You are on page 1of 4
             

SOL·LICITUD D'AUTORITZACIÓ DE CENTRE DE FORMACIÓ DE CONDUCTORS SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE CENTRO DE FORMACIÓN DE CONDUCTORES

 

A

DADES DE L'EMPRESA / DATOS DE LA EMPRESA

                         
 

NOM / NOMBRE

                                       

NIF / CIF

   

DOMICILI FISCAL (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO FISCAL (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

       

TELÈFON / TELÉFONO

LOCALITAT / LOCALIDAD

   

PROVÍNCIA / PROVINCIA

       

CP

       

CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO

ADREÇA A EFECTE DE NOTIFICACIÓ (empleneu-la, si cal) / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN (rellenar si procede)

 

DOMICILI ( CARRER/PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO)

                   

CP

     

LOCALITAT / LOCALIDAD

                         

PROVÍNCIA / PROVINCIA

         

B

DADES DEL REPRESENTANT (empleneu-la, si cal)/ DATOS DEL REPRESENTANTE (rellenar si procede)

   

NOM / NOMBRE

                                       

NIF

   

EN NOM DE/ EN NOMBRE DE

                                   

NIF

   

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

             

TELÈFON / TELÉFONO

LOCALITAT / LOCALIDAD

   

PROVÍNCIA / PROVINCIA

       

CP

       

CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO

C

DADES DEL CENTRE / DATOS DEL CENTRO

                             

DENOMINACIÓ / DENOMINACIÓN

                                       

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

             

TELÈFON / TELÉFONO

LOCALITAT / LOCALIDAD

   

PROVÍNCIA / PROVINCIA

       

CP

       

CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO

DIRECTOR / A

                                       

NIF

   

D

DADES DE FORMACIÓ TEÒRICA / DATOS DE FORMACIÓN TEÓRICA

             

QUALIFICACIÓ INICIAL

                               

QUALIFICACIÓ DEFINITIVA

 

CUALIFICACIÓN INICIAL

   

Conductors viatgers

 

Conductors mercaderies

     

CALIFICACIÓN DEFINITIVA

 

E

Conductores viajeros

Conductores mercancias

DADES DE FORMACIÓ PRÀCTICA (Qualificació inicial) / DATOS DE FORMACIÓN práctica (Cualificació inicial)

INSTAL·LACIONS

               

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

INSTALACIONES

 

Pròpies

Propias

 

Ajenes

Ajenas

   

TITULAR

NIF / CIF

VEHICLES

               

VEHÍCULOS

   

Pròpis

Propios

 

Concertats

Concertados

 

F

POLIVALÈNCIA DE CURSOS (empleneu-ho, si cal) / POLIVALENCIA CURSOS (rellenar si procede)

   

CONDUCTOR MERCADERIES PERILLOSES CONDUCTOR MERCANCIAS PELIGROSAS

         

RECUPERACIÓ DE PUNTS DEL PERMÍS DE CONDUIR RECUPERACIÓN DE PUNTOS DEL PERMISO DE CONDUCIR

   
                                               

CITMA - ORG

Per això SOL·LICITA que li siga otorgada l'autorització acreditativa, la qual li será Por ello SOLICITA le sea otorgada la autorización acreditativa, que le será

 

ENTEGADA EN OFICINA ENTREGADA EN OFICINA

NOTIFICADA PER CORREU NOTIFICADA POR CORREO

 
                                               
 

,

d

 

de

   

REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA

                                               

DIN - A4

       

Firma:

               

Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de

IA - 13069 - 01 - E

DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE

14/12/99).

                                               

CONSELLERIA D'INFRAESTRUCTURES, TERRITORI I MEDI AMBIENT - ST TRANSPORTS CONSELLERIA DE INFRAESTRUCTURAS, TERRITORIO Y MEDIO AMBIENTE - ST TRANSPORTES

21/09/2011

             

SOL·LICITUD D'AUTORITZACIÓ DE CENTRE DE FORMACIÓ DE CONDUCTORS SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE CENTRO DE FORMACIÓN DE CONDUCTORES

 

A

DADES DE L'EMPRESA / DATOS DE LA EMPRESA

                         
 

NOM / NOMBRE

                                       

NIF / CIF

   

DOMICILI FISCAL (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO FISCAL (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

       

TELÈFON / TELÉFONO

LOCALITAT / LOCALIDAD

   

PROVÍNCIA / PROVINCIA

       

CP

       

CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO

ADREÇA A EFECTE DE NOTIFICACIÓ (empleneu-la, si cal) / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN (rellenar si procede)

 

DOMICILI ( CARRER/PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO)

                   

CP

     

LOCALITAT / LOCALIDAD

                         

PROVÍNCIA / PROVINCIA

         

B

DADES DEL REPRESENTANT (empleneu-la, si cal)/ DATOS DEL REPRESENTANTE (rellenar si procede)

   

NOM / NOMBRE

                                       

NIF

   

EN NOM DE/ EN NOMBRE DE

                                   

NIF

   

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

             

TELÈFON / TELÉFONO

LOCALITAT / LOCALIDAD

   

PROVÍNCIA / PROVINCIA

       

CP

       

CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO

C

DADES DEL CENTRE / DATOS DEL CENTRO

                             

DENOMINACIÓ / DENOMINACIÓN

                                       

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

             

TELÈFON / TELÉFONO

LOCALITAT / LOCALIDAD

   

PROVÍNCIA / PROVINCIA

       

CP

       

CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO

DIRECTOR / A

                                       

NIF

   

D

DADES DE FORMACIÓ TEÒRICA / DATOS DE FORMACIÓN TEÓRICA

             

QUALIFICACIÓ INICIAL

                               

QUALIFICACIÓ DEFINITIVA

 

CUALIFICACIÓN INICIAL

   

Conductors viatgers

 

Conductors mercaderies

     

CALIFICACIÓN DEFINITIVA

 

E

Conductores viajeros

Conductores mercancias

DADES DE FORMACIÓ PRÀCTICA (Qualificació inicial) / DATOS DE FORMACIÓN práctica (Cualificació inicial)

INSTAL·LACIONS

               

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

INSTALACIONES

 

Pròpies

Propias

 

Ajenes

Ajenas

   

TITULAR

NIF / CIF

VEHICLES

               

VEHÍCULOS

   

Pròpis

Propios

 

Concertats

Concertados

 

F

POLIVALÈNCIA DE CURSOS (empleneu-ho, si cal) / POLIVALENCIA CURSOS (rellenar si procede)

   

CONDUCTOR MERCADERIES PERILLOSES CONDUCTOR MERCANCIAS PELIGROSAS

         

RECUPERACIÓ DE PUNTS DEL PERMÍS DE CONDUIR RECUPERACIÓN DE PUNTOS DEL PERMISO DE CONDUCIR

   
                                               

CITMA - ORG

Per això SOL·LICITA que li siga otorgada l'autorització acreditativa, la qual li será Por ello SOLICITA le sea otorgada la autorización acreditativa, que le será

 

ENTEGADA EN OFICINA ENTREGADA EN OFICINA

NOTIFICADA PER CORREU NOTIFICADA POR CORREO

 
                                               
 

,

d

 

de

   

REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA

                                               

DIN - A4

       

Firma:

               

Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de

IA - 13069 - 01 - E

DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE

14/12/99).

                                               

CONSELLERIA D'INFRAESTRUCTURES, TERRITORI I MEDI AMBIENT - ST TRANSPORTS CONSELLERIA DE INFRAESTRUCTURAS, TERRITORIO Y MEDIO AMBIENTE - ST TRANSPORTES

21/09/2011

   

SOL·LICITUD D'AUTORITZACIÓ DE CENTRE DE FORMACIÓ DE CONDUCTORS

 
   

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE CENTRO DE FORMACIÓN DE CONDUCTORES

 
 

G

DADES DEL PROFESSORAT DATOS DEL PROFESORADO

       
 

PROFESSORS AUTORITZATS / PROFESORES AUTORIZADOS

DNI

ESPECIALITAT / ESPECIALIDAD

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

H

DADES DE PERSONES AMB FIRMA DIGITAL AUTORITZADA DATOS DE PERSONAS CON FIRMA DIGITAL AUTORIZADA

     
 

COGNOMS I NOM / APELLIDOS Y NOMBRE

 

DNI

 
 
 
 

I

ACREDITACIÓ DE LA DOCUMENTACIÓ PRECEPTIVA (Annex II RD 1032/2007, de 20 de juliol. BOE de 2 d'agost) ACREDITACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN PRECEPTIVA (Anexo II RD 1032/2007, de 20 de julio. BOE de 2 de agosto)

PERSONA FISICA NIF; DNI / NIE SI PROCEDEIX: Autorització de residència permanent / Autorització de residència temporal i treball pel su compte

-

-

PERSONA FISICA NIF; DNI / NIE SI PROCEDE: Autorización de residencia permanente / Autorización de residencia temporal y trabajo por cuenta propia

-

-

PERSONA JURÍDICA CIF / CIF provisional i document de constitució degudament registrat

-

PERSONA JURÍDICA CIF / CIF provisional i documento de constitución debidamente registrado

-

 

FIRMA ELECTRÒNICA RECONEGUDA / FIRMES ELECTRÒNIQUES RECONEGUDES PER UN PRESTADOR DE SERVICIS DE CERTIFICACIÓ - Declaració responsable

FIRMA/S ELECTRÓNICA/A RECONOCIDA /S POR UN PRESTADOR DE SERVICIOS DE CERTIFICACIÓN - Declaración responsable

 

PLANTILLA DE PERSONAL Declaració responsable justificativa de l'experiència requerida per a ser director docent Alta de la Seguretat Social (Contracte Mercantil/Certificat Administratiu acreditatiu de la vinculació professional de cada professor indicat en la sol·licitud amb el centre docent

-

-

DISPOPNIBILITAT DE LOCALS Llicència Municipal d'obertura Planòl del centre en el qual es constate el compliment dels requisits previstos SI PROCEDEIX: Llicència Municipal d'instal·lacions i mitjans per a la realització de les pràctiques / Justificació documental d'haver-los concertats

-

-

-

DISPONIBILITAT DE VEHICLES Permís de circulació i fitxes tècniques en vigor / Justificació documental d'haver-los concertats

-

MATERIAL DIDÀCTIC Declaració responsable de disponibilitat del material ressenyat SI PROCEDEIX: Justificació d'haver concertat pràctiques que impliquen maniquí de reanimació

-

-

PROGRAMA DE QUALIFICACIÓ I FORMACIÓ Document mecanografiat amb les indicacions previstes

-

SI SE SOL·LICITA CURS/OS POLIVALENT/S Autorització de l'òrgan competent en matèria viària

-

PLANTILLA DE PERSONAL Declaración responsable justificativa de la experiencia requerida para ser director docente Alta en la Seguridad Social / Contrato Mercantil / Certificación Administrativa acreditativa de la vinculación profesional, de cada profesor relacionado en la solicitud.

-

-

DISPOPNIBILIDAD DE LOCALES Licencia Municipal de apertura Plano del centro en el que se constate el cumplimiento de los requisitos previstos SI PROCEDE: Licencia municipal de instalaciones y medios para la realización de las prácticas / Justificación documental de haberlas concertado

-

-

-

DISPONIBILIDAD DE VEHÍCULOS Permiso de circulación y fichas técnicas en vigor / Justificación documental de haberlos concertado

-

MATERIAL DIDÁCTICO Declaración responsable de disponibillidad del material reseñado SI PROCEDE: Justificación de haber concertado prácticas que implique maniqui de reanimación

-

-

PROGRAMA DE CUALIFICACIÓN Y FORMACIÓN Documento mecanografiado con las indicaciones previstas

-

SI SE SOLICITA CURSO/S POLIVALENTE/S Autoritzación del órgano competente en materia vial

-

El termini de resolució del present procediment és de TRES MESOS, comptadors des de la data de registre d'entrada que conste en este document. Transcorregut el termini esmentat sense haver rebut notificació de la resolució dictada en este procediment, esta sol·licitud podrà considerar-se ESTIMADA als efectes legals que calguen. Tot això sense perjuici de la suspensió del termini de transmisió en els casos que estableix l'article 42.5 de la Llei de Règim Jurídic de les Administracions Públiques i del Procediment Comù, o por causa imputable a l'interesat. El plazo de resolución del presente procedimiento es de TES MESES a contar desde la fecha de registro de entrada que conste en este documento. Transcurrido dicho plazo sin haber recibido notificación de la resolución dictada en este procedimiento, esta solicitud podrá entenderse ESTIMADA a los efectos legales que procedan. Todo ello sin perjuicio de la suspensión del plazo de tramitación en los casos previstos por el artículo 42.5 de la Ley de Régimen Jurídico de las Asministraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, o o por causa imputable al interesado.

CITMA - ORG

DIN - A4

IA - 13069 - 02 - E

CONSELLERIA D'INFRAESTRUCTURES, TERRITORI I MEDI AMBIENT - ST TRANSPORTS CONSELLERIA DE INFRAESTRUCTURAS, TERRITORIO Y MEDIO AMBIENTE - ST TRANSPORTES

21/09/2011

   

SOL·LICITUD D'AUTORITZACIÓ DE CENTRE DE FORMACIÓ DE CONDUCTORS

 
   

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE CENTRO DE FORMACIÓN DE CONDUCTORES

 
 

G

DADES DEL PROFESSORAT DATOS DEL PROFESORADO

       
 

PROFESSORS AUTORITZATS / PROFESORES AUTORIZADOS

DNI

ESPECIALITAT / ESPECIALIDAD

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

H

DADES DE PERSONES AMB FIRMA DIGITAL AUTORITZADA DATOS DE PERSONAS CON FIRMA DIGITAL AUTORIZADA

     
 

COGNOMS I NOM / APELLIDOS Y NOMBRE

 

DNI

 
 
 
 

I

ACREDITACIÓ DE LA DOCUMENTACIÓ PRECEPTIVA (Annex II RD 1032/2007, de 20 de juliol. BOE de 2 d'agost) ACREDITACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN PRECEPTIVA (Anexo II RD 1032/2007, de 20 de julio. BOE de 2 de agosto)

PERSONA FISICA NIF; DNI / NIE SI PROCEDEIX: Autorització de residència permanent / Autorització de residència temporal i treball pel su compte

-

-

PERSONA FISICA NIF; DNI / NIE SI PROCEDE: Autorización de residencia permanente / Autorización de residencia temporal y trabajo por cuenta propia

-

-

PERSONA JURÍDICA CIF / CIF provisional i document de constitució degudament registrat

-

PERSONA JURÍDICA CIF / CIF provisional i documento de constitución debidamente registrado

-

 

FIRMA ELECTRÒNICA RECONEGUDA / FIRMES ELECTRÒNIQUES RECONEGUDES PER UN PRESTADOR DE SERVICIS DE CERTIFICACIÓ - Declaració responsable

FIRMA/S ELECTRÓNICA/A RECONOCIDA /S POR UN PRESTADOR DE SERVICIOS DE CERTIFICACIÓN - Declaración responsable

 

PLANTILLA DE PERSONAL Declaració responsable justificativa de l'experiència requerida per a ser director docent Alta de la Seguretat Social (Contracte Mercantil/Certificat Administratiu acreditatiu de la vinculació professional de cada professor indicat en la sol·licitud amb el centre docent

-

-

DISPOPNIBILITAT DE LOCALS Llicència Municipal d'obertura Planòl del centre en el qual es constate el compliment dels requisits previstos SI PROCEDEIX: Llicència Municipal d'instal·lacions i mitjans per a la realització de les pràctiques / Justificació documental d'haver-los concertats

-

-

-

DISPONIBILITAT DE VEHICLES Permís de circulació i fitxes tècniques en vigor / Justificació documental d'haver-los concertats

-

MATERIAL DIDÀCTIC Declaració responsable de disponibilitat del material ressenyat SI PROCEDEIX: Justificació d'haver concertat pràctiques que impliquen maniquí de reanimació

-

-

PROGRAMA DE QUALIFICACIÓ I FORMACIÓ Document mecanografiat amb les indicacions previstes

-

SI SE SOL·LICITA CURS/OS POLIVALENT/S Autorització de l'òrgan competent en matèria viària

-

PLANTILLA DE PERSONAL Declaración responsable justificativa de la experiencia requerida para ser director docente Alta en la Seguridad Social / Contrato Mercantil / Certificación Administrativa acreditativa de la vinculación profesional, de cada profesor relacionado en la solicitud.

-

-

DISPOPNIBILIDAD DE LOCALES Licencia Municipal de apertura Plano del centro en el que se constate el cumplimiento de los requisitos previstos SI PROCEDE: Licencia municipal de instalaciones y medios para la realización de las prácticas / Justificación documental de haberlas concertado

-

-

-

DISPONIBILIDAD DE VEHÍCULOS Permiso de circulación y fichas técnicas en vigor / Justificación documental de haberlos concertado

-

MATERIAL DIDÁCTICO Declaración responsable de disponibillidad del material reseñado SI PROCEDE: Justificación de haber concertado prácticas que implique maniqui de reanimación

-

-

PROGRAMA DE CUALIFICACIÓN Y FORMACIÓN Documento mecanografiado con las indicaciones previstas

-

SI SE SOLICITA CURSO/S POLIVALENTE/S Autoritzación del órgano competente en materia vial

-

El termini de resolució del present procediment és de TRES MESOS, comptadors des de la data de registre d'entrada que conste en este document. Transcorregut el termini esmentat sense haver rebut notificació de la resolució dictada en este procediment, esta sol·licitud podrà considerar-se ESTIMADA als efectes legals que calguen. Tot això sense perjuici de la suspensió del termini de transmisió en els casos que estableix l'article 42.5 de la Llei de Règim Jurídic de les Administracions Públiques i del Procediment Comù, o por causa imputable a l'interesat. El plazo de resolución del presente procedimiento es de TES MESES a contar desde la fecha de registro de entrada que conste en este documento. Transcurrido dicho plazo sin haber recibido notificación de la resolución dictada en este procedimiento, esta solicitud podrá entenderse ESTIMADA a los efectos legales que procedan. Todo ello sin perjuicio de la suspensión del plazo de tramitación en los casos previstos por el artículo 42.5 de la Ley de Régimen Jurídico de las Asministraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, o o por causa imputable al interesado.

CITMA - ORG

DIN - A4

IA - 13069 - 02 - E

CONSELLERIA D'INFRAESTRUCTURES, TERRITORI I MEDI AMBIENT - ST TRANSPORTS CONSELLERIA DE INFRAESTRUCTURAS, TERRITORIO Y MEDIO AMBIENTE - ST TRANSPORTES

21/09/2011