CHOQUE

Introduccin:

El paso inicial en el manejo del estado de choque del paciente traumatizados es reconocer su presencia .El diagnostico inicial se basa en la apreciacin clnica de la presencia de inadecuada perfusin del tejido y oxigenacin. LA DEFINICION: Es una anormalidad del sistema circulatorio que produce la inadecuada perfusin de los rganos y la oxigenacin del tejido tambin se convierte en un herramienta quirrgica para el diagnostico y tratamiento. El segundo paso es identificar la probable causa del estado de choque , este proceso para el paciente traumatizado se relaciona directamente con el mecanismo de lesin . La mayora de los pasientes en estado de choque son hipovolemicos , pero pueden padecer choque de tipo cardiogenico ,neurognico e incluso en ocasiones el choque sptico adicionalmente , el neumotrax a tensin ( este diagnostico debe ser considerado en pacientes que tengan lesiones sobre el diafragma ) El choque neurognico: Las responsabilidades del medico tratante comienzan reconocer con la presencia del estado de choque. El tratamiento debe comenzarse simultneamente con la identificacin de una causa probable del estado de choque .la respuesta al tratamiento inicial, junto a los hallazgos durante alas revisiones primaria y secundaria, normalmente proporciona informacin suficiente para determinar la causa del estado de choque. NOTA: La hemorragia es la causa mas comn del estado de choque en el paciente traumatizado.

FISIOLOGIA CARDIACA BASICA El gasto cardiaco. Volumen de sangre que es bombeado por el corazn por minuto y esta determinado por el producto de la frecuencia cardiaca y el volumen sistlico. VOLUMEN SISTOLICO: Es la cantidad de sangre bombeada en cada contraccin cardiaca y esta determinada por: (1) la precarga, (2) la contractilidad del miocardio y(3)la poscarga.

Precarga: El volumen del retorno venoso al corazn, y es determinada por la capacitancia venosa el estado de la volemia y la diferencia entre la presin media del sistema venoso y la presin de la aurcula derecha. La contractilidad miocrdica: Es la bomba que hace funcionar el sistema. La poscarga: es la resistencia vascular sistemtica (perifrica )o, la resistencia con lo cual se encuentra la sangre en su flujo hacia adelante . El volumen de sangre venosa que reforma al corazn determinada la longitud de las fibras miocardicas luego del llenado del ventrculo al final de la distole. B. FISIOPATOLOGIA DE LA PERDIDA DE SANGRE En asociacin con la lesin, la perdida aguda el volumen circulante lleva a un aumento en la frecuencia cardiaca es un esfuerzo para conservar el gasto cardiaco. En la mayor parte de los casos, la taquicardia es la seal circulatoria medible mas precoz del estado del choque .la liberacin de catecolaminas endgenas aumenta la resistencia vascular la preferencia .esto aumenta la presin del pulso, pero hace poco para aumentar la perfusin de los rganos. En el choque hemorrgico precoz, los mecanismos compensatorios conservan el retorno venoso hasta cierto punto mediante la reduccin en el sistema venoso del volumen de sangre que no contribuye ala presin media venosa sistemtica. El mtodo ms eficaz para restaurar un gasto cardiaco adecuado y la perfusin de los rganos es restaurar el retorno venenoso a la normalidad por la restitucin de volumen. A nivel celular, la inadecuada perfusin y oxigenacin alas clulas de los sustratos esenciales para el metabilismo aerbico normal de la produccin de energa. Si el estado de choque se prolonga y el aporte de sustrato (ATP) es inadecuado, la membrana celular pierde la capacidad de mantener su integridad y se pierde el gradiente elctrico normal. a) La primera evidencia ultra estructural endoplasma tico b) Pronto sigue el dao de las mitocondrias. de hipoxia tisulares el edema del retculo

c) los lisosomas se rompen, liberando enzimas que dirigen otros elementos estructurales intracelulares. d) el sodio y el agua entran en la clula y producen edema celular. Si el proceso no se invierte , el dao celular es progresivo sumando al edema celular , y se produce la muerte celular . Este proceso aumenta el impacto de la perdida de sangre e hipoperfusin. La administracin de soluciones electrolticas en cantidad suficiente ayuda a combatir este proceso. El manejo se enfoca a revertir este fenmeno, proporcionando la oxigenacin adecuada ventilacin y una reposicin de lquidos apropiada.

II. EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE A. Reconocimiento del estado de choque

El choque circulatorio grave, se identifica por: Perfusin inadecuada de la piel de los riones y el sistema nervioso central. Debe dirigirse la atencin especfica para evaluar frecuencia de pulso La taquicardia y la vasoconstriccin cutneas son las respuestas fisiolgicas usuales y precoces ala perdida de volumen ala mayora de los adultos. De acuerdo con ello, cualquier paciente herido que esta frio y taquicrdico est en estado de choque hasta demostrarse lo contrario . El ritmo normal del corazn varia con la edad. La taquicardia esta presente cuando la frecuencia del corazn es mayor que 160 en un infante, 140 en un nio de edad preescolar ,120 en la edad desde la escolar ala pubertad y 100 en un adulto. El paciente mayor no puede manifestar taquicardia debido a la respuesta cardiaca limitada al estimulo de catecolaminas o el uso coexistente de medicaciones como agentes betabloqueadores.

