Artículo

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S. Montull Morer. I. Miralles Rull. E. Rodríguez González.

Entrenamiento de las reacciones de equilibrio en el paralítico cerebral adulto
Correspondencia: Salvador Montull Morer Unidad de Fisioterapia Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud Carrer Vapor Nou, s/n. 43201 Reus (Tarragona) E-mail: smm@fmcs.urv.es

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Fisioterapeuta de Atención Primaria. Ourense. Profesora de la Universidad de Vigo. 2 Fisioterapeuta. Escuela Universitaria de Fisioterapia de Pontevedra. Universidad de Vigo.

Training of equilibrium reactions in adult cerebral palsy patients

RESUMEN El artículo propone un enfoque sobre el tratamiento fisioterápico de las alteraciones del equilibrio en el paralítico cerebral adulto a partir del entrenamiento de sus reacciones, incluyendo como tales los mecanismos de enderezamiento, las reacciones de equilibrio y las reacciones protectoras. Tras una breve reseña de la neurofisiología y del desarrollo del equilibrio en el niño se realiza una propuesta de valoración en las distintas posturas que servirá como base para la realización del entrenamiento en las reacciones de equilibrio. Dicho entrenamiento se desarrolla en dos fases, una de actividades básicas posturales y otra de desequilibrios en cada posición. Las ideas que se proponen son aplicables a paralíticos cerebrales adultos. PALABRAS CLAVE Equilibrio; Parálisis cerebral.

ABSTRACT The article proposes a physiotherapy treatment in alterations to balance in adults with cerebral palsy. The patient is treated by means of training his reactions. These reactions include mechanisms of straightening, reactions of balance and reactions of protection. After a brief description of the neurophysiology of balance and of the development of balance in childhood, every different view is assessed in order to be able to train the corresponding reactions of balance. This training is carried out in two stages, first using basic postural activities and secondly by provoking inestability in each posture. The ideas proposed can be applied in adults with cerebral palsy. KEY WORDS Balance; Cerebral palsy.

Fisioterapia 2000;22(1):23-31

reacciones de inclinación del tronco y extremidades). Para el proceso del equilibrio se precisa la integridad de numerosas estructuras neurológicas: los órganos vestibulares. los centros corticales. el de Moro. El trabajo se va a ocupar del paralítico cerebral adulto. laterales y posteriores. Miralles Rull E. los reflejos posturales primarios van dando paso a la actividad voluntaria. Dentro de las reacciones posturales que posteriormente vamos a tratar hemos incluido las siguientes: — Mecanismos antigravitatorios. — En sedestación. sino también a la alteración del desarrollo motor y del tono muscular. — Reacciones de enderezamiento. — Mecanismos para la fijación postural (enderezamiento de la cabeza. La adquisición de reacciones de equilibrio tiene como prerrequisitos un correcto tono muscular pasivo y activo y un buen control cefálico. Por tanto deberemos explorar estas reacciones en distintas posiciones: — En decúbito se explorará sobre una tabla basculante o similar. — Reacciones protectoras. el de Fisioterapia 2000. sociales y emocionales del niño.S. Colocamos al niño tanto en decúbito prono como en decúbito supino sobre el plano y lo inclinamos hacia uno y otro lado. estas alteraciones van a ser debidas no sólo a la lesión cerebral en sí misma. Es en esta posición donde se van a desarrollar las reacciones de equilibrio anteriores. sensitivas. que se adquieren en este orden y se dominan hacia los 11 meses de edad. VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO COMO BASE DEL TRATAMIENTO Valoración de las reacciones de equilibrio Las reacciones de equilibrio son reacciones de adaptación del cuerpo a variaciones de su centro de gravedad. Tras la adquisición del control cefálico (en los dos primeros meses de vida) se produce el desarrollo del equilibrio en el tronco. que son mucho más numerosas que las publicadas para los pacientes adultos de esta patología. los núcleos vestibulares y motores oculares.22(1):23-31 extensión cruzada. SU DESARROLLO Y POSIBLES ALTERACIONES Este trabajo se realiza en el marco de una patología como es la parálisis cerebral o lesión cerebral en época pre. así como todas las vías de conexión entre todas estas estructuras. A medida que madura el sistema nervioso en el niño. La reacción será positiva si dirige el tronco y la cabeza haciendo abducción y extensión de las extremidades y con una reacción protectora de enderezamiento hacia la parte inferior del plano. El desarrollo del equilibrio se encuentra también directamente relacionado con el de los reflejos posturales. partiendo para ello de las propuestas efectuadas para el paralítico cerebral infantil. el flexor de retirada. Entre éstos podemos citar los reflejos de Galant. Montull Morer I. la formación reticular. El desarrollo del equilibrio se encuentra asociado al del resto de las capacidades motoras. — Reacciones posturales oculares. la médula. colocaremos al niño sentado sobre una pelota y provocaremos un desequilibrio moviendo la base de apoyo o bien empujándolo por los hombros o estirándolo de un . — Reacciones de locomoción relacionadas con el proceso de la marcha. Rodríguez González Entrenamiento de las reacciones de equilibrio en el paralítico cerebral adulto 24 INTRODUCCIÓN: ALGUNAS NOCIONES SOBRE EL EQUILIBRIO. el reflejo tónico laberíntico y el reflejo de Landau. Es importante destacar que los mecanismos de desarrollo se presentan en una posición anterior a la que se domina previamente por parte del niño. Estas reacciones se dan en las distintas posiciones a lo largo del desarrollo del niño y su dominio indica un suficiente grado madurativo de esa posición y la posibilidad de evolución hacia un gado madurativo superior. reacciones de compensación. En nuestro caso vamos a estudiar el equilibrio (definido como la continua adaptación del cuerpo en el espacio) y sus alteraciones en el paralítico cerebral adulto. el cerebelo. fundamentalmente en la posición de sedestación. patrones automáticos de movimiento que permiten adaptarse a las modificaciones de la postura. peri o postnatal que provoca una incapacidad motora y otros déficit asociados.

haciendo una descripción que tengan en cuenta la actividad voluntaria que realiza en esta posición y el estado de relajación en que se encuentra el niño. (Explorados en suspensión.) Todos estos parámetros han sido tomados como referencia por muchos autores para determinar el nivel de evolución motriz (1) o bien como punto de referencia para clasificaciones (2). — Reflejo tónico asimétrico. de forma complementaria a las reacciones de equilibrio exploramos: — Reflejo de extensión cruzada. provocan una variación en el patrón de sedestación y en el tono muscular que afectan a su mantenimiento notablemente. En sedestación. Valoración de los reflejos Es importante su valoración debido a la influencia de los reflejos primitivos en la distribución del tono muscular y en el desarrollo del equilibrio. — Reflejo de paracaídas. cuadrupedia y bipedestación anotamos también en reposo la posición de las extremidades inferiores y superiores y si realiza 25 . según el caso. además de provocar el enderezamiento de la cabeza y el tronco. En este estado anotamos el tono muscular (si está aumentado o disminuido y en qué zonas). — Reflejo de Landau. Montull Morer I. En cada una de estas posiciones deberemos observar: — La habilidad del niño en la reacción. Si el desequilibrio es posterior las reacciones serán similares.) — Reflejo de paracaídas. Miralles Rull E. cruzándolo por delante de otro (llamado también paso de tango).) — Reflejo de enderezamiento positivo. (Estos cuatro reflejos se exploran en decúbito supino. provocan el desplamiento del pie del lado del desequilibrio. (Explorados en decúbito prono. y más concretamente de la inestabilidad de sus caderas. la simetría y la efectividad de la postura. — Reflejo de triple retirada. — El enderezamiento de la cabeza en las reacciones. También exploraremos en sedestación el equilibrio anterior y posterior. Fisioterapia 2000. pero inversas. Algunas explicaciones acerca de las tablas de valoración En reposo se anota el estado postural en reposo. — Reflejo tónico simétrico.S. lo cual provocará un enderezamiento de la cabeza y tronco con abducción de las extremidades del lado más alto y una reacción de enderezamiento del otro lado. — La rapidez con que efectúa la reacción. Aunque éstas no se hallan directamente vinculadas de modo primario con las alteraciones del equilibrio. entre otros factores. — En bipedestación exploraremos dos tipos de reacciones: laterales y anteroposteriores. la oblicuidad pélvica y las desviaciones de columna. Las reacciones anteroposteriores dan lugar a un paso hacia delante o detrás. — Reflejo de Galant. Rodríguez González Entrenamiento de las reacciones de equilibrio en el paralítico cerebral adulto brazo. Si el desequilibrio es más brusco realizará una reacción de enderezamiento posterior con las dos manos. el control cefálico (cómo se realiza y si presenta compensaciones). Las reacciones laterales. si le permite o no realizar la actividad habitual en esta postura. — La intensidad de la reacción. — En la posición de cuadrupedia empujaremos al niño a nivel del tronco hacia un lado y la respuesta será positiva si las extremidades del lado del desequilibrio se mueven en abducción y extensión mientras que las del otro lado hacen una reacción de enderezamiento a partir de la cabeza y el tronco. Si desequilibramos la pelota hacia delante de forma suave el niño inclina el cuerpo hacia atrás y coloca sus manos entre las extremidades inferiores como si quisiese agarrarse. es decir. En esta valoración hay que tener en cuenta el estado físico del niño. — La asimetría de las reacciones. — La posible presencia de movimientos compensatorios que suplan la deficiencia de reacciones posturales. — Reflejo de Moro.22(1):23-31 Por estas razones.

..........................................22(1):23-31 ...........................S.............................. tron................ Miembros inferiores Miembros superiores Simetría Compensación Efectividad Sedestación Cuadrupedia Bipedestación Reacciones equilibrio Inicio Velocidad Compensación Efectividad ¿Necesita ayuda? Fisioterapia 2000.. Rodríguez González Entrenamiento de las reacciones de equilibrio en el paralítico cerebral adulto 26 FICHA DE VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO Usuario: ..................................................................... Miralles Rull E.............................................................. Diagnóstico: ................................... Montull Morer I..................................................... Postura Reposo Característica Tono Control cefálico Simetría Efectividad Reacciones equilibrio Inicio de respuesta Velocidad Compensaciones Efectividad ¿Necesita ayuda? Decúbito supino Decúbito prono Postura Reposo Característica Tono Control cefálico C.......................................................................................................................................

la efectividad. que es el elemento fundamental que determina una posición y su mantenimiento. Siguiendo a Bobath. Montull Morer I. La rigidez de tronco y su asimetría hacen que el individuo se vea obligado a mantener el equilibrio con las extremidades. — Cambio de los patrones anormales de movimiento mediante la integración de respuestas primarias y facilitación de la secuencia normal de movimiento. si es rápida. los objetivos generales del tratamiento son dos: — Normalización del tono muscular. — El aprendizaje y los cambios en el SNC presentan un gran potencial. estas maniobras se realizan de forma lenta y suave para conseguir la relajación automática de la musculatura más contracturada a través de la inhibición de patrones patológicos. porque la normalización del tono muscular permite modificar la postura y provocar los automatismos posturales antigravitatorios y a la vez permitirle experimentar la sensación normal de movimiento (Fig. Miralles Rull E. y de hecho pocos textos se atreven a hacerlo. exagerada y si la completa. . retrasa y/o evita el aprendizaje. Además. La movilización del tronco permitirá realizar las siguientes de una forma correcta y segura para el niño. 27 Figura 1. Rodríguez González Entrenamiento de las reacciones de equilibrio en el paralítico cerebral adulto compensaciones para el mantenimiento de estas posturas. Actividades previas Movilizaciones del tronco Éstas se efectuarán sobre todo a nivel de la pelvis y la zona lumbar. La pretensión de este trabajo es dar algunas ideas de tratamiento aplicables a estas edades adultas. TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO El tratamiento fisioterápico de estas alteraciones concretas dentro de la parálisis cerebral no se pueden definir ni hacerse un protocolo concreto. lo cual capacita el aprendizaje durante los dos primeros años de vida. bien ayuda técnica o un soporte individual. y si necesita ayuda. Pueden asimismo efectuarse en el tronco otras maniobras en las que intervengan mecanismos posturales globales o segmentarios y consisten en el alargamiento de grupos musculares antagonistas a los músculos más contraídos. Movilización en rotación del tronco. En cuanto a las reacciones de equilibrio valoraremos en este apartado las reacciones de equilibrio en cada postura. la velocidad de la respuesta. al nivel del tronco. las compensaciones. si hay retraso o no. siendo menor la información referente a chicos mayores de 18 años. Para Downie (1989) el posible tratamiento del paralítico cerebral se basa en distintas condiciones neurofisiológicas como son: — La mielinización del SNC es incompleta al nacer y continúa hasta la cuarta década de la vida. es decir. lenta.S. — La privación de la sensibilidad altera. lo cual va a suponer una gran dificultad en este punto. dando tan sólo unas indicaciones genéricas (3-5). — El SNC es un sistema con plasticidad. con la posibilidad de aprendizaje hasta el final de la vida.22(1):23-31 El tratamiento que proponemos lo dividiremos en dos partes distintas. En este apartado valoramos el inicio de respuesta. así como de la cintura escapular. En los chicos mayores existen deformidades estructuradas de tronco. teniendo en cuenta las indicaciones efectuadas en el apartado anterior. Fisioterapia 2000. generalmente las referencias de los autores son para niños pequeños.1).

2). Fisioterapia 2000. etc. Desplazamiento del peso hacia la izquierda y reacción de equilibrio de extremidad inferior derecha. de sedestación a bipedestación. Enderezamiento del tronco en sedestación. de decúbito a sedestación. 3). Miralles Rull E. En el caso de plurideficientes esta toma de conciencia será muy dificultosa por sus déficit visuales. Rodríguez González Entrenamiento de las reacciones de equilibrio en el paralítico cerebral adulto 28 Actividad de facilitación de las habilidades posturales necesarias para ser colocado en una posición o bien mantenerla Consiste en potenciar los desplazamientos del peso del cuerpo hacia la zona del cuerpo que menos peso soporta.S. auditivos o cognitivos (Fig. Actividades de mejora de la habilidad del niño para pasar de una posición a otra controladamente Entrenamos los cambios de decúbito supino a prono y viceversa. Previamente se han debido desarrollar (y en caso contrario estimular) los esquemas fundamentales.22(1):23-31 . tratando de dotar de un objetivo (co- Figura 2. Será imporante que estimulemos al niño para que sea consciente de su postura y de la necesidad de corregirla. Actividades de exigencia de habilidades posturales del niño una vez equilibrado en una posición Pediremos al niño una actividad que disminuya su estabilidad en la posición para que sus actividades posturales le permitan no perderla. Ejemplos de este Figura 3. Montull Morer I. Estimulación de los patrones de volteo y reptación Debemos hacerlo partiendo tanto de extremidades superiores como inferiores en una superficie plana (colchoneta). Trataremos de conseguir una base de sustentación simétrica y estable en una determinada posición o en varias. tipo de actividad pueden ser el seguimiento de un objeto con la cabeza sin peder la posición o bien que coja ese objeto que está distante de su base de sustentación y recupere de nuevo su posición (Fig.

tórax o pelvis. Este aprendizaje se lleva a cabo reproduciendo los desequilibrios mediante el uso de Fisioterapia 2000. posterior y lateral pueden ser aprendidas si estimulamos las reacciones de adaptación del eje del cuerpo. 4).22(1):23-31 planos inestables y facilitando al niño sensaciones de enderezamiento normales (Fig. la consecución de un objeto) a cada movimiento para tratar de captar al máximo el interés del niño (Fig. Reacciones del eje del cuerpo y de las extremidades en decúbito En esta posición se variarán las reacciones de sustentación sobre codos. Entrenamiento de las reacciones de equilibrio Aprendizaje de las reacciones de paracaídas Las reacciones de paracaídas anterior. Miralles Rull E. Patrón de reptación. Esta anticipación tan sólo es posible si el niño es consciente de los efectos de los factores desequilibradores a través de las informaciones propioceptivas. Montull Morer I. Reacciones en sedestación En sedestación sobre un plano estable buscaremos en primer lugar el mantenimiento de la cabeza por medio de la captación de la mirada y después se pro- . Rodríguez González Entrenamiento de las reacciones de equilibrio en el paralítico cerebral adulto 29 Figura 4. 5).S. lo que incrementará la intensidad de la respuesta. Estos desequilibrios tan sólo pueden practicarse previa corrección postural y se ha de tener en cuenta que si se practican sobre un plano inestable se aumenta la dificultad. mo. exteroceptivas y visuales. Figura 5. por ejemplo. Reacción anterior de paracaídas. rodillas y tobillos mediante desequililibrios producidos transversalmente al nivel de los hombros. las reacciones de balanceo y el movimiento voluntario de los miembros superiores e integramos todo ello en una programación funcional global después de experiencias repetidas y el niño llega a utilizarlas de forma anticipadora ante situaciones que reconoce como de desequilibrio.

Miralles Rull E. para pasar a la sustentación sobre tres extremidades y posteriormente sentarse sobre las rodillas apoyado sobre las rodillas y acabar en posición de rodillas erguido (Fig. Reacciones en bipedestación En esta posición solicitaremos distintas reacciones de equilibrio: — Oscilaciones automáticas de tronco y extremidades inferiores. Figura 7. — Incurvaciones compensatorias del eje del cuerpo. Figura 6. Rodríguez González Entrenamiento de las reacciones de equilibrio en el paralítico cerebral adulto 30 voca el automatismo.S. Dependiendo de la intensidad de los desequilibrios. 7). 6). Montull Morer I. Reacciones en cuadrupedia y en posición de rodillas erguida Tanto en planos estables como inestables provocamos un traspaso del peso hacia delante y hacia atrás. También pueden provocarse desde extremidades superiores reacciones en extremidades inferiores. teniendo en cuenta que en chicos mayores el control puede ser dificultoso por el peso (Fig. trabajando el mantenimiento de la postura y el movimiento sin perder el equilibrio. Maniobra de desequilibrio en sedestación sobre plano inestable que provoca respuesta tanto en extremidades superiores como en inferiores. Puede llegar a provocarse la utilización de las extremidades superiores. Fisioterapia 2000. el mantenimiento se produce en la musculatura del tobillo o bien se suma la musculatura de la cadera. Trabajo de enderezamiento en posición de rodillas erguida. Se puede también trabajar sobre planos inestables utilizando balones de Bobath. provocando el movimiento en forma de balanceo de una extremidad inferior y después de las dos. provocadas por ligeras presiones sobre el tronco en formas de balanceos. hacia los lados y en rotación.22(1):23-31 .

Fiorentino MR.448-53. Downie PA. 1981. Rodríguez González Entrenamiento de las reacciones de equilibrio en el paralítico cerebral adulto — Reacciones de paso. 5.455-79. Fisioterapia 2000. Neurología para fisioterapeutas. Mayo EN. Cash. Montull Morer I. 2. Barcelona: Masson. Thompson N.22(1):23-31 . 4.69-94. A basis for sensoriomotor development: normal and abnormal. 9-37. 6.34:567-76.14:89-104. AGRADECIMIENTOS Agradecemos la colaboración de la Asociación de Parálisis Cerebral de Tarragona y a todo el equipo humano del Taller Gresol. Reeducación cerebromotriz en el niño pequeño. Équilibre et maintien de la posture. laterales o cruzado. Esta reacción en pacientes con PC suele ser exagerada y mal organizada. 1989. Develop Med Child Neurol 1992. Miralles Rull E. Butler PB. p. Le Métayer M. Springfield: Charles C Thomas Publisher. Buenos Aires: Panamericana. The effect of physical therapy for children with motor delay and cerebral palsy: a randomised clinical trial. y aparecen cuando la intensidad de los desequilibrios son mayores y otras reacciones de equilibrio no surten efecto (6). Improvement in walking performance of children with cerebral palsy: preliminary results. p. Am J Phys Med Rehabil 1991. — Separación automática de la extremidad inferior cuando el chico se encuentra en apoyo unipodal debido a un desplazamiento lateral de la pelvis. 1995. p. que pueden ser hacia delante. 31 BIBLIOGRAFÍA 1. Motricité Cérebrale 1993.S.70:258-67. Mayor RE. 32-50. 26-85. Se consigue un aumento de la base de sustentación cada vez que el centro de gravedad sale de ésta. detrás. 3. Gahery Y.

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