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Med Clin N Am 92 (2008) 10831113

CL NICAS CLNICAS DICAS MDICAS DE NORTEAMRICA NORTEAM RICA

n sexual Infecciones de transmisio lvica inamatoria y enfermedad pe en las mujeres


Bruce G. Trigg, MDa,b,, Peter R. Kerndt, MD, MPHc,d, Getahun Aynalem, MD, MPHc
Sexually Transmitted Disease Program, Regions 1 and 3, New Mexico Department of Health, 1111 Stanford Drive NE, Albuquerque, NM 87106, USA b Department of Pediatrics, University of New Mexico Health Sciences Center, Albuquerque, NM 87131, USA c Sexually Transmitted Disease Program, Los Angeles County Department of Public Health, 2615 South Grand Avenue, Room 500, Los Angeles, CA 90007, USA d Department of Medicine, Division of Infectious Diseases, Los Angeles County and University of Southern California Medical Center, 1200N. State Street, Room 6442, Los Angeles, CA 90033, USA
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a de las infecciones de transmisio n sexual (ITS) de EE. UU. se La mayor n Primaria ma s que en las condiagnostican y se tratan en el entorno de Atencio blica que esta n especializadas en ITS o en sultas del departamento de salud pu nicos que asisten a las mujeres deben saber que enfermedades infecciosas. Los cl mero que los hombres por su mayor vulnerabilidad estas sufren ITS en mayor nu gica y por la facilidad con que los hombres transmiten estas infecciones a las biolo s, el 85% de las mujeres con una ITS retrasan la consulta me dica mujeres. Adema ntomas o porque so lo sufren s ntomas m nimos y no creen que porque no presenta s n problema [1]. Alrededor del 70% de las infecciones por clamidias y el exista ningu cicas de las mujeres cursan de manera asintoma tica 50% de las infecciones gonoco [24] y, por ello, pasan desapercibidas y sin tratamiento. n general y la Dada la elevada incidencia y prevalencia de las ITS en la poblacio nicos que proporcionen servicios posibilidad de que ocurran secuelas graves, los cl n primaria a las mujeres deben familiarizarse con las recomendaciones de atencio n cl nicos de las ITS. nacionales relativas al cribado, al tratamiento y a la prevencio Los profesionales disponen de dos directrices basadas en pruebas para el
Autor para correspondencia. New Mexico Department of Health, 1111 Stanford Drive NE, Albuquerque, NM 87106. n electro nica: bruce.trigg@state.nm.us (B.G. Trigg). Direccio
r 2009. Elsevier Espan a, S.L. Reservados todos los derechos.

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stico, el tratamiento y el cribado de estas infecciones: las directrices de diagno n sexual (ETS) de los Centers for tratamiento de las enfermedades de transmisio a sobre servicios de prevencio n Disease Control and Preventions (CDC) [5] y la gu nica de la Agency for Healthcare Research and Qualitys (AHRQ) [6]. cl Las directrices de tratamiento para las ETS de los CDC de 2006 proporcionan lisis y el tratarecomendaciones basadas en pruebas para el asesoramiento, el ana a de la AHRQ sobre servicios de prevencio n cl nica miento de las ITS [7]. La gu n cl nica, como las enfermedades cubre una amplia gama de temas de prevencio infecciosas y las ITS. Las recomendaciones completas del grupo de trabajo se pueden consultar on-line [8]. ticas con ITS es una estrategia clave de El cribado de las mujeres asintoma n cl nica para corregir las elevadas tasas de estas infecciones. Los CDC, la prevencio dicas [5,6,9,10] recoAHRQ y las asociaciones nacionales de especialidades me n por el miendan el cribado de las infecciones por clamidia, la gonorrea, la infeccio virus de la inmunodeciencia humana (VIH) y otras ITS, pero, desgraciadamente, ctica cl nica no se han implantado ampliamente. El National Committee for en la pra Quality Assurance promueve medidas de rendimiento denominadas HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set). La medida HEDIS para la n por clamidias es la tasa anual de cribado de todas las mujeres con vida infeccio sexual activa en los planes de asistencia gestionada. Aunque se haya observado una mejora discreta y constante en las tasas de cribado de las infecciones por clamidias a siendo tan so lo de las mujeres, en 2004 la tasa de cribado de estas infecciones segu os inscritas en planes comerciales de salud del 32,6% entre las mujeres de 16 a 20 an n gestionada por Medicaid [11]. Las y del 45,9% entre las de los planes de atencio os corresponden al 31,7% en los planes tasas para las mujeres de 21 a 25 an comerciales y al 49% en los planes de Medicaid [11]. ticas solicitan asistencia me dica, no siempre Aun cuando las mujeres sintoma dicos de reciben el tratamiento adecuado. En una encuesta de 1996 realizada a me n Primaria que hab an tratado al menos un caso de enfermedad pe lvica Atencio ltimos 12 meses se hallo que el 52% de ellos no estaban inamatoria (EPI) en los u an las directrices para el tratamiento de la EPI de los CDC [12]. seguros o no segu s, so lo el 3% de los me dicos encuestados supieron responder correctamente Adema a todas las preguntas sobre el tratamiento de la EPI. dicos Dada la gran prevalencia e incidencia de las ITS en EE. UU., los me n Primaria, incluidos aquellos que asistan a pacientes en servicios de de Atencio n urgente, han de familiarizarse con las recourgencias o en entornos de atencio lisis y el tratamiento mendaciones actuales para el cribado de las ITS y para el ana ticas con riesgo de ITS con arreglo a las directrices inicial de pacientes sintoma uticas de los CDC [5]. terape

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blica. La carga Las ITS siguen representando un grave problema de salud pu mica de las ITS en EE. UU. se calcula en 14.100 millones de do lares en costes econo dicos directos para el sistema de atencio n sanitaria [13,14]. Si se incluyen las ITS me ricas, como las infecciones por los virus del papiloma humano (VPH), el virus del v s de o ocurren en EE. UU. ma herpes simple (VHS) y el VIH, se calcula que cada an 19 millones de nuevos casos de ITS [15,16].

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que una de cada En un estudio de los CDC recientemente publicado se describio os de edad estaba infectada por tricomonas, cuatro adolescentes de 15 a 19 an clamidias, VPH o VHS en EE. UU. La tasa representaba el 50% entre las adolescentes afroamericanas y el 20% entre las blancas e hispanas. En 2006, se noticaron a los CDC 780.515 casos de infecciones por clamidias, lis primaria y secundaria 187.257 de infecciones por gonococos y 1.505 casos de s entre mujeres estadounidenses [15]. Entre 2005 y 2006, la tasa de infecciones por desde 492,2 hasta 515,8 por cada 100.000 muclamidias de las mujeres aumento cicas de las mujeres fue de 124,3 por cada jeres. La tasa de infecciones gonoco 100.000 mujeres en 2006 [15]. s de los Otras ITS frecuentes son las infecciones por el VHS y por el VPH. A trave estudios, se ha comprobado que el 22% de los adultos estadounidenses se encuen n [16,17]. tran infectados por el VHS-2; de estos, casi el 90% desconocen su infeccio n genital por el VPH se calcula en 6,2 millones de La prevalencia anual de la infeccio os de edad [18]. Las estimaciones basadas en casos entre las personas de 15 a 44 an modelos revelan que una cifra de entre el 50 y el 80% de las mujeres sexualmente n genital por el VPH antes de los 50 an os [19]. activas contraen una infeccio Disminuir las ITS constituye una estrategia fundamental para la lucha nacional e internacional contra la epidemia del VIH. Los estudios han revelado que una nimo, de dos a cinco posibilidades persona infectada por una ITS tiene, como m s de contraer la infeccio n por el VIH si se expone al virus a trave s de un contacto ma s, una persona infectada por el VIH que tambie n presente otra sexual [20]. Adema s fa cilmente el VIH durante la relacio n sexual que una ITS puede transmitir ma persona infectada por el VIH sin ninguna ITS.

Barreras para el diagno stico y para el tratamiento


s importantes para el diagno stico y la atencio n adecuadas Entre las barreras ma dico y de acceso a los servicios de las ITS se encuentran la falta de seguro me nicos. Adema s, los estigmas atribuidos a las ITS; los problemas de condenciacl nico o a ambos la conversacio n lidad; y la incomodidad que supone al paciente, al cl n de varias parejas sobre cuestiones de sexualidad, como indelidad, posesio n sexual, suponen barreras para el diagno stico y para el trasexuales y orientacio tamiento oportuno. s altas de ITS se Entre los 47 millones de norteamericanos sin seguro, las tasas ma tnicos os) y en los grupos raciales y e dan en los mismos grupos de edad (18 a 24 an (hispanos y afroamericanos) que menos seguros pueden suscribir. Los programas blica que histo ricamente han ofrecido una red de seguridad para las de salud pu poblaciones no aseguradas o desfavorecidas por otros motivos han experimentado importantes recortes presupuestarios que modican su capacidad para satisfacer su n tradicional de aportar servicios de asistencia cl nica y de noticacio n a la misio pareja. nicos no saben que los menores de 12 an os de edad (14 en A menudo los cl algunos estados) pueden dar un consentimiento legal para los servicios propios de stico y al tratamiento de las ITS. El Guttmacher Institute salud relativos al diagno n actualizada y on-line de cada estado [21]. Se pueden proporciona informacio tica expl cita que evitar malos entendidos en la consulta si se practica una pol explique los derechos legales de los adolescentes y la importancia de ofrecer asis dica condencial por ITS. tencia me

