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CONGRESO LATINOAMERICANO DE EDUCACION

EL SUICIDIO Y LOS FACTORES INDICADORES DE RIESGO

Por: Leonardo Aja Eslava. Ps. 1 Experto en Drogodependencias

BOGOT, ABRIL DEL 2007

TABLA DE CONTENIDOS

Suicidio 2 I. DEFINICION ................................................................................................................................. 3 Que es el suicidio? ...................................................................................................................................... 3 Clasificaciones del suicidio ............................................................................................................................ 5 Mitos y falacias del suicidio ........................................................................................................................... 7

III. SUCEPTIBILIDAD Y VULNERABILIDAD............................................................................................. 9 IV. FACTORES INDICADORES DE RIESGO.......................................................................................... 10


Ideacion suicida ........................................................................................................................................... 10 Intentos previos............................................................................................................................................ 10 Plan y metodo .............................................................................................................................................. 11 Sexo ............................................................................................................................................................. 11 Edad............................................................................................................................................................. 12 Estado civil .................................................................................................................................................. 13 Suicidios cercanos o en la familia................................................................................................................. 13 Perdidas recientes ....................................................................................................................................... 14 Trastornos psicopatologicos......................................................................................................................... 15 Uso de SPA .................................................................................................................................................. 17 Aislamiento social ........................................................................................................................................ 18 Enfermedad Crnica..................................................................................................................................... 19 Eventos desencadenantes o precipitantes................................................................................................... 19 Indicadores Antecesores al Intento .............................................................................................................. 20 VI. BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................................................... 22

1 leoaja@gmail.com

Suicidio

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I. DEFINICION Que es el suicidio? La palabra suicidio procede del latn, y se compone de dos trminos: sui, de si mismo, y caedere, matar. Es decir, significa matarse a si mismo (Rojas, 1984). Solo nos limitaremos a dar la definicin brindada por Emile Durkheim: "... se llama suicidio todo caso de muerte que resulte, directa o indirectamente, de un acto positivo o negativo, realizado por la vctima misma, sabiendo ella que deba producir este resultado." (Durkheim), 1985. Esta definicin intenta ser bastante completa y exhaustiva desde cierta perspectiva, ya que hace explcita la intencin y el conocimiento de resultados. Tanto intencin como conocimiento son elementos fundamentales del comportamiento suicida. Shneidman ofrece otra definicin un poco ms extensa que involucra no solo la actuacin misma, sino el significado de esa actuacin en la sociedad occidental en los tiempos modernos (Shneidman, 1993). Igualmente, Rojas involucra dentro de su definicin a quienes realizan intentos de suicidio, sin catalogarlos como un grupo distinto de estudio (Rojas, 1984). Lo primero que diremos sobre el suicidio es que es tpicamente un comportamiento de la especie humana. Analizaremos varios ejemplos de conductas en otras especies, que a los ojos de un observador pueden ser interpretadas como acciones suicidas. La etologa se ha encargado de estudiar estos casos ya que competen directamente con su campo de estudio. Un perro deja de recibir alimento despus de la muerte de su amo, el escorpin se aguijonea cuando se ve rodeado de fuego, millares de lemming se lanzan a las heladas aguas del mar del Norte para morir ahogados, o la cabra montes se precipita al vaco desde un peasco al verse rodeada por los lobos. Todas estas conductas pueden ser interpretadas como suicidios en animales, pero la explicacin a todos estos suicidios es exactamente la misma: stress situacional. Cmo opera este mecanismo? Al igual que los hombres, los animales tambin sufren de Stress a causa de las diversas situaciones que su vivir les implica. Entre ms enemigos naturales se tenga, mayor es la posibilidad de Stress. Pero estas reacciones de stress tienen en ltimas una funcin adaptativa no solo para el individuo sino para la especie misma o para el equilibrio del ecosistema. Cuando los lemming se precipitan a las aguas del mar, lo hacen no en el intento de ejecutar un suicidio masivo. Estos tmidos animalitos realizan la fnebre carrera solo cuando la densidad poblacional es muy alta, y emprenden a correr en bsca de nuevas tierras. Siempre corren en una sola direccin con el fin de no dar vueltas. Avanzan de frente o en contra de cualquier obstculo y obviamente muchos van muriendo en esta marcha. Sin llegan al mar, se lanzan a el. Si lo que queda es mar abierto, todos morirn ahogados. Si lo que detienen su nado es nuevas tierras, empiezan a colonizarlas de nuevo, nuevamente calmados. En esta escena concreta, la reaccin instintiva de los lemmings tiene como funcin balancear la densidad demogrfica, que en ltimas tambin repercute en el mantenimiento del equilibrio del ecosistema (Drscher, 1988). Si se analiza la muerte del perro o el salto al vaco de la cabra montes, ambas situaciones son motivadas por el stress que siente el animal: en un caso por la tristeza y en la otra por el intenso pnico. El problema con el

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stress surge cuando sobrepasa ciertos lmites que resultan intolerables para el organismo. Si se recuerda los

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experimentos realizados con choques elctricos para inducir un estado de desesperanza aprendida, a los ojos de los etlogos lo nico que estara sucediendo es que el animal est bajo una situacin de stress. Tambin hay que recordar que muchas de las observaciones realizadas por los hombres, son en condiciones no naturales (cautiverio, caza, laboratorio), es decir la probabilidad de que ocurran en el habitat natural del animal existe pero tiende a ser mucho ms baja. El nico caso de suicidio en animales que los etlogos reconocen como tal es el de un delfn y la historia es la siguiente: Al trmino de la alta temporada, la direccin decidi vender el delfn Speedy-Pele a otro zoolgico, en contra de la opinin de la domadora, Linda Sodini. Haca ya mucho tiempo que Speedy-Pele era compaero del delfn Mary. <La separacin -coment Linda Sodini posteriormente- Destroz el corazn de Mary.> En efecto, lo que Mary hizo a continuacin puede ser calificado de autntico suicidio. Ha sido el primer caso indiscutible de suicidio observado en el reino animal. Tras la separacin, Mary estuvo quejndose a gritos durante varios das. Se pasaba el tiempo dando grandes saltos en el aire, desde su estanque, posiblemente en un intento de descubrir si Speedy-Pele se encontraba en otro de los varios estanques prximos que existan en la instalacin. Despus pareci perder toda esperanza y, de repente, tom correrilla dentro del estanque y, nadando a toda velocidad, fue a estrellarse de cabeza contra una de las paredes de la piscina. El choque debi de resultar terriblemente doloroso, pero la delfn lo repiti una y otra vez hasta que acab por romperse el cuello al golpear contra la pared y se hundi, muerta en el fondo de la piscina (Drscher, 1988). Por lo tanto, es el hombre la nica especie viviente a quien se le puede atribuir la exclusividad del suicidio. Por que la intencin y el conocimiento son los pilares centrales de la conducta suicida. Primero esta la intencin de buscar la muerte. El significado de la muerte no es nico, sino que puede ser muy particular para cada individuo y cual sea dicho significado, por ahora no importa mucho, pero si es claro que la intencin esta presente. Igualmente, que tan fuerte o dbil sea dicha intencin, varia de una situacin a otra. Segundo, el conocimiento de los posibles resultados posibles con las acciones emprendidas. Cuando un soldado va a combatir, podr no importarle el morir en batalla, conoce que el riesgo de salir lesionado o muerto est presente, pero su intencin no es la de morirse,2 es probable, que morir sea lo ultimo que desee en ese momento. Cuando un alpinista se enrumba a asaltar la cumbre del Nnga Parbat 3 a 8126 Mts. sobre el nivel del mar, lo que busca es conseguir su objetivo de estar sobre la montaa y no despearse hacia un desfiladero. Sabe que existe el riesgo de morir en el intento o de quedar mutilado por la accin del congelamiento. Si dentro de sus posibilidades estuviera la de escoger entre descender sano y salvo o la de llegar envuelto en una sabana, apostara 1000 a 1 por la primera posibilidad.
2 Estamos

hablando de soldados occidentales, no de rabes o Kamikazes. tambin como la montaa de los espritus o la montaa de la muerte, por las muchas vctimas que

