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EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

Dra. M. Isabel Hodgson B.

El estado nutricional de un individuo es la resultante final del balance entre ingesta y requerimiento de nutrientes. En los nios y especialmente durante el primer ao de vida, debido a la gran velocidad de crecimiento, cualquier factor que altere este equilibrio repercute rpidamente en el crecimiento. Por esta razn, el control peridico de salud constituye el elemento ms valioso en la deteccin precoz de alteraciones nutricionales, ya que permite hacer una evaluacin oportuna y adecuada. Tradicionalmente, la evaluacin nutricional en pediatra, se ha orientado al diagnstico y clasificacin de estados de deficiencia, lo que es explicable dado el impacto que tienen en la morbimortalidad infantil. Sin embargo, frente al caso individual debe aplicarse una rigurosa metdica diagnstica que permita detectar no slo la desnutricin de tipo marsmico, sino tambin el sobrepeso y la obesidad, cuya prevalencia ha aumentado en forma significativa en los ltimos aos. En nios hospitalizados o con patologas asociadas es importante incorporar indicadores que ayuden a la deteccin de la desnutricin visceral y las carencias especficas. La evaluacin del estado nutricional debe inclur:

Historia mdica y diettica (anamnesis nutricional) Examen fsico, incluyendo antropometra Exmenes de laboratorio

ANAMNESIS NUTRICIONAL Debe considerar datos acerca del crecimiento previo del nio, incluyendo el peso y la talla de nacimiento; esto permite formarse una idea del patrn de crecimiento, el cual no es uniforme y depende de mltiples factores. Tambin es importante, en el caso de los lactantes, consignar la edad gestacional, ya que en la evaluacin de un nio prematuro, durante los primeros meses de vida, debe corregirse su edad, lo que se obtiene restando de la edad cronolgica las semanas

que faltaron para llegar al trmino del embarazo. Por ejemplo, un nio de 4 meses que naci a las 32 semanas de gestacin tiene efectivamente dos meses de edad corregida y debe ser evaluado como tal. La omisin de la correccin de la edad de acuerdo a la prematurez es un factor frecuente de error y conduce a sobrediagnstico de desnutricin en nios que estn creciendo normalmente, y puede inducir conductas inadecuadas, como la suspensin de la lactancia o la introduccin precoz de alimentacin artificial en nios que no la requieren. El antecedente de patologa crnica o de infecciones recurrentes que modifiquen la ingesta, absorcin o excrecin de nutrientes, o bien, aumenten el gasto energtico o las prdidas nitrogenadas, obliga a una vigilancia nutricional cercana.
Encuesta Nutricional

La encuesta alimentaria debe ser siempre acuciosa, en especial si la impresin general orienta a un trastorno nutricional ya sea por deficiencia o por exceso. En los nios menores, deber inclur datos sobre duracin de lactancia, edad de introduccin de alimentacin lctea artificial, preparacin de mamaderas (volumen y composicin detallada con respecto a tipo y cantidad de ingredientes), total de frmula recibida en el da, introduccin de alimentos no lcteos (tipo, cantidad, preparacin), suplementos vitamnicos y minerales e impresin de la madre acerca del apetito del nio. En el lactante, la menor variabilidad de la dieta facilita la obtencin de datos que reflejen la ingesta habitual, pero la informacin proporcionada por la madre no siempre es precisa, ya que los datos obtenidos pueden corresponder a lo que ella cree que debe recibir el nio y no a lo que efectivamente est recibiendo, o bien, puede no ser la madre quien prepare la alimentacin, o haber errores en el tipo de instrumentos de medicin usados (cucharitas en vez de medidas o viceversa). En nios mayores, es importante consignar el nmero de comidas, su distribucin y el tipo, cantidad y variabilidad de alimentos consumidos, incluyendo jugos, bebidas, golosinas y extras ingeridos entre comidas, tanto dentro como fuera de la casa. En adolescentes, es importante estar alerta a la presencia de hbitos alimentarios anrquicos y a detectar conductas que orienten a trastornos del apetito.

En el nio hospitalizado puede obtenerse informacin ms precisa a travs del balance de ingesta, el cual no est sujeto a las imprecisiones de la encuesta alimentaria y es de gran ayuda para el apoyo nutricional. Los resultados de la encuesta nutricional o del balance de ingesta deben compararse con los requerimientos estimados del nio para establecer su adecuacin. Es importante consignar antecedentes socioeconmicos y culturales, por su relacin con la disponibilidad de alimentos o con patrones dietticos especficos. La anamnesis nutricional proporciona antecedentes de gran ayuda en la evaluacin del estado nutricional, pero por s sola no permite formular un diagnstico.

EXAMEN FISICO El examen completo y cuidadoso proporciona elementos valiosos para la evaluacin nutricional. En algunos casos, el aspecto general del nio, la observacin de las masas musculares y la estimacin del panculo adiposo, permiten formarse una impresin nutricional, pero sta debe objetivarse con parmetros especficos. Los signos clnicos que orientan a desnutricin proteica o a carencias especficas dependen de cambios estructurales a nivel tisular y, por lo tanto, son de aparicin tarda. Pueden observarse especialmente en la piel y sus anexos, en los ojos y en la boca; en su mayora son inespecficos ya que pueden ser causados por carencias de diferentes nutrientes e incluso obedecer a factores externos, como exposicin al fro o higiene deficiente (Ej.: estomatitis angular, queilosis). Los signos sugerentes de patologa nutricional se detallan en la Tabla 1. En Chile, las carencias especficas son poco frecuentes, con excepcin del hierro especialmente en lactantes, y posiblemente el zinc en preescolares y escolares; sin embargo, su existencia no debe olvidarse ya que pueden aparecer en relacin a infecciones graves, sndrome de mala absorcin, desnutricin proteica y en desnutridos en recuperacin nutricional, especialmente en nios con ingesta insuficiente previa. Tambin, pueden presentarse en nios sometidos a nutricin parenteral prolongada que no han recibido suplementacin adecuada.

El examen fsico tambin proporciona informacin acerca de patologas no nutricionales que pueden predisponer a trastornos nutricionales y, por lo tanto, permite identificar a aquellos que requieren vigilancia nutricional ms estrecha, como por ejemplo nios con genopatas, enfermedades metablicas, cardiopatas congnitas, dao neurolgico, problemas respiratorios crnicos, patologa gastrointestinal, cncer, infecciones prolongadas o ciruga mayor.
Antropometra

Es la tcnica ms usada en la evaluacin nutricional, ya que proporciona informacin fundamentalmente acerca de la suficiencia del aporte de macronutrientes. Las mediciones ms utilizadas son el peso y la talla. Las determinaciones del permetro braquial y del grosor de pliegues cutneos permiten estimar la composicin corporal, y pueden ser de utilidad cuando se usan en conjunto con el peso y la talla, pero no tienen ventajas si se efectan en forma aislada, salvo cuando los valores son extremos. Las mediciones antropomtricas nicas representan slo una instantnea y pueden inducir a errores en el diagnstico, especialmente en lactantes; las mediciones seriadas son una de las mejores guas del estado nutricional del nio. Deben ser efectuadas por personal calificado, usando instrumentos adecuados y ser interpretadas comparndolas con estndares de referencia. La Organizacin Mundial de la Salud recomienda el uso de las Curvas de Crecimiento elaboradas por el National Center for Health Statistics (NCHS), ya que los pesos y tallas de nios provenientes de grupos socioeconmicos alto y medio de pases subdesarrollados son similares a los de nios de pases desarrollados con antecedentes comparables. En cambio, los referentes locales u otros de menor exigencia podran estar describiendo el crecimiento de una poblacin que no ha logrado expresar todo su potencial gentico. En el Consultorio Externo de Pediatra de la Pontificia Universidad Catlica de Chile se utiliza el patrn NCHS desde 1983. El Ministerio de Salud lo adopt como patrn de referencia para nios chilenos en 1994. El peso como parmetro aislado no tiene validez y debe expresarse en funcin de la edad o de la talla. La relacin peso/edad (P/E) es un buen indicador durante el primer ao de vida, pero no permite diferenciar a nios constitucionalmente pequeos. Su uso como parmetro nico no es recomendable. Se acepta como normal una variacin de 10% con respecto al peso esperado (percentil 50 o mediana del standard para la edad), o valores que estn ubicados entre + 1 desviaciones estndar y - desviaciones estndar. Entre - 1 y - 2 desviaciones

estndar debe considerarse en riesgo de desnutrir y un peso bajo 2 desviaciones estndar es sugerente de desnutricin. El P/E no debe usarse como parmetro de evaluacin nutricional especialmente en mayores de 2 aos. (Tabla 2) La talla tambin debe expresarse en funcin de la edad. El crecimiento lineal continuo es el mejor indicador de dieta adecuada y de estado nutricional a largo plazo. Es importante considerar que es un parmetro muy susceptible a errores de medicin, y que por lo tanto, debe ser repetida, aceptndose una diferencia inferior a 5 mm entre ambas mediciones. Se acepta como normal una talla entre el 95% y el 105% del standard, lo que en las curvas del NCHS corresponde aproximadamente a valores entre percentil 10 y 90 para la edad. El nio normal puede cambiar de percentil durante el primer ao de vida, dentro de cierto rango, ya que la talla de nacimiento es poco influenciada por factores genticos o constitucionales, y stos habitualmente se expresan durante el primer ao, perodo en el cual el nio adquiere su canal de crecimiento. El ndice de peso para la talla (IPT) es un buen indicador de estado nutricional actual y no requiere un conocimiento preciso de la edad. Es til para el diagnstico, tanto de desnutricin como de sobrepeso y obesidad. Su uso como nico parmetro de evaluacin puede no diagnosticar como desnutridos a algunos nios que efectivamente lo son (algunos casos de retraso global de crecimiento como por ejemplo). Por ello, se recomienda el uso combinado de los ndices peso/talla y talla/edad, lo que permite una evaluacin ms precisa. En los estndares del NCHS existen curvas de peso para la talla expresadas en percentiles, que incluyen hasta talla promedio de 137 cm. para mujeres y hasta 143 cm. para hombres. Se consideran normales los valores que se ubiquen entre los percentiles 10 y 90, con excepcin del primer semestre de vida en que es deseable que los valores se ubiquen entre los percentiles 25 y 75. Los valores bajo el percentil 10 son indicativos de desnutricin y sobre percentil 90, indican sobrepeso. Cuando no se dispone de tablas peso/talla, este ndice puede calcularse de la siguiente manera:
IPT (%) peso actual x 100 = ----------------------peso aceptable*

*Se considera como peso aceptable el peso esperado (p 50) para la talla observada.

El IPT calculado de esta manera es ms preciso y a nivel clnico, permite una mejor evaluacin y seguimiento. Un IPT entre 90 y 110% se considera normal; los criterios para catalogar severidad de la desnutricin no son uniformes, pero en general se acepta que un ndice menor de 90% indica desnutricin y uno menor de 75% sugiere desnutricin grave. Un IPT mayor de 110 indica sobrepeso y uno superior a 120 es sugerente de obesidad. Se han usado una serie de relaciones basadas en el peso y la talla, elevada a diferentes potencias, pero stas no ofrecen ninguna ventaja con respecto al ndice peso/talla en nios prepberes. Sin embargo, en adolescentes y en escolares que ya han iniciado desarrollo puberal, el ndice peso/talla puede no ser el ms adecuado, especialmente cuando la talla se aleja de la mediana. El ndice de masa corporal [ peso(kg) / talla(m2)] se ha sugerido como un mejor indicador de estado nutricional en mayores de 10 aos y adolescentes, pero los puntos de corte definidos internacionalmente para clasificar el estado nutricional en adultos, no son aplicables en el nio debido a la variabilidad de la composicin corporal en el proceso de desarrollo. Existen distintas curvas de IMC para poblacin de 0 - 18 aos, pero no se ha identificado un patrn de referencia recomendable para uso internacional, y si bien, existen algunas sugerencias para el diagnstico de sobrepeso y obesidad, an no hay acuerdo con respecto a los puntos de corte para una clasificacin global del estado nutricional. El permetro braquial se ha usado como tcnica de "screening" de desnutricin a nivel masivo, especialmente en preescolares, por ser de fcil medicin y experimentar poca variacin entre uno y cuatro aos. Debe medirse en el brazo izquierdo, en el punto medio entre el acromion y el olcranon, usando una huincha inextensible delgada. Su uso est poco difundido en Chile y su uso como parmetro aislado no ofrece ventajas con respecto a peso/edad o peso/talla. Si se usa en combinacin con la medicin del pliegue tricipital permite calcular permetro muscular y rea muscular braquial, que son indicadores de masa magra. Su principal aplicacin est en la evaluacin seriada de nios en recuperacin o en asistencia nutricional, asociado a otros indicadores. La medicin de pliegues cutneos es un indicador de masa grasa y por lo tanto, especialmente til en el diagnstico de obesidad. Los pliegues pueden medirse en diferentes sitios; a nivel peditrico el ms usado es el pliegue tricipital. Se mide en el brazo izquierdo, en el punto medio entre acromion y olcranon, en cara posterior, teniendo la precaucin de no inclur el msculo en la medicin. Para

medirlo, se requiere de un evaluador entrenado y un calibrador ("caliper") especialmente diseado. El ms difundido es el caliper Lange. El diagnstico de obesidad se plantea con valores sobre percentil 90. La medicin simultnea de varios pliegues cutneos (tricipital, bicipital, subescapular y suprailaco) permite una estimacin aproximada del porcentaje de masa grasa.

EXAMENES DE LABORATORIO En la mayora de los casos slo son necesarias algunas determinaciones de laboratorio para completar la evaluacin del estado nutricional. La desnutricin proteica (kwashiorkor), de origen alimentario es excepcional en nuestro medio. La aparicin de signos clnicos sugerentes como edema o hepatomegalia, es tarda. La desnutricin proteica o visceral que se observa es mayoritariamente secundaria a otra patologa. El ndice de mayor valor para la evaluacin de las protenas viscerales es la albmina plasmtica. Su nivel tiene buena correlacin con el pronstico de morbimortalidad de los pacientes. Se considera normal un valor igual o superior a 3 g/dl en menores de un ao, y 3.5 g/dl en edades posteriores. Dado que la vida media de la albmina es de 14 a 20 das, puede no reflejar cambios recientes en la suficiencia proteica. Sin embargo, es necesario considerar que sus niveles tienden a bajar por redistribucin en situaciones de stress, en cuyo caso un valor bajo no implica deficiencia proteica La transferrina y la prealbmina son protenas de vida media ms corta y, por lo tanto, de mayor sensibilidad, lo que permite identificar cambios ms rapidamente. La proteinemia total tiene escaso valor como parmetro de evaluacin nutricional. La excrecin urinaria de creatinina se correlaciona bien con la masa magra corporal medida por K 40; sin embargo, esto no est claramente validado en nios menores de un ao y adems requiere recoleccin de orina de 24 horas, lo que limita su uso en nios pequeos. Lo mismo ocurre con 3-metil histidina e hidroxiprolina. La desnutricin proteica tambin altera la respuesta inmune, por lo que el recuento de linfocitos y las pruebas cutneas de hipersensibilidad tarda son de

utilidad en el nio mayor y en el adulto. En el lactante, la gran variabilidad en el nmero de linfocitos dificulta la fijacin de un recuento mnimo aceptable y la falta de exposicin previa a antgenos limita la utilidad de las pruebas cutneas. El hematocrito y la hemoglobina son los exmenes ms simples para investigar carencia de hierro; si sus valores resultan inferiores al mnimo aceptable para la edad, debe efectuarse frotis sanguneo para estudiar la morfologa del glbulo rojo y en casos seleccionados, efectuar exmenes complementarios (ferremia, TIBC, ferritina srica, protoporfirina eritroctica). El frotis tambin puede hacer sospechar otras carencias especficas (folatos, vitamina B12, cobre, vitamina E). Frente a la sospecha de raquitismo, son de utilidad las determinaciones de calcio y fsforo sricos, de fosfatasas alcalinas y la radiografa de mueca. Los exmenes que permiten determinar niveles especficos de ligoelementos y vitaminas, estn indicados slo en algunos casos puntuales y su utilidad es limitada. Los mtodos diagnsticos ms sofisticados para estimacin de masa grasa y de masa libre de grasa (hidrodensitometra, K corporal total, agua corporal total, DEXA ) no tienen indicacin en el manejo clnico y su uso est limitado a protocolos de investigacin. En los ltimos aos se han desarrollado algunos mtodos ms sencillos para estimar masa magra, como son la impedanciometra bioelctrica y la conductividad elctrica corporal (TOBEC), pero su utilidad no ha sido an suficientemente validada en nios.