DISPEPSIA FUNGSIONAL

Farah Farhanah binti Mansor N.I.M : 10.2009.341 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jl.Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510 Email: sweetsour_plum@yahoo.com Abstrak : Dispepsia merupakan nyeri abdomen episodik atau rekuren, yang terjadi pada saluran cerna proksimal dan merupakan gangguan yang paling sering dikeluhkan pasien. Gejala yang sering muncul biasanya kembung, rasa mual, muntah, cepat kenyang, rasa penuh dan sakit di abdomen bagian atas atau ulu hati. Meski prevalensinya beragam, sebagian besar penelitian menunjukkan, hampir 25% orang dewasa mengalami gejala dispepsia pada suatu waktu selama hidupnya. Dispepsia yang tidak disebabkan kelainan organik atau lesi struktural, disebut dispepsia fungsional (non ulkus). Kata kunci : episodik, rekuren, saluran cerna proksimal, dispepsia fungsional

Pendahuluan
Latar belakang masalah1
Dispepsia atau indigesti merupakan istilah yang sering digunakan pasien untuk menjelaskan sejumlah gejala yang umumnya dirasakan sebagai gangguan perut bagian atas dan sering disertai dengan asupan makanan. Istilah ini tidak spesifik dan mungkin memiliki arti yang tidak sama bagi pasien serta dokter. Dengan demikian, dalam pendekatan terhadap pasien dispepsia, dokter pertama-tama harus mendapatkan uraian yang tepat mengenai keluhan ini. Untuk beberapa pasien, salah cerna menunjukkan nyeri abdomen yang jelas, tekanan atau rasa terbakar. Dispepsia fungsional menunjukkan gejala yang mendukung ulkus peptik walaupun tidak ditemukan ulkus dengan pemeriksaan endoskopi atau sinar-X-barium, dan tidak ada gangguan organik lain yang dapat ditunjukkan (seperti penyakit traktus biliaris) 1|P a g e

atau tanda sindroma usus iritatif untuk menerangkan gejala. Dispepsia fungsional membaik tidak konsisten setelah terapi antasida dan terapi ulkus standar lain.

Skenario
Nyonya A, berusia 30 tahun, berobat ke dokter, dengan keluhan nyeri ulu hati dan kembung sejak 2 hari yang lalu. Dalam seminggu terakhir, Nyonya A sangat sibuk dikantor karena harus menyelesaikan banyak tugas. Nyonya A merasa stress dan waktu makan menjadi tidak teratur. Keluhan di ulu hati terasa bertambah bila Nyonya A makan. Pada pemeriksaan ditemukan keadaan umum baik, TD : 110/80 mmHg, Nadi : 70x/menit, regular.

Hipotesis
Nyonya A, 30 tahun dengan keluhan nyeri ulu hati dan kembung sejak 2 hari yang lalu dan keluhan terasa bertambah bila makan. Selain itu, ia merasa stress dan waktu makan menjadi tidak teratur karena sibuk diduga menderita dispepsia fungsional.

Fokus penelitian
Berdasarkan kasus, beberapa masalah yang dapat dikenalpasti. Antaranya adalah:    Anamnesis Pemeriksaan fisik dan penunjang Diagnosis a) Working diagnosis (WD) b) Differential diagnosis (DD) Etiologi Epidemiologi Patofisiologi Penatalaksaan (terapi) Komplikasi Prognosis Pencegahan

      

2|P a g e

insufisiensi adrenal. juice jeruk atau obat aspirin atau obat anti-infalamasi non steroid. Anamnesis harus dilakukan secara tenang. tapi juga pada kehamilan. ketoasidosis diabetika. atau juga karena minum alkohol. misalnya keadaan gawat darurat. Status adalah catatan medik pasien yang memuat semua catatan mengenai penyakit pasien dan perjalanan penyakit pasien. 3|P a g e . Perkara-perkara yang harus ditanyakan selama anamnesis adalah sebagaimana berikut :     Identitas pasien Keluhan utama (Chief complaint) Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Anamnesis spesifik untuk anorexia. dalam suasana yang rahasia dengan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien. stress emosional. mual dan muntah  Mula-mula tanyakan bagaimana nafsu makan anda? Yang akan diikuti dengan keluhan lain yang penting seperti indigestion. ramah dan sabar. Buatlah catatan penting selama melakukan anamnesis sebelum dituliskan secara lebih baik didalam status pasien.2. penyakit hati. maka hal ini disebut heartburn yang biasanya karena disebabkan refluks asam lambung ke arah esofagus. hiperkalsemia. tidur terlentang. Tidak nafsu makan (anorexia). afasia akibat strok dan lain sebagainya. mual dan muntah. reaksi efek samping obat.  Tanyakan apakah ada rasa terbakar atau hangat di daerah retro-sternal yang mungkin menjalar ke arah epigastrium dan leher. Bila dijawab „ya‟.1 Anamnesis2. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai. serta kelainan kejiwaan seperti anorexia nervosa dan bulimia. uremia. yang biasanya dipresipitasi oleh kekenyangan makan. mual dan muntah sering dikeluhkan pada banyak gangguan gastrointestinal.3 Perpaduan keahlian mewawancarai dan pengetahuan yang mendalam tentang gejala (simtom) dan tanda (sign) dari suatu penyakit akan memberikan hasil yang memuaskan dalam menentukan diagnosis kemungkinan sehingga dapat membantu menentukan langkah pemeriksaan selanjutnya. atau membungkuk segera setelah makan. termasuk pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

