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MINISTRIO DA SADE
HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO
COMISSO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR
Rio de Janeiro, 06/2000. Atualizado em 04/2009.
FORMULRIO B1

FORMULRIO DE NOTIFICAO E ACOMPANHAMENTO DOS

ACIDENTES BIOLGICOS
I - Notificao (n da notificao: __________________ )

a) Nome: ______________________________________________________ b) Idade: _______

c) Pronturio: ______________________

Telefone: ___________________________________________

d) Data ____/____/____ e Hora ____: ____ do acidente

e) Data da notificao ____/____/____
f) Data da abertura do formulrio: ____/____/____
g) Categoria profissional
Funcionrio Concursado:

Sim

No

Mdico
Enfermeiro
Residente
Auxiliar de enfermagem
Profissional da limpeza
Profissional do laboratrio
Profissional da lavanderia
Dentista
Acadmico (estagirio de medicina, enfermagem e outros)
Maqueiro
Outros. Qual? __________________________________________________________
h) Local do acidente (cdigo da clnica): _______________________________________________

i)Tipo de Exposies:

Percutnea
Mucosa oral
Mucosa ocular
Pele ntegra
Pele no ntegra
Outros. Qual? ___________________________________________________________

FORMULRIO B1

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j) Material orgnico

Sangue ou produtos do sangue

Liquor
Escarro
Urina
Vmito
Lquido asctico
Lquido pleural
Lquido amnitico
Outros. Qual? _____________________________________________________________
Desconhecido

k) Causa do Acidente:

Reencapamento da agulha

Descarte inadequado

Acidente provocado por outra pessoa

Ausncia ou uso inadequado do E.P.I.

Outros. Qual?
_______________________________

Lixo
comum

Hamper

Cama

Cho

Outros:

l) Material orgnico visvel no objeto perfurante/cortante (gravidade):

Sim
No

m) Atividade exercida durante o acidente

Higiene do paciente
Procedimento cirurgico
Verificao da glicemia aguda
Limpeza do ambiente
Recolhimento ou processamento do material prfuro-corante ou material orgnico
Descarte do material
Puno vascular
Coleta do exame ou administrao do medicamento
Manuseio de roupas
Outros. Qual? _______________________________________________________________________

n) Paciente fonte

Conhecido

Desconhecido

Nome: _______________________________________________________________
Pronturio:__________________________
Anti HIV

Positivo

Negativo

No realizada

Data: ____/____ /____

HbsAg

Positivo

Negativo

No realizada

Data: ____/____ /____

Anti HBc

Positivo

Negativo

No realizada

Data: ____/____ /____

Anti HBs

Positivo

Negativo

No realizada

Data: ____/____ /____

Anti HCV

Positivo

Negativo

No realizada

Data: ____/____ /____

Anti HIV

Positivo

Negativo

No realizada

Data: ____/____ /____

HbsAg

Positivo

Negativo

No realizada

Data: ____/____ /____

Testes Rpidos

FORMULRIO B1

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o) Condio sorolgica do profissional at o momento do acidente (considerar exame realizado em at 60 dias)
Anti HIV

Positivo

Negativo

No realizada

Data: ____/____ /____

HbsAg

Positivo

Negativo

No realizada

Data: ____/____ /____

Anti HBc

Positivo

Negativo

No realizada

Data: ____/____ /____

Anti HBs

Positivo

Negativo

No realizada

Data: ____/____ /____

Anti HCV

Positivo

Negativo

No realizada

Data: ____/____ /____

o) Vacinado para hepatite B prvio ao acidente?

Sim

No

1 dose ________

Data: ____/____ /____

2 dose ________

Data: ____/____ /____

3 dose ________

Data: ____/____ /____

Outras doses: ________ Data: ____/____ /____

II Conduta Profiltica
a) HBV
Vacinao

HBIG (0.06 ml/Kg/dose IM)

b) HIV

Sim

No

Sim

No

1 dose
2 dose
3 dose
1 dose
2 dose

Data: ____/____ /____

Data: ____/____ /____
Data: ____/____ /____
Data: ____/____ /____
Data: ____/____ /____

Sim

No
Incio
Data: ____/____ /____
Biovir
Efeitos colaterais

Sim

No
Horrio
___:____
Qual? ________________________________________________________________________________

Sim

No
Incio
Data: ____/____ /____
AZT
Efeitos colaterais

Sim

No
Horrio
___:____
Qual? ________________________________________________________________________________

Sim

No
Incio
Data: ____/____ /____
3 TC
Efeitos colaterais

Sim

No
Horrio
___:____
Qual? ________________________________________________________________________________
Inibidor de Protease ___________
Sim

No
Incio
Data: ____/____ /____
Efeitos colterais

Sim

No
Horrio
___:____
Qual? ________________________________________________________________________________

II- Acompanhamento
a) Sorologia
Anti HIV
HBs Ag
Anti HBc
Anti HBs
Anti HCV*
1) No momento do
acidente
4) Quatro semanas aps
PCR
5) Seis semanas aps
6) Trs meses aps
7) Quatro meses aps
7) Seis meses aps
8) Doze meses aps **
* Se Anti HCV positivo fazer Anti HAV, se negativo vacinar para hepatite A. **Caso exposio simultnea a HIV e HCV positiva.
Legenda: P = Positivo; N= Negativo; I= Indeterminado, NR= No realizado; NO= Normal; A= Alterado; NI= No Indicado.

FORMULRIO B1

b) Exames

Srie
vermelha

Srie
branca

TGO

TGP

CR

Amilase

Fosfatase alcalina

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Bilirrubi
na

1) No momento do
acidente
2) Duas semanas
aps
3) Quatro meses
aps
4) Seis meses aps *
* Se algum exame alterado anteriormente
** Obs.: Caso no indicado uso de antiretroviral dosar apenas TGP (acompanhamento de HCV).
c) Perodo

Data da consulta

Mdico

Fornecimento de medicao

1) No momento do
acidente
2) Uma semana aps
3) Duas semanas aps
4) Quatro semanas aps
5) Seis semanas aps
6) Trs meses aps
7) Seis meses aps
8) Doze meses aps
9) Outros
10) Um ms aps o acidente

Quantos dias ficou afastado do trabalho? ________

Por que? ________________________________________________________

11) Seis meses aps o acidente

Quantos dias ficou afastado do trabalho? ________

Por que? ________________________________________________________

12) Doze meses aps o

acidente

Quantos dias ficou afastado do trabalho? ________

Por que? ________________________________________________________

Observaes:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Notificao e acompanhamento final registrado por: _________________________________________________
Data: ____ / ____ / ____

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