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ANEMIA

La anemia es una enfermedad de la sangre que es debida a una alteracin de la composicin sangunea y determinada por una disminucin de la masa eritrocitaria que condiciona una concentracin baja de hemoglobina. Rara vez se registra en forma independiente una deficiencia de uno solo de estos factores. Concepto Anemia significa dficit de hemoglobina, que puede ser consecuencia de la escasez de eritrocitos o deberse a la carencia de hemoglobina de estas clulas. Valores normales Los rangos de normalidad son muy variables en cada poblacin, dependiendo de factores ambientales (nivel sobre el mar) y geogrficas. A nivel del mar encontraremos valores normales mnimos, y a gran altura los valores normales debern ser ms altos (la menor presin parcial de oxgeno (O2) obliga al organismo a optimizar su transporte). Adems, hay variaciones de sexo, observando valores menores en las mujeres. Sexo Hombres Mujeres Nmero de Eritrocitos 4,2-5,4 x 106/mm3 3,6-5,0 x 106/mm3 Hematocrito 42-52 % 36-48 % Hemoglobin a 13-17 g/dl 1216 g/dl

MCV: MCH:

80-100 fl. 27-31 pg/clula.

MCHC: RDW:

31-37 g/dl. 11,5-14,5

Expresin clnica Los sntomas y signos de la anemia se correlacionan con su intensidad, su rapidez de instalacin y el sitio donde se produce. Otros factores influyentes en el cuadro sintomtico son la edad, el estado nutritivo, cardiovascular y respiratorio. Los sntomas que se observan en la anemia aguda se denominan sndrome anmico, e incluyen: debilidad (adinamia), palpitaciones y falta de aire (disnea) con el esfuerzo. Frecuentemente y sobre todo en las anemias severas se observa esplenomegalia, hepatomegalia, petequias, equimosis,

y/o ictericia. Tambin puede incluir sntomas propios de otros sistemas, como cardiovascular (taquicardia, disnea de esfuerzo marcada, angor, claudicacin intermitente), digestivo (dispepsia, disfagia, anorexia, diarrea) o neuropsiquitrico , depresin, cambios de carcter como irritabilidad, En la prdida sbita de sangre (hemorragia aguda) y en particular si es voluminosa (aprox. 2 L o 40% del volumen sanguneo), predominan los sntomas de inestabilidad vascular por hipotensin, contraccin vascular, aparecen los signos del shock hipovolmico, tales como confusin, respiracin de Kussmaul, sudoracin, y taquicardia. Diagnstico Es fcil diagnosticar un estado de anemia, pero la labor mdica debe orientarse a caracterizarla, para as establecer su causa. Para ello se deben estudiar a fondo las caractersticas de los glbulos rojos, de los reticulocitos, leucocitos y plaquetas que circulan en la sangre mediante un hemograma o citometra hemtica, verificando el hematocrito, y las caractersticas de las series hematopoyticas mediante un mielograma. ANEMIA EN PACIENTES GERITRICOS La anemia es el trastorno hematolgico ms frecuente en el anciano. Llegndose a estimar una frecuencia en torno al 30% en pacientes ambulatorios, y superior al 50% en pacientes ingresados, segn algunos estudios. La anemia es la disminucin de la cantidad de glbulos rojos, de la hemoglobina contenida en ellos o de ambas cosas a la vez. Fisiolgicamente, la anemia puede definirse como la disminucin de la capacidad de trasporte de oxgeno de la sangre segn se refleja de la concentracin de la hemoglobina. Se sabe que, los niveles de hemoglobina disminuyen en el hombre a partir de los 70 aos; mientras que en la mujer en cambio, los valores se incrementan a partir de la menopausia, al desaparecer las prdidas menstruales, igualndose en ambos sexos a partir de los 70 aos. Con todo, se considera, al igual que en los adultos jvenes los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud, para establecer el diagnstico. De forma que, "cifras de hemoglobina inferiores a 13 gr/dl en varones o 12 gr/dl en mujeres ancianas, indican anemia. Estos criterios, son vlidos siempre que se hayan tenido en cuenta, aquellos factores que puedan alterar de forma esprea la concentracin de hemoglobina circulante, como en el caso de los diurticos o el reposo prolongado en cama que pueden disminuirla, o los betabloqueantes que pueden aumentarla.

