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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la elevacin aguda de creatinina sangunea


E. Rodrigo, C. Piera, L. Martn y M. Arias
Servicio de Nefrologa. Hospital Marqus de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El diagnstico de la insuficiencia renal se realiza cuando las concentraciones plasmticas de urea o creatinina estn elevadas. El fallo renal es agudo cuando esta elevacin aparece a lo largo de horas o das. Con frecuencia se acompaa de oliguria o anuria, pero un volumen urinario normal no descarta la insuficiencia renal aguda (IRA). Para diagnosticar el fracaso renal agudo precozmente se requiere un alto ndice de sospecha clnica. La mayora de los pacientes no saben cunto orinan ni qu aspecto tiene su orina y, normalmente, las variaciones de las caractersticas urinarias las atribuyen a haber bebido menos. Adems, los sntomas y signos atribuibles a la acumulacin de toxinas urmicas son inespecficos y no son evidentes hasta que el fallo renal est avanzado. Por todo ello, debe considerarse que todos los pacientes ingresados en un hospital, por cualquier proceso agudo, tienen riesgo de presentar un fracaso renal agudo, especialmente aquellos con una funcin renal previamente alterada y todos los pacientes aosos, en los que la menor masa muscular y la menor ingesta de carne hacen que la creatinina no se eleve a pesar de que la funcin renal est descendida. Dada la ausencia de marcadores clnicos fiables, en todos los pacientes ingresados en el hospital hay que medir la creatinina plasmtica para determinar si presentan una IRA. A continuacin revisaremos los pasos a seguir para diagnosticar la causa de una elevacin aguda de creatinina (fig. 1).

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1.o Detectar y tratar las emergencias vitales


La elevacin aguda de creatinina se presenta con frecuencia en pacientes con enfermedades graves, con alto riesgo vital, lo que debe detectarse antes de comenzar a evaluar las causas de la IRA. La hipotensin, el shock, la insuficiencia respiratoria y las hemorragias son fcilmente detectables al explorar al paciente y requieren tratamiento urgente. La hiperpotasemia intensa, con afectacin electrocardiogrfica, obliga a iniciar un tratamiento urgente sin demora.

2.o Elevacin de la creatinina aguda o crnica


La nica forma segura de excluir la posibilidad de que el fallo renal existiera previamente es disponer de anlisis anteriores de la funcin renal, siendo muchas veces necesario revisar en profundidad la historia clnica. Algunos hallazgos clnicos y analticos pueden ayudar a precisar si el fallo renal es agudo o crnico: una historia de mal estado general de meses de duracin, la presencia de nicturia, prurito, hipertensin y neuropata de larga duracin, alteraciones en la pigmentacin
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cutnea, anemia, hipocalcemia o hiperfosforemia sugieren cronicidad. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es especfico. Por ejemplo, la anemia no aparece en todas las insuficiencias renales crnicas (poliquistosis) o puede aparecer a los pocos das de iniciarse la IRA. La exploracin ms fiable para determinar la cronicidad o no de la insuficiencia renal es la ecografa renal. En la mayora de las ocasiones la insuficiencia crnica se acompaa de riones bilateralmente pequeos (menos de 9 cm) e hiperecognicos. Excepciones a esta norma son la diabetes, la amiloidosis, el mieloma y la poliquistosis, en las que los riones pueden ser normales, o incluso grandes, con una funcin renal crnicamente deteriorada. Otras exploraciones como la tomografa axial computarizada (TAC) o la resonancia magntica pueden ser igualmente tiles, aunque son ms costosas.

3.o Descartar la obstruccin


Es muy importante descartar que la causa de la IRA no sea obstructiva, porque es fcilmente tratable y reversible, mientras que, si no se detecta, puede producir dao renal permanente. En todos los pacientes con IRA sin causa evidente se debe realizar una historia y exploracin urolgica completas.

Elevacin de creatinina
1. Detectar y tratar las emergencias vitales Cuidados intensivos?

