII dan VIII. Otorea dapat berupa keluar darah atau cairan serebrospinal pada membran timpani yang pecah. Untuk membuktikan adanya cairan serebrospinal yang keluar, dapat dilakukan test halo. Ekimosis retroaurikuler atau battle’s sign adalah tanda adanya hematoma atau pada tulang mastoid yang muncul 24-48 jam setelah cedera kepala terjadi. Tanda kelumpuhan N VII dan VIII dapat ditemukan terutama pada garis fraktur yang terjadi mengenai aksis pyramida petrosus.

3.3.2 Lesi Intracranial 3.3.2.1 Lesi fokal  Epidural hematoma Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis. Tanda dan gejala: penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesa. Dilatasi pupil ipsilateral, pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal, irreguler, penurunan nadi, peningkatan suhu.  Subdural hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam – 2

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 19

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)

2013

hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan. Tanda dan gejala: Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan edema pupil.  Intraserebral hematoma Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, vena. Tanda dan gejala: Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegi kontralateral, dilatasi pupil, perubahan tandatanda vital.  Perdarahan subarachnoid: Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. Tanda dan gejala: Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk.

3.3.2.2 Lesi difusa Cedera otak difusa membentuk kerusakan otak berat progresif yang berkelanjutan, disebabkan cedera akselerasi-deselerasi otak, adalah jenis cedera kepala yang paling sering.  Konkusi Ringan Konkusi (cerebral concussion) ringan : kesadaran tidak terganggu, terdapat suatu tingkat disfungsi neurologis temporer. Sering terjadi dan karena ringan, sering tidak dibawa kepusat medik. Bentuk paling ringan, berakibat konfusi dan disorientasi tanpa amnesia. Pulih sempurna tanpa disertai sekuele major. Yang sedikit lebih berat menyebabkan konfusi dengan amnesia retrograd maupun post traumatika.

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 20

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)
 Konkusi Serebral Klasik

2013

Konkusi serebral klasik : hilangnya kesadaran. Selalu disertai amnesia retrograd dan post traumatika, dan lamanya amnesia post traumatika adalah pengukur atas beratnya cedera. Hilangnya kesadaran sementara, sadar sempurna dalam enam jam, walau biasanya sangat awal. Tidak mempunyai sekuele kecuali amnesia atas kejadian terkait cedera, namun beberapa mempunyai defisit neurologis yang berjalan lama, walau kadang-kadang sangat ringan.  Cedera Aksonal Difusa (CAD) CAD (Diffuse Axonal Injury, DAI) : koma pasca trauma yang lama(lebih dari enam jam), tidak dikarenakan lesi massa atau kerusakan iskhemik. Dibagi menjadi kategori ringan, sedang dan berat. CAD ringan jarang, koma berakhir pada 6 hingga 24 jam, dan pasien mulai dapat ikut perintah setelah 24 jam. CAD sedang, koma yang berakhir lebih dari 24 jam tanpa tanda-tanda batang otak. Bentuk CAD paling sering dan merupakan 45% dari semua pasien dengan CAD. CAD berat biasanya terjadi pada kecelakaan kendaraan dan paling mematikan. 36% dari semua pasien dengan CAD. Koma dalam dan menetap untuk waktu yang lama. Sering menunjukkan tanda dekortikasi atau deserebrasi dan cacad berat menetap bila penderita tidak mati, disfungsi otonom seperti hipertensi, hiperhidrosis dan hiperpireksia dan sebelumnya tampak mempunyai cedera batang otak primer. CAD umumnya lebih banyak berdasarkan pada fisiologi atas gambaran klinik yang terjadi.

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada kasus cedera kepala mencakup emeriksaan radiologi dan laboratorium darah.

