focuss

Hemorragia Digestiva
- Alta : Varicosa y No varicosa - Baja

Dr. Luis Corts Garca

Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa Hospital San Jorge Huesca

focuss

Objetivos
1.

Dar a conocer al personal de enfermera los conceptos bsicos de Hemorragia digestiva y su manejo clnico habitual.

2.

Proporcionar un esquema de actuacin coordinado para un mejor manejo hospitalario de la hemorragia digestiva, as como la identificacin precoz de sus posibles complicaciones.

SanJORGE

Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa

focuss

Concepto de Hemorragia Digestiva

Aquel sangrado que tiene su origen en cualquier nivel del tubo digestivo
HDB : por debajo del ngulo de Treitz HDA : por encima del ngulo de Treitz

SanJORGE

focuss

Concepto de Hemorragia Digestiva

Aquel sangrado que tiene su origen en cualquier nivel del tubo digestivo - HDB : por debajo el ngulo de Treitz - HDA : por encima del ngulo de Treitz

2 TIPOS (Segn se asocien a HTPortal o no)

HDAVaricosa (por varices

gastroesofgicas)

HDA No varicosa

SanJORGE

focuss

Formas de presentacin
Hematemesis: (30% casos) Sangre roja (fresca) > gravedad Posos de caf: Suele indicar HDA bajo dbito o inactiva Melenas (20% casos) - Heces pastosas/pegajosas, negro brillante. - Puede persistir 3-5 das despus de sangrado inciial en tubo digestivo - como la pez, como el alquitrn/chapapote Ambas: Hematemesis + melenas (50%casos) Hematoquecia (15% casos) - Sangre mezclada con deposiciones Rectorragia: Si HDA masiva (la sangre es laxante)

SanJORGE

focuss

HDA no Varicosa
Epidemiologa Causas y factores asociados a mal Pronstico Conducta a seguir
Evaluacin clnica Medidas generales Tto. Mdico Tto. Endoscpico Cundo se indica Tto.Quirrgico?,Otros ttos.

Recidiva HDA no varicosa

SanJORGE

focuss HDA noV

Epidemiologa

Patologa frecuente
50-150 casos/100.000 personas Elevado nmero de ingresos y recursos sanitarios

Alta Morbilidad asociada y mortalidad (4-10 %)

En descenso gracias a actuacin mdica multidisciplinaria y desarrollo endoscpico + IBPs/gastroproteccin

SanJORGE

focuss

Etiologa y factores asociados

Ulcera pptica gastroduodenal (70%):
Consumo de AINEs y/o Antiagregantes (AAS, clopidogrel) Infeccin Helicobacter pylori Ambas Suman el 95% causas de ulcus pptico

Otras
- Esofagitis - Mallory-Weiss - Lesin de Dieulafoy
SanJORGE

- Tumores - Lesiones Vasculares - AAA, etc. .

focuss

Factores mala evolucin (mortalidad y recidiva)

Factor Px ms importante: Recidiva HDA

SanJORGE

focuss

ndice Pronstico de Rockall

Riesgo bajo*: 0-2 Riesgo intermedio: 3-4 Riesgo alto: +5

Si FGC normal pero: Estmago lleno sangre fresca Hematocrito menor 30

SanJORGE

TAS <100

focuss ndice Pronstico de Rockall

Riesgo bajo:
Recidiva inferior 5%, mortalidad <01% No ayuno, no SNG Probable alta precoz <24 horas

Riesgo alto:
Recidiva >25%, Mortalidad 17% Control diuresis y PVC SNG: Si Forrest elevado Ayuno o dieta lquida primeras 24 hs

SanJORGE

focuss

Evaluacin clnica
Anamnesis: Antecedentes mdicos: H previa ulcus GD, cardiorrespiratorios, etc. Toma de AINEs/AAS (etiologa), anticoagulantes (gravedad) Hepatopata crnica?, toma de OH? Forma de presentacin Otros: toma de hierro oral, alimentos, vino, vmitos
Confirmar HDA - * Inspeccin restos sangrado en piel, ropa, boca - * TACTO RECTAL (indispensable) - * SNG?: - la presencia de sangre roja es factor resangrado/mortalidad, su ausencia no la descarta - Facilita FGC (limpia estmago) y su indicacin

SanJORGE

focuss

Es realmente una HDA?

Caractersticas del sangrado
Hemoptisis Epistaxis Sangrado buco-orofarngeo (traumatismo, herida), etc

Toma de alimentos, hierro, vino:

- pueden dar heces parecidas a melenas, vmitos rojos Otras patologas: Obstruccin intestinal, dilatacin gstrica (vmitos retencionistas, fecaloideos)

Dx diferecial o de sospecha:
Anamnesis detallada Tacto rectal Analtica: Hemoglobina, VCM, disociacin urea/creatinina (Un aumento de urea con creatinina normal es indicativo HDA) SanJORGE

focuss

Evaluacin Hemodinmica
Valorar SIEMPRE:
Tensin Arterial Frecuencia Cardiaca Signos hipoperfusin: Palidez muco-cutnea, frialdad, estupor

Gravedad de HDA HDA leve HDA grave

Alteraciones Hemodinmicas TA sistlica >100 mmHg, FC < 100 lpm TA sistlica <100 mmHg, FC >100 lpm y/o Signos de hipoperfusin perifrica

SanJORGE

focuss

Criterios de gravedad HDA

SanJORGE

Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa

focuss
Medidas generales en la hemorragia digestiva alta
1. Actuacin Inicial:
- Catteres venosos: 2 vas perifricas gruesas (16G) - Reserva de concentrados de hemates/pruebas cruzadas - Analtica (hemograma, bioqumica) con estudio de coagulacin/preoperatorio - Reposicin de la volemia (fisiolgico, expansores..), ES MEJOR MANTENER CIFRAS TA justas 100 - EVITAR EXPANSIN EXCESIVA - En hemorragia grave, valorar: oxigenoterapia, va central, sonda vesical o necesidad de ingreso en UCI. - ECG, Rx Trax segn estado del paciente - Intubacin si: disminucin nivel conciencia, HDA masiva (riesgo broncoaspiracin) SanJORGE

focuss
Medidas generales en la hemorragia digestiva alta
2. Transfusin:
- Conducta restrictiva: mejor Px y menor % recidiva

-Valorar transfusin de concentrados de hemates con: - Hb < 7-8 g/dl o sintomtico/factores de riesgo (ICC, ancianos) - Valorar transfusin de plasma fresco en caso de politransfusin (6 concentrados en 24 horas) - El valor de Hto/Hgb se equilibran, el valor a los 15 es similar que a las 24 hs - La hgb inicial puede ser falsamente normal, necesidad de control evolutivo, til para el seguimiento

3.Control de constantes vitales y signos de resangrado:

- TA, FC, PVC si UCI - Nuevos episodios de exteriorizacin de sangrado digestivo: (hematemesis vs melenas frescas cs restos melnicos)

4. Alimentacin: - No influencia sobre evolucin ni recidiva

- Aconsejable ayuno o dieta lquida durante las primeras 24 hs en lesiones de alto riesgo de recidiva (posible IQ o FGC urgente)

SanJORGE

focuss

Tratamiento mdico
Objetivo:
Inhibir secrecin de pepsina y HCl Mantener pH gstrico > 6, en caso contrario:
Se inhibe agregacin plaquetaria Aumenta fibrinolisis

Fallo de Hemostasia 1 1

Frmacos disponibles:
Inhibidores Bomba de Protones (IBPs) Otros:
AntiH2 (famotidina): No tan eficaces, solo til inicio cicatrizacin. Sustituidos x IBPs Somatostatina: Igual posologa que HDAvaricosa. Uso controvertido Produce Vasoconstriccin esplcnica, disminucin secrecin de gastrina, serotonina Alternativa + IBP si: fracaso/contraindicacin endoscopia o tto complementario endoscopia??

SanJORGE

focuss

Tratamiento mdico
Inhibidores Bomba de Protones (IBPs):
Disminuyen recidiva hemorrgica y necesidad de ciruga Disminucin mortalidad: No demostrado, estudios mal diseados??
No parecen tiles en bolo cada 6-8 horas ya que provoca picos bajada pH

Posologa:
Si Forrest I-IIb factores mal pronostico (clnico/endoscpico)
80 mg iv en bolo (2 ampollas omeprazol 40mgr en 100ccSF en <5) + Perfusin continua 8mg/hora= 5 ampollas en 24 horas x 3 das

Resto: IBP va oral (o iv) cada 24 horas

SanJORGE

focuss

Endoscopia: Dx y Tratamiento
Utilidad diagnostica, pronstica (Forrest) y teraputica Disminuye mortalidad, recidiva y necesidad de ciruga
Cundo realizarla?:
En pctes con sdm. Abstinencia OH o enfermedades graves (IAM reciente, insuficiencia respiratoria o cardiaca) valorar pros/contras Uso Previo de ERITROMICINA: 250 mgr iv 30 antes de la endoscopia favorece la visualizacin mucosa por efecto procintico. HDA no grave: En las primeras 12-24 horas, cuanto ms precoz se realice > rentabilidad Dx Si HDA grave:

Indispensable: estabilizacin hemodinmica del pcte Si disminucin nivel conciencia o de f(x) respiratoria o HDA masiva: IOT Realizarla lo ms precozmente posible, idealmente en las primeras 6 horas

SanJORGE

focuss

SanJORGE

Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa

focuss

Clasificacin Forrest I
Forrest Ia : hemorragia en jet Recidiva : 75-80%

Forrest Ib: Hemorragia

babeante

Recidiva 30-75%

SanJORGE

focuss

Clasificacin Forrest II
Vaso Visible Co Cogulo Adherido Hematina

3535-55%
SanJORGE

1414-37%

5 -10%

focuss

Clasificacin Forrest III

Forrest III : Fibrina Recidiva no significativa

SanJORGE

focuss

Algoritmo HDA no Varicosa

Sospecha HDA -Anamnesis/exploracin - Medidas generales - Estabilizacin hemodinmica -Valorar Transfusin
IBP : bolo 80 mg iv + perfusi perfusin 5amp/d 5amp/da -FGC 12-24 horas + Rockall Bajo riesgo Retirar perfusin iv IBP va oral /24 horas Iniciar alimentacin Valorar alta precoz SanJORGE Alto Riesgo Perfusin IBPs iv x 3 das Lquidos a las 24 horas Teraputica endoscpica Vigilancia intensiva (Hgb, ctes)

focuss

Otras tcnicas Dx/Teraputicas

Gammagrafa con Tc99-Hemates
Detecta dbito sangrado >01 ml/min No teraputica, Sensibilidad 50-70%

Arteriografa: HDA persistente y FGC y FCC sin hallazgos

Detecta dbitos >05 ml/min. Permite teraputica

Otros:
Cpsula endoscpica Enteroscopia Endoscopia peroperatoria

SanJORGE

focuss

Tratamiento Quirrgico
Fracaso endoscpico:
HDA inicial masiva o no controlada Recidiva tras 2 tto. Endoscpico

SanJORGE

focuss

SanJORGE

Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa

HDA Varicosa

focuss

Epidemiologa Causas y factores asociados a mal Pronstico Conducta a seguir

Evaluacin clnica Medidas generales Tto. Mdico Tto. Endoscpico Otros ttos.

SanJORGE

focuss HDAv

Epidemiologa

Representan 10-30% de todas las HDA en urgencias El 75% de las HDA en CH es x varices
No olvidar que el 25% restante es no varicosa

Etiologa CH: VHC, -OH Prevalencia de varices en CH = 60%

HDA en 20%/anual

SanJORGE

focuss HDAv

Epidemiologa y factores Px

Alta mortalidad asociada

-

Mortalidad a las 24-48 horas: 10% Mortalidad a las 6 semanas: 30% Se estima que el 25% fallece antes de acudir al hospital

Resangrado a las 6 semanas: 40% (especialmente en 1os 7-10 das) = incremento morbimortalidad Factores Px: Presencia sangre en FGC Complicaciones: Infecciones, recidiva precoz Child
SanJORGE

focuss HDAv

Evaluacin clnica y medidas generales

Similar que en la HDA no varicosa Especial importancia:

Estabilizacin hemodinmica cuidadosa, cifras TAS 100 Hemoglobina ideal (una vez cesa HDA): 7-8gr/dL SNG?: Prevencin encefalopata al eliminar sangre tubo digestivo Iniciar inmediatamente tto. Farmacolgico ante sospecha Ms frecuente la HDA masiva y disminucin nivel conciencia/encefalopata = valorar IOT Valorar UCI de forma precoz Paracentesis evacuadora si ascitis a tensin:
una vez estabilizado pcte: disminuye HTPortal y mejora funcin respiratoria. Si> 5litros: reposicin con albmina pero = Aumentar PrPortal. PCT limitadas

SanJORGE

focuss HDAv

Evaluacin clnica y medidas especficas

Factor VIIr ?: Puede utilizarse en HDAv activa grave en pctes con Child B-C aunque ltimos estudios contradictorios. No usar PLASMA para corregir coagulopata ya que : poco efectivo y aumenta HTPortal. Prevencin encefalopata: Enemas con duphalac/8-12 horas (1000ccH2O + bote 250 cc duphalac) Prevencin deprivacin alcohlica y encefalopatia Wernicke Ante la mayora de CH con HDA (sea varicosa o no): Iniciar tto. con ceftriaxona: 1 gramo/24 horas (si alrgico a B-Lactmicos usar quinolonas) Disminuye infeccin Aumenta supervivencia Disminuye la recidiva hemorragica
SanJORGE

focuss

Tratamiento HDAv

Frmacos Vasoactivos + Teraputica endoscpica

SanJORGE

focuss HDAv

Tratamiento mdico (frmacos vasoactivos)

Objetivo: Disminuir presin y flujo portal en varices Tan efectivo como el tratamiento endocpico Iniciar tto. ante sospecha Frmacos: Terlipresina nico q ha demostrado aumentar supervivencia Disminuye requerimientos transfusionales Somatostatina Similar a terlipresina

SanJORGE

focuss HDAv
Terlipresina:
Anlago de vasopresina, Similar eficacia a tto. Endoscpico Precaucin en: >70 aos o con antecedentes de HTA, arritmias, enfermedad vascular cerebral, coronaria o perifrica o insuficiencia cardiaca. Su uso est contraindicado en pacientes con enfermedad renal crnica, asma grave, insuficiencia respiratoria o shock sptico Efectos 2os: Frecuentes: palidez, aumento de la presin sangunea, dolor abdominal, nuseas, diarrea y cefalea Graves: Eventos cardiovasculares (IAM, arritmias) Pauta:
- 2 mg iv en bolo/4 horas hasta control de sangrado x 24 horas - Posteriormente: La mitad de dosis/4 horas

Tratamiento mdico

SanJORGE

focuss HDAv
Somatostatina:
Causa VasoConstriccin esplcnica al pp VasoDilatador (glucagn) Muy pocos efectos secundarios
La mayora de reacciones adversas se han presentado despus de una administracin demasiado rpida. Pueden producirse vrtigos, nuseas o sensacin de calor facial, dolor abdominal y diarrea Se pueden prevenir con administracin lenta y uso de metoclopramida

Tratamiento mdico

Similar eficacia a terlipresina y tto. Endoscpico Pauta: (ampollas de 250 gr, 3mgr y 6 mgr)
- 250 gr en bolo + perfusin 250gr/hora x 5 das (bolo = dilucin de 3 mg en 10ccSF, poner 1cc) (perfusin= 6 mgr en perfusin cada 12 horas) - En caso de sangrado activo valorar: - Doblar dosis de somatostatina - bolos cada 4-6 horas

SanJORGE

focuss

Endoscopia: Dx y Tratamiento
Tan efectivo como tto. tto. M Mdico Necesidad de estabilizaci estabilizacin hemodin hemodinmica Valorar IOT si HDA masiva o encefalopat encefalopata IIIIII-IV Tto: Tto: Ligadura con Bandas Esclerosis Cu Cundo realizarla? En las 1as 12 horas, idealmente en <6 horas si HDA activa + inestabilidad

SanJORGE

focuss HDAv
heptica:
Recidiva grave: TIPS Recidiva leve o c.i. TIPS: Intensificar tto. Mdico + endoscpico Baln de SengstakenBlakemore TIPS
En caso de HDA masiva, para estabilizar al paciente hasta tto . definitivo (TIPS) = puente

Qu hacer cuando fracasa o recidiva?

Individualizar segn grado de recidiva e insuficiencia

SanJORGE

focuss

Algoritmo HDAv

SanJORGE

Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa

focuss

Hemorragia Digestiva Baja

SanJORGE

focuss

Generalidades
Clnica variada: leve hasta grave (90% autolimitado) Si asocia inestabilidad hemodinmica: pensar el origen alto (HDA masiva) Formas: Rectorragia>Hematoquecia>>>>melena Etiologa mltiple:

Etiologa Enfermedad diverticular Colitis (EII, isqumica, RDT) CCR y plipos Patologa anorrectal Malformaciones vasculares Origen alto AINEs SanJORGE

Frecuencia 33-40 % 20 % 11-19 % 3-10 % 3-10 % 2-9 %

< 30 aos EII Diverticulo Meckel Plipos

30-60 aos CCR, polipos Diverticulos EII

> 60 aos Diverticulos CCR, plipos Colitis isqumica Angiodisplasias

focuss

Evaluacin clnica
Anamnesis:
Antecedentes mdicos:
Especialmente: Hemorragias previas, polipectoma reciente, EII, RDT abdominal

Frmacos:AINEs/AAS, anticoagulantes, ATBs Sntomas asociados (fiebre, dolor, manifestaciones EII, sdm txico)

Exploracin
-

* TACTO RECTAL * Anuscopia

SanJORGE

focuss

Conducta a seguir
Valoracin hemodinmica (similar HDA) Pruebas complementarias:
Hemograma, bioqumica, coagulacin, pruebas cruzadas Rx trax, abdomen

Dx Diferencial:
Sospecha HDA si inestabilidad hemodinmica Diverticulos y angiodisplasias: indoloro, profuso, recidivante CCR Colitis isqumica: Pctes ancianos, vasculopatas, precede dolor abdominal EII: CU>>>EC
SanJORGE

focuss

Endoscopia en HDB
Hemorragias Leves + autolimitadas + no repercusin analtica ni hemodinmica (la >)
Estudio ambulatorio

Hemorragia Masiva:
Tto. Multidisciplinar: Digestivo/endoscopista + cirujano Rx intervencionista UCI

SanJORGE

focuss
HDB AGUDA GRAVE

Evaluacin inicial y estabilizacin

Bilis sin sangre

Aspiracin nasogstrica (Gastroscopia)

Sin bilis o Con sangre

COLONOSCOPIA

(-)

Tratamiento
SanJORGE

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

(+)
Cortesa Dr. Ducons

focuss

Colonoscopia: cundo?
Tras excluir HDA como causa

Estabilizacin +Limpieza colon +Equipo entrenado de FCC Estable y cese aparente del sangrado:
A la maana siguiente

Inestable o con sangrado aparentemente activo:

En la hora siguiente tras la limpieza del colon comprobada por un facultativo (2 a 6 horas).

Masiva:
Laparotoma urgente diagnstica y teraputica +/enteroscopia Valorar arteriografa Gammagrafa hemates marcados
SanJORGE
Cortesa Dr. Ducons

focuss

Colonoscopia: Preparacin
Evitar los enemas Descartar oclusin/perforacin intestinal (Rx). Solucin evacuante por va oral o sonda nasogstrica (segn tolerancia):
4 litros de polietilenglicol hasta efluente rectal claro

Metoclopramida No aumenta ni reactiva el sangrado

SanJORGE

Cortesa Dr. Ducons

focuss Pautas actuacin enfermera en pacientes con Hemorragia digestiva

Po sicion del enfermo en decubito lateral derecho si existe sangrado activo, para facilitar el vaciamiento gastrico y reducir el riesgo de aspiracion broncopulmonar. Retirada de protesis dentales. Registro inicial de constantes hemodinamicas. Registro de diuresis al menos cada 8 horas segu n precise. Canulacion de 2 vias venosas de grueso calibre (14/16G) Reposicion inicial de la volemia siguiendo el principio general de no sobreexpandir, La reposicion se har con soluciones cristaloides (suero salino o Ringer Lactato) Como normo general no se deben administrar anticoagulantes, antiagregantes o HBPM. Si dudas: preguntar a mdico responsable para evitar iatrogenia Calculo del balance hidrico diario. Control periodico de constantes hemodinamicas al menos cada 4 horas o a demanda segu n la situacion clinica del paciente, y siempre despues de cada exteriorizacion hemorragica. Registro exhaustivo en la hoja de evolucion de enfermeria de cualquier incidencia relevante, en especial numero, caracteristicas y volumen aproximado de las exteriorizaciones hemorragicas. Control exacto de las unidades de concentrados de hematies que se mantienen reservadas en el banco de sangre. Actualizar en caso de consumo. Preparacin colonoscopia:
Asegurarse cumplimiento preparacin NUNCA poner enemas de limpieza

SanJORGE

Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa

focuss Pautas actuacin enfermera en pacientes con Hemorragia digestiva

En pacientes cirrticos:
Ante el riesgo de broncoaspiracion por hematemesis copiosas y disminucion del nivel de consciencia por la aparicion de encefalopatia hepatica, es fundamental mantener la via aerea permeable y al paciente en decubito lateral El paciente cirrotico es un enfermo inmunodeprimido, por lo que debe realizarse hemocultivos y urocultivos ante la mas mi nima sospecha (febrcula), evitar en pacientes colaboradores el sondaje vesical y seguir estrechamente el protocolo de limpieza y cuidado de cateteres La administracion de enemas de limpieza con lactulosa permitira disminuir el riesgo de aparicion de encefalopatia hepatica y contar con un dato mas sobre la actividad de la hemorragia. En la medida de lo posible deben evitarse el uso de soluciones salinas que faciliten el desarrollo de ascitis. Importancia de tratamiento e identificacin precoz del sndrome de Deprivacin alcohlica

SanJORGE

Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa

focuss

SanJORGE

Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa

focuss

Take Home messages

La Hemorragia digestiva es una urgencia mdica que puede comprometer la vida del paciente La identificacin de hemorragia grave se basa fundamentalmente en las constantes clnicas (TA y FC) El papel de enfermera es fundamental para:
Detectar nuevos episodios y recidivas de hemorragia digestiva y as poder realizar tratamiento precoz Administracin de frmacos conociendo efectos secundarios posibles Asegurarse correcta preparacin endoscopia (preparacin colonoscopia, uso de eritromicina si se indica) Endoscopia teraputica

SanJORGE

Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa

focuss

Bibliografa
http://www.manualgastro.es/* http://www.guiasgastro.net/* Manual urgencias en gatroenterologa y hepatologa* Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med, 2010 152:I-48 A. Lanas et al; Primer consenso espaol sobre el tratamiento de la hemorragia digestiva por ulcera pptica; Medicina Clnica (Barc).2010;135(13): 608616 Garcia-Tsao G. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology. 2007 Sep;46(3):922-38. de Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol (2010) * Disponibles en: http://www.aegastro.es/

SanJORGE