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Dados los estigmas asociados a las ITS, los pacientes suelen evitar hablar de sus preocupaciones. Hay que recabar de forma rutinaria la historia sexual de todos los pacientes de una manera directa, respetuosa y sin prejuicios. Esta historia puede n valiosa que gu e las decisiones acerca del tratamiento de las aportar informacio menes y pruebas complementarias que puedan ayudar al paciente. ITS o de los exa Hay que interrogar a todos los pacientes acerca de estas cuestiones:  Cualquier s ntoma de ITS  Historia social, incluido el consumo de alcohol y de otras sustancias que puedan incrementar el riesgo de ITS  Embarazos previos, fecha de la u ltima regla, patro n menstrual y anticoncepcio n  Historia sexual, incluido el nu mero y el sexo de las parejas sexuales, las parejas neas ano nimas, el consumo de drogas o de alcohol antes o sexuales simulta n sexual, el uso de Internet para reunirse con ma s parejas durante la relacio cticas sexuales concretas (oral o anal) con o sin me todos de sexuales y las pra barreras (preservativos masculinos o femeninos). El interrogatorio de todos los pacientes por sus relaciones con los hombres, con n necesaria para guiar el resto las mujeres o con ambos suele ofrecer la informacio de las preguntas sobre los factores de riesgo. Las directrices de tratamiento de cas para el cribado de las las ETS de los CDC [5] ofrecen recomendaciones espec n de mujeres que mantienen relaciones sexuales con otras mujeres. La formulacio preguntas abiertas, al recoger la historia sexual, empleando un lenguaje comprensible y sin presuponer que los pacientes casados o con relaciones duraderas son gamos o que lo son sus parejas, ayuda tambie n a obtener una necesariamente mono n relevante. Los cl nicos que deseen recibir formacio n adicional de informacio mo realizar la historia sexual o efectuar las intervenciones conductuales, como el co n centrado en el cliente o la formacio n cl nica sobre asesoramiento sobre prevencio las ITS, pueden contactar con el servicio de salud local o con alguno de los centros n en prevencio n de las ETS/VIH nanciados por los CDC regionales de formacio [22] y consultar los cursos que ofrecen.

Prevencio n de las infecciones de transmisio n sexual: la importancia de los preservativos


n Mundial de la Salud (OMS) y el Joint United Nations Program La Organizacio tex como la on HIV/AIDS (UNAIDS) describen el preservativo masculino de la a ma s eciente para reducir la transmisio n sexual de la infeccio n por tecnolog tico y correcto del preservativo disminuye el el VIH y de otras ITS. El uso sistema n por clamidias, gonococos, tricomonas y tambie n de la EPI. Los riesgo de infeccio s proteccio n de la estudios han revelado que los preservativos brindan incluso ma ricas, que se propagan por contacto que se imaginaba al principio frente a las ITS v n reciente se constato que las mujeres cuyas de una piel a otra. En una investigacio ticamente el preservativo ten an un 70% parejas masculinas empleaban sistema menos de probabilidades de infectarse por los VPH que aquellas cuyas parejas utilizaban preservativos en menos del 5% de las ocasiones [23]. En otros estudios se n por el VPH alado que los preservativos reducen las secuelas de la infeccio ha sen ncer cervicouterino) y protegen frente al riesgo de (es decir, verrugas genitales, ca EPI recurrente [24]. El preservativo femenino, una bolsa de poliuretano que se

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n ha prevenido ITS como proinserta en la vagina con un anillo exible, tambie s cara que los preservativos masculinos, resulta vocada por el VIH. Aunque es ma til para las mujeres cuyas parejas masculinas no desean utilizar el especialmente u preservativo. nicos deben preguntar por el uso de preservativos al paciente y alentar su Los cl n. En algunas consultas, el personal de enfermer a u otros miembros del utilizacio n de asesoramiento a los jo venes pacientes equipo sanitario ofrecen una breve sesio de uno y otro sexo, en la cual se informa sobre el uso de los preservativos y se cnica correcta empleando un modelo de pene. Lo ideal es entregar expone la te n. La posibilidad de disponer de preservativos a los pacientes al terminar la sesio n, en la sala de exploracio n o en las salas de los preservativos en la mesa de recepcio abierta a descanso es una buena manera de indicar al paciente que la consulta esta las conversaciones sobre cuestiones sexuales.

Secuelas cl n sexual de las mujeres nicas de las infecciones de transmisio


n sobre la salud reproductiva de las mujeres. Las ITS tienen una grave repercusio a de las mujeres con ITS se recuperan, las infecciones por Aunque la mayor ar la gonococos o clamidias que se demoran o no reciben tratamiento pueden dan parte alta del aparato reproductor y dejar secuelas duraderas. Del 20 al 40% de las mujeres infectadas por clamidias [25] y del 10 al 20% de las que sufren gonorrea [26] n de la parte alta del aparato reproductor aumenta presentan una EPI. Esta infeccio picos, de esterilidad tuba rica y de dolor pe lvico el riesgo de futuros embarazos ecto nico en las mujeres [27,28]. cro lis, la gonorrea, la infeccio n por clamidias, el Las ITS del embarazo, como la s VHS, la hepatitis B y el VIH, plantean importantes riesgos para la salud del feto, del n nacido o del bebe . Entre los desenlaces poco favorables del embarazo recie asociados a las ITS se encuentran el parto prematuro, los abortos, el alumbra n nacidos muertos y las infecciones conge nitas. La mayor a de los miento de recie problemas graves de salud y de los desenlaces poco favorables del embarazo asociados a las ITS de las mujeres se pueden evitar o minimizar mediante un n por clamidias, de la s lis y de la cribado rutinario de la gonorrea, de la infeccio n por el VIH de toda mujer embarazada, adema s de una atencio n ecaz de infeccio cada caso. s del reconocimiento de los s ntomas y del tratamiento precoz, una Adema nicas de las ITS de las mujeres consiste manera importante de reducir las secuelas cl n temprana de las infecciones asintoma ticas en el momento en el que en la deteccio n familiar, servicios de salud para la paciente solicita asistencia para planicacio n. estudiantes o visitas por cualquier otra razo

Atencio n y tratamiento expeditivo de la pareja


n me dica de una mujer con ITS no resulta completa hasta que se La atencio arregla la cita para el tratamiento de su pareja sexual. Los profesionales ayudan en n, en el ana lisis y en el tratamiento de la pareja sexual. Sin embargo, la exploracio n de la estos planes pueden verse obstaculizados por las restricciones en la gestio medicina, por la falta de seguro o por el rechazo de la paciente a informar a su dica. Existen programas de pareja o el de la propia pareja a solicitar asistencia me

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blica que ayudan a establecer contacto y citas para el tratamiento de las salud pu n parejas sexuales. En varios estudios se ha comprobado que las tasas de reinfeccio de los pacientes tratados por gonorrea o clamidiasis son bastante altas. En estudios n por clamidias se obtuvieron tasas recientes de pacientes tratados de una infeccio n del 11 al 13% en los 4 meses siguientes al tratamiento [2931]. de reinfeccio El tratamiento expeditivo de la pareja (TEP) es una manera que tiene el pro n terafesional de tratar a los pacientes con los que no ha establecido una relacio utica para prevenir la reinfeccio n de un paciente pe ndice. Los pacientes pueden n o la receta a su pareja sexual. En tres ensayos randomizados, llevar la medicacio ntricos recientes se ha comprobado que los pacientes heterocontrolados y multice n por clamidias suelen reinfectarse sexuales que sufren gonorrea o una infeccio n sin ayuda de la pareja [3032]. Las menos si se aplica el TEP en lugar de la remisio ticos empleados habitualmente para el TEP reacciones adversas a los antibio n por clamidias y cefalosporinas de tercera generacio n (acitromicina para la infeccio para la gonorrea) son bastante raras. No se han documentado reacciones adversas graves en las poblaciones estudiadas y no se ha descrito ninguna en los estados que permiten el TEP. n sobre la evidencia del TEP y han concluido Los CDC han emitido una revisio n u til para facilitar el tratamiento a la pareja, sobre todo de las que es una opcio parejas masculinas de las mujeres infectadas por clamidias o gonococos [33]. Por dicos y de salud pu blica a trabajar para tanto, los CDC alientan a los sistemas me ticas que impiden el uso del TEP. En la eliminar las barreras legales y burocra autorizado en 11 estados, es potencialmente legal en actualidad, el TEP esta prohibido en 13 estados. Los CDC cuentan con una 28 estados o territorios y esta gina web donde se rastrean los obsta culos legales y los progresos de cada estado pa n a disposicio n de los cl nicos [34]. para poner esta opcio n me dica completa de cualquier persona expuesta a una Aunque la evaluacio todo ma s ido neo, el TEP deber a considerarse como ITS sigue representando el me n para proporcionar medicacio n a las parejas de pacientes con gonorrea o una opcio n por clamidias si la pareja sexual no puede o no desea acudir al me dico. infeccio

Requisitos de noticacio n
lis, la gonorrea, la infeccio n por clamidias, el chancroide, el VIH y el sida La s nicos han de conocer las reglas deben noticarse en cada estado de EE. UU. Los cl n y cerciorarse de que se realiza una noticacio n locales y estatales de noticacio n es completa y oportuna a los servicios locales de salud. Muchas veces, la noticacio blica que vigilen las nalizada por el laboratorio. Los trabajadores de salud pu pruebas positivas de ITS pueden establecer contacto con los profesionales sani stico y conrmar el tratamiento adecuado [5]. tarios para vericar el diagno

Infecciones de transmisio n sexual frecuentes entre las mujeres Clamidia nicas Manifestaciones cl a de las mujeres infectadas por Chlamydia trachomatis no sufren La mayor ntomas. Otras acuden con signos o s ntomas de cervicitis mucopurulenta (CMP) s ntoma uretral agudo o EPI. (v. gura 1), s

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a de C. Celum, MD, MHP, and W. Stamm, MD, Figura 1. Cervicitis por clamidia. (Por cortes Seattle, WA.)

