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UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA CATEDRA: Medicina Interna I Nefrologa TUTOR: Dr.

. Jorge Morales ESTUDIANTE: Alejandra Monserrath Snchez Freire SEMESTRE: Sptimo Medicina HISTORIA CLNICA ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIN Paciente Mara Sotomayor de 71 aos de edad, sexo femenino, nacida y residente en Ambato, mestiza, estado civil divorciada, instruccin primaria completa, ocupacin QQDD, religin, catlica, lateralidad diestra. Grupo sanguneo desconoce. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES: Infancia: negativo Adolescencia: negativo Adultez: Diabetes Mellitus tipo II diagnosticada hace 6 aos en tratamiento con Metformina-Glibenclamida 500-5, 1 tableta BID Marcapasos hace 2 aos Quirurgicos: Histerectoma hace 28 aos Traumticos: negativo Alergias: negativo ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS: Menarquia: 13 aos Gestas: 4Partos: 4 Abortos: 0 Cesreas: 0

Hijos vivos: 4

Hijos muertos: 0 Menopausia: 43 aos

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES: Lnea Materna: Madre con DM tipo II e HTA Lnea: Paterna: Padre fallece con tumor heptico HBITOS: Alimenticios: 3 veces al da Defecatorio: 1 vez al da Miccin: 3veces al da Tabaco: negativo Alcohol: negativo Sueo: 8 horas. MOTIVO DE CONSULTA - Dolor precordial ENFERMEDAD ACTUAL El paciente refiere que hace 6 horas aproximadamente presenta sin causa aparente dolor precordial de gran intensidad, tipo opresivo, irradiado a regin cervical anterior y miembro superior izquierdo, de moderada intensidad, acompaado de cefalea holocraneana tipo opresiva de moderada intensidad, palidez generalizada y cianosis peribucal, por lo que acude REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS Estado General: Dolor: lo referido en la enfermedad actual Fiebre: negativo Astenia: negativo Anorexia: negativo

Peso: normal Aparato Respiratorio: Disnea: negativo Cianosis: negativo Tos. Negativo Expectoracin: negativo Hemoptisis: negativo Aparato Cardiovascular: Palpitaciones: negativo Edema: negativo Sincope: negativo Lipotimia: negativo Palidez: palidez generalizada Dolor en miembros inferiores: negativo Aparato Digestivo: Trastornos de la masticacin: negativo Secrecin salival: normal Halitosis: positivo Disfagia: negativo Odinofagia: negativo Pirosis: negativo Regurgitacin: negativo Nusea: negativo

Vmito: negativo Hematemesis: negativo Acidismo: negativo Aerofagia: negativo Eructos: negativo Hipo: negativo Diarrea: negativo Estreimiento: negativo Melenas: negativo Meteorismo: negativo Caractersticas de las heces: heces slidas,1vez cada da. Tenesmo: negativo Ictericia: negativo Acolia: negativo Coluria: negativo Molestias en hipocondrio izquierdo: negativo Aparato Urinario: Volumen urinario: normal Ritmo y frecuencia: 3 veces al da Disuria: negativo Tenesmo vesical: negativo Incontinencia: negativo Enuresis: negativo

Caractersticas de chorro: chorro normal, continuo. Polaquiuria: negativo Aparato Genital Femenino Menarquia: 13 aos Ritmo menstrual: ritmos regulares Secreciones: negativo Prurito vulvar: negativo Menopausia: 43 aos Mamas: Nudosidades: negativo Secreciones: negativo Sistema Endocrino: Cambios en cara y cuerpo: negativo Cambios de color en piel y mucosas: negativo Pelo: normal Sudor. Normal Percepcin de la temperatura ambiental: normal Temblores. Negativo Contracturas musculares: negativo Fuerza muscular conservada Sed: normal Cambios en la dieta: negativo Sistema Nervioso:

Disestesias o parestesias: negativo Convulsiones: negativo Parlisis: negativo Trastornos de la conciencia: negativo Sueo: normal Memoria: normal Cambios de carcter: negativo Aparato Locomotor: Tumefaccin articular: positivo en miembros superiores e inferiores Motilidad articular: normal Ruidos articulares: negativo Aparato Ocular Acuidad visual: normal Escotomas: negativo Visin de colores: normal Nictalopa: normal Ardor ocular: negativo Lagrimeo: normal Faringe Ardor: negativo Respiracin bucal: negativo Laringe Cambios en la vos: negativo