seperti sering bersendawa. hal ini disebut regurgitasi.1 Pemeriksaan Fisik3 Dasar-dasar pemeriksaan abdomen yang normal :     Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 4|P a g e .  Tanyakan apakah pasien sering merasa sudah penuh perutnya/kenyang meski makan dalam porsi normal. atau distensi (rasa penuh dia abdomen) serta flatus (buang angin atau kentut). sedangkan bila berwarna gelapkecoklatan dengan butiran seperti bubuk kopi. atau terlalu banyak menelan udara. maka kemungkinan disebabkan oleh obstruksi usus halus atau adanya fistula gastrokolik.2. menandakan adanya campuran dari asam lambung dengan darah yang disebut hematemesis. Hal ini sering dijumpai pada ulkus duodeni.  Bila pasien mengeluh muntah. pemberian obat antikolinergik. tanyakan warna muntah yang keluar. atau adanya intoleransi laktosa seperti pada susu atau produk susu lainnya dan irritable bowel syndrome. obstruksi saluran keluar lambung. varises lambung. Bila bau muntah yang keluar seperti bau feses. ulkus peptik. Hal ini mungkin terjadi pada diabetik gastroparesis. Hal ini dapat terjadi pada keadaan dimana sfingter esofagus tidak kompeten lagi atau pada penyempitan lumen akibat striktur atau keganasan. bloating. Sendawa sering terjadi pada keadaan aerofagia. sedangkan bloating dan flatus yang sering dapat disebabkan karena makan makanan yang banyak mengandung kacang-kacangan. tanpa disertai rasa mual atau muntah. baunya dan banyaknya.  Kadang-kadang pasien juga mengeluh adanya isi lambung atau esofagus yang naik ke atas. Bila yang keluar hanya asam lambung biasanya jernih atau mukoid. misalnya minuman yang bersoda. dan kanker lambung. Selanjutnya tanyakan apakah ada rasa perih dilambung3? Sejak kapan? Apakah rasa perih terasa waktu perut kosong atau beberapa jam setelah makan? Apakah pasien sampai terbangun dari tidurnya karena rasa perih tadi? Apakah pasien makan tepat pada waktunya dan apakah gejala ini baru pernah dirasakan atau sudah berulang kali?  Tanyakan juga apakah terdapat tanda-tanda kebanyakan gas dalam perut. 2. atau esofagus dan gastritis.2 Pemeriksaan 2.

Cirrhosis hepatis atau obstruksi vena cava inferior Bentuk • Simetris /tidak . obstruksi usus.obstruksi intestinal • Pulsasi biasanya disekitar epigastrium . Kelainan pada pemeriksaan dapat dilihat pada pasien-pasien yang mengidap penyakit seperti dibawah : Inspeksi Kulit • Striae berwarna keunguan .asimetris dapat disebabkan oleh pembesaran organ • Datar/menonjol .2. kandung kemih penuh. tidak didapatkan sebarang kelainan. ileus paralitik dan peritonitis Bruit – dapat terdengar sesuai diastolik dan sistolik. sehingga kelainan yang ada pada organ tersebut dapat dilihat dengan jelas. Kelainan inspeksi pada penyakit-penyakit tertentu3 Palpasi   Kekakuan dinding abdomen – Inflamasi peritoneum Nyeri saat palpasi Auskultasi   Bising usus – mungkin berubah pada keadaan diare.2 Pemeriksaan Penunjang2 Endoskopi Definisi  Endoskop yaitu suatu alat yang digunakan untuk memeriksa organ didalam tubuh manusia visual dengan cara mengintip dengan alat tersebut (rigid/fiber-skop) atau langsung melihat pada layar monitor (skop Evis). mungkin dapat disebabkan karena stenosis arteri renalis atau insufisiensi arteri karena hipertensi 2. 5|P a g e .ascites.Pada pemeriksaan abdomen. kehamilan Terlihat gerakan • Peristalsis yang meningkat .Sindrom Cushing • Vena yang dilatasi .aneurisma aorta Tabel 1.

muntah-muntah) yang pada pemeriksaan radiologis tidak didapatkan kelainan. nyeri epigastrium. berryplast. Dilatasi esofagus : dengan busi Hurst atau Savary-Guillard Pemasangan stent esofagus Pemasangan percutaneus endoscopic gastrostomy (PEG) Pemasangan selang makanan/NGT-flocare perendoskopik Tabel 2. indikasi endoskopi yaitu memastikan Kapsul endoskopi 6|P a g e .Jenis endoskopi a) b) c) d) Endoskopi kaku (rigidscope) Endoskopi lentur (fiberscope) Video endoscope (Evis scope) Endoskop kapsul (capsule endoscope) Jenis pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas Diagnostik Esofagogastrosduodenoskopi Jejunoskopi dan biopsy Enteroskopi dan biopsy Terapeutik Skleroterapi dan ligasi lambung Skleroterapi histoacryl varises lambung Hemostatik endoskopik perdarahan non varises : adrenalin + aethoxysclerol. lambung atau duodenum.   Pasien dengan gejala menetap ( disfagia. perdarahan dll. Jenis pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas2 Indikasi dan kontraindikasi endoskopi saluran cerna Indikasi pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas (SCBA)  Untuk menerangkan perubahan-perubahan radiologis yang meragukan. Bila pemeriksaan radiologis menunjukkan atau dicurigai suatu kelainan misalnya tukak. electric coagulation. keganasan atau obstruksi pada esofagus. atau untuk menentukan dengan lebih pasti/tepat kelainan radiologis yang didapatkan pada esofagus. bipolar probe. atau tidak jelas. endosclips dll Polipektomi poli esogafus-gaster-duodenum Endoscopic mucosal resection (EMR) Terapi laser untuk tumor.

demam. iregularitas dari lambung dapat dievaluasi paling baik dengan visualisasi langsung melalui endoskopi. dilatasi pada stenosis esofagus atau akalasia.  Perdarahan akut saluran cerna bagian atas memerlukan pemeriksaan endoskopi secepatnya dalam waktu 24 jam untuk mendapatkan diagnosis sumber perdarahan yang paling tepat. anemia. hematemesis.  Pemeriksaan endoskopi yang berulang-ulang diperlukan juga untuk memantau penyembuhan tukak yang jinak dan pada pasien-pasien dengan tukak yang dicurigai kemungkinan adanya keganasan (deteksi dini karsinoma lambung)  Pada pasien-pasien pascagastrektomi dengan gejala keluhan-keluhan saluran cerna bagian atas diperlukan pemeriksaan endoskopi karena interpretasi radiologis biasanya sulit.lebih lanjut lesi tersebut dan untuk membuat pemeriksaan fotografi. atau sitologi. biopsy.  Kasus sindrom dispepsia dengan usia lebih dari 45 tahun atau di bawah 45 tahun dengan “tanda bahaya”. pemasangan selang makanan (nasogastric tube). Yang dimaksud dengan tanda bahaya iaitu muntahmuntah hebat.  Prosedur terapeutik seperti polipektomi. pemakaian obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS) dan riwayat kanker pada keluarga. ikterus dan penurunan berat badan. Struktur anatomi abdomen4 7|P a g e . Gambar 1. dll.

harus diberi transfusi darah terlebih dulu sampai Hb sedikitnya 10 g/dl. • oklusi koroner akut • gagal jantung berat • koma • emfisema atau penyakit paru obstruktif berat Kontraindikasi relatif • luka korosif akut pada esofagus. struma besar. osteofit bear pada tulang servikal. pada keadaan tersebut. pemeriksaan endoskopi harus dilakukan dengan hati-hati dan 'halus'. Kontraindikasi pemeriksaan endoskopi SCBA2 Pemeriksaan radiologi Pada pemeriksaan radiologi. • kifoskoliosis berat. peritonitis. aneurisma aorta. divertikulum Zenker. • pasien anemia berat misal karena perdarahan. • toksemia pada kehamilan terutama bila disertai hipertensi berat atau kejang.Kontraindikasi pemeriksaan endoskopi SCBA Kontraindikasi absolut • pasien tidak kooperatif atau menolak prosedur pemeriksaan tersebut setelah indikasinya dijelaskan secara penuh • renjatan berat karena perdarahan dll. kolesistitis). • pasien pascabedah abdomen yang baru • gangguan kesadaran • tumor mediastinum Tabel 3. • pasien gagal jantung • penyakit infeksi akut (misal pneumonia. aritmia jantung berat. tidak didapatkan sebarang kelainan seperti adanya striktur atau ulkus Pemeriksaan laboratorium – tidak didapatkan sebarang kelainan 8|P a g e .

Elektrogastrofi  Salah satu penyebab dispepsia adalah abnormalitas aktivitas mioelektrik gastrik.Skan pengosongan lambung  Skan pengosongan lambung fase solid tertunda pada 30-50% pasien dengan dispepsia nonulkus. endoskopi ultrasonografi kurang sensitif dibanding endoskopi. setelah makan sop. pasien ini cenderung lebih mengeluhkan mual. Barostat gastrik  Barostat adalah alat yang digunakan untuk mengukur fisiologi gastic in vivo. Hasil ini mendukung teori bahwa pasien dengan dispepsia fungsional. gejala-gejala yang dialami tidak berhubungan dengan tingkat terlambatnya pengosongan lambung. Serupa dengan elektrokardiografi.Ultrasonografi  Ultrasonografi berguna menegakkan ukuran usus proksimal. dan nyeri abdomen saat distensi gastrik daripada sukarelawan sehat. disaritmia gastrik lebih banyak terjadi pada pasien dengan dispepsia fungsional daripada sukarelawan sehat. usus proksimal lebih kecil pada subyek dispepsia daripada subyek kontrol. tanpa menginterferensi fungsi gastrik. Selain itu. pasien dengan dispepsia fungsional secara signifikan lebih simtomatik daripada subyek kontrol. 5. 2. Sejumlah penelitian melaporkan. elektrogastrofi adalah teknik noninvasif yang merekam aktivitas mioelektrik gastrik dari permukaan abdominal pada dinding abdominal.Modalitas diagnostik baru6 1. 4. Tetapi lebih sensitif dibanding ultrasonografi transabdominal. beberapa pasien dengan dispepsia fungsional lebih sedikit mengalami relaksasi usus proksimal setelah uji makan daripada sukarelawan sehat. 9|P a g e . bisa mengalami akomodasi abnormal. Bagaimanapun. Selain itu. cepat kenyang. kembung. Pemeriksaan menggunakan barostat menunjukkan. usaha untuk memperbaiki gejala dispepsia dengan menggunakan agen prokinetik mendapatkan hasil yang buruk.Ultrasonografi endoskopi  Dibandingkan dengan endoskopi dan ultrasonografi transabdominal. mual dan muntah. Selain itu. Gilja dan kawan-kawan menemukan. Disaritmia listrik telah dihubungkan dengan tertundanya pengosongan gastrik. 3.

pasien dispepsia fungsional mengalami rasa penuh dalam volume yang lebih rendah dan mengalami lebih banyak gejala daripada subyek kontrol sehat. yang dapat mengukur jaringan atau organ berbeda setelah menggunakan bahan radioaktif ( misalnya 99m Tcpertechnetate). sehingga memperkirakan volume gastrik. dispepsia fungsional didefinisikan sebagai . nyeri ulu hati/epigastrik. dan gejala mual. Beberapa penelitian menunjukkan. dengan temuan paling banyak berupa hipomotilitas antral. kembung. cepat kenyang.1 Working Diagnosis Dispepsia Fungsional2 Definisi Dalam konsensus Roma III (tahun 2006) yang khusus membicarakan tentang kelainan gastrointestinal fungsional. dengan pengukuran volume intragastrik dengan barostat.3.3 Diagnosis 2. Jumlah cairan yang dicerna dinilai. 10|P a g e . tidak ditemukan pola dismotilitas yang spesifik untuk dispepsia dan tidak ada hubungan motilitas abnormal. dan rasa penuh dicatat. Cara ini memiliki hasil yang sama baiknya. menggunakan air biasa atau minuman nutrisi yang dikonsumsi dalam waktu yang ditentukan. 7. dengan gejala-gejala yang dialami pasien. 8. 1. Sejumlah kasus dengan motilitas abnormal ditemukan. 2. Bahan tersebut diserap mukosa gastrik. Uji minum  Berbagai uji minum telah dikembangkan.Adanya satu atau lebih keluhan rasa penuh setelah makan. Malagelada dan Stangehellini melaporkan 104 pasien dengan dispepsia fungsional yang menjalani manometri antroduodenal. Manometri antroduodenal  Pada 1985. rasa terbakar di epigastrium.6. Sayangnya. nyeri. Pencitraan Single Photon Emission Computed Tomography  Pencitraan ini adalah teknologi yang relatif baru.