Recomendaciones para el cribado n por clamidias emitidas por Las recomendaciones para el cribado de la infeccio el US Preventive Services Task Force se encuentran en el cuadro 1.
n de la prueba diagno stica para las clamidias depende de stico. La seleccio Diagno varios factores, como la sensibilidad, la especicidad, la facilidad para la recogida cnicas existentes para el diagde la muestra, el procesamiento y el coste. Las te stico de estas infecciones se dividen en las disen nico y adas para el laboratorio cl no cnicas que pueden aplicarse en el lugar de la asistencia. Las pruebas de las te n de a cidos nucleicos laboratorio comprenden el cultivo, las pruebas de amplicacio n de a cidos nucleicos (sonda de a cido desoxirribonucleico (PAAN), la hibridacio lisis (EIA) y las pruebas de anticuerpos con uo[ADN]), los enzimoinmunoana n en el rescencia directa (AFD). Existen pruebas basadas en EIA para su aplicacio lugar de la asistencia. co y representa la norma en los casos medicoEl cultivo tisular es muy espec n sexual o maltrato infantil. Sin embargo, debido a su mayor legales, como agresio cnica, se usa poco con otros nes. coste y a la complejidad de la te n para el ana lisis de muestras uretrales, Las PAAN son las pruebas de eleccio cervicales, vaginales y urinarias debido a su mayor sensibilidad y a su excelente n en cadena de la poliespecicidad [35,36]. Estas pruebas comprenden la reaccio n mediada por transcripcio n (AMT) y la merasa (RCP), la prueba de amplicacio n con desplazamiento de la hebra (ADH). Son pruebas ma s co modas amplicacio que las antiguas, ya que pueden aplicarse a muestras de orina o a extensiones de s, el uso de algunas ha sido aprobado para el uretra o del cuello uterino. Adema lisis del frotis vaginal por la propia paciente. Ciertos laboratorios han autoana n rectal por clamidias. Estas validado las PAAN que sirven para detectar la infeccio tiles para el cribado ra pido de pacientes asintopruebas resultan especialmente u ticas, ya que ahorran el tiempo, as como las molestias asociadas a las explorama gicas y a los frotis uretrales. Sin embargo, ante una paciente ciones ginecolo tica lo mejor es una exploracio n pe lvica completa. sintoma n en el punto de asisHay varios EIA comerciales disponibles para su aplicacio nicamente tencia, cuya sensibilidad es menor que las de las PAAN [37] y cuyo uso u lisis de muestras endocervicales y uretrales. Sus ventajas se ha aprobado para el ana

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Cuadro 1. Recomendaciones del US Preventive Services Task Force


Clamidias El US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda el cribado tico por parte de los cl n por clamidias nicos de la infeccio sistema os o menos con vida sexual activa y en en toda mujer de 25 an tica con riesgo de infeccio n. Las cualquier otra mujer asintoma n son aquellas con nuevas mujeres con mayor riesgo de infeccio parejas sexuales o con varias parejas, las diagnosticadas de gonorrea n por clamidias en el u ltimo an o y las que no usan o de infeccio ticamente me todos de barrera. sistema Gonorrea nicos el cribado de la gonorrea en toda El USPSTF recomienda a los cl embarazada, cuando mujer con vida sexual activa, incluso si esta n (es decir, que la mujer sea joven exista un riesgo de infeccio o presente otros factores individuales o poblacionales de riesgo). a local de la El riesgo individual depende de la epidemiolog enfermedad. Las autoridades sanitarias locales proporcionan a los nicos una gu a para reconocer a las poblaciones con un mayor cl riesgo en sus comunidades. Virus del herpes simple gico sistema tico de la El USPSTF desaconseja el cribado serolo n por VHS de toda mujer embarazada asintoma tica, en infeccio n, para prevenir una infeccio n cualquier momento de la gestacio tico de neonatal por VHS. El USPSTF desaconseja el cribado sistema ticos. las infecciones por VHS de adolescentes y adultos asintoma Slis nicos de la s lis El USPSTF recomienda vivamente el cribado por los cl n y en toda en las personas con mayor riesgo de esta infeccio mujer embarazada. tico de personas El USPTF desaconseja vivamente el cribado sistema ticas sin un mayor riesgo de s lis. asintoma Las poblaciones con riesgo, de acuerdo con las tasas de incidencia, son los hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres y despliegan una conducta sexual de alto riesgo, los trabajadores del sexo, las personas que intercambian sexo por drogas y los adultos recluidos en centros correccionales. Los nicos deben consultar las tasas locales de prevalencia y las cl poblaciones de mayor riesgo en los servicios locales de salud.
Tomado de US Department of Health and Human Services Agency for Healthcare Research and Quality. AHRQ Publication No. 06-0588, June 2006. Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/pocketgd.pdf. Acceso el 11 de junio de 2008.

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comprenden la facilidad para el procesamiento y el trasporte de la muestra y un n con la de coste relativamente bajo. En vista de su baja sensibilidad, en comparacio nicas en la que es improbable que las PAAN, suelen reservarse para situaciones cl la paciente regrese a tratamiento, como la marginalidad callejera o los entornos correccionales.

Tratamiento. La acitromicina y la doxiciclina constituyen los tratamientos de nea para la infeccio n por C. trachomatis (v. tabla 1) [5]. Las tasas primera l n microbiana con la alcanzan el 97 y el 98% con la acitromicina y con la de curacio rmaco de elecdoxicilina, respectivamente [38]. La acitromicina se considera el fa n para las mujeres embarazadas, mientras que la doxiclina, el ooxacino y el cio n contraindicados durante la gestacio n. levooxacino esta Las mujeres VIH-positivas deben recibir tratamiento con estos mismos medicamentos. El tratamiento de la cervicitis de las mujeres infectadas por el VIH n del virus del cuello uterino y puede disminuir su transmisio na reduce la eliminacio las parejas sexuales vulnerables [39].
lisis para comprobar la Seguimiento y tratamiento de las parejas sexuales. El ana n se recomienda so lo si la paciente esta embarazada, si persisten los s ntocuracio n [5,25]. El nuevo ana lisis no debe mas o si existen dudas de una posible reinfeccio n del efectuarse antes de que hayan transcurrido 3 semanas desde la nalizacio tratamiento, ya que puede aparecer un resultado falso positivo, especialmente con las PAAN, que son muy sensibles [40].
Tabla 1 Tratamiento antimicrobiano de las infecciones por clamidias Antimicrobiano Casi todas las mujeres adultas menes recomendados Reg Acitromicina Doxiclina menes alternativos Reg Eritromicina base Eritromicina, etilsuccinato Ooxacino Levooxacino Mujeres embarazadas menes recomendados Reg Acitromicina Amoxicilina menes alternativos Reg Eritromicina base Eritromicina base Eritromicina, etilsuccinato Eritromicina, etilsuccinato a de administracio n Dosis y v

a oral en una sola dosis 1 g por v a oral dos veces al d a durante 7 d as 100 mg por v a oral cuatro veces al d a durante 7 d as 500 mg por v a oral cuatro veces al d a durante 7 d as 800 mg por v a oral dos veces al d a durante 7 d as 300 mg por v a oral una vez al d a durante 7 d as 500 mg por v

a oral en una sola dosis 1 g por v a oral tres veces al d a durante 7 d as 500 mg por v a oral cuatro veces al d a durante 7 d as 500 mg por v a oral cuatro veces al d a durante 14 d as 250 mg por v a oral cuatro veces al d a durante 7 d as 800 mg por v a oral cuatro veces al d a durante 14 d as 400 mg por v

Datos tomados de Centers for Disease Control and Prevention. 2006. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR 2006;55(RR-11):3640.

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as siguientes al Hay que contactar con todas las parejas sexuales en los 60 d ntomas o al diagno stico de la infeccio n por clamidias [25] y se comienzo de los s a su evaluacio n, ana lisis y tratamiento. El TEP se considerara una opcio n si alentara dico. Hay que parece poco probable que la pareja sexual de la paciente acuda al me n recomendar a todos los pacientes y a sus parejas que se abstengan de la relacio as despue s del tratamiento. sexual hasta pasados 7 d

Gonorrea nicas Manifestaciones cl s del 50% de las mujeres con infecciones gonoco cicas no reeren s ntomas. Ma n de la uretra y del recto, el foco infeccioso habitual de las A pesar de la afectacio rvix. Cuando aparecen, los s ntomas de la gonorrea femenina mujeres es el endoce consisten en ardor al orinar o micciones frecuentes, secreciones vaginales amari n de los genitales, y dolor o picor en la regio n vaginal. llentas, eritema y tumefaccio sicos de la CMP. Incluso entonces, la Las mujeres no siempre muestran los datos cla nicamente de la producida por otros pato genos urocervicitis no se diferencia cl genitales, como C. trachomatis [28]. La gonorrea rectal puede propagarse a partir de las secreciones vaginales infectadas o durante el coito anal. La gonorrea rectal tica o puede manifestarse por picor, secreciones suele cursar de forma asintoma ngeas son sanguinolentas o mucoides, o tenesmo. En general, las infecciones far ticas, pero pueden ocasionar dolor con la deglucio n. asintoma Recomendaciones para el cribado Las recomendaciones para el cribado de la gonorrea dadas por el US Preventive Services Task Force se encuentran en el cuadro 1.
stico de la infeccio n gonoco cica se dispone del cultivo, stico. Para el diagno Diagno n de Gram, de las pruebas de hibridacio n de los a cidos nucleicos y de las de la tincio PAAN. ndar de oro para el diagno stico y para el ana lisis El cultivo ha constituido el esta de la sensibilidad de los gonococos a los antimicrobianos. El cultivo de las infecciones endocervicales muestra una sensibilidad del 85 al 95% [41,42]. Para obtener ptimo hay que recoger la muestra con un hisopo que tenga un va stago un resultado o tica [43]. Los cultivos de alambre y una punta de alginato de calcio o de bra sinte n especial. Han de incubarse de 35 a para la gonorrea exigen una manipulacio xido de carbono 36,51C y mantenerse en un entorno enriquecido con un 5% de dio n de Gram endocervical, rara vez aplicada en la actualidad en las [35]. La tincio consultas, posee una utilidad limitada debido a su escasa sensibilidad (3050%), si bien su especicidad es alta (hasta el 99%) [44].

n de a cidos nucleicos (sondas de ADN) o de amplicacio n Pruebas de hibridacio cidos cidos nucleicos. Las PAAN permiten detectar pequen as cantidades de a de a nucleicos y, a veces, microorganismos no viables. Se pueden aplicar a muestras de orina, extensiones endocervicales y uretrales, y a extensiones vaginales recogidas por la propia mujer. La facilidad para la toma de las muestras ha hecho que este todo se preera al cultivo en la mayor a de los casos. Algunos laboratorios me n PAAN validadas para el examen de muestras de faringe y de recto. poseen tambie

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lisis simulta neo de C. trachomatis. Ofrecen una ventaja adicional, que es el ana lo pueden aplicarse a Las sondas de ADN resultan sensibles (92,1%), pero so muestras endocervicales [45]. Estas pruebas no sirven para vigilar la resistencia ticos. El cultivo es la u nica te cnica con la que se puede aislar el a los antibio microorganismo para efectuar el antibiograma y se exige en los casos medicolegales [45].

Tratamiento. El tratamiento de la gonorrea se complica por la facilidad del microorganismo para generar resistencia. La vigilancia de la resistencia a los que el 15,9% de las cepas antimicrobianos efectuada en 2004 en EE. UU. revelo aisladas desplegaban resistencia a la penicilina o a la tetraciclina [46]. El incremento de Neisseria gonorrhoeae resistente a quinolonas (NGRQ) ha llevado a revisar las directrices nacionales que actualmente limitan el tratamiento utico: las cefalosporinas [47]. recomendado para la gonorrea a un solo grupo terape Las recomendaciones de tratamiento se resumen en la tabla 2. Todos los tratamientos recomendados se aplican en una sola dosis. No se aconseja efectuar n en las infecciones gonoco cicas no complicadas que son trapruebas de curacio menes recomendados [48]. La falta de mejor a despue s tadas con alguno de los reg neo obliga a la pra ctica del cultivo y al antibiograma. Las de un tratamiento ido s de nalizar el tratamiento suelen obedecer a una infecciones reconocidas despue n ma s que a un fracaso del tratamiento, sobre todo si el paciente mejoro reinfeccio inicialmente. Tratamiento dual de las infecciones por gonococos y clamidias
n por Los pacientes infectados por N. gonorrhoeae suelen mostrar una coinfeccio C. trachomatis. Por eso, se aconseja el tratamiento dual de las infecciones
Tabla 2 n no complicada por gonococos Tratamiento antimicrobiano de la infeccio Antimicrobianos gimen recomendadoa Re Ceftriaxona Cexima menes alternativosa Reg Espectinomicinab dica Ceftizoxima so dica Cefotaxima so dica Cefoxitina so Cefpodoximac Cefuroxima axetiloc a de administracio n Dosis y v

125 mg i.m. en una sola dosis 400 mg v.o. en una sola dosis 2 g i.m. en una sola dosis 500 mg i.m. en una sola dosis 500 mg i.m. en una sola dosis 2 g i.m. con probenecid, 1 g v.o. 400 mg v.o. en una sola dosis 1 g v.o. en una sola dosis

a intramuscular; v.o., v a oral. Abreviaturas: i.m., v a s tratamiento de la infeccio n por clamidias si no se ha descartado con PAAN. Ma b No disponible actualmente en EE. UU. c ngea. No sirve para tratar la gonorrea far Datos tomados de Centers for Disease Control and Prevention. 2006. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR 2006;55(RR-11):434.

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cicas y por clamidias, salvo que la paciente muestre un resultado negativo gonoco lisis de clamidias con la tecnolog a de las PAAN, ya que estas pruebas son del ana muy sensibles [5].

Seguimiento y tratamiento de las parejas sexuales


n de la curacio n so lo se recomienda si la paciente esta embaLa comprobacio ntomas o si hay dudas sobre una reinfeccio n [5]. La razada, si persisten los s n no debe efectuarse antes de que hayan transcurrido 3 semanas desde la repeticio n del tratamiento, ya que puede darse un resultado falso positivo, ya que nalizacio las PAAN detectan la presencia de organismos no viables. ltimos Hay que indicar a las pacientes que remitan a sus parejas sexuales de los u as para su exploracio n y tratamiento. Asimismo, las pacientes deben abste60 d as despue s del tratamiento y hasta que nerse de las relaciones sexuales durante 7 d n del TEP a las parejas las parejas sexuales lo hayan recibido. Considere la aplicacio de sus pacientes que no piensen solicitar tratamiento.

n por el virus del herpes simple Infeccio nicas Manifestaciones cl a de las personas infectadas por el VHS-2 no experimentan s ntomas, La mayor ntomas leves y no saben que padecen un herpes genital. Los pero algunas sufren s sicos de la primoinfeccio n genital por el VHS comienzan con un pro brotes cla dromo que dura entre 2 y 24 horas y que se caracteriza por dolor localizado ntomas constitucioregional, hormigueo y ardor. Asimismo, pueden aparecer s as inguinales, nales, como ebre, cefalea, dolor abdominal, mialgias, adenopat culas anorexia y malestar general [49,50]. Inicialmente, en las mujeres las ves dolorosas suelen aparecer sobre una base eritematosa en el cuello uterino, en el introito, en los labios genitales, en la vagina, en la vulva, en el meato uretral, en culas suelen romperse produciendo el perineo y en la piel circundante. Estas ves n y costras al cabo de 14 a 21 d as y curan sin dejar cicatrices. En general, ulceracio s leves que el episodio inicial, casi los brotes recidivantes deL VHS suelen ser ma n ma s baja y breve del virus (es siempre con menos lesiones y con una eliminacio as). Sin embargo, los s ntomas prodro micos no camdecir, aproximadamente 3 d bian en los brotes recidivantes. ntomas consPor razones desconocidas, las mujeres sufren una enfermedad, s s graves que los hombres [51,52]. Esto quiza se titucionales y complicaciones ma s deba a que se afecta una supercie mayor y el virus puede propagarse con ma medas. Son frecuentes las lesiones ulcerativas del facilidad por las supercies hu cuello uterino que se asocian casi siempre al primer episodio de la enfermedad. n puede cursar con sangrado intermitente y secreciones vaginales. Este tipo de lesio n urinaria se deben a las lesiones uretrales y al contacto de la La disuria y la retencio orina con las lesiones vulvares. Recomendaciones de cribado stico de la infeccio n por el VHS es establecido cl nica stico. El diagno Diagno sticas ulceraciones mu ltiples, mente mediante el reconocimiento de las caracter culas sobre y alrededor de los genitales (v. gura 2). No nas y dolorosas o de las ves

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bulo. (Por cortes a de Cincinnati STD/ Figura 2. Herpes genital: lesiones periuretrales en el vest n.) VIH Prevention Training Center, Cincinnati, OH; con autorizacio

stico cl nico del herpes genital no resulta sensible ni espec co. obstante, el diagno stico cl nico debe conrmarse mediante una prueba de laboPor tanto, el diagno s, todas las pacientes con u lceras genitales deben someterse a una ratorio. Adema gica de s lis y a un ana lisis del VIH. prueba serolo

Cultivo del virus todo de eleccio n para El aislamiento del virus mediante cultivo tisular es el me n por el VHS y, adema s, resulta extraordinariamente sensible identicar la infeccio para diferenciar el VHS-1 del VHS-2. A pesar de sus limitaciones (a veces se tardan as en obtener un resultado positivo y la sensibilidad so lo alcanza el 7080%), 5 d stica de eleccio n para las infecciones por el el cultivo representa la prueba diagno VHS. Los cultivos suelen resultar positivos en las etapas vesicular o ulcerativa s de 5 d as desde la temprana y, generalmente, no dan pistas si han transcurrido ma n de las lesiones. Deben pincharse las ves culas cuando aparecen; el l quido aparicio s se absorbe en un hisopo con el sistema preempaquetado de recogida del virus ma n. Luego, el hisopo se introduce en el vial de recogida que en un hisopo de algodo del virus para su transporte. Dentro del laboratorio, las muestras se inoculan en a una vigilancia microsco pica durante 5 a 7 d as para cultivos celulares y se efectu xima sensibilidad. alcanzar la ma

n en cadena de la polimerasa Reaccio La prueba del ADN de VHS mediante la RCP tiene una sensibilidad del 95 frente al 75% del cultivo) [53,54]. Sin embargo, debido a su mayor coste y a su limitada disponibilidad, se sigue utilizando principalmente para diagnosticar la encefalitis por el VHS o las infecciones neonatales, ya que los resultados se obtienen antes que con el cultivo [55].

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gicas espec cas de tipo Pruebas serolo


lisis serolo gicos espec cos de los tipos del VHS se basan en la glucoLos ana na G2 (VHS-2) o G1 (VHS-1) espec cas del VHS. Estas pruebas sirven para prote n por el VHS de personas con una historia dudosa o con conrmar la infeccio nicas en presencia de un cultivo negativo falso infecciones no reconocidas o subcl n [56] y para examinar a la pareja de una persona con herpes genital. Su aplicacio ticos suscita controversia. rutinaria a pacientes asintoma

Tratamiento n El asesoramiento acerca de la historia natural del herpes genital, su transmisio todos para reducir el contagio forman parte de la sexual y perinatal, y los me n cl nica. Existen antivirales para administracio n oral, que no curan atencio ntomas del herpes la enfermedad, pero controlan parcialmente los signos y s as el tiempo de aparicio n de las costras y de cicagenital. Reducen en varios d n, as como el dolor local, los s ntomas constitucionales y la eliminacio n del trizacio s empleados son el aciclovir, ahora disponible como virus [57]. Los antivirales ma rico, el valaciclovir y el famciclovir. Todos producen efectos secundarios raros gene useas, vo mitos, cefalea y diarrea. Todos poseen la misma pero similares, como na n ma s frecuente. ecacia, pero el aciclovir obliga a una dosicacio n por el VHS se puede realizar para combatir el El tratamiento de la infeccio nico, para suprimir las recidivas con nes supresores o de primer episodio cl dica para evitar las recidivas (v. tabla 3). El objetivo del tratamiento manera episo
Tabla 3 Tratamiento antiviral del herpes genital Antimicrobiano nicoa Primer episodio cl Aciclovir Aciclovir Famciclovir Valaciclovir Tratamiento supresor Aciclovir Famciclovir Valaciclovir dico de las recidivas Tratamiento episo Aciclovir Aciclovir Aciclovir Famciclovir Famciclovir Valaciclovir Valaciclovir
a

a y modo de administracio n Posolog

a oral tres veces al d a durante 7 a 10 d as 400 mg por v a oral cinco veces al d a durante 7 a 10 d as 200 mg por v a oral tres veces al d a durante 7 a 10 d as 250 mg por v a oral dos veces al d a durante 7 a 10 d as 1 g por v a oral dos veces al d a 400 mg por v a oral dos veces al d a 250 mg por v a oral una vez al d a 5001.000 mg por v a oral tres veces al d a durante 5 d as 400 mg por v a oral dos veces al d a durante 5 d as 800 mg por v a oral tres veces al d a durante 2 d as 800 mg por v a oral dos veces al d a durante 5 d as 125 mg por v a oral dos veces al d a durante 1 d a 1.000 mg por v a oral dos veces al d a durante 3 d as 500 mg por v a oral una vez al d a durante 5 d as 1 g por v

n es incompleta a los 10 d as. El tratamiento puede ampliarse si la curacio Datos tomados de Centers for Disease Control and Prevention. 2006. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR 2006;55(RR-11):178.

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nico es reducir los s ntomas y acelerar la recuperacio n. El del primer episodio cl objetivo del tratamiento supresor es reducir la frecuencia de las recidivas. Se ha comprobado que disminuye las recidivas en un 70 a un 80% entre los pacientes con s de seis al an n surta o), y que probablemente tambie brotes frecuentes (es decir, ma mero ma s bajo de recidivas [58]. El objetivo efecto entre pacientes con un nu dico de las recidivas es disminuir los s ntomas y las principal del tratamiento episo n durante las recidivas ma s que la frecuencia de las mismas. posibilidades de infeccio El tratamiento de las recidivas debe emprenderse en las primeras 24 horas desde ntomas y, por lo comu n, acorta la duracio n del brote de 1 a que empiecen los s as. 2 d

Seguimiento y tratamiento de las parejas sexuales. Hay que indicar a las pacientes n sexual en caso de u lceras o de s ntomas. Asimismo, que se abstengan de la relacio ntomas, puede contagiar la la paciente debe saber que, aunque no presente s n. Las parejas sexuales sintoma ticas requieren examen y tratamiento si infeccio ticas de pacientes con sufren lesiones genitales. Las parejas sexuales asintoma herpes genital han de ser interrogadas por sus antecedentes personales de lesiones lisis serolo gicos ulcerativas en los genitales. Se puede ofrecer a las parejas ana cos de tipo para averiguar si ya han sido infectados por el VHS o si corren espec n. Las mujeres con herpes genital deben saber que el VHS riesgo de sufrir la infeccio n nacidos y que, si se quedan embarazadas, debera n puede infectar a los recie dico de sus antecedentes de herpes. El riesgo de infeccio n perinatal informar al me n por el VHS ocurre justo antes del parto que si es mucho mayor si la primoinfeccio la mujer embarazada se infecta antes del embarazo o en las primeras etapas. En el futuro es posible que se comercialicen vacunas basadas en la inmunidad de la mucosa [59].

lis S Recomendaciones para el cribado lis dadas por el US Preventive Las recomendaciones para el cribado de la s Services Task Force se encuentran en el cuadro 1.
lis primaria se maniesta como un nicas. Habitualmente, la s Manifestaciones cl lcera solitaria indolora con una base limpia que a los 9 a 90 d as de la chancro: una u n (v. gura 3) [60]. Las mujeres suelen mostrar el chancro en los labios exposicio lis primaria se genitales y en la pared vaginal. Como muchas mujeres con s ticas o desconocen su lesio n vaginal o cervical, muchas veces el encuentran asintoma estadio primario pasa desapercibido. Si la paciente no recibe tratamiento en las n a la s lis secundaria. Muchas siguientes semanas o meses, lo habitual es la progresio lis secundaria acuden con un exantema maculopapular generalizado, mujeres con s sticas en palmas y plantas, y s ntomas generales de incluyendo lesiones caracter as. Los condilomas planos, otra manifestacio n ebre, artralgias, faringitis y adenopat lis secundaria, son lesiones planas, elevadas, indoloras y exudativas que se de la s encuentran en las mucosas y que pueden confundirse con verrugas genitales (conn llenas de espiroquetas y pueden contagiarse diloma acuminado). Estas lesiones esta a las parejas sexuales (v. gura 4 y 5).

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lis: chancros mu ltiples. (Tomado de Morse SA. Atlas of sexually transmitted diseases Figura 3. S n.) and AIDS. Mosby, 1996; con autorizacio

lis secundaria. (Por cortes a de B.G. Trigg, MD, Figura 4. Lesiones de condiloma plano de la s Albuquerque, NM.)

lis secundaria. (Por cortes a de B.G. Trigg, MD, Figura 5. Lesiones de condiloma plano de la s Albuquerque, NM.)

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lis primaria y los signos y s ntomas de la Sin tratamiento, el chancro de la s secundaria acaban por desaparecer [60,61] y la enfermedad se convierte en latente. ticos y el diagDurante la fase de latencia, los pacientes se encuentran asintoma stico exige pruebas serolo gicas. An s de los s ntomas iniciales surge la os despue no lis terciaria o tard a, la cual puede provocar una diversidad de manifestaciones s gicas, cardiovasculares y otras de tipo general. Dada que existe un trataneurolo miento ecaz para los pacientes diagnosticados y, probablemente, debido a la ticos, la s lis frecuencia con que los pacientes no diagnosticados usan los antibio terciaria resulta rara en EE. UU. n durante el embarazo representa una urgencia me dica. La transLa infeccio n maternofetal puede ocasionar la muerte fetal, el parto prematuro o una misio lis conge nita. El riesgo de transmisio n aumenta mucho en el estadio temprano de s n nacidos la enfermedad materna; sin embargo, incluso en la fase latente, los recie lis conge nita. La mayor a de las s lis conge nitas se previenen pueden sufrir una s lis de las mujeres embarazadas y se trata temcon facilidad si se criba la s n prenatal. Los CDC recomiendan no dar el alta pranamente durante la atencio n recie n nacido hasta que se verique como m nimo la prehospitalaria a ningu gico materno prenatal negativo para la s lis o hasta sencia de un resultado serolo lisis efectuado durante o despue s del parto que se determine el resultado del ana [5,62]. stico de sospecha de la s lis primaria o secundaria puede stico. El diagno Diagno n, pero precisa conrmacio n mediante establecerse por los signos de la exploracio cnica ma s espec ca para el diagno stico de la s lis pruebas de laboratorio. La te primaria es la microscopia de campo oscuro, la cual ya no suele efectuarse fuera de lis latente no muestra signos ni s ntomas y, los centros especializados en ITS. La s a. en consecuencia, debe diagnosticarse por medio de la serolog lis y aquellas que se someten a En principio, las mujeres con sospecha de s micas: con cribado de esta enfermedad son evaluadas con pruebas no trepone tica ra pida (RPR) o con la prueba del Veneral Disease Research reagina plasma Laboratory (VDRL). Las dos pruebas se notican cuantitativamente como dilu gicas (p. ej., 1:2, 1:4, 1:8). El valor o el t tulo suele reejar el grado de ciones serolo n a vigilar la respuesta de la paciente al actividad de la enfermedad y ayuda tambie mica es positivo, se preciso tratamiento. Si el resultado de la prueba no trepone mica espec ca, como la hemaglutinacio n de conrmarlo con una prueba trepone n de anticuerpos uoTreponema pallidum (TPPA) o la prueba de absorcio rescentes contra el treponema (Abs-AFT) [63], porque pueden obtenerse falsos micas en las enfermedades vasculares del positivos de las pruebas no trepone geno, con el consumo de drogas por v a intravenosa, en la tuberculosis, con las cola n por vacunaciones, con el embarazo, en la mononucleosis infecciosa, en la infeccio el VIH, en las infecciones por rickettsias, en el paludismo, en la lepra y en la micas, que endocarditis bacteriana [64]. A diferencia de las pruebas no trepone tulo o que dejan de manifestar reactividad con el muestran un descenso del t micas espec cas suelen conservar la reactratamiento ecaz, las pruebas trepone tividad de por vida. n al departamento de Tratamiento y seguimiento. Cada estado exige la noticacio lis. Los pacientes con una s lis probable o conrmada salud de los casos de s

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blica, que deben remitirse lo antes posible a los departamentos locales de salud pu tienen la responsabilidad legal y, normalmente, una experiencia mayor para la lisis, tratamiento, seguimiento y asistencia de entrevista y los servicios de ana n de la enfermedad. Adema s, disponen de la pareja a n de controlar la propagacio n histo rica sobre las infecciones lue ticas previas, los t tulos acceso a la informacio gicos previos y el tratamiento, que ayudan a establecer el diagno stico y a serolo n nueva o determinar si el resultado positivo de la prueba representa una infeccio antigua. Las recomendaciones sobre el tratamiento se resumen en la tabla 4. A las lis se les debe proponer un ana lisis del VIH porque a menudo pacientes con s siguen un comportamiento de riesgo (es decir, abuso de drogas y de alcohol, a parenteral, prostitucio n). consumo de drogas por v

n genital por el virus del papiloma humano Infeccio nicas Manifestaciones cl n por el VPH es la ITS ma s frecuente en EE. UU. Existen ma s de La infeccio s de 30 se contagian por v a sexual e infectan la vulva y el 100 tipos de los que ma a de las revestimiento de la vagina y del cuello uterino en las mujeres. La mayor tico, no reconocido o subcl nico. infecciones por VPH siguen un curso asintoma Las verrugas genitales externas se caracterizan como lesiones de color carne, planas, verrucosas o papilares (v. gura 6). Las mujeres con verrugas internas

Tabla 4 lis Tratamiento antimicrobiano de la s Estadio Enfermedad primaria, secundaria o latente temprana Antimicrobiano Penicilina G benzatina, doxiciclina Eritromicina dica Ceftriaxona so Penicilina G benzatina Penicilina G (acuosa) a y modo de administracio n Posolog 2,4 millones de unidades i.m. en una sola dosis dividida a durante 14 d as 100 mg v.o. dos veces al d a durante 14 d as 500 mg cuatro veces al d as 1 g i.m. durante 8 a 10 d 2,4 millones de unidades i.m. por semana durante 3 semanas 1824 millones de unidades en dosis divididas cada 4 horas durante 10 a as 14 d a ma s 2,4 millones de unidades i.m. al d probenecid, 500 mg v.o. cuatro veces al a durante 10 a 14 d as d 2,4 millones de unidades i.m. en una sola dosis dividida

Enfermedad latente a tard lis Neuros

na Penicilina G proca s probenecid ma Embarazo (enfermedad Penicilina G benzatina primaria, secundaria o latente temprana)a

a intramuscular; v.o., v a oral. Abreviaturas: i.m., v a Algunos expertos proponen administrar a las mujeres una segunda dosis de penicilina i.m. s de la primera dosis. 1 semana despue Datos tomados de Centers for Disease Control and Prevention. 2006. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR 2006;55(RR-11):249.

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a de G.D. Davis, MD, Phoenix, AZ.) Figura 6. Verrugas vulvares. (Por cortes

pueden notar molestias, dolor, hemorragia o dicultad durante el coito. Estos ntomas son ma s comunes entre las pacientes con lesiones mayores en forma de s a de las infecciones por el VPH siguen una evolucio n asintocolior. La mayor tica y pasajera y remiten sin tratamiento. La infeccio n persistente por los tipos de ma as de la alto riesgo, como los tipos 16, 18, 31 y 33, se asocia fuertemente a anomal ncer cervicouterino. prueba de Papanicolaou, displasia cervical de alto grado y ca nceres cervicouLos tipos 16 y 18 del VPH dan cuenta de cerca del 70% de los ca terinos en EE. UU. Los tipos del VPH que producen verrugas genitales no se ncer cervicouterino. La evaluacio n y el tratamiento de la asocian a displasia ni a ca culo de Waxman y Zsemlye, en otra displasia de cuello uterino se abordan en el art mero. parte de este nu

stico Diagno nicamente, Las verrugas genitales externas generalmente se diagnostican cl stico aspecto lesiones planas, papulares o pediculadas sobre la dado su caracter necesario realizar una biopsia en aquellos casos en que el mucosa genital. Sera stico no sea certero; si las lesiones no responden al tratamiento convenciodiagno inmunonal; si la enfermedad empeora con el tratamiento; si el paciente esta deprimido; o si las verrugas se encuentran pigmentadas, induradas, jas, friables o ulceradas. En general, no se recomienda la biopsia y no hay datos que respalden el cidos nucleicos del VPH para el diagno stico o el tratamiento uso de las pruebas de a tico de las verrugas genitales visibles. sistema

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Tratamiento n intraepitelial escamosa (LIE) del Si no hay verrugas genitales ni una lesio nicas cuello uterino, no se aconseja el tratamiento de las infecciones genitales subcl n del VPH en los por VPH diagnosticadas mediante colposcopia, biopsia o deteccio lisis de laboratorio [5]. Las verrugas genitales visibles se extirpan sobre todo por ana ticas. Para ello se dispone de tratamientos to picos aplicados por la razones este n o el gel de podolina al 0,5% o la crema de propia paciente, como la solucio picos aplicados por el profesional, como resina imiquimod al 5%; tratamientos to cido tricloroace tico o a cido bicloroace tico al 8090%; y de podolina al 1025%, a n quiru rgica, la cirug a con la ser o la mediante otras modalidades como la extirpacio crioterapia. Todos los tratamientos proporcionan tasas similares de respuesta, n del tratamiento depende en general de la formacio n del del 60 al 80%, y la eleccio todo. Hay que informar a las pacientes de profesional y de la disponibilidad del me que se producen recidivas en el 30% de los casos. todo co modo y con una buena relacio n coste-ecacia para el profesional Un me con una consulta es aplicar un producto de crioterapia sobre las verrugas odo prolongado de validez, que se puede utilizar en varias genitales con un per nico recipiente) empleando aplicadores desechables. A difesesiones (con un u geno l quido, la temperatura de la sonda no es lo sucientemente rencia del nitro n el producto concreto o en los tejidos profundos. Segu baja como para producir dan que se utilice, las lesiones se congelan durante 10 a 20 segundos y, en caso de necesidad, se pueden repetir las aplicaciones al cabo de 1 a 2 semanas. Algunas s aplicaciones. verrugas pueden exigir dos o ma Hay que indicar a las mujeres con verrugas genitales o que sean diagnosticadas n de los a cidos nucleicos del virus que la infeccio n por el por medio de la deteccio n benigna. Las pacientes deben ser informadas de VPH es frecuente y por lo comu que el contagio entre las parejas puede reducirse signicativamente mediante el tico de preservativos y que la infeccio n remite casi siempre esponta uso sistema neamente.

Trichomonas vaginalis
producida por el protozoo Trichomonas vaginalis y es la La tricomoniasis esta rica ma s comu n en EE. UU.; se calcula que la incidencia anual llega ITS no v a los 7,4 millones de casos [18,65]. La tricomoniasis no es una enfermedad de n obligatoria. Los estudios existentes, aunque limitados, indican una declaracio elevada prevalencia de infecciones por Trichomonas, sobre todo entre las mujeres afroamericanas, que oscila entre el 22 y el 51% [66]. A pesar de que las manifesnicas suelen ser bastante benignas, los signos de infeccio n comprenden taciones cl n vaginal maloliente, de color verde amarillento y a veces espumosa. una secrecio ltiples lesiones eritematosas pequen tidas as y n En ocasiones se advierten mu rvix cuando la infestacio n resulta (cuello uterino en fresa) en el exoce nica. Hay pruebas de que T. vaginalis puede desempen n impor ar una misio cro n del VIH [66,67]. Adema s, Trichomonas se ha tante, ampliando la transmisio relacionado con desenlaces negativos del parto, como bajo peso al nacer y parto prematuro [68]. todo ma s sensible y espec co para el diagno stico. No El cultivo representa el me todo ma s utilizado es la extensio n obstante, dada su sencillez y bajo coste, el me

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a de Seattle STD/VIH Prevention Training Center, Figura 7. Trichomonas vaginalis. (Por cortes n.) Seattle, WA; con autorizacio

meda, cuya sensibilidad llega al 58%, en comparacio n con la del cultivo [69]. Para hu n hu meda, el explorador recoge con un hisopo las secreciones preparar una extensio ndolo contra las paredes de la vagina, y extendiendo despue s la vaginales, frota n, se an n ade una gota de solucio muestra en un portaobjetos. A continuacio salina sobre las secreciones. La gota debe aplicarse enseguida antes de que se n las tricomonas vivas. El sequen las secreciones ya que, de lo contrario, no se vera portaobjetos se tapa con un cubreobjetos y se examina de inmediato con objetivos con aumentos de 10 y 40. Si el resultado de la prueba es positivo, con el tico de las tricoobjetivo de menor aumento suele observarse el movimiento erra monas, y con el de mayor aumento, agelos ondulantes en los dos polos de las tricomonas (v. gura 7). Se recomienda efectuar el cultivo cuando se sospeche una n por tricomonas de una mujer y no pueda conrmarse en una extensio n infeccio meda. hu Existen otras pruebas aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. para detectar tricomonas en las mujeres. Estas pruebas se aplican a las secreciones vaginales y brindan una sensibilidad mayor del 83% y una especicidad s sensibles que las preparaciones hu medas superior al 97%. En general, resultan ma vaginales aunque puedan aparecer resultados falsos positivos, sobre todo en las poblaciones con una baja prevalencia [5]. El tratamiento recomendado consiste en metronidazol o tinidazol en una sola a oral. El re gimen alternativo es el metronidazol, administrado dosis de 2 g por v a oral dos veces al d a durante 7 d as. Hay que tratar a la en dosis de 500 mg por v tica, para evitar la reinfeccio n. pareja sexual, aun cuando se encuentre asintoma Hay que advertir a las pacientes de que no consuman alcohol durante 24 horas s de terminar el tratamiento con metronidazol o 48 horas despue s de terdespue minar el tratamiento con tinidazol [5].

S n sexual en las mujeres ndromes frecuentes de transmisio Cervicitis mucopurulenta


La CMP se diagnostica por la presencia de secreciones purulentas y mucopurulentas (turbias) por el cuello uterino, que se ven en el oricio cervical cuando se

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observa el color amarillo en el hisopo endocervical introducido dentro del oricio para obtener una muestra (la denominada prueba positiva del hisopo) o por el sangrado endocervical inducido al introducir el hisopo dentro del n pueden oricio. Cualquiera de estos signos puede indicar una CMP. Tambie rvix, aunque es dif cil diferenciarlos observarse eritema y edema en el exoce n normal de las adolescentes, mujeres embarazadas o mujeres que del ectropio ldora anticonceptiva. Aunque la presencia de la CMP suela ser asintoman la p tica, la mujer puede advertir una secrecio n vaginal anormal o hemorragia toma s del coito. Las causas de la CMP comprenden entre una y otra regla o despue infecciones por gonococos, clamidias, tricomonas, herpes genital, vaginosis bacteriana e infecciones por otros microorganismos genitales, como Mycoplasma genitalium. lisis de la infeccio n por gonococos y claEl estudio de la CMP requiere el ana n de una muestra para preparacio n hu meda a n de diagnosmidias y la obtencio ticar la tricomoniasis o una vaginosis bacteriana.

ndrome uretral agudo de la mujer S


ndrome uretral agudo se dene como la presencia de s ntomas compatibles El s n urinaria baja sin bacteriuria signicativa. Los s ntomas consisten con una infeccio s del 20% de en disuria, aumento de la frecuencia o urgencia. En un estudio, ma an experimentado ardor o dolor al orinar os hab las mujeres de entre 20 y 64 an ltimo an a durado ma s de o; la disuria de cerca del 10% de ellas hab durante el u lo 1 de cada 10 mujeres con disuria hab a consultado al me dico 2 semanas; so general [70,71]. ntomas de la infeccio n urinaria no suelen diferenciarse de Como los signos y los s ndrome uretral agudo causado por gonococos o clamidias, hay que prelos del s ntomas urinarios y vida sexual activa por los contactos guntar a toda mujer con s os o sexuales recientes. Si la paciente cuenta con factores de riesgo (menos de 26 an ltiples), se realizara una prueba de gonorrea y de parejas sexuales nuevas o mu s del urocultivo y del antibiograma. clamidias, adema

lvica inamatoria Enfermedad pe


n conocida como salpingitis, es un s ndrome cl nico agudo que se La EPI, tambie n ascendente propagada desde la vagina del cuello uterino dene como una infeccio hasta las trompas de Falopio, el endometrio, los ovarios y el peritoneo, que puede n de endometritis, salpingitis, absceso tuboova rico y causar cualquier combinacio lvica. A pesar de que los ca lculos exactos de la EPI secundaria a peritonitis pe ciles, en 2004 se diagnosticaron infecciones por gonococos y clamidias resultan dif 170.076 casos de EPI en los departamentos de urgencia de EE. UU. a mujeres de n los ca lculos. Esta cifra se redujo hasta 147.642 en os de edad, segu entre 15 y 44 an n una encuesta del National Hospital Ambulatory Medical Care [15]. 2005 segu nico de EPI sufre Aproximadamente, una cada cuatro mujeres con un episodio u rica, dolor pe lvico cro nico o embarazo ecto pico. La infertilidad esterilidad tuba rica se da en el 50% de las mujeres despue s del tercer episodio de EPI [72]. tuba a de los casos de gonorrea e infeccio n por clamidias de EE. UU. Como la mayor mbito tradicional de salud pu blica y de actualmente se tratan hoy fuera del a

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los centros de ETS, es imprescindible que el cribado de la gonorrea y de la n por clamidias se convierta en algo rutinario dentro de la pra ctica me dica infeccio en EE. UU. n sexual C. trachomatis y N. gonorrhoeae son dos microorganismos de transmisio que suelen causar EPI. Los gonococos se recuperan del cuello uterino del 30 al 80% de las mujeres con EPI, y las clamidias, del 20 al 40% de los casos. Los cultivos a de las EPI tienen un origen obtenidos por laparoscopia demuestran que la mayor a que prevalece es que la EPI suele iniciarla una gonorrea polimicrobiano. La teor n por clamidias endocervical y que, una vez que la infeccio n se o una infeccio propaga y se alteran las barreras inmunitarias protectoras, se suman nuevos microorganismos. Otros microorganismos hallados en la EPI son la ora vaginal mala, incluidos los anaerobios asociados a menudo a vaginosis bacteriana; ano ricos, como E. coli, Mycoplasma genitalium, especies de microorganismos ente Ureaplasma y especies grampositivas de Streptococcus. Pese a que la EPI se asocia clara la importancia de esta u ltima en fuertemente a la vaginosis bacteriana, no esta la patogenia de la EPI [38].

nicas Manifestaciones cl nicas de la EPI consisten en dolor en la parte baja del Las manifestaciones cl abdomen o de la pelvis, espasmos, dispareunia, disuria, hemorragia poscoital o n pueden ocurrir irregular, secreciones vaginales y ebre. No obstante, tambie picas (p. ej., dolor en el hipocondrio derecho por perihepatitis, presentaciones at ndrome de Fitz-Hugh-Curtis) e infecciones asintoma ticas (la denominada EPI s silente). lvica inamatoria Factores de riesgo para la enfermedad pe
Adolescencia Antecedentes personales de EPI n por clamidias o antecedentes de gonorrea o infeccio n por Gonorrea o infeccio clamidias n por clamidias Pareja sexual masculina con gonorrea o infeccio Varias parejas sexuales Duchas vaginales n reciente (en las u ltimas 3 semanas) de un dispositivo intrauterino (DIU) Insercio Vaginosis bacteriana co (clase socioecono mica desfavorecida) Estado demogra

stico Diagno stico cl nico de la EPI suele resultar impreciso debido a la variabilidad El diagno ntomas de presentacio n. El valor o a la falta de uniformidad de los signos y de los s stico cl nico de la EPI en una mujer sintopredictivo positivo (VPP) del diagno tica oscila entre el 65 y el 90% en comparacio n con el de la laparoscopia. Esta, ma sticas; no detecta la incluso cuando se puede aplicar, adolece de limitaciones diagno n sutil en las trompas de Falopio. endometritis y puede omitir una inamacio stico os se han ampliado las recomendaciones para el diagno Con el paso de los an nico de la EPI. Actualmente se recomienda un tratamiento antibio tico emp rico a cl

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toda mujer con vida sexual activa que acuda por dolor agudo en la pelvis o en el n bimanual, salvo que exista otra hipogastrio y muestre dolor con la exploracio n plausible de estos signos. La presencia de dolor con la palpacio n del explicacio tero o de los anejos o con el desplazamiento del cuello uterino satisface los u nimos para el diagno stico de la EPI. En la exploracio n puede haber requisitos m mero de leucocitos en la preparacio n salina vaginal [5]. Un cuello CMP o un gran nu n salina uterino de aspecto normal y la ausencia de leucocitos en la preparacio lvico. reducen la probabilidad de EPI y obligan a considerar otras causas de dolor pe Hay que analizar la presencia de gonococos y de clamidias en toda mujer con una lisis del VIH. posible EPI y proponer un ana Los criterios adicionales siguientes pueden aumentar la especicidad para stico de la EPI, pero su ausencia no descarta necesariamente el diagel diagno stico: no s Temperatura de 38,3 1C o ma Presencia de secreciones cervicales o vaginales anormales n de la velocidad de sedimentacio n globular (VSG) Elevacio n de la prote na C reactiva (PCR) Elevacio lisis de gonococos o clamidias o en el laboratorio Resultado positivo del ana Leucocitosis sticas, como la biopsia endometrial, los estudios Otras modalidades diagno Doppler y la laparoscopia ayudan en determinadas situaciones [5]:

Tratamiento hospitalario y ambulatorio rico de la EPI debe iniciarse cuanto antes sin esperar a los El tratamiento emp n de los estudios diagno sticos, porque la resultados de las pruebas o a la nalizacio utica puede contribuir a las secuelas sobre el aparato reproductor. demora terape n sobre si hospitalizar o no a una mujer con EPI ha sido motivo de cierta La cuestio controversia. Pese a que algunos especialistas aconsejan hospitalizar a todas las ticos por v a pacientes con EPI para proporcionar reposo en cama y antibio parenteral, en los estudios se ha comprobado que el tratamiento ambulatorio de la nicos similares a corto y a largo EPI leve o moderada proporciona resultados cl s limitados respaldan el tratamiento ambulatorio de las plazo. Algunos datos ma n ma s grave. mujeres con una presentacio n: Los CDC recomiendan los siguientes criterios para la hospitalizacio
rgicas, como la apendicitis Descartar urgencias quiru Embarazo, dados los riesgos de morbilidad materna y parto prematuro ticos por v a oral Respuesta insuciente o nula a los antibio a oral Incapacidad para tolerar el tratamiento ambulatorio por v useas, vo mitos o ebre alta Enfermedad grave con dolor intenso, na rico Presencia de absceso tuboova Adolescentes La tabla 5 resume los tratamientos hospitalarios recomendados para la EPI ingresada en las directrices de tratamiento de los CDC de 2006. Si la paciente esta n por v a parentey recibe el tratamiento recomendado (con cefoxitina o cefoteta hasta que se produzca una mejor a ral), el tratamiento parenteral se continuara nica durante 24 horas y luego se pasara a tratamiento oral con doxiciclina en cl

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Tabla 5 Tratamiento recomendado por los Centers for Disease Control and Prevention para la enfermedad lvica inamatoria pe Estadio Ambulatorio Antimicrobiano Recomendado Ceftriaxona s Ma Doxiciclina Con o sin Metronidazola Alternativa Cefoxitina con Probenecid s Ma Doxiciclina Con o sin Metronidazola Recomendado n o Cefoteta Cefoxitina s Ma Doxiciclinab menes alternativos Reg Clindamicina s Ma Gentamicina a y v a de administracio n Posolog

250 mg i.m. en una sola dosis a durante 14 d as 100 mg dos veces al d a oral dos veces al d a durante 14 d as 500 mg por v 2 g i.m. en una sola dosis a oral administrado al mismo tiempo 1 g por v en una sola dosis a oral dos veces al d a durante 14 d as 100 mg por v a oral dos veces al d a durante 14 d as 500 mg por v 2 g i.v. cada 12 horas 2 g i.v. cada 6 horas a oral o i.v. cada 12 horas 100 mg por v 900 mg i.v. cada 8 horas Dosis de carga i.v. o i.m. de 2 mg/kg de peso corporal, seguido de una dosis de mantenimiento de (1,5 mg/ kg) cada 8 horas

Parenteral

a n para agregar el metronidazol es la frecuente presencia de microorganismos La razo anaerobios. b Las infusiones de doxiciclina resultan dolorosas; por eso, se propone el uso de doxiciclina por a oral, si es posible, porque la biodisponibilidad se asemeja. v Datos tomados de Centers for Disease Control and Prevention. 2006. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR 2006;55(RR-11):579.

a hasta completar los 14 d as de tratamiento. Si dosis de 100 mg dos veces al d gimen terape utico alternativo (clindamicina ma s gentamicina), se se utiliza el re con la doxiciclina (100 mg dos veces al d a) o la clindamicina (450 mg por continuara a oral cuatro veces al d a) hasta completar los 14 d as de tratamiento. Si la v rico, se recomienda mantener el tratamiento oral paciente tiene un absceso tuboova con la doxiciclina y el metronidazol o la clindamicina para mejorar la cobertura anaerobia.

lvica inamatoria Tratamiento ambulatorio de la enfermedad pe tico debe proporcionar una cobertura de amplio espectro, El tratamiento antibio siempre preparados con ecacia conrmada frente a la gonorrea y pero incluira

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n por clamidias. Los resultados negativos del ana lisis de gonorrea la infeccio n por clamidias en las muestras vaginales, urinarias o endocervicales no a la infeccio n presentes descartan totalmente la posibilidad de que estos microorganismos este ticos uoroquinolo nicos se recoen el tracto genital alto. Aunque los antibio pocas para tratar la EPI, en esta era de resistencia de los mendaron en otras e gonococos a las uoroquinolonas ya no deben emplearse. La tabla 5 resume el tratamiento ambulatorio actual de la EPI recomendado por los CDC. Aunque la ceftriaxona brinda una mejor cobertura frente a la gonorrea, la cefoxitina ofrece una mejor cobertura frente a los anaerobios. No hay datos a oral como trapublicados que respalden la ecacia de las cefalosporinas por v la ecacia tamiento alternativo. En un ensayo randomizado y controlado se probo a oral durante 7 d as) en el tratamiento de de la acitromicina (1 g administrado por v la EPI [73,74]. El riesgo de EPI es mayor para la mujer en las primeras 3 semanas desde la n del DIU, pero luego retorna al valor basal. No hay ninguna prueba que insercio respalde la retirada del DIU de una mujer a la que se ha diagnosticado una EPI o de cervicitis por clamidias o gonococos.

Seguimiento Hay que reevaluar a toda paciente con EPI a las 72 horas del inicio del trataa cl nica o el empeoramiento del estado de la paciente miento. La falta de mejor stico de EPI. Se recomiendan el ingreso hospitaobligan a reconsiderar el diagno n parenteral de antibio ticos y el estudio diagno stico mediante lario, la administracio a en estos casos. Aunque el tratamiento me dico suele laparoscopia o ecograf n quiru rgica para drenar un resultar adecuado, a veces se precisa la intervencio lvico con infeccio n cro nica. absceso o para resecar un tejido pe Las parejas sexuales masculinas de las mujeres con EPI pueden encontrarse ticas o presentar infecciones asintoma ticas por gonococos o clamidias. Hay sintoma que analizar estas y otras ITS en las parejas masculinas y tratar la gonorrea o las infecciones por clamidias no complicadas, con independencia de los resultados lisis por la pareja aquejada de EPI. obtenidos en el ana

n Prevencio as y las estrategias de cribado ofrecen una posibilidad de Las nuevas tecnolog prevenir gran parte del sufrimiento y de los costes sociales de la EPI. En un estudio que un me todo poblacional de fundamental de Scholes y cols. [75] se comprobo lisis de las mujeres con riesgo de infeccio n por clamidias reducir a la incidencia ana de EPI. La estrategia principal para prevenir la EPI en EE. UU. consiste en blica y observar las recomendaciones de cribado por los organismos de salud pu dica, como las del US Preventive Services Task Force (v. cuadro 1) y las de los me CDC [5], para cribar las infecciones por clamidias y la gonorrea de toda mujer con os de edad y a las mujeres mayores con factores de vida sexual activa menor de 26 an lisis de orina con PAAN riesgo concreto. Actualmente, la disponibilidad de los ana nico examinar a las mujeres sintoma ticas sin necesidad de es alta y permiten al cl n ginecolo gica. realizar una exploracio

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Resumen
blica en EE. UU. Las Las ITS constituyen un importante problema de salud pu elevadas tasas de ITS entre las mujeres estadounidenses provocan secuelas rica, embarazos ecto picos, dolor pe lvico adversas, que incluyen infertilidad tuba nico, infecciones perinatales, enfermedad ulcerativa dolorosa, incremento del cro ncer y adquisicio n o transmisio n de la infeccio n por el VIH. riesgo de ca dicos de Atencio n Primaria pueden reducir estas causas, en su mayor Los me parte evitables, de morbilidad y mortalidad integrando el cribado rutinario, lisis, el asesoramiento, el tratamiento de las ITS y la asistencia a la pareja. los ana s recientes para clamidias y gonococos, que pueden aplicarse a las Las pruebas ma n pe lvica. Asimismo, muestras de orina, permiten el cribado sin la exploracio nicos sepan que la mayor a de las mujeres con ITS tardan conviene que los cl dico porque no sufren s ntomas o porque estos son m nimos. El en acudir al me nico debe preguntar de forma rutinaria a todos los pacientes por su vida sexual, cl n tipo de especialmente por las relaciones sexuales nuevas, sin efectuar ningu n sobre la orientacio n sexual, las pra cticas sexuales o el estado civil del suposicio paciente. n por clamidias, segu n las Hay que cribar anualmente la gonorrea y la infeccio n, de todas las mujeres jo venes y de toda mujer con directrices actuales de prevencio factores de riesgo. Hay que analizar la gonorrea y las infecciones por clamidias en ntomas de EPI, cervicitis o s ndrome uretral agudo. toda mujer con signos o s stico de EPI debe sospecharse enseguida ante una mujer con vida El diagno n de los o rganos genitales; la EPI sexual activa que presente dolor con la palpacio de manera emp rica y se vigilara estrechamente. Conviene que los se tratara nicos empleen, en la medida de lo posible, PAAN, que son las pruebas de cl modas para examinar la orina, las extensiones s ables y co laboratorio ma vaginales recogidas por la paciente, las muestras endocervicales y descartar una n por gonococos o clamidias. La edicio n ma s reciente de las directrices de infeccio tratamiento de las ITS emitidas por los CDC proporcionan un conjunto de reco moda para tratar y atender a los mendaciones basadas en pruebas, ables y co pacientes con ITS. nicos se asesoren y ayuden a cada paciente con ITS a Conviene que los cl blica existentes, elaborar un plan concreto, empleando los recursos de salud pu y concierten el tratamiento de las parejas sexuales. Estas medidas se pueden n permita el suministro de facilitar en aquellas regiones en las que la legislacio n o de recetas para tratar la gonorrea o las infecciones por clamidias a medicacio s del TEP. Adema s, los cl nicos deben fomentar el uso sistema tico y correcto trave de preservativos por todos los pacientes con vida sexual activa con riesgo de ITS o de embarazo no deseado.

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