Paciente estable

2. Elevacin de creatinina: aguda o crnica? Historia clnica Hipocalcemia, hiperfosforemia, anemia Ecografa: riones < 9 cm Creatinina previa elevada

Crnica

Aguda

3. Obstructiva? Ecografa con hidronefrosis (5% negativa)

Obstructiva

No obstructiva

4. Pre-renal o parenquimatoso Hipotensin, hipotensin ortosttica, PVY baja Mucosa seca, pliegue positivo ndices urinarios: FeNa <1 Respuesta a la correccin de la volemia

IRA pre-renal

IRA parenquimatosa

5. Afectacin vascular Dolor de flanco LDH elevada Arteriografa renal

Infarto renal

IRA parenquimatoso no vascular

6. Necrosis tubular aguda frente a otras causas de IRA renal Hematuria

No

Glomerulonefritis Vasculitis Nefritis intersticial aguda Hipertensin maligna

Necrosis tubular aguda txica Necrosis tubular aguda isqumica Mieloma Crisis esclerodrmica

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Fig. 1.

Evaluacin de la elevacin aguda de la creatinina.


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IRA: insuficiencia renal aguda; PVY: presin venosa yugular; FeNa: excrecin fraccional de sodio; LDH: lacticodeshidrogenasa.
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

Hay que preguntar al paciente si ha tenido episodios de hematuria, clicos renales, dolor lumbar, litiasis, sntomas prostticos y antecedentes de ciruga plvica o retroperitoneal. Al explorar debe valorarse la presencia de globo vesical y examinar los genitales, la prstata y el cuello uterino. La presencia de anuria o de fases alternantes de anuria y poliuria sugieren un posible diagnstico de IRA obstructiva. En la IRA con obstruccin crnica, el paciente no suele referir oliguria, sino frecuentemente diuresis normal o, incluso, poliuria e incontinencia miccional. El mtodo de eleccin para investigar la presencia de obstruccin es la ecografa. En un 5% de los pacientes los clices y la pelvis renal no estn dilatados a pesar de estar obstruidos, con lo que no se detecta ecogrficamente. Normalmente esto ocurre en las fases iniciales de la obstruccin o cuando los urteres y la pelvis renal no se dilatan por infiltracin maligna o por fibrosis retroperitoneal. Si existe una alta sospecha clnica de obstruccin que no se confirma ecogrficamente las siguientes exploraciones pueden ser una TAC (que define mejor que la ecografa el rea plvica y retroperitoneal y la causa de la obstuccin), la cistoscopia con cateterizacin ureteral o la nefrostoma percutnea, pudiendo estas dos ltimas, adems, resolver la obstruccin.

gammagrfico con defecto en la perfusin renal, apoya el diagnstico de IRA vascular. El diagnstico definitivo, en la mayora de los centros, es la arteriografa, aunque la resolucin de los estudios angiogrficos mediante TAC y resonancia estn mejorando.

TABLA 1

Estudios complementarios en pacientes con insuficiencia renal aguda


Estudio bsico Elemental y sedimento urinario Urocultivo Analtica sangunea bsica: Creatinina y urea Sodio, potasio, cloro Hemograma completo Glucosa Estudio de coagulacin Pruebas de funcin heptica Calcio y fsforo Gasometra arterial o venosa Electrocardiograma Radiografa de trax Ecografa renal Estudios complementarios Glomerulonefritis: anticuerposc

6.o Necrosis tubular aguda y otras situaciones distintas de la insuficiencia renal aguda parenquimatosa

4.o Causa pre-renal o parenquimatosa


Tras descartar la obstruccin, el siguiente paso es diferenciar si la causa de la IRA es pre-renal o parenquimatosa, siendo para ello fundamental la valoracin del estado hemodinmico del paciente. La presencia de hipotensin hay que valorarla en el contexto del paciente, dado que no es lo mismo que un hipertenso crnico tenga una tensin sistlica de 100 mmHg a que lo tenga un paciente habitualmente hipotenso. La presencia de hipotensin postural y de presin venosa yugular baja ayudan a valorar el estado de hidratacin mejor que la tensin arterial. Si la valoracin de hidratacin es confusa est indicado colocar un catter yugular para medir la presin venosa central. El estudio de los patrones urinarios (ver el artculo de actualizacin correspondiente) ayuda a distinguir entre IRA pre-renal y parenquimatoso, pero el diagnstico definitivo se basa en la respuesta al tratamiento corrigiendo la deplecin de volumen.

5.o Afectacin vascular


El incremento en el nmero de pacientes aosos con IRA implica que un mayor nmero de pacientes presenta aterosclerosis. Aunque lo ms habitual en estos pacientes es que la causa de la IRA sea la necrosis tubular aguda (NTA), presentan un riesgo mayor de IRA secundaria a oclusin aguda, emblica o trombtica de la arteria renal (lo que produce IRA en pacientes con rin nico). El diagnstico de la oclusin aguda vascular renal se debe sospechar si el paciente presenta dolor en el flanco, hematuria macroscpica o anuria. La elevacin de la lacticodeshidrogenasa (LDH), as como un estudio
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antinucleares (ANA), Tras descartar la causa obstructianticuerpos anticitoplasmticos (ANCA), antimembrana basal va y la IRA pre-renal, la gran maglomerular (antiMBG), yora de las IRA se deben a la complemento, crioglobulinas NTA. La NTA suele aparecer en Glomerulonefritis postestreptoccica: frotis pacientes inestables hemodinmifarngeo, antiestreptolisina (ASLO) camente (sepsis, shock) o que han Mieloma: inmunoglobulinas, recibidos frmacos nefrotxicos, proteinuria de Bence-Jones aunque habitualmente se identifien orina, mielograma can varios factores que actan a la Vascular: lacticodeshidrogenasa (LDH), vez para desencadenar la IRA. El gammagrafa, arteriografa estudio de la orina apoya el diagRabdomiolisis: CPK, aldolasa nstico de NTA frente a IRA preLitiasis renal: radiografa abdominal, tomografa axial renal. La evolucin del proceso, computarizada (TAC) en das o semanas, hacia su resoluPreparacin de dilisis: serologa virus de la hepatitis B cin apoya el diagnstico final de y C (VHB, VHC), virus de la NTA. Que la causa de la IRA painmunodeficiencia humana (VIH) renquimatoso no sea la NTA debe sospecharse cuando no hay factores desencadenantes que justifiquen la NTA, cuando hay signos y sntomas clnicos o alteraciones analticas especficas. La presencia de glomerulonefritis primarias o secundarias o vasculitis es sugerida con frecuencia por las manifestaciones extrarrenales del paciente (artritis, mialgias, sntomas constitucionales, hemoptisis, pancitopenia, etc.). Hay que pensar en la nefritis intersticial aguda como causa de la IRA en todos los pacientes en que aparece en relacin temporal con un frmaco, siendo los ms frecuentes los betalactmicos, incluso aunque no se asocie rash o fiebre. En estos casos es fundamental el estudio de la orina. La presencia de hematuria (que no aparece en la NTA) obliga a sospechar glomerulonefritis, vasculitis, hipertensin maligna o nefritis intersticial aguda y a solicitar pruebas analticas especficas (tabla 1) y valorar la realizacin de biopsia renal. El hallazgo de hipercalcemia o la aparicin de IRA sin alteraciones urinarias en un paciente con dolores seos y anemia y velocidad de sedimentacin elevada debe hacer pensar en mieloma mltiple como causa de la IRA. En cualquier caso de IRA, aun con sospecha de NTA, en que la evolucin no sea concordante con la esperada hay que valorar la realizacin de biopsia renal.

PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA ELEVACIN AGUDA DE CREATININA SANGUNEA

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
JD. The clinical approach to the patient with acute renal fai Firth lure. En: Davison AM, Cameron JS, Grnfeld JP, Ponticelli C, Ritz E, Winearls CG, et al, editors. Oxford textbook of clinical nephrology. 3th ed. Oxford: Oxford University Press; 2005. p. 1465-93. Fry AC, Farrington K. Management of acute renal failure. Postgrad Med J. 2006;82:106-16. Kieran N, Brady H. Clinical evaluation, management, and outcome of acute renal failure. En: Johnson RJ, Feehally J, editors. Comprehensive clinical nephrology. 2nd ed. Edinburgh: Mosby; 2003. p. 183-205.

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