Carraspeo: negativo Fosas nasales y senos paranasales Obstruccin: negativo Secreciones: negativo Epistaxis: negativo Olfaccin: normal Aparato Auditivo Secreciones: negativo Audicin: normal Acufenos: negativo Vrtigo: negativo Condicin Socio-Econmica: El paciente vive con su hija, buenas relaciones intrafamiliares, en una vivienda propia, de cemento con todos los servicios bsicos, cocina con gas, los ingresos econmicos son estables. Fuente de Informacin: Directa, paciente colaborador. EXAMEN FISICO: SIGNOS VITALES TENSION ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA 100/90 mm Hg 72 latidos por minuto

FRECUENCIA RESPIRATORIA 24 respiraciones por minuto TEMPERATURA AXILAR 36.6 C

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS PESO 62 Kg

TALLA

1.50 metros

INDICE DE MASA CORPORAL 26.6 kg/m2

APARIENCIA GENERAL Paciente de sexo femenino, lcida, consiente, orientada en tiempo, espacio y persona, lgica, plida, de biotipo pcnico, cuya edad real concuerda con la aparente, presenta adecuada higiene y vestimenta, lenguaje conservado, y coherente, marcha eubsica. PIEL Y FANERAS Piel hidratada, poco elstica, normotrmica, no se palpan masas, no se evidencia petequias, equimosis, lecho ungueal rosa. Cabeza: Normoceflica, cabello de implantacin normal adecuada para la edad y sexo, desprendible a la traccin. Ojos Escleras antictricas, conjuntivas rosadas y hmedas, pupilas isocricas, normo reactivas ala luz y acomodacin, reflejo consensuado conservado. Motilidad ocular normal. Odos Pabellones auriculares de implantaciones normales y simtricas, conducto auditivo externo permeable. Nariz Pirmide nasal de implantacin normal, sin desviaciones, fosas nasales permeables. Boca: Mucosa oral plida, hmeda. Piezas dentales completas en buen estado de conservacin. Lengua hmeda, movilidad conservada. Cianosis peribucal. Orofaringe: No congestiva.

Cuello: Movilidad conservada, no se palpan adenopatas, tiroidea OA, no Ingurgitacin Yugular. TRAX Paciente en decbito dorsal, trax simtrico, piel sin presencia de lesiones, no presenta abombamientos ni retracciones. Doloroso a la digitopresin en hemitrax izquierdo. Cardiaco Ruidos cardiacos rtmicos, en dos tonos, acordes con el pulso perifrico, no se evidencian soplos ni ruidos sobreaadidos. Ruidos hipofonticos. Pulmonar Expansibilidad conservada, con respiracin rtmica tipo costo-abdominal, frmito conservado. Murmullo vesicular conservado. Abdomen Abdomen globoso sin petequias ni equimosis, no hay evidencia de lesiones. Suave depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda, no se palpan visceromegalias. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaereos presentes y conservados. Dorso lumbar Puo percusin negativa en regin lumbar interna y externa bilateral Regin Inguino-Genital No explorada por respetar su privacidad Regin peri- anal No explorada por respetar su privacidad. Extremidades Superiores: simtricas, sin presencia de edema ni cicatrices, pulsos distales palpables, parestesias. Inferiores: simtricas, sin presencia de edema ni cicatrices, pulsos distales palpables, parestesias.

Neurolgico Examen Mental Paciente lucida, consciente, orientada alopsiquicamente y autopsquicamente, lenguaje conservado y coherente, memoria de hechos remotos, recientes, inmediata conservado, funciones cognitivas superiores conservado, pensamiento y percepcin conservada. Glasgow 15/15 Examen de Pares Craneales Sin evidencia de alteraciones tanto de los pares sensitivos, motores y mixtos. Examen Motor Marcha conservada, tono trofismo conservado, fuerza 5/5 en extremidades superiores e inferiores, reflejos tendinosos profundos, coordinacin de los movimientos conservados, no presencia de movimientos involuntarios. Examen de sensibilidad superficial y profunda conservada. AGRUPACIN SINDROMICA Agrupacin de Signos y Sntomas

SNTOMAS Dolor precordial Cefalea holocraneana

SIGNOS Cianosis peribucal Palidez generalizada

Parestesias en miembros superiores e Dolor a la digito presin en hemitrax inferiores izquierdo. EXAMENES COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS Biometra Hemtica: para determinar la existencia de una anemia, infeccin o alteracin hematolgica.

Qumica Sangunea: para control de glucosa, funcin renal (UREA, CREATININA), ELECTROLITOS (SODIO, POTASIO, COLORO) que determina la funcin renal y perfil lipdico (COLESTEROL, TRIGLICERIDOS, LDL, HDL). Electrocardiograma: para evaluar las caractersticas de la funcin cardiaca. EXAMENES COMPLEMENTARIOS DEL PACIENTE Qumica Sangunea Fecha Glucosa en ayunas Urea Creatinina Ac. rico BUN Colesterol Triglicridos HDL LDL VLDL Troponina CPK CK-MB
( )

Depuracin de la creatinina:

08/07/2012 68.84ml/min 214 27.5 0.83 5.7 13 199 257 29.5 135 5 0.28 82 17.5 Anlisis: En esta qumica sangunea se evidencian niveles elevados de glucosa, y triglicridos. El colesterol total se encuentra en el lmite superior, el colesterol LDL se encuentra elevado. Los triglicridos se encuentran elevados. En las pruebas de funcin renal no se evidencia alteracin, pero la depuracin de la creatinina est en un nivel que nos indicara insuficiencia renal grado II, que sera causada por la Diabetes que presenta la paciente. Los marcadores cardiacos se encuentran dentro de los rangos normales. Impresin Diagnostica Diabetes Mellitus tipo II Costocondralgia Bloqueo completo de rama derecha del haz de His Indicaciones y Tratamiento

1.-Dieta para diabtico, 1500 Kcal/kg dividido en 5 tomas. 2.-Control de Signos vitales cada 6 horas 3.- Control Ingesta Excreta

4.- Semifowler 5.- oxgeno a 3 litros por cnula nasal permanente 6.-Solucion Salina al 0.9% 1000cc IV, cada 24 horas 7.- Ketorolaco 30 mg IV cada 8 horas 8.- ASA 300 mg VO, cada da ELECTROCARDIOGRAMA DE LA PACIENTE

Ritmo: Sinusal. regular Frecuencia Cardiaca: 90 latidos por minuto Bloqueo de rama derecha

ANALISIS Bloqueos de rama La alteracin intrnseca de la conduccin por la rama izquierda o derecha (anomalas de la conduccin intraventricular) determina una prolongacin delintervalo QRS. Cuando existe un bloqueo completo de rama, el intervalo QRSmide 120 ms; si el bloqueo es incompleto, vara entre 100 y 120 ms. El vectorQRS suele orientarse en la direccin de la regin miocrdica en la que se retrasala despolarizacin.Por consiguiente, cuando se produce un bloqueode rama derecha, el vector terminal QRS se orienta hacia delante y a la derecha(rSR' en V1 y qRS en V6, en un caso tpico).

El bloqueo de rama izquierda altera tanto la fase precoz como la tarda de la despolarizacin ventricular. El vectorQRS principal se dirige a la izquierda y hacia atrs. Adems, en estos pacientes,se altera el patrn de activacin del tabique precoz de izquierda a derecha, deforma que la despolarizacin del tabique se produce de derecha a izquierda. Enconsecuencia, el bloqueo de rama izquierda produce complejos anchos y predominantemente negativos (QS) en V1 y positivos (R) en V6. En casi todos los pacientes que portan un marcapasos electrnico en el ventrculo derecho se observa un patrn idntico al del bloqueo de rama derecha, precedido de unaespiga marcada, debido al retraso relativo de la activacin del ventrculo izquierdo. Puede producirse un bloqueo de rama en diversas situaciones. En las personas sin afeccin cardaca estructural resulta ms frecuente el bloqueo de rama derecha que el de rama izquierda. El bloqueo de rama derecha aparece tambinen ciertas enfermedades cardacas congnitas (p. ej., comunicacininterauricular) y adquiridas (p. ej., vasculares, isqumicas). El bloqueo de ramaizquierda es, a menudo, indicador de uno de cuatro procesos subyacentes:cardiopata isqumica, hipertensin prolongada, valvulopata artica grave o

miocardiopata. Los bloqueos de rama pueden ser crnicos o intermitentes, y a veces estn relacionados con la frecuencia cardaca: por ejemplo, a menudoaparecen cuando la frecuencia cardaca supera cierto valor crtico. Los bloqueos de rama y las alteraciones de la despolarizacin secundarias a marcapasos artificiales no slo afectan a la despolarizacin ventricular (QRS),sino que tambin se relacionan, de forma caracterstica, con alteracionessecundarias de la repolarizacin (STT). En el bloqueo de rama, la polaridad de laonda T es normalmente opuesta a la ltima desviacin del QRS. Esta discordancia de los vectores de la onda QRS-T est producida por laalteracin de la secuencia de repolarizacin, secundaria a la modificacin de ladespolarizacin. Por el contrario, las anomalas primarias de larepolarizacin sonindependientes de las variaciones del QRS y estn relacionadas con lasalteraciones reales de las propiedades elctricas de las propias fibras miocrdicas(p. ej., el potencial de membrana de reposo o la duracin del potencial deaccin), no slo con los cambios en la secuencia de repolarizacin. La isquemia, el desequilibrio electroltico y los frmacos, como la digital, provocan, todos ellos,cambios primarios de la onda ST-T. A veces coexisten los cambios primarios ysecundarios de la onda T. Por ejemplo, las inversiones de la onda T en las derivaciones precordiales derechas con bloqueo de rama izquierda o en las derivaciones precordiales izquierdas con bloqueo de rama derecha constituyenimportantes indicadores de isquemia subyacente o de otras alteraciones. Molestias retroesternales: Las molestias en el pecho estn entre los problemas que con mayor frecuenciadebe afrontar el mdico en la consulta y en el servicio de urgencias. Eldiagnstico diferencial se extiende a los trastornos que afectan a todos losrganos del trax y el abdomen, y cuyasimplicaciones pronsticas pueden variardesde muy benignas hasta peligrosas para la vida. Cuando no sediagnostican trastornos potencialmente tan graves como la cardiopata isqumicaaguda, la diseccin artica o la embolia pulmonar, pueden sobrevenir complicaciones muy graves e incluso la muerte. A la inversa, cuando se aplica una actitud demasiado conservadora a pacientes que tienen pocos riesgos, lasconsecuencias son hospitalizacin, pruebas y exploraciones que pueden serinnecesarias, y angustia. Cuadro patolgico Caractersticas Concurrentes Desencadenado porel ejercicio, exposicin al fro otensin emocional Ritmo de galope S4o soplo deinsuficiencia mitraldurante el dolor

Duracin

Caractersticas

Angina

Ms de 2 y menos de 10 min

"Opresivo", compresivo, constrictivo, "de pesantez", ardoroso

Sitio Retroesternal, a menudo con radiacin al cuello, la mandbula, los hombros o los brazos (a menudo el izquierdo) o como molestia circunscrita

en tales sitios Semejante al de la angina, pero a menudo ms intenso Semejante al de la angina Similar al de la angina, pero aparece con ejercicio leve y aun en reposo No se alivia con nitroglicerina Puede acompaarse de manifestaciones de insuficienciacardaca o arritmias Soplo sistlico con un punto mximo tardo que irradia a las arterias cartidas

Angina inestable

10-20 min

Infarto agudo del miocardio

Variable; a menudo ms de 30 min

Semejante al de la angina, pero a menudo ms intenso

Semejante al de la angina

Estenosis artica

Episodios recurrentes, Igual al Igual al descrito enla como descrito en la angina sehan angina descrito en caso de angina Horas odas; puede Ser episdica Retroesternal o hacia lapunta del corazn; puede irradiar alhombroizquierdo

Invasiva

Pericarditis

Diseccin de aorta

Comienzo repentino de dolor incesante

Sensacin de desgarro o rotura; transfictivo

Cara anterior del trax que a menudo irradia el dorso, en la zona interescapular

Puede ceder cuandola persona se sientay flexiona la cintura hacia adelante Frote pericrdico Surge junto con hipertensin, con alguna enfermedad primaria de tejido conectivo o en ambas situaciones, como el sndrome de Marfan Soplo de insuficiencia artica,roce y taponamiento pericrdicos o ausencia de pulsos perifricos Disnea, taquipnea, taquicardia ehipotensin

Embolia pulmonar

Comienzo repentino; dura varios minutos avarias horas

Pleurtico

A menudo lateral, en el lado de la embolia

Hipertensin pulmonar

Variable

Opresivo

Subesternal

Neumonitis o pleuritis

Variable

Pleurtico

Comienzo repentino; Neumotraxespontneo varias horas

Pleurtico

Unilateral, a menudo circunscrita En sentido lateral al lado del neumotrax (hacia afuera)

Reflujo esofgico

10-60 min

Ardoroso

Subesternal, epigstrico

Disnea, signos de mayor tensin venosa, como edema y distensin de vena yugular Disnea, tos, fiebre, estertores, roce ocasional Disnea, apagamiento de ruidos respiratorios en el lado del neumotrax Empeora con eldecbito posprandial Cede con losanticidos Muy similar al doloranginoso Cede con los alimentos o los anticidos Puede aparecer despus de una comida Se agrava con el movimiento Puede reproducirse con presin local enla exploracin (palpacin) Aparicin de vesculas en la zonade la molestia

Espasmo esofgico

2-30 min Dolor prolongado

Opresivo, Retroesternal compresivo,ardoroso Epigstrico, subesternal Epigstrico, cuadrante superior derecho abdominal, subesternal

lcera pptica

Ardoroso

Enfermedades devescula biliar

Dolor prolongado

Ardoroso, compresivo

Enfermedades musculoesquelticas

Variable

Sordo

Variable

Herpes zoster

Variable

Penetrante o ardoroso

Distribucin en dermatomas

Cuadros emocionales ypsiquitricos

Variable; puede ser pasajero

Variable

Variable; puede ser retroesternal

Factores situacionales pueden desencadenar los sntomas A menudo se detecta con el interrogatorio cuidadoso ansiedado depresin