Segn los estudios realizados, existen muy pocas anomalas sanguneas atribuibles exclusivamente al proceso fisiolgico del envejecimiento. As, existe una disminucin en la reserva de las clulas madre sanguneas, aunque siempre son relativamente jvenes debido a su rpido reciclaje. Hay una menor produccin de factores de crecimiento, y una menor sensibilidad de las clulas madre a esos factores, junto con alteraciones microambientales. An con estos cambios, si no se aade un estrs adicional, se puede concluir que la edad por s sola no es causa de anemia en el anciano, y nunca debe considerarse como un proceso asociado al envejecimiento. Manifestacin De La Anemia En El Anciano En general, la sintomatologa del sndrome anmico en el anciano es similar a la que presenta el adulto joven, con algunas consideraciones muy importantes, como son: Que hay que tener en cuenta que el grado de anemia que se precisa para que se haga sintomtica va a depender, de la velocidad de instauracin de la anemia, de su severidad, y del estado previo del paciente, con o sin enfermedades subyacentes. En un individuo por otra parte sano, los sntomas aparecen cuando la hemoglobina cae por debajo de 7 u 8 gr/dl. La anemia aguda conlleva los sntomas pero de forma ms florida, con tendencia al colapso o shock: palidez intensa, piel fra y hmeda, hipotensin, taquicardia, vrtigo o desmayo al pasar de sentado o acostado a la posicin erecta, sensacin de sed, etc. Mientras que en la anemia crnica, la clnica puede pasar desapercibida, ser atribuida a otras patologas o incluso ser errneamente atribuida a la edad. En individuos con restriccin importante de la actividad fsica, los sntomas pueden no aparecer hasta que la hemoglobina disminuya un 50%. Que la anemia puede manifestarse en el anciano con rasgos peculiares: Enmascarada con la descompensacin de una patologa subyacente al disminuir su capacidad de adaptacin a la anemia, como en pacientes con enfermedades cardiorespiratorias, se puede precipitar o exacerbar una insuficiencia cardiaca congestiva, una hipotensin ortosttica, una angina, una claudicacin intermitente. Atpica: con la aparicin de Sndromes geritricos como cadas, sndrome confusional agudo, deterioro funcional con prdida de actividades de la vida diaria, aislamiento social; o bien con la aparicin

de sntomas no concentracin.

especficos

como

sncopes,

apata,

falta

de

Los principales sntomas por los que un anciano ha de consultar por ser caractersticos de anemia, son: Palidez cutneo-mucosa: siendo por los cambios cutneos asociados al envejecimiento, ms til valorar la coloracin de la conjuntiva ocular. Astenia y fatigabilidad muscular precoz y progresiva, hacindose cada vez ms acusada ante esfuerzos menores. Manifestaciones cardiovasculares: son frecuentes las palpitaciones, disnea, y dolores anginosos, descontrol de la frecuencia cardiaca en fibrilaciones auriculares previamente estables. A mayor grado de anemia, ms rapidez de instauracin o patologa cardiaca subyacente, ms posibilidades de que aparezca un cuadro de Insuficiencia cardiaca o coronaria. Trastornos neuropsiquitricos: son frecuentes la irritabilidad, somnolencia, sntomas depresivos, prdida de memoria. Tambin puede ocasionar, cuadros confusionales agudos, sndromes vertiginosos, alteraciones visuales y de la conducta, dificultad para conciliar el sueo, dificultad en la marcha, marcha vacilante, entumecimiento u hormigueo de manos y pies. Trastornos gastrointestinales: prdida de apetito, nuseas, dolor epigstrico, cambios en el hbito intestinal con estreimiento o diarrea, que suelen depender de las enfermedades asociadas. Tambin llagas en la comisura de la boca, sensacin de quemazn en la lengua, alteraciones del gusto y disfagia. Heces negras alquitranadas y pegajosas o sangre roja en las heces, que indican sangrado digestivo. Existen otros sntomas y signos especficos que habr que buscar, en funcin de la causa que determine la anemia en el anciano. Diagnostico de la anemia en un anciano Aunque es frecuente que los ancianos no expresen quejas somticas y se dificulte y retrase el diagnstico, cuando en un anciano se sospeche a travs de la clnica que puede presentar anemia, se debe siempre buscar el origen de la misma, incluso en anemias leves en ancianos aparentemente sanos. Siempre sin olvidar que dada la complejidad de los problemas de los ancianos, la agresividad o exhaustividad de las pruebas diagnsticas para conocer su origen, deber basarse en el sentido comn, en una valoracin individual del anciano, en su estado funcional basal previo y, tras corregir la anemia, en las causas de la misma y las posibilidades teraputicas. Ya que lo que se pretende es mejorar la calidad de vida del anciano con anemia.

Adems de la historia clnica completa y exploracin fsica detallada, con las cuales es fundamental descartar situaciones de peligro, como prdidas de sangre agudas, y que necesiten un tratamiento inmediato, la nica manera de diagnosticar una anemia con certeza es realizando un anlisis de sangre. En el examen de esa muestra de sangre se determina el hemograma, en el cual mediante los recuentos de una serie de parmetros sanguneos, permitir a su mdico, saber si usted padece anemia, si estn alteradas el resto de las series sanguneas como plaquetas o leucocitos, y clasificar los distintos tipos de anemias y por consiguiente averiguar la causa de la misma. Tambin se analizar una extensin de sangre perifrica para confirmar los hallazgos del hemograma y el Indice reticulocitario como indicador de la produccin de las clulas rojas en la mdula sea. A partir de aqu, su mdico de familia o el geriatra individualizar, atendiendo a las caractersticas de ese anciano con anemia, las pruebas diagnsticas a realizar con el objetivo de buscar su origen, como son, niveles sricos de vitamina B12 y flico si se sospecha Anemia Megaloblstica. Valorando remitirle al hematlogo, para realizar un estudio de Mdula sea mediante aspiracin, biopsia o ambos, en el caso de anemia refractaria al tratamiento o sin diagnostico claro, o con citopenias asociadas. Causas de anemia ms frecuentes en el anciano Es necesario tener en cuenta 2 consideraciones previas en los ancianos, como son: El nmero de casos en los que la causa no se identifica, aumenta con la edad, llegndose a decir que hasta un tercio en los mayores de 75 aos no se conoce. En segundo lugar, la anemia en el anciano es con frecuencia multifactorial. An con esto, el origen de una anemia puede ser determinado en el 80-85% de los casos. Salvo una pequea parte de los casos, las anemias en el anciano no son hereditarias. En el anciano, las causas ms frecuentes son: las anemias por dficit de hierro, las anemias asociadas a procesos crnicos y las anemias megaloblsticas por dficit de vitamina B12 y cido flico. Anemia Ferropnica La anemia ferropnica es la anemia ms frecuente en la poblacin en general, y concretamente es muy frecuente en el anciano, siendo la ltima manifestacin de un prolongado balance negativo de este metal que desempea un papel esencial en el metabolismo energtico celular, formando parte de muchas protenas, entre ellas de la hemoglobina.

En la mayora de los casos, se debe a prdidas crnicas de sangre, a veces inaparentes, fundamentalmente del tracto gastrointestinal, siendo las entidades ms comunes la lcera pptica, gastritis (incluyendo las producidas por antiinflamatorios o aspirina con frecuencia autoprescritos, o por la ingestin de alcohol), hernia de hiato y neoplasias, sobre todo el cncer colo-rectal y el gstrico. En cambio es infrecuente, que el origen est en una deficiencia diettica, salvo en algunos ancianos incapacitados o que viven solos; y por malabsorcin de hierro en relacin con resecciones gstricas amplias, toma de frmacos como anticidos, bicarbonato, tetraciclnas, calcio, o por gastritis atrficas. La ferropenia puede manifestarse de forma asintomtica, como hallazgo analtico casual o bien con las caractersticas comunes a toda anemia o con las propias de la enfermedad subyacente. Si la causa no es evidente tras haber realizado la historia y pruebas de laboratorio, su mdico investigar en primer lugar, la prdida de sangre digestiva, mediante un examen rectal y exmenes repetidos de sangre oculta en heces, y si es negativo, valorar realizar una colonoscopia y/o esofagogastroscopia y/o estudios de bario del tracto digestivo. En cuanto al tratamiento debe intentarse corregir la etiologa a la vez que se inicia el tratamiento oral con hierro en forma de sulfato ferroso, a ser posible en ayunas antes de las comidas. Si no se puede tolerar, como ocurre en un 10-20% de los casos, por efectos secundarios como nuseas, malestar epigstrico, alteracin del ritmo intestinal, se puede administrar con los alimentos, o en ltima instancia va parenteral. El tratamiento deber mantenerse entre 3 a 6 meses para reponer los depsitos de hierro. Es necesario resear, que mientras las condiciones hemodinmicas del anciano se mantengan aceptables, se deber evitar la transfusin sangunea, y que no se puede corregir el dficit de hierro solo con medidas dietticas. Anemia de las enfermedades crnicas Es la forma de anemia ms frecuente en geriatra, siendo la segunda tras la ferropnica en la poblacin general. Ocurre tpicamente en pacientes con procesos inflamatorios crnicos, siendo muchas veces el primer sntoma de la enfermedad, tales como: infecciones urinarias de larga evolucin u osteomielitis. Artritis reumatoide activa, insuficiencia renal crnica, alcoholismo, malnutricin proteica, hepatopatas, hipotiroidismo, neoplasias. Suelen ser anemias, habitualmente de mediana intensidad, escasamente sintomticas, al desarrollarse gradualmente durante un periodo de semanas