bahwa bila ada alarm symptoms seperti penurunan berat badan.  Bila nyeri ulu hati yang dominan dan disertai nyeri pada malam hari dikategorikan sebagai dispepsia fungsional tipe seperti ulkus ( ulcer like dyspepsia). Sebelum era konsensus Roma II. dimana tidak ada keluhan yang dominan. seperti adanya heartburn atau regurgitasi. 3. Dispepsia tipe seperti dismotilitas. timbulnya anemia. 1. Keluhan ini terjadi selama 3 bulan dalam waktu 6 bulan terakhir sebelum diagnosis ditegakkan. Gambaran klinis Karena bervariasinya jenis keluhan dan kuantitas/kualitasnya pada setiap pasien. Dalam usaha untuk mencoba ke arah praktis pengobatan. dispepsia fungsional ini dibagi menjadi 3 kelompok yaitu . melena. Dispepsia tipe non-spesifik. ada dispepsia tipe refluks dalam alur penanganan dispepsia. Tapi saat ini kasus dengan keluhan tipikal refluks. 3.Tidak ada bukti kelainan struktural (termasuk didalamnya pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas) yang dapat menerangkan penyebab keluhan tersebut. muntah yang prominen. dimana yang lebih dominan adalah nyeri epigastrik. rasa penuh. maka merupakan petunjuk awal akan kemungkinan adanya penyebab organik yang membutuhkan pemeriksaan penunjang diagnostik secara lebih intensif seperti endoskopi dan sebagainya.Dispepsia tipe seperti ulkus. Hal ini disebabkan oleh sensitivitas dan spesifitas keluhan itu yang tinggi untuk adanya proses refluks gastroesofageal. langsung dimasukkan dalam alur / algoritme penyakit gastroesophageal reflux disease.2. mual. maka banyak disarankan untuk mengklasifikasi dispepsia fungsional menjadi beberapa subgroup didasarkan pada keluhan yang paling mencolok atau dominan. 2. cepat kenyang. muntah. 11|P a g e . dimana yang lebih dominan adalah keluhan kembung. Seperti dalam algoritme penanganan dispepsia. Jadi disini ada batasan waktu yang ditujukan untuk meminimalisasikan kemungkinan adanya penyebab organik.

 Selain pembagian tersebut di atas. Disebut demikian karena secara histopatologik tidak menggambarkan radang. dikategorikan sebagai dispepsia fungsional tipe seperti dismotilitas ( dismotility like dyspepsia)  Bila tidak ada keluhan yang bersifat dominan.  Banyak tindakan gastroskopi yang mengabaikan topografi saat mengambil specimens untuk pemeriksaan histopatologi. Biopsi harus dilakukan dengan metode yang benar. mual. cepat kenyang merupakan keluhan yang paling sering dikemukakan. Bila kembung. Secara garis besar gastritis dibagi menjadi 3 tipe yakni monahopik. terdapat suatu bentuk kelainan pada gaster yang digolongkan sebagai gastropati. pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaanpemeriksaan penunjang untuk menentukan etiologinya. dikategorikan sebagai dispepsia nonspesifik. sehingga klasifikasi gastritis tidak dapat disusun dengan baik. atropik dan bentuk khusus. morfologi dan etiologi. Perlu ditekankan bahwa pengelompokan tersebut hanya untuk mempermudah diperoleh gambaran klinis pasien yang kita hadapi serta pemilihan alternatif pengobatan awalnya.3.2 Differential diagnosis Dispepsia organik2 Dispepsia organik dibagi kepada tiga yaitu : a) Gastritis b) Tukak peptik c) GERD a)Gastritis Pembagian gastritis  Update Sydney System membagi gastritis berdasarkan pada topografi. 2. Akibatnya hasil tidak dapat disintesiskan. Klasifikasi gastritis sesuai dengan Update Sydney System memerlukan tindakan gastroskopi. Etiologi 12|P a g e . dievaluasi dengan baik sehingga morfologi dan topografi kelainan mukosa dapat disintesiskan.

1.Infeksi Helicobacter pylori Infeksi kuman Helicobacter pylori merupakan kausa gastritis yang amat penting. 2. Secara endoskopi sering tampak sebagai erosi dan tukak multiple antrum dan lesi hemoragik. Gastritis akut akibat Helicobacter pylori sering diabaikan oleh pasien sehingga penyakitnya berlanjut menjadi kronik. Gangguan fungsi sistem imun dihubungkan dengan gastritis kronik setelah ditemukan autoantibodi terhadap faktor intrinsik dan terhadap secretory canalicular structure sel parietal pada pasien dengan anemia pernisiosa. menunjukkan tendensi menurun. Diantara orang dewasa prevalensi infeksi kuman Helicobacter pylori lebih tinggi dari pada anak-anak tetapi lebih rendah dari pada di Negara berkembang yakni sekitar 30%. walaupun persentase keberhasilannya rendah. dari hanya berupa keluhan nyeri uluhati sampai pada tukak peptik dengan komplikasi perdarahan saluran cerna bagian atas. prevalensi infeksi Helicobacter pylori yang dinilai dengan urea breath test pada pasien dispepsi dewasa. Di Indonesia. prevalensi infeksi kuman Helicobacter pylori pada anak sangat rendah. Gastropati akibat OAINS bervariasi sangat luas. Pada awal infeksi oleh kuman Helicobacter pylori mukosa lambung akan menunjukkan respons inflamasi akut. Di negara maju. Gastritis kronik non atropi predominasi antrum   Inflamasi sedang-berat di antrum Korpus mengalami inflamasi ringan atau normal 13|P a g e . Hal ini menunjukkan pentingnya infeksi pada masa balita. Gastritis akibat Helicobacter pylori 1.OAINS Obat anti-inflamasi nonsteroid merupakan penyebab gastropati yang amat penting. Di negara berkembang prevalensi infeksi Helicobacter pylori pada orang dewasa mendekati 90%. Penggunaan antibiotika. Sedangkan pada anak-anak prevalensi infeksi Helicobacter pylori lebih tinggi lagi. terutama pada infeksi paru dicurigai mempengaruhi penularan kuman dikomunitas karena antibiotika tersebut mampu mengeradikasi infeksi Helicobacter pylori.