3 Conocida

Suicidio 5 Ahora, cuando una persona coloca el can de una pistola en su boca y sabe que el arma esta cargada, no hay que dudar que su intencin es la de morir y que el resultado de oprimir el gatillo ser muy probablemente la muerte. Como se puede apreciar hasta el momento, una cosa son los comportamientos que implican riesgo de muerte sin estarla buscando y otra los comportamientos que igualmente implican riesgo de muerte pero intentanto abrazarla. Con todo lo anterior podemos sugerir la definicin de Durkheim como una de las mejores definicin operacional de lo que es suicidio.4 Antes de entrar a profundizar ms sobre las clasificaciones, conviene hacer una aclaracin. Durkheim define el suicidio a posteriori cuando dice "Todo caso de muerte..." de tal forma que se puede pensar por la observacin que el sujeto tena la intencin de morir, y aunque as no fuera su accin se presta para ser interpretada de esa manera. Es importante distinguir entre tener un deseo y tener una intencin: el deseo es solo la posibilidad de ser, la intencin ya empieza a hacer actos los deseos. Por decirlo de otra manera el deseo es potencia y la intencin es existencia. Suicida es el trmino empleado para la persona que ha muerto por su propia accin. El que hace un intento no es un suicida, es un candidato para serlo y en los intentos puede no estar muy claros o definidos tanto el deseo de morirse como la intencin de matarse. Clasificaciones del suicidio Una de las formas que el pensamiento occidental ha escogido para poder interpretar, conocer y manejar la realidad es la clasificacin y clasificar implica:

1. Tener unos criterios de escogencia que definan situaciones mutuamente excluyente. 2. Diseccionar la realidad.
Lo anterior puede o no ser deseable en muchas situaciones de estudio, pero lo que si es claro es que el clasificar es una herramienta de trabajo que puede ayudarnos a entender la realidad, aunque no de forma exhaustiva. La primera clasificacin que mencionaremos es la utilizada por Durkheim (Durkheim, 1985) por ser adems, la mas ampliamente conocida. Para el existan tres tipos de suicidio: altruista, egocntrico y anmico. El patrn rector de los tres es el nivel de integracin existente entre el individuo y su normalizacin social. EL SUICIDIO ALTRUISTA Que se encuentra en sociedades rgidamente estructuradas que ponen por encima del individuo un cdigo de deberes de sentido grupal, y hacen del sacrificio por el grupo una exigencia moral. El comportamiento de los pilotos japoneses en la Segunda guerra mundial, tendra que ser catalogado en este tipo. (Raison, 1970 en Durkheim, 1985)

ha cobrado
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La definicin de Durkheim es a posteriori, es decir habla de cuando ya existe una persona muerta. Otras definiciones diferencian entre quien logra matarse (el suicida) y quien falla en el intento (suicida potencial). El motivo de su falla abre espacio para una discusin ms amplia. Adems, porque la diferencia - en algunas ocasiones - entre el suicida y el potencial suicida, solo es cuestin de tiempo. Reitero, el suicidio, al

Suicidio 7 La motivacin hacia la muerte esta originada en la estructuracin social. La muerte en si misma no es tan importante como el preservar el mantenimiento de un estado de cosas. Los pilotos Kamikazes antes de arrojarse sobre los portaaviones norteamericanos gritaban Tenno - Heika - Bansai (Viva por siempre el emperador). EL SUICIDIO EGOISTA Que resulta de la alienacin del individuo respecto de su medio social. Ese tipo es comn all donde factores culturales como el de los encarnados por el protestantismo subrayan el individualismo y el esfuerzo concentrado en el yo (Raison, 1970 en Durkheim, 1985). El individuo se orienta mas por sus intereses particulares que por los de su grupo de referencia. Dentro de esta categora entraran muchos suicidios: el amante defraudado, el empresario en quiebra, el estudiante que no logra satisfacer las exigencias acadmicas de sus padres o el poeta que no encuentra un sentido al existir. Para cada uno de estos personajes, poco o nada importa lo que los dems piensen o sientan sobre su situacin, mayor dolor y abatimiento que el que ellos estn padeciendo no existe, y eso es precisamente lo que se desea evitar. EL SUICIDIO ANOMICO Que se da cuando un fallo o dislocacin de los valores sociales lleva a una desorientacin individual y a un sentimiento de falta de significacin de la vida. Eso puede resultar de perturbaciones temporales como la guerra o las crisis econmicas; de factores personales como una rpida movilidad social; o de cambios en la estructura social, como los relacionados con la industrializacin de los pases subdesarrollados, que socavan la autoridad tradicional y los valores establecidos (Raison, 1970 en Durkheim, 1985). Esta es tal vez la categora que mas se presta a confusiones ya que es fcil confundirse con suicidios egostas. El elemento fundamental en el suicidio anmico es la inexistencia de norma (anomia), y por lo tanto no existe un parmetro por el cual guiarse. Las estadsticas sealan como el aumento de los suicidios se dan es en el periodo de postguerra y no precisamente durante esta. Viktor Frankl en su libro El hombre en busca de sentido relata como muchos de los sobrevivientes de los campos de exterminio nazi se suicidaron tiempo despus de haber sido liberados: mientras estaban en cautiverio, su esperanza de vida era volverse a reunir con aquellos seres queridos que probablemente habran sobrevivido al igual que l. Una vez libres y verificando que aquellos por quienes se haban hecho hasta lo imposible para sobrevivir estaban muertos, no quedaba en absoluto ninguna razn por la cual seguir vivos. Esta quizs podra ser una situacin de anomia. Igual ocurri con los japoneses al final de la Segunda guerra despus del lanzamiento de las bombas atmicas: el emperador, quien era hijo del sol, haba sido derrotado. Si la mxima figura de autoridad y de respeto haba cado, que mas poda fundamentar el sentido de la vida? No es la clasificacin de Durkheim la nica existente. Rojas considera al menos 10 clasificaciones ms del suicidio a saber: Segn la etiologa

Suicidio 8 Segn la forma Segn la tcnica Segn la intencionalidad Segn los resultados Segn el curso evolutivo Segn la gravedad Segn el numero de personas involucradas Segn la conciencia del acto Segn la actitud del sujeto ante la vida. Mitos y falacias del suicidio Siendo del suicidio un tema tab en nuestra sociedad, parece existir una tendencia a ocultar el hecho y asumir que es un fenmeno poco frecuente. Si bien es cierto que en trminos de proporciones no posee las mismas magnitudes que otras problemticas (consumo de SPA, infeccin por VIH, maltrato infantil, abuso y acoso sexual), no por esto podramos decir que es una conducta que no se presenta entre algunos miembros de la poblacin. De otra parte, las reacciones emocionales de las personas ante el conocimiento de un suicidio suelen pasar desde la estupefaccin y sorpresa macabra hasta la consumacin de otro suicidio. As mismo, tambin se tiende a buscar culpables para poder dar una explicacin lgica y aceptable a la muerte de alguien. En ese mismo sentido, tambin existen falsas creencias que podran reconfirmar la actitud de negacin y censura hacia el suicidio. Los siguientes son algunos de los mitos existentes alrededor del suicidio y tal y como la evidencia lo seala, son ms el desconocimiento y las falsas creencias las que prevalecen alrededor del tema (Wekstein, 1979; Davison & Neale, 1996).

1. Mito: Los que hablan sobre suicidio no lo llevan a cabo.


Hechos: De cada 10 personas que se suicidan, 8 haban advertido de forma clara sus intenciones suicidas.

