FICHA  DE  CADASTRO  

 
Informe  o  ID  do  patrocinador  ________________________.  
 
INFORMAÇÕES  PESSOAIS  

 
Nome  completo:  _______________________________________________________________    
RG.:  _________________            CPF:  _______________________          

PIS:  _____________________    

Data  de  nascimento:  ____________________    

 

 

 
ENDEREÇO  DE  CORRESPONDÊNCIA  

 
Endereço:  ____________________________________________________________________  
Complemento:  ________________________________________________________________  
Bairro:  ___________________________  

Cidade:  ___________________________________    

Estado:  ___________________________  

CEP:  ______________________________________    

 

INFORMAÇÕES  DE  CONTATO  

 

Telefone  residencial:  ______________________    Telefone  celular:  ______________________    
E-­‐mail:  _______________________________________________________________________  
 
INFORMAÇÕES  PARA  O  1º  PEDIDO  E  AUTO  ENVIO  MENSAL  
 
Formas  de  Pagamento:  
Boleto:  SIM  (        )    NÃO  (        )  
Cartão  de  crédito:  SIM  (          )      NÃO  (          )  
Número  do  cartão  de  crédito:  ____________________________________________________  
Validade:  __________________    

 

Cód.  De  Segurança:  ____________________  

Informe  a  quantidade  de  parcelas  sem  juros:  1x(        )        2x(            )          3x(        )  
1º  PEDIDO  

(          )  Pedido  Apropriado  
COMBO  PREMIER  1000PV    
 

(          )  COMBO  1500PV    
 
(          )  COMBO  2000PV    
 

AUTO  ENVIO  MENSAL  

   
(          )  Kit  Consumo  200PV    
 
(          )  Active  200PV