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OTRO ATAQUE AL CORAZN? La Sra. Williams tiene 33 aos y vive en Melbourne, Australia.

Est casada y trabaja como secretaria en el bufete de abogados de su marido. Caso. La Sra. Williams fue a una clnica especializada en el tratamiento de la ansiedad, despus de que ley un artculo, en una revista, en donde se describan los problemas hipocondriacos. En los ltimos 10 aos, haba ido a visitar a diversos mdicos ya que crea que tena ataques al corazn. Su problema comenz despus del parto de su nico hijo. Un da, mientras realizaba os ejercicios de una clase para recuperacin despus del parto, se dio cuenta de que sufra una gran taquicardia. Enseguida empez a tener intensos dolores en el pecho y dificultades para respirar. Comenz a sudar y a temblar, se sinti con mareos y tuvo la sensacin de tener temblores en su brazo izquierdo. Por tanto, temi que estaba a punto de tener un ataque al corazn. Inmediatamente dej al nio en la clase y se fue rpidamente a las urgencias de un hospital para ser atendida. Se le realiz un electro cardiograma pero no se encontr ninguna anomala. Desde entonces, la Sra. Williams tena unos ataques similares que le duraban de unos 15 a 20 minutos varias veces al mes. Normalmente llamaba pidiendo ayuda y fue vista por varios mdicos. Desde que tena 10 aos, la Sra. Williams haba pasado por demasiadas consultas y haba sido vista por numerosos mdicos, pero siempre se le haba asegurado que no tena ningn trastorno fsico. Despus de sus primeros ataques al corazn, slo pensaba en que poda tener uno de estos ataques cuando estuviera fuera de casa en lugares en donde no pudiera tener una ayuda mdica rpida. La Sra. Williams, sin embargo, era todava capaz de salir sola normalmente fuera de casa, pero a condicin de llevar consigo el telfono mvil y poder as ponerse en contacto con los servicios de urgencia si fuera necesario. A pesar de todo, evitaba tener que estar en lugares en donde hubiera gran cantidad de gente como en los bancos, en los centros comerciales y en los cines, donde pensaba que era difcil salir con rapidez. Los ataques han continuado apareciendo y siempre ocurren en lugares donde ella tiene miedo de que aparezcan. Ella reconoce que, tanto los sntomas como su miedo a que aparezcan, son excesivos y no tienen una base consistente, pero al mismo tiempo comprende que todo esto est dominando su vida. Se siente levemente deprimida y cansada y tiene dificultades para dormirse. Su grado de autoconfianza es muy bajo y tambin tiene dificultades para concentrarse. Al principio, la Sra. Williams fue tratada con diversos tipos de betabloqueantes pensando que tena lo que ella llamaba un corazn irritable. El mdico de familia le prescribi diazepn y tomaba 5mg 3 veces al da desde haca 8 aos sin que le hiciera ningn efecto. Antecedentes. La Sra. Williams naci en Melbourne. Su pare era funcionario y su madre profesora en un colegio. Tena un hermano que era dos aos ms joven que ella y trabajaba como ingeniero en una empresa. Cuando termin sus estudios en el colegio, sigui unos cursos en una institucin para obtener el ttulo de secretariado y ms tarde entr a trabajar como secretaria en un bufete de abogados. A la edad de 22 aos se cas con un abogado que era 10 aos mayor que ella y , al ao siguiente, el matrimonio tuvo un hijo. A causa de sus ataques al corazn pas a trabajar en

rgimen de media jornada y el resto del tiempo ayudaba a su marido. Tenan muy buenos ingresos y vivan muy bien. La paciente se describe a s misma como tranquila pero nerviosa y, a menudo, se siente nerviosa y no le gusta estar en ambientes desconocidos. Siempre ha sido muy sensible a las crticas y n ole gusta relacionarse con otras personas si no las conoce muy bien. Desde su niez ha tenido miedo por las situaciones en las que hubiera que correr algn riesgo, y as ha desarrollado miedo a volar y ha tenido bastantes dificultades para obtener el permiso de conducir. Siempre ha tenido un bajo nivel de autoconfianza y tiene tendencia a creerse inferior a las dems personas. Su humor es inestable, con tendencia a reacciones depresivas cuando es incapaz de hacer una cosa o es criticada por algo que ha hecho. Su padre parece ser que era introvertido y que tena un humor depresivo pero nunca haba tenido que ir al psiquiatra. Una de sus hermanas fue ingresada en una unidad de psiquiatra porque estaba mal de los nervios. Lo que presumiblemente puede pensarse que eran episodios de depresin. Durante su juventud, la Sra. Williams era de constitucin dbil. Pareca que se resfriaba o tena la gripe con muchsima frecuencia. Tambin haba estado enferma en varias ocasiones por tomar ciertos alimentos, teniendo con frecuencia dolores de estmago. Tambin haba tenido dolores musculares en cuello y espalda. Las exploraciones no detectaron nada que pudiera indicar la presencia de un trastorno somtico. Durante el embarazo, la Sra. Williams slo tuvo un leve ataque de pre-eclampsia, unos das antes del parto, que fue tratado con xito. Su presin sangunea era normal y no se detectaron alteraciones cardiacas. Hallazgos en la exploracin. La Sra. Williams no pareca deprimida pero estaba nerviosa y hablaba muy deprisa, con una sensacin de urgencia. Describi sus problemas de una manera vvida y sin que se le preguntara por ellos; pareca que estaba deseando que el mdico que la examinaba le ayudara. Pareca que era bastante inteligente. No parecan existir sntomas psicticos. Los exmenes fsicos y neurolgicos no revelaron trastornos fsicos. El electroencefalograma y las pruebas eran normales. No haba alteraciones de las pruebas de la funcin tiroides. Discusin de Otro ataque al corazn? La Sra. Williams no tiene un trastorno hipocondraco tal como ella pensaba. Su miedo recurrente a tener ataques cardiacos no es una creencia persistente sino un sntoma de los ataques de pnico que, a parte del miedo a morir por un ataque al corazn, tambin le hacen padecer palpitaciones, sudoracin, temblores, dolor torcico, disnea, vrtigos y sensacin de temblores en las extremidades. Los ataques; que se presentan unas cuatro veces al mes, comienzan de forma brusca y son de intensidad media, con una duracin de 15 a 30 minutos. Por tanto, cumplen los criterios para el diagnstico de trastorno de pnico de gravedad moderada (F40.01).

Algunas veces, la Sra. Williams tiene miedo y evita estar en lugares con gran cantidad de gente o tiene miedo de viajar sola sin su telfono mvil. Sus ataques de pnico se presentan normalmente en estas situaciones. Por tanto, cumple los criterios para el diagnstico de agorafobia (F40.0). Estos dos problemas se superponen y para incluir el trastorno de pnico en el diagnstico agorafobia, existe un epgrafe especfico, agorafobia con trastorno de pnico (F40.01). Algunas veces, la Sra. Williams se ha sentido levemente deprimida. Podra tener entonces un trastorno depresivo o afectivo que se superpusiera a la agorafobia? La contestacin debe ser que no, ya que un episodio depresivo, incluso muy leve, requiere por lo menos la existencia de 2 sntomas depresivos tpicos, pero la Sra. Williams solamente ha tenido humor levemente deprimido. Por eso, aunque tiene 3 sntomas accesorios (bajo nivel de autoconfianza, cansancio y dificultades para dormir), su enfermedad no puede ser categorizada como un episodio depresivo leve (F32.0). No se puede sospechar que exista una etiologa o que haya consumo de sustancias psictropas. La Sra. Williams se describe a s misma como una persona habitualmente ansiosa y que rehuye ciertas situaciones, pero no de una manera tan fuerte como para permitir el diagnstico de un trastorno de la personalidad. F40.01 Agorafobia, con trastorno de pnico