2. Mito: El suicidio se produce sin previo aviso.


Hechos: Los estudios realizados muestran que las personas suicidas proporcionan muchos indicios y

advertencias sobre sus intenciones suicidas.

3. Mito: Las personas suicidas estn decididas a morir.


Hechos: La mayora de las personas suicidas estn indecisas entre vivir o morir; lo que hacen es apostar por la

muerte dejando que sean los otros los que les salven. Casi nadie se suicida sin que los otros sepan cmo se sienten.

4. Mito: Una vez que una persona est en estado suicida ya lo estar siempre.
Hechos: Las personas que desean quitarse la vida estn en estado suicida slo por un tiempo.

5. Mito: La mejora despus de la crisis suicida viene a significar que el riesgo de suicidio se ha superado.
Hechos: Son muchos los suicidios cometidos al cabo de 3 meses de comenzada la mejora, cuando la

persona igual que el homicidio son condiciones a posteriori.

Suicidio 9 tiene la suficiente energa como para poner sus ideas y sentimientos mrbidos en prctica.

6. Mito: El suicidio es mucho ms frecuente entre los ricos o, a la inversa, se presenta casi exclusivamente

Suicidio 10 entre los pobres. Hecho: El suicidio no es una enfermedad de ricos ni la maldicin de los pobres. El suicidio est representado proporcionalmente en todos los niveles de la sociedad.

7. Mito; El suicidio se hereda o est en la familia.


Hecho: Es un patrn individual.

8. Mito: Todas las personas suicidas son enfermos mentales y el suicidio es casi siempre la actuacin de una
persona psictica. Hechos: Los estudios realizados sobre cientos de notas de verdaderos suicidios indican que, aunque la persona suicida es extremadamente infeliz y se halla alterada, no es necesariamente un enfermo mental. De hecho, hay evidencias de pensamiento racional y de estar en contacto con la realidad.

9. Mito: Ser miembro de un grupo religioso en particular, es un buen predictor de que la persona no considere el
suicidio. Hechos: Es un error creer que la fuerte prohibicin que existe dentro de la religin catlica, es un freno efeicaz para evitar la actuacin suicida de una persona. Adems, que una persona se identifique con una religin particular no es una representacin de sus creencias particulares.

10. Mito: El motivo del suicidio se puede establecer facilmente.


Hechos: La verdad es que es muy difcil entender por qu una persona decide suicidarse. Por ejemplo, un revs en la situacin econmica precedido de la actuacin suicida, no es una causa que explique facilmente el suicidio.

11. Mito: Todos los que comente suicidio estn deprimidos.


Hechos: Esta falacia radica en el hecho de que muchos de los signos de las actuaciones suicidas frustradas son ignorados porque la persona no actua como si estuviera deprimida. Muchas de las personas que se suicidan no estan deprimidas. De hecho, algunas personas se muestran calmadas y en paz consigo mismas.

12. Mito: Una persona con una enfermedad fsica terminal, no contempla la posibilidad del suicidio.
Hecho: Teniendo en cuenta las condiciones de padecimiento tanto fsico como moral, propios o de los seres amados, el suicidio es una posibilidad que frecuentemente pueden contemplar, en miras de darle fin lo antes posible la sufrimiento, aun cuando la muerte se perciba como un hecho inminente.

13. Mito: El suicidio es influido por las estaciones del ao, la latitud y las condiciones climatolgicas en general o
los das de la semana. Hecho: No hay datos suficientes para sostener estas creencias

14. Mito: El suicidio es influido por factores csmicos como las fases de la luna.
Hecho: No hay evidencias que confirmen lo anterior.

15. Mito: El suicidio es un evento aislado.


Hecho: Aun cuando existe un debate muy amplio en este sentido, se hace clara la conexin con factor desencadentante, sin que este factor pueda llamarse como tal la causa del suicidio.

16. Mito: Pensar en el suicidio es algo ms bien raro.

Suicidio 11 Hecho:Estimaciones hechas sobre estudios hechos con muestras no clinicas, sugieren que la idea del suicidio

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esta presente desde un 40% hasta un 80% de la poblacin. Esto significa que han pensado al menos una vez en la vida en la idea del suicidio.

17. Mito (especialmente presente entre terapeutas): Preguntarle a una persona sobre sus ideas de suicidio,
especialmente si est deprimida, puede llevar a que la persona realice un intento, que no se hubiese dado si no se le hubiese preguntado.
Hecho: Un de los principales aprendizajes en la labor clnica, es indagar en profundidad sobre la ideacin y su

estructura. Adems, el hacer la pregunta es conceder tcitamente un permiso a la persona para que hable sobre algo que puede considerar como un secreto inconfesable. De hecho, muchas personas se siente ms aliviadas al poder exponer sus ideas sobre el suicidio.

18. Mito: Las personas que realizan intentos con medios de baja letalidad, no estn considerando seriamente la
idea de matarse.
Hecho: Aqu se confunde la letalidad con el intento. Algunas personas no estn bien informadas sobre la letalidad

del mtodo que van a emplear, como puede ser la utilizacin de pldoras. El mtodo empleado no necesariamente est en consonancia con la intencin subyacente. III. SUCEPTIBILIDAD Y VULNERABILIDAD Ms all de su definicin, el suicidio es una fenmeno bastante complejo y las explicaciones de su ocurrencia se ubican en diversos niveles, que van desde caractersticas propias e inherentes del individuo, hasta condiciones del entorno social, histrico y cultural que se van transformando y modulando en el curso del tiempo. Por ejemplo, desde hace muchsimos aos, Hungra lidera el primer lugar en la tasa de suicidios en todo el mundo (45.3 por 100.000 habitantes/Ao). Sin embargo, se tiene la creencia que Suecia tiene ese lugar: dadas sus elevadas condiciones de nivel de vida, estas desmotivaran a sus habitantes a formarse un sentido de vida. Sin embargo, Austria (28.3), Dinamarca (27.7), Finlandia (26.6), Suiza (22.8) y Francia (22.7) son paises que tiene tasas de suicidio ms elevadas que Suecia (18.5), pero nunca se acercan a la de Hungra (Eldrid, 1993). Por otra parte, aun cuando la tasa de suicidios de Estados Unidos (12.3) es ms baja que la de muchos paises europeos, dada su enorme poblacin, dicha tasa se traduce en aproximadamente 31.000 muertes por suicidio al ao. Por qu se mantienen constantes las tasas de suicidio en una misma localidad (pas) ao tras ao, por qu decienden en perodos de guerra, por qu aumentan en la post-guerra? Estas son algunas de las preguntas que el sociologo Emile Durkheim se planteo a finales del siglo pasado e intent dar una respuesta aproximada a ellas (Durkheim, 1985). Las repuestas a las preguntas anteriores haran referencia a los llamdos factores de suceptibulidad y vulnerabilidad. La suceptibilidad se refiere a las condiciones inherentes al individuo, familia o sociedad que facilitan la llegada o penetracin de un evento con impacto negativo. La vulnerabilidad son las condiciones inherentes al individuo, familia o sociedad que aumentan o disminuyen el impacto del evento, una vez que este se ha hecho presente. Para el caso del suicidio, los factores indicadores de riesgo, seran indicadores de vulnerabilidad una vez que la idea de suicidio est presente en el individuo. Los factores de suceptibilidad son mucho ms difciles de

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establecer, ya que en el caso concreto del suicidio, se relacionaran con aquellas condiciones que haran favorable la aparicin de la idea suicida. Algunas de estas condiciones pueden ser de origen familiar, biolgico o circunstancial. IV. FACTORES INDICADORES DE RIESGO Se puede entender por factores de riesgo aquellas condiciones de orden personal o circunstancial que pueden dar indicios sobre la posibilidad de una conducta suicida en un individuo. Es decir, condiciones que aumentan o disminuyen la probabilidad de que se cometa el suicidio. Ideacion suicida El primero y ms importante indicador de riesgo de suicidio, es la existencia misma de la idea. Aun cuando puede parecer absolutamente obvio, este es el elemento que le da sentido a los otros indicadores de riesgo. Por ejemplo, los hombres son ms vulnerables que las mujeres a cometer suicidio, siempre y cuando tengan la idea, pero no es la condicin misma de ser hombre la que origina la idea del suicidio, es decir, el sexo no es condicin de suceptilibidad ms si de vulnerabilidad. La ideacin suicida hace referencia no solo a su carcter persistente, fijo u obsesivo sino tambin a la comunicacin de la misma, bien sea de manera verbal o escrita. La persona puede tener la idea y solo referirla en la consulta o bien puede dar a entender sus intenciones a las personas cercanas. Cuando una persona habla de quererse morir o desear suicidarse, hay que tomar en serio los llamados de atencin y ms an si estos son reiterativos. Distintos autores afirman que el mejor indicador del riesgo de suicidio sigue siendo la afirmacin del paciente del intento de suicidio (Freemann y Reinecke, 1995; Maris, 1992). Por su parte, Shneidman seala en uno de los puntos de su declogo de los aspectos ms comunes en el suicidio, como el acto interpersonal comn en el suicidio es la comunicacin de la intencin (Shneidman, 1993). Dentro de las llamadas de atencin de la ideacin suicida, hay que considerar no solo las expresiones habladas, sino tambin las escritas. Leenaars seala como al menos entre un 12% a 15% de los suicidas, elaboran notas suicidas. En ese sentido y si el intento se ha visto frustrado por alguna razn, las notas mismas hay que considerarlas como una forma de comunicacin total y absolutamente explcita, tanto de la idea como de la intencin (Leenaars, 1992). Diferentes estudios, muestran como las notas suicidas, en la gran mayora de los casos son elaboradas momentos antes de cometer el intento (Leenaars, 1992; Shneidman, 1992). Se discute si los llamados de atencin son una caracterstica de personalidad del sujeto o un elemento inherente al proceso de suicidio mismo. Bien sea lo uno como lo otro, no se debe desvirtuar este hecho, ya que al menos entre el 75% - 80% de los suicidas, han dado indicaciones previas de sus ideas e intenciones (Maris, 1992) Intentos previos Se considera que la presencia de intentos previos aumenta el riesgo de suicidio en un futuro (Freemann y Reinecke, 1995; Slaikeu, 1988; Maris, 1992; Wilson, 1991). La estadstica oscila entre 1% y 2% en curso del primer ao y un 15% en el curso de la vida. En los casos de suicidio consumado, se ha observado que en muchos de ellos existan antecedentes de intentos previos (Sarr y De la Cruz, 1991). Algunos estudios

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retrospectivos de suicidios consumados, revelaban que aproximadamente un tercio de las personas que se haban suicidado, haban tenido intentos previos (Freemann y Reinecke, 1995). Lo anterior es particularmente relevante porque implicara que las dos terceras partes restantes de los suicidios consumados, seran el resultado de un primer y nico intento. Antes del intento, estuvo la idea. Por otra parte, la edad y el sexo juega un papel importante en el nmero de intentos, observndose que con el incremento de la edad son menos los intentos, pero porque los pocos o nico intento que se realiza es efectivo. Maris comenta como en las personas mayores y en especial, los hombres por encima de los 60 aos, el 90% mueren en el primer intento. En cambio, los jvenes y en especial las mujeres, tienden a tener varios intentos (Maris, 1992). Plan y metodo Entre ms estructurado sea el plan de suicidio, mayor es el riesgo (Slaikeu, 1988). La estructuracin del plan se refiere principalmente a si la persona tiene identificado un dnde, un cundo y un cmo. Como es el mtodo a utilizar: si ha escogido un medio y que tanto acceso tiene a este. Es casi obvio que entre ms letal sea el mtodo que se piense usar, mayor ser el riesgo de suicidio (Slaikeu, 1988). El aumento del riesgo no se relaciona directamente con la letalidad misma del mtodo sino con la intencin de la persona. Si escoge un mtodo ms peligroso, se puede interpretar que es porque su intencin igualmente lo es. En este sentido Freemann y Reinecke sealan que en sus observaciones clnicas han encontrado que los individuos que han planificado o ejecutado intentos de suicidio por medios no mortales relativamente, pero crean que su plan era mortal, pueden tener ms riesgo de intentos futuros (Freemann y Reinecke, 1995). Igualmente, Mcintosh dice que la escogencia del mtodo hablara de la intencin (Mcintosh, 1992). Sexo Es una variable que incide en la probabilidad de la accin suicida. Revisando las estadsticas de diferentes localidades y en diferentes aos se a podido determinar la siguiente tendencia: por cada hombre que hace un intento de suicidio, existen 3 mujeres que realizan intentos, pero por cada mujer que logra cometer el suicidio existen 3 hombres que logran su propsito. Esto es equivalente a decir que el 75% de los suicidios consumados son efectuados por hombres. La proporcin puede cambiar un poco de un lugar a otro pero a la fecha, esa es la tendencia que sigue vigente (Sarro y De la Cruz, 1991; Kaplan, Sadock & Grebb, 1994; Freedman, Kaplan y Sadock, 1984; Slaikeu, 1988; Maris, 1992; Garland y Zingler, 1991; Wilson, 1991). Hasta el momento, no existe ningn estudio o investigacin que demuestre por qu se da esa diferencia entre sexos y sobre todo, qu sea prcticamente una constante de un pas a otro. Lo nico que existen son suposiciones basadas en la observacin estadstica. Algunas se orientan hacia los efectos de la socializacin del gnero: le es ms permitido a las mujeres hacer manifestaciones de tipo teatral con respecto a sus emociones. En ese sentido, las mujeres intentan con el suicidio hacer un llamado de atencin. Tambin, se le es ms concedido a la mujer, tener mayores solicitudes de ayuda, pensando en ella como en un ser dependiente y desvalido. El hombre por el contrario, tiene que ser ms sereno, fro, racional y autosuficiente. De esto se desprende que el no tener una permisividad en la manifestacin de sus emociones y en la solicitud de ayuda, lo conduce a sumirse en la desesperacin y abocar por el suicidio de una manera ms efectiva. Un hecho que podra brindar un poco de soporte a esta suposicin es que la mayor demanda de consulta

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psicolgica en general, es realizada por mujeres y no por hombres. En trminos de la consulta concreta por suicidio, las mujeres hacen mayores solicitudes que los hombres. Otras hiptesis giran alrededor de la importancia del esquema corporal para cada gnero (Mcintosh, 1992). La mujer sera entonces ms vanidosa que el hombre. El hecho que podra ser un intento de verificacin de esta hiptesis es que los hombres tienden a escoger mtodos mucho ms letales que las mujeres, como son las armas de fuego (Maris, 1992), la precipitacin y el ahorcamiento. Las mujeres optan ms por la ingestin de medicamentos (principalmente tranquilizantes y/o barbitricos) o venenos (Kaplan, Sadock & Grebb, 1994; Mcintosh, 1992). Los reportes de suicidio brindados por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, para el ao de 1996 en Santaf de Bogot, coinciden con lo anterior: los hombres emplearon armas de fuego en un 56.6% contra un 26.8% de las mujeres, en tanto que las mujeres emplearon la intoxicacin (venenos, medicamentos) en un 32.1% contra un 15.5% de los hombres. Los mtodos ms usados por los hombres, efectivamente atentan ms contra la figura corporal, como es el empleo de armas de fuego (Garland y Zingler, 1991). Para la mujer ms que para el hombre, sera importante conservar la integridad de su cuerpo, an despus de la muerte. Edad Se tiene como premisa que las tasas de suicidio van en aumento con la edad (Kaplan, Sadock & Grebb, 1994; Slaikeu, 1988; Freemann y Reinecke, 1995; Wilson, 1991). Aqu hay que analizar varios puntos. Son mayores las tentativas en las personas jvenes que en las personas de edad. Este hecho se ve reflejado por ejemplo, con el mtodo empleado: el mtodo ms observado en casos de intentos y en los adolescentes es la sobredosis, habitualmente con medicamentos (Garland y Zingler, 1991). En algunos pases el suicidio es la segunda o tercera causa de muerte entre las personas de 15 a 25 aos. Sin embargo, en los hombres, con el incremento de la edad se aumenta la probabilidad de suicidio. En las mujeres, el registro mximo est por encima de los 55 aos y en los hombres, la incidencia ms alta se ubica por encima de los 65 aos. (Freemann y Reinecke, 1995; Sarro y De la Cruz, 1991; Eldrid, 1993). Slaikeu por su parte, y en concordancia con la idea anterior, seala como despus de los 60 aos, la diferencia en la incidencia del suicidio entre ambos sexos, se hace ms estrecha (Slaikeu, 1988). Por otra parte y como hecho paradjico, el suicidio constituye menos del 1% de causa de muerte en las personas mayores de 65 aos (Sarro y De la Cruz, 1991). Un fenmeno que ha estado alarmando a los expertos en los ltimos aos, es el incremento en las tasas de suicidio que se ha ido observando en el grupo de edad comprendido entre los 15-25 aos en el curso de los ltimos 20 aos (Slaikeu, 1988; Maris, 1992; Eldrid, 1993; Garrison, 1992). En los Estados Unidos, se ha incrementado el suicidio en adolescentes comprendidos entre los 15 - 19 aos, durante el perodo entre 1960 y 1988. El aumento paso de una tasa de 3.6 por 100.000 habitantes/ao a 11.3 por 100.000 habitantes/ao, lo cual representa un incremento de ms de 200%. Comparativamente, la tasa de suicidios en la poblacin general, durante este mismo perodo de tiempo fue del 17% (Garland y Zingler, 1991). Por otra parte, Martnez y Coraminas mencionan que: "Los datos de nuestro pas (Espaa) sealan que, mientras la tasa de suicidio para los jvenes de 15 a 24 aos se han duplicado en estos ltimos 20 aos, la de los adultos permanecen estabilizadas" (Martnez y Coraminas, 1991). Kaplan, Sadock y Grebb dan referencia semejante en este

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sentido, mencionando el incremento en un 40% del suicidio en el rango de edad mencionado, registro elaborado entre los aos 1970 y 1980. Este aumento en la tasa se ha observado principalmente en los hombres (Kaplan, Sadock y Grebb, 1994). En Colombia, la tasa de suicidio ms elevada se ubica entre los 15 - 24 aos, con un 34,99% de los suicidios en toda Colombia y un 36.76% en Santaf de Bogot, segn datos de 1994 del Instituto Nacional de Medicina Legal (Jimnez Rojas, Morales, Gelves, Villamil y otros, 1994). Esta misma fuente reporta que para 1996 en Santaf de Bogot la tasa ms elevada fue del 34.5% en el rango de edad mencionado. Estado civil Los suicidios se relacionan con el estado civil de la persona de la siguiente manera: est ms presente entre las personas solteras, separadas y viudas que entre las casadas. En las personas casadas, existe mayor incidencia entre quienes no tiene hijos (Maris, 1992; Wilson, 1991). La variable estado civil por si sola no explica el aumento o disminucin en el riesgo de suicidio, sino que est relacionada con otras variables como son el sexo, edad y aislamiento social (Sarr y de la Cruz, 1991). Suicidios cercanos o en la familia La existencia de suicidios de personas cercanas o en el ncleo familiar aumenta el riesgo de suicidio. Con respecto a la familia, se piensa en el posible papel que la herencia pueda jugar: "... el riesgo de suicidio aumenta por el antecedente familiar de suicidio positivo. Este riesgo elevado parece ser resultado en parte de la alta probabilidad de heredar un trastorno psiquitrico, sobre todo un trastorno afectivo. Sin embargo, el antecedente familiar de suicidio constituye un riesgo adicional independientemente del diagnstico del individuo" (Rubenstein & Federman, 1992). Es hasta la fecha claro, que lo que es susceptible de ser heredado es la predisposicin a ciertos trastornos principalmente de carcter depresivo (como se ver ms adelante), ms no en si mismo, una predisposicin a la idea suicida. Est puede surgir ms como el producto de una aprendizaje familiar y aadido a un problema de depresin. En este sentido, Sorenson y Rutter realizaron una investigacin centrada en los patrones transgeneracionales de suicidio, encontrando como los antecedentes familiares de suicidio y de desordenes mentales estaban asociados con el aumento del riesgo de suicidio. En este estudio, se subraya la importancia de la interaccin entre desordenes mentales con los suicidios y no atribuye a la sola existencia de antecedentes de suicidio, el ser un factor suficiente que aumente el riesgo (Sorenson y Rutter, 1991). La idea del aprendizaje familiar tiene bases al revisar los trabajos hechos tanto por Bateson como por el grupo de Miln (Selvini, Boscolo, Cecchin y Prata, 1986) alrededor de las familias con transacciones esquizofrnicas. Si bien es cierto que la gentica parece tener una influencia en la aparicin de un trastorno esquizofrnico en un individuo, las pautas de interaccin de la familia juegan un papel preponderante. El concepto de familia se amplia ac no solo a la actual (quienes estn vivos) sino tambin a generaciones anteriores. El grupo de Miln dice que se necesitan al menos tres generaciones para crear un esquizofrnico. Los estudios realizados alrededor de la depresin y las pautas familiares son an muy escasos, pero podran seguir las mismas orientaciones que los trabajos hechos con la esquizofrenia. Por otra parte Yufit y Bongar mencionan como existen algunos estudios que se centrn en los patrones de interaccin familiar, y han encontrado como en aquellas familias en donde se han dado casos de suicidio, se identifican patrones de

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hostilidad acentuada, procesos de escalada en las crisis de transicin del ciclo familiar, vnculos simbiticos e intolerancia hacia las crisis (Yufit y Bongar, 1992). Si bien es muy complicado (por no decir que imposible) realizar el diagnstico de una persona a quien nunca se le ha visto, existen algunos indicadores brindados por terceros que ayudan a orientar. En algunas familias es claramente evidente la manifestacin de trastornos bipolares de una generacin a otra, incluso con un diagnstico validado por un psiquiatra y en las cuales el suicidio de varios de sus miembros ha sido un hecho a travs de generaciones. Esto reafirmara la hiptesis gentica. Pero igualmente existen casos de familias con historias de suicidios en las cuales no existen una manifestacin de "un algo" al que se le pueda llamar depresin o algo semejante: no hay historia de hospitalizaciones, ni consultas al psiquiatra o descripciones dadas por miembros de la familia que se asemejen aun cuando sea lejanamente con una depresin. Contemplando ahora la influencia de los suicidios cercanos, habra que acudir a la frase de Rojas (1984) "... no hay nada ms contagioso que la conducta humana". Los suicidios no relacionados con la familia se puede entender ms desde una perspectiva de imitacin a asimilacin a un modelo. Existen varias evidencias que pueden reafirmar este hecho. En las instituciones escolares, por ejemplo, el suicidio de un joven puede servir como "gatillo" para el posible intento de otra persona. El problema es no poder determinar quien es ese individuo que ir a realizar el prximo intento. De otra parte, los medios de comunicacin masiva, ejercen una fuerte influencia: "Y en el terreno de la prevencin del suicidio, la publicidad de los suicidios no es precisamente ventajosa. Kraft, psiclogo escolar del Consejo de Educacin de la ciudad de Viena, nos informa sobre un experimento realizado en Suiza: En un cantn, los medios de difusin acordaron pasar un ao entero sin dar noticias sobre los suicidios; ello redujo a una dcima parte el nmero de suicidios cometidos (<Die Presse>, 14 15 de noviembre de 1981)." (Frankl, 1992). Manteniendo la lnea de anlisis de la influencia de los suicidios cercanos, podemos citar el trabajo realizado por Estruch y Cardus (Estruch y Cardus, 1982). Estos dos socilogos se encargaron de revisar todos los suicidios ocurridos en la isla de Menorca entre 1915 y 1979. Una de las sentencias de su estudio es: "Del anlisis de nuestro material no se desprende, ni mucho menos, que efectivamente cada caso de suicidio vaya seguido de modo sistemtico de otro suicidio en un breve lapso de tiempo. En este sentido la racionalizacin que suponen las expresiones arriba mencionadas es exagerada: la generalizacin es abusiva. Pero ello no significa que carezca totalmente de fundamento, y que no se corresponda en nada a la realidad. Es muy cierto que en repetidas ocasiones hemos podido comprobar la existencia de suicidios en los que el fenmeno de contagio parece haber desempeado un papel importante. Ante todo se dan, efectivamente, casos de suicidio muy prximos en el espacio y en el tiempo, de suerte que podra hablarse casi de suicidios consecutivos, confirmando as la impresin popular de que "un suicidio conduce al siguiente". " (Estruch y Cardus, 1982). A modo de conclusin de este apartado, se puede decir que la existencia de suicidios cercanos puede ser un factor de riesgo en la persona a quien se est evaluando, y que el riesgo se ve aumentado entre ms estrecha haya sido la relacin entre la persona en riesgo y quien anteriormente se suicid. Perdidas recientes La muerte de personas muy cercanas, al igual que el divorcio puede funcionar como un precipitante bastante serio de la conducta suicida (Slaikeu, 1988).

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En el procesos de duelo que las personas experimentan, pueden surgir fantasas de suicidio en el curso del primer mes de la muerte de la persona. La interpretacin que se hace a esta fantasa se centra alrededor de la idea de que la persona intenta tener una forma o medio de reunin con el ser perdido. Definitivamente las circunstancias que rodean la muerte de la persona y el tipo de relacin que se guardaba con ella, pueden influir en tales fantasas. Trastornos psicopatologicos Tanney seala que recibir un diagnstico de desorden mental es un factor que incrementa el riesgo al suicidio, dado que es ms prevalente en la poblacin hospitalaria psiquitrica comparativamente con la poblacin en general., sin embargo, es necesario aclarar que el desorden como tal no es la causa del suicidio (Tanney, 1992). Existen al menos tres grupos de entidades que se observan frecuentemente en personas que realizan intentos o suicidios consumados. Estn los trastornos afectivos, luego los trastornos psicticos y por ltimo dos trastornos de personalidad: el antisocial y el lmite. TRASTORNOS AFECTIVOS En el caso de los trastornos afectivos, padecer depresin, se considera un buen predictor de la ideacin suicida (Petersen, Compas, Brooks-Gunn y otros, 1991). Por otra parte, Por otro lado, es indiscutible la estrecha relacin que puede haber en ciertos suicidios y los trastornos afectivos. Este punto hay que alaizarlo con cuidado. No todo caso de depresin finalmente acabar en suicidio, al igual que no todo caso de suicidio es el resultado de una depresin. Simplemente, existe una alta correlacin entre ambos eventos y no necesariamente habra que pensar para todos los casos, en una linea de causalidad: "En los pacientes con depresin recurrente, el 15% cometen suicidio" (Rubenstein & Federman, 1992). De manera semejante Maris menciona como se ha estimado que al menos un 15% de las personas diagnosticadas con depresin, cometern suicidio y que dos terceras partes de quienes se han suicidado, padecan algn trastorno afectivo (Maris, 1992). No todos los trastornos depresivos guardan el mismo nivel de riesgo. Aunque an se discute mucho al respecto, se cree que los trastornos endgenos son mucho ms letales que los exgenos. Tomando como referencia la clasificacin actual que ofrece el DSM-IV (1994), estara en primer lugar el trastorno bipolar mayor, seguido luego por la depresin mayor. Aqu, el elemento diagnstico es de vital importancia para la determinacin del riesgo, al igual que la etapa evolutiva del trastorno que est viviendo la persona. Otro aspecto que es importante a evaluar en los trastornos afectivos, es la existencia previa de casos similares en la familia. Este dato es relevante en la medida en que la presencia de casos anteriores puede aumentar la probabilidad de que el consultante actual padezca un trastorno similar: "Se conoce desde hace tiempo que los trastornos afectivos tienen tendencia familiar" (Rubenstein & Federman, 1992). Aqu, el papel de la herencia se empieza hacer un tanto ms evidente, concretamente en el padecimiento del trastorno bipolar mayor y la depresin mayor como lo sealan Rubenstein y Federman (1992) al referir que el riesgo acumulado del trastorno bipolar en familiares de primer grado de personas con el trastorno es de 8 a 25%, en comparacin con el 1 al 2% en la poblacin general. Igualmente, la investigacin tienden a mostrar que los patrones de transmisin son

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diferentes para el trastorno bipolar en comparacin con el unipolar. Relacionando lo anterior

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con el suicidio, se ha podido esclarecer que "Los familiares biolgicos de los adultos con trastornos afectivos tuvieron una incidencia ocho veces ms alta de depresin unipolar y una incidencia 15 veces mayor de suicidio que los familiares biolgicos de individuos normales con caractersticas similares" (Rubenstein & Federman, 1992). As mismo, en un estudio se encontr que: "...la coincidencia del trastorno unipolar fue del 54% en gemelos monocigticos y del 24% en gemelos dicigticos, mientras la coincidencia en el trastorno bipolar fue del 69% en gemelos monocigticos y del 19% en gemelos dicigticos." (Rubenstein & Federman, 1992). TRASTORNOS PSICTICOS Abordando ahora los problemas psicticos de tipo esquizofrnico en relacin con el suicidio, son ms frecuentes los intentos que la consumacin: cerca del 20% de los pacientes han tenido un intento en algn momento (Johns, Stanley & Stanley, 1986). De otra parte, en los diferentes estudios realizados, el porcentaje de muerte por suicidio en pacientes esquizofrnicos oscila entre 1 % y 13%, tendiendo a tener ms credibilidad la ltima cifra. Si bien el suicidio no es la principal causa de muerte entre esquizofrnicos, si est ubicado en un lugar destacado (Johns, Stanley & Stanley, 1986). Si se pudiera definir un perfil de riesgo del paciente esquizofrnico, correspondera a los hombres (75% - 90%) y menor de 45 aos (aunque es prevalente en todos los rangos de edad). Los estudios existentes hasta el momento no son concluyentes en sealar un subtipo de esquizofrenia que implique mayor riesgo que otro. Solo hay insinuaciones que tienden a sealar al subgrupo de paranoides, pero aun falta investigar ms en esta materia. De otra parte, el mayor riesgo de suicidio est comprendido en los primeros 10 aos desarrollo del trastorno, en aquellos casos en los cuales se han observado exacerbaciones y frecuentes remisiones. Igualmente, se considera perodo de alto riesgo el momento del alta de la institucin, ms aun si se ve acompaado de momentos de depresin y una percepcin de que el tratamiento recibido no fue satisfactorio (Johns, Stanley & Stan ley, 1986). Otro punto de importancia, es que el riesgo de suicidio en los psicticos tienden a tener menos elementos indicadores o que puedan servir como aviso. Si dentro de los trastornos de pensamiento, se presenta la imposicin de pensamiento y una voz interna ordena a la persona acabar con su vida, podramos estar frente a una situacin de alto riesgo. Sin embargo, sin menos preciar el papel de la imposicin del pensamiento, Freemann y Reinecke sealan que en los pacientes esquizofrnicos reviste de mayor gravedad el nivel de desesperacin que puedan estar experimentando. Por otra, mencionan que las actuaciones suicidas ocurren ms en las fases depresivas del trastorno, que cuando se est en la fase delirante y alucinatoria (Freemann y Reinecke, 1995). Otra dificultad en la previsin del riesgo en pacientes psicticos es que la actuacin suicida de los psicticos tiende ms a ser de carcter impulsiva en comparacin con la poblacin general. Cuando el mtodo empleado es bastante bizarro y espectacular (ahorcarse con alambrada de pas, desmembrarse, golpearse la cabeza hasta desfallecer, incinerarse), se pueden tener indicios de la presencia de un trastorno esquizofrnico. Dentro de los trastornos de personalidad, los que implican mayor riesgo de suicidio son el antisocial y el

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TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

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lmite. Sin embargo, la consumacin del suicidio es ms bien baja comparativamente con otras patologas, como la depresin, pero mucho ms alta con respecto a la poblacin general. De hecho, los intentos de suicidio se consideran como un elemento para el diagnstico de estas dos entidades segn el DSM-IV (1994). La mayor proporcin de intentos que de consumaciones se puede explicarse por varias razones. Estas dos entidades tienden a confundirse en su diagnstico al compartir algunos elementos comunes como son la alta impulsividad, el consumo de SPA, y volubilidad afectiva. Estas caracteristicas son las que ms frecuentemente se observan en muchos de los intentos de suicidio fallidos. Por otra parte, si se tiene en cunta la condicin de gnero, se pueden identificar algunas diferencias. El transtorno de personalidad antisocial y el consumo de drogas, tiene mayor prevalencia en los varones. Por otra parte, el trastorno de personalidad lmite y la depresin son mucho ms prevalentes en las mujeres. De esta manera, el trastorno de personalidad no es factor nico, sino que interactua muy estrechamente con otras condicones del individuo y otras patologas (Tanney, 1992). Uso de SPA Los problemas de consumo de drogas, al igual que el abuso de alcohol, se consideran condiciones que aumentan el riesgo de suicidio (Garland y Zingler, 1991). Concretamente, el alcoholismo como tal, se le considera un buen predictor de riesgo de suicidio (Maris, 1992). Las tasas de suicidio en los alcohlicos son mayores comparadas con la poblacin normal (Lester, 1993). Las estadsticas sealan que las tentativas y logros de suicidios en la poblacin alcohlica estn ubicadas entre el 6% y 30%, aunque la mayora tienden a fijarlo sobre el 20% (Monrs, Marcos y Ramn, 1992). Igualmente, Miles al analizar la literatura referente a los factores asociados al aumento del riesgo de suicidio, estim que el 15% de los individuos que padecan de alcoholismo murieron de suicidio. Lo significativo de este descubrimiento se destaca por el hecho de que menos del 1% de la poblacin general muere por esta causa (Freemann y Reinecke, 1995). Otras estadsticas ofrecen un rango de dispersin ms amplio, ubicando la muerte por suicidio en la poblacin alcohlica entre el 5% y el 27% (Monrs, Marcos y Ramn, 1993). Maris seala como al menos el 18% de la poblacin alcohlica comete suicidio (Maris, 1992). Freemann y Reinecke mencionan como el alcohol es frecuentemente ingerido junto con barbitricos y otras sustancias, como medio para potenciar su efectividad. Las estadsticas sealan que el alcohol es consumido junto con otros frmacos en mas de un 20% de los intentos de sobredosis y un nmero elevado de individuos ingieren alcohol horas antes de realizar su intento de suicidio (Freemann y Reinecke, 1995). Dusek y Girdano igualmente muestra como la combinacin de alcohol y barbitricos es peligrosa por la potenciacin de los efectos de los barbitricos gracias al alcohol (Dusek y Girdano, 1990). De la misma manera, Slaikeu menciona la importancia del alcohol como factor de riesgo en el suicidio por la desinhibicin que genera su consumo, aumentando la impulsividad y por la disminucin en las dosis letales requeridas con barbitricos (Slaikeu, 1988). Igualmente, Mnras, Marcos y Ramn refieren como antes del acto suicida, aproximadamente 2/3 de los hombres y 1/3 de las mujeres han abusado del alcohol (Monrs, Marcos y Ramn, 1993). Lo anterior tiende a coincidir con algunas investigaciones toxicolgicas, en las cuales se ha encontrado que cerca del 20% de las personas que se haban suicidado, estaban legalmente intoxicadas para el momento de su muerte. En el ao de 1996 en Santaf de

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Bogota, un 71 .33% de los suicidas mostraban algn nivel de alcohol en la sangre y

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37.4% mostraban niveles de intoxicacin entre media y alta. Nuevamente, esto podra sostener la hiptesis del papel desinhibidor que jugara el alcohol, para cometer el suicidio (Tanney, 1992). Por otro lado, algunos autores establecen una conexin entre los problemas de alcoholismo y los trastornos afectivos, siendo el alcohol un exacerbador de condiciones depresivas premorbidas, o igual, un generador de dichos trastornos (Lester, 1992; Tanney, 1992; Petersen, Compas, Brooks-Gunn y otros, 1991). Eldrid tambin pone en relacin el abuso de sustancias con episodios o problemas depresivos (Eldrid, 1993). Por otra parte, hay que tener en cuenta el deterioro en la calidad de vida tanto de alcohlicos como de abusadores de otras SPA, existiendo una relacin entre los problemas de ajuste en el trabajo, relaciones sociales y aislamiento social con el abuso de alcohol y otras SPA. Esta relacin estara muy ligada con la elevacin en el riesgo de suicidio (Lester 1992). Maris, tambin coloca en relacin el aislamiento social y la ruptura de relaciones sociales generados por el alcoholismo, como condicin de riesgo para el suicidio (Maris, 1992). La relacin entre suicidio y consumo de otras SPA diferentes al alcohol es igualmente importante. Eldrid no restringe las elevadas tasas de suicidio solo en la poblacin de alcohlicos, sino que tambin incluye a los abusadores de otras sustancias (Eldrid, 1993). Diversos estudios sealan que los consumidores de SPA han tenido tentativas de suicidio que oscilan entre el 25% y 50% (Martnez y Coraminas, 1991). Los datos en Espaa indican que 1 de cada 13 toxicmanos menores de 18 aos, han tenido por lo menos una tentativa de suicidio y la cifra aumenta entre los 18 y 24 aos, siendo 1 de cada 4 (Martnez y Coraminas, 1991). Por su parte Eldrid dice que el incremento del consumo de alcohol en la poblacin de adolescentes, podra ser una explicacin del aumento tanto de tentativas como de suicidios consumados en la poblacin joven (Eldrid, 1993). Con todo lo anterior y a modo de conclusin, se puede ver la importancia del alcoholismo y el consumo de otras SPA como factores de riesgo. Adems, queda claro que habran al menos tres hiptesis que podran estar en juego:

1. El alcohol y otras drogas establecen un papel desinhibidor de la conducta, aumentando la impulsividad


para cometer el intento de suicidio.

2. Presencia de un trastorno afectivo previo al consumo de alcohol y que este ltimo lo exacerba; o sino, que
el abuso mismo de alcohol y otras sustancias son los generadores de los problemas afectivos.

3. La situacin misma de problemas familiares, laborales y sociales como consecuencia del alcoholismo y
abuso de otras SPA, puede inducir estados de depresin, al percibirse como una persona derrotada. Aislamiento social Podra decirse que las personas que estaran contempladas en esta circunstancias son aquellas que est sometidas a situaciones de encierro como pueden ser los presos, los pacientes hospitalizados o los soldados, ms an si lo estn sin su consentimiento. Igualmente, aquellas personas que cuentan con una red de apoyo social bastante pobre. Es as, que se considera el aislamiento social como una condicin que aumenta el riesgo de suicidio (Maris, 1992) Dentro de la poblacin carcelaria existe mayor riesgo de suicidio que en la poblacin general (Slaikeu, 1988). Algunas estadstica sealan que este riesgo es cuatro veces mayor en la poblacin carcelaria comparativamente con la poblacin en general (Eldrid, 1993). Algunos otros elevan el riesgo de suicidio en esta

Suicidio 19 poblacin, hasta nueve veces ms (Bonner, 1992). Los pacientes hospitalizados por situaciones de crisis tienen una alto riesgo al cabo de las dos primeras semanas de su encierro o sino dos meses despus de haber sido dados de alta. Esta probabilidad se aumenta si existe una antecedente previo de esquizofrenia (Sarro y De la Cruz, 1991). En el contexto normal, podramos pensar que aquellas personas que no cuentan con una red de apoyo (familia, amigos), tendran mayores probabilidades de realizar un suicidio. Este fenmeno es ms acentuado en las grandes urbes y en las poblaciones inmigrantes. Slaikeu considera que el riesgo al suicidio ira en aumento con el incremento del aislamiento social (Slaikeu, 1988). El aislamiento y la prdida de soporte social como factores de riesgo al suicidio, habra que entenderlos desde la perspectiva de la disminucin de recursos para el afrontamiento de las situaciones estresantes de la vida (Bonner, 1992). Enfermedad Crnica Padecer una enfermedad de carcter crnico y ms aun si conlleva a la incapacidad del sujeto, es otra condicin que se considera como riesgo para el suicidio (Slaikeu, 1988). Este factor presenta una alta asociacin con la edad, siendo ms probable el padecer enfermedades crnicas con el incremento de los aos. De la misma manera, la presencia de estados depresivos, reactivos a la enfermedad misma, aumentara ms el riesgo. Freemann y Reinecke mencionan como el 85% de la poblacin estadounidense mayor de 65 aos, padece una o ms enfermedades crnicas, lo cual tiende a coincidir con la elevada incidencia del suicidio por encima de los 65 aos (Freemann y Reinecke, 1995). Eventos desencadenantes o precipitantes Aqu entran los llamados "motivos" o "causas" del suicidio y este punto es de vital importancia. Beck, Rush, Shaw y Emery sealan como en el momento del intentos de suicidio, muchas personas se encuentran atravesando situaciones problemticas y altamente conflictivas para ellas (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983). Por otra parte, en los suicidios consumados de adolescentes, se ha podido identificar situaciones desencadenantes como ruptura de relacin amorosa, sospecha de fracaso en el colegio, arresto y abuso sexual o ataque fsico, especficamente en las mujeres (Garland y Zingler, 1991). A esas situaciones problemticas son las que debemos entender como desencadenantes de la actuacin suicida, pero, es necesario hacer varias precisiones en este sentido. Por qu es errneo decir que un evento es la "causa" del suicidio? Si bien para la persona que est pensando en suicidarse la razn o problema que aduce para llevar a cabo su acto es la insoportable situacin econmica, la perdida de pareja, el no encontrarle sentido a la vida o mi situaciones ms, no es esa la condicin misma que lo lleva a suicidarse. Podra pensarse ms bien que esa fue la "gota que reboz la copa" ms no que fue tal evento el que lo condujo a suicidarse. De ser as, cualquier persona que atravesara por una situacin igual o semejante tendera a suicidarse y en la realidad eso no ocurre. Si bien es cierto que no hay dolor ms grande que el que cada uno est sintiendo por la causa que sea, el condicionar el suicidio a causas externas sera dejar la decisin en manos del destino. Si pensamos en el joven que es abandonado por la novia a la cual tanto quiere, el motivo de su suicidio no

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es el abandono mismo, sino la incapacidad que este experimenta de poder continuar la vida sin ella. Es as, que las llamadas causas del suicidio deberan verse ms desde la interpretacin que la persona hace ms que por el incidente en si. Es difcil pensar que algunas situaciones que podemos calificar como adversivas no lo sea para todo el mundo: en ltimas lo que importa no es lo que pasa a la persona sino la forma como est lo vive, experimenta y resuelve. Por ejemplo, un aborto puede o no ser traumtico para una mujer. La tendencia ms comn es pensar que si lo sea, pero igual existen mujeres para las cuales eso significa tan solo un pequeo accidente en su vida y nada ms; no se debe desconocer que existen otras para las cuales eso signific un cambio total y absoluto en su vida. Qu es lo que marca la diferencia en uno y otro caso ? Adems de las circunstancias propias del evento, la forma como cada una lo viva y lo resuelva est tambin presente. Volviendo al caso del suicidio, lo importante es identificar si existe una situacin que la persona perciba como inmanejable, sin salida o que va ms all de sus capacidades. En este momento, se debe analizar cual ha sido el manejo que la persona hace de su situacin y explorar las posibles soluciones que haya realizado y/o pensado. Indicadores Antecesores al Intento En esta categora se pueden considerar todas aquellas conductas o actuaciones de la persona, que pueden dar indicios de la proximidad de un intento de suicidio. HABLAR SOBRE EL SUICIDIO Aquellas personas que hablan constante y persistentemente de quererse morir o desear matarse, pueden estar dando las seales de un posible intento o que se encuentran en situacin de riesgo (Freemann y Reinecke, 1995). INTERS SOBRE TEMAS COMO EL SUICIDIO O LA MUERTE Se manifiesta en un inters especial en temas como la muerte o el suicidio. En este momento, probablemente la persona est buscando informacin acerca de la mejor manera de lograr su objetivo. DESPEDIDAS Y REPARTICIN DE BIENES Las conductas de despedidas de seres queridos y allegados, puede ser una clara manifestacin de la posibilidad de un intento prximo (Shneidman, 1992). Las despedidas pueden ser verbales o escritas (notas suicidas) y lo ms importante de todo, la persona se despide sin hacer evidente cual ser el motivo de su partida, hecho que resulta particularmente inusitado para la persona de quien se despiden. De la misma manera, tambin se suele observar que las personas hacen reparticin de sus bienes, como en un intento de procurar dejar en orden todo antes de su muerte (Slaikeu, 1988). Los amigos reciben la coleccin de discos, los hermanos las camisetas y la novia una carta de despedida. Si bien todo este ritual puede tener ciertos visos histrinicos, en ocasiones suele ser la seal de alerta para un observador suspicaz. RECUPERACIONES ESPONTANEAS Con este termino hay que entender la aparente calma e incluso, euforia y alegra que las personas pueden manifestar en medio de un situacin tormentosa. Se le llama "recuperacin espontnea" porque existiendo un

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evento desencadenante activo, este an no se ha superado y la persona se muestra como indiferente ante el hecho. En los estudios de autopsias psicolgicas hay familiares que reportan cosas como: "... el hecho nos sorprendi ms, porque en los das anteriores a su muerte se le vean alegre y sonriente, despus de la ocurrencia de su prdida de semestre. Quizs por eso, todos bajamos la guardia". Una interpretacin que se hace de esta recuperacin se centra alrededor de la superacin del estado de ambivalencia en el que se encuentra el potencial suicida. Por lo general, las personas con riesgo de suicidio experimentan una fuerte ambivalencia entre matarse y no matarse. Este estado de duda e incertidumbre genera estados de ansiedad bastante elevados; es por eso que se le ve intranquilo. Una vez que ha tomado una decisin, la ansiedad desaparece al tener ya claro una opcin a tomar, y es quizs por eso que la persona se muestra ms clamada y serena: porque ya ha tomado su decisin, solo falta ejecutarla (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983).

Suicidio 22 VI. BIBLIOGRAFIA

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