tras el inicio de la enfermedad, a no ser que coexistan problemas cardiopulmonares. Su diagnstico es por exclusin de otras causas de anemia. Su tratamiento se basa en el de la enfermedad subyacente. No siendo tiles ni el hierro, ni preparados multivitamnicos ni tnicos Y las transfusiones se reservaran para los pacientes con anemia clnicamente significativa, a los que aportar un beneficio transitorio mientras persista la causa. Anemia Megaloblstica Las anemias megaloblsticas son un grupo de enfermedades que tienen en comn una alteracin en la maduracin de las clulas hematopoyticas por carencia de la vitamina B12 y cido flico, dando lugar a anomalas morfolgicas y funcionales de los glbulos rojos, los leucocitos y las plaquetas. Cursan con anemia moderada o grave, hasta 5 gr/dl de hemoglobina, pero debido a su lenta instauracin son escasamente sintomticas. Presentan sintomatologa del sndrome anmico, y exclusivamente en el caso de la Anemia por dficit de vitamina B12, pueden presentar manifestaciones neurolgicas degenerativas, que pueden variar desde parestesias, entumecimiento en pies y manos, disminucin de la sensibilidad vibratoria, hasta ataxia de la marcha, alteracin del gusto, olfato y visuales; o alteraciones psiq uitricas como irritabilidad, somnolencia e incluso demencia o franca psicosis. Estas manifestaciones neurolgicas pueden desarrollarse incluso en ausencia de anemia, y si no son tratadas de forma precoz pueden ser irreversibles. La anemia por dficit de vitamina B12 aunque puede ser debida a un dficit nutricional en pacientes que viven solos y con una dieta estrictamente vegetariana, generalmente es causada por mala absorcin a nivel gstrico, tras gastrectoma, cncer gstrico o por anemia perniciosa, o a nivel intestinal. En cambio la anemia por dficit de flico suele estar causada por malnutricin, dndose tpicamente en ancianos, viudos que viven solos, con alimentacin descuidada, alcohlicos, con bajos recursos socioeconmicos o con algn trastorno neuropsiquitrico. Su diagnstico se basa en pruebas de laboratorio, y si no existe causa evidente se valorar realizar un estudio de mdula sea. Su tratamiento se realiza, en el caso de dficit de vitamina B12 con preparados intramusculares de Cianocobalamina, con una pauta en principio de choque y luego de mantenimiento de por vida. Mientras que en el caso de dficit de flico, se administrar va oral, que segn la causa se mantendr 45 meses o de por vida. Siempre se debe haber descartado que no coexista un dficit de vitamina B12, pues aunque el cido flico corregir las alteraciones

hematolgicas podra empeorar el dao neurolgico. Si los dficits se deben a malnutricin se deber reequilibrar la dieta de ese anciano. Otras causas de anemia en el anciano Sndromes mielodisplsicos: son propios de edades avanzadas, este conjunto de enfermedades caracterizadas por una hematopoyesis ineficaz, citopenias refractarias y una tendencia a progresar hacia leucemia mieloide aguda con una supervivencia media de 15-19 meses. La mayora slo pueden recibir tratamiento sintomtico con transfusiones peridicas, y suelen morir por complicaciones infecciosas o hemorrgicas. Mieloma mltiple: es una proliferacin neoplsica de las clulas plasmticas, casi exclusiva de las personas de edad avanzada, la mayora aparecen entre los 60-70 aos, aumentando su frecuencia con la edad. Su etiologa es desconocida. Y las manifestaciones clnicas por orden de frecuencia son dolores seos de predominio en columna vertebral y costillas, fracturas patolgicas, sndrome anmico, astenia, anorexia, prdida de peso. Con menos frecuencia la primera manifestacin la constituyen infecciones, hemorragias, complicaciones neurolgicas, insuficiencia renal o cardaca. Su diagnstico se basa en pruebas de laboratorio, y biopsia-aspiracin de mdula sea. Su pronstico es malo y su curacin no es posible por ahora, pero existe un tratamiento sintomtico con quimioterapia, radioterapia o de soporte. Anemia hemoltica: se trata de una destruccin de los glbulos rojos con excesiva rapidez, generalmente de mecanismo autoinmune a travs de autoanticuerpos. Habitualmente asociada a enfermedades linfoproliferativas como la leucemia linftica crnica, linfoma, enfermedades del colgeno o frmacos. Su tratamiento debe dirigirse a la causa, y en el caso de falta de respuesta se utilizarn los esteroides, esplenectoma o incluso inmunosupresores.