BORANG PENILAIAN KELUARGA

(Borang hendaklah di isi dengan jelas dan lengkap)

BORANG INI DIBERIKAN PERCUMA
BAHAGIAN 1: MAKLUMAT PERIBADI

Nama Pemohon (Mengikut Kad Pengenalan) Alamat Terkini No. Kad Pengenalan Bangsa Status Jantina Pekerjaan Nama dan Alamat Syarikat Status Kesihatan (Sila tandakan √ ) No. Telefon (Nombor telefon mestilah yang RUMAH 1) 2)
NO KAD PENGENALAN/S. BERANAK

Umur Agama Berkahwin / Bujang / Bercerai / Berpisah / Janda / Duda / Balu Perempuan / Lelaki

Sihat

(

)

Sakit Kronik / Sakit Tenat ( ) (Sila nyatakan)

HP

HUBUNGAN

BAHAGIAN 2: MAKLUMAT KELUARGA NAMA HUBUNGAN UMUR JANTINA (P/L) SEKOLAH/ BEKERJA

Sijil Beranak hanya untuk kanak kanak berusia 12 tahun kebawah sahaja.Sila isi selengkapnya, Sertakan 1salinan MyKad/MyKid/Kad Pengenalan/Surat Beranak/ pemohon dan setiap ahli keluarga untuk pengesahan dan satu Gambar Paspot pemohon.

.Pertama): Tarikh temu duga / lawatan : ...... (iii) Badan-badan yang bekerjasama dengan MyKasih Foundation untuk aktiviti-aktiviti yang berkaitan dengan MyKasih Foundation.. Saya juga faham bahawa pihak pengurusan MyKasih berhak mengubah sebarang syarat program.... b) membenarkan Data Peribadi saya diproses oleh MyKasih Foundation dan/atau agen-agen pihak ketiga yang telah dilantik untuk menyimpan dan memproses Data Peribadi tersebut bagi pihaknya untuk tujuan bantuan MyKasih (“Tujuan”).. RM ……………………… RM ……………………… RM ……………………… RM ……………………… RM ……………………… RM ……………………… RM RM RM ……………………… RM ……………………… RM ……………………… RM Jumlah Perbelanjaan Jumlah Baki Sebenar BAHAGIAN 6: PENGESAHAN/AKUJANJI PEMOHON (Sila baca dengan teliti sebelum tandatangani ) Saya............. Sekiranya tidak benar.. perintah mahkamah atau perintah daripada mana-mana pihak berkuasa kerajaan atau penguatkuasaan undang-undang atau agensi pengawalseliaan. di dalam atau di luar Malaysia.... mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar........ Saya/Kami bersetuju dan memberi keizinan kepada MyKasih Foundation untuk : a) menyimpan dan memproses data peribadi saya yang dinyatakan didalam Borang Penilaian ini ("Data Peribadi"). lengkap dan tepat. c) mendedahkan Data Peribadi saya kepada pihak-pihak ketiga berikut: (i) Pihak-pihak berkuasa Kerajaan.... Penemuduga (Nama) : ……………………………………… No..BORANG INI DIBERIKAN PERCUMA BAHAGIAN 3: MAKLUMAT KEDIAMAN Jenis Kediaman (Sila tanda √ ) Persendirian Sewa Lain-lain (Sila Nyatakan……………………………………) BAHAGIAN 4: PENDAPATAN (SERTAKAN SALINAN SLIP GAJI SEBAGAI DOKUMEN SOKONGAN) Jumlah Pendapatan Sekeluarga: Pemohon Ahli Keluarga (jika ada) Bantuan Kebajikan Lain (jika ada) Jumlah Pendapatan Keluarga BAHAGIAN 5: PERBELANJAAN Tolak perbelanjaan bulanan: Makanan/ Barang Dapur Sewa Rumah/ Ansuran bulanan Yuran Sekolah/ Pengangkutan Bil Utiliti Perbelanjaan Ubatan/ Kesihatan Lain-lain ……………………….. Saya mewakili dan menjamin bahawa ahli-ahli keluarga saya telah memberi keizinan untuk data peribadi mereka telah yang diberi oleh saya kepada MyKasih Foundation. Tarikh ……………………………………... (ii) Syarikat-syarikat yang menyediakan perkhidmatan bagi pihak MyKasih Foundation dan mengikut arahan-arahan MyKasih Foundation... Cop NGO atau Sekolah Maklumat tentang syarat-syarat permohonan telah dimaklumkan pada Pemohon Catatan (Perlu diisikan): ……………………………………………………………………………………………………………………...... saya boleh dikenakan tindakan dengan pembatalan permohonan ini dan dikeluarkan dari senarai kelayakan penerimaan bantuan...... Telefon : ……………………………………… …………………………... menarik balik bantuan/ mengeluarkan nama dari senarai kelayakan dan/ atau menamatkan bantuan pada bila-bila masa tanpa sebarang notis. Tandatangan Pemohon Untuk kegunaan pejabat For Office Use (NGO. Saya juga bersetuju bahawa MyKasih Foundation mempunyai hak keatas dan berhak menggunakan segala gambar atau kenyataan saya yang diambil oleh MyKasih Foundation didalam mana-mana penerbitan atau bahan publisiti Mykasih Foundation..... …………………….. (iv) ia diperlukan atau apabila diminta untuk berbuat demikian melalui undang-undang. ....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful