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Manual CTO

de Medicina y Ciruga
8.
a

edicin

KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP
gia

o CTO

01.
1.1. 1.2.

Semiologa urolgica y definiciones


Definiciones . Diagnstico diferencial de la hematuria macroscpica

01
01 02

03.
3.1. 3.2. 3.3.

Urolitiasis
Epidemiologa Manifestaciones clnicas y su manejo agudo Evaluacin y tratamiento de la litiasis renal

09
09 10 11

02.

Infecciones del tracto urinario. Cistitis intersticial


Patognesis y etiologa Diagnstico Diferentes ITU y su tratamiento

04. 03
03 04 04 4.1. 4.2.

Tumores renales
Carcinoma de clulas renales (adenocarcinoma renal, hipernefroma) Otros tumores

15
15

2.1. 2.2. 2.3.

17

2.4. 2.5.

Tuberculosis genitourinaria Cistitis intersticial

07 07

05.
5.1. 5.2.

Hiperplasia y carcinoma prosttico


Hiperplasia prosttica benigna Carcinoma prosttico

19
19 21

http://bookmedico.blogspot.com

VI

3
06.
6.1. 6.2.

jf
38
38 38 39 39

Carcinomas del tracto urinario


Carcinoma vesical Tumores del tracto urinario superior

26
26 28

09.
9.1. 9.2. 9.3. 9.4.

Uropata obstructiva
Caractersticas Clnica Diagnstico Tratamiento

07.
7.1. 7.2.

Tumores testiculares
Etiologa y epidemiologa Anatoma patolgica Clnica Diagnstico Diagnstico diferencial Tratamiento

31
31 32 32 32 33 34

10.
10.1. 10.2. 10.3. 10.4. 10.5. 10.6.

Disfuncin erctil
Prevalencia Etiologa Factores de riesgo Diagnstico Tratamiento Introduccin

40
40 40 40 40 41 41

7.3. 7.4. 7.5. 7.6.

08.
8.1. 8.2. 8.3.

Trasplante renal
Indicaciones Contraindicaciones Complicaciones

36
36 36 37

Bibliografa

42

Vil

Urologa

01.
SEMIOLOGA UROLGICA Y DEFINICIONES
r Orientacin

MIR
Este tema no se ha preguntado en el MIR de forma directa. Puede ayudar a obtener una visin general de la materia y a asociar algunos hallazgos a patologas concretas, pero no se debe emplear en l demasiado tiempo. fjj d e prstata. [T] ["4"] La h e m a t u r i a c o n cogulos i n d i c a u n p r o b l e m a urolgico.

Aspectos esenciales

La causa ms f r e c u e n t e d e h e m a t u r i a m i c r o s c p i c a es la litiasis (poblacin g e n e r a l , a m b o s sexos). La causa ms c o m n d e h e m a t u r i a microscpica e n v a r o n e s d e m s d e 5 0 aos es la h i p e r p l a s i a b e n i g n a

La causa ms h a b i t u a l d e h e m a t u r i a es la c i s t i t i s hemorrgica, p e r o l o p r i m e r o a d e s c a r t a r es e l t u m o r u r o hemorrg telial.

f5~l

Los hemates dismrficos e n e l s e d i m e n t o o r i e n t a n a nefropata d e o r i g e n g l o m e r u l a r .

1.1. Definiciones
H e m a t u r i a m i c r o s c p i c a : p r e s e n c i a d e m s d e 5 h e m a t e s p o r c a m p o . La c a u s a m s f r e c u e n t e e n a m b o s es l a l i t i a s i s . L a c a u s a m a s c o m n e n v a r o n e s m a y o r e s d e 5 0 a o s e s l a h i p e r p l a s i a b e n i g n a d e p r s t a t a . H e m a t u r i a m a c r o s c p i c a : o r i n a d e aspecto r o j i z o a s i m p l e vista d e b i d o a la presencia d e m s d e 5 0 hemates p o r c a m p o . En l o s p a c i e n t e s f u m a d o r e s , e n a u s e n c i a d e o t r o s s n t o m a s , se d e b e s o s p e c h a r t u m o r u r o t e l i a l . Piura: presencia d e ms d e 1 0 leucocitos p o r c a m p o . A l t a m e n t e inespecfica, p e r o e n presencia d e sntomas urinarios, hay q u esospechar cesidad infeccin. ardor, S n d r o m e m i c c i o n a l : presencia d e p o l a q u i u r i a ( a u m e n t o e n la f r e c u e n c i a m i c c i o n a l ) , u r g e n c i a m i c c i o n a l ( n e i m p e r i o s a e irrefrenable d e orinar) y d i s u r i a (molestias urinarias inespecficas referidas c o m o escozor, etc.). I n c o n t i n e n c i a urinaria: prdidas i n v o l u n t a r i a s d e o r i n a (Tabla 1). Existen c u a t r o t i p o s p r i n c i p a l e s : sexos

SINTOMAS U r g e n c i a ( d e s e o r e p e n t i n o d e orinar) A u m e n t o d e la f r e c u e n c i a m i c c i o n a l C a p a c i d a d d e llegar al b a o d e s p u s d e sentir el d e s e o d e o r i n a r D e s p e r t a r s e p a r a ir al b a o d u r a n t e la n o c h e E s c a p e d u r a n t e la a c t i v i d a d fsica Cantidad d e orina escapada e n cada episodio d e incontinencia

INCONTINENCIA DE URGENCIA S S No S No A b u n d a n t e , si se p r o d u c e

INCONTINENCIA DE ESFUERZO No No S Generalmente no S G e n e r a l m e n t e escasa

Tabla 1. Diagnstico diferencial d e la clnica d e incontinencia urinaria f e m e n i n a

C o n t i n u a : d e d a y d e n o c h e , e n t o d a s las p o s i c i o n e s . L a c a u s a m s f r e c u e n t e es l a fstula u r i n a r i a ( e n p a c i e n t e s c o n a n t e c e d e n t e s q u i r r g i c o s p r e v i o s ) y la s e g u n d a , e l urter e c t p i c o ( q u e es l a c a u s a m s f r e c u e n t e e n n i a s ) . D e e s f u e r z o : se d e s e n c a d e n a (TJ Preguntas c o n e l a u m e n t o d e p r e s i n a b d o m i n a l ( a l rer, t o s e r , c a r g a r c o n p e s o ) . G e recomendable n e r a l m e n t e se p r o d u c e p o r u n dficit d e s o p o r t e d e la m u s c u l a t u r a p e r i n e a l ( p o r e l l o es revisar los a n t e c e d e n t e s obsttricos, p a c i e n t e s obesas, p a c i e n t e s aosas, etc.). De urgencia: el p a c i e n t e siente ganas d e orinar, p e r o n o le d a t i e m p o a llegar al bao (provocadas p o r involuntarias del msculo detrusor). contracciones

No hay preguntas MIR representativas.

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

M i x t a : g e n e r a l m e n t e es u n a c o m b i n a c i n d e las d o s a n t e r i o r e s . P a r a d j i c a : e s c a p e d e o r i n a d e b i d o a la s o b r e d i s t e n s i n vesical. El e j e m p l o c a r a c t e r s t i c o e s e l p a c i e n t e p r o s t t i c o c o n r e t e n c i n u r i n a r i a . La presin i n t r a v e s i c a l s u p e r a la presin d e c i e r r e d e l esfnter u r e t r a l , p r o d u c i n d o s e un escape de orina paradjico ( n o p u e d e o r i n a r y , s i n e m b a r g o , se l e e s c a p a l a o r i n a ) .

1.2. Diagnstico diferencial de la hematuria macroscpica


Segn el m o m e n t o d e a p a r i c i n : I n i c i a l : s a n g r a d o uretral o prosttico. Final: sangrado del c u e l l o vesical. T o t a l : v e s i c a l o d e l t r a c t o u r i n a r i o a l t o . Se d e b e r e c o r d a r q u e u n sangrado i m p o r t a n t e d e cualquier parte del aparato g e n i t o u r i n a rio puede provocar hematuria total. Hematuria c o n cogulos: indica un problema u r o l g i c o . La caula

RECUERDA Los c i l i n d r o s flemticos a p a r e c e n e n las g l o m e r u l o n e f r i t i s q u e p r o d u c e n sndrome nefrtico, c o m o e n la p o s t i n f e c c i o s a .

E n u r e s i s : p r d i d a s d e o r i n a e x c l u s i v a m e n t e d u r a n t e e l s u e o . Si e l n i o es m a y o r d e 6 a o s , d e b e ser e s t u d i a d o . Crisis renoureteral: dolor lumbar frecuentemente irradiado a genitales, d e carcter a g u d o , cuya i n t e n s i d a d n o se m o d i f i c a p o r l o s c a m b i o s p o s t u r a l e s , y q u e se s u e l e a c o m p a a r d e n u s e a s , v m i t o s y m a l e s t a r g e n e r a l . Es m u y p o c o f r e c u e n t e q u e s e a b i l a t e r a l .

sa m s f r e c u e n t e e n m u j e r e s e s l a c i s t i t i s h e m o r r g i c a , a u n q u e paciente fumador. H e m a t u r i a por nefropata mdica: n o suele tener cogulos, y

p r i m e r a c a u s a a d e s c a r t a r es u n a n e o p l a s i a u r o t e l i a l , m x i m e e n e l puede

ir a c o m p a a d a d e c i e r t o g r a d o d e p r o t e i n u r i a , a s c o m o d e c i l i n d r o s eritrocitarios o d e hemates dismrficos en el s e d i m e n t o u r i n a r i o .

I
INFECCIONES DELTRACTO URINARIO. CISTITIS INTERSTICIAL
r
Orientacin

Urologa

MIR

Aspectos esenciales
La causa ms f r e c u e n t e d e infeccin d e l t r a c t o u r i n a r i o (ITU) es Escherichia como nosocomial. (~2~1 ["3"] El o r i g e n ms f r e c u e n t e d e u r e t r i t i s es Chlamydia trachomatis. y g o n o c o c o si es m e n o r d e 3 5 aos; coli, tanto a nivel c o m u n i t a r i o

Este tema es el ms importante de esta asignatura. Se debe conocer muy bien, pues dos o tres preguntas son habituales en el examen. El estudio de las preguntas de otros aos suele ser de gran ayuda, ya que son bastante repetitivas. No se debe bajar la guardia con la tuberculosis genitourinaria ni en la cistitis intersticial. Hay que formar una imagen mental tpica para reconocerlas en caso clnico, que es como suelen preguntarlas.

e n t e r o b a c t e r i a s , si es m a y o r d e esa e d a d .

La causa h a b i t u a l d e o r q u i e p i d i d i m i t i s d e p e n d e d e la e d a d : Chlamydia

[T] [jfj

La c a u s a ms f r e c u e n t e d e absceso r e n a l e n e l U D V P es Staphylococcus

aureus.

el s i s t e m a d e r e c o g i d a .

El diagnstico d e f i n i t i v o d e I T U es microbiolgico: ms d e 1 0 5 U F C / m l . N o o b s t a n t e , este c r i t e r i o vara c o n

(IT) |~7~j

Si se r e c o g e la m u e s t r a u r i n a r i a m e d i a n t e puncin suprapbica, c u a l q u i e r nmero d e bacterias es s i g n i f i c a t i v o . La b a c t e r i u r i a asintomtica se t r a t a e n gestantes, m e n o r e s d e 5 aos, i n m u n o d e p r i m i d o s , p r e v i a m e n t e a la Proteus.

ciruga urolgica, o si la e s p e c i e i m p l i c a d a es

|~8~]

Los sistemas d e d r e n a j e c e r r a d o s s o n p r e f e r i b l e s a los a b i e r t o s , p u e s la tasa d e infeccin es m e n o r .

La i n f e c c i n d e l t r a c t o u r i n a r i o ( I T U ) p u e d e c l a s i f i c a r s e d e v a r i a s f o r m a s . S e p u e d e h a c e r u n a d i v i s i n a n a t m i c a e n t r e las I T U altas ( i n f e c c i o n e s r e n a l e s ) y las I T U bajas ( c i s t o u r e t r i t i s , p r o s t a t i t i s ) . A s i m i s m o , la c l a s i f i c a c i n p u e d e basarse e n la a s o c i a c i n o n o d e c o m p l i c a c i o n e s . U n a I T U n o c o m p l i c a d a es u n c u a d r o c l n i c o c a r a c t e r i z a d o p o r la presencia d e e s c o z o r m i c c i o n a l , u r g e n c i a y f r e c u e n c i a , a c o m p a a d o o n o p o rh e m a t u r i a t e r m i n a l , d o l o r hipogstrico, y m s r a r a m e n t e , f e b r c u l a . D e n t r o d e este g r u p o se p o d r a n i n c l u i r las p i e l o n e f r i t i s n o c o m p l i c a das, q u e se p r e s e n t a n c o m o c u a d r o s f e b r i l e s c o n h i p e r s e n s i b i l i d a d e n fosa l u m b a r , f i e b r e , nuseas o vmitos, y sin los factores q u e c o n v i e r t e n la I T U e n " c o m p l i c a d a " , c o m o s o n : p r e s e n c i a d e catteres, uropata o b s t r u c t i v a , r e f l u j o v e s i c o u r e t e r a l , a n o m a l a s a n a t m i c a s , i n s u f i c i e n c i a r e n a l o t r a s p l a n t e r e n a l . La I T U e n el v a r n considerarse esencialmente " c o m p l i c a d a " d e entrada. debe

La r e a p a r i c i n d e u n a i n f e c c i n t r a s e l t r a t a m i e n t o p u e d e d e b e r s e a r e i n f e c c i n o r e c i d i v a . El p r i m e r t r m i n o e x p r e sa l a i n f e c c i n n u e v a p o r u n g e r m e n d i s t i n t o a l i n i c i a l , m i e n t r a s q u e r e c i d i v a i n d i c a i n f e c c i n p o r e l m i s m o g e r m e n . Esta l t i m a es m u c h o m s i n f r e c u e n t e q u e l a r e i n f e c c i n y p u e d e e s t a r o c a s i o n a d a p o r l i t i a s i s i n f e c t i v a , p r o s t a t i t i s c r n i c a , fstulas v a g i n a l e s o i n t e s t i n a l e s , d i v e r t c u l o s v e s i c a l e s i n f e c t a d o s , c u e r p o s e x t r a o s , n e c r o s i s p a p i l a r i n f e c t a d a y o t r a s c a u s a s q u e g e n e r a n u n r e s e r v o r i o d e m i c r o o r g a n i s m o s q u e d i f c i l m e n t e se e l i m i n a n c o n el antibitico.

2.1. Patognesis y etiologa


Existen tres p o s i b l e s vas p o r las q u e l o s m i c r o o r g a n i s m o s p u e d e n JJ Preguntas linftica y a s c e n d e n t e . f e r e c u e n t e . La m s c o m n e s l a a s c e n d e n t e - MIR 08-09, 98 MIR 05-06, 230 - MIR 03-04, 78, 84 - MIR 02-03, 134, 1 74 MIR 01-02, 103, 106 - MIR 00-01 F, 134, 145 MIR 99-00, 135 -MIR99-00F, 119 MIR98-99F, 118 - MIR 97-98, 26, 2 0 6 , 2 1 5 nismos hacia niveles msaltos d e l T G U . alcanzar el tracto u r i n a r i o : hematgena, La v a linftica c a r e c e d e i m p o r t a n c i a real. La d i s e m i n a c i n h e m a t g e n a t a m p o c o es i n i c i a d a e n l a u r e t r a . P r o b a b l e m e n t e p o r e s t a r a z n es m u c h o m s

h a b i t u a l l a I T U e n m u j e r e s , d a d o q u e s u u r e t r a es m u y c o r t a y a n c h a , y p o r e l l o f a v o r e c e e l p a s o d e m i c r o o r g a -

Otro dato q u e apoya

la i m p o r t a n c i a d e la va a s c e n d e n t e

es la f r e c u e n c i a d e i n f e c c i n tras e l c a t e t e r i s m o

u r e t r a l , q u e es d e l 1 % e n l o s p a c i e n t e s a m b u l a n t e s , y e n tres o c u a t r o das a l c a n z a a casi l a t o t a l i d a d d e l o s p a c i e n t e s s o n d a d o s c o n s i s t e m a s d e d r e n a j e a b i e r t o s . En l o s e n f e r m o s h o s p i t a l i z a d o s , e l r i e s g o d e i n f e c c i n alcanza u n 5 % por cada da d e sondaje, incluso c o nsistemas cerrados ( M I R 0 1 - 0 2 , 103).

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 .

edicin

U n a v e z q u e las b a c t e r i a s h a n a l c a n z a d o el t r a c t o u r i n a r i o , tres f a c t o r e s d e t e r m i n a n el d e s a r r o l l o d e la i n f e c c i n : La v i r u l e n c i a d e l m i c r o o r g a n i s m o . El t a m a o d e l i n o c u l o . Los m e c a n i s m o s d e d e f e n s a d e l h u s p e d .

2.3. Diferentes ITU y su tratamiento


En e l t r a t a m i e n t o d e l a I T U l g i c a m e n t e es f u n d a m e n t a l e l e m p l e o de a n t i m i c r o b i a n o s . El n m e r o d e s t o s e m p l e a d o es e l e v a d o y l a s p a u t a s

L a m a y o r a d e l a s i n f e c c i o n e s e n la c o m u n i d a d e s t n p r o d u c i d a s p o r g r m e n e s g r a m n e g a t i v o s , p r i n c i p a l m e n t e E. coli domonas phylococcus poblacin). (MIR 0 5 - 0 6 , 2 3 0 ) , resKlebsiella o Pseup o n s a b l e d e l 8 5 % y , e n m e n o r p r o p o r c i n , Proteus, saprophyticus tiene relevancia,

d e t r a t a m i e n t o m u y v a r i a b l e s . A c o n t i n u a c i n , se r e p a s a r n l a s o p c i o nes t e r a p u t i c a s s e g n el t i p o d e I T U a la q u e u n o se e n f r e n t e .

( M I R 9 7 - 9 8 , 2 1 5 ) . E n t r e l o s g r a m p o s i t i v o s , n i c a m e n t e e l Stap r o d u c i e n d o el 1 0 - 1 5 %

d e las I T U e n m u j e r e s j v e n e s ( s e g u n d o g e r m e n m s f r e c u e n t e e n e s t a

Bacteriuria asintomtica
D e f i n i d a c o m o b a c t e r i u r i a significativa ( 1 0 5 UFC/ml) en al m e n o s d o s

A l r e d e d o r d e l 3 0 % d e las m u j e r e s c o n c l n i c a m i c c i o n a l p r e s e n t a n r e c u e n t o s m e n o r e s d e 1 0 5 c o l o n i a s p o r m i l i l i t r o ( 1 0 5 U F C / m l ) ; d e stas, tres c u a r t a s partes presentan piura; e n el resto, e x i s t e n p o c o s datos En de q u e d e m u e s t r e n i n f e c c i n , y e n g e n e r a l se t r a t a n s e g n la c l n i c a . l a o r i n a d e las p a c i e n t e s s i n t o m t i c a s c o n p i u r a , s e p u e d e n (considerndose infeccin activa) recuentos ms bajos o C. o (102-104)

u r o c u l t i v o s c o n el m i s m o g e r m e n , t o m a d o s c o n u n a s e m a n a rencia en ausencia

de difedebe

d e s n t o m a s . La b a c t e r i u r i a a s i n t o m t i c a n o

tratarse salvo e n los casos e n los q u e c o n l l e v a u n riesgo d e infeccin clnica o dao orgnico, c o m o o c u r r e e n nios m e n o r e s d e 5 aos, t e n g a n o n o p a t o l o g a u r o l g i c a a s o c i a d a . A s i m i s m o , d e b e ser t r a t a d a en el e m b a r a z o (MIR 0 8 - 0 9 , 9 8 ; M I R 0 3 - 0 4 , 78), e n pacientes c a s o s d e b a c t e r i u r i a p o r Proteus (MIR 0 2 - 0 3 , 134) (Tabla 2). inmun o d e p r i m i d o s , c o m o p r o f i l a x i s previa a u n a ciruga urolgica y en los

encontrar

l o s p a t g e n o s h a b i t u a l e s . En o t r a s o c a s i o n e s , e l c u a d r o s e j u s t i f i c a p o r l a p r e s e n c i a d e u r e t r i t i s c a u s a d a p o r N. gonorrhoeae El p a p e l p a t g e n o d e g r m e n e s c o m o hominis U. urealyticum est m a l d e f i n i d o , y a q u e se d e s c o n o c e trachomatis. Mycoplasma como

su p o t e n c i a l

uropatgenos aislados (MIR 99-00F, 1 1 9 ) . En l a s i n f e c c i o n e s frecuencia Proteus, nosocomiales, hasta los grmenes g r a m n e g a t i v o s adquieren mayor conti-

Embarazadas Inmunodeprimidos P r e v i a m e n t e a ciruga urolgica Bacteriuria p o r Proteus Tabla 2. Bacteriuria asintomtica: i n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o

n a n s i e n d o l o s m s f r e c u e n t e s . Si b i e n E. coli desciende el 5 0 % y Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter albicans

es e l m s h a b i t u a l , s u importancia (MIR 03-04, priny Serratia

8 4 ) . El 2 5 % r e s t a n t e est o c a s i o n a d o p o r g r m e n e s g r a m p o s i t i v o s c o m o e s t r e p t o c o c o s y e s t a f i l o c o c o s . Candida cipalmente en pacientes antibiticos p r o l o n g a d o s . puede aparecer diabticos, cateterizados o c o n tratamientos Q RECUERDA Proteus c a l i n i z a la o r i n a gracias a su ureasa, y este g r u p o d e antibiticos n i c a producirse m e n t e es til e n m e d i o c i d o . es intrnsecamente resistente a las nitrofurantonas, y a q u e a l -

La a f e c t a c i n d e l t r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r p a r e c e t a m b i n

p o r a s c e n s o d e los g r m e n e s a l o l a r g o d e l urter. La d i f e r e n c i a c i n , a u n q u e p o c o e s p e c f i c a , se d e b e b a s a r e n l o s h a l l a z g o s c l n i c o s ( f i e b r e , d o l o r l u m b a r , escalofros) y analtica e l e m e n t a l ( l e u c o c i t o s i s , v e l o c i d a d de sedimentacin alta). En e l c a s o d e l o s p a c i e n t e s s o n d a d o s p e r m a n e n t e m e n t e , l a de bacteriuria asintomtica n o es u n a i n d i c a c i n presencia empleo germen d e t r a t a m i e n t o y,

a c t u a l m e n t e , i n c l u s o e s d u d o s a la r e c o m e n d a c i n c l s i c a d e f i n d e c o n t r a r r e s t a r la p o s i b l e d i s e m i n a c i n hematgena del

p r o f i l c t i c o d e a l g n a n t i b i t i c o , p r e v i o a la s u s t i t u c i n d e l c a t t e r , a p r o d u c i d a p o r la m a n i p u l a c i n (las l t i m a s guas c l n i c a s y a n o l o r e c o m i e n d a n ) . S es, s i n e m b a r g o , i n d i c a c i n d e t r a t a m i e n t o la b a c t e r i u r i a p e r s i s t e n t e a l o s 3-5 d a s d e h a b e r r e t i r a d o u n a s o n d a v e s i c a l . En a q u e llos p a c i e n t e s e n los q u e la s o n d a n o p u e d a ser r e t i r a d a , el t r a t a m i e n El d i a g n s t i c o d e I T U , a d e m s d e l a c l n i c a , s e d e f i n e p o r e l c u l t i v o d e o r i n a . D a d o q u e es f r e c u e n t e el c r e c i m i e n t o d e b a c t e r i a s q u e h a n c o n t a m i n a d o las m u e s t r a s , se u t i l i z a u n c r i t e r i o estadstico s o b r e la base del recuento mililitro (MIR de colonias del urocultivo, considerando como recuende 103 limpios pueden dos o significativo clsicamente el c r e c i m i e n t o d e ms d e 1 0 5 colonias p o r 9 7 - 9 8 , 2 0 6 ) . En d e t e r m i n a d a s c i r c u n s t a n c i a s , menores y pueden ser s u f i c i e n t e s : r e c u e n t o s En e l r e s t o d e l o s c a s o s , n i c a m e n t e c o n la c o n c u r r e n c i a d e f a c t o r e s tos d e c o l o n i a s o en varones, t o d e las b a c t e r i u r i a s a s i n t o m t i c a s n o s u e l e s e r e f e c t i v o , y p u e d e d a r l u g a r a s e l e c c i n d e c e p a s r e s i s t e n t e s . En e s t o s p a c i e n t e s s l o s e d e b e i n i c i a r t r a t a m i e n t o si p r e s e n t a n a l t o r i e s g o d e d e s a r r o l l a r b a c t e r i e m i a o si l a b a c t e r i u r i a s e h a c e s i n t o m t i c a .

2.2. Diagnstico

p a r t i c u l a r e s , se d e b e t r a t a r la b a c t e r i u r i a , y s i e m p r e s o b r e la b a s e d e l estudio de sensibilidades (MIR 98-99F, 118).

UFC/ml e n mujeres sintomticas, ms d e 1 0 4 e n pielonefritis clnicas ms de 102 en muestras de cateterismos 9 7 - 9 8 , 26). Cifras mayores de 105 UFC/ml o c u a l q u i e r r e c u e n t o , si s e r e c o g e m e d i a n t e p u n c i n - a s p i r a c i n s u prapbica (MIR ms especies. i g u a l m e n t e r e f l e j a r c o n t a m i n a c i n , p r i n c i p a l m e n t e si c r e c e n

ITU baja en mujeres


Puede realizarse u n tratamiento c o n v e n c i o n a l d e siete das o b i e n u n adver-

En e l a d u l t o , l a p r e s e n c i a d e p i u r a ( m s d e 1 0 l e u c o c i t o s / m m ) s e r e l a 3

c u r s o c o r t o e n m o n o d o s i s o e n r g i m e n d e tres d a s . La v e n t a j a d e stos es e l m e n o r c o s t e e c o n m i c o y la m e n o r i n c i d e n c i a d e e f e c t o s s o s . S u d e s v e n t a j a es l a m a y o r i n c i d e n c i a d e r e c u r r e n c i a s t e m p r a n a s , a l

c i o n a e s t r e c h a m e n t e c o n la I T U e n p r e s e n c i a d e sntomas, n o as e n el nio, e n el q u e p u e d e a c o m p a a r a los c u a d r o s f e b r i l e s .

Urologa

n o afectar a p e n a s a los reservnos v a g i n a l e intestinal d e uropatgenos. A u n c o n t o d o , p o r l a s v e n t a j a s m e n c i o n a d a s , la p a u t a p r e f e r i d a a c t u a l m e n t e es e l t r a t a m i e n t o d e t r e s d a s . Los a n t i b i t i c o s d e e l e c c i n s o n el c o t r i m o x a z o l , las f l u o r o q u i n o l o n a s y la a m o x i c i l i n a - c i d o c l a v u l n i c o , f o s f o m i c i n a o n i t r o f u r a n t o n a .

El

antibitico

empleado

se s e l e c c i o n a r ,

por supuesto,

sobre

la

base del cultivo y del antibiograma, y c u a n d o emprica, habr q u e tener en c u e n t a mayor el g e r m e n c a u s a n t e : parenterales fectiva, previos, etc.

se i n i c i e d e f o r m a hacia persoen

factores q u e orienten

i n c i d e n c i a d e Pseudomonas en pacientes

nas diabticas y e n f e r m o s d e U V I , e s t a f i l o c o c o e n a d i c t o s a d r o g a s ( M I R 0 3 - 0 4 , 8 4 ) , Proteus de sondas, c o n litiasis i n antibiticos presencia catteres, t r a t a m i e n t o s

En m u j e r e s e m b a r a z a d a s

se r e c o m i e n d a n

las p a u t a s

largas d e trata-

m i e n t o (siete das), e v i t a n d o el u s o d e s u l f a m i d a s al f i n a l d e l e m b a r a z o p o r e l r i e s g o i n c r e m e n t a d o d e kernicterus, y el e m p l e o d e q u i n o l o n a s de pielonefritis, preinfecciones En la e v a l u a c i n d e l p a c i e n t e c o n p i e l o n e f r i t i s y m a l a r e s p u e s t a a t r a t a m i e n t o i n i c i a l , es r e c o m e n d a b l e l a r e a l i z a c i n d e u n a e c o g r a f a p a r a d e s c a r t a r o b s t r u c c i n o l i t i a s i s ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 4 ) . p o r el d a o p r o d u c i d o s o b r e e l cartlago d e c r e c i m i e n t o f e t a l . T a m p o c o se e m p l e a r n p a u t a s c o r t a s e n c a s o d e s o s p e c h a s e n c i a d e c l c u l o s o a n o m a l a s d e la va u r i n a r i a , o b i e n previas p o r m i c r o o r g a n i s m o s resistentes a los antibiticos.

ITU en varones
Cualquier ITU en varn debe considerarse c o m o c o m p l i c a d a inicialobstruccin

ITU recurrente
A p a r i c i n d e c u a t r o o m s e p i s o d i o s a l a o . Se p u e d e r e a l i z a r profi-

m e n t e y a q u e h a y q u e a s u m i r q u e existe afectacin d e l t e j i d o prosttico, renal o q u e existen problemas concomitantes c o m o u r i n a r i a , litiasis o m a l f o r m a c i o n e s urolgicas. Por t o d o e l l o , el t r a t a m i e n t o d e b e ser m s p r o l o n g a d o ( m n i m o u n a s e m a n a ) , n o s i e n d o a d e c u a d o s los cursos c o r t o s d e t r a t a m i e n t o .

laxis c o n c o t r i m o x a z o l o u n a f l u o r o q u i n o l o n a (en f u n c i n d e la s e n s i b i l i d a d d e l g e r m e n a i s l a d o e n el ltimo e p i s o d i o ) e n dosis nica, das a l t e r n o s , d u r a n t e s e i s m e s e s . Si t r a s l a r e t i r a d a s e p r e s e n t a r a n p r o l o n g a d o s (1-2 a o s ) . Es a c o n s e j a b l e higinico-dietticas. nuevas agua r e c u r r e n c i a s , p u e d e reinstaurarse el t r a t a m i e n t o d u r a n t e p e r i o d o s ms la i n g e s t a a b u n d a n t e d e y realizar m i c c i o n e s frecuentes y c u m p l i r u n a serie d e reglas bsicas

Prostatitis
La i n f e c c i n a g u d a d e l t e j i d o prosttico se p r e s e n t a c o m o u n cuadro

Si l o s e p i s o d i o s t i e n e n r e l a c i n c o n e l c o i t o , s e p u e d e a d m i n i s t r a r u n c o m p r i m i d o d e c o t r i m o x a z o l o u n a q u i n o l o n a d e s p u s d e l m i s m o . En m u j e r e s p o s m e n o p u s i c a s , el t r a t a m i e n t o c o n estrgenos tpicos v a g i nales d i s m i n u y e la f r e c u e n c i a d e i n f e c c i o n e s .

sptico c o n afectacin general d e l p a c i e n t e , fiebre elevada,

sndrome ms

m i c c i o n a l , a r t r o m i a l g i a s y d i f i c u l t a d m i c c i o n a l ( T a b l a 3 ) . En e l e x a m e n r e c t a l , l a p r s t a t a a p a r e c e m u y d o l o r o s a e i n f l a m a d a . El g e r m e n h a b i t u a l e s E. coli. netran adecuadamente, D u r a n t e la i n f l a m a c i n a g u d a , los antibiticos p e p e r o u n a v e z q u e sta c e d e , l a p e n e t r a c i n e s

RECUERDA jvenes sexualmente activas. Staphylococcus saprophyticus se ha r e l a c i o n a d o c o n I T U e n m u j e r e s

m s p o b r e . Por e l l o , se d e b e n u t i l i z a r c u r s o s l a r g o s d e t r a t a m i e n t o (3-4 s e m a n a s ) p a r a i n t e n t a r e v i t a r la p e r s i s t e n c i a d e f o c o s q u e d e n p i e a u n a p r o s t a t i t i s c r n i c a . E n t r e l o s a n t i m i c r o b i a n o s e m p l e a d o s , las f l u o r o q u i n o l o n a s s o n las q u e m e j o r d i f u n d e n a l t e j i d o p r o s t t i c o .

Pielonefritis aguda no complicada


En l o s c a s o s d e g r a v e d a d l e v e - m o d e r a d a , p u e d e p l a n t e a r s e t e r a p u t i c a o r a l c o n c o t r i m o x a z o l (en d e s u s o e n n u e s t r o m e d i o p o r el vado ndice de resistencias), fluoroquinolonas o B-lactmicos. eleEn

RECUERDA d e p r o s t a t i t i s , ya q u e se e l i m i n a a travs d e la o r i n a . En p a c i e n t e s c o n S I D A , Cryptococcus neoformans p u e d e ser u n a c a u s a

La

prostatitis crnica

bacteriana

suele

presentarse

como

molestias

p a c i e n t e s g r a v e s u h o s p i t a l i z a d o s es p r e c i s o t r a t a m i e n t o p a r e n t e r a l , y el e s p e c t r o cera de antimicrobianos incluye ampicilina Nunca (enterococo), se emplearn u r e i d o p e n i c i l i n a s (Pseudomonas), pautas cortas. cefalosporinas de segunda o ter-

perineales o genitales, sntomas irritativos ( p o l a q u i u r i a , t e n e s m o , esc o z o r ) y e p i s o d i o s d e ITU recurrentes causados p o r el m i s m o o r g a n i s m o . En e l l q u i d o p r o s t t i c o se e v i d e n c i a n grasos. ms d e 1 0 leucocitos p o r ovales c a m p o d e gran a u m e n t o , y macrfagos q u e c o n t i e n e n cuerpos

generacin, e incluso aminoglucsidos.

ETIOLOGIA Prostatitis aguda Prostatitis crnica bacteriana Prostatitis crnica no bacteriana Prostatodinia Ureaplasma Mycoplasma Desconocida E. coli

CLNICA

H.

ITU

CULTIVO ORINA

L Q U I D O PROSTTICO

CULTIVO LQUIDO PROSTTICO

TRATAMIENTO Cotrimoxazol,

coli

C u a d r o sptico Irritativo con r e a g u d i z a c i o n e s , sin f i e b r e n i leucocitosis Cronicidad, empeoramiento Oscilante

+
+/-

N u n c a hacer masaje prosttico ni s o n d a j e

fluoroquinolonas 4 semanas Cotrimoxazol, fluoroquinolonas 6-12 s e m a n a s

+
-

> 10 l e u c o c i t o s / c a m p o

> 10 l e u c o c i t o s / c a m p o

Doxiciclina a-bloqueantes Relajantes musculares

< 10 l e u c o c i t o s / c a m p o

Tabla 3. Diagnstico diferencial d e las prostatitis 5

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a

El t r a t a m i e n t o d e b e e s t a r g u i a d o p o r l o s c u l t i v o s , t a n t o d e o r i n a

como

d e f l u i d o o b t e n i d o p o r m a s a j e prosttico, y p r o l o n g a r s e e n t r e 4 y 1 6 s e m a n a s . C u a n d o se e n c u e n t r a a u n p a c i e n t e c o n d a t o s d e p r o s t a t i t i s c r n i c a y s i g n o s i n f l a m a t o r i o s e n el l q u i d o prosttico, p e r o s i n h i s t o r i a d o c u m e n t a d a d e I T U y c o n c u l t i v o s n e g a t i v o s , el c u a d r o se d e n o m i n a prostatitis n o bacteriana. urealyticum o M. hominis, En o c a s i o n e s , e l r e s p o n s a b l e p u e d e s e r U. p u d i e n d o ser t r a t a d o s e s t o s c a s o s c o n d o x i Absceso perirrenal

c i c l i n a o e r i t r o m i c i n a , sobre esta s o s p e c h a . Se d e n o m i n a p r o s t a t o d i n i a a u n c u a d r o c l n i c o s i m i l a r d o n d e minan las m o l e s t i a s p e r i n e a l e s o g e n i t a l e s c o n c u l t i v o s predoy cau-

negativos

m e n o s d e 1 0 l e u c o c i t o s p o r c a m p o e n e l l q u i d o p r o s t t i c o . Su sa es d e s c o n o c i d a y e l t r a t a m i e n t o d i f c i l , e m p l e n d o s e B-bloqueantes o relajantes musculares c o m o terapia inicial.

actualmente

Orquiepididimitis
En v a r o n e s a d u l t o s m e n o r e s d e 3 5 a o s es c o n s i d e r a d a , e n e l p l a n o terico, u n a e n f e r m e d a d d e transmisin s e x u a l , s i e n d o los agentes m s f r e c u e n t e s Chlamydia bla 4). trachomatis y Neisseria gonorrhoeae (TaPor e n c i m a d e 3 5 aos, los m i c r o o r g a n i s m o s ms f r e c u e n t e s Extensin retroperitoneal

s o n l a s e n t e r o b a c t e r i a s . El t r a t a m i e n t o p u e d e l l e v a r s e a c a b o c o n l a s s i g u i e n t e s p a u t a s : 1) q u i n o l o n a s , 2 ) c e f t r i a x o n a e n d o s i s n i c a i . m . ( 1 2 5 - 2 5 0 m g ) m s 1 0 d a s d e d o x i c i c l i n a ( 1 0 0 m g / 1 2 h/7 d a s ) , se a p l i c a r esta p a u t a e n a q u e l l o s c a s o s e n los q u e se s o s p e c h e (MIR 99-00, 135). ETS

Absceso renal
Los a b s c e s o s m e d u l a r e s o c o r t i c a l e s s u e l e n p r o c e d e r d e u n f o c o d e p i e l o n e f r i t i s c o n t i g u o o d e d i s e m i n a c i n h e m a t g e n a d e 5. aureus, El u r o c u l t i v o e n e s t e l t i m o c a s o p u e d e s e r n e g a t i v o . El m s f i a b l e se r e a l i z a m e d i a n t e T C . D e b e n t r a t a r s e c o n proceFigura 1. TC en la q u e se muestra un a b s c e s o perirrenal dente de focos cutneos en sujetos adictos a drogas p o r va parenteral. diagnstico antibiticos El d i a g n s t i c o e s s i m i l a r a l a b s c e s o r e n a l , y s u t r a t a m i e n t o p a s a p o r el d r e n a j e p e r c u t n e o o q u i r r g i c o , c o n la a d e c u a d a c o b e r t u r a bitica. anti-

p o r v a i n t r a v e n o s a y, d e p e n d i e n d o d e l t a m a o y d e la e v o l u c i n , se h a c e o b l i g a t o r i o el d r e n a j e m e d i a n t e p u n c i n p e r c u t n e a o q u i r r gicamente.

Absceso perirrenal
Se l o c a l i z a e n t r e la c p s u l a r e n a l y l a f a s c i a d e G e r o t a . L o m s f r e c u e n t e es q u e u n a b s c e s o c o r t i c a l se a b r a a e s t e e s p a c i o , p e r o de ocurrir tambin Q RECUERDA 5. aureus es t a m b i n la causa ms frecuente de endocarditis infecciosa. por diseminacin hematgena. El g e r m e n puems y

ITU asociada a catteres


La I T U es la i n f e c c i n h o s p i t a l a r i a m s f r e c u e n t e , y l o s catteres u r i n a r i o s la p r i n c i p a l f u e n t e d e s e p s i s . Se c a l c u l a q u e e l 1 % d e c a t e t e r i s m o s a m b u l a t o r i o s t r a n s i t o r i o s s u f r e n u n a I T U p o s t e r i o r y q u e la m a y o r a d e e n f e r m o s c o n catter p e r m a n e n t e p r e s e n t a n u n a b a c t e r i u r i a s i g n i f i c a t i v a a l c u a r t o d a d e s u c o l o c a c i n . Esta b a c t e r i u r i a p u e d e h a c e r s e s i n t o mtica e n f o r m a d e c u a d r o s d e cistitis, h e m a t u r i a o e p i s o d i o s febriles, muchas veces autolimitados.

f r e c u e n t e e s E. coli, S. aureus
d e d

e n los casos acin


n

he-

m a t o g e n a (Figura 1).

ENFERMEDAD

ETIOLOGA Neisseria gonorrhoeae

LESIN TPICA Asintomtica (-?-) E x u d a c i n uretral matutina ( t ) Epididimoprostatitis, salpingitis, sndrome Fitz-Hugh-Curtis, g o n o c o c e m i a d i s e m i n a d a (dficit C -C , menstruacin, e m b a r a z o , auxotipo AHU)
5 8

DIAGNSTICO Contacto < 5 das

TRATAMIENTO Ceftriaxona o

Uretritis g o n o c c i c a

G r a m d e e x u d a d o cervical Cultivo en m e d i o deThayer-Martin

farngeas) Ciprofloxacino

espectinomicina (no e n

Uretritis n o gonoccica

Chlamydia Ureaplasma

trachomatis, urealyticum

Similar a las UG, pero con m e n o s signos y sntomas Epididimitis, proctitis, cervicitis, EIP

Contacto 7-15 das. Excluir gonorrea por G r a m y cultivo. C. inclusinG i e m s a IFD, medios celulares

Tetraciclinas o macrlidos

Tabla 4. Diagnstico diferencial d e las uretritis

Urologa

Entre los factores q u e a u m e n t a n

el riesgo d e I T U a s o c i a d a

a catter 3)

u r i n a r i o se p u e d e n e n u m e r a r : 1) s e x o f e m e n i n o , 2) e d a d a v a n z a d a , higiene local.

Clnica
Los h a l l a z g o s clnicos s o n escasos. En e l 7 0 % d e l o s p a c i e n t e s , l o s s n -

m a l a t c n i c a d e s o n d a j e , 4 ) s i s t e m a s d e d r e n a j e a b i e r t o s y 5) f a l t a d e

t o m a s s o n l e v e s . L o m s f r e c u e n t e es l a a p a r i c i n d e m i c r o h e m a t u r i a , Entre los antibiticos d i s p o n i b l e s , p a r e c e q u e las q u i n o l o n a s s o n los infectados, d o l o r v a g o e n f l a n c o o c l i c o r e n a l . La a f e c t a c i n v e s i c a l , s i n e m b a r g o , s p r o d u c e s i n t o m a t o l o g a donde f l o r i d a c o n u n s n d r o m e cisttico a la d i s m i n u c i n d e la rebelde, de la p o l a q u i u r i a ( s e c u n d a r i a capacidad q u e m e j o r e l i m i n a n la p e l c u l a b i o l g i c a d e los catteres

f a v o r e c i e n d o a s e l t r a t a m i e n t o d e la i n f e c c i n ; e n c u a l q u i e r c a s o , s t e n i c a m e n t e s e r e c o m i e n d a si e x i s t e s i n t o m a t o l o g a o e n e l m o m e n t o d e la r e t i r a d a d e l catter, p o r el m a y o r r i e s g o d e I T U s i n t o m t i c a y sepsis.

v e s i c a l ) e s l o m s l l a m a t i v o . En v a r o n e s , es f r e c u e n t e l a a p a r i c i n u n a o r q u i e p i d i d i m i t i s c r n i c a q u e n o r e s p o n d e a la t e r a p i a h a b i t u a l .

En e l 9 0 % d e l o s p a c i e n t e s , e l a n l i s i s u r i n a r i o es a n o r m a l . T p i c a m e n t e

2.4. Tuberculosis genitourinaria


G e n e r a l m e n t e est o c a s i o n a d a p o r Mycobacterium tuberculosis. El a p a r a t o g e n i t o u r i n a r i o es e l s i t i o m s f r e c u e n t e d e a f e c t a c i n e x t r a p u l m o n a r (tras la a d e n i t i s t u b e r c u l o s a ) . U n 5 % d e los p a c i e n t e s c o n t u b e r c u l o s i s activa presentan afectacin del t r a c t o g e n i t o u r i n a r i o (Figura 2).

a p a r e c e p i u r i a a c i d a c o n u r o c u l t i v o n e g a t i v o . La p r u e b a d e l a b o r a t o r i o m s i m p o r t a n t e e s e l c u l t i v o d e M. tuberculosis en medio selectivo (Lwenstein), ya q u e los m e d i o s d e tincin rpida ( Z i e h l , smegmatis (MIR 02-03, 1 74). auramina),

a u n q u e v l i d o s , p u e d e n d a r f a l s o s p o s i t i v o s p o r c o n t a m i n a c i n c o n M.

Diagnstico
El c u l t i v o e n m e d i o d e L w e n s t e i n es p o s i t i v o e n e l 9 0 % d e l o s p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d a c t i v a , a u n q u e d e b e n o b t e n e r s e , al m e n o s , tres m u e s t r a s d e d a s d i f e r e n t e s p a r a m e j o r a r la s e n s i b i l i d a d , y a q u e e l p a s o d e b a c i l o s a o r i n a n o es c o n s t a n t e . A c t u a l m e n t e , l o m s r e n t a b l e e s r e a lizar u n a PCR d e o r i n a e n b u s c a d e l A R N d e l b a c i l o . Radiolgicamente, el 9 0 % d e los pacientes p r e s e n t a n u r o g r a m a s a l t e r a d o s . El h a l l a z g o m s s u g e s t i v o es la p r e s e n c i a d e c a v i d a d e s q u e c o m u n i c a n c o n el s i s t e m a c o l e c t o r . I n i c i a l m e n t e estas c a v i d a d e s s o n m n i m a s y d a n u n a s p e c t o " m o r d i s q u e a d o " a l o s c l i c e s . S e g n la e n f e r m e d a d a v a n z a , p u e d e n e n c o n t r a r s e estenosis i n f u n d i b u l a r e s , ureteropilicas, e n u n i n u r e t e r o v e s i c a l o v e j i g a s p e q u e a s d e a s p e c t o r g i d o . En e l p u n t o m s e v o l u c i o n a d o d e la e n f e r m e d a d , e l r i o n p u e d e e n c o n t r a r s e a n u l a do, d i s m i n u i d o de tamao y c o n calcificaciones parenquimatosas.

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o m d i c o d e l a e n f e r m e d a d a c t i v a n o d i f i e r e s u s t a n c i a l m e n t e d e l d e la t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r e n c u a n t o a f r m a c o s y p e r i o d o d e t r a t a m i e n t o . P u e d e ser n e c e s a r i o e l t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o , d e p e n d i e n d o d e la c o m p l i c a c i n a s o c i a d a , g e n e r a l m e n t e estenosis d e la va Figura 2. Lesiones d e la t u b e r c u l o s i s g e n i t o u r i n a r i a e x c r e t o r a e h i d r o n e f r o s i s . En c a s o d e r i o n n o f u n c i o n a n t e p o r l e s i n e x t e n s a d e l p a r n q u i m a , p u e d e ser p r e c i s a la nefrectoma. T r a s la i n h a l a c i n d e l b a c i l o , s e p r o d u c e u n a d i s e m i n a c i n h e m a t g e n a (primoinfeccin) c o n s i e m b r a d e b a c i l o s e n a m b o s rones e n el 9 0 % d e l o s c a s o s . S i n e m b a r g o , la e n f e r m e d a d c l n i c a g e n e r a l m e n t e es u n i l a t e r a l . El p e r i o d o d e l a t e n c i a e n t r e l a " s i e m b r a " y l a e n f e r m e d a d c l n i c a o s c i l a entre 1 0 y 4 0 aos, a f e c t a n d o p r i n c i p a l m e n t e a pacientes p o r d e b a j o de l o s 5 0 a o s . L a l e s i n i n i c i a l m i c r o s c p i c a se l o c a l i z a e n l o s g l o m r u l o s e n f o r m a d e g r a n u l o m a s m i c r o s c p i c o s . A l a v a n z a r la e n f e r m e d a d , se p r o d u c e a f e c t a c i n ms distal hasta la a p a r i c i n d e u n a p a p i l i t i s estenosis llen e c r o t i z a n t e , m o m e n t o en el c u a l y a p u e d e existir paso d e b a c i l o s a la va excretora d o n d e , p o r procesos inflamatorios, ocasionar A u n q u e n o es u n c u a d r o i n f e c c i o s o , se i n c l u y e e n el p r e s e n t e c a p t u l o e s t a e n t i d a d i n f l a m a t o r i a v e s i c a l d e o r i g e n d e s c o n o c i d o . En e s t e s e n t i d o , se e s g r i m e n d o s t e o r a s n o d e m o s t r a d a s : p o r u n l a d o , l a t e o r a a u t o i n m u n i t a r i a , y p o r o t r o , la d e u n dficit e n el r e c u b r i m i e n t o u r o t e l i a l por glucosaminoglucanos. a n i v e l d e los i n f u n d b u l o s c a l i c i a l e s , p e l v i s y urter, c o n h i d r o n e f r o s i s s e c u n d a r i a . Las l e s i o n e s r e n a l e s p u e d e n c a v i t a r s e y c a l c i f i c a r s e , y d e n o m i n a "rion mstic"). g a r a p r o d u c i r u n a d e s t r u c c i n t o t a l d e l p a r n q u i m a ( f e n m e n o q u e se

RECUERDA R i f a m p i c i n a , i s o n i a c i d a y p i r a z i n a m i d a s o n los tres antibiticos ms e m p l e a d o s e n la t u b e r c u l o s i s .

2.5. Cistitis intersticial

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

Clnica
Suele presentarse en m u j e r e s entre 3 0 y 7 0 aos, c o m o u n c u a d r o cisttco c r n i c o e n el q u e d e s t a c a n d i s u r i a , p o l a q u i u r i a c o n nictura (MIR 01-02, 106). y dolor suprapbco, acompaados en ocasiones d e hematuria ( 2 0 - 3 0 % )

litiasis o t u m o r vesical) a p o y a d o e n los h a l l a z g o s cstoscpicos sugest i v o s : 1) p e t e q u i a s s u b m u c o s a s , p r i n c i p a l m e n t e t r i g o n a l e s , q u e a p a r e c e n a l d i s t e n d e r la v e j i g a ( g l o m e r u l a c i o n e s ) , 2 ) l c e r a s d e H u n n e r . b i o p s i a v e s i c a l , a d e m s d e d e s c a r t a r la p r e s e n c i a d e c a r c i n o m a in u otra patologa, revela e n a l g u n o s casos, u n infiltrado intersticial m a s t o c i t o s ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 4 5 ) . La situ de

RECUERDA
sis, c a r c i n o m a in situ, etc. Existen m u c h a s ms causas d e sndrome cisttico: cistitis a g u d a , tubrculo-

Tratamipntn
i i a i a m i c n i u

A u n q u e esta e n f e r m e d a d r a r a m e n t e s u p o n e u n a a m e n a z a p a r a la v i d a d e

Diagnstico
El d i a g n s t i c o e s b s i c a m e n t e p o r exclusin de otra patologa que

la p a c i e n t e , s u m o r b i l i d a d es e l e v a d a . D e s g r a c i a d a m e n t e , las d i v e r s a s a l ternativas d e t r a t a m i e n t o nicamente p u e d e n e n c a m i n a r s e a u n a mejora s i n t o m t i c a , e n l a m a y o r a d e l o s c a s o s c o n r e s u l t a d o s d i s c r e t o s ; 1) d i s tensin hidrulica v e s i c a l , 2) a m i t r i p t i l i n a o r a l , 3) instilacin c o n d i m e tilsulfxido [ D M S O ] , 4) c o r t i c o i d e s tpicos o sistmicos, 5) d e n e r v a c i n v e s i c a l , 6 ) c i s t o p l a s t i a s d e a u m e n t o , y e n l t i m o t r m i n o , 7) c i s t e c t o m a .

p u e d a ocasionar u n c u a d r o similar (infeccin bacteriana, tuberculosis,

Casos clnicos representativos

Un prosttico, sin otros problemas de salud, portador de sonda uretral permanente, presenta bacteriuria (> 10 unidades formadoras de colonias) en dos urocultivos. Cul es la actitud teraputica ms conveniente?
1

4) 5)

TBC urogenital. Pielonefritis crnica por P. aeruginosa.

1) 2) 3) 4) 5)

Tratamiento antibitico de amplio espectro. Tratamiento antibitico segn antibiograma. Cambio de sonda urinaria exclusivamente. Antispticos en vejiga urinaria. Cambio de sonda urinaria y tratamiento antibitico.

RC:4 Una paciente de 27 aos acude al servicio de Urgencias por dolor en fosa renal derecha, fiebre de 39 C , escalofros y sndrome miccional acompaante. Es alrgica a penicilinas. Seale la respuesta correcta: 1) 2) 3) 4) 5) No ser necesario descartar patologa urinaria obstructiva en este caso, ya que presenta un claro sndrome miccional. Para poder hacer el diagnstico de pielonefritis se deber conocer primero los datos referidos a la funcin renal. Se deber iniciar tratamiento emprico con un fl-lactmico. Si en las primeras horas evoluciona favorablemente podr continuar el tratamiento de forma ambulante. El mejor tratamiento disponible es la administracin intramuscular de aminoglucsidos.

RC: 3

Ante un paciente de 24 aos, que presenta fiebre alta con dolor, inflamacin y enrojecimiento testicular izquierdo, cul de las siguientes afirmaciones es I N C O RRECTA? 1) 2) 3) 4) 5) El diagnstico ms probable es el de epididimitis. Los patgenos ms frecuentes son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. El tratamiento de eleccin es vancomicina + gentamicina. El tratamiento de eleccin puede ser ofloxacino. Un tratamiento alternativo es ceftriaxona en monodosis ms 10 das de doxiciclina.

RC: 4

MIR 99-00, 135; RC: 3

Ante un paciente que presenta febrcula persistente, crisis renoureterales breves, piura estril, orina con pH cido, microhematuria persistente, con citologa urinaria negativa y epiddimos indurados en qu enfermedad se debe pensar primero? 1) Sarcoidosis. 2) Carcinoma vesical. 3) Carcinoma renal.

Un paciente de 83 aos sondado de forma permanente acude a la consulta tras detectrsele dos cultivos positivos tomados con una semana de diferencia. Asegura encontrarse asintomtico. La actitud ms adecuada ser: 1) Iniciar tratamiento antibitico segn antibiograma de los cultivos obtenidos. 2) Tranquilizar al paciente y seguir con su pauta habitual de recambio de sonda. 3) Realizar cambio de sonda de forma inmediata con tratamiento antibitico. 4) Realizar cambio de sonda de forma inmediata con profilaxis antibitica de 4 das. 5) Retirar la sonda y colocar cistotoma suprapbica. RC: 2

Urologa

03.
UROLITIASIS
r

MIR
Tema fundamental en esta asignatura. Se debe conocer muy bien la actitud ante la litiasis en general, ante los distintos tipos de clculos y, especialmente, todo lo relacionado con el tratamiento. Es un tema rentable y agradecido, as que hay que emplear el tiempo necesario. La tabla-resumen de urolitiasis puede ser de gran ayuda.

Orientacin

Aspectos esenciales

0
LD

Los c l c u l o s ms f r e c u e n t e s s o n los d e o x a l a t o c a l c i c o . G l o b a l m e n t e , la litiasis es ms c o m n e n e l v a r n , s a l v o las d e e s t r u v i t a , ms c o m u n e s e n m u j e r e s . La radiografa d e a b d o m e n n o p e r m i t e v e r a l g u n o s c l c u l o s , c o m o los d e u r a t o . Sin e m b a r g o , la ecografa p u e d e v e r l o s , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su c o m p o s i c i n . Litiasis r a d i o t r a n s p a r e n t e s : S u l f a m i d a s , I n d i n a v i r , U r a t o , X a n t i n a s (SIUX). Las d e c i s t i n a s o n radiolcidas; y el resto, r a d i o o p a c a s . Las t i a z i d a s s o n tiles para la h i p e r c a l c i u r i a idioptica. Los c l c u l o s a s o c i a d o s a las r e s e c c i o n e s leales o a la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l s o n d e o x a l a t o calcico. P r e c i p i t a n e n m e d i o c i d o : c i d o rico y c i s t i n a . P r e c i p i t a n e n m e d i o a l c a l i n o las q u e c o n t i e n e n fosfatos (fosfato a m n i c o magnsico o e s t r u v i t a , y e l f o s f a t o c a l c i c o ) . En e l t r a t a m i e n t o d e la litiasis p o r c i d o rico es b e n e f i c i o s o a l c a l i n i z a r la o r i n a . Los c l c u l o s d e o x a l a t o N O se v e n a l t e r a d o s p o r el p H (al O x a l , e l p H d e la i g u a l ) . Los c l c u l o s d e e s t r u v i t a se r e l a c i o n a n c o n m i c r o o r g a n i s m o s p r o d u c t o r e s d e ureasa, c o m o Proteus.

s
0 0 0 0

Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s para la L E O C s o n : e m b a r a z o , infeccin a c t i v a y obstruccin d e las vas u r i n a r i a s distal a l c l c u l o .

3.1. Epidemiologa
S o n n u m e r o s a s las s u s t a n c i a s q u e se h a n i d e n t i f i c a d o f o r m a n d o p a r t e d e l o s c l c u l o s . Su i n c i d e n c i a v a r a s e g n el pas, e i n c l u s o segn las reas geogrficas d e n t r o d e l m i s m o pas. Se p u e d e n d i s t i n g u i r s e i s g r u p o s d e c o m p o n e n t e s : Oxalato Fosfato calcico. calcico.

Fosfato n o c a l c i c o . C o m p u e s t o s purnicos (cido rico, u r a t o a m n i c o , urato sdico, x a n t i n a , 2 , 8 d i h i d r o x i a d e n i n a ) . A m i n o c i d o s (cistina). O t r o s ( c a r b o n a t o c a l c i c o , sulfamidas, etc.). 0 Preguntas - MIR 08-09, 93 -MIR 06-07, 93, 106 - MIR 05-06, 104 -MIR 04-05, 104 - MIR 03-04, 44, 80 - MIR 02-03, 176 - MIR 00-01, 11 7 - MIR 99-00, 189 -MIR99-00F, 143, 146 - MIR 98-99, 135, 138 -MIR98-99F, 144

Los c l c u l o s d e o x a l a t o c a l c i c o s o n los m s f r e c u e n t e s , c o n cifras e n t o r n o al 6 5 % , s e g u i d o s p o r los i n f e c t i v o s y cido rico (alrededor d e l 1 5 %c a d a u n o ) . Fosfato c a l c i c o u n 5 % , y los d e cistina c o n u n a i n c i d e n c i a (1-3%). baja

La t e r c e r a d c a d a es la e d a d m e d i a d e a p a r i c i n , p o r p r i m e r a v e z , d e l a l i t i a s i s s a l v o e n l o s d e c i s t i n a , q u e s u e l e n ser d e a p a r i c i n m s p r e m a t u r a .

En E s p a a , l a i n c i d e n c i a d e l i t i a s i s a l c a n z a a l 4 , 2 % d e l a p o b l a c i n , c o n m a y o r a f e c t a c i n d e v a r o n e s q u e m u jeres. n i c a m e n t e los clculos i n f e c t i v o s t i e n e n m a y o r i n c i d e n c i a e n la m u j e r .

Urologa

03.
UROLITIASIS
r

MIR
Tema fundamental en esta asignatura. Se debe conocer muy bien la actitud ante la litiasis en general, ante los distintos tipos de clculos y, especialmente, todo lo relacionado con el tratamiento. Es un tema rentable y agradecido, as que hay que emplear el tiempo necesario. La tabla-resumen de urolitiasis puede ser de gran ayuda.

Orientacin

Aspectos esenciales

0 0 0 0 0 0 0 0
m

Los c l c u l o s ms f r e c u e n t e s s o n los d e o x a l a t o c a l c i c o . G l o b a l m e n t e , la litiasis es ms c o m n e n e l v a r n , s a l v o las d e e s t r u v i t a , ms c o m u n e s e n m u j e r e s . La radiografa d e a b d o m e n n o p e r m i t e v e r a l g u n o s c l c u l o s , c o m o los d e u r a t o . Sin e m b a r g o , la ecografa p u e d e v e r l o s , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su c o m p o s i c i n . Litiasis r a d i o t r a n s p a r e n t e s : S u l f a m i d a s , I n d i n a v i r , U r a t o , X a n t i n a s (SIUX). Las d e c i s t i n a s o n radiolcidas; y el resto, r a d i o o p a c a s . Las t i a z i d a s s o n tiles para la h i p e r c a l c i u r i a idioptica. Los c l c u l o s a s o c i a d o s a las r e s e c c i o n e s leales o a la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l s o n d e o x a l a t o calcico. P r e c i p i t a n e n m e d i o cido: c i d o rico y c i s t i n a . P r e c i p i t a n e n m e d i o a l c a l i n o las q u e c o n t i e n e n fosfatos (fosfato a m n i c o magnsico o e s t r u v i t a , y e l f o s f a t o c a l c i c o ) . En e l t r a t a m i e n t o d e la litiasis p o r c i d o rico es b e n e f i c i o s o a l c a l i n i z a r la o r i n a . Los c l c u l o s d e o x a l a t o N O se v e n a l t e r a d o s p o r el p H (al O x a l , e l p H d e la i g u a l ) . Los c l c u l o s d e e s t r u v i t a se r e l a c i o n a n c o n m i c r o o r g a n i s m o s p r o d u c t o r e s d e ureasa, c o m o Proteus.

U 0

Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s para la L E O C s o n : e m b a r a z o , infeccin a c t i v a y obstruccin d e las vas u r i n a r i a s distal a l c l c u l o .

3.1. Epidemiologa
S o n n u m e r o s a s las s u s t a n c i a s q u e se h a n i d e n t i f i c a d o f o r m a n d o p a r t e d e l o s c l c u l o s . Su i n c i d e n c i a v a r a s e g n el pas, e i n c l u s o segn las reas geogrficas d e n t r o d e l m i s m o pas. Se p u e d e n d i s t i n g u i r s e i s g r u p o s d e c o m p o n e n t e s : Oxalato Fosfato calcico. calcico.

Fosfato n o c a l c i c o . C o m p u e s t o s purnicos (cido rico, urato a m n i c o , urato sdico, x a n t i n a , 2 , 8 d i h i d r o x i a d e n i n a ) . A m i n o c i d o s (cistina). O t r o s ( c a r b o n a t o c a l c i c o , s u l f a m i d a s , etc.). 0 Preguntas
- M I R 08-09, 93 -MIR 06-07, 93, 1 0 6 - M I R 05-06,1 0 4 - M I R 04-05,1 0 4 - M I R 03-04, 44, 8 0 - M I R 02-03,1 7 6 -MIR 00-01, 1 1 7 - M I R 99-00, 1 8 9 - M I R 99-00F, 143, 1 4 6 - M I R 98-99, 135, 1 3 8 -MIR98-99F, 144

Los c l c u l o s d e o x a l a t o c a l c i c o s o n los m s f r e c u e n t e s , c o n cifras e n t o r n o al 6 5 % , s e g u i d o s p o r los i n f e c t i v o s y cido rico (alrededor d e l 1 5 % c a d a u n o ) . Fosfato c a l c i c o u n 5 % , y los d e cistina c o n u n a i n c i d e n c i a (1 - 3 % ) . baja

La t e r c e r a d c a d a es l a e d a d m e d i a d e a p a r i c i n , p o r p r i m e r a v e z , d e l a l i t i a s i s s a l v o e n l o s d e c i s t i n a , q u e s u e l e n ser d e a p a r i c i n m s p r e m a t u r a .

En E s p a a , l a i n c i d e n c i a d e l i t i a s i s a l c a n z a a l 4 , 2 % d e l a p o b l a c i n , c o n m a y o r a f e c t a c i n d e v a r o n e s q u e m u jeres. U n i c a m e n t e los clculos i n f e c t i v o s t i e n e n m a y o r i n c i d e n c i a e n la m u j e r .

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

RECUERDA Las i n f e c c i o n e s urinarias s o n ms frecuentes en m u j e r e s q u e e n varones. Por e s o los c l c u l o s d e estruvita t a m b i n lo s o n .

c o r a l i f o r m e o " e n asta d e v e n a d o " [ F i g u r a 4 ] ) , manifestndose n o c o m o clico, sino c o m o infecciones urinarias d e repeticin, d o l o r lumbar sordo, hematuria o incluso insuficiencia renal t e r m i n a l .

La e n f e r m e d a d l i t i s i c a r e c i d i v a e n e l 4 0 % d e l o s c a s o s , c o n u n a m e d i a d e u n n u e v o c l c u l o c a d a d o s o t r e s a o s . P o r r e c i d i v a se e n t i e n d e l a a p a r i c i n d e u n a n u e v a l i t i a s i s d e l a m i s m a c o m p o s i c i n y e n la m i s m a l o calizacin, en u n intervalo m e n o r d e c u a t r o aos entre u n clculo y otro.

3.2. Manifestaciones clnicas y su manejo agudo


El d o l o r a g u d o d e l c l i c o r e n a l es l a m a n i f e s t a c i n m s t p i c a d e l a l i t i a s i s r e n a l . El d o l o r se p r o d u c e p o r l a s o b r e d i s t e n s i n d e l a v a u r i n a r i a t r a s l a o b s t r u c c i n d e sta p o r e l c l c u l o . Es l g i c o , p o r t a n t o , q u e e l c l c u l o d e b a d e s p l a z a r s e d e s d e su o r i g e n c a l i c i a l p a r a p r o d u c i r s i n t o matologa aguda. O c a s i o n a l m e n t e se o b s e r v a n c u a d r o s d e d o l o r v a g o n o desplazadas. renal e n relacin c o n litiasis c a u d a l e s Figura 4. Litiasis coraliforme o "en asta de v e n a d o "

El c l i c o r e n a l o c r i s i s r e n o u r e t e r a l s u e l e a p a r e c e r v a s o b r e la fosa l u m b a r a f e c t a d a ,

de forma progresila

Diagnstico
El a n l i s i s b s i c o d e o r i n a m u e s t r a g e n e r a l m e n t e h e m a t u r i a y l e u c o cituria. U n a piura i m p o r t a n t e apoyara nante. Los cristales d e o x a l a t o c a l c i c o lato c a l c i c o dihidratado aparecen como bipiroxaque la p o s i b i l i d a d d e infeccin s o b r e a a d i d a , a u n q u e n i n g u n o d e e s t o s d a t o s es r e a l m e n t e d e t e r m i -

irradindose p o r el f l a n c o hacia

i n g l e y l o s g e n i t a l e s ( F i g u r a 3 ) . El p a c i e n t e g e n e r a l m e n t e s e e n c u e n t r a afectado, c o n d o l o r q u e n o cede c o n reposo, por lo q u e c a m b i a con n u s e a s , v m i t o s y s u d o r a c i n . El d o l o r i r r a d i a d o h a c i a de postura continuamente. Puede acompaarse de un cortejo vegetativo la i n g l e se apareg e n e r a l m e n t e i n d i c a q u e el c l c u l o h a a l c a n z a d o e l urter. C u a n d o e n c u e n t r a e n v e c i n d a d d e la v e j i g a , o b i e n d e n t r o d e sta, p u e d e disuria y tenesmo vesical.

cer u n c u a d r o irritativo, s i m i l a r al sndrome m i c c i o n a l c o n p o l a q u i u r i a ,

m i d e s t e t r a g o n a l e s al o b s e r v a r l o s

c o n l u p a b i n o c u l a r . Los d e c o m o cristales alargados

monohidratado aparecen

adoptan forma de empalizada, f o r m a n d o clculos de estructura radiada, c o n aspecto c o m p a c t o y m a c i z o . Entre los fosfatos la b r u s h i t a es e l c o m p u e s t o tienen aspecto bajo ms cido, f o r m a n d o cristales e n f o r m a d e a b a n i c o d e c o l o r a z u l c o n l u z p o l a r i z a d a . Las la l u p a c o m o una desordenada calcicos, grandes apatitas En

m i c r o g r a n u l a r o e s f e r o c t i c o . El c i d o r i c o a p a r e c e aglomeracin d e cristales.

a l g u n o s c l c u l o s , l o s c r i s t a l e s e s t n t a n j u n t o s q u e se a s e m e j a n a u n a masa continua. La e s t r u v i t a ( o f o s f a t o a m n i c o m a g n s i c o ) es e l c o m p o n e n t e m s c a racterstico d e los clculos p r o d u c i d o s p o r infeccin por grmenes urealticos. Sus c r i s t a l e s t i e n e n f o r m a s prismticas p o l i m o r f a s , y r a r a m e n t e se o b s e r v a n los cristales " e n a t a d " q u e p u e d e n hallarse e n el acarames e d i m e n t o . La c i s t i n a se r e c o n o c e f c i l m e n t e p o r su a s p e c t o lado, f o r m a n d o cristales hexagonales en prismas o lminas. En t e o r a , e l 9 0 % d e l o s c l c u l o s s o n v i s i b l e s e n u n a r a d i o g r a f a s i m p l e d e a b d o m e n , a u n q u e e s t e p o r c e n t a j e es c o n s i d e r a b l e m e n t e m e n o r e n las r a d i o g r a f a s u r g e n t e s s i n p r e p a r a c i n i n t e s t i n a l . R a d i o l g i c a m e n t e , la m a y o r a d e l o s c l c u l o s s o n r a d i o o p a c o s , e x c e p t u a n d o l o s d e c i d o rico y algunas otras c o m p o s i c i o n e s infrecuentes (sulfamidas, x a n t i n a , indinavir) (MIR 04-05, 104).

El e s t u d i o d e i m a g e n s e c o m p l e t a r Figura 3. Diagnstico d e urolitiasis

m e d i a n t e otras tcnicas d i a g ubio

n s t i c a s . La e c o g r a f a p e r m i t i r v i s u a l i z a r i n c l u s o las l i t i a s i s r a d i o t r a n s p a r e n t e s , c o n el i n c o n v e n i e n t e d e n o ser vistas a q u e l l a s c a d a s e n el t r a y e c t o u r e t e r a l ( s a l v o las z o n a s c e r c a n a s a la v e j i g a

Los clculos infectivos d e estruvita, y e n m e n o r m e d i d a , los d e cido r i c o y c i s t i n a p u e d e n c r e c e r m o d e l a n d o las c a v i d a d e s renales (litiasis

al r i o n ) . T a m b i n se p o d r e v a l u a r e l g r a d o d e h i d r o n e f r o s i s ( M I R 99-00, 189).

10

Urologa

La urografa o f r e c e rones (Figura renal, que puede

informacin morfolgica y f u n c i o n a l de en cuenta de dicha El q u e , d u r a n t e el renal. una anulacin f u n c i o n a l , sin q u e unidad

ambos clico signifisean de 2,

5). D e b e tenerse deterioro o

observarse

necesariamente

Mediante

e s t a t c n i c a se p u e d e radiotransparentes

diagnosticar todo tipo de radioopacos. principal

clculos, ya inconveniente

e s t e p r o c e d i m i e n t o es la i n t r o d u c c i n d e c o n t r a s t e y o d a d o , q u e est c o n t r a i n d i c a d o e n los p a c i e n t e s c o n a l e r g i a , c r e a t i n i n a m a y o r d e m i e l o m a mltiple o deshidratacin i m p o r t a n t e .

S e g n las g u a s c l n i c a s , l a u r o g r a f a i n t r a v e n o s a ( U I V )

actualmente

ha

s i d o d e s p l a z a d a p o r l a T C h e l i c o i d a l s i n c o n t r a s t e , q u e se h a c o n v e r t i d o e n e l n u e v o e s t u d i o d e r e f e r e n c i a p a r a las l i t i a s i s . A u n q u e s u a l t o c o s t e h a c e q u e t o d a v a n o est e x t e n d i d o su u s o , p e r m i t e e v a l u a r t o d o t i p o de clculos.

Tratamiento
El m a n e j o agudo d e l c l i c o r e n a l se b a s a e n e l c o n t r o l d e l puede el hacerse, sobre todo, con usar dolor. antila Este a p a r t a d o se p u e d e d i v i d i r e n d o s p a r t e s . Por u n l a d o , el d e la l i t i a s i s c o n formada. E x i s t e n u n a s e r i e d e s i t u a c i o n e s e n las q u e e l c l i c o r e n a l se manipulacin de 10 m m . Fiebre elevada (mayor de 38 C). Dolor incontrolable. invasiva: convierte de la f i n a l i d a d d e i n s t a u r a r u n t r a t a m i e n t o estudio del

P a r a e s t o , es p r e c i s o c o n s e g u i r u n a d i s m i n u c i n d e la p r e s i n d e n t r o d e la va inflamatorios, urinaria, lo q u e que disminuyen dolor y la d i u r e s i s al inhibir

3.3. Evaluacin y tratamiento de la litiasis renal


preventivo

s n t e s i s d e p r o s t a g l a n d i n a s . A s i m i s m o , se p u e d e n cos, q u e d i s m i n u y e n urter.

espasmolti-

la p r e s i n i n t r a u r e t e r a l al r e l a j a r la p a r e d

d e su f o r m a c i n , y p o r o t r o , el e s t u d i o y t r a t a m i e n t o d e la l i t i a s i s y a

en una urgencia q u e precisa de hospitalizacin, y e v e n t u a l m e n t e ,

O b s t r u c c i n g r a v e , p r i n c i p a l m e n t e si s e a c o m p a a d e l i t i a s i s m a y o r

Estudio y tratamiento preventivo


La e v a l u a c i n d e l p a c i e n t e c o n l i t i a s i s se b a s a e n u n e s t u d i o meta-

Rion

nico. en pacientes diabticos, p o r el mayor riesgo de comobser-

blico para d e t e r m i n a r qu factores son m o d i f i c a b l e s , en u n i n t e n t o Asimismo, plicaciones, donde de una d e e v i t a r la r e c i d i v a ( T a b l a Este e s t u d i o d e b e r e s e r v a r s e llos pacientes recidiva, aunque indican que debe pacientes (Tabla cada vez 6). 5). para ms aquede los autores es a c o n s e j a b l e , dilatacin pero si n o e l i n g r e s o , a l m e n o s la va ms urinaria puede o un una

vacin estricta. U n a "fisiolgica", (Figura 6).

s i t u a c i n s i m i l a r o c u r r e d u r a n t e el leve de obstrucciones importantes la

embarazo, aparicin ureteral

considerarse

c o n alta p r o b a b i l i d a d realizarse a todos

RECUERDA L a f u r o s e m i d a , al revs q u e las tiazidas, a u m e n t a el c a l c i o urinario.

fiebre hacen

aconsejable

la c o l o c a c i n d e

catter

11

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

(OXALATO 0 FOSFATO) Hipercalciuria dioptica

LITIASIS CALCICA

LITIASIS RICA

CISTNICA Cistinuria

LITIASIS

LITIASIS INFECCIOSA (ESTRUVITA) Infecciones por grmenes productores d e ureasa Q

p l a n t e h e p t i c o , q u e s u e l e ir u n i d o al r e n a l , a u n q u e a l g u n o s c a s o s responden a piridoxina.

G o t a primaria Hipercalciuria s e c u n d a r i a Hemopatas a hipercalcemia Enfermedades Hiperuricosuria digestivas Hiperoxaluria Hipocitraturia Acidosis renal tubular distal Litiasis calcica idioptica Ingesta excesiva d e purinas Frmacos Litiasis rica idioptica

RECUERDA es e l hperparatroidsmo p r i m a r i o . En c a m b i o , la h i p e r c a l c e m i a ms f r e c u e n t e e n u n o i n g r e s a d o es la d e o r i g e n neoplsico. La c a u s a ms f r e c u e n t e d e h i p e r c a l c e m i a e n u n p a c i e n t e a m b u l a t o r i o

N o o b s t a n t e , la m a y o r a d e l o s c a s o s d e h i p e r o x a l u r i a s o n s e c u n darios a malabsorcin d e cidos grasos por enfermedades crnicas pancreatobiliares, derivacin intestinal p a r a el t r a t a m i e n t o d e la o b e s i d a d mrbida, reseccin ileal, e n f e r m e d a d inflamatoria o p o r f a l t a d e c a l c i o e n la d i e t a , l o q u e p e r m i t e q u e e x i s t a c a n t i d a d d e o x a l a t o intestinal p a r a su absorcin. La intoxicacin p o r e t i l e n g l i c o l y m e t o x i f l u r a n o p u e d e p r o d u c i r h i p e r o x a l u r i a , as c o m o la ingesta d e v i t a m i n a C e n altas d o s i s . En t o d o s e s t o s c a s o s s e c u n d a r i o s , el t r a t a m i e n t o c o n c o l e s t i r a m i n a , u n a d i e t a p o b r e e n g r a s a s y l a c o r r e c c i n d e la m a l a b s o r c i n , e n l a m e d i d a d e l o p o s i b l e , s u e l e n ser m e d i d a s e f i c a c e s . H i p o c i t r a t u r i a . E x c r e c i n d e c i t r a t o i n f e r i o r a 3 0 0 m g / 2 4 h. G e n e r a l m e n t e se a s o c i a a o t r a s a n o m a l a s u r i n a r i a s . A u n q u e d e c a u s a d e s c o n o c i d a , p u e d e c o n t r i b u i r u n a dieta rica e n protenas, h i p o c a liemia, e n f e r m e d a d intestinal o infeccin urinaria. H i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o . S u p o n e la c a u s a ms f r e c u e n t e h i p e r c a l c i u r i a c o n o c i d a ( v a s e S e c c i n d e Endocrinologa, lismo y nutricin) (MIR 98-99F, 144). Enferde metabointesmayor

Tabla 5. Tipos d e litiasis. Situaciones q u e favorecen su aparicin

tinal (MIR 05-06, 104; MIR 00-01, 117), hipercalciuria coincidente Edad temprana de aparicin Litiasis bilateral Litiasis e n rion nico o malformado Composicin p o c o frecuente Litiasis recidivante Nefrocalcinosis Litiasis coraliforme Tabla 6. Pacientes c o n indicacin d e estudio metablico

D e s d e el p u n t o d e v i s t a p r c t i c o , las litiasis se p u e d e n d i v i d i r e n : las d e c o m p o s i c i n c a l c i c a y las d e o t r a s c o m p o s i c i o n e s , y a q u e e l p r i m e r g r u p o s u p o n e la m a y o r a d e los c a s o s ( 7 0 - 8 0 % ) t r a t a d o s h a b i t u a l m e n t e .

Litiasis calcica
En l a m a y o r a d e l a s o c a s i o n e s se d e s c o n o c e e l o r i g e n d e l a l i t i a s i s c a l c i c a , a u n q u e se p u e d e h a c e r u n a a p r o x i m a c i n a l o s f a c t o r e s d e r i e s g o q u e i n f l u y e n e n su a p a r i c i n . S l o e n u n p e q u e o p o r c e n t a j e d e casos e x i s t e u n a e n f e r m e d a d d e b a s e q u e p u e d e ser t r a t a d a , y d e e s t a f o r m a d e s a p a r e c e la f o r m a c i n d e c l c u l o s c a l c i c o s . H i p e r c a l c i u r i a i d i o p t i c a . Es l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e l i t i a s i s c a l c i c a . Se d e f i n e c o m o manejo, 99, una excrecin urinaria d e calcio m a y o r de la

A c i d o s i s t u b u l a r r e n a l d i s t a l ( v a s e S e c c i n d e Nefrologa).

m e d a d a u t o s m i c a r e c e s i v a . C o n s i s t e e n la i m p o s i b i l i d a d d e l t b u l o distal p a r a e x c r e t a r h i d r o g e n i o n e s a la o r i n a ( o r i n a s p e r s i s t e n t e m e n te a l c a l i n a s ) c o n a u m e n t o d e la e l i m i n a c i n d e c a l c i o a la o r i n a . E x i s t e n f o r m a s i n c o m p l e t a s q u e se o b s e r v a n e n p a c i e n t e s f o r m a d o res d e c l c u l o s d e o x a l a t o c a l c i c o y c o n h i p e r c a l c i u r i a portante y responden a tiazidas (MIR 98-99, 138). O t r a s c i r c u n s t a n c i a s q u e f a v o r e c e n la litiasis c a l c i c a s o n : s a r c o i d o sis, s n d r o m e d e C u s h i n g , d i u r e s i s e s c a s a , dficit d e i n h i b i d o r e s o a n o m a l a s e n el p H u r i n a r i o (alcalosis). Litiasis c a l c i c a idioptica. A p r o x i m a d a m e n t e e n el 2 0 % d e los p a c i e n t e s c o n litiasis c a l c i c a n o se d e m u e s t r a n i n g u n a a n o m a l a e n el estudio metablico. idioptica. En s t o s , p r o b a b l e m e n t e l a a c i d o s i s t u b u l a r n o j u e g u e u n p a p e l i m -

3 0 0 m g / 2 4 h e n el v a r n y 2 5 0 m g / 2 4 h e n la m u j e r . D e c a r a a su las t i a z i d a s d i s m i n u y e n e l c a l c i o u r i n a r i o , r e d u c i e n d o 03-04, 4 4 ; MIR formacin d e litiasis ( M I R 99-00F, 146; MIR 98-

1 3 5 ) . La a d m i n i s t r a c i n

d e c i t r a t o potsico a y u d a a e v i t a r la

h i p o p o t a s e m i a y a u m e n t a e l c i t r a t o u r i n a r i o , q u e es i n h i b i d o r d e la litognesis ( T a b l a 7).

ABSORTIVAS Aporte excesivo S d . d e Burnett (leche y alcalinos) Hipervltaminosis D Idioptica Sarcoidosis

RESORTIVAS Hperparatirodismo Inmovilizacin Turnorales Enf.Paget Sd.deCushing

RENALES Acidosis tubular distal Idioptica

Litiasis rica
El c i d o r i c o n o d i s o c i a d o e s p o c o s o l u b l e e n o r i n a . C o n u n p H uri-

n a r i o d e 5, la s o l u b i l i d a d d e l c i d o r i c o e s n i c a m e n t e d e 1 0 0 m g / l , m i e n t r a s q u e c o n u n p H d e 7 es d e 1 . 5 8 0 m g / l . Esto d e m u e s t r a la g r a n i m p o r t a n c i a del p H u r i n a r i o e n la formacin d e clculos d e cido ric o . A p a r t e d e stos, t a m b i n e x i s t e u n a p e q u e a p r o p o r c i n d e c l c u los d e u r a t o m o n o s d i c o y u r a t o a m n i c o .

Tabla 7. Causas ms frecuentes d e hipercalciuria

H i p e r u r i c o s u r i a . Excrecin e n o r i n a d e ms d e 8 0 0 m g / 2 4 h e n el v a r n o 7 5 0 m g / 2 4 h e n la m u j e r . A d e m s d e f a v o r e c e r l a l i t i a s i s rica, la h i p e r u r i c o s u r i a c o n s t i t u y e u n f a c t o r d e r i e s g o p a r a la f o r macin de clculos de calcio, p r o b a b l e m e n t e por nucleacin heterognea sobre ncleos d e cido rico o urato sdico. G e n e r a l m e n t e se d e b e a u n e x c e s o d e p u r i n a s e n la d i e t a . H i p e r o x a l u r i a . Se c o n s i d e r a c o m o t a l l a e x c r e c i n e n o r i n a d e m s d e 4 0 m g / 2 4 h. Existe u n a h i p e r o x a l u r i a p r i m a r i a , q u e es consecuencia de u n defecto enzimtico autosmico recesivo; n o tiene t r a t a m i e n t o y g e n e r a l m e n t e c o n d u c e a i n s u f i c i e n c i a renal p o r litiasis r e c i d i v a n t e . El n i c o t r a t a m i e n t o q u e e x i s t e a c t u a l m e n t e es e l t r a s -

El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o e s r e d u c i r e l c i d o r i c o e x c r e t a d o y a u m e n t a r el p H u r i n a r i o ( M I R 0 3 - 0 4 , 8 0 ) , y a q u e los c l c u l o s m s f r e c u e n t e s en p a c i e n t e s hiperuricmicos s o n los d e cido rico. Por otra parte, este t i p o d e clculos s o n los q u e m e j o r r e s p o n d e n al t r a t a m i e n to mdico m e d i a n t e quimilisis p o r alcalinizacin urinaria. c o r i e s g o d e f o r m a c i n d e c l c u l o s c a l c i c o s p o r su e f e c t o Pueden a d m i n i s t r a r s e d i v e r s o s lcalis; el c i t r a t o potsico impedira el teriinhibidor, pero tambin p u e d e n tratarse c o n b i c a r b o n a t o sdico o citrato sdic o ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 7 6 ) . U n a a l t e r n a t i v a es la a c e t a z o l a m i d a e n d o s i s d e 2 5 0 m g / d a . C u a n d o , a d e m s , l a u r i c e m i a es a l t a , p u e d e t r a t a r s e c o n alopurinol (MIR 06-07, 93).

12

Urologa

Litiasis cistnica
L a c i s t i n u r i a es u n t r a s t o r n o a u t o s m i c o r e c e s i v o e n e l q u e e x i s t e u n d e f e c t o d e absorcin, a nivel intestinal y t u b u l a r p r o x i m a l , d e los a m i nocidos dibsicos: cistina, o r n i t i n a , lisina y a r g i n i n a ( C O L A ) , aunque p a r e c e q u e p u e d e e x i s t i r u n t r a s t o r n o e n e l q u e n i c a m e n t e se v e a f e c t a d a la c i s t i n a , l o q u e indicara q u e , a d e m s d e u n m e c a n i s m o d e t r a n s p o r t e c o m n , e x i s t e u n o i n d e p e n d i e n t e p a r a la c i s t i n a .

complejo

e n z i m a - i n h i b i d o r i r r e v e r s i b l e . Se

utilizan bsicamente

dos

s u s t a n c i a s d e esta n a t u r a l e z a : el c i d o p r o p i n i c o y el a c e t o h i d r o x m i c o . Su e m p l e o s u e l e v e n i r a c o m p a a d o d e c e f a l e a s , t e m b l o r e s , t r o m bosis v e n o s a s u otros sntomas neurolgicos, p o r lo q u e t a m p o c o son de gran aceptacin.

T o d o l o r e l a t i v o al e s t u d i o d e la n e f r o l i t i a s i s e x p u e s t o a n t e r i o r m e n t e se p u e d e repasar e n la T a b l a 8.

Los niveles d e cistina e n o r i n a d e 2 4 horas s o n superiores a 1 0 0 m g , d e h e c h o , l o s h o m o c i g o t o s p u e d e n e x c r e t a r m s d e 6 0 0 m g / d a . El d i a g n s t i c o se r e a l i z a i d e n t i f i c a n d o l o s caractersticos c r i s t a l e s hexagonales e n o r i n a , o p o r u n a p r u e b a p o s i t i v a d e n i t r o p r u s i a t o s d i c o (la o r i n a se tie d e a z u l e n p a c i e n t e s a f e c t a d o s p o r esta e n f e r m e d a d : test d e B r a n d ) . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n a u m e n t a r l a d i u r e s i s d i a r i a ( m s d e 3 l/da), a l c a l i n i z a r l a o r i n a p o r e n c i m a d e 7,5 y , e n c a s o d e q u e e s t o s e a i n s u f i c i e n t e , p u e d e i n i c i a r s e t r a t a m i e n t o c o n D - p e n i c i l a m i n a ( 2 5 0 m g / 6 h) o a - m e r c a p t o p r o p i o n i l g l i c i n a ( 2 5 0 mg/6 h).

Tratamiento de la litiasis ya formada


Los clculos ya f o r m a d o s n o e x p u l s a b l e s t r a t a m i e n t o " a g r e s i v o " , es d e c i r , n e c e s i t a n tneamente.

(Figura 7)

( > 4-5 m m ) p r e c i s a n ser e x t r a d o s

de

quirrgicaespon-

m e n t e o f r a g m e n t a d o s d e f o r m a q u e p u e d a n ser e x p u l s a d o s

A c o n t i n u a c i n se a n a l i z a n b r e v e m e n t e las d i v e r s a s f o r m a s d e t r a t a m i e n t o . Ciruga. H a s i d o el t r a t a m i e n t o estndar hasta la a p a r i c i n d e la l i t o t r i c i a e x t r a c o r p r e a . A n h o y da, es p r e c i s o r e c u r r i r a la ciruga

Litiasis infectiva
Los clculos i n f e c t i v o s d e estruvita o d e f o s f a t o a m n i c o magnsico ( M g N H P 0 - 6 H 0 ) se d e s a r r o l l a n e n u n a m b i e n t e a l c a l i n o , p r o d u c i d o p o r
4 4 2

c u a n d o f r a c a s a n las o n d a s d e c h o q u e o e n d e t e r m i n a d o s c a s o s p a r a r e d u c i r la m a s a l i t i s i c a ( c l c u l o s c o r a l i f o r m e s ) . E n d o u r o l o g a . La m a n i p u l a c i n e n d o s c p i c a d e la v a u r i n a r i a es c a d a da m s a c c e s i b l e g r a c i a s a las m e j o r a s t c n i c a s . P u e d e r e a l i zarse extraccin directa del clculo m e d i a n t e diversos tipos d e p i n zas o cestillas, o b i e n f r a g m e n t a r p r e v i a m e n t e el c l c u l o l s e r . Se p u e d e a c c e d e r pia (URS) mediante d i v e r s a s f u e n t e s d e energa, c o m o la electrohidrulica, ultrasnica o hasta el c l c u l o m e d i a n t e u r e t e r o r r e n o s c o o nefrolitotoma percutnea ( N L P C ) .

infeccin persistente d e grmenes q u e h i d r o l i z a n la u r e a , u r e a s a , a d e m s d e d i v e r s a s e s p e c i e s d e Proteus Pseudomonas, Klebsiella, Serratia y Enterobacter.

aumentando poseen

la c a n t i d a d d e a m o n i o u r i n a r i o . L o s p r i n c i p a l e s g r m e n e s q u e

(MIR 06-07, 106), son La p r e s e n c i a d e c u e r -

p o s extraos ( s o n d a s v e s i c a l e s , suturas) f a v o r e c e su f o r m a c i n . Para su t r a t a m i e n t o se h a n e m p l e a d o d i v e r s o s m t o d o s , rante los cursos d e t r a t a m i e n t o . P a r e c e m s p r o m e t e d o r el u s o d e i n h i b i d o r e s d e la ureasa c o n c i d o s h i d r o x m i c o s . Estos s o n m o l c u l a s a n l o g a s a l a u r e a q u e f o r m a n u n generalmente

L i t o t r i c i a e x t r a c o r p r e a p o r o n d a s d e c h o q u e ( L E O C ) . Las o n d a s d e c h o q u e se t r a n s m i t e n a travs d e l o s t e j i d o s c o r p o r a l e s c o n l a m i s m a i m p e d a n c i a acstica q u e el a g u a hasta a l c a n z a r la litiasis, s o b r e la que p r o d u c e fenmenos de compresin y descompresin q u e c o n d u c i r n a su f r a g m e n t a c i n . Prcticamente t o d o s los clculos s o n s u s c e p t i b l e s d e t r a t a m i e n t o m e d i a n t e L E O C . La n i c a limitacin seran a q u e l l o s c l c u l o s n o l o c a l i z a -

i n e f i c a c e s . La a n t i b i o t e r a p i a n i c a m e n t e m a n t i e n e estril la o r i n a d u -

SALES CALCICAS Frecuencia Sexo Etiologa PH Radiologa O x a l a t o calcico: 5 5 - 6 0 % Fosfato calcico: 1 0 - 1 5 % Varn H i p e r c a l c i u r i a idioptica Idioptica Hiperuricosuria (20%) Alcalino Radioopacos

AMNICO MAGNSICO) 10-15% Mujer Infeccin p o r grmenes ureasa (+) 5-10% Varn

ESTRUVITA (FOSFATO

CIDO RICO 1-3%

CISTINA

Varn = M u j e r Cistinuria

Gota ( 5 0 % )

Idioptica (< 5 0 % ) cido Radiotransparentes

H i p e r u r i c e m i a s secundarias Alcalino Radioopacos Formas prismticas polimrficas Cristales "en atad" cido Radiolcidos Cristales h e x a g o n a l e s e n p r i s m a s o lminas

A g l o m e r a d o s d e cristales d e s o r g a n i z a d o s , a veces f o r m a n d o masas c o n t i n u a s

Morfologa d e los c r i s t a l e s

Cristales d e f o s t a t o Ca

m$ ^
Cristales d e OxCa Hipercalciuria idioptica: tiazidas Cristales d e e s t r u v i t a cido propinico y cido acetohidroxmico Antibioterapia En ocasiones ciruga Cristales d e cido rico Alcalinizar la o r i n a Cristales d e cistina Forzar diuresis (ingesta hdrica) Alcalinizar o r i n a D - p e n i c i l a m i n a (si n o h a y respuesta)

Tratamiento

Hiperoxaluria 1 " : piridoxina H i p e r o x a l u r i a 2.' : c o l e s t i r a m i n a


a

A l o p u r i n o l (si h a y h i p e r u r i c e m i a ) Dieta d e b a j o c o n t e n i d o proteico

Tabla 8. Tabla-resumen d e las nefrolitiasis 13

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin


a

de MANEJO DE LA UROLITIASIS

su tamao,

composicin

dureza,

localizacin,

particula-

r i d a d e s a n a t m i c a s d e la v a e x cretora y paciente, funcin renal y tipo de litotriptor La presencia no de disponible. hipertensin facilita duranluego previaconLEOC

Crisis CUADRO A G U D O

CUADRO CRNICO Indican o Edad? Tipo de clculos? Periodicidad de la clnica? Tipo de sntomas? Viabilidad renal?

Estable

No

com plicado

Complicado

ciruga

no LEOC o

arterial te

controlada

el r i e s g o d e h e m o r r a g i a la sesin d e l i t o t r i c i a , d e b e r ser e s t a b i l i z a d a Ciruga en

TTO. SINTOMTICO y antiinflamatorios Reposo e hidratacin Espasmolticos

Obstruccin grave Infeccin, fiebre Dolor incoercible Rion nico

Tratar la condicin preexistente

m e n t e a la m i s m a y c o n s t i t u y e , Litotricia cierto m o d o , por ello, 08-09, 93; MIR traindicacin relativa de (MIR EXTRACORPREA (LEOC) PERCUTNEA URETEROTOMA PIELOLITOTOMA NEFRECTOMlA 143) (Tabla 9).

CALCICA Ecografa renal acidificar (no til si oxalato), citratos, tiazidas colestiramina y dieta baja en grasas y rica en calcio, si hiperoxaluria RICA alcalinizar, alopurinol ESTRUVITA

99-00F,

Dilatacin INGRESO Y T T O . AGRESIVO DRENAJE (catter o nefrostoma) TTO. PARENTERAL Antibiticos

ENDOSCPICA va ureteral

ultrasonogrfica con microlumbotoma

Complicaciones
La e x p u l s i n d e f r a g m e n t o s l i tisicos clico cuencia, (steinstrasse puede ocasionar un frer e n a l y, c o n m e n o r obstruccin

CONTRAINDICADA EN EMBARAZO INFECCIN

Remontar hemodinmica Equilibrio electroltico Narcticos VIGILANCIA ESTRECHA

acetohidroxmico CISTINA D-penicilamina, vit. B y alcalinizar


6

OBSTRUCCIN DISTAL Aneurismas Coagulopatas Obesidad Arritmia cardaca

ureteral

o " c a l l e litisica").