Tukak peptik5 Tukak peptik terdiri dari tukak lambung dan tukak duodenum Definisi tukak lambung  Tukak gaster jinak adalah suatu gambaran bulat atau semi bulat/oval. sering disebut gastritis kronik autoimun. sekresi mukus dan bikarbonat juga mengalami penurunan. umur terbanyak antara 45-65 tahun dengan 14|P a g e . Keluhan biasanya asimtomatis. tukak duodenum dan tukak lambung 5%. Gastritis kronik atropi multifokal    Inflamasi hampir di seluruh mukosa Sering berupa atropi atau metaplasia di antrum dan korpus. Akibat sekresi prostaglandin yang menurun. Pada pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas terhadap 1615 pasien dengan dispepsia kronik pada Subbagian Gastroenterologi RS Pendidikan di Makassar ditemukan prevalensi tukak duodenum sebanyak 14%. yang akan diikuti oleh anemia pernisiosa dan defisiensi besi Gastropati OAINS   Mempunyai faktor risiko untuk mendapat efek samping OAINS Patofisiologi : OAINS merusak mukosa lambung secara topikal dan sistemik Topikal – OAINS bersifat asam dan lipofilik. aliran darah mukosa menurun dan berlaku kerusakan mikrovaskuler. mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya kanker gaster Predominasi korpus. Tukak gaster merupakan luka terbuka dengan pinggir edema disertai indurasi dengan dasar tukak ditutupi debris. tetapi mempunyai risiko untuk terjadinya ulkus duodenum 2. ukuran > 5 mm kedalaman sub mukosal pada mukosa lambung akibat terputusnya kontinuitas/ integritas mukosa lambung. b. Definisi tukak duodenum  Sama seperti tukak lambung. mempermudah trapping ion hidrogen masuk mukosa dan menimbulkan kerusakan Sistemik – menurunkan produksi prostaglandin.

defisiensi vitamin. sendawa. prostaglandin menekan ekstravasasi leukosit yang merangsang reaksi inflamasi jaringan. Gejala Sindrom dispepsia. kembung. ulkus duodenum dan dispepsia fungsional Simptom Ulkus lambung (%) Ulkus duodenum (%) Usia Ciri-ciri nyeri 15|P a g e >50 tahun 30-60 tahun Dispepsia fungsional (%) >20 tahun . hasil yang didapatkan adalah tidak jelas. Pemeriksaan penunjang kemudian dilakukan bagi menegakkan diagnosis yaitu endoskopi saluran cerna bagian atas dan histopatologi selain menggunakan barium meal kontras ganda. diet tinggi garam. dengan periode remisi dan eksaserbasi Keluhan dispepsia : mual.kecenderungan makin tua umur. cepat kenyang. Perbedaan simptom antara pasien dengan ulkus lambung. rasa terbakar. yaitu nyeri sebelah kanan. sel sehat bermigrasi ke ulkus Sub epitel : mikrosirkulasi. rasa penuh. genetik 2.Faktor defensif :    Preepitel : mukus dan bikarbonat Epitel : kecepatan perbaikan mukosa yang rusak. prevalensi makin meningkat dan perbandingan antara laki-laki dan perempuan 2:1.Faktor agresif   Helicobacter pylori dan OAINS Rokok. Keluhan yang menonjol adalah nyeri ulu hati dan muntah Tukak duodeni : Hunger pain food relief. stress. Patogenesis 1. muntah. nyeri ulu hati. malnutrisi. hilang setelah makan atau minum antasida Tukak lambung : nyeri sebelah kiri dan timbul setelah makan Tukak akibat OAINS dan tukak pada usia lanjut biasanya asimtomatik Pada pemeriksaan fisik dan laboratorium.

GERD  Penyakit refluks gastroesofageal ( Gastroesophageal reflux disease/ GERD) adalah suatu keadaan patologis sebagai refluks kandungan lambung ke dalam esofagus. faring.814 Tabel 4. p. dapat menyebabkan komplikasi 16|P a g e . WB Saunders Co. Fordtran J (editors). from Soll AH : Duodenal ulcers and drug therapy. dengan berbagai gejala yang timbul akibat keterlibatan esofagus.7 c. 1989. Sleinsenger M. In : Gastrointestinal diseases. with permission. ulkus duodenum dan dispepsia fungsional. Perbedaan simptom antara pasien dengan ulkus lambung.  Telah diketahui bahwa refluks kandungan lambung ke esofagus dapat menimbulkan berbagai gejala di esofagus maupun ekstra-esofagus.Epigastrium Frequently severe 30 menit setelah makan Hilang setelah makan Hilang dengan antasid Meningkat dengan makanan Timbul pada malam hari Radiation to back Clusters (episodik) Anorexia Kehilangan BB Muntah Kembung Sendawa Nyeri ulu hati 67 68 20 61-86 53 5 52-73 37 32 2-48 20-63 4-32 36-87 39-86 26-75 24 10-40 45 32-43 50-88 24-32 34 16 46-57 24-61 38-73 55 48 19 20-31 56 25-36 19-45 25-57 49 59 27-59 24-28 35 26-36 18-32 26-34 52 60 28 Modified. laring dan saluran nafas.

odinofagia ( rasa sakit waktu menelan). dilatasi lambung. hubungan kausatif antara keduanya belum diketahui. Barrett’s esophagus bahkan adenokarsinoma di kardia dan esofagus. penelitian-penelitian observasional mengenai hubungan dispepsia fungsional dengan ansietas dan depresi. batuk. dan gangguan α2-adrenoreceptors. temuan ini harus dikonfirmasikan dalam penelitian populasi yang independen. yang sering dihubungkan dengan depresi. bersihan asam dari lumen. diperkirakan rentan mengalami dispepsia fungsional. laryngitis. Namun. ketahanan epitel esofagus Faktor ofensif : asam lambung. suara serak. rasa pahit di lidah Gejala ekstraesofageal : non cardiac chest pain.yang berat seperti striktur. regurgitasi. mual. 17|P a g e . Seorang pembawa gen GNB3 825C homozigot. sebelum menarik kesimpulan lebih jauh. Patogenesis Berlaku ketidakseimbangan antara faktor defensif dan faktor ofensif Faktor defensif : Lower Esophageal Sphincter (LES).4 Etiologi6 Faktor genetik  Penelitian pertama mengenai hubungan polimorfisme genetik spesifik dan dyspepsia fungsional dipublikasikan tahun 2004. asma 2. disfagia (kesulitan menelan makanan). meningkatnya aktivitasi sel kekebalan. delayed gastric emptying Gejala Nyeri/ rasa tidak enak di epigastrium/ retrosternal di bawah Rasa nyeri : terbakar (heartburn). Para peneliti dari Jerman meninjau dengan metode analitik. Gen yang dipelajari adalah GNB3. bronkiektasis. obstruksi gastric outlet. Faktor Psikologis  Meski faktor psikologis dan psikososial memiliki hubungan yang jelas dengan dispepsia fungsional.

Sejumlah besar penderita dengan dispepsia post infeksi mengeluhkan cepat merasa kenyang. terutama somatisasi. Helicobacter pylori  Helicobacter pylori dihipotesa menyebabkan dispepsia fungsional segera setelah ditemukan. mual. Mereka juga mengalami gangguan akomodasi pada usus proksimal. terapi eradikasi menurunkan gejala dispepsia fungsional. Dalam penelitian-penelitian ini.  Sebuah penelitian melibatkan 12 penelitian yang mengikut sertakan 2903 pasien menunjukkan.  Pendukung data ini adalah hasil dari sebuah penelitian kasus kontrol dalam sebuah sampel komunitas acak di Amerika Serikat. Tetapi sumatriptan. Ini mengindikasikan disfungsi neuron nitrergik gastrik pada pasien-pasien ini. Inflamasi  Infeksi usus telah diketahui secara jelas memiliki hubungan dengan Irritable bowel syndrome (IBS). tidak menyebabkan relaksasi fundus pada pasien dengan dispepsia post infeksi. berperan dalam etiologi dispepsia fungsional dan diperlukan eksplorasi lebih jauh berkenaan terapi psikologis pada dispepsia fungsional. Data-data ini mendukung bahwa faktor psikologis. dibanding kelompok kontrol sehat. peranan Helicobacter pylori telah diselidiki secara ekstensif dalam penelitian kontrol acak. suatu aktivator neuron nitrergik. sementara tertundanya pengosongan perut dan hipersensitivitas terhadap distensi terjadi pada pasien dalam jumlah yang sama dengan kelompok kontrol. tetapi tidak 18|P a g e . Tack et al. sensitifitas interpersonal dan stres. mempelajari pasien dengan post infeksi dan membandingkannya dengan penderita dispepsia fungsional tanpa penyebab spesifik. yang menunjukkan bahwa faktor psikososial. muntah dan penurunan berat badan. Penelitian awal mendukung hipotesa ini. menyebabkan gangguan akomodasi pada sebagian besar pasien dan menunjukkan mekanisme patofisiologis yang berbeda untuk post infeksi.Hubungannya jelas terlihat. perbaikan gejala dibandingkan antara pasien dengan dispepsia fungsional setelah terapi eradikasi dan pasien yang tidak mendapat pengobatan Helicobacter pylori. Yang lebih baru. dihubungkan dengan kejadian dispepsia fungsional.  Lebih lanjut ditemukan. relaksasi fundus yang diinduksi oksida nitrat donor amyl nitrite dalam jumlah sama ada pada kedua kelompok pasien. lebih banyak pasien dispepsia fungsional yang mengalami depresi atau gangguan ansietas.

perbaikan simptomatis setelah terapi eradikasi tidak berbeda setelah pemberian plasebo dalam follow up selama 12 bulan. tapi hanya 10-20% yang akan mencari pertolongan medis. 2. hipotesis hipersensitivitas viseral. 2. Dismotilitas Gastrointestinal 19|P a g e . 95% CI = 0. Belum ada data epidemiologi di Indonesia. serta hipotesis tentang adanya gangguan psikologik atau psikiatrik. Sekresi Asam Lambung Kasus dengan dispepsia fungsional. Memang mulai ada kecenderungan untuk melakukan eradikasi Hp pada dispepsia fungsional dengan Hp positif yang gagal dengan pengobatan konservatif baku.95). yang rata-rata normal. Angka insiden dispepsia diperkirakan antara 1-8%. baik sekresi basal maupun dengan stimulasi pentagastrin.5 Epidemiologi2 Dispepsia merupakan keluhan umum yang dalam waktu tertentu dapat dialami oleh seseorang. Helicobacter pylori (Hp) Peran infeksi Helicobacter pylori pada dispepsia fungsional belum sepenuhnya dimengerti dan diterima. Dalam sebuah penelitian yang melibatkan 157 pasien. umumnya mempunyai tingkat sekresi asam lambung. Dari data pustaka Negara Barat didapatkan angka prevalensinya berkisar 7-41%. Proses patofisiologik yang paling banyak dibicarakan dan potensial berhubungan dengan dispepsia fungsional adalah.begitu signifikan (RR = 0. Berdasarkan penelitian pada populasi umum didapatkan bahwa 15-30% orang dewasa pernah mengalami hal ini dalam beberapa hari. Hipotesis asam lambung dan inflamasi. hipotesis gangguan motorik. Dari berbagai laporan kekerapan Hp pada dispepsia fungsional.86-0.91. sekitar 50% dan tidak berbeda bermakna dengan angka kekerapan Hp pada kelompok orang sehat. Diduga adanya peningkatan sensitivitas mukosa lambung terhadap asam yang menimbulkan rasa tidak enak diperut.6 Patofisiologi2 Berbagai hipotesis mekanisme telah diajukan untuk menerangkan pathogenesis terjadinya gangguan ini.

disamping juga ditemukannya disfungsi motorik usus halus. Konsep ini yang mendasari adanya pembagian sub grup dispepsia fungsional menjadi tipe dismotilitas. reseptor mekanik dan nociceptor. tetapi tidak ada korelasi antara beratnya keluhan dengan derajat pengosongan lambung. Salah satu dari keadaan ini dapat ditemukan pada pada setengah sampai dua pertiga kasus dispepsia fungsional. Pada kasus dispepsia fungsional yang mengalami perlambatan pengosongan lambung berkorelasi dengan keluhan mual. Adanya neuropati vagal juga diduga berperan dalam kegagalan 20|P a g e . Disfungsi Autonom Disfungsi persyaratan vagal diduga berperan dalam hipersensitivitas gastrointestinal pada kasus dispepsia fungsional. Rasa cepat kenyang ditemukan pada kasus yang mengalami gangguan akomodasi lambung waktu makan. Penelitian dengan menggunakan balon intragastrik didapatkan hasil bahwa 50% populasi dispepsia fungsional sudah timbul rasa nyeri atau tidak nyaman diperut pada inflasi belon dengan volume yang lebih rendah dibandingkan volume yang menimbulkan rasa nyeri pada populasi kontrol. disritmia gaster dan hipersensitivitas viseral. Dilaporkan bahwa pada penderita dispepsia fungsional terjadi penurunan kemampuan relaksasi fundus post prandial pada 40% kasus. Perlambatan pengosongan lambung terjadi pada 25-80% kasus dispepsia fungsional. Dalam studi tampaknya kasus dyspepsia ini mempunyai hipersensitivitas viseral terhadap distensi balon dig aster atau duodenum. termasuk reseptor kimiawi. gangguan akomodasi lambung waktu makan. Bagaimana mekanismenya. muntah dan rasa penuh di ulu hati. Pemeriksaan manometri antro-duodenal memperlihatkan adanya abnormalitas dalam post antral hipomotilitas prandial. waktu makanan masuk lambung terjadi relaksasi fundus dan korpus gaster tanpa meningkatkan tekanan dalam lambung. Sedangkan kasus dengan hipersensitivitas terhadap distensi lambung biasanya akan mengeluh nyeri. Ambang Rangsang Persepsi Dinding usus mempunyai berbagai reseptor. masih belum difahami.Berbagai studi melaporkan bahwa pada dispepsia fungsional terjadi perlambatan pengosongan lambung. Pada keadaan normal. sendawa dan adanya penurunan berat badan. adanya hipomotilitas antrum ( sampai 50% kasus ). Perbedaan patofisiologi ini diduga yang mendasari perbedaan pola keluhan dan akan mempengaruhi pola pikir pengobatan yang akan diambil. tipe seperti ulkus dan tipe campuran.

atau adanya gangguan psikiatrik. fungsi otonom dan motilitas tetap masih kontroversial. bradygastria pada lebih kurang 40% kasus dispepsia fungsional. Dilaporkan adanya penurunan kontraktilitas lambung yang mendahului keluhan mual setelah stimulus stress sentral. progesterone. tapi hal ini bersifat inkonsisten. Walaupun dilaporkan dalam studi terbatas adanya kecenderungan pada kasus dispepsia fungsional terdapat masa kecil yang tidak bahagia. Aktivitas Mioelektrik Lambung Adanya disritmia mioelektrik lambung pada pemeriksaan elektrogastrografi berupa tachygastria. Adanya respon plasebo yang tinggi ( sekitar 45% ) mempersulit untuk mencari regimen pengobatan yang lebih pasti. Tidak didapatkan personaliti yang karakteristik untuk dispepsia fungsional ini dibandingkan kelompok kontrol. 21|P a g e . 2. Dalam beberapa percobaan.relaksasi bagian proksimal lambung waktu menerima makanan. adanya sexual abuse. sehingga menimbulkan gangguan akomodasi lambung dan rasa cepat kenyang. Dilaporkan adanya penurunan kadar hormon motilin yang menyebabkan gangguan motilitas antroduodenal. Diet dan faktor lingkungan Adanya intoleransi makanan dilaporkan lebih sering terjadi pada kasus dispepsia fungsional dibandingkan kasus kontrol. Psikologis Adanya stress akut dapat mempengaruhi fungsi gastrointestinal dan mencetuskan keluhan pada orang sehat. Hormonal Peran hormonal belum jelas dalam patogenesis dispepsia fungsional. estradiol dan prolaktin mempengaruhi kontraktilitas otot polos dan memperlambat waktu transit gastrointestinal. Tapi korelasi antara faktor psikologik stress kehidupan.7 Penatalaksanaan2 Pendekatan umum Luasnya lingkup manajemen pada kasus dispepsia fungsional menggambarkan bahwa adanya ketidakpastian dalam patogenesisnya.

dapat dianjurkan untuk makan porsi kecil tapi sering dan rendah lemak. 22|P a g e . seperti pedas. Buat diagnosis klinik dan evaluasi bahwa tidak ada penyakit serius atau fatal yang mengancamnya. kopi sebaiknya dipakai sebagai pegangan umum secara proporsional dan jangan sampai menurunkan/mempengaruhi kualitas hidup penderita.Penjelasan dan reassurance kepada pasien mengenai latar belakang keluhan yang dialaminya. merupakan langkah awal yang penting. Bila keluhan cepat kenyang. Nasehat untuk menghindari makanan yang dapat mencetuskan serangan keluhan. Non medika mentosa Dietetik Tidak ada dietetik baku yang menghasilkan penyembuhan keluhan secara bermakna. Coba jelaskan sejauh mungkin tentang patogenesis penyakit yang dideritainya. Makanan yang merangsang. asam. tinggi lemak. Prinsip dasar menghindari makanan pencetus serangan merupakan pegangan yang lebih bermanfaat. Sistem rujukan yang baik akan berdampak positif bagi perjalanan penyakit pada kasus dispepsia fungsional. Evaluasi latar belakang faktor psikologis.

Secara metaanalisis diperkirakan manfaat terapinya 20% diatas plasebo. Dari data studi acak tersamar ganda. obat ini tidak lebih unggul dibandingkan plasebo. Penyekat H2 Reseptor  Obat ini juga umum diberikan pada penderita dyspepsia.Gambar 2. Masalah pokok adalah 23|P a g e . dan sebahagian lagi berhasil. tapi dalam studi meta-analisis. Rekomendasi pendekatan evaluasi dispepsia8 Medikamentosa2 Antasid  Antasid merupakan obat yang paling umum di konsumsi oleh penderita dyspepsia. Sebagian gagal memperlihatkan manfaatnya pada dispepsia fungsional. didapatkan hasil yang kontroversi.

dosis rendah antidepresan golongan trisiklik dilaporkan dapat menurunkan keluhan dispepsia terutama nyeri abdomen. yang secara metaanalisis memperlihat kan angka keberhasilan dua kali lipat dibandingkan plasebo. terutama perpanjangan masa Q-T. baik domperidon dan cisapride mempunyai efektivitas yang baik dibandingkan plasebo dalam mengurangi nyeri epigastrik.   Metoklopramid yang tampaknya cukup bermanfaat pada dyspepsia fungsional. membuka obat-obatan yang bermanfaat dalam menghilangkan persepsi rasa nyeri. Umumnya manfaatnya ditujukan untuk menghilangkan rasa nyeri ulu hati. cepat kenyang. Dalam beberapa penelitian. Respons terbaik terlihat pada kelompok dispepsia fungsional tipe seperti ulkus. Obat lain-lain  Adanya konsep peran hipersensitivitas viseral dalam patogenesis dispepsia fungsional. tapi terbatas studinya dan hambatan efek samping ekstrapiramidal-nya. distensi abdomen dan mual.. sehingga pemakaiannnya berada dalam pengawasan. tidak banyak studinya untuk memperoleh kemanfaatan yang dapat dinilai. sukralfat. Masalah saat ini adalah setelah diketahuinya efek sampingnya pada aritmia jantung. Prokinetik  Termasuk golongan ini adalah metoklopramid (antagonis reseptor dopamine D2). misalnya misoprostol. Sitoproteksi  Obat ini. Dalam berbagai studi metaanalisis. walaupun pada banyak studi secara tidak sengaja juga terlibat kasus penyakit refluks gastroesofageal yang tidak terdeteksi. domperidon (antagonis reseptor D2 yang tidak melewati sawar otak) dan cisapride (agonis 5-HT4). Beraksi pada pengosongan lambung dan disritmia lambung. dan kemungkinan masuknya kasus penyakit refluks gastroesofageal. Cisapride tergolong agonist reseptor 5-HT4 dan antagonis 5-HT3.kriteria inklusi pada berbagai penelitian. Penghambat Pompa Proton  Obat ini tampaknya cukup superior dibandingkan plasebo pada dispepsia fungsional. 24|P a g e .

 Kappa agonist fedotoxine dapat menurunkan hipersensitivitas lambung dalam studi pada volunteer serta pada beberapa studi dapat menurunkan keluhan pada kasus dyspepsia fungsional. pasien yang merubah diet dan mengurangkan konsumsi kalori dapat mengalami kehilangan berat badan. Obat golongan agonis 5-HT1 (sumatriptan dan buspiron) dapat memperbaiki akomodasi lambung dan memperbaiki keluhan rasa cepat kenyang setelah makan. 2. kehilangan berat badan adalah sesuatu yang jarang terjadi. Secara umumnya. Psikoterapi  Dalam beberapa studi terbatas. Gangguan dalam aktivitas harian dapat menimbulkan masalah dalam hubungan interpersonal.9 Tidak ditemukan sebarang komplikasi jika dispepsia fungsional mendapat perawatan dan pencegahan yang sewajarnya. tampaknya behaviour therapy memperlihatkan manfaatnya pada kasus dispepsia fungsional dibandingkan dengan terapi baku.8 Komplikasi7. Pasien yang mengalami mual atau nyeri selepas makan mungkin tidak akan mengambil sarapan atau makan siang. 25|P a g e . Kehilangan berat badan dapat menjadi petanda adanya penyakit non-fungsional. dispepsia fungsional dapat mempengaruhi kenyamanan pasien dan juga aktivitas harian mereka. terutama terhadap pasangan mereka. Walaubagaimanapun. Oleh karena simptomnya selalu dihubungkan dengan makanan. walaupun manfaat klinikal masih dipertanyakan. Dispepsia fungsional dapat berlanjut menjadi dispepsia kronik jika tidak dirawat dengan baik. Kebanyakan pasien yang mengalami dispepsia fungsional hidup dengan simptom dispepsia dan jarang sekali ke dokter untuk diagnosis dan mendapatkan perawatan. Susu pula adalah makanan umum yang dieliminasi. yang jika terus diamalkan akan menyebabkan berlakunya kekurangan pengambilan kalsium untuk keperluan tubuh dan pasien akan rentan untuk mengalami osteoporosis. Komplikasi yang didapatkan dari penyakit fungsional traktus gastrointestinal adalah terhad.

2.2 Kesimpulan Hipotesis diterima. Nyonya A.2. sehingga masuk dalam kelompok penyakit gastrointestinal fungsional.9 Prognosis2 Dispepsia fungsional yang ditegakkan setelah pemeriksaan klinis dan penunjang yang akurat. Dispepsia fungsional mempunyai patofisiologi yang kompleks dan multifaktorial. Amalkan diet yang baik. ia merasa stress dan waktu makan menjadi tidak teratur karena sibuk menderita dispepsia fungsional. Pilihan pengobatan berdasarkan pengelompokan gejala utama dapat dianjurkan. 30 tahun dengan keluhan nyeri ulu hati dan kembung sejak 2 hari yang lalu dan keluhan terasa bertambah bila makan. berdasarkan komplesitas patogenesisnya. mempunyai prognosis yang baik. Penutup Diagnosis dispepsia fungsional didasarkan pada keluhan/simptom/sindroma dispepsia dimana pada pemeriksaan penunjang baku dapat disingkirkan kausa organik/biokimiawi. yaitu dengan menghindari makanan pencetus serangan seperti mengkonsumsi makanan pedas. dimana tampaknya berbasiskan gangguan pada motilitas atau hipersensitivitas viseral. walaupun masih dapat diperdebatkan manfaatnya.10 Pencegahan Modifikasi cara hidup. Atasi stress dengan berpikiran positif selain melakukan sesuatu kerja dengan sistematis. serta lebih ke arah hanya menurunkan atau menghilangkan simptom. Selain itu.2 Modalitas pengobatannya pun menjadi luas. 26|P a g e .

htm. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology 2003 . MedicineNet. Alwi A. McPhee SJ. Simadibrata M. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam 2010 . Setiyohadi B. Edisi 2010. 2 : 345-46 9. Pemeriksaan Fisik dan Anamnesis Klinis 2010 .Daftar pustaka 1.medicinenet. MedicineNet. Sudoyo AW. Grendell JH. Harrison Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam 1999 . Peptic ulcer disease. McQuaid KR.htm#tocf. 2 : 529-33 3.com/dyspepsia/page4. Tierney LM. 47 : 473 8. Abdullah M. Nyeri abdomen. Diunduh dari http://www. Pathophysiology : The Biologic Basis For Disease In Adults and Children .com/dyspepsia/article. 50 : 26-30 7. 23 Mei 2011 27|P a g e . Welsby PD. Friedman SL. Asdie AH. Edisi 2010. 21 Mei 2011 5.medicinenet. Dispepsia. Jones CC. 1 : 78 4. Diunduh dari http://www.. Dispepsia paling sering dikeluhkan. What are the complications of dyspepsia (indigestion). Papadakis MA. 1 : 244 2. Ketchum C.com. Suggested approach to the evaluation of dyspepsia. Setiati S. 2010 : 6 : 1464-68 6.com. Dispepsia fungsional. Anatomy of abdomen. Semijurnal Farmasi & Kedokteran Ethical Digest April 2008 . Functional dyspepsia. Clark S. Lange 2008 Current Medical Diagnosis & Treatment 2008 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful