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REVISTA ESPAOLA DE CARDIOLOGIA

PREVALENCE OF ATRIAL FIBRILLATION AND USE OF ANTITHROMBOTICS IN HYPERTENSIVE PATIENTS AGED 65 YEARS. THE FAPRES TRIAL

MAROLY MARTINEZ MEDRANO, KEYLA MERCADO VARGAS, KELLY MONTES PRIETO, JORGE CAMILO MORENO

DR. ARIEL BELLO Docente

Este artculo fue publicado en agosto de 2010 en revespcardiol.org. Se trata de un estudio observacional, de corte transversal, de tipo analtico y multicntrico, ejecutado entre junio y diciembre de 2008, en el que se evalu la prevalencia de fibrilacin auricular en pacientes hipertensos 65 aos y el uso de antitromboticos en pacientes con una fibrilacin auricular conocida.

PREVALENCE OF ATRIAL FIBRILLATION AND USE OF ANTITHROMBOTICS IN HYPERTENSIVE PATIENTS AGED 65 YEARS. THE FAPRES TRIAL
MAROLY MARTINEZ MEDRANO, KEYLA MERCADO VARGAS, KELLY MONTES PRIETO, JORGE CAMILO MORENO

INTRODUCCIN La Fibrilacin auricular (FA) se define como una arritmia cardiaca con las siguientes caractersticas: el ECG de superficie muestra intervalos R-R absolutamente irregulares (por ello, la FA se conoce a veces como la arritmia absoluta), es decir, los intervalos RR no siguen un patrn repetitivo; No hay ondas P definidas en el ECG de superficie. Se puede observar una cierta actividad elctrica auricular regular en algunas derivaciones del ECG, ms frecuentemente en la derivacin; la longitud del ciclo auricular (cuando es visible) suele ser variable y < 200 ms (> 300 lpm) y La FA progresa desde episodios cortos y raros hacia ataques ms frecuentes y prolongados. Clnicamente se pueden distinguir cinco tipos de FA basndose en la presentacin y la duracin de la arritmia: FA diagnosticada por primera vez, paroxstica, persistente, persistente de larga duracin y permanente. As: A cada paciente que se presenta por primera vez con FA se lo considera como con FA diagnosticada por primera vez, independientemente de la duracin de la arritmia o de la presencia y la gravedad de los sntomas relacionados con la FA. La FA paroxstica es autolimitada, normalmente dentro de las 48 h. Aunque los paroxismos de FA pueden continuar hasta 7 das, el momento de las 48 h es clnicamente importante: despus de ese momento, la probabilidad de una conversin espontnea es baja y debe considerarse la anticoagulacin. Se considera FA persistente cuando un episodio de FA dura ms de 7 das o cuando se requiere terminarlo por cardioversin, ya sea farmacolgica o elctrica. La FA persistente de larga duracin es la que ha durado 1 ao o ms en el momento en que se decide adoptar una estrategia de control del ritmo. Se considera que hay FA permanente cuando la arritmia es aceptada por el paciente (y el mdico). Por lo tanto, las intervenciones de control del ritmo no son, por definicin, un objetivo en pacientes con FA permanente. En caso de que se adopte una estrategia de control del ritmo, se redefine la arritmia como FA persistente de larga duracin.

La fibrilacin auricular es la arritmia cardiaca sostenida ms frecuente, y tiene lugar en un 1-2% de la poblacin general. La FA aumenta 5 veces el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y 1 de cada 5 ACV se atribuye a esta arritmia. Los ACV isqumicos asociados a FA son a menudo fatales, y los pacientes que sobreviven quedan ms discapacitados por su episodio isqumico y son ms propensos a sufrir recurrencias que los pacientes con otras causas de ACV. En consecuencia, el riesgo de muerte por ACV relacionado con FA es el doble, y los costes de su manejo estn aumentados 1,5 veces. La FA est asociada a una tasa aumentada de muerte, ACV y otros episodios tromboemblicos, insuficiencia cardiaca y hospitalizaciones, prdida de calidad de vida, capacidad reducida para el ejercicio y disfuncin ventricular izquierda El manejo de los pacientes con FA tiene como objetivo reducir los sntomas y prevenir las complicaciones graves asociadas a la FA. Hay que perseguir estos objetivos teraputicos en paralelo, especialmente despus de la presentacin inicial de FA de nuevo diagnstico. La prevencin de las complicaciones relacionadas con la FA se basa en el tratamiento antitrombtico, el control de la frecuencia ventricular y el tratamiento adecuado de las enfermedades cardiacas concomitantes. Estos tratamientos pueden por s mismos aliviar los sntomas, pero el alivio sintomtico puede requerir un tratamiento adicional de control del ritmo mediante cardioversin, Frmacos antiarrtmicos o ablacin. No obstante, cualquier tratamiento antitrombtico conlleva un aumento del riesgo de sangrado. En consecuencia, es imprescindible considerar de manera balanceada los riesgos y los beneficios de ese tratamiento. Adems, como la incidencia de la FA aumenta con la edad, el grupo de pacientes longevos merece consideracin especial, ya que, por diversos motivos que luego se analizarn, la anticoagulacin oral (ACO) implica una propensin mayor al sangrado secundario al tratamiento.

Por todo lo anterior, es muy importante analizar este estudio para determinar, si existe o no asociacin entre la edad avanzada y ser hipertenso con el desarrollo de fibrilacin auricular, adems de si es o no utilizado el tratamiento antitrombotico en los pacientes con fibrilacin auricular conocida.

ANLISIS DEL ESTUDIO EPIDEMIOLGICO 1. Caractersticas Generales del Diseo Metodolgico Inicialmente, es importante determinar cul es la pregunta que pretende resolver el estudio est es: Cul es la prevalencia de fibrilacin auricular en el paciente

hipertenso 65 aos y como es el uso de frmacos antitromboticos en este tipo de pacientes? Esta surge, debido a que en Espaa no hay estudios recientes que hayan analizado el manejo de prevencin cardioembolica de esta arritmia en el paciente hipertenso y aoso, dos de las condiciones ms prevalentes asociadas a la fibrilacin auricular y a un mayor riesgo cardioembolico. Por consiguiente, el objetivo del estudio es conocer la prevalencia de la fibrilacin auricular en los pacientes hipertensos de 65 o mas aos de edad asistidos en consulta y analizar la utilizacin de frmacos antitromboticos en esta poblacin. El diseo empleado fue un estudio de corte transversal, observacional, de tipo analtico, multicentrico. Es multicntrico debido a que fue realizado en varios centros con un mismo protocolo y un coordinador que se encarg del procesamiento de todos los datos y del anlisis de los resultados. Se dice que es observacional porque en este no hubo ningn tipo de intervencin por parte de los investigadores, solo se limit a la medicin de las variables a tener en cuenta para la investigacin. Es de tipo analtico porque se realiz una asociacin entre las variables ms significativas y la aparicin de fibrilacin auricular. Y es de corte transversal puesto que su objetivo bsico es hallar una prevalencia, y que se realiza en un momento determinado del tiempo. Es preciso recalcar, que para este tipo de estudio consideramos que se hubiese optado mejor por un estudio de tipo intervencionista como es el de casos y controles puesto que con este se hubiese profundizado en la eficacia de medicamentos antitromboticos para el tratamiento de la fibrilacin auricular que es mucho ms importante y del cual existen muy pocos estudios que en el caso de la prevalencia de fibrilacin auricular en pacientes hipertensos mayores de 65 aos de la cual ya existen algunos estudios que han arrojado resultados muy similares a los del presente. adems de que no es claro si la muestra es significativa con respecto a la poblacin general, haciendo evidente un sesgo de seleccin, y tambin la utilizacin de un muestreo estratificado puede llevar a sesgos pues no es objetivo en cuanto a la realidad, pudiendo arrojar una muestra sesgada y que al final los resultados no sean representativos. La variable dependiente de este estudio es la prevalencia de fibrilacin auricular y la prevalencia de tratamiento antitrombotico y las variables independientes son la edad, la hipertensin arterial, el consumo de alcohol e incidencia de enfermedad cardiovascular. Poblacin de referencia: Los participantes elegibles fueron hombres y mujeres con hipertensin arterial. Poblacin de estudio: hombres y mujeres con hipertensin arterial con diagnostico mnimo de 3 meses y mayores de 65 aos de edad.

Sujetos de estudio: Se precis una muestra aleatoria poblacional de 1500 pacientes asumiendo que la poblacin es de 5000000 de sujetos de la cual se reclutaron 1028 pacientes para el estudio

2. Resultados TABLA 1.

La tabla anterior muestra las caractersticas basales y los antecedentes de la poblacin analizada segn tuviera fibrilacin auricular o no.

TABLA 2.

La tabla anterior se observan los parmetros clnicos, electrocardiogrficos segn hubiera fibrilacin auricular o no

bioqumicos

La figura anterior muestra en porcentajes los tratamientos antihipertensivos utilizados en la poblacin de estudio.

La tabla anterior muestra la puntuacin CHADS2 y tratamientos antitromboticos utilizados en la poblacin con fibrilacin auricular.

La anterior tabla muestra los factores asociados a la presencia de fibrilacin auricular en el EKG o a un episodio previo de fibrilacin auricular.

Analizando cada una de las tablas, en primer lugar hay que sealar que las dos poblaciones que se comparan en el estudio es decir grupo sin fibrilacin auricular y grupo con fibrilacin auricular son notoriamente desiguales en cuanto a numero, lo cual podra influir en los resultados. Dentro de las variables se observa que la edad, el ejercicio fsico, el consumo de alcohol, la existencia de angina previa, el infarto coronario, revascularizacin coronaria, la insuficiencia cardiaca y los aos de evolucin de la HTA son significativos siendo las afecciones cardiacas mencionadas y el consumo de alcohol las que poseen un mayor grado de significancia. Por otro lado tambin es importante mencionar que la frecuencia cardiaca y la sobrecarga ventricular al igual que la filtracin glomerular parecen tambin tener una gran significancia dentro del estudio, aunque puede existir un sesgo en cuanto a la filtracin glomerular debido a que esta se determin con la formula MDRD la cual pierde sensibilidad y especificidad con pacientes mayores de 70 aos. En cuanto al uso de tratamientos antihipertensivos utilizados en la poblacin de estudio, no existe mucha diferencia entre ambos grupos y tambin muestra que los mayormente usados son los diurticos y los ARA II. De igual forma tambin se destac la asociacin de edad, alcohol, cardiopata e hiprtrofia ventricular izquierda las cuales en su conjunto tienen una mayor sensibilidad y especificidad como factores asociados a la fibrilacin auricular

3. Apreciacin del Error Los errores o limitaciones que se encontraron en el estudio, y que los mismos autores mencionan, es que el tamao de la muestra result ser pequea, adems del sesgo de seleccin, estos dos posibles errores se dan por una causa, la baja demanda de los servicios de salud por parte de los pacientes que padecen de fibrilacin auricular y tambin la particularidad de la seleccin de los participantes, donde se escoga una porcin de los pacientes que acudan por los servicios; solo los pacientes con sintomatologa son los que acuden a los centros de salud y estos son los seleccionados para dicho estudio. Adems la metodologa misma del estudio impide que se evale el factor de causa efecto y puede cerrar la posibilidad de observar si la fibrilacin auricular es causada por otro factor. 4. Interpretacin de los Resultados Los resultados obtenidos son de gran importancia, ya que nos permiten ver una alta prevalencia de fibrilacin auricular en pacientes hipertensos, dejndonos ver la estrecha relacin que existe entre estas dos patologas en los sujetos de estudio con edad igual o mayor a 65 aos, y que adems poseen una alta tasa de empleo de frmacos antitrombticos, especialmente en los pacientes que tenan conocimiento de su arritmia por ECG. Al analizar el grupo de pacientes en los que la FA no era conocida se observ que stos eran significativamente ms jvenes que los pacientes con FA en el ECG, realizaban ms ejercicio fsico y tenan menos antecedentes de insuficiencia cardiaca, sin diferencias en la respuesta ventricular observada en el ECG; esta falta de sintomatologa y clnica es lo que podra explicar el desconocimiento de dicha arritmia. La prevalencia fue significativamente ms elevada en los pacientes reclutados desde las unidades de HTA que en los de atencin primaria, dejndonos ver nuevamente que la hipertensin es un factor de riesgo verdaderamente significativo para presentar fibrilacin auricular.

El CHADS2 score es una tabla de prediccin clnica para estimar el riesgo de ictus en pacientes con Fibrilacin auricular (FA) no reumtica. Se utiliza para determinar si se requiere tratamiento con terapia anticoagulante o antiagregantes plaquetarios.

Una alta puntuacin CHADS2 corresponde

un

riesgo

mayor

de

accidente

cerebrovascular, mientras que una puntuacin CHADS2 baja corresponde a un menor riesgo de accidente cerebrovascular. En este estudio se utiliz esta herramienta para determinar si era necesario el tratamiento con anticoagulantes en los diferentes grupos de pacientes que presentaban FA, y se evidenci que efectivamente ste era el mejor tratamiento.

Por otra parte, en cuanto al tipo de estudio, podemos decir que no es el modelo ms adecuado para el tema de estudio, ya que anteriormente se haba realizado estudios observacionales encaminados a la investigacin de ste mismo; por lo que preferiblemente se recomienda que se emplee un estudio epidemiolgico de casos y controles o un ensayo clnico para saber de qu manera est funcionando el tratamiento con anticoagulantes en estos pacientes y no solo conocer la prevalencia de fibrilacin auricular en hipertensos pertenecientes al grupo etario ya descrito.

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