Esta p o s i b i l i d a d es m a y o r a n t e litiasis d e g r a n tamao, p o r lo que en a l g u n o s d e estos casos puede colocar derivacin un catter (neurinaria se de

Figura 7. Manejo de la litiasis renal ya formada

f r o s t o m a o d o b l e J) a n t e s d e b l e s p o r s u p e q u e o t a m a o ( < 2-5 m m ) . C u a l q u i e r l i t i a s i s p o d r a s e r t r a t a d a c o n L E O C , a u n q u e e s t o tendr q u e ser m a t i z a d o e n f u n c i n la L E O C p a r a d i s m i n u i r e s t e r i e s g o riores a 2 c m . D e r i v a d a s d e l e f e c t o d i r e c t o d e las o n d a s d e c h o q u e , p u e d e n a p a r e c e r contusiones renales manifestadas c o m o hematuria, hematomas renales, e q u i m o s i s o e r i t e m a c u t n e o , y e n g r a d o m x i m o , r o t u r a r e n a l . L a h e m a t u r i a se c o n s i d e r a la c o m p l i c a c i n m s f r e c u e n t e d e la l i t o t r i c i a . M s c o n t r o v e r t i d a es la t e r i c a r e l a c i n d e la L E O C c o n l a a p a r i c i n d e h i p e r t e n s i n a r t e r i a l , y a q u e n o est d e m o s t r a d a e n las l t i m a s r e v i s i o n e s p u b l i c a d a s , a u n q u e s la r e l a c i n e n t r e h e m a t o m a hipertensin arterial. renal post-LEOC e g e n e r a l m e n t e en litiasis supe-

A R C L D I iTfl<: ABSOLUTAS Embarazo Obstruccin distal Infeccin activa

RELATIVAS (PRECISAN DE CONTROL PREVIO AL TRATAMIENTO) Alteraciones d e la coagulacin A n e u r i s m a artico Alteraciones del ritmo cardaco, marcapasos o desfibriladores Obesidad Hipertensin arterial descontrolada

Tabla 9. Contraindicaciones de la L E O C (MIR 99-00F, 143)

Casos clnicos representativos


A un hombre de 29 aos, con antecedentes de dolor tipo clico en fosa renal izquierda que cedi con tratamiento analgsico, se le practica una urografa intravenosa, aprecindose defecto de replecin radiotransparente de 6x7 mm en tercio distal de urter izquierdo. El pH de la orina fue de 5,5; asimismo, se observan cristales de urato, 9-12 hemates por campo y escasa leucocituria. Cul sera el tratamiento ms apropiado? 1) 2) 3) 4) 5) Alopurinol va oral. Ureteroscopia con extraccin del clculo. Nefrolitotoma endoscpica percutnea. Alcalinizacin de la orina por va oral. Administracin de D-penicilamina. das de evolucin, asociado en las ltimas 24 horas a fiebre, escalofros y malestar general. Analtica de sangre: plaquetopenia, leucocitosis y disminucin de la actividad de la protrombina. Analtica de orina normal. Radiografa de abdomen con claras imgenes de litiasis. Eco renal: dilatacin moderada de sistema excretor izquierdo. Cul es la conducta ms adecuada? 1) 2) 3) 4) 5) Solicitar hemocultivos y u r o c u l t i v o para establecer la necesidad de antibioterapia. Realizar urografa intravenosa para intentar filiar la causa. Hidratar a la paciente bajo observacin rigurosa, y repetir ecografa a las 48 horas. Colocar catter doble J o practicar nefrostoma percutnea de forma inmediata con cobertura antibitica. Laparotoma exploradora para objetivar causa, y realizar tratamiento antes de que el cuadro est muy evolucionado.

MIR 03-04, 80; RC: 4

Mujer de 50 aos, diabtica insulinodependiente, con infecciones urinarias y clicos nefrticos de repeticin. Acude a Urgencias por dolor en fosa renal izquierda de cinco

RC: 4

14

Urologa

04.
TUMORES RENALES
r

MIR
El adenocarcinoma renal es un tema "de moda" en el examen MIR. Cualquier aspecto de este tema puede aparecer, pero es fundamental reconocer el sndrome de Stauffer, que ha sido recientemente introducido y preguntado varias veces consecutivas. ~~) [2] ["3"] El ms f r e c u e n t e d e los t u m o r e s slidos renales es el h i p e r n e f r o m a .

Orientacin

Aspectos esenciales

El p a c i e n t e caracterstico es u n varn d e m e d i a n a e d a d , o b e s o y f u m a d o r . La trada clsica c o n s i s t e e n h e m a t u r i a , d o l o r y masa e n f l a n c o , a c t u a l m e n t e , l o ms h a b i t u a l es q u e sea i n c i d e n t a l o m a (asintomtico). Si p r o d u c e sntomas, el ms f r e c u e n t e es la h e m a t u r i a .

rj~]

Hay q u e sospechar t u m o r renal ante u n varicocele decbito.

i z q u i e r d o , d e aparicin sbita y q u e n o c e d e c o n el

[~5~|

El h i p e r n e f r o m a p u e d e p r o d u c i r m u l t i t u d d e sndromes paraneoplsicos. Esto p u e d e c o m p l i c a r bastante el diagnstico, d e ah el s o b r e n o m b r e d e " t u m o r d e l i n t e r n i s t a " .

[b] Cfj

La e l e v a c i n d e las t r a n s a m i n a s a s s i n afectacin heptica es tpica d e l h i p e r n e f r o m a (sndrome d e Stauffer). N o se d e b e c o n f u n d i r u n q u i s t e s i m p l e c o n u n h i p e r n e f r o m a . Los c r i t e r i o s d e q u i s t e s i m p l e s o n : c o n t o r n o liso, c o n t e n i d o transnico y r e f u e r z o p o s t e r i o r .

(~8~) j~9~|

La p r i m e r a p r u e b a d e i m a g e n , a n t e la s o s p e c h a d e h i p e r n e f r o m a , sera la ecografa. El t r a t a m i e n t o f u n d a m e n t a l d e l h i p e r n e f r o m a es la extirpacin quirrgica. La q u i m i o t e r a p i a y r a d i o t e r a p i a tienen un papel m u y secundario.

4.1. Carcinoma de clulas renales (adenocarcinoma renal, hipernefroma)


Es e l t u m o r s l i d o r e n a l m s f r e c u e n t e ( 9 0 % ) ( F i g u r a 8 ) ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 7 ) . Es u n t u m o r f u n d a m e n t a l m e n t e d e l a e d a d a d u l t a , c o n m a y o r i n c i d e n c i a e n t r e los 4 0 y 6 0 a o s , c o n p r e d o m i n i o e n e l v a r n 2:1 a e x c e p c i n d e la v a r i e d a d c r o m f o b a , tpica d e las m u j e r e s . E n t r e l o s f a c t o r e s d e r i e s g o q u e se h a n i m p l i c a d o s e e n c u e n t r a n e l h u m o d e l t a b a c o , e l c a d m i o y l a o b e s i d a d . Existen f o r m a s f a m i l i a r e s q u e s u e l e n ser m l t i p l e s y b i l a t e r a l e s , c o m o e n la e n f e r m e d a d d e V o n H i p p e l - L i n d a u y, e n m e n o r m e d i d a , l a e s c l e r o s i s t u b e r o s a ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 0 ) . Se h a n i d e n t i f i c a d o a l t e r a c i o n e s c r o m o s m i c a s q u e i m p l i c a n al c r o m o s o m a 3. A s i m i s m o , existe u n a i n c i d e n c i a a u m e n t a d a e n el rion poliqustico, e n la e n f e r m e d a d qustica a d q u i r i d a d e la i n s u f i c i e n c i a r e n a l crnica y e n los rones m a l f o r m a d o s , c o m o el rion " e n h e r r a d u r a " . P r o c e d e d e las c l u l a s d e l t b u l o c o n t o r n e a d o p r o x i m a l , y m i c r o s c p i c a m e n t e p r e d o m i n a n las c l u l a s c l a r a s s o b r e las g r a n u l a r e s y f u s i f o r m e s .

UJ

Preguntas - MIR 09-10, 99 - MIR 06-07, 102 - MIR 05-06, 105 - MIR 04-05, 105 - MIR 01-02, 109 -MIR 00-01, 120 - MIR 99-00, 1 77 -MIR99-00F, 144 -MIR 98-99F, 146

RECUERDA La esclerosis t u b e r o s a y la e n f e r m e d a d V o n H i p p e l - L i n d a u se a s o c i a n tambin a o t r o t u m o r r e n a l , el angiomiolipoma.

Presentacin
La t r a d a c l s i c a : h e m a t u r i a , d o l o r y m a s a e n el f l a n c o o c u r r e n i c a m e n t e e n e l 1 0 % d e l o s c a s o s y , c u a n d o p r e s e n t a as, g e n e r a l m e n t e s e t r a t a d e u n a e n f e r m e d a d avanzada. se

15

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

de MANEJO DE LA UROLITIASIS

su t a m a o ,

composicin

dureza,

localizacin,

particula-

r i d a d e s a n a t m i c a s d e la va e x cretora y paciente, funcin renal y tipo de Iitotriptor La presencia de no disponible. hipertensin facilita duranluego previacon-

Crisis CUADRO AGUDO

Estable C U A D R O CRNICO Indican o no LEOC o ciruga Edad? Tipo de clculos? Periodicidad de la clnica? Tipo de sntomas? Viabilidad renal?

arterial

controlada

No complicado

Complicado

el riesgo d e h e m o r r a g i a t e la sesin d e l i t o t r i c i a , d e b e r ser e s t a b i l i z a d a Ciruga

TTO. SINTOMTICO Espasmolticos y antiinflamatorios Reposo e hidratacin

Obstruccin grave Infeccin, fiebre Dolor incoercible Rion nico

Tratar la condicin preexistente

m e n t e a la m i s m a y c o n s t i t u y e , Litotricia en cierto m o d o , por ello, (MIR URETEROTOMA PIELOLITOTOMA NEFRECTOMlA 08-09, 93; MIR traindicacin relativa de LEOC EXTRACORPREA (LEOC) PERCUTNEA ultrasonogrfica con microlumbotoma ENDOSCPICA va ureteral CONTRAINDICADA EN EMBARAZO INFECCIN OBSTRUCCIN DISTAL Aneurismas Coagulopatas Obesidad Arritmia cardaca 99-00F, 143) (Tabla 9).

Ecografa renal

Dilatacin INGRESO Y TTO. AGRESIVO DRENAJE

(catter o nefrostoma) TTO. PARENTERAL Antibiticos Remontar hemodinmica Equilibrio electroltico Narcticos VIGILANCIA ESTRECHA

CALCICA acidificar (no til si oxalato), citratos, tiazidas colestiramina y dieta baja en grasas y rica en calcio, si hiperoxaluria RICA alcalinizar, alopurinol ESTRUVITA acetohidroxmico CISTINA D-penicilamina, vit. B y alcalinizar
6

Complicaciones
La expulsin d e f r a g m e n t o s l i tisicos cuencia, (steinstrasse puede ocasionar un freclico renal y, c o n m e n o r obstruccin

ureteral

o " c a l l e litisica").

Esta p o s i b i l i d a d es m a y o r a n t e litiasis d e g r a n t a m a o , p o r lo q u e en a l g u n o s de estos casos se de puede colocar derivacin un catter (ne-

Figura 7. M a n e j o d e la litiasis renal ya f o r m a d a

urinaria

f r o s t o m a o d o b l e J) a n t e s d e b l e s p o r s u p e q u e o t a m a o ( < 2-5 m m ) . C u a l q u i e r l i t i a s i s p o d r a s e r t r a t a d a c o n L E O C , a u n q u e e s t o tendr q u e ser m a t i z a d o e n f u n c i n la L E O C p a r a d i s m i n u i r este r i e s g o riores a 2 c m . D e r i v a d a s d e l e f e c t o d i r e c t o d e las o n d a s d e c h o q u e , p u e d e n a p a r e c e r contusiones renales manifestadas c o m o hematuria, h e m a t o m a s renal e s , e q u i m o s i s o e r i t e m a c u t n e o , y e n g r a d o m x i m o , r o t u r a r e n a l . La h e m a t u r i a se c o n s i d e r a la c o m p l i c a c i n m s f r e c u e n t e d e la l i t o t r i c i a . M s c o n t r o v e r t i d a es la t e r i c a r e l a c i n d e la L E O C c o n la a p a r i c i n d e h i p e r t e n s i n a r t e r i a l , y a q u e n o est d e m o s t r a d a e n las l t i m a s r e v i s i o n e s p u b l i c a d a s , a u n q u e s la r e l a c i n e n t r e h e m a t o m a hipertensin arterial. renal post-LEOC e g e n e r a l m e n t e e n litiasis supe-

ABSOLUTAS Embarazo

(PRECISAN DE CONTROL PREVIO AL TRATAMIENTO)

Obstruccin d i s t a l Infeccin activa

A l t e r a c i o n e s d e la coagulacin A n e u r i s m a artico A l t e r a c i o n e s d e l r i t m o cardaco, m a r c a p a s o s o desfibriladores Obesidad Hipertensin arterial d e s c o n t r o l a d a

Tabla 9. Contraindicaciones d e la LEOC (MIR 99-00F, 143)

Casos clnicos representativos


A un hombre de 29 aos, con antecedentes de dolor tipo clico en fosa renal izquierda que cedi con tratamiento analgsico, se le practica una urografa intravenosa, aprecindose defecto de replecin radiotransparente de 6x7 mm en tercio distal de urter izquierdo. El pH de la orina fue de 5,5; asimismo, se observan cristales de urato, 9-12 hemates por campo y escasa leucocituria. Cul sera el tratamiento ms apropiado? 1) Alopurinol va oral. 2) Ureteroscopia con extraccin del clculo. 3) Nefrolitotoma endoscpica percutnea. 4) Alcalinizacin de la orina por va oral. 5) Administracin de D-penicilamina. MIR 03-04, 80; RC: 4 das de evolucin, asociado en las ltimas 24 horas a fiebre, escalofros y malestar general. Analtica de sangre: plaquetopenia, leucocitosis y disminucin de la actividad de la protrombina. Analtica de orina normal. Radiografa de abdomen con claras imgenes de litiasis. Eco renal: dilatacin moderada de sistema excretor izquierdo. Cul es la conducta ms adecuada? 1) Solicitar hemocultivos y u r o c u l t i v o para establecer la necesidad de antibioterapia. 2) Realizar urografa intravenosa para intentar filiar la causa. 3) Hidratar a la paciente bajo observacin rigurosa, y repetir ecografa a las 48 horas. 4) Colocar catter doble J o practicar nefrostoma percutnea de forma inmediata con cobertura antibitica. 5) Laparotoma exploradora para objetivar causa, y realizar tratamiento antes de que el cuadro est muy evolucionado. RC: 4

Mujer de 50 aos, diabtica insulinodependiente, con infecciones urinarias y clicos nefrticos de repeticin. Acude a Urgencias por dolor en fosa renal izquierda de cinco

14

Urologa

04.
TUMORES RENALES

MIR
El adenocarcinoma renal es un tema "de moda" en el examen MIR. Cualquier aspecto de este tema puede aparecer, pero es fundamental reconocer el sndrome de Stauffer, que ha sido recientemente introducido y preguntado varias veces consecutivas. (T"l [T\ fj"! El ms f r e c u e n t e d e los t u m o r e s slidos renales es el h i p e r n e f r o m a .

Orientacin

Aspectos esenciales

El p a c i e n t e caracterstico es u n varn d e m e d i a n a e d a d , o b e s o y f u m a d o r . La trada clsica c o n s i s t e e n h e m a t u r i a , d o l o r y masa e n f l a n c o , a c t u a l m e n t e , l o ms h a b i t u a l es q u e sea i n c i d e n t a l o m a (asintomtico). Si p r o d u c e sntomas, el ms f r e c u e n t e es la h e m a t u r i a .

|~4~]

Hay q u e sospechar t u m o r renal ante u n varicocele decbito.

i z q u i e r d o , d e aparicin sbita y q u e n o c e d e c o n el

QfJ

El h i p e r n e f r o m a p u e d e p r o d u c i r m u l t i t u d d e sndromes paraneoplsicos. Esto p u e d e c o m p l i c a r bastante el diagnstico, d e ah el s o b r e n o m b r e d e " t u m o r d e l i n t e r n i s t a " .

["o~l Cj~\

La e l e v a c i n d e las t r a n s a m i n a s a s s i n afectacin heptica es tpica d e l h i p e r n e f r o m a (sndrome d e Stauffer). N o se d e b e c o n f u n d i r u n q u i s t e s i m p l e c o n u n h i p e r n e f r o m a . Los c r i t e r i o s d e q u i s t e s i m p l e s o n : c o n t o r n o liso, c o n t e n i d o transnico y r e f u e r z o p o s t e r i o r .

{} [~g"|

La p r i m e r a p r u e b a d e i m a g e n , a n t e la s o s p e c h a d e h i p e r n e f r o m a , sera la ecografa. El t r a t a m i e n t o f u n d a m e n t a l d e l h i p e r n e f r o m a es la extirpacin quirrgica. La q u i m i o t e r a p i a y r a d i o t e r a p i a tienen un papel m u y secundario.

4.1. Carcinoma de clulas renales (adenocarcinoma renal, hipernefroma)


Es e l t u m o r s l i d o r e n a l m s f r e c u e n t e ( 9 0 % ) ( F i g u r a 8 ) ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 7 ) . Es u n t u m o r f u n d a m e n t a l m e n t e d e l a e d a d a d u l t a , c o n m a y o r i n c i d e n c i a e n t r e los 4 0 y 6 0 a o s , c o n p r e d o m i n i o e n e l v a r n 2:1 a e x c e p c i n d e la v a r i e d a d c r o m f o b a , t p i c a d e las m u j e r e s . E n t r e l o s f a c t o r e s d e r i e s g o q u e se h a n i m p l i c a d o s e e n c u e n t r a n e l h u m o d e l t a b a c o , e l c a d m i o y l a o b e s i d a d . Existen f o r m a s f a m i l i a r e s q u e s u e l e n ser m l t i p l e s y b i l a t e r a l e s , c o m o e n la e n f e r m e d a d d e V o n H i p p e l - L i n d a u y, e n m e n o r m e d i d a , l a e s c l e r o s i s t u b e r o s a ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 0 ) . Se h a n i d e n t i f i c a d o a l t e r a c i o n e s c r o m o s m i c a s q u e i m p l i c a n al c r o m o s o m a 3.

UJ

Preguntas MIR 09-10, 99 MIR 06-07, 102 - MIR 05-06, 105 - MIR 04-05, 105 MIR 01-02, 109 MIR 00-01, 120 MIR 99-00, 177 MIR99-00F, 144 MIR 98-99F, 146

La esclerosis t u b e r o s a y la e n f e r m e d a d V o n H i p p e l - L i n d a u se a s o c i a n tambin a o t r o t u m o r r e n a l , el angiomiolipoma.

RECUERDA

A s i m i s m o , e x i s t e u n a i n c i d e n c i a a u m e n t a d a e n el y e n los rones m a l f o r m a d o s , c o m o el

rion

poliqustico, crnica

e n la e n f e r m e d a d qustica a d q u i r i d a d e la i n s u f i c i e n c i a r e n a l

rion

"en herradura". Procede

d e las c l u l a s d e l t b u l o c o n t o r n e a d o p r o x i m a l , y m i c r o s c p i c a m e n t e p r e d o m i n a n las c l u l a s c l a r a s s o b r e l a s g r a n u l a r e s y f u s i f o r m e s .

Presentacin
La trada c l s i c a : h e m a t u r i a , d o l o r y m a s a e n e l f l a n c o o c u r r e n i c a m e n t e e n e l 1 0 % d e l o s c a s o s y, c u a n d o p r e s e n t a as, g e n e r a l m e n t e s e t r a t a d e u n a e n f e r m e d a d avanzada. se

15

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

^ J w ,

mm.

Figura 9. Ecografa d e q u i s t e s renales s i m p l e s

La r e a l i z a c i n d e p u n c i n - a s p i r a c i n Figura 8. C a r c i n o m a d e clulas renales

c o n aguja fina (PAAF) de una

m a s a r e n a l p a r a su f i l i a c i n es u n a e x p l o r a c i n a g r e s i v a q u e , d e b i d o a su b a j a s e n s i b i l i d a d , n o se j u s t i f i c a a c t u a l m e n t e , e x c e p t o e n c a s o s excepcionales.

El 3 0 % p r e s e n t a m e t s t a s i s a d i s t a n c i a e n e l m o m e n t o d e l d i a g n s t i c o , a u n q u e c o n t r a r i a m e n t e , c a d a v e z s o n ms los h a l l a z g o s i n c i d e n t a l e s al realizar ecografas a b d o m i n a l e s d e r u t i n a p o r otra causa, alcanzando e n a l g u n o s e s t u d i o s m s d e la m i t a d d e los c a s o s d i a g n o s t i c a d o s . La a n o m a l a m s f r e c u e n t e e s la h e m a t u r i a m a c r o s c p i c a o microsL a t o m o g r a f a a x i a l c o m p u t a r i z a d a ( T C ) es e l m e j o r m t o d o a i s l a d o p a r a evaluar u n a masa renal, p r o p o r c i o n a n d o informacin precisa sobre metstasis g a n g l i o n a r e s ( 8 0 % ) y a f e c t a c i n d e r g a n o s a d y a c e n t e s ( F i g u r a 1 0 ) .

cpica ( 6 0 % ) . O t r o s hallazgos frecuentes son d o l o r ( 4 0 % ) , prdida d e peso ( 3 0 % ) , a n e m i a ( 4 0 % ) , masa en flanco ( 2 4 % ) , H T A ( 2 0 % ) , hipercalcemia ( 6 % ) , e r i t r o c i t o s i s ( 3 % ) . El 2 0 % d e l o s p a c i e n t e s presentan c o m o c u a d r o p a r a n e o p l s i c o a l t e r a c i n d e las e n z i m a s h e p t i c a s s i n e v i d e n c i a d e metstasis ( s n d r o m e d e Stauffer) ( M I R 0 9 - 1 0 , 9 9 ; M I R 0 6 07, 102; MIR 05-06, 105). O c a s i o n a l m e n t e , el a d e n o c a r c i n o m a renal puede p r o d u c i r h o r m o n a s Entre

p r o d u c t o r a s d e s n d r o m e s c l n i c o s segn la s u s t a n c i a s e c r e t a d a .

stas s e e n c u e n t r a n p p t i d o s P T H - M c e , p r o s t a g l a n d i n a s , p r o l a c t i n a , r e n i n a , g o n a d o t r o p i n a s o c o r t i c o i d e s . La i n v a s i n d e la v e n a r e n a l p r i n c i p a l e n el l a d o i z q u i e r d o p u e d e o c a s i o n a r la a p a r i c i n d e u n v a r i c o c e l e de f o r m a repentina, q u e n o d i s m i n u y e en decbito.

RECUERDA ms tpica d e c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s ( p u l m n , esfago, etc.). La p r o d u c c i n d e pptidos p u e d e a p a r e c e r e n el h i p e r n e f r o m a , p e r o es

Diagnstico
L a e c o g r a f a es l a p r i m e r a p r u e b a c o m p l e m e n t a r i a q u e d e b e r e a l i z a r s e , d e f o r m a q u e la i d e n t i f i c a c i n e c o g r f i c a d e u n a l e s i n q u e c u m p l e c r i terios d e quiste s i m p l e ( c o n t o r n o liso, c o n t e n i d o transnico y r e f u e r z o posterior) h a c e innecesarios m a y o r e s esfuerzos diagnsticos, p u d i e n d o hacerse un s e g u i m i e n t o ecogrfico anual (MIR 99-00F, 144). D e esta f o r m a s e d i a g n o s t i c a n la m a y o r a d e l a s m a s a s r e n a l e s e n l a a c t u a l i d a d (Figura 9).

Figura 10. TC d e masa renal i z q u i e r d a

La R M , a u n q u e n o se e m p l e a d e m a n e r a r u t i n a r i a e n este t i p o d e p a c i e n t e s , s s e u t i l i z a c o m o m t o d o d e d i a g n s t i c o b s i c o e n s u j e t o s e n los q u e se s o s p e c h a a f e c t a c i n t r o m b t i c a t u m o r a l d e la v e n a r e n a l o cava (MIR 04-05, 1 0 5 ) (Figura 11). A u n q u e la u r o g r a f a i n t r a v e n o s a ( U I V ) c o n t i n a s i e n d o l a b a s e d e l d i a g nstico p o r i m a g e n e n urologa, e n el c a s o d e l a d e n o c a r c i n o m a renal

16

Urologa

p r o p o r c i o n a p o c o s d a t o s y d e f o r m a i n d i r e c t a , c o m o p u e d e ser la d i s torsin d e l s i s t e m a c o l e c t o r , su o c u p a c i n o la a n u l a c i n f u n c i o n a l d e l rion. En l a s p l a c a s t o m o g r f i c a s d e l a U I V p u e d e o b s e r v a r s e la p r e s e n cia d e u n a masa o u n a alteracin del c o n t o r n o renal.

Tratamiento
Una v e z e s t u d i a d o el t u m o r y descartada la p r e s e n c i a d e metstasis, tanto viscerales c o m o g a n g l i o n a r e s , e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es l a

n e f r e c t o m a r a d i c a l , i n c l u y e n d o l a f a s c i a d e G e r o t a y la g l n d u l a s u prarrenal (MIR 01-02, 109).

En o c a s i o n e s e s p e c i a l e s bre

se p u e d e p l a n t e a r la c i r u g a c o n s e r v a d o r a

p a r c i a l , c o m o en los t u m o r e s bilaterales, en a q u e l l o s q u e a p a r e c e n s o -

rion

n i c o , o s u j e t o s c o n nefropatas m d i c a s , e n los q u e la prdi-

d a d e m a s a n e f r o n a l obligara a dilisis. A d e m s d e e n estas i n d i c a c i o n e s i m p e r a t i v a s , a c t u a l m e n t e es e l n u e v o patrn d e r e f e r e n c i a e n el t r a t a m i e n t o d e t u m o r e s p e q u e o s ( m e n o s d e 4 c m ) , b i e n d e l i m i t a d o s y s i n a f e c t a c i n d e l a g r a s a p e r i r r e n a l . En e s t o s p a c i e n t e s s e l e c c i o n a d o s p a r e c e q u e l a s u p e r v i v e n c i a y la t a s a d e r e c i d i v a s l o c a l e s s o n s e m e j a n t e s a las q u e se p r e s e n t a n e n c a s o s s i m i l a r e s tratados c o n nefrectoma r a d i c a l . L a l i n f a d e n e c t o m a r e g i o n a l n o m e j o r a la s u p e r v i v e n c i a y n i c a m e n t e t i e n e , p o r t a n t o , v a l i d e z e n la e s t a d i f i c a c i n , p o r l o q u e n o se r e a l i z a s i s t e m t i c a m e n t e . Este se e s t a b l e c e s o b r e l a b a s e d e l o s h a l l a z g o s q u i Figura 1 1 . RM d e t u m o r renal c o n t r o m b o e n venas renal y cava rrgicos y anatomopatolgicos. O t r a s f o r m a s d e t r a t a m i e n t o c a r e c e n d e e f i c a c i a . T a n t o la q u i m i o t e r a La arteriografa r e n a l , e x p l o r a c i n o b l i g a d a h a c e a o s , ha q u e d a d o r e l e g a d a a l o s c a s o s d u d o s o s , r o n e s n i c o s y o t r a s s i t u a c i o n e s e n las q u e se p l a n t e a t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o c o n s e r v a d o r . El p a t r n a r t e r i o g r f i c o caracterstico i n c l u y e neovascularizacin t u m o r a l , lagos fstulas a r t e r i o v e n o s a s y v a s o s c a p s u l a r e s . El e s t u d i o d e e x t e n s i n , si s e s o s p e c h a n m e t s t a s i s , se c o m p l e t a r casos d u d o s o s , gammagrafa sea. El p r o c e d i m i e n t o d i a g n s t i c o a n t e p u e d e o b s e r v a r e n la Figura 1 2 . la p r e s e n c i a de masas renales se reaL a i n m u n o t e r a p i a c o n n t e r f e r o n e s , i n t e r l e u c i n a , l i n f o c i t o s killer activados, y ciertas c o m b i n a c i o n e s de q u i m i o t e r a p i a c o n i n m u n o t e r a p i a , s o n a l t e r n a t i v a s p a r a la e n f e r m e d a d metastsica, p e r o e n n i n g u n a d e ellas se o b t i e n e n tasas d e r e s p u e s t a s u p e r i o r e s al 1 5 % . A c t u a l m e n t e se u t i l i z a n d e p r e f e r e n c i a : a n t i t i r o s i n c i n a s a s e n p r i m e r a tiangiognicos en segunda respuesta MASA RENAL descubierta accidentalmente Examen fsico Anlisis d e orina En la a c t u a l i d a d s e i n v e s t i g a s o b r e a u t o v a c u n a s e l a b o r a d a s c o n l i n f o c i tos p e r i t u m o r a l e s q u e parecen ofrecer resultados alentadores. al t r a t a m i e n t o inmunoteraputico lnea, anla de melnea. Las s i t u a c i o n e s q u e f a v o r e c e n son: presencia venosos, p i a c o m o l a r a d i o t e r a p i a o f r e c e n r e s u l t a d o s p o b r e s . En e l c a s o d e e n f e r m e d a d m e t a s t s i c a , las o p c i o n e s s o n m l t i p l e s , p e r o n i n g u n a s a t i s f a c t o r i a . A u n q u e se h a d e s c r i t o la regresin d e las l e s i o n e s metastsicas t r a s la n e f r e c t o m a , e s t o o c u r r e n i c a m e n t e e n u n 1 % , y g e n e r a l m e n t e d e f o r m a t r a n s i t o r i a , p o r l o q u e n o se j u s t i f i c a , s a l v o d e f o r m a p a l i a t i v a por otros motivos.

l i z a n d o radiografa d e trax, analtica heptica c o m p l e t a y, e n a l g u n o s

tstasis p u l m o n a r e s e x c l u s i v a m e n t e , b u e n e s t a d o g e n e r a l , y q u e se h a y a r e a l i z a d o la n e f r e c t o m a a n t e s d e l d e s c u b r i m i e n t o d e las m a s a s pulmonares.

Quiste c o m p l e j o o masa slida

4.2. Otros tumores


Observar T u m o r de W i l m s (vase S e c c i n d e Pediatra). melanomas T u m o r e s r e n a l e s m e t a s t s i c o s . P u e d e n e n c o n t r a r s e metstasis e n el

rion
M a s a slida o quiste complicado Angiomiolipoma

d e t u m o r e s d e p u l m n (la ms f r e c u e n t e ) , m a m a , benignos:

e infiltracin p o r l i n f o m a . Tumores A d e n o m a s corticales: s o n los t u m o r e s ms frecuentes d e l a d u l t o , a u n q u e indistinguibles clnicamente del a d e n o c a r c i n o m a , por lo q u e s e t r a t a n c o m o t a l e s . El c r i t e r i o c l s i c o d e t a m a o (3 c m ) p a r a s u d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l n o es v l i d o e n l a a c t u a l i d a d . A n g i o m i o l i p o m a s : se a s o c i a n a l a e s c l e r o s i s t u b e r o s a e n u n 5 0 % (MIR 98-99F, 146). C o m p u e s t o s de u n a proporcin variable de grasa, vasos y fibras musculares. C u a n d o s o n grandes (mayores

NEFRECTOMA RADICAL O PARCIAL

No c o m p l i c a d o OBSERVACIN

Complicado

Nefrectoma s i m p l e Embolizacin Nefrectoma parcial

Figura 12. A l g o r i t m o diagnstico d e las masas renales

17

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

de 4 c m ) , p u e d e n ocasionar un sndrome de Wnderlich

por

g u i r l o d e l a d e n o c a r c i n o m a , p e r o e n la m a y o r a d e los c a s o s , n i stos mediante n i la c i t o l o g a nefrectoma. benigno o la b i o p s i a , ofrecen garantas sufic i e n t e s d e su b e n i g n i d a d , p o r l o q u e t i e n d e n a ser tratados

s a n g r a d o r e t r o p e r i t o n e a l . C u a n d o se a s o c i a n a e s c l e r o s i s t u b e r o sa, s u e l e n ser mltiples y b i l a t e r a l e s , p o r l o q u e d e b e n t r a t a r s e d e forma conservadora. O n c o c i t o m a : c o n s i d e r a d o b e n i g n o , a u n q u e e n a l g u n o s se h a n d e t e c t a d o metstasis. H a y criterios radiolgicos para distin-

N e f r o m a m e s o b l s t i c o ( h a m a r t o m a f e t a l ) : es e l t u m o r ms f r e c u e n t e e n recin n a c i d o s y lactantes.

r
Un hombre de 45 aos tiene un carcinoma de clulas renales extendido. Los niveles de G O T , fosfatasa alcalina, LDH y a-2 globulina son elevados y el tiempo de protombina alargado. El hgado aparece difusamente agrandado, pero no existen defectos focales de infiltracin intraheptica. La explicacin etiolgica ms probable para estos hallazgos ser: 1) 2) 3) 4) 5) Los efectos hepatotxicos de tumor. Metstasis heptica. Amiloidosis. Trombosis tumorales que obstruyen la vena heptica. Hepatitis vrica aguda.

Casos clnicos representativos

Un paciente de 62 aos, con alteracin de la funcin renal y crisis de hematuria, presenta una masa abdominal palpable en flanco derecho. Se le realiza una T C , detectndose una masa de carcter slido de 8 cm de dimetro en rion derecho. En la anamnesis destaca que el paciente es fumador de 35 cigarrillos al da. Cul es, entre los siguientes, el diagnstico de presuncin ms probable? 1) 2) 3) 4) 5) Nefroblastoma. Liposarcoma. Angiomiolipoma. Adenocarcinoma. Carcinoma epidermoide.

MIR 05-06, 105; RC: 1 V

MIR 99-00, 1 77; RC: 4 J

18

Urologa

'

HIPERPLASIA Y CARCINOMA PROSTTICO


r

MIR
Tanto la hiperplasia prosttica benigna como el cncer de prstata, son dos temas fundamentales. Probablemente el cncer sea ms importante, sobre todo en lo referente al tratamiento. Hay que aprenderse muy bien el resumen de la Tabla 11; aporta muchas preguntas acertadas a cambio de poco esfuerzo. [~~| en la z o n a perifrica. QT) J~J [~4~]

Orientacin

k.

Aspectos esenciales

La h i p e r p l a s i a prosttica b e n i g n a (HPB) s u e l e afectar a la z o n a p e r i u r e t r a l d e la glndula. El c n c e r a p a r e c e

La h i p e r p l a s i a prosttica b e n i g n a n o g u a r d a relacin c o n el cncer. T a n t o l a H P B c o m o e l c n c e r t i e n e n relacin c o n las h o r m o n a s sexuales, y s u e l e n a p a r e c e r e n v a r o n e s ancianos. El t r a t a m i e n t o m d i c o d e l a H P B c o n s i s t e e n a - b l o q u e a n t e s (relajan l a m u s c u l a t u r a u r e t r a l y d e l c u e l l o v e s i c a l ) , i n h i b i d o r e s d e la 5 a-reductasa ( d i s m i n u y e e l t a m a o g l a n d u l a r ) y f i t o t e r a p i a . Esta ltima n o h a d e m o s t r a d o u t i l i d a d c o n parmetros o b j e t i v o s .

["5"!

El t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o d e la H P B es la ciruga, q u e p u e d e c o n s i s t i r e n reseccin t r a n s u r e t r a l o e n ciruga a b i e r t a , d e p e n d i e n d o d e l t a m a o prosttico.

[IT] "7"] QTJ

El c n c e r d e prstata es casi s i e m p r e u n a d e n o c a r c i n o m a , c o n g r a n f r e c u e n c i a m u l t i f o c a l . El c n c e r d e prstata c a d a v e z se d i a g n o s t i c a c o n ms f r e c u e n c i a e n fase asintomtica. C u a n d o p r e s e n t a clnica, p u e d e c o n s i s t i r e n sntomas u r i n a r i o s s i m i l a r e s a la H P B . El PSA e l e v a d o n o es diagnstico d e c n c e r d e prstata. P u e d e c o r r e s p o n d e r a u n a H P B . El diagnstico d e f i n i t i v o d e c n c e r prosttico p r e c i s a u n a b i o p s i a .

("9] [Tp]

Las metstasis l u m b a r e s s o n tpicas d e l c n c e r d e prstata, p u d i e n d o p r o d u c i r compresin m e d u l a r . El t a c t o rectal r e v e l a u n a prstata ptrea e i r r e g u l a r e n e l c n c e r d e prstata. Sin e m b a r g o , al p r i n c i p i o p u e d e n o ser p a l p a b l e , n i v i s i b l e e n la ecografa ( T I ) .

QT) QjfJ

La p r i n c i p a l c o m p l i c a c i n quirrgica d e l c n c e r d e prstata es la i m p o t e n c i a . A n t e u n sndrome d e compresin m e d u l a r p o r c n c e r d e prstata, n u n c a se d e b e n e m p l e a r anlogos d e l a L H R H n i c a m e n t e . S i e m p r e d e b e n a s o c i a r s e antiandrgenos.

QT) 14)

En el c n c e r d e prstata, la i n d i c a c i n ms c l a r a d e prostatectoma r a d i c a l es el e s t a d i o T 2 a . El t r a t a m i e n t o f u n d a m e n t a l d e l c n c e r d e prstata d i s e m i n a d o es la h o r m o n o t e r a p i a .

5.1. Hiperplasia prosttica benigna


La h i p e r p l a s i a prosttica b e n i g n a ( H P B ) a f e c t a e n m a y o r o m e n o r g r a d o a l a g r a n m a y o r a d e l o s v a r o n e s a p a r t i r de la q u i n t a dcada d e la v i d a , a l c a n z a n d o el 8 0 - 9 5 % d e la poblacin m a s c u l i n a d e 8 0 aos. La prstata se d i v i d e c l s i c a m e n t e e n c i n c o l b u l o s ( a n t e r i o r , m e d i o , p o s t e r i o r y d o s l a t e r a l e s ) ; a u n q u e stos n i c a m e n t e se e n c u e n t r a n c o m o t a l e s e n l a e d a d f e t a l . En e l a d u l t o se p u e d e i n t e r p r e t a r l a a n a t o m a d e l a prstata d i v i d i d a e n d o s p a r t e s : u n a z o n a perifrica, d o n d e se o r i g i n a p r i n c i p a l m e n t e el c a r c i n o m a , y u n a z o n a p e r i u r e L T J Preguntas tral o t r a n s i c i o n a l , d e la q u e p r o c e d e la H P B (Figura 1 3 ) .

MIR 08-09,106 MIR 06-07, 103, 2 3 3

L a H P B est c o m p u e s t a d e u n a p r o l i f e r a c i n v a r i a b l e d e e l e m e n t o s g l a n d u l a r e s , m u s c u l a r e s y d e l e s t r o m a , q u e e n s u c r e c i m i e n t o c o m p r i m e n l a prstata p e r i f r i c a , f o r m a n d o l a l l a m a d a c p s u l a q u i r r g i c a . S u e t i o p a t o g e n i a n o est c l a r a ; a u n q u e e l e s t m u l o a n d r o g n i c o a t r a v s d e s u f o r m a a c t i v a , l a d i h i d r o t e s t o s t e r o n a , es f u n d a m e n t a l , s u p a p e l e x a c t o n o h a s i d o d e t e r m i n a d o . Las t e o r a s m s r e c i e n t e s a b o g a n p o r u n d e s e q u i l i b r i o h o r m o n a l d e estrgenos/andrgenos, o p o r la e x i s t e n c i a d e f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o prostticos c o n u n p a p e l p e r m i s i v o d e l a m b i e n t e h o r m o n a l .

M I R 0 5 - 0 6 ! 106
M I R 03-04, 9 1 MIR 02-03,1 8 8

M I R 04-05, 106, 2 2 5

M I R 01-02,104,105,107
MIR 00-01, 1 1 9 MIR 98-99,1 3 7

M I R 9 8 - 9 9 F , 147

N o existe evidencia d e asociacin entre H P B y c a r c i n o m a

prosttico.

19

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

Estroma fibromuscular anterior Zona de transicin

F a s e c l n i c a ( F i g u r a 1 5 ) . L a e l o n g a c i n d e las f i b r a s m u s c u l a r e s p o r e n c i m a d e u n l m i t e c o n d i c i o n a p r d i d a d e c a p a c i d a d c o n t r c t i l . En este m o m e n t o a p a r e c e retraso d e l i n i c i o d e la m i c c i n , d i s m i n u c i n d e l c a l i b r e y d e la f u e r z a d e l c h o r r o m i c c i o n a l y a l a r g a m i e n t o d e l v a c i a d o ( l o q u e e n c o n j u n t o se d e n o m i n a s n d r o m e p r o s t t i c o ) . El v a c i a d o s u e l e ser i n c o m p l e t o , d a n d o l u g a r a u n r e s i d u o p o s t m i c c i o n a l .

Figura 13. Anatoma d e la prstata

Urografa intravenosa mostrando impronta prosttica en vejiga (vejiga "en montera") con urteres en anzuelo Figura 15. H i p e r p l a s i a prosttica e n fase clnica

Diagnstico
El c r e c i m i e n t o prosttico generalmente se p r o d u c e hacia la u r e t r a , vesical

F a s e d e d e s c o m p e n s a c i n ( F i g u r a 1 6 ) . Se p r o d u c e u n v e n c i m i e n t o d e l d e t r u s o r v e s i c a l , q u e es i n c a p a z d e v e n c e r la presin u r e t r a l , a u m e n t a n d o la s i n t o m a t o l o g a a n t e r i o r y p u d i e n d o p r e s e n t a r s e r e t e n cin urinaria. O c a s i o n a l m e n t e puede aparecer dilatacin ureteral b i l a t e r a l c o n d e t e r i o r o d e la f u n c i n r e n a l . Esto se d e b e a u r o p a t a obstructiva infravesical c o n prdida del m e c a n i s m o antirreflujo. o c a s i o n a n d o o b s t r u c c i n d e sta y d i f i c u l t a n d o e l v a c i a m i e n t o

( F i g u r a 1 4 ) . E s t o n o se m a n i f i e s t a i n m e d i a t a m e n t e , s i n o q u e , g e n e r a l m e n t e , el p r o c e s o pasa p o r u n a serie d e etapas q u e i n c l u y e n u n a fase d e c o m p e n s a c i n , u n a fase clnica y u n a d e d e s c o m p e n s a c i n .

Figura 14. Ecografa d e h i p e r p l a s i a prosttica c o n c r e c i m i e n t o d e l lbulo m e d i o intravesical

Situacin del mismo paciente un ao despus de la anterior: hidronefrosis grave. De la vejiga (no se observa) se evacuaron 3.500 ce de orina Figura 16. H i p e r p l a s i a prosttica e n fase d e descompensacin

F a s e d e c o m p e n s a c i n . El c r e c i m i e n t o p r o s t t i c o o c a s i o n a u n a u m e n t o d e la p r e s i n u r e t r a l d u r a n t e e l v a c i a d o q u e es c o m p e n s a d o p o r u n a m a y o r a c t i v i d a d c o n t r c t i l d e l d e t r u s o r q u e se h i p e r t r o f i a , e n c o n t r a n d o p r e s i o n e s v e s i c a l e s m s e l e v a d a s . En e s t a f a s e , l a c l n i c a p u e d e ser m n i m a o i n e x i s t e n t e .

P u e d e n p r o d u c i r s e tambin o t r o t i p o d e sntomas d e n o m i n a d o s "irritat i v o s " , q u e s o n d e b i d o s a la alteracin f u n c i o n a l v e s i c a l , y c u y a l u c i n e s m s d i f c i l t r a s l a d e s a p a r i c i n d e l a o b s t r u c c i n (MIR reso01-02,

20

Urologa

1 0 4 ) . E n t r e estos s n t o m a s se i n c l u y e n p o l a q u i u r i a , t e n e s m o , n i c t u r i a y u r g e n c i a m i c c i o n a l . La H P B es la c a u s a m s f r e c u e n t e d e o b s t r u c c i n del tracto u r i n a r i o inferior en el varn. En la e v a l u a c i n d e l s n d r o m e p r o s t t i c o , e l t a c t o r e c t a l c o n t i n a s i e n d o la e x p l o r a c i n f u n d a m e n t a l , s o b r e t o d o p a r a d i f e r e n c i a r l o d e l c a r c i n o m a , y a q u e n o es i n f r e c u e n t e q u e a m b a s e n t i d a d e s c o e x i s t a n . La c l n i c a e s l o m s i m p o r t a n t e p a r a v a l o r a r la i n d i c a c i n d e t r a t a m i e n t o d e la H P B , y a q u e n o e x i s t e c o r r e l a c i n e n t r e e l t a m a o p r o s t t i c o y e l grado d e obstruccin (MIR 08-09, 106). C u a l q u i e r z o n a sospechosa t a c t o d e b e ser b i o p s i a d a . L a m e d i c i n d e l f l u j o m x i m o m i c c i o n a l es t a m b i n i m p o r t a n t e , c o n s i d e r n d o s e n o r m a l c u a n d o es m a y o r d e 1 5 m l / s y c l a r a m e n t e p a t o l g i c o si es m e n o r d e 1 0 m l / s . El e s t u d i o p u e d e c o m p l e t a r s e c o n u n a e c o g r a f a q u e p e r m i t a e v a l u a r si e x i s t e a f e c t a c i n d e l t r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r , r e s i d u o p o s t m i c c i o n a l , l i t i a s i s v e s i c a l u o t r a p a t o l o g a a s o c i a d a . El u s o d e l P S A e n la H P B n i c a m e n t e est i n d i c a d o p a r a d e s c a r t a r l a p r e s e n c i a d e c a r c i n o m a e n la prstata, y a q u e n o s i r v e p a r a d i a g n o s t i c a r H P B , a u n q u e r e c i e n t e m e n t e h a d e m o s t r a d o ser e l m e j o r p r e d i c t o r d e l a h i s t o r i a n a t u r a l d e l a e n f e r m e d a d . Es d e c i r , q u e m a y o r e s n i v e l e s d e P S A e n H P B diagnosticada p r o b a b l e m e n t e se c o r r e l a c i o n a r n c o n m a y o r e s v o l m e n e s p r o s t t i c o s y c o n ms p o s i b i l i d a d e s d e c o m p l i c a c i n d e r i v a d a s d e la H P B . al

d o x a z o s i n a , t e r a z o s i n a , t a m s u l o s i n a , etc.) q u e r e l a j a n la m u s c u l a t u r a d e l c u e l l o v e s i c a l y u r e t r a . H a s t a a h o r a , e s t o s f r m a c o s se h a n e s t a d o u t i l i z a n d o e n f o r m a d e e s c a l e r a teraputica, p e r o la a p a r i c i n d e l estudio C O M B A T p a r e c e i n d i c a r q u e e n pacientes c o n sintomatologa a partir d e m o d e r a d a , y c o n v o l m e n e s prostticos p o r e n c i m a d e 3 0 - 4 0 c e se d e b e r e a l i z a r t e r a p i a c o m b i n a d a d e i n i c i o .

e m p l e a e n dosis m u c h o m e n o r e s .

La f i n a s t e r i d a tambin es til para la a l o p e c i a andrognica, d o n d e se

RECUERDA

C o m o i n c o n v e n i e n t e s p r i n c i p a l e s d e los i n h i b i d o r e s d e la 5 a - r e d u c t a s a , se e n c u e n t r a n : i m p o t e n c i a , r e d u c c i n d e l PSA m e d i a d e cuatro meses en hacer efecto. D e l o s a - b l o q u e a n t e s , e l i n c o n v e n i e n t e p r i n c i p a l e s la h i p o t e n s i n . En c u a n t o a l a s i n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o , g l o b a l m e n t e , slo u n 1 0 % d e los pacientes prostticos precisar ciruga. La intens i d a d d e las m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s s u b j e t i v a s y l a m a l a r e s p u e s t a a l t r a t a m i e n t o m d i c o p u e d e n c o n s t i t u i r la i n d i c a c i n p a r a la i n t e r v e n c i n . E n t r e las c a u s a s " o b j e t i v a s " q u e s u p o n e n i n d i c a c i n a b s o l u t a d e t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o se e n c u e n t r a n ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 5 ) : Retencin urinaria reiterada. H i d r o n e f r o s i s retrgrada (lesin d e l p a r n q u i m a r e n a l p o r o b s t r u c cin infravesical). Infeccin urinaria d e repeticin. Litiasis v e s i c a l . H e m a t u r i a d e repeticin. e n t o r n o al 5 0 % ( d i f i c u l t a n d o e l d i a g n s t i c o d e l c a r c i n o m a , si l o h u b i e s e ) y q u e t a r d a u n a

Tratamiento
D e n t r o d e las p o s i b i l i d a d e s t e r a p u t i c a s , l a c i r u g a c o n t i n a s i e n d o e l nico tratamiento definitivo para la H P B . sta p u e d e s e r e n d o s c p i c a ( R T U p : reseccin t r a n s u r e t r a l prosttica) o a b i e r t a ( a d e n o m e c t o m a p r o s t t i c a ) ( F i g u r a 1 7 ) , d e p e n d i e n d o d e l t a m a o d e l a d e n o m a . En e l 1 0 % d e las p i e z a s o b t e n i d a s se e n c o n t r a r n f o c o s d e a d e n o c a r c i n o m a i n c i d e n t a l .

5.2. Carcinoma prosttico


El a d e n o c a r c i n o m a prosttico es el t u m o r m a l i g n o m s f r e c u e n t e d e l general, los carcinomas a p a r a t o g e n i t o u r i n a r i o m a s c u l i n o y el s e g u n d o e n f r e c u e n c i a d e s p u s d e l p u l m o n a r . S i n e m b a r g o , si se i n c l u y e s e n valencia (MIR 06-07, 103).

i n c i d e n t a l e s y los e n c o n t r a d o s e n a u t o p s i a , s u p e r a al p u l m o n a r e n pre-

La h o r m o n o d e p e n d e n c i a d e l c n c e r p r o s t t i c o p a r e c e i n d i c a r el p a p e l d e los a n d r g e n o s e n su etiologa o p a t o g e n i a . La relacin d e f a c t o r e s genticos, a m b i e n t a l e s o infecciosos n o ha q u e d a d o establecida. El 9 5 % d e l o s c a r c i n o m a s p r o s t t i c o s s o n a d e n o c a r c i n o m a s originados suficientemente

e n la z o n a p e r i f r i c a d e l a p r s t a t a . L o s c a r c i n o m a s d u c t a l e s se o r i g i n a n Figura 17. Adenomectoma prosttica e n los c o n d u c t o s prostticos e n l u g a r d e los a c i n o s , e histolgicamente pueden corresponder a carcinomas transicionales, escamosos, n o se e x t i r p a la prostticas El a d e n o c a r c i n o m a p r o s t t i c o , c o n f r e c u e n c i a , e s m u l t i f o c a l y p r e s e n t a p o b l a c i o n e s e n d i s t i n t o g r a d o d e d i f e r e n c i a c i n . En e s t a heterogeneid a d s e b a s a la c l a s i f i c a c i n d e C l e a s o n , q u e a s i g n a u n a p u n t u a c i n d e 1 a 5, s e g n e l p a t r n h i s t o l g i c o d e c a d a u n a d e l a s d o s p o b l a c i o n e s ms representativas Los t r a t a m i e n t o s n o quirrgicos i n c l u y e n u n a v a r i e d a d d e f i t o t e r a p i a s , p o c o e f e c t i v a s si s e v a l o r a n c o n p a r m e t r o s o b j e t i v o s , i n h i b i d o r e s d e l a 5 a-reductasa (finasterida, dutasterida) (MIR 04-05, 2 2 5 ) q u e r e d u c e n el t a m a o prosttico, a n t a g o n i s t a s a-adrenrgicos ( a l f u z o s i n a , prazosn, d e la m a s a , sumando ambas puntuaciones para o b t e n e r u n r e s u l t a d o f i n a l d e 2 a 1 0 . Esta e s c a l a d e G l e a s o n se c o r r e s p o n d e c o n el pronstico d e la e n f e r m e d a d , independientemente del e s t a d i o ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 3 3 ) . P a r a l a e s t a d i f i c a c i n se e m p l e a p r i n c i p a l m e n t e la clasificacin T N M ( T a b l a 1 0 y F i g u r a 1 8 ) ( M I R 9 8 - 9 9 F , 1 4 7 ) . endometrioides o m i x t o s . M s raros s o n los c a r c i n o s a r c o m a s ( m e n o s d e l 1 % ) . Se d e b e t e n e r e n c u e n t a q u e e n l a c i r u g a d e la H P B perifricas c o m p r i m i d a s p o r el a d e n o m a , del d e s a r r o l l o d e este p r o c e s o . c p s u l a q u i r r g i c a , q u e est c o n s t i t u i d a p o r l a s g l n d u l a s

y es e l p r i n c i p a l o r i g e n d e l

c a r c i n o m a p r o s t t i c o , p o r l o q u e la i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a n o p r o t e g e

21

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

T: d e f i n e el t u m o r T I : t u m o r n a p a r e n t e c l n i c a m e n t e (no palpable ni visible por tcnicas de imagen) - T a : hallado incidentalmente. Afectacin m e n o r del 5 % del tejido resecado - T I b: hallado incidentalmente. Afectacin mayor del 5 % del tejido resecado - T I c: T u m o r identificado por puncin-biopsia por a u m e n t o del PSA T 2 : t u m o r c o n f i n a d o a la prstata (incluye la invasin de la cpsula prosttica sin exteriorizacin del tumor hacia el tejido adiposo periprosttlco) - T 2 a : m e n o s del 5 0 % d e un lbulo - T 2 b : ms del 5 0 % d e un lbulo - T 2 c : dos lbulos T 3 : extensin d e l t u m o r por f u e r a d e la cpsula - T3a: extensin transcapsular (sea unilateral o bilateral) - T3b: invasin de la(s) vescula(s) seminal(es) T 4 : t u m o r fijo o i n v a d e r g a n o s a d y a c e n t e s distintos a las vesculas seminales (cuello vesical, esfnter externo, recto, msculo elevador o pared pelviana) N: d e f i n e la afectacin g a n g l i o n a r NX: n o s e p u e d e n e s t u d i a r los g a n g l i o s r e g i o n a l e s NO: n o metstasis g a n g l i o n a r e s N1: metstasis a g a n g l i o s r e g i o n a l e s M: d e f i n e las metstasis M0: n o metstasis M I : metstasis a d i s t a n c i a - M a : ganglios linfticos no regionales - MI b: hueso - M e : otras localizaciones Tabla 10. Estadificacin del c a r c i n o m a d e prstata

Clnica
El c a r c i n o m a p r o s t t i c o e s u n a e n f e r m e d a d m s f r e c u e n t e e n a n c i a n o s , y la m a y o r a d e e l l o s se d i a g n o s t i c a p o r e n c i m a d e los 6 0 a o s . Clnicamente p u e d e p r o d u c i r sntomas obstructivos del tracto r i o i n f e r i o r s u p e r p o n i b l e s a los d e la H P B . hematuria. El 2 5 % d e l o s p a c i e n t e s q u e r e f i e r e n r e t e n c i n urinaA stos p u e d e a a d i r s e la urinaria

a g u d a p r e s e n t a n u n c a r c i n o m a prosttico. A p r o x i m a d a m e n t e u n 2 5 % d e los p a c i e n t e s p r e s e n t a n metstasis e n el m o m e n t o d e l diagnstico; stas p u e d e n p r o d u c i r m a n i f e s t a c i o n e s c o m o d o l o r s e o , c o m p r e s i n medular, m i e l o p t i s i s o coagulopata. A f o r t u n a d a m e n t e , estos casos PSA an/gen-antgeno prosttico especfico), f a c i l i t a n d o se e n c u e n t r a n e n c l a r o d e s c e n s o g r a c i a s a la i n c o r p o r a c i n d e l (prostate-specific te asintomticos.

el d i a g n s t i c o d e la e n f e r m e d a d e n e s t a d i o s t e m p r a n o s y c o m n m e n -

Diagnstico
Tacto rectal
C o n t i n a s i e n d o el m t o d o f u n d a m e n t a l d e c r i b a d o . Son a c c e s i b l e s al t a c t o r e c t a l t o d o s l o s e s t a d i o s e x c e p t o e l T 1 , q u e p o r d e f i n i c i n es u n h a l l a z g o . C a r a c t e r s t i c a m e n t e , e l c a r c i n o m a es d u r o , n o d u l a r e rre-

T: tumor primario clnica TN

T3a

TX NO puede evaluar el t u m o r

T2a

T2b

TO No existen signos de t u m o r primario Ta Tlb T2c

T3

T3b

<5%

>5% T2 Tumor limitado a la prstata o a la cpsula, sin sobrepasarla: T2a Menos del 5 0 % d e u n lbulo T2b Ms del 5 0 % de un lbulo T2c Dos lbulos T3 Tumor q u e se extiende a travs d e la cpsula prosttica: T3a Extensin extracapsular (unilateral o bilateral) T3b Tumor invade la vescula seminal

T I Tumor no evidente clnicamente, n o palpable ni visible m e d i a n t e tcnicas d e imagen: T I a Extensin m e n o r o igual al 5 % del tejido resecado T I b Extensin mayor del 5 % del tejido resecado

T i c Tumor identificado m e d i a n t e puncin bipsica (consecuencia de un PSA elevado)

N: ganglios linfticos regionales

T4 Tumor fijo o q u e invade estructuras adyacentes diferentes a las vesculas seminales

NX NI

NO

No se p u e d e n evaluar los ganglios linfticos regionales No hay metstasis ganglionares regionales Metstasis en ganglios linfticos regionales

Figura 18. Estadificacin del a d e n o c a r c i n o m a de prstata

22

Urologa

g u i a r . En g e n e r a l , s e a c o n s e j a aconseja

u n t a c t o r e c t a l y u n PSA

anual a todos no

t i v o se h a i n t e n t a d o a u m e n t a r su e s p e c i f i c i d a d p a r a c n c e r c o n o t r o s p a r m e t r o s ( d e n s i d a d d e PSA, d e l PSA, PSA d e stos s o b r e e l PSA aislado. ndice PSA/edad, v e l o c i d a d d e cambio l i b r e ) , a u n q u e a n n o h a q u e d a d o e s t a b l e c i d a la v e n t a j a

los v a r o n e s p o r e n c i m a d e 5 0 aos a u n q u e , d e m o m e n t o , la O M S la r e a l i z a c i n d e c r i b a d o p o b l a c i o n a l s i s t e m t i c o .

Marcadores tumorales
Se d i s p o n e f u n d a m e n t a l m e n t e d e d o s m a r c a d o r e s t u m o r a l e s . L a f o s f a tasa

Si e l P S A e s m e n o r d e 4 n g / m l , es p o c o p r o b a b l e q u e s e e n c u e n t r e u n c n c e r d e p r s t a t a . Si e s m a y o r d e 1 0 , l a s p r o b a b i l i d a d e s a u m e n t a n , l o q u e a c o n s e j a r a u n a b i o p s i a d e p r s t a t a e c o d i r i g i d a . Si est e n t r e 4 y 1 0 , se p u e d e n u t i l i z a r los p a r m e t r o s a n t e s m e n c i o n a d o s p a r a la n e c e s i d a d d e b i o p s i a ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 7 ) . valorar

acida

prosttica (FAP) se e m p l e a e n c l n i c a d e s d e h a c e d c a d a s ,

es u n m a r c a d o r e s p e c f i c o , p e r o su e l e v a c i n s u e l e i n d i c a r e x t e n s i n e x t r a p r o s t t i c a , p o r l o q u e n o r e s u l t a til e n e l d i a g n s t i c o p r e c o z . El a n t g e n o prosttico e s p e c f i c o (PSA) j i d o prosttico c u y o s niveles suelen es r e a l m e n t e u n m a r c a d o r d e t e encontrarse HPB, ms elevados e n el

Pruebas de imagen
L a e c o g r a f a t r a n s r e c t a l (ETR) ( F i g u r a 1 9 ) e s e l m t o d o d e i m a g e n til p a r a l a e s t a d i f i c a c i n l o c a l , p u d i e n d o o f r e c e r i n f o r m a c i n cal o recto. A u n q u e n o existe u n patrn caracterstico, suele como nodulos hipoecognicos. m s , la p o s i b i l i d a d d e d i r i g i r la b i o p s i a h a c i a las z o n a s La e c o g r a f a a b d o m i n a l ms

c n c e r , p e r o es i n e s p e c f i c o y t a m b i n e s t n e l e v a d o s a d e patologa b e n i g n a ( i n f e c c i o n e s , sondajes,

consecuencia

etc.). Por este m o -

imporaparecer ade-

t a n t e s o b r e la a f e c t a c i n c a p s u l a r , d e v e s c u l a s s e m i n a l e s , c u e l l o v e s i La ecografa t r a n s r e c t a l o f r e c e ,

sospechosas. carLas

n o t i e n e g r a n v a l o r e n la d e t e c c i n d e l

c i n o m a prosttico. La T C y la R M t i e n e n su p r i n c i p a l p a p e l e n la estadificacin g a n g l i o n a r y la v a l o r a c i n d e metstasis a d i s t a n c i a . las c a d e n a s o b t u r a t r i c e s e i l a c a s . p r i m e r a s metstasis d e b e n b u s c a r s e a n i v e l d e los g a n g l i o s linfticos d e

Gammagrafa sea
Se u t i l i z a p a r a l a d e t e c c i n d e m e t s t a s i s s e a s , t i e n e m a y o r l i d a d q u e la radiologa c o n v e n c i o n a l sensibi-

(Figura 20), y d e b e realizarse e n

t o d o p a c i e n t e e n q u i e n se s o s p e c h e metstasis ( C l e a s o n > 8, PSA > 2 0 ) . A n t e s d e p l a n t e a r s e el t r a t a m i e n t o c u r a t i v o , e n ciertos p a c i e n t e s c o n a l tas p r o b a b i l i d a d e s d e e n c o n t r a r s e el c n c e r e x t e n d i d o , se d e b e e f e c t u a r u n a g a m m a g r a f a p r e v i a p a r a c o n f i r m a r la n o e x i s t e n c i a d e metstasis seas o u n a T C p a r a d e s c a r t a r metstasis g a n g l i o n a r e s .

fa) ETR corte transversal; (b) ETR corte longitudinal; (c) Adenocarcinoma, nodulo hipoecoico en lbulo derecho Figura 19, Ecografa transrectal (ETR) de a d e n o c a r c i n o m a prosttico Figura 2 0 . Radiografa d e columna. Metstasis osteoblsticas

23

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

Las metstasis d e l c n c e r d e prstata s o n osteoblsticas, es d e c i r , f o r m a n h u e s o ( n o e n la gammagrafa, s i n o e n la radiografa).

RECUERDA

Agonistas L H R H . A u n q u e de los niveles

inicialmente ocasionan

un

aumento

d e t e s t o s t e r o n a , p o s t e r i o r m e n t e s u p r i m e n la se-

c r e c i n d e L H y d e a n d r g e n o s . La e l e v a c i n t r a n s i t o r i a d e los andrgenos p u e d e e m p e o r a r el c u a d r o clnico, p r i n c i p a l m e n t e si e x i s t e c o m p r o m i s o m e d u l a r p o r m e t s t a s i s s e a s . Esta e l e v a c i n (flare-up) se d e b e s u p r i m i r m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n de

Biopsia prosttica
D e b e r e a l i z a r s e p a r a la c o n f i r m a c i n d e l diagnstico. P u e d e e f e c t u a r s e va t r a n s r e c t a l o t r a n s p e r i n e a l , g u i a d a p o r el t a c t o rectal o b i e n g u i a d a p o r la ecografa t r a n s r e c t a l , l o q u e a a d e e f e c t i v i d a d a la p r u e b a . La r e a l i z a c i n d e la b i o p s i a est i n d i c a d a s i e m p r e q u e e x i s t a u n a a n o m a la d e l t a c t o r e c t a l , e l e v a c i n d e l o s m a r c a d o r e s t u m o r a l e s o a l t e r a c i n e n las p r u e b a s d e i m a g e n . La p u n c i n - a s p i r a c i n c o n a g u j a f i n a ( P A A F ) es u n a a l t e r n a t i v a c o n m e n o r e s c o m p l i c a c i o n e s , p e r o c o n e l i n c o n v e n i e n t e d e q u e n o p u e d e e v a l u a r el g r a d o histolgico ( G l e a s o n ) . -

a n t i a n d r g e n o s , p r e v i a m e n t e a la i n t r o d u c c i n d e i n h i b i d o r d e la L H R H ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 1 9 ) . Antiandrgenos (bicalutamida, flutamida, acetato de ciproterona). C o m p i t e n c o n el r e c e p t o r andrognico. S u e l e n u t i l i z a r s e c o n c o n a g o n i s t a s d e la L H R H . El a c e t a t o d e c i p r o t e r o n a , a d e m s d e actuar c o m o antiandrgeno, tiene u n efecto progestgeno, p o r lo q u e acta a nivel central, d i s m i n u y e n d o los pulsos d e L H . Q u i m i o t e r a p i a . N o es m u y e f e c t i v a e n el a d e n o c a r c i n o m a prost t i c o . Se h a n r e a l i z a d o t r a t a m i e n t o s c o n f r m a c o s , q u e s o n u n a m e z c l a d e u n estrgeno y u n a m o s t a z a n i t r o g e n a d a (fosfato d e estramustina), pero los estudios s o n c o n t r a d i c t o r i o s y las respuestas p o b r e s . Existen e s t u d i o s p r o m e t e d o r e s c o n el e m p l e o d e docetaxel en pacientes c o n tumores hormonorresistentes.

RECUERDA
Son i n d i c a c i o n e s d e b i o p s i a prosttica e l t a c t o r e c t a l s o s p e c h o s o , la p r e s e n c i a d e u n n o d u l o geogrfico y u n PSA > 4 ( v a r i a b l e la c i f r a segn criterios).

Tratamiento por estadios (MIR 04-05,106)


Estadio T 1 a . T i e n e n u n a m o r t a l i d a d p o r la e n f e r m e d a d d e l 2 % a los 1 0 aos, p o r l o q u e n o p r e c i s a n t r a t a m i e n t o , s a l v o quizs los p a c i e n tes j v e n e s ( m e n o r e s d e 6 0 a o s ) c o n u n a e l e v a d a e s p e r a n z a d e v i d a . Estadio T1b-T1c. A l c a n z a n u n a m o r t a l i d a d d e l 8 0 % d e j a d o s a su de e v o l u c i n n a t u r a l . P o r e l l o e s t i n d i c a d a la p r o s t a t e c t o m a r a d i c a l , la r a d i o t e r a p i a e x t e r n a o b r a q u i t e r a p i a , e n s u j e t o s c o n e s p e r a n z a P r o s t a t e c t o m a r a d i c a l . Los p a c i e n t e s c a n d i d a t o s d e b e n ser i n d i v i d u o s c o n u n a esperanza d e v i d a superior a 1 0 aos. C o m o se p u e d e encontrar complicaciones, anastomtica i n c o n t i n e n c i a ( 2 - 5 7 % ) , estenosis v i d a superior a 1 0 aos (MIR 02-03, 1 8 8 ) . E s t a d i o T 2 a . Es l a i n d i c a c i n m s c l a r a d e p r o s t a t e c t o m a r a d i c a l . L a r a d i o t e r a p i a o b r a q u i t e r a p i a se reservara p a r a p a c i e n t e s d e r i e s g o quirrgico e l e v a d o o q u e n o aceptan efectos secundarios atribuibles a la ciruga. E s t a d i o T 2 b y T 2 c . U n 4 0 % d e m u e s t r a ser e n r e a l i d a d e s t a d i o 3, tras el anlisis d e la p i e z a quirrgica d e prostatectoma r a d i c a l (infraest a d i f i c a c i n ) . La r a d i o t e r a p i a e x t e r n a o b r a q u i t e r a p i a t a m b i n p u e d e s e r til e n p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o q u i r r g i c o . E s t a d i o T 3 a . L a i n d i c a c i n q u i r r g i c a es d u d o s a , a s c o m o l a r a d i o t e r a p i a l o c a l , p o r l o q u e s o l a m e n t e se p r o p o n d r a a s u j e t o s j v e n e s , aun a costa de obtener malos resultados. G e n e r a l m e n t e son tratados c o m o el g r u p o s i g u i e n t e . E s t a d i o T 3 b , T 4 , N + , M + . V a r n a o s o c o n m a l e s t a d o g e n e r a l . El t r a t a m i e n t o h o r m o n a l es la o p c i n i n d i c a d a . P u e d e ser p r e c i s o e l u s o d e r a d i o t e r a p i a p a l i a t i v a s o b r e la metstasis e n c a s o d e d o l o r (MIR 03-04, 9 1 ;MIR 98-99, 137). la

Tratamiento
Opciones teraputicas

( 1 0 % ) , i m p o t e n c i a ( 5 0 % ) o i n c l u s o l a m u e r t e ( < 5 % ) . En l n e a s g e n e r a l e s , s u e l e ir a c o m p a a d a d e l i n f a d e n e c t o m a l e o - o b t u r a t r i z . Radioterapia. C o m o t r a t a m i e n t o c u r a t i v o , los resultados e n estadios l o c a l i z a d o s se a c e r c a n a l o s d e la c i r u g a . La d i a r r e a c r n i c a , p r o c t i t i s , la c i s t i t i s r a d i c a y l a s f s t u l a s u r i n a r i a s s o n c o m p l i c a c i o n e s d e l t r a t a m i e n t o , as c o m o la i n c o n t i n e n c i a y la i m p o t e n c i a a p a r t i r d e los d o s aos d e t r a t a m i e n t o . Se h a e m p l e a d o t a m b i n r a d i o t e r a p i a i n t e r s t i c i a l ( b r a q u i t e r a p i a ) c o n i m p l a n t a c i n d e y o d o - 1 2 3 (1-123), o r o - 1 9 8 ( A u - 1 9 8 ) , p a l a d i o e i r i d i o . Su i n d i c a c i n q u e d a l i m i t a d a a t u m o r e s p e q u e o s d e e s t a d i o T 1 o T 2 , y sus r e s u l t a d o s s o n s i m i l a r e s a l o s d e la c i r u g a . En c a s o d e c o m p r e s i n m e d u l a r o d o l o r p o r metstasis seas, la r a d i o t e r a p i a s o b r e la metstasis p u e d e c o n s e g u i r e l c o n t r o l l o c a l d e la e n f e r m e d a d . H o r m o n o t e r a p i a . El a d e n o c a r c i n o m a p r o s t t i c o e s t c o m p u e s t o p o r una poblacin heterognea d e clulas andrgeno-dependientes y andrgeno-independientes. d i e n t e s . Se p u e d e La s u p r e s i n h o r m o n a l f r e n a e l c r e c i -

m i e n t o d e las p r i m e r a s , p e r o n o a f e c t a a las a n d r g e n o - i n d e p e n c o n s e g u i r d i s m i n u i r los n i v e l e s de andrgenos circulares por distintos mtodos: C a s t r a c i n q u i r r g i c a . Es e l m t o d o a i s l a d o m s e f i c i e n t e , c o n l a v e n t a j a d e q u e e l i m i n a la n e c e s i d a d d e m e d i c a c i n p e r m a n e n t e . P o r s u r a p i d e z e n e l e f e c t o s u p r e s o r h o r m o n a l , t a m b i n est i n d i c a d a e n las c o m p r e s i o n e s m e d u l a r e s p o r metstasis. Estrgenos (dietilestilbestrol). I n h i b e la s e c r e c i n d e L H . A c t u a l e m e n t e e s t e m t o d o se h a a b a n d o n a d o cardiovascular que conlleva. P r o g e s t g e n o s . I n h i b e n la s e c r e c i n d e L H y a c t a n c o m o a n tiandrgenos, al u n i r s e a los r e c e p t o r e s d e la d i h i d r o t e s t o s t e r o n a . Es p r e c i s o a a d i r e s t r g e n o s p a r a e v i t a r e l f e n m e n o d e e s c a p e , q u e se p r o d u c e tras v a r i o s m e s e s d e t r a t a m i e n t o . N o s o n d e u s o habitual. d e b i d o al a l t o riesgo

Recidiva tumoral posterior a tratamiento con intencin curativa


Tras la r e a l i z a c i n d e prostatectoma r a d i c a l , los p a c i e n t e s s o n m o n i t o rizados generalmente con peticiones de Cuando las c i f r a s d e PSA PSA.

tras prostatectoma r a d i c a l s o n s u p e r i o r e s a

0 , 4 n g / m l , se c o n s i d e r a r e c i d i v a b i o q u m i c a y d e b e h a c e r s o s p e c h a r la e x i s t e n c i a d e m e t s t a s i s a d i s t a n c i a , o b i e n la e x i s t e n c i a d e r e c i d i v a a nivel local (MIR 05-06, 106). Tras la realizacin d e r a d i o t e r a p i a c o m o tratamiento de cncer de

p r s t a t a l o c a l i z a d o , l o s d e s c e n s o s d e P S A v a n s i e n d o p a u l a t i n o s (a d i f e r e n c i a d e la p r o s t a t e c t o m a r a d i c a l ) h a s t a c o n s e g u i r u n v a l o r siderar referencia para el s e g u i m i e n t o posterior. Existen nadir, q u e es e l v a l o r m n i m o a l c a n z a d o t r a s el t r a t a m i e n t o y q u e se c o n diferentes

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Urologa

criterios para elevaciones de

c o n s i d e r a r el diagnstico d e r e c i d i v a

bioqumica

tras

t r a t a m i e n t o c o n r a d i o t e r a p i a : c u a n d o se c o n s t a t a l a e x i s t e n c i a d e tres s u c e s i v a s a p a r t i r d e l v a l o r n a d i r , c u a n d o se evidencian Localizacin n i v e l e s n a d i r + 2 ( c r i t e r i o d e la A S C O ) , o c o n v a l o r e s n a d i r + 3 ( c r i t e r i o Philadelphia). Clnica

HPB Zona transicional Fases:

ADENOCARCINOMA PROSTTICO

Perifrica 2 5 % sndrome prosttico 2 5 % retencin aguda 2 5 % metstasis

Compensacin ' Clnica Descompensacin Tacto rectal

Tratamiento de

urgencia Diagnstico

L a c o m p r e s i n m e d u l a r p o r e l c n c e r p r o s t t i c o n o t r a t a d o p u e d e s e r la f o r m a d e p r e s e n t a c i n y c o n s t i t u y e u n a u r g e n c i a i m p o r t a n t e . El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o d e b e s e r la s u p r e s i n a n d r o g n i c a r p i d a o l a d e s c o m p r e s i n m e d u l a r m e d i a n t e l a m i n e c t o m a q u i r r g i c a o r a d i o t e r a p i a . Se p u e d e n d i s m i n u i r los niveles d e andrgenos m e d i a n t e castracin quirrg i c a u r g e n t e , k e t o c o n a z o l e n altas dosis o dietiIestiIbestroI i n t r a v e n o s o .

Ecografa transrectal (estadificacin local) Gammagrafa osea (metstasis seas)

diferencial

PSA (muy sensible, poco especfico). Descarta cncer prosttico, pero no diagnostica HPB Fosfatasa acida (muy especfica, poco sensible) Biopsia (confirmacin) Fitoterapia Frmacos: finasterida, a-bloqueantes

Tratamiento

A c o n t i n u a c i n s e e x p o n e u n a t a b l a q u e r e s u m e t a n t o las c a r a c t e r s t i cas d e la h i p e r p l a s i a prosttica b e n i g n a ( H P B ) c i n o m a prosttico (Tabla 1 1 ) . c o m o las d e l adenocar-

Ciruga: adenomectoma: endoscpica o abierta

Localizado: prostatectoma radical ms llnfadenectoma bilateral, radioterapia Avanzado: castracin: quirrgica (eleccin), farmacolgica

Tabla 11. Tabla-resumen de las caractersticas de la HPB y del a d e n o c a r c i n o m a prosttico

Casos clnicos representativos

Paciente de 66 aos, intervenido de prostatectoma radical, hace 3 aos por adenocarcinoma de prstata Gleason 8 (pT2h NOMO). Presenta, en el momento actual, una cifra de PSA srico de 12 ng/ml. Seale cul de las siguientes afirmaciones le parece correcta: 1) 2) 3) 4) 5) La supervivencia media en el momento actual es menor de 1 ao. La cifra de PSA est en rango normal ya que existen otras fuentes de produccin del mismo. El paciente puede tener una recidiva local o bien metstasis a distancia. La utilizacin de bloqueo hormonal en este caso no es una opcin de tratamiento posible. En caso de tratarse de una recidiva local, estara indicado realizar ciruga de rescate para extirpar dicha masa.

U n paciente de 67 aos acude a Urgencias por presentar en los ltimos das debilidad progresiva de miembros inferiores, d i f i c u l t a d miccional e incontinencia fecal. En la exploracin fsica destaca cierta hipotona anal, con una prstata muy sugerente de malignidad al tacto, y debilidad de extremidades, conservando la sensibilidad tctil. Con el probable diagnstico de carcinoma de prstata metastsico, cul de las siguientes opciones considera MENOS indicada para el tratamiento de urgencia? 1} 2) 3) 4) 5) Estrgenos intravenosos. Anlogos LHRH. Ketoconazol (altas dosis). Radioterapia. Orquiectoma bilateral.

MIR 05-06, 106; RC: 3

MIR 00-01, 119; RC: 2

Hombre de 77 aos que refiere clnica de prostatismo de aos de evolucin, y que presenta elevacin del PSA (antgeno prosttico especfico) (89 ng/ml) y dolor en columna lumbar desde hace 2 meses. Al tacto rectal, la prstata est aumentada de tamao, de consistencia dura en ambos lbulos, superficie nodular y lmites mal definidos. Tras realizarle una ecografa transrectal con biopsias prostticas ecodirigidas, es diagnosticado de un adenocarcinoma de prstata pobremente diferenciado, que afecta a ambos lbulos y que infiltra las vesculas seminales. La gammagrafa sea confirma la presencia de metstasis en columna lumbar. Qu tratamiento de los siguientes aconsejara en primer lugar? 1) 2) 3) 4) 5) Prostatectoma radical. Quimioterapia intensiva. Hormonoterapia. Radioterapia pelviana externa. Braquiterapia prosttica.

A la consulta acude un paciente de 54 aos con molestias a la miccin. Refiere disminucin del chorro, dificultad para el inicio, goteo postmiccional, sensacin de tenesmo y nicturia de tres veces. Presenta cultivos negativos y PSA de 2 , 1 . En la ecografa abdominal se objetiva una glndula prosttica de 43 ce. Al tacto rectal no se palpan nodulos sospechosos. En el IPSS obtiene una puntuacin que permite clasificar su sintomatologa de moderada-grave. Su actitud deber ser: 1) 2) 3) 4) 5) Debido a su edad, el primer paso ser iniciar tratamiento con fitoterapia. Debido a la gravedad de los sntomas se debe plantear ciruga de entrada. Se debe iniciar tratamiento con a-bloqueantes. La mejor opcin ser iniciartratamientocombinadocona-bloqueantes+inhibidores de la 5 a-reductasa. Se debe iniciar tratamiento con inhibidores de la 5 a-reductasa.

RC: 4

MIR 03-04, 9 1 ; RC: 3 V .

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Urologa

06.
CARCINOMAS DELTRACTO URINARIO
Aspectos esenciales

MIR
Las preguntas sobre este tema suelen ser sencillas y repetitivas, aunque ltimamente ha aparecido como nuevo concepto el carcinoma in situ. El estudio del Desglose es especialmente importante, pero se debe tener en cuenta que la tendencia parece orientada a preguntarse cada vez ms. Es fundamental la parte de tratamiento. [~~ (~2~ |T] (~4~| QTj fb ~l [~7~1 QTJ [~9~ [Toj 11 ] El c a r c i n o m a e s c a m o s o se r e l a c i o n a c o n la e s q u i s t o s o m i a s i s (S.

El c a r c i n o m a v e s i c a l ms f r e c u e n t e es el u r o t e l i a l , s i e n d o el t a b a c o el p r i n c i p a l f a c t o r d e r i e s g o . haematobium).

El a d e n o c a r c i n o m a vesical se r e l a c i o n a c o n el a n t e c e d e n t e d e e x t r o f i a v e s i c a l . El c a r c i n o m a p a p i l a r s u p e r f i c i a l y el c a r c i n o m a in situ (CIS) s o n m u y r e c u r r e n t e s . C l n i c a m s f r e c u e n t e d e l c a r c i n o m a u r o t e l i a l : h e m a t u r i a , ms tpico c o n cogulos. C u a n d o se trata d e u n c a r c i n o m a in situ: sntomas i r r i t a t i v o s ( p o l a q u i u r i a , d i s u r i a , t e n e s m o , etc.).

El m e j o r mtodo p a r a la estadificacin l o c a l es la reseccin t r a n s u r e t r a l . P r u e b a ms s e n s i b l e para el diagnstico d e CIS: citologa u r i n a r i a . C o n d u c t a a n t e u n CIS: tratar c o n b a c i l o C a l m e t t e - G u e r i n ( B C G ) y r e v i s i o n e s ( c i s t o s c o p i a y citologas). A c t i t u d a n t e u n t u m o r s u p e r f i c i a l : reseccin t r a n s u r e t r a l . P o s t e r i o r m e n t e , r e v i s i o n e s ( c i s t o s c o p i a y citologas). A c t u a c i n a n t e u n t u m o r i n f i l t r a n t e (afectacin c a p a m u s c u l a r ) : cistectoma.

6.1. Carcinoma vesical


El c a r c i n o m a v e s i c a l es l a s e g u n d a n e o p l a s i a u r o l g i c a e n f r e c u e n c i a . A p a r e c e m s f r e c u e n t e m e n t e e n v a r o n e s (2-3:1) y m s e n p o b l a c i n b l a n c a q u e n e g r a . Su e d a d d e m x i m a i n c i d e n c i a se sita e n t r e los 6 0 y 7 0 a o s . D e ellos, el 9 0 % s o n c a r c i n o m a s transicionales, el 8 % escamosos y el resto a d e n o c a r c i n o m a s . El e p i t e l i o u r o t e l i a l r e c u b r e e l t r a c t o u r i n a r i o d e s d e las p a p i l a s c a l i c i a l e s hasta la u r e t r a prosttica, a m b a s 9 0 % ) y, ms r a r a m e n t e , al t r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r ( 5 % ) o la uretra ( 1 % ) . E n t r e l o s f a c t o r e s e t i o l g i c o s ( T a b l a 1 2 ) , se i m p l i c a n las a m i n a s a r o m t i c a s , p r e s e n t e s e n las i n d u s t r i a s t e x t i l e s , q u m i c a s y d e l c a u c h o . El h u m o d e l t a b a c o es e l p r i n c i p a l f a c t o r d e r i e s g o ( 5 0 - 6 0 % a p a r e c e n en fumadores), a u m e n t a n d o el riesgo a m a y o r c o n s u m o . Tambin p u e d e n jugar u n papel i m p o r t a n t e losedulcorantes artificiales (sacarina, c i c l a m a t o ) , la c i c l o f o s f a m i d a , los a c e t i l a d o r e s lentos ( m a y o r riesgo) y m u c h a s otras p o s i b l e s etiologas. L a i n f e s t a c i n p o r Schistosoma haematobium a u m e n t a la i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a e s c a m o s o v e s i c a l , as c o m o permanente. la p r e s e n c i a d e i n f e c c i n c r n i c a o c a t t e r v e s i c a l i n c l u s i v e . En c u a l q u i e r a

d e estos niveles p u e d e n desarrollarse los t u m o r e s u r o t e l i a l e s , c o r r e s p o n d i e n d o la mayora a la v e j i g a (ms d e l

Preguntas
MIR 07-08,102 M I R 06-07, 9 6 M I R 05-06,1 0 3 MIR 04-05, 2 5 9 M I R 03-04, 8 2 M I R 02-03, 1 79 M I R 00-01, 1 1 8 M I R 0 0 - 0 1 F, 1 4 3 , 1 4 4 M I R 98-99,1 3 6 MIR98-99F, 145

A m i n a s aromticas (2-naftilamina): tabaco. Industria textil, Industria del caucho, colorantes Sacarina, ciclamato Fenacetlnas crnicas

Transicionales ( 9 0 % ) Mejor pronstico

Ciclofosfamida (acrolena) Tabaco: ortofenoles, triptfano Schistosoma haematobium Litiasis, Infecciones, catteres Cistitis glandular Extrofia vesical Escamosos ( 8 % )

Adenocarcinomas ( 2 % ) Tabla 12, Factores etiolgicos d e los carcinomas del tracto urinario

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Urologa

El a d e n o c a r c i n o m a p r i m a r i o v e s i c a l e s u n t u m o r r a r o , a u n q u e e s e l q u e se h a v i s t o a s o c i a d o a la e x t r o f i a v e s i c a l c o n m a y o r f r e c u e n c i a .

RECUERDA No h a y q u e c o n f u n d i r Schistosoma haematobium con Schistosoma mansoni, q u e p r o d u c e hipertensin p o r t a l .

Histologa e historia natural


Haciendo referencia al c a r c i n o m a d e clulas transicionales, h a y q u e d i -

f e r e n c i a r t r e s f o r m a s d e la e n f e r m e d a d c o n c o m p o r t a m i e n t o , p r o n s t i c o y t r a t a m i e n t o c o m p l e t a m e n t e d i s t i n t o ( T a b l a 1 3 y F i g u r a 2 1 ) . El 7 0 % d e l o s t u m o r e s v e s i c a l e s se p r e s e n t a n c o m o t u m o r e s p a p i l a r e s d e c r e c i m i e n t o p r i n c i p a l m e n t e e n d o c a v i t a r i o y frente d e invasin nico. U n 1 0 % son s l i d o s , c o n i n v a s i n t e n t a c u l a r e n p r o f u n d i d a d y e x t e n s i n linftica y v a s c u l a r t e m p r a n a . El 2 0 % r e s t a n t e s o n f o r m a s m i x t a s . El p r i m e r g r u p o s u e l e c o r r e s p o n d e r a t u m o r e s s u p e r f i c i a l e s d e b a j o g r a d o histolgico, m i e n t r a s q u e los slidos, c o n m a y o r f r e c u e n c i a , s o n t u m o r e s i n f i l t r a n t e s d e g r a d o h i s t o l g i c o m s e l e v a d o . La p r i n c i p a l c a r a c t e r s t i c a d e l o s t u m o r e s p a p i l a r e s s u p e r f i c i a l e s es l a r e c u r r e n c i a , q u e o c u r r e e n u n 5 0 - 7 5 % , s e g n e l g r a d o y e s t a d i o . El 2 5 % r e c u r r i r n y p r o g r e s a r n e n g r a d o y e s t a d i o , y n i c a m e n t e el 1 5 % acabar d e s a r r o l l a n d o u n t u m o r i n f i l t r a n t e o metastsico. La m a y o r a d e l o s t u m o r e s i n f i l t r a n t e s se e n c u e n t r a n c o n f i n a d o s a la v e j i g a e n el m o m e n t o d e l diagnstico, y slo u n 2 0 - 2 5 % distancia, a pesar d e l t r a t a m i e n t o (MIR 0 4 - 0 5 , 2 5 9 ) . El t e r c e r g r u p o q u e m e r e c e m e n c i n a p a r t e e s e l c a r c i n o m a in situ. A presentan e x t e n s i n g a n g l i o n a r o m e t a s t s i c a . El 5 0 % d e s a r r o l l a r n m e t s t a s i s a Se p u e d e e n c o n t r a r e n e l m b i t o v e s i c a l d i s t i n t a s l e s i o n e s b e n i g n a s q u e n o se a s o c i a n c o n e l d e s a r r o l l o d e c n c e r : l o s n i d o s d e v o n B r u n n , l a cistitis qustica y g l a n d u l a r o r i g i n a d o s e n p r o c e s o s i n f l a m a t o r i o s o irritativos crnicos, y q u e p r o b a b l e m e n t e sean distintas manifestaciones d e u n m i s m o proceso, a u n q u e p u e d e n plantear el diagnstico d i f e r e n c i a l ; ( o c a s i o n a l m e n t e se h a n d e s c r i t o a d e n o c a r c i n o m a s vesicales asociados a la cistitis g l a n d u l a r ) . O t r a s l e s i o n e s b e n i g n a s seran el a d e n o m a n e f r o gnico, el plipo s i m p l e , el p a p i l o m a i n v e r t i d o o el p a p i l o m a v e l l o s o . p e s a r d e e n c o n t r a r s e l i m i t a d o a l u r o t e l i o , p o r l o q u e es s u p e r f i c i a l , est f o r m a d o p o r clulas p o c o diferenciadas c o n displasia grave. Tiene u n a alta tasa d e r e c i d i v a y p r o g r e s a h a c i a t u m o r i n f i l t r a n t e e n el 5 0 - 7 5 % d e los casos. Este m a l p r o n s t i c o l e c o n f i e r e u n c a r c t e r completamente puede d i s t i n t o d e l c a r c i n o m a in situ d e o t r a s r e g i o n e s , e n las q u e s e c o n s i d e r a La h e m a t u r i a m a c r o s c p i c a o m i c r o s c p i c a m o n o s i n t o m t i c a es el h a l l a z g o m s f r e c u e n t e , p r e s e n t e e n el 7 5 % d e los p a c i e n t e s ( M I R 0 6 - 0 7 , 9 6 ) . La p r e s e n c i a d e m i c r o h e m a t u r i a a s i n t o m t i c a , d e s c u b i e r t a d u r a n t e e s t u d i o s d e c r i b a d o , slo se r e l a c i o n a c o n e n f e r m e d a d s i g n i f i c a t i v a e n menos TNM T: d e f i n e el t u m o r Tis: carcinoma In situ (plano) Ta: carcinoma papilar no infiltrante T I : t u m o r q u e invade tejido conjuntivo subepitelial T2: t u m o r q u e invade msculo - T2a: t u m o r q u e invade la mitad interna del 2 % d e los casos. Pueden encontrarse sntomas irritativos ( e s c o z o r , p o l a q u i u r i a , t e n e s m o ) e n el 2 5 - 3 0 % , s o l o s o a c o m p a a n d o a la h e m a t u r i a . L a p r e s e n c i a d e u n s n d r o m e c i s t t i c o n o j u s t i f i c a d o p o r i n f e c c i n o litiasis d e b e h a c e r s o s p e c h a r la p r e s e n c i a d e u n c a r c i n o m a v e s i c a l , e s p e c i a l m e n t e p o r s u a s o c i a c i n c o n e l c a r c i n o m a in situ (MIR 0 0 - 0 1 F, 1 4 4 ) . C o n m e n o r f r e c u e n c i a , e l p a c i e n t e c o n s u l t a p o r d o l o r e n f l a n c o p o r obstruccin ureteral, plvico o p o r e d e m a en m i e m b r o s i n f e r i o r e s ( e x t e n s i n l i n f t i c a ) . L a e x p l o r a c i n f s i c a s u e l e ser r r e l e v a n t e , s a l v o e n la e n f e r m e d a d avanzada. Figura 21. E s q u e m a d e la estadificacin del t u m o r vesical 1. Mucosa 2. Submucosa 3. Muscular *- Ta,Tis -TI *- T2 4.Grasa 5. rganos vecinos >-T3 - TA

Diagnstico

e l e s t a d i o i n i c i a l d e l a e n f e r m e d a d t u m o r a l . El c a r c i n o m a in situ o bien encontrarse d e f o r m a aislada, siendo generalmente

estar a s o c i a d o a f o c o s d e c a r c i n o m a s u p e r f i c i a l ( 2 6 % ) o i n f i l t r a n t e ( 6 0 % ) multifocal tanto en vejiga c o m o en otros puntos del urotelio (MIR 07-08, 102).

- T 2 b : tumor q u e invade la mitad externa T 3 : t u m o r q u e invade tejido perivesical: -T3b: macroscpicamente (masa extravesical) T4a: t u m o r q u e invade prstata, tero o vagina T4b: t u m o r q u e invade pared plvica o pared abdominal N: d e f i n e la afectacin g a n g l i o n a r Nx: metstasis ganglionar regional desconocida NO: ausencia de metstasis ganglionar regional N I : metstasis a un solo ganglio entre 2 y 5 c m N2: metstasis en un ganglio mayor de 5 c m o mltiples no mayores de 5 c m N3: metstasis mayores de 5 c m M: d e f i n e las metstasis M0: no metstasis -T3a: microscpicamente

Las c i t o l o g a s u r i n a r i a s s o n u n a p r u e b a s e n c i l l a y f i a b l e q u e d e b e s e r r e a l i z a d a e n t o d o s los casos d e h e m a t u r i a asintomtica o s o s p e c h a t u m o r vesical. Su sensibilidad depende del grado de del t u m o r vesical, alcanzando y c a r c i n o m a in situ, de diferenciacin

el 7 5 - 1 0 0 % e n t u m o r e s d e a l t o g r a d o

s i e n d o e n este ltimo u n m t o d o diagnstico ms

r e n t a b l e q u e l a e c o g r a f a , l a T C , la u r o g r a f a o l a b i o p s i a m l t i p l e . S o n e s p e c i a l m e n t e tiles e n e l s e g u i m i e n t o d e p a c i e n t e s s o m e t i d o s a r e s e c c i n t r a n s u r e t r a l e n c o m b i n a c i n c o n la c i s t o s c o p i a . E n t r e las p r u e b a s r a d i o l g i c a s d e s t a c a n la e c o g r a f a ( c o n u n a s e n s i b i l i d a d d e l 8 0 % , p e r o p o c o til p a r a e l d i a g n s t i c o d e l a s n e o p l a s i a s d e l t r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r [ F i g u r a 2 2 ] ) y la urografa i n t r a v e n o s a ( c a p a z d e d e t e c t a r la p r e s e n c i a d e t u m o r e n el 6 0 % d e los casos).

M1: metstasis a distancia Tabla 13. Estadificacin del carcinoma vesical

27

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

un 4 0 % , siendo tambin tratamiento de eleccin in situ,

e n el

carcinoma

con una eficacia del 7 0 % (MIR 05-06, 103; MIR 02-03, 179;

M I R 0 0 - 0 1 , 1 1 8 ) . Sin e m b a r g o , n o se u t i l i z a e n los t u m o r e s v e s i c a l e s c o m o p r i m e r a lnea, reservndose para los t u m o r e s d e riesgo o c o n mltiples r e c i d i v a s , y a q u e t a m b i n se a c o m p a a d e m a y o r de efectos secundarios y de complicaciones, entre nmero los q u e se e n -

c u e n t r a n c i s t i t i s f e b r i l , s n d r o m e p s e u d o g r i p a l , y las m s g r a v e s d e sepsis, p r o s t a t i t i s g r a n u l o m a t o s a , n e u m o n i t i s e i n c l u s o m u e r t e . Estos c u a d r o s p r e c i s a n t r a t a m i e n t o t u b e r c u l o s t t i c o c o m p l e t o al m e n o s tres a seis meses. de

En

la e n f e r m e d a d evaluar

invasora

o i n f i l t r a n t e , tras la r e s e c c i n p a r i e t a l , el t r a t a m i e n t o d e

transureeleccin o

tral para

la afectacin

es la c i s t e c t o m a

r a d i c a l . La q u i m i o t e r a p i a s i s t m i c a , a d y u v a n t e

n e o a d y u v a n t e , n o p a r e c e m e j o r a r los r e s u l t a d o s d e la ciruga a i s l a d a . I g u a l m e n t e se p u e d e d e c i r d e l a r a d i o t e r a p i a , q u e n i c a m e n t e h a d e m o s t r a d o i n c r e m e n t a r el t i e m p o l i b r e d e r e c i d i v a l o c a l , s i n a u m e n t a r la s u p e r v i v e n c i a . Figura 22. Ecografa. T u m o r vesical c o n zonas calcificadas

La de el

quimioterapia combinada

con M-VAC para

(metotrexato, vinblastina, e n los q u e existe c o m p l e t a s e n el pudiendo directa-

adriamicina, En l a u r o g r a f a i n t r a v e n o s a , a d e m s d e la p r e s e n c i a la o b s t r u c c i n de defectos r e p l e c i n , se p u e d e s u g e r i r e l d i a g n s t i c o d e t u m o r v e s i c a l , y falta d e distensibilidad vesical, rigidez

c i s p l a t i n o ) se r e s e r v a

pacientes

afectacin g a n g l i o n a r o metastsica, c o n respuestas derivados generalmente a segmentos

1 5 - 3 0 % y p a r c i a l e s e n el 3 0 - 4 0 % . T r a s la cistectoma, los urteres s o n intestinales o a piel, realizarse estomas m e n t e al r e m a n e n t e n o continentes o reservnos continentes uretral.

d e u n urter o

d e s p l a z a m i e n t o d e l a v e j i g a , e n t r e o t r o s . En c a s o d e d u d a s s o b r e e l t r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r , se r e c u r r i r a l a p i e l o g r a f a retrgrada e n e l m o m e n t o d e r e a l i z a r la c i s t o s c o p i a . s t a e s f u n d a m e n t a l p a r a l a e v a luacin del t u m o r vesical; p u e d e realizarse bajo anestesia local c u a n d o e x i s t a n d u d a s c o n las p r u e b a s r e a l i z a d a s p r e v i a m e n t e , p e r o si e l debe genetumor in de o d i a g n s t i c o d e p r e s u n c i n es f i r m e , y d a d o q u e e n t o d o t u m o r se p u e d e e s p e r a r a t e n e r al p a c i e n t e e n q u i r f a n o b a j o a n e s t e s i a c a s o s d e c i s t o s c o p i a c o n c i t o l o g a s p o s i t i v a s n o se e n c u e n t r a situ,

cir c a r d i o t o x i c i d a d .

La a d r i a m i c i n a ( d o x o r r u b i c i n a ) es u n quimioterpico q u e p u e d e p r o d u -

RECUERDA

realizarse reseccin transuretral para e v a l u a r el g r a d o d e infiltracin, r a l o r a q u d e a p a r a p r a c t i c a r l a ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 4 3 ) . En u n 1 0 % d e l o s e n la v e j i g a , l o c u a l p u e d e ser d e b i d o a la p r e s e n c i a d e c a r c i n o m a o a u n falso p o s i t i v o d e la p r u e b a ( g e n e r a l m e n t e p o r inflamacin la p a r e d v e s i c a l quimioterapia o por tratamiento concomitante con radioterapia endovesical). Entre el 2 - 5 % d e los t u m o r e s u r o t e l i a l e s se e n c u e n t r a n L a T C se u t i l i z a p a r a l a e s t a d i f i c a c i n d e l a e n f e r m e d a d i n f i l t r a n t e , y a q u e a p o r t a i n f o r m a c i n l i m i t a d a s o b r e la infiltracin t u m o r a l . La les, p e r o n o a p o r t a m a y o r i n f o r m a c i n q u e la T C . RM c o n s i g u e m e j o r e s i m g e n e s d e la c p u l a v e s i c a l p o r sus c o r t e s s a g i t a entre los clices y los o r i f i c i o s ureterales. En i m p l i c a d o s los m i s m o s factores q u e p a r a el c a r c i n o m a los q u e habra q u e aadir la nefropata p o r a b u s o d e (fenacetinas) pacientes aparece hematuria ureteral macroscpica, la s e g u n d a siendo localizados estn a vesical,

t u m o r e n vas u r i n a r i a s altas, a u n c a r c i n o m a d u c t a l d e prstata

6.2.Tumores del tracto urinario superior


su etiologa

analgsicos el d o l o r cde

y la n e f r o p a t a d e l o s B a l c a n e s . En e l 7 0 - 8 0 % d e l o s queja en frecuencia

Tratamiento
T o d o el proceso diagnstico va e n c a m i n a d o m e n t e e n funcin d e este h e c h o . a establecer si e l t u m o r

lico por obstruccin aparicin.

v e s i c a l es s u p e r f i c i a l o i n f i l t r a n t e , y a q u e e l t r a t a m i e n t o v a r a r a d i c a l -

RECUERDA La h e m a t u r i a tambin es la manifestacin ms f r e c u e n t e d e l h i p e r n e froma.

Los t u m o r e s s u p e r f i c i a l e s s o n m a n e j a d o s riormente con instilaciones endovesicales

m e d i a n t e reseccin transu(quimioterapia o inmunote-

r e t r a l . D a d a la a l t a f r e c u e n c i a d e r e c i d i v a s , la m a y o r a se t r a t a n p o s t e r a p i a l o c a l ) q u e d i s m i n u y a n la a p a r i c i n d e n u e v o s t u m o r e s . Entre los q u i m i o t e r p i c o s e m p l e a d o s s e e n c u e n t r a n l a m i t o m i c i n a , la t i o t e p a , l a a d r i a m i c i n a o la e p i r r u b i c i n a . C o n t o d o s e l l o s se c o n s i g u e r e d u c i r las recidivas alrededor de un 2 0 % .

Diagnstico
La sistemtica del tumor), diagnstica (se v e r es b s i c a m e n t e la m i s m a no q u e para el

t u m o r v e s i c a l . Es d e c i r , e c o g r a f a ( d e t e c t a r h i d r o n e f r o s i s d e l l a d o UIV un defecto de replecin 98-99, compatible c o n u n c l c u l o o u n a a n u l a c i n f u n c i o n a l d e ese sistema e x c r e t o r ) ,

La i n m u n o t e r a p i a e n d o v e s i c a l

con BCG

(bacilo Calmette-Guerm)

es, en

y TC para 99F, 145).

la e s t a d i f i c a c i n ( F i g u r a

23) (MIR

136; MIR 98-

sin d u d a , la m s e f i c a z , d i s m i n u y e n d o el p o r c e n t a j e d e r e c i d i v a s

28

Urologa

ureteropieloscopia,

elemento

que, adems

de

diagnstico,

puede

tener u n fin teraputico en t u m o r e s d e pequeo tamao y aspecto superficial (Figura 24).

Fumador + Hematuria

S o s p e c h a d e t u m o r urotelial

Citologas + Pruebas de i m a g e n < f ^ Tumor en pelvis rena derecha

ECO rvp UIV T Concluyeme

f
para tumor vesical t Cistoscopia No c o n c l u y e m e

para t u m o r vesical

e |
Biopsia vesical TIS

RTUv * >T2 TA ,T1

e |
Tracto urinario superior Ureterorrenoscopia Pielografa retrgada Citologas selectivas Cepillado ureteral Sospechar t u m o r Revisiones

I
BCG Cistoscopia

Cistectoma Q u i m i o BCG (G3)

I
Recidiva I

+ Citologa

Recidiva Tis/Cistectoma

j Figura 2 4 . Algoritmo diagnstico-teraputico e n t u m o r d e vejiga (MIR 03-04,82)

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o e s t n d a r es l a n e f r o u r e t e r e c t o m a r a d i c a l c o n e x t i r p a c i n d e u n r o d e t e p e r i m e t i c o v e s i c a l ; t a l e x t e n s i n es n e c e s a r i a p o r l a t e n (a) Urografa intravenosa con defecto de replecin en pelvis renal derecha (b) TC en fase excretora con tumoracin pilica derecha Figura 2 3 . Ecografa. T u m o r vesical c o n z o n a s calcificadas d e n c i a a l a r e c i d i v a d e e s t o s t u m o r e s . Es p l a n t e a b l e , s i n e m b a r g o , e l e m p l e o de tratamientos conservadores en caso de tumores n o infiltrantes, nicos y de pequeo tamao. papilares,

En e s t o s t u m o r e s , l a c i t o l o g a u r i n a r i a a u m e n t a s u e f i c a c i a si se o b tiene de forma s e l e c t i v a , c a t e t e r i z a n d o el urter d e l l a d o afectado.

Es n e c e s a r i o u n s e g u i m i e n t o p o s t e r i o r d e l a v e j i g a y e l r i o n c o n t r a l a teral, y a q u e u n 2 0 - 3 0 % desarrollarn u n t u m o r vesical metacrnico y u n 2 % e n el s i s t e m a c o l e c t o r c o n t r a lateral.

O t r o s e l e m e n t o s d e d i a g n s t i c o s o n las b i o p s i a s p o r c e p i l l a d o y la

Casos clnicos representativos

Varn de 57 aos de edad, fumador, que consulta por hematuria terminal, polaquiuria, urgencia y dolor miccional. Presenta citologas urinarias positivas de carcinoma urotelial, y el estudio anatomopatolgico tras la reseccin transuretral es de carcinoma in situ difuso, con intensa inflamacin crnica. El tratamiento estndar ser: 1) 2) 3) 4) 5) Instalacin del bacilo de Calmette-Cuerin. Cistectoma radical. Instilaciones con mitomicina. Quimioterapia con cisplatino. Antiinflamatorios no esteroideos ms quinolonas durante seis meses.

Mujer de 63 aos que es diagnosticada de carcinoma de clulas escamosas del trgono vesical, con invasin de la capa muscular. Cul sera su actitud teraputica en este caso? 1) 2) 3) 4) 5) Radioterapia externa con 7.000 rads. Quimioterapia adyuvante, seguida de cistectoma radical. Reseccin transuretral, seguida de inmunoterapia intravesical (BCG). Cistectoma radical con extirpacin de cara anterior de vagina. Radioterapia externa, seguida de quimioterapia con cisplatino.

MIR 03-04, 82; RC: 4

MIR 05-06, 103; RC: 1

29

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

Casos clnicos representativos

U n paciente de 64 aos acude a consulta por sndrome miccional de dos meses de evolucin. Refiere que su MAP le ha dado tratamiento antibitico y le ha realizado cultivos que han sido negativos. Se le realiza una ecografa y una flujometra que son normales y una urografa intravenosa que no evidencia alteraciones. En la cistoscopia no se observan lesiones intravesicales. Las citologas urinarias son sugestivas de malignidad. Seale la incorrecta: 1) 2) 3) 4) 5) El tratamiento de eleccin ser la inmunomodulacin vesical. Es imprescindible la realizacin de biopsias para confirmacin del diagnstico. Si recidiva tras las instilaciones, se deben repetir los ciclos dos veces ms. La cistectoma es el tratamiento final en muchos de estos pacientes. A priori no se encontrar infiltracin de la capa muscular.

Una paciente de 58 aos acude por polaquiuria de dos aos de evolucin, nicturia y dolor hipogstrico. Niega haber visto sangre en la orina y es fumadora. Seale la respuesta correcta: 1) 2) 3) 4) 5) Se deben realizar biopsias a esta paciente. Una cistoscopia permitir confirmar el diagnstico. Los tratamientos empleados hasta el momento han demostrado una gran eficacia. M u y probablemente los cultivos sern positivos. En todos los casos se detectarn > 1 0 hemates/campo en el sedimento de orina.

RC: 1

RC: 3

30

Urologa

07.
TUMORES TESTICULARES
r

MIR

Orientacin k.

Aspectos esenciales

Este tema es sencillo y rentable siempre que se seleccione lo realmente importante: la clnica y el diagnstico. Es fundamental la revisin profunda de los Desgloses. En cuanto al tratamiento, dado que no existe un protocolo universalmente aceptado, es mejor conocer deas generales.

[~~| (~2~)

El t u m o r t e s t i c u l a r es la n e o p l a s i a slida ms f r e c u e n t e e n e l varn j o v e n . La tasa d e c u r a c i n es m a y o r d e l 9 0 % . El t u m o r t e s t i c u l a r m s f r e c u e n t e es e l s e m i n o m a . N o o b s t a n t e , sto es m u y v a r i a b l e segn la e d a d d e l p a ciente.

[T] QTJ fo~| (~7~) (~8~) Q T J [Tp]

U n a masa t e s t i c u l a r p o r e n c i m a d e los 5 0 aos d e b e h a c e r pensar e n u n l i n f o m a . El t u m o r tpico d e las disgenesias g o n a d a l e s es e l g o n a d o b l a s t o m a . La clnica ms f r e c u e n t e es u n a m a s a e s c r o t a l i n d o l o r a . El s e m i n o m a n u n c a p r o d u c e a-fetoprotena. C o m o t r a t a m i e n t o , la orquiectoma p o r va i n g u i n a l se r e a l i z a e n t o d o s los casos. El s e m i n o m a es r a d i o s e n s i b l e . Por e l l o p u e d e u t i l i z a r s e r a d i o t e r a p i a c o m o t r a t a m i e n t o e n los p r i m e r o s estad i o s . Si se trata d e u n e s t a d i o a v a n z a d o , se empleara q u i m i o t e r a p i a . LOS t u m o r e s n o s e m i n o m a t o s o s se t r a t a n c o n orquiectoma + q u i m i o t e r a p i a . N o o b s t a n t e , si es u n t u m o r l i m i t a d o a l testculo, p u e d e p l a n t e a r s e la v i g i l a n c i a tras la orquiectoma.

7.1. Etiologa y epidemiologa


Los t u m o r e s t e s t i c u l a r e s s u p o n e n e l 1 - 2 % d e las n e o p l a s i a s e n v a r o n e s , y s o n las n e o p l a s i a s slidas m s f r e c u e n tes e n t r e los 2 0 y 3 5 aos. P r e s e n t a n m a y o r i n c i d e n c i a a m a y o r d e s a r r o l l o d e l a s o c i e d a d , y t a m b i n e n l a r a z a b l a n c a m s q u e e n las d e m s . L a tasa d e c u r a c i n es s u p e r i o r a l 9 0 % . El 9 5 % d e e l l o s p r o c e d e n d e c l u l a s g e r m i n a l e s y , a u n q u e g l o b a l m e n t e e l s e m i n o m a e s e l m s f r e c u e n t e , l a i n c i d e n c i a v a r a s e g n e l g r u p o d e e d a d c o n s i d e r a d o . El 5 % r e s t a n t e s e r e p a r t e e n t r e t u m o r e s d e l e s t r o m a g o n a d a l ( 1 - 2 % ) , l i n f o m a s ( 1 % ) , g o n a d o b l a s t o m a s (clulas g e r m i n a l e s y d e l e s t r o m a ) metstasis y o t r o s . Los f a c t o r e s d e riesgo para el d e s a r r o l l o d e t u m o r t e s t i c u l a r s o n : teste hipoatrfico, s n d r o m e d e K l i n e f e l t e r , historia f a m i l i a r d e neoplasias testiculares, t u m o r p r e v i o e n e l o t r o teste y c r i p t o r q u i d i a . Los testculos n o d e s c e n d i d o s t i e n e n m a y o r r i e s g o d e d e s a r r o l l a r t u m o r e s , y esta p r o b a b i l i d a d a u m e n t a si l a s i t u a c i n d e l teste es i n t r a a b d o m i n a l . A s i m i s m o , el testculo c o n t r a l a t e r a l , a u n q u e d e localizacin escrotal, t i e n e u n a i n c i d e n c i a m a y o r ; d e h e c h o , e l 2 0 % d e los t u m o r e s e n pacientes c o n c r i p t o r q u i d i a se d e s a r r o l l a n e n e l testculo n o criptorqudico. P o r estas r a z o n e s , l o s testculos n o d e s c e n d i d o s un eventual tumor. U n a v e z a l c a n z a d a la p u b e r t a d , u n teste criptorqudico n o d e s c e n d i d o p r o b a b l e m e n t e d e b a extirparse, d a d o q u e estos testculos p i e r d e n la c a p a c i d a d d e espermatognesis y c o n s e r v a n s u p o t e n c i a l m a l i e n i z a n t e . N o o b s t a n t e , i i i o / i o h a y autores q u e prefieren n oe x t i r p a r l o s , s i e m p r e y c u a n d o se p u e d a n d e s c e n d e r a la bolsa escrotal, y a q u e a n p u e d e n m a n t e n e r su funcin e n d o c r i n a (secretora d e testosterona) ( M I R 99-00, 1 8 6 ) . deben descenderse, preferib l e m e n t e entre el p r i m e r y s e g u n d o a o d ee d a d para facilitar su s e g u i m i e n t o y , c o n e l l o , la deteccin d e L T J Preguntas

MIR 09-10,102 MIR 05-06, 107 MIR 04-05,107 MIR 03-04,145 MIR 02-03, 186 MIR 01-02, 108 MIRoo-oiF, 142 MIR 99-ooVH5 MIR 98-99F, 2 1 8 MIR 06-07,94

O t r o s factores q u ese p u e d e n e n c o n t r a r r e l a c i o n a d o s s o n las hernias i n g u i n a l e s infantiles ( n o d e m o s t r a d o ) y '


a o r c

l '
u

'

urliana secundaria al p a r a m i x o v i r u s causante d e la parotiditis (siempre q u e haya p r o d u c i d o atrofia)

y , entre losfactores txicos, la exposicin a radiaciones, fuentes d e calor, p r o d u c t o s para teido d e l c u e r o y

31

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

estrgenos intra tero d u r a n t e el p r i m e r t r i m e s t r e d e l e m b a r a z o 9 8 - 9 9 F , 2 1 8 ) . A u n q u e e n t r e u n 8 y 2 5 % d e los p a c i e n t e s h i s t o r i a d e t r a u m a t i s m o t e s t i c u l a r , t o d o s los a u t o r e s p a r e c e n a c u e r d o e n q u e s t e s u p o n e m s b i e n e l m o t i v o p o r e l q u e se u n a masa escrotal, y n o su o r i g e n .

(MIR de

s a c o v i t e l i n o e n el 3 8 % d e los t u m o r e s t e s t i c u l a r e s del a d u l t o . Coriocarcinoma. En e l e s t u d i o h i s t o l g i c o t i e n e q u e c o n t e n e r elem e n t o s d e s i n c i t i o t r o f o b l a s t o y c i t o t r o f o b l a s t o p a r a ser c o n s i d e r a d o c o m o t a l . En e l m o m e n t o d e l d i a g n s t i c o , g e n e r a l m e n t e e x i s t e n m e tstasis a d i s t a n c i a ( s u e l e n ser va h e m a t g e n a ) y u n t u m o r p r i m a r i o t e s t i c u l a r p e q u e o . R a r a m e n t e es p u r o ( M I R 06-07, 94). T e r a t o m a . P o r d e f i n i c i n , se e n c u e n t r a f o r m a d o al m e n o s p o r d o s c a p a s distintas de clulas germinales ( e n d o d e r m o , m e s o d e r m o o e c t o d e r m o ) . Teratocarcinoma. T u m o r m i x t o c o n reas d e t e r a t o m a y d e c a r c i n o seminoma estados m a e m b r i o n a r i o . U n 6 4 % t i e n e tambin reas d e s e m i n o m a . G o n a d o b l a s t o m a . C o n t i e n e g r a n d e s c l u l a s s i m i l a r e s al

presentan estar descubre

7.2. Anatoma patolgica


L o s t u m o r e s t e s t i c u l a r e s se s u e l e n o r i g i n a r c o m o i n t r a p a r e n q u i m a t o s a . A p a r t i r d e ah, una masa testicular o pueden quedarse localizados

y o t r a s m e n o r e s , c o m o c l u l a s d e S e r t o l i i n m a d u r a s o d e la g r a n u l o s a . Se a s o c i a p r e f e r e n t e m e n t e a l a s g n a d a s d i s g e n t i c a s y intersexuales. T u m o r e s de clulas de Sertoli. F o r m a n n i g n o , es e x c e p c i o n a l q u e m e t a s t a t i c e n . reas t u b u l a r e s similares a los tbulos d e l testculo p r e p u b e r a l n o r m a l . D e c o m p o r t a m i e n t o b e -

m e t a s t a t i z a r . La l o c a l i z a c i n m s f r e c u e n t e d e metstasis s o n los g a n g l i o s r e t r o p e r i t o n e a l e s ( c a s i s i e m p r e es e l p r i m e r e s c a l n e n l a d i s e m i nacin); posteriormente p u e d e aparecer visceras a b d o m i n a l e s y de pulmn. la a f e c c i n m e d i a s t n i c a , de

H a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e el testculo i z q u i e r d o d r e n a a los g a n g l i o s p a r a a r t i c o s y p r e a r t i c o s a n i v e l d e L 2 . El d e r e c h o d r e n a a ganglios interaortocavos, precavos y prearticos, y tambin a nivel del h i l i o ren a l . La d i s e m i n a c i n h e m a t g e n a es m e n o s f r e c u e n t e , s a l v o e n e l c o r i o c a r c i n o m a , va vasos espermticos, s i e n d o los p u n t o s ms d e metstasis: p u l m n , hgado, h u e s o y S N C , habituales por orden de frecuencia.

Jeghers (vase A p a r t a d o d e Sndromes Digestivo y ciruga general).

El t u m o r d e clulas d e Sertoli se ha a s o c i a d o al sndrome d e de poliposis,

RECUERDA

e n la S e c c i n d e

Peutz-

T u m o r e s d e clulas de Leydig. P u e d e n verse c r i s t a l o i d e s e n su c i t o L o s t u m o r e s t e s t i c u l a r e s se d i v i d e n e n d o s g r u p o s : t u m o r e s q u e n o d e r i v a n d e las c l u l a s g e r m i n a l e s ( 5 % ) y t u m o r e s q u e d e r i v a n d e las c l u l a s g e r m i n a l e s ( 9 5 % ) ; a s u v e z , e s t o s l t i m o s se d i v i d e n e n y n o s e m i n o m a t o s o s (Tabla 14). seminomatosos p l a s m a . G e n e r a l m e n t e s o n b e n i g n o s . P u e d e n ser h o r m o n a l m e n t e a c t i vos, p r o d u c i e n d o p u b e r t a d precoz o feminizacin (MIR 99-00F, 145). Linfoma. Tanto c o m o localizacin secundaria o c o m o origen pride m a r i o (menos frecuente), una masa testicular en un varn mayor o r q u i e c t o m a o la b i o p s i a t e s t i c u l a r p a r a el d i a g n s t i c o d e el t r a t a m i e n t o n o vara r e s p e c t o a los l i n f o m a s h a b i t u a l e s .

5 0 a o s s u g i e r e e n p r i m e r l u g a r el d i a g n s t i c o d e l i n f o m a . T r a s la T U M O R E S DE CLULAS G E R M I N A L E S T u m o r e s d e un t i p o histolgico Seminoma - Tpico - Anaplsico - Espermatoctico Carcinoma embrionario Poliembrioma Tumor del saco vitelino (seno endodrmico) Coriocarcinoma Teratoma: - Maduro - Inmaduro - C o n transformacin maligna T u m o r e s d e ms d e u n t i p o histolgico Teratocarcinoma Otros T u m o r e s clulas Leydig T u m o r e s clulas Sertoli T u m o r e s estructuras gonadales primitivas La m a n i f e s t a c i n m s f r e c u e n t e es c o m o m a s a e s c r o t a l i n d o l o r a . C o n m u c h a m e n o r f r e c u e n c i a , e l m o t i v o d e c o n s u l t a est o r i g i n a d o p o r l a p r e s e n c i a d e metstasis g a n g l i o n a r e s (masas s u p r a c l a v i c u l a r e s o a b d o minales (MIR tad precoz). 09-10, 102), o efectos e n d o c r i n o s (ginecomastia, puberTUMORES DEL ESTROMA certeza,

7.3. Clnica

El 1 0 %

d e l o s t u m o r e s se p r e s e n t a n c o m o e s c r o t o a g u d o e n l a u r g e n c i a .

Tumores germinales + estromales Gonadoblastoma Tabla 14. Tumores d e testculo. Clasificacin histolgica Q RECUERDA Existen a l g u n a s e n f e r m e d a d e s , c o m o la s a r c o i d o s i s , q u e a u m e n t a n el t a m a o t e s t i c u l a r sin e x i s t i r u n t u m o r . S e m i n o m a . P u e d e a u m e n t a r el t a m a o testicular hasta 1 0 v e c e s sin d i s t o r s i o n a r su ticular en morfologa. O c a s i o n a l m e n t e se presenta extratesregin en m e d i a s t i n o (la m s frecuente), retroperitoneo, o h a n d e s c r i t o tres tipos

p i n e a l d e f o r m a p r i m a r i a . Se

histolgicos: frecuente

s e m i n o m a tpico, a n a p l s i c o y espermatoctico (ms

7.4. Diagnstico
La e x p l o r a c i n f s i c a d e u n a m a s a i n d o l o r a , s i n s i g n o s i n f l a m a t o r i o s y de largo periodo de evolucin, debe hacer sospechar un t u m o r testicular ( T a b l a 15).

i n d i v i d u o s m a y o r e s d e 5 0 a o s ) . El s e m i n o m a p u r o n o es p r o d u c t o r d e m a r c a d o r e s t u m o r a l e s , p e r o hasta en u n 1 5 % d e los casos p u e d e n aparecer clulas del sincitiotrofoblasto, p r o d u c i e n d o nes d e la p - H C G . Carcinoma embrionario. Tiende a metastatizar de forma temprana. U n e l e m e n t o i m p o r t a n t e , t a n t o p a r a su d i a g n s t i c o c o m o p a r a el s e g u i m i e n t o , s o n los m a r c a d o r e s t u m o r a l e s : a-fetoprotena (AFP) y fraccin de B d e la g o n a d o t r o p i n a c o r i n i c a h u m a n a ((3-HCG) ( T a b l a 1 6 ) . Forma masas ms irregulares y heterogneas q u e otros t u m o r e s . T u m o r d e l s e n o e n d o d r m i c o . Este t u m o r f u e d e s c r i t o i n i c i a l m e n t e c o m o u n a f o r m a r a r a d e t u m o r i n f a n t i l . Se e n c u e n t r a n e l e m e n t o s elevacio-

32

Urologa

TNM pTis pTI pT2 pT3 pT4 N1 N2 N3 Ma Mlb Sx SO SI S2 S3 Intratubular Testculo y epiddimo sin invasin vascular/linftica Testculo y epiddimo con invasin vascular/linftica o tnica vaginal Afectacin d e cordn espermtico Escroto Ganglios m e n o r e s d e 2 c m Ganglios entre 2-5 c m Ganglios mayores de 5 c m Metstasis e n ganglios no regionales o pulmn Metstasis viscerales no p u l m o n a r e s Marcadores tumorales sricos no disponibles Niveles de marcadores normales LDH < 1,5 x n ; y p-HCG < 5.000; y AFP < 1.000 LDH entre 1 , 5 x n y 1 0 x n o p-HCG entre 5.000 y 50.000 o AFP entre 1.000 y 10.000 LDH > 10 x n o B-HCG >50.000 o AFP > 10.000 n = limite superior normal de LDH A g r u p a c i n por e s t a d i o s TMR testculo ( a b r e v i a d o ) * Estadio 0 Estadio 1 Estadio HA Estadio IIB Estadio IIC Estadio III pTis pT1-4 Cualquier pT Cualquier pT Cualquier pT Cualquier pT NO NO N1 N2 N3 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 MI

p r e s e n c i a d e e n f e r m e d a d r e s i d u a l , y a q u e la e l e v a c i n p e r s i s t e n t e d e u n o d e estos m a r c a d o r e s despus d e l t r a t a m i e n t o s u p o n e la e x i s t e n c i a de tumor no eliminado.

La e c o g r a f a t e s t i c u l a r es u n m t o d o s e n c i l l o y f i a b l e p a r a la d i f e r e n c i a c i n e n t r e m a s a s slidas y qusticas, y su localizacin e x a c t a intratesticular o d e p e n d i e n t e d e los anejos. C u a n d o , a pesar d e los m a r c a d o r e s , l o s d a t o s e c o g r f i c o s s o n s u g e r e n t e s d e t u m o r , est i n d i c a d a l a e x p l o r a c i n quirrgica a travs d e u n a incisin i n g u i n a l , p a r a e v i t a r la p o s i b i l i d a d terica d e i m p l a n t e s t u m o r a l e s e n la p i e l e s c r o t a l y t e n e r m e j o r control de pedculo vasculolinftico a nivel del cordn espermtico (MIR 01-02, 108). Si la e x p l o r a c i n c o n f i r m a l a p r e s e n c i a d e u n a m a s a , e l t e s t c u l o d e b e ser e x t i r p a d o ( o r q u i e c t o m a r a d i c a l ) . La e v a l u a c i n d e la e x t e n s i n t u m o r a l se c o m p l e t a r m e d i a n t e T C t o r a c o a b d o m i n a l . A s s e c o n s t a t a r si l a e n f e r m e d a d e s t l i m i t a d a a l t e s t c u l o ( e s t a d i o I), o e x i s t e a f e c t a c i n d e g a n g l i o s infradiafragmticos ( e s t a d i o II), o b i e n si h a y i n c l u s o e x t e n s i n s u p r a d i a f r a g m t i c a o a r g a n o s s l i d o s ( e s t a d i o I I I ) . El s i s t e m a d e e s t a d i f i c a c i n u t i l i z a m l t i p l e s v a r i a c i o n e s , p e r o q u i z la c l a s i f i c a c i n m s a c e p t a d a s e a l a e x p u e s t a a n t e r i o r m e n t e e n l a T a b l a 1 5.

* No tiene en cuenta marcadores tumorales Tabla 15. Estadificacin clnica y patolgica

7.5. Diagnstico diferencial


A u n q u e f r e c u e n t e m e n t e la e x i s t e n c i a d e u n t u m o r t e s t i c u l a r n o p l a n tea d u d a s diagnsticas, existen u n a serie d e patologas q u e , j u n t o c o n los t u m o r e s , p u e d e n t o d e n t r o d e l c u a d r o g e n r i c o q u e se d e n o m i n a testiculares momenagudo",

T u m o r c o n u n a p a l a b r a a u m e n t a p-HCG

- Coriocarcinoma - S e m i n o m a (en la mujer, el equivalente e s el disgerminoma)

presentarse en algn "escroto

T u m o r c o n d o s p a l a b r a s a u m e n t a rx-fetoprotena - C a r c i n o m a embrionario - T u m o r del s e n o endodrmico

c a r a c t e r i z a d o p o r el a u m e n t o d o l o r o s o d e v o l u m e n del gura 25). Orquiepididimitis: suelen presentarse c o n dolor En la e x p l o r a c i n , la e l e v a c i n d e l testculo

contenido

escrotal, a c o m p a a d o o n o de signos inflamatorios (Tabla 17 y Fi-

Tabla 16. Marcadores tumorales en tumores germinales (vlidos para ovario y testculo)

intenso,

enroPrehn) se

j e c i m i e n t o cutneo, fiebre, y a veces sintomatologa

miccional.

(signo de

La A F P es s i n t e t i z a d a p o r c l u l a s d e l s a c o v i t e l i n o y , p o r t a n t o , est presente e n t u m o r e s d e s a c o v i t e l i n o o s e n o e n d o d e r m a l , y e n los carcinomas 04-05, cuenta contrar algunas embrionarios. es El s e m i n o m a nunca produce AFP y se p o d r a la (MIR en en 107; MIR 0 2 - 0 3 , 1 8 6 ) . En c u a l q u i e r c a s o , se d e b e t e n e r un marcador inespecfico, hepticas benignas o biliar o en

d i s m i n u y e e l d o l o r ( s i g n o d e P r e h n p o s i t i v o ) . En su e t i o l o g a a d u l t o s m e n o r e s d e 3 5 a o s , y u r o p a t g e n o s (E. esta e d a d . T o r s i n del c o r d n e s p e r m t i c o : s u e l e a p a r e c e r e n la i n f a n c i a coli)

d e b e n considerar grmenes d e transmisin sexual e n pacientes si s u p e r a n o

q u e la A F P

elevado en enfermedades

malignas, ataxia-

la a d o l e s c e n c i a , c o n d o l o r d e a p a r i c i n b r u s c a y s i g n o s c u t n e o s i n f l a m a t o r i o s c r e c i e n t e s a m e d i d a q u e p r o g r e s a e l c u a d r o . El t e s t e se e n c u e n t r a h o r i z o n t a l i z a d o , y o c a s i o n a l m e n t e p u e d e p a l p a r s e la e s p i r a l d e l c o r d n t o r s i o n a d o . En e s t e c a s o , l a e l e v a c i n d e l t e s t c u lo i n c r e m e n t a la sensacin d o l o r o s a . Hidrocele y espermatocele: son dos cuadros que raramente se

n e o p l a s i a s pancreticas y d e la va

telangiectasia.

RECUERDA La A F P tambin s e e l e v a en lquido a m n i t i c o en alteraciones del cierre del tubo neural. V e r G i n e c o l o g a .

presentan de f o r m a brusca y c o n dolor agudo, fcilmente d u d a , m e d i a n t e ecografa.

diferen-

c i a l e s p o r la e x p l o r a c i n y s u t r a n s i l u m i n a c i n p o s i t i v a y , a n t e l a L a f r a c c i n (3 d e l a H C G es p r o d u c i d a p o r l a s c l u l a s d e l s i n c i t i o t r o f o b l a s t o p r e s e n t e s e n el c o r i o c a r c i n o m a , y t a m b i n d e f o r m a o c a s i o n a l y de forma aislada, en algunos s e m i n o m a s (MIR 00-01F, 142). Orquitis Polaridad c o n s e r v a d a

Prehn MEJORA el dolor Testculo horizontalizado Prehn EMPEORA el dolor

En c o n j u n t o , e l 7 0 % d e l o s t u m o r e s t e s t i c u l a r e s p r o d u c e n a l g n m a r c a dor, l u e g o existe hasta u n 3 0 % d e t u m o r e s c o n m a r c a d o r e s negativos al diagnstico. SIN D O L O R L a v i d a m e d i a d e l a a - f e t o p r o t e n a es d e s i e t e d a s , f r e n t e a t r e s d a s d e la p - H C G . Este d a t o e s i m p o r t a n t e a l a h o r a d e v a l o r a r l a p o s i b l e

Torsin del cordn espermtico

Tumor testicular

Masa palpable indolora

Tabla 17. Diagnstico diferencial d e los tumores testiculares

33

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

RECUERDA El c i s p l a t i n o p r o d u c e vmitos c o n m u c h a f r e c u e n c i a . O t r o efecto s e c u n d a r i o es su nefrotoxicidad.

E s t a d i o l l a - l l b . En e s t e c a s o , e l t u m o r y a est e x t e n d i d o a g a n g l i o s retroperitoneales, y requiere, por tanto, tratamiento agresivo. Se dispone de dos opciones: radioterapia sobre las c a d e n a s a f e c t a s

( t e n i e n d o e n c u e n t a e l t e s t e a f e c t a d o , se i r r a d i a r a u n a s c a d e n a s g a n g l i o n a r e s u o t r a s ) , o q u i m i o t e r a p i a BEP (cisplatino, etopsido y bleomicina). A m b o s obtienen resultados m u y similares E s t a d i o l l c - l l l ( e s t a d i o s a v a n z a d o s ) . El t u m o r t i e n e m e t s t a s i s g a n glionares retroperitoneales superiores a 5 c m , o afectacin o p c i n t e r a p u t i c a . L a q u i m i o t e r a p i a (BEP) es la n i c a suprad i a f r a g m t i c a o d e v i s c e r a s slidas. La r a d i o t e r a p i a d e j a d e ser u n a posibilidad, p r e s e n t a n d o u n a tasa d e c u r a c i n d e a l r e d e d o r d e l 8 0 % .

Tumores no seminomatosos
E s t a d i o I. E x i s t e n t r e s p o s i b i l i d a d e s t e r a p u t i c a s t r a s l a o r q u i e c t o m a : O b s e r v a c i n y s e g u i m i e n t o peridico. Tasas d e recadas d e u n 2 0 % . Linfadenectoma r e t r o p e r i t o n e a l d e e s t a d i f i c a c i n , p u e s as se t i e n e c e r t e z a d e l e s t a d i o y s e r e d u c e a u n 1 0 % las r e c i d i v a s ( e n E u r o p a n o est e x t e n d i d a esta p r c t i c a ) . Q u i m i o t e r a p i a profilctica ( c i s p l a t i n o ) , y as se r e d u c e n al las r e c i d i v a s . En a q u e l l o s c a s o s e n q u e e x i s t a i n v a s i n v a s c u l a r e n l a p i e z a de o r q u i e c t o m a , la tasa d e r e c i d i v a s a s c i e n d e al 5 0 % . P a r e c e lgico, 5%

7.6. Tratamiento
H a s t a la f e c h a n o e x i s t e u n p r o t o c o l o n i c o d e t r a t a m i e n t o , v a r i a r i n c l u s o d e u n c e n t r o a o t r o . S i e m p r e se realizar pudiendo orquiectoma mediante

e n e s t o s c a s o s , i n c l i n a r s e d e e n t r a d a p o r u n a d e las d o s ltimas o p c i o n e s . La t a s a d e c u r a c i n a l c a n z a e l 9 8 % . E s t a d i o l l a - l l b . H i s t r i c a m e n t e se r e a l i z a b a l i n f a d e n e c t o m a peritoneal completa como retrode n i c o t r a t a m i e n t o , p e r o a n t e tasas d e

r e c i d i v a n o d e s d e a b l e s , a c t u a l m e n t e se i n d i c a q u i m i o t e r a p i a i n i c i o (BEP). La t a s a d e s u p e r v i v e n c i a s u p e r a el 9 5 % .

r a d i c a l v a i n g u i n a l . P o s t e r i o r m e n t e , e l p a t l o g o i n f o r m a r d e la e s t i r pe histopatolgica. A continuacin, el e s t u d i o d e extensin T C t o r a c o a b d o m i n o p l v i c a y n u e v o s m a r c a d o r e s p o s t o r q u i e c t o m a . En f u n c i n d e la h i s t o l o g a y d e l e s t a d i o , s e a s i g n a r u n t r a t a m i e n t o a c a d a enfermo.

E s t a d i o l l c - l l l . A n t e s d e la a p a r i c i n d e la a c t u a l q u i m i o t e r a p i a , la s u p e r v i v e n c i a era del 5 - 1 0 % . A c t u a l m e n t e , el e s q u e m a d e m i e n t o m a y o r i t a r i a m e n t e a c e p t a d o es q u i m i o t e r a p i a p r i m a r i a . trata-

El t r a t a m i e n t o d e la n e o p l a s i a t e s t i c u l a r se r e s u m e e n l a F i g u r a 2 6 .

La orquiectoma e n el c n c e r de testculo es va inguinal. En el c n c e r d e prstata, va escrotal.

RECUERDA

TUMOR TESTICULAR

Orquiectoma radical

Seminoma
Se c a r a c t e r i z a p o r s u g r a n r a d i o s e n s i b i l i d a d , d e a h q u e l a r a d i o t e r a p i a h a y a s i d o la b a s e d e l t r a t a m i e n t o d e estos t u m o r e s . A c t u a l m e n t e , quimioterapia obtiene resultados similares. E s t a d i o I. El t u m o r t e r i c a m e n t e est l i m i t a d o a l t e s t c u l o . N o o b s tante, se s a b e q u e h a s t a a ganglios un 2 0 % de pacientes presentan q u e e n el microdel metstasis retroperitoneales, momento la

1
1 '
S l F R :

SEMINOMA

lia, llb j Radioterapia


Q u m o t e r a p a

NO SEMINOMA

Observacin >4cmrefetesf/s T Radioterapia Quimioterapia

Observacin

la

~i
+ + +

Ha, llb |
0

Linfadenectoma (EEUU) Quimioterapia < >


UE

n v a s n

v a s c u

Q terapia
u m

a r

linftica

d i a g n s t i c o n o s e d e t e c t a n . L a p r e s e n c i a d e m i c r o m e t s t a s i s se h a r e l a c i o n a d o c o n d o s f a c t o r e s d e r i e s g o : t u m o r d e m s d e 4 c m y la i n v a s i n t u m o r a l d e l a rete testis. En e s t o s e n f e r m o s s e a c o n s e j a a d m i n i s t r a r r a d i o t e r a p i a o q u i m i o t e r a p i a ( c i s p l a t i n o ) . C o n sto, f r e n t e a los p a c i e n t e s q u e o p t a r o n n i c a m e n t e p o r o b s e r v a c i n , la r e c i d i v a d e s c i e n d e d e l 2 0 al 5 % .

SEMINOMA / NO SEMINOMA IIC-III

{
Quimioterapia Figura 26. Algoritmo d e tratamiento de la neoplasia testicular

34

Urologa

Masas residuales
Se d e f i n e c o m o m a s a r e s i d u a l l a e x i s t e n c i a d e c o n g l o m e r a d o s adenoMASA RESIDUAL

pticos tras t r a t a m i e n t o q u i m i o t e r p i c o o radioterpico. C u a n d o el t u m o r p r i m a r i o es u n s e m i n o m a y e x i s t e n m a s a s r e s i d u a l e s , l a a c t u a c i n a s e g u i r s e r : si l a m a s a r e s i d u a l es i n f e r i o r a 3 c m , t i e n e m u y pocas PET SEMINOMA NO SEMINOMA p r o b a b i l i d a d e s de contener t u m o r residual y no requiere ms q u e o b s e r v a c i n . P e r o c u a n d o es s u p e r i o r a 3 c m , se d e b e r e a l i z a r u n a < 3 cm > 3 cm ( t o m o g r a f a p o r e m i s i n d e p o s i t r o n e s ) , si e x i s t i e r a e s t a p o s i b i l i d a d a n i v e l t c n i c o , p u e s d e t e c t a c o n u n a a l t a s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d la p r e s e n c i a d e t u m o r r e s i d u a l . Si n o se d i s p o n e d e u n a PET p o s i t i v a , se r e a l i z a r c i r u g a d e l a m a s a . C u a n d o e l t u m o r p r i m a r i o es u n t u m o r n o s e m i n o m a t o s o , se d e b e reao si s t a es Observacin

+/- PET

lizar exresis d e d i c h a m a s a s i e m p r e , c o n i n d e p e n d e n c i a d e l t a m a o . La histologa d e estas m a s a s r e s i d u a l e s , u n a v e z e x t i r p a d a s , p u e d e 1 5 % y t e r a t o m a e n u n 3 5 % (stos, d e j a d o s a l i b r e e v o l u c i n , convertirse en teratomas malignos o producir procesos c o n su c r e c i m i e n t o ) (Figura 2 7 ) . ser:

Exresis de la masa residual

5 0 % necrosis

3 5 % teratoma

1 5 % t u m o r viable

t e j i d o n e c r t i c o h a s t a e n u n 5 0 % d e las o c a s i o n e s , t u m o r v i a b l e e n u n pueden Figura 2 7 . A l g o r i t m o d e t r a t a m i e n t o d e las masas residuales compresivos

Casos clnicos representativos

Un hombre de 31 aos de edad consulta por la presencia de una masa palpable en el teste derecho, de un mes de evolucin, no dolorosa. Su urlogo le realiza una ecografa testicular, en la que se evidencia una lesin hipoecoica, bien delimitada, intratesticular. Los marcadores tumorales a-fetoprotena y P -HCG son negativos. La actitud ms correcta de, entre las siguientes, sera: 1) 2) 3) 4) 5) Dado que los marcadores tumorales son negativos, se descarta neoplasia testicular y requiere observacin. Repetir la ecografa testicular en un plazo de tres meses. Realizacin de una tomografa axial computarizada toraco-abdmino-plvica. Biopsia transescrotal del testculo. Orquiectoma radical y esperar resultado del patlogo.

Qu diagnstico, entre los siguientes, es el ms probable en un nio de 8 aos con signos inequvocos de pubertad precoz y que, en la exploracin, presenta una masa en el testculo derecho de 2 cm de dimetro? 1) 2) 3) 4) 5) Tumor de clulas de Leydig. Seminoma. Tumor del saco vitelino. Teratoma. Coriocarcinoma.

MIR 03-04, 145; RC: 4

MIR 05-06, 107; RC: 5

35

Urologa

08
TRASPLANTE RENAL
r

MIR

Orientacin

Aspectos esenciales

Lo ms importante de este tema son los tipos de rechazo, que se solapan con Inmunologa. Se debe insistir en el rechazo agudo, que conviene repasar con las preguntas de aos anteriores.

r n [2] ( 3 ~ )

Las causas ms f r e c u e n t e s d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r n i c a s o n la d i a b e t e s m e l l i t u s y las g l o m e r u l o n e f r i t i s . La clnica caracterstica d e l r e c h a z o a g u d o es: f i e b r e , hipertensin y d o l o r e n e l rea d e l i n j e r t o . El r e c h a z o a g u d o p r o d u c e o l i g u r i a , n o p o l i u r i a .

8.1. Indicaciones
Las dos enfermedades q u e ms comnmente abocan a u n a insuficiencia renal terminal irreversible, tratable m e d i a n t e u n trasplante renal, s o n la g l o m e r u l o n e f r i t i s y la diabetes m e l l i t u s i n s u l i n o d e p e n d i e n t e . Otras causas importantes son: Poliquistosis renal. Nefroesclerosis Enfermedad Nefropata I g A . Lupus e r i t e m a t o s o sistmico. Nefroesclerosis. Nefritis intersticial. Pielonefritis. Uropata obstructiva. hipertensiva. de Alport.

Los m e j o r e s r e c e p t o r e s s o n i n d i v i d u o s j v e n e s c u y o f a l l o r e n a l n o se d e b a a u n a e n f e r m e d a d sistmica q u e p u e da daar el rion t r a s p l a n t a d o o causar la m u e r t e p o r causas extrarrenales. G e n e r a l m e n t e r e c e p t o r e n t r a t a m i e n t o c o n dilisis d u r a n t e u n c i e r t o t i e m p o p r e v i o a l t r a s p l a n t e . se s u e l e m a n t e n e r a l

8.2. Contraindicaciones
Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s s o n l a s s i g u i e n t e s : Infeccin activa. Enfermedad m a l i g n a q u e n o p u e d a ser e r r a d i c a d a . Sospecha d e n o c u m p l i m i e n t o teraputico del p r o t o c o l o i n m u n o s u p r e s o r . Glomerulonefritis activa. Expectativa d e vida r e d u c i d a por e n f e r m e d a d d e base del paciente.

Presencia d e a n t i c u e r p o s p r e f o r m a d o s frente a antgenos del d o n a n t e .

(JJ

Preguntas

En r e f e r e n c i a a l a s c o n t r a i n d i c a c i o n e s r e l a t i v a s d e l t r a s p l a n t e r e n a l s e d e b e d e c i r q u e s t a s s e h a n i d o m o d i f i c a n d o a l o l a r g o d e los a o s , a l m e j o r a r l a t c n i c a y los c u i d a d o s p r e q u i r r g i c o s y postquirrgicos. En m u c h a s o c a s i o n e s , el t r a s p l a n t e p l a n t e a m e n o s riesgo q u e u n a hemodilisis crnica.

-MIR 02-03, 178 -MIR99-O0F, 141

36

Urologa

A c t u a l m e n t e s e c o n s i d e r a n c o n t r a i n d i c a c i o n e s r e l a t i v a s la e d a d a v a n z a d a , la o x a l o s i s , la a m i l o i d o s i s , la e n f e r m e d a d liofemoral graves (MIR 99-00F, 141). oclusiva, las a n o m a l a s d e l t r a c t o u r i n a r i o i n f e r i o r o las a l t e r a c i o n e s psiquitricas

C o m p l i c a c i o n e s tcnicas. C o m p l i c a c i o n e s vasculares, hemorragia, hipertensin celes. Complicaciones no tcnicas. Infecciones bacterianas y oportunistas e n r e l a c i n c o n la i n m u n o s u p r e s i n , hiperglucemias, de crvix, compli(cncer no caciones gastrointestinales, hiperparatiroidismo y tumores de piel y de labios, c a r c i n o m a in situ H o d g k i n ; g u a r d a n relacin c o n el t r a t a m i e n t o p o r estenosis de la a r t e r i a r e n a l , t r o m b o s i s venosa, c o m p l i c a c i o n e s del tracto urinario, necrosis t u b u l a r a g u d a , linfo-

8.3. Complicaciones
Las c o m p l i c a c i o n e s q u e se p u e d e n p r e s e n t a r s o n l a s s i g u i e n t e s : R e c h a z o (Tabla 18) (MIR 02-03, 1 78). R e c u r r e n c i a d e la e n f e r m e d a d e n el r i o n t r a s p l a n t a d o .

linfomas

inmunosupresor).

P u e d e a p a r e c e r hipertensin d e b i d a a e n f e r m e d a d en los rones o r i g i n a l e s , c o m o c o n s e c u e n c i a d e r e c h a z o , p o r e s t e n o s i s d e la a n a s t o m o s i s d e la a r t e r i a r e n a l o p o r t o x i c i d a d r e n a l p o r c i c l o s porina.

RECHAZO

INICIO Minutos, das

PATOGENIA Ac. preformados CID Act. del c o m p l e m e n t o Dao endoletelial

PA Trombosis microvascular Isquemia o infarto PMN e n capilares Vasculitis necrotizante

TRATAMIENTO Nefrectoma del injerto

Hiperagudo

Acelerado

Das

Celular (+Ac) Respuesta 2. a Ag-HLA


ia

Bolos d e esteroides Ac m o n o c l o n a l e s

Agudo

Semanas Meses, aos

Celular (+Ac) Infiltrado d e linfocitos Humoral y celular

Forma vascular: m e d i a d a por A c Forma celular: tubulointersticial Intima arterial a u m e n t a d a Atrofia tubular Glomerulopata Tabla 18. Rechazo e n el trasplante renal

Bolos d e esteroides (la vascular suele ser resistente) Ac m o n o c l o n a l e s No hay; control d e HTA

Crnico

Casos clnicos representativos


L.

Un paciente de 35 aos, con insuficiencia renal crnica, secundaria a pielonefritis crnica recibe un trasplante renal de cadver con el que comparta dos identidades en A y B y una en DR. Recibe tratamiento inmunosupresor con ciclosporina A y corticoides en dosis estndar. En el posoperatorio inmediato se observa buena diuresis, y no es necesario el tratamiento sustitutivo con hemodilisis. En el 5." da de evolucin, el paciente presenta fiebre de 38, TA de 180/110, oliguria y disminucin en la concentracin urinaria de sodio. El diagnstico ms probable sera:

1) 2) 3) 4) 5)

Crisis hipertensiva. Infeccin respiratoria. Pielonefritis aguda del injerto renal. Recidiva de su enfermedad renal. Rechazo agudo del injerto renal.

MIR 02-03, 178; RC: 5

37

jJP

Urolog

09.
UROPATA OBSTRUCTIVA
Aspectos esenciales

Tema poco preguntado hasta la fecha. Se debe tener una dea general y aprender los Aspectos esenciales.

f~] [~2~1 (T]

La uropata o b s t r u c t i v a p u e d e p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a renal si n o se r e s u e l v e a t i e m p o . El d o l o r s u e l e estar p r e s e n t e e n la obstruccin a g u d a . Sin e m b a r g o , e n la c r n i c a , es f r e c u e n t e su a u s e n c i a . Despus d e r e s o l v e r u n a uropata o b s t r u c t i v a p u e d e p r o d u c i r s e u n a fase d e p o l i u r i a .

9.1. Caractersticas
Detencin d e l flujo d e o r i n a e n c u a l q u i e r p u n t o entre los clices renales y el exterior (Tabla 19). Su i m p o r t a n c i a r e s i d e e n e l d e s a r r o l l o p o t e n c i a l d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l , p o r l o q u e t i e n e i m p o r t a n c i a l a o b s truccin u r i n a r i a bilateral o la u n i l a t e ral s o b r e rion n i c o f u n c i o n a n t e . Una de dao obstruccin duracin renal de ms de un mes a un y estructural p u e d e d a r lugar funcional ^ _ RECUERDA La uropata o b s t r u c t i v a p u e d e p r o d u c i r g l o m e r u l o n e f r i t i s f o c a l y segmentaria.

permanente.

INTRALUMINAL Litiasis T u m o r e s (hipernefroma, urotelioma) Necrosis papilar Cogulos

INTRAPARIETAL Estenosis congnita Estenosis postinfecciosa Estenosis postraumtica Estenosis isqumica

(compresin extrnseca) Urter retrocavo Rion e n herradura Fibrosis retroperitoneal T u m o r e s (prstata, vejiga, ginecolgicos) Hiperplasia prosttica Ligadura iatrgena de urteres

EXTRAPARIETAL

(disfuncin n e u r o m u s c u l a r ) Vejiga neurgena Vejiga automtica: lesin sobre L1-L3 Vejiga tona: lesin bajo L1-L3 Disfuncin d e la unin pieloureteral Reflujo vesicoureteral

EXTRAPARIETAL

Tabla 19. Clasificacin d e la uropata obstructiva

9.2. Clnica

(MIR98-99F, 138)

La f o r m a d e p r e s e n t a c i n d e p e n d e d e l o s s i g u i e n t e s f a c t o r e s : Etiologa d e la obstruccin. Presenta la clnica p r o p i a d e la e n f e r m e d a d d e base. T i e m p o d e e v o l u c i n . La a g u d a s u e l e c u r s a r c o n d o l o r ( c l i c o nefrtico), s i e n d o la c r n i c a m s f r e c u e n t e m e n te asintomtica.

Lugar de obstruccin: T r a c t o urinario inferior (uretra y vejiga). C u r s a c o n retraso para i n i c i a r la m i c c i n , disminucin d e f u e r z a y d e l tamao d e l c h o r r o , g o t e o t e r m i n a l , h e m a t u r i a , escozor al orinar, o r i n a turbia, retencin a g u d a d e orina o i n c o n t i n e n c i a paradjica ("miccin p o r rebosamiento"). T r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r ( u r t e r y r i o n ) . Estos p a c i e n t e s p r e s e n t a n d o l o r e n e l f l a n c o (rion y u r t e r p r o x i m a l ) , d o l o r e n f l a n c o c o n i r r a d i a c i n a g e n i t a l e s (urter m e d i o ) o s n d r o m e m i c c i o n a l (urter t e r m i n a l ) .

Preguntas
-MIR 07-08, 105 -MIR98-99F, 138

38

Urologa

D e s p u s d e r e s o l v e r s e u n a o b s t r u c c i n , s o b r e t o d o si e s c r n i c a , c u a n d o se r a l e n t i z a c r n i c a m e n t e el f l u j o u r i n a r i o , se g e n e r a la p o l i u r i a .

puede

y s u r e v e r s i b i l i d a d . En l o s c a s o s e n q u e h a y d e s t r u c c i n i r r e v e r s i b l e d e la v a u r i n a r i a , es n e c e s a r i o (Figura 2 8 ) . realizar una derivacin urinaria definitiva

p r o d u c i r s e u n a f a s e d e p o l i u r i a . Esto se d e b e a q u e , a n i v e l t u b u l a r , una ins e n s i b i l i d a d a la A D H t r a n s i t o r i a ( d i a b e t e s i n s p i d a n e f r o g n i c a ) , d e a h

MANEJO D E LA UROPATIA OBSTRUCTIVA

9.3. Diagnstico
El d i a g n s t i c o d e s e g u r i d a d , l a v a l o r a c i n d e l a e v o l u c i n , y e l p r o nstico s o n e c o g r f i c o s . A d e m s , s o n tiles la a n a m n e s i s r a c i n f s i c a , la r a d i o l o g a s i m p l e ( c o n v e n i e n t e e n l i t i a s i s en litiasis radiotransparente), y la e x p l o radioopaca), (til en

(globo vesical)

INFRAVESICAL

(no g l o b o vesical)

SUPRAVESICAL

O CISTOSTOMlA

SONDA VESICAL

I
ECOGRAFIA RENAL

u r o g r a f a i n t r a v e n o s a ( c o n f i r m a u n a p o s i b l e a n o m a l a f u n c i o n a l y til cistografa, e s t u d i o m e t a b l i c o retrgrada, nefrostografa, No dilatacin prevencin d e recidivas), T C a b d o m i n a l , ecografa transrectal, b i o p s i a prosttica d i r i g i d a , pielografa cistoscopia, flujometra, cistomanometra y citologa u r i n a r i a ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 0 5 ) . Estudio mdico

Dilatacin bilateral

Dilatacin unilateral

Birreno

Monorreno

9.4. Tratamiento
Es n e c e s a r i o r e s t a b l e c e r el f l u j o u r i n a r i o . La m a y o r p a r t e d e las v e c e s lograrse s e r e a l i z a m e d i a n t e l i t o t r i c i a o c o r r e c c i n q u i r r g i c a . Si la o b s t r u c c i n e s a g u d a y / o b i l a t e r a l , l a d e s o b s t r u c c i n es u r g e n t e , y p u e d e m e d i a n t e u n s o n d a j e v e s i c a l , t a l l a v e s i c a l , catter ureteral o n e f r o s t o m a . En c a s o c o n t r a r i o , h a y q u e v a l o r a r e l g r a d o d e s u f r i m i e n t o r e n a l

Estudio (UIV.TC)

Fracaso renal

Derivacin de va urinaria superior (nefrostoma/doble J)

Figura 28. Procedimiento de actuacin frente a la uropata obstructiva

39

Urologa

1 0 . DISFUNCIN ERCTIL

MIR
Tema de reciente introduccin, sencillo y muy rentable. Se debe incidir en los factores de riesgo, el tratamiento y sus contraindicaciones. Es conveniente conocer muy bien las preguntas aparecidas con anterioridad. La c a u s a ms f r e c u e n t e d e disfuncin erctil es v a s c u l a r . (~2~] ["3"]

Orientacin

r
k.

Aspectos esenciales

La e n f e r m e d a d e n d o c r i n a ms r e l a c i o n a d a c o n e l l a es la d i a b e t e s m e l l i t u s . El s i l d e n a f i l o est c o n t r a i n d i c a d o e n p a c i e n t e s q u e t o m a n n i t r a t o s o frmacos d o n a d o r e s d e xido ntrico, e n p a c i e n t e s c o n i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o ( I A M ) e n los ltimos seis meses, y e n p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a cardaca g r a v e o a n g i n a i n e s t a b l e .

10.1. Introduccin
La d i s f u n c i n e r c t i l ( D E ) se d e f i n e c o m o l a i n c a p a c i d a d p e r s i s t e n t e o r e c u r r e n t e p a r a c o n s e g u i r o m a n t e n e r l a s u f i c i e n t e r i g i d e z d e l p e n e q u e p e r m i t a u n a relacin s e x u a l satisfactoria. D e b e t e n e r u n a d u r a c i n m n i m a d e tres meses.

10.2. Prevalencia
En E s t a d o s U n i d o s , e n u n e s t u d i o e n v a r o n e s d e e n t r e 4 0 y 7 0 a o s , s e e s t i m q u e l a p r e v a l e n c i a g l o b a l e r a d e l 5 2 % . L a p r e v a l e n c i a e n E s p a a se e s t i m a e n 1 . 5 0 0 . 0 0 0 a 2 . 0 0 0 . 0 0 0 v a r o n e s , e n t o r n o a l 1 2 , 1 % .

10.3. Etiologa
Se p u e d e c l a s i f i c a r e n ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 8 ) : Orgnica. Causas vasculares locales. Psicgena. M i x t a . En l a m a y o r a d e l o s c a s o s d e e t i o l o g a o r g n i c a s e a a d e u n c o m p o n e n t e p s i c o l g i c o . (las m s f r e c u e n t e s 6 0 - 8 0 % ) , neurolgicas ( 1 0 - 2 0 % ) , h o r m o n a l e s ( 5 - 1 0 % ) o

10.4. Factores de riesgo


Edad: factor independiente. D i a b e t e s : es l a e n f e r m e d a d e n d o c r i n a m s f r e c u e n t e a s o c i a d a a d i s f u n c i n e r c t i l . S i g n i f i c a u n a p r o b a b i l i d a d t r e s v e c e s s u p e r i o r d e p r e s e n t a r D E . Estn i m p l i c a d o s m e c a n i s m o s v a s c u l a r e s , n e u r o p t i c o s y d i s f u n c i n g o n a d a l . E n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r : cardiopata, hipertensin a r t e r i a l , e n f e r m e d a d v a s c u l a r perifrica y d e s c e n s o d e l

L T J

Preguntas

c o l e s t e r o l H D L se h a n r e l a c i o n a d o d e m a n e r a c l a r a c o n la d i s f u n c i n erctil. Tabaquismo: factor independiente. S e c u n d a r i a a f r m a c o s : a q u e l l o s q u e c a u s a n h i p e r p r o l a c t i n e m i a , q u e d i s m i n u y e n los niveles d e testosterona, psicotropos y antihipertensivos.

- MIR 06-07, 97 -MIR 05-06, 108 - MIR 04-05, 108

40

Urologa

S e c u n d a r i a a c o n s u m o de drogas: cocana, herona, etc. Trastornos afectivos: depresin.

u n i n h i b i d o r d e la f o s f o d i e s t e r a s a t i p o 5 ( P D E 5 ) . I n d u c e la

relaja-

cin d e l m s c u l o liso d e l c u e r p o c a v e r n o s o , l i b e r a n d o xido ntrico ( N O ) . El N O l i b e r a d o p o r e l e n d o t e l i o v a s c u l a r y p o r las t e r m i n a c i o n e s n e r v i o s a s n o a d r e n r g i c a s / n o c o l i n r g i c a s es e l p r i n c i p a l n e u r o t r a n s m i s o r d e la ereccin. Precisa d e d e s e o sexual y estimulacin p r e v i a p a r a su e f e c t o . Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s d e s i l d e n a f i l o s o n :

10.5. Diagnstico
El d i a g n s t i c o d e b e b a s a r s e e n l o s s i g u i e n t e s c o m p o n e n t e s : Historia clnica y sexual: investigar los posibles factores d e riesgo implicados. Exploracin fsica: e n c a m i n a d a a descartar enfermedad vascuendocrilar, e n f e r m e d a d e s n e u r o l g i c a s , t r a s t o r n o s g e n i t a l e s y

Administracin c o n c o m i t a n t e c o n nitratos o frmacos donadores d e xido ntrico p o r el riesgo d e hipotensin g r a v e ( d i n i t r a t o / m o nontrato d e i s o s o r b i d e , m o l s i d o m i n a , n i c o r a n d i l , n i t r o g l i c e r i n a , nitroprusiato sdico) ( M I R 0 6 - 0 7 , 9 7 ; M I R 0 5 - 0 6 , 1 0 8 ) .

P a c i e n t e s e n los q u e est d e s a c o n s e j a d a la a c t i v i d a d s e x u a l ( a n gina inestable, insuficiencia cardaca o infarto reciente, hace m e n o s d e seis m e s e s ) .

n o p a t a s . En v a r o n e s m a y o r e s d e 5 0 a o s s e i n c l u i r t a c t o r e c t a l . D e t e r m i n a c i o n e s analticas: g l u c e m i a basal, p e r f i l lipdico, testost e r o n a t o t a l y l i b r e y p r o l a c t i n a . A d e m s , es c o n v e n i e n t e h e m o g r a m a , funcin renal y heptica. Pruebas especializadas: nicamente en ocasiones m u yseleccionadas. solicitar

A p o m o r f i n a : agonista dopaminrgico q u e acta a nivel central sob r e e l m e c a n i s m o d e la e r e c c i n . Est c o n t r a i n d i c a d o e n s u j e t o s q u e t e n g a n d e s a c o n s e j a d a la a c t i v i d a d s e x u a l .

10.6. Tratamiento
Se p u e d e e s t r u c t u r a r e n t r e s e s c a l o n e s o e t a p a s , q u e s e r n s u p e r a d a s e n funcin de fracaso del escaln previo.

Segunda lnea
T e r a p i a intracavernosa: alprostadil (PGE1), m e d i a n t e inyeccin d i recta e n los c u e r p o s c a v e r n o s o s . O t r o s f r m a c o s s o n la p a p a v e r i n a y la f e n t o l a m i n a .

Frmacos orales
C i t r a t o d e s i l d e n a f i l o : se c o n s i d e r a a c t u a l m e n t e c o m o e l t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o d e e l e c c i n e n la D E . H o y e n da e x i s t e n n u e v o s f r m a c o s b a s a d o s e n l , c o m o v a r d e n a f i l o y t a d a l a f i l o . Se t r a t a d e

Tercera lnea
C i r u g a d e r e v a s c u l a r i z a c i n ( v e n o s a , a r t e r i a l ) . I m p l a n t e d e prtesis de pene.

Casos clnicos representativos

Paciente de 63 aos, en tratamiento a demanda con citrato de sildenafilo por presentar disfuncin erctil de aos de evolucin. Seale cul de los siguientes frmacos N O asociara en ningn caso a su tratamiento: 1) Amiodarona. Verapamilo.

3) Digoxina. 4) Indapamida. 5) Mononitrato de isosorbide. MIR 05-06, 108; RC: 5

2)

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