B. DIFERENCIA CLINICA DE LA ETIOLOGIA DEL ESTADO DE CHOQUE

El estado de choque en un paciente traumatizado puede ser clasificado como hemorrgico o no hemorrgico. Un ndice alto de sospecha y La observacin cuidadosa de la respuesta del paciente al tratamiento inicial deben permitir le al medico reconocer y manejar todas loas formas de choque. La determinacin inicial de la etiologa del estado de choque depende de una historia clnica apropiada y un examen fsico cuidadoso .las pruebs adicionales seleccionadas, el EGG, la presin venosa central (PVC), datos de un catter de la arteria pulmonar, radiografias de trax o plvicas y ultrasonido ,pueden proporcionar la evidencia confirmatoria de la etiologa del estado de choque, pero no deben retardar la reposicin agresiva de volumen . 1. choque hemorrgico La hemorragia es la causa mas comn de estado de choque despus de una lesin, y virtualmente todos los pacientes con lesiones mltiples tiene un signo de hipovolemia. Por consiguiente, si las seales de choque estn presentes, el tratamiento se instituye normalmente como si el paciente estuviera hipovolemico. Sin embargo, cuando inicia el tratamiento, es importante identificar un pequeo nmero de pacientes cuyo estado de choque tiene otra etiologa. El enfoque primario es identificar y detener rpidamente la hemorragia en el paciente que se encuentra en choque hemorrgico. 2. Choque no hemorrgico a. Choque cardiognico Puede producirse una disfuncin miocardica debido a una confusin miocrdica, tamponade cardiaco embolia area o, raramente, un infarto del miocardio asociado ala lesin del paciente. El traumatismo cardiaco debe sospecharse cuando el mecanismo de la lesin al trax es la desaceleracin rpida. Todos los pacientes con traumatismo torcico necesitan monitoreo ECG constante para detectar arritmias. La enzima CPK en sangre y el isotopo especifico raramente tiene algn valor diagnostico en el departamento de emergencias. El ecocardiograma puede ser til en el diagnostico de tampona cardiaco o ruptura valvular. La lesin cardiaca traumtica puede ser una indicacin para PVC precoz para monitorizar la reanimacin con los lquidos en esta situacin. b. Neumotrax a tensin

El neumotrax a tensin es una verdadera emergencia quirrgica que requiere de un diagnostico inmediato y tratamiento se desarrolla cuando el aire entra al espacio pleural y un mecanismo de vlvula, previenen su escape c. Choque neurogenico Las lesiones intracraneales aisladas no causan estado de choque. El cuadro clsico del choque nurogenico es la hipotensin sin taquicardia o vasoconstriccin cutnea no se ve una presin disminuida del pulso. Los pasiente con estado de choque neurogenico conocido o sospechado deben ser tratados inicialmente como hipovolemicos. El fracaso para restaurar la perfusin organica con la reanimacin de liqueidos hace pensar que continua la hemorragia o esta en estado de choque neurogenico. El monitoreo de la PVC puede ser til en el manejo de este problema. d. Choque sptico El estado de choque debido a una infeccin inmediatamente despus de la lesin es poco comn. Sin embargo, si la llegada del paciente a la sala de emergencias demora varias horas, puede presentarse este problema puede ocurrir en pacientes con heridas abdominales penetrantes con contaminacin de la cavidad peritonial por los contenidos intestinales. Los pacientes con choque sptico precoz pueden tener un volumen circulante normal, taquicardia moderada, la piel rosada y calurosa, presin sistolica cercana a la normal y una presin de pulso ancha.

III. ESTADO DE CHOQUE POLITRAUMATIZADO

HEMORRAGICO

EN

EL

PACIENTE

La hemorragia es la causa ms comn de choque en el paciente traumatizado. A. Definicion de hemorragia Perdida aguda del volumen de sangre circulante. Aunque hay considerables variaciones, el volumen de sangre en el adulto normal es aproximadamente del 7% del peso del cuerpo. El volumen de sangre en adultos obesos se estima con base en su peso de cuerpo ideal. El volumen de sangre para un nio es calculando como de 8 a 9% del peso del cuerpo. B. Efectos directos de la hemorragia Los tipos de hemorragia, con base en el porcentaje de la perdida de volumen de sangre aguda se clasifican como grado I a grado IV en las manifestaciones clnicas del choque hemorrgico.

Este sistema de clasificacin es til para enfatizar los signos precoces y los signos fisiopatologicos del estado de choque. La hemorragia de grado primero se corresponde al a condicin de un individuo que ha donado una unidad de sangre. El grado segundo corresponde a una hemorragia no complicada, pero requiere de la reanimacin concristaloides. El grado tercero es un estado hemorrgico complicado que requiere infusin de cristaloides y, probablemente de reposion de sangre. El grado cuarto de la hemorragia debe considerarse como un evento preterminal, y deben tomarse medidas muy agresivas, ya que el paciente puede morir al minuto. Varios factores pueden alterar profundamente las respuestas hemodinmicas clsicas a una perdida aguda del volumen sanguneo circulante, e incluyen (1) la edad del paciente; (2) la gravedad de la lesin o herida, con especial atencin al tipo y ubicacin anatomica; (3) el lapso de tiempo transcurrido entre la lesin y el comienzo del tratamiento; (4) la terapia con liquidos en el periodo prehospitalario y la aplicacin del pantaln neumtico antichoque; (5) los medicamentos usados en condiciones crnicas. Es peligroso esperar hata que el paciente traumatizado sea clasificado en un grado de choque antes de comenzar la reposicin agresiva de volumen. La reanimacin con los liquidos debe iniciarse antes que los signos y sntomas de prdida de sangre sean aparentes o sospechosos, no cuando la presin sangunea esta disminuyendo o esta ausente. 1. Hemorragia de grado I- Hasta 15% de perdida de volumen sanguneo. Los sntomas clnicos de esta perdida de volumen son minimos. En pacientes sanos esta perdida de sangre no requiere de reeplazo. El llenado transcapilar y otros mecanismos compensatorios restablecen el volumen de sangre 24 horas.