4.1 Pemeriksaan radiologi

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 21

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)

2013

Pemeriksaan radiologi yang paling sering dilakukan pada kasus cedera kepala adalah rontgen kepala. Sedangkan rontgen tulang leher, thoraks, abdomen, dan ekstremitas disesuaikan dengan ada atau tidaknya indikasi. Poto rontgen kepala harus dilakukan dalam dua posisi, yaitu: anteroposterior dan lateral. Pada poto lateral, posisi film berada pada sisi yang dicurigai fraktur. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam menginterpretasikan foto polos kepala,yaitu:  Perhatikan garis fraktur dan bedakan dengan vascular marking  Gambaran densitas yang meningkat dan daerah dengan densitas menurun di daerah sekitarnya merupakan gambaran fraktur depresi  Air fluid level pada sinus paranasal meruakan tanda perdarahan intrasinus  Gambaran udara intracranial(pneumosefalus) menunjukkan adanya fraktur terbuka  Air fluid level pada sinus sphenoid merupakan salah satu tanda fraktur basis kranii  Fraktur basis kranii tidak selalu terlihat pada poto polos kepala Saat ini, pemeriksaan penunjang CT Scan telah digunakan untuk pemeriksaan skrining cedera kepada karena dapat memberi hasil gambaran tulang dan jaringan otak secara jelas. Namun, CT Scan belum secara rutin digunakan karena biaya pemeriksaan relaktif lebih mahal bila dibandingkan dengan foto polos kepala. Maka pemeriksaan CT Scan dilakukan jika ada indikasi jelas dan keadaan memungkinkan (faktor biaya dan fasilitas). Indikasi dilakukan CT Scan adalah:        Bila secara klinis ditemukan pasien cengan cedera kepala sedang – berat Cedera kepala ringan yang disertai fraktur tengkorak Adanya kecurigaan dan tanda fraktur basis kranii Adanya defisit neurologis, seperti: kejang, penurunan kesadaran Sakit kepala yang hebat Adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intra cranial atau herniasi jaringan otak Kesulitan dalam mengeliminasi kemungkinan perdarahan serebral

4.2 Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan hematologi: hemoglobin darah untuk mengetahui petanda perdarahan yang berat, leukositosis menjadi salah satu indicator berat ringanya cedera kepala yang terjadi    Gula darah sewaktu: monitor hipoglikemia atau hiperglikemia Fungsi ginjal: pemeriksaan fungsi ginjal sebelum pemberian manitol Analisis gas darah: PO2 harus > 90 mmHg, Sa O2 > 95%, PCO2 30-35%

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 22

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)
 

2013

Pemeriksaan elektrolit: gangguan elektrolit juga berdampak pada tingkat kesadaran Golongan darah: persiapan transfusi pada perdarahan yang berat

5. Penatalaksanaan Cedera Kepala

5.1 Penatalaksanaan cedera kepala ringan (GCS 14-15)

Cedera kepala ringan : GCS 14-15, tanpa defisit neurologis, dan pingsan tidak lebih dari 10 menit. Namun bila pada pemeriksaan CT scan ditemukan ada perdarahan, maka diklasifikasikan menjadi cedera kepala sedang

a. Riwayat :        Identitas pasien Mekanisme cidera Waktu cidera Tidak sadar segera setelah cedera Tingkat kewaspadaan Amnesia: retrograde, antegrade Sakit kepala: ringan, sedang, berat

b. Pemeriksaan umum untuk menyingkirkan cedera sistemik c. Pemeriksaan neurologis terbatas d. Pemeriksaan rontgen vertebra servikal dan lainnya sesuai indikasi e. Pemeriksaan kadar alcohol darah dan zat toksik dalam urine f. Pemeriksaan CT Scan kepala sangat ideal pada setiap penderita kecuali memang sama sekali asimptomatik dan pemeriksaan neurologis normal g. Observasi atau rawat inap vs dipulangkan

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 23

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)
Kriteria pasien di observasi atau dirawat inap:            CT Scan tidak ada CT Scan abnormal Semua cedera tembus Riwayat hilang kesadaran Sakit kepala sedang-berat Intoksikasi alcohol/obat-obatan Kebocoran likuor: Rhinorea atau otorea Cedera penyerta yang bermakna Tidak ada keluarga di rumah GCS kurang dari 15 Defisit neurologi fokal

2013

Kriteria pasien yang dipulangkan dari RS       orientasi waktu dan tempat tidak terganggu tidak ada gangguan kesadaran maupun gangguan ingatan tidak muntah dan tidak merasa sakit kepala yang semakin hebat tidak didapatkan fraktur pada tulang kepala akses menuju rumah sakit tidak sulit ada yang menunggui pasien selama dirawat di rumah

Sebelum pasien diizinkan pulang, pihak keluarga atau pengantar diberikan informasi mengenai tanda-tanda bahaya yang perlu diperhatikan selama perawatan di rumah. Tanda-tanda bahaya tersebut adalah:  mengantuk berat dan sulit dibangunkan. Pada fase awal cedera kepala, pasien harus dibangunkan setiap 2 jam selama periode tidur.

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 24

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)
       Mual dan muntah Kejang Perdarahan atau keluar cairan dari hidung dan telinga Sakit kepala yang hebat Kelemahan atau rasa baal pada lengan atau tungkai Bingung atau mengalami perubahan perilaku

2013

Adanya gangguan penglihatan, gangguan garakan bola mata, dan ukuran pupil mata yang tidak sama antara kanan dan kiri

 

Denyut nadi yang sangat lambat atau justru terlalu cepat Pola nafas yang tidak teratur

5.2 Penatalaksanaan cedera kepala sedang (GCS 9-13) Cedera kepala sedang : GCS 9-13, ada defisit neurologis, dan pingsan antara 10 menit sampai 6 jam. a. Riwayat :        Identitas pasien Mekanisme cidera Waktu cidera Tidak sadar segera setelah cedera Tingkat kewaspadaan Amnesia: retrograde, antegrade Sakit kepala: ringan, sedang, berat

b. Pemeriksaan umum untuk menyingkirkan cedera sistemik c. Pemeriksaan neurologis terbatas d. Pemeriksaan rontgen vertebra servikal dan lainnya sesuai indikasi e. Pemeriksaan kadar alcohol darah dan zat toksik dalam urine

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 25

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)
f. Pemeriksaan CT Scan kepala pada semua kasus

2013

g. Pemeriksaan darah sederhana h. Pro rawat inap untuk observasi   pemeriksaan neurologis periodic dalam 12-24 jam pertama. CT Scan ulang bila kondisi pasien memburuk atau pasien akan dipulangkan.  Apabila pasien tidak mampu melakukan perintah, segera lakukan CT Scan ulang dan penataksanaan protocol cedera kepala berat

5.2

Penatalaksanaan cedera kepala berat (GCS 3-8)

Cedera kepala berat: GCS 3-8, ada defisit neurologis, dan pingsan lebih dari 6 jam. a. Primary survey: ABCDE Airway: lidah jatuh ke belakang, ekstensikan kepala apabila tidak ada lesi di servikal atau pasang pipa orofaring. Selain itu, lakukan pembersihan apabila terdapat lendir, darah, muntah, gigi palsu. Pasien yang muntah dapat diposisikan berbaring sambil miring dan pasang pipa nasogastrik untuk mengosongkan isi lambung dan mencegah terjadi aspirasi. Breathing: gangguan pernafasan bisa sentral (medulla oblongata) atau perifer (aspirasi). Pasien dapat diberi oksigen dosis tinggi 10-15L/mnt dan apabila memungkinkan dapat dipasang ventilator. Circulation: hipotensi sebagai pentunjuk bahwa terdapat kehilangan darah yang cukup banyak. Hipotensi jarang hanya disebabkan oleh cedera kepala kecuali medulla oblongata telah mengalami gangguan. Penyebab hipotensi tersering adalah hipovolemia akibat perdarahan luar, ruptur organ dalam abdomen, trauma dada, pneumothorax. Darah yang hialng dapat diganti dengan darah atau plasma darah dan dapat juga diberikan cairan isotonic NaCl 0.9% atau ringer laktat. Dalam kasus cedera kepala berat diusahan tekanan darah sistolik 120-140 / MAP 90 mmHg agar

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 26

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)

2013

perfusi serebral adekuat. Apabila shock tidak disebabkan oleh hilangnya volume intravascular, maka dapat diberikan vasopresor. Disability: penilaian Glasgow Coma Scale terutama untuk menentukan derajat cedera. Environment: pengukuran suhu b. Secondary survey dan riwayat AMPLE Secondary survey:  Kepala dan wajah: lesi atau fraktur pada bagian posterior kepala, battle’s sign,  Maksilofasial: refleks pupil, tanda-tanda kebocoran cairan serebrospinal dari telinga atau hidung (hallo test), raccoon eyes, suara nafas   Leher: lesi, deviasi trakea, edema, one line collar neck Toraks: pengembangan dada simetris, lesi, deformitas, paradoxical movement, pengguan otot bantu pernafasan, suara nafas, jenis pernafasan, tingkat pernfasan dalam satu menit, tekanan darah, nadi.  Abdomen: lesi, distensi abdomen, edema, bising usus, nyeri tekan, kontraindikasi pemasangan nasogastrik tube pada fraktur maksilofasial  Pelvis: lesi; deformitas; pemeriksaan vagina jika terjadi perdarahan; kateter jika tidak ada darah pada uretra, tidak ada lesi pada perineum, dan hasil pemeriksaan rectum yang nomal  Punggung: memindahkan pasien dengan teknik Log Roll, lesi, deformitas, nyeri tekan   Ekstremitas: lesi, edema, benjolan, nyeri tekan, range of movement Neurologi: ulangi pemeriksaan GCS, refleks pupil, periksa lateralisasi, perhatikan tanda lesi medulla spinalis Riwayat AMPLE:  Allergy: riwayat alergi obat, makanan, debu

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 27

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)
    Medicine: pemakaian obat-obatan Previous: riwayat penyakit dahulu atau riwayat operasi Last: konsumsi makanan terakir dan BAK BAB terakhir Event: kejadian sebelum sakit

2013

c. Rawat pada fasilitas bedah saraf d. Reevaluasi neurologis: GCS, refleks batang otak (pupil, doll’s eyes, kornea, dll) e. Medikamentosa: manitol, antikonvulsan, hiperventilasi sedang (PCO2 < 35 mmHg) f. Tes diagnostic: CT Scan ventrikulografi udara angiogram

6. Medikamentosa Cedera Kepala
a. Cairan intravena Pemberian cairan intravena harus diberikan secukupnya agar pasien tetap dalam keadaan normovolemik. Resusitasi cairan yang dipakai adalah cairan normotonik seperti ringer laktat atau NaCl 0.9%. kadar natrium seru perlu diperhatikan pada pasien cedera kepala karena keadaan hiponatremia sangat berkaitan dengan timbulnya edema otak.

b. Hiperventilasi ringan Hiperventilasi bertujuan untuk menciptakan kondisi alkalosis respiratorik sehingga arteri di otak mengalami vasokonstriksi. Dengan terjadinya vasokonstriksi, maka aliran darah ke otak akan berkurang dan vlume darah otak menurun, sehingga tekanan intraktranial akan menurun. Apabila hiperventilasi berlangsung lama dan agresif dapat menyebabkan iskemik otak. Hiperventilasi sebaiknya dilakukan secara seleksif dan dalam waktu tertentu. Umumnya PCO2 dipertahankan pada 35 mmHg atau lebih. c. Manitol

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 28

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)

2013

Manitol 20% digunakan untuk menurunkan tekanan intra cranial yang meningkat. Dosis yang biasa dipakai adalah 1 g/kgBB diberikan secara bolus intravena. Dosis tinggi manitol tidak dianjurkan pada pasien hipotensi karena manitol adalah diuretic osmotik yang poten. Indikasi pemberian manitol adalah deteriorasi neurologis akut, dilatasi pupil, hemiparesis, kehilangan kesadaran. Pada kondisi ini, pemberian manitol 1gr/kgBB harus diberikan secara cepat (5menit) dan dilakukan pemeriksaan CT Scan. d. Furosemid Furosemid dapat diberikan bersama manitol untuk menurunkan tekanan intra cranial. Dosis yang diberikan adalah 0.3-0.5 mg/kgBB secara intravena. e. Antikonvulsan Epilepsy pasca trauma terjadi sekitar 5% ada pasien cedera kepala tertutup dan 15 % pada pasien cedera kepala berat. Terdapat 3 faktor yang berkaitan dengan insiden epilepsy,yaitu: kejang awal yang terjadi pada minggu pertama, perdarahan intracranial, fraktur depresi. Pilihan obat yang umum digunakan adalah fenitoin 1 gr yang diberikan secara intravena.pemberian dosis pemeliharan 100 mg/8 jam. Apabila pasien dengan kejang lama, dapat diberikan diazepam atau lorazepam sebagai tambahan fenitoin.

7. Komplikasi dan Cedera Kepala Sekunder
cedera otak sekunder merupakan kerusakan atau kelainan yang terjadi pada jaringan otak atau yang merupakan kejadian ikutan / komplikasi dari cedera primer.cedera otak sekunder dapat terjadi segera sesaat setelah cedera terjadi atau dapat terjadi beberapa hari kemudian. a. Cedera otak sekunder akibat hipoksia dan hipotensi Hipoksia (oksigen arteri < 60 mmHG) dan hipotensi(<90mmHg) merupakan suat kondisi yang harus dicegah karena dapat berakibat kerusakan lebih lanjut pada jaringan otak yang iskemik. Gangguan pernafasan ini dapat mengganggu metabolisme jaringan otak dan terjadi dilatasi serebrovaskular yang berdampak pada peningkatan tekanan intracranial dan eksaserbasi efek masa. b. Edema serebral

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 29

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)

2013

Edema yang terjadi pada otak dapat terlokalisir atau menyeluruh sehingga menyebabkan bertambah besarnya massa jaringan otak dalam rulang tengkorang. Hal ini dapat menimbulkan peningkatan tekanan intracranial yang akan berakibat penurunan perfusi an herniasi jaringan otak. Pada cedera kepala sering terjadi edema vasogenik dan edema iskemik. Edema vasogenik terjadi akibat peningkatan permeabilitas kapiler atau kerusakan sawar darah otak yang menyebabkan penimbunan plasma tinggi protein pada ruang ekstraseluler. Edema sitotoksik merupakan edema yang terjadi pada kondisi hipoksia dan iskemia jaringan. Pada edema ini terjadi penimbunan cairan di dalam sel. Untuk penangan edema otak ini dasar terapinya adalah oembatasan cairan, pengurangan masukan garam, pengeluaran cairan, kortikosteroid, diuretika, hipotermia, hiperventilasi, oksigen, dan pentobarbital. c. Peningkatan tekanan intra Kranial Pada kasus cedera kepala tekanan intra cranial dapat meningkat akibat perdarahan pada selaput otak, perdarahan dalam jaringan otak, kelainan parenkim otak. Untuk mengetahui peningkatan TIK dapat dilakukan fungsi lumbal, pungsi sub-oksipital, pungsi ventrikel, pengukuran tekanan ekstradural, dan tekanan jaringan otak. Indikasi pasien cedera kepala yang diukur TIK adalah GCS kurang dari 8, CTScan ditemukan kerusakan jaringan otak, abnormalitas pupil, respon motorik yang asimetrik, usia lebih dari 40 tahun. d. Herniasi otak Adanya penambahan volume dalam tengkorak akan menyebabkan semakin meningkatkan tekan intra cranial. Pada awal peningkatan volume, akan terjadi kompensasi cairan serebrospinal dan aliran darah vena. Namun, bila tekan semakin meninggi dan tidak dapat dikompensasi, maka akan terjadi pergeseran dari struktur otak yang disebut herniasi.

8. Indikasi Operasi pada Cedera Kepala
a. Volume hematoma mencapai lebih dari 40 ml di daerah sura tentorial atau lebih dari 20 cc di daerah infra tentorial

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 30

UKKIE – MODUL SARAF LBM 1 (TRAUMA CAPITIS)

2013

b. Kondisi pasien yang semula sadar semakin memburuk secara klinis, serta gejala dan tanda focal neurologis semakin berat c. Terjadi gejala sakit kepala, mual, dan muntah yang semakin hebat d. Pendorongan garis tengah sampai lebih dari 3 mm e. Kenaikan tekanan intracranial lebih dari 25mmHg f. Terjadi penambahan ukuran hematoma pada pemeriksaan ulang CT Scan

g. Terjadi gejala herniasi otak h. Terjadi kompresi/obliterasi sisterna basalis http://www.scribd.com/doc/102957542/cedera-kepala

@dr_ukkie – mangbewok.tk

Page 31

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful