Artculo

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S. Montull Morer. I. Miralles Rull. E. Rodrguez Gonzlez.

Entrenamiento de las reacciones de equilibrio en el paraltico cerebral adulto

Correspondencia: Salvador Montull Morer Unidad de Fisioterapia Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud Carrer Vapor Nou, s/n. 43201 Reus (Tarragona) E-mail: smm@fmcs.urv.es

Fisioterapeuta de Atencin Primaria. Ourense. Profesora de la Universidad de Vigo. 2 Fisioterapeuta. Escuela Universitaria de Fisioterapia de Pontevedra. Universidad de Vigo.

Training of equilibrium reactions in adult cerebral palsy patients

RESUMEN El artculo propone un enfoque sobre el tratamiento fisioterpico de las alteraciones del equilibrio en el paraltico cerebral adulto a partir del entrenamiento de sus reacciones, incluyendo como tales los mecanismos de enderezamiento, las reacciones de equilibrio y las reacciones protectoras. Tras una breve resea de la neurofisiologa y del desarrollo del equilibrio en el nio se realiza una propuesta de valoracin en las distintas posturas que servir como base para la realizacin del entrenamiento en las reacciones de equilibrio. Dicho entrenamiento se desarrolla en dos fases, una de actividades bsicas posturales y otra de desequilibrios en cada posicin. Las ideas que se proponen son aplicables a paralticos cerebrales adultos. PALABRAS CLAVE Equilibrio; Parlisis cerebral.

ABSTRACT The article proposes a physiotherapy treatment in alterations to balance in adults with cerebral palsy. The patient is treated by means of training his reactions. These reactions include mechanisms of straightening, reactions of balance and reactions of protection. After a brief description of the neurophysiology of balance and of the development of balance in childhood, every different view is assessed in order to be able to train the corresponding reactions of balance. This training is carried out in two stages, first using basic postural activities and secondly by provoking inestability in each posture. The ideas proposed can be applied in adults with cerebral palsy. KEY WORDS Balance; Cerebral palsy.

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INTRODUCCIN: ALGUNAS NOCIONES SOBRE EL EQUILIBRIO, SU DESARROLLO Y POSIBLES ALTERACIONES Este trabajo se realiza en el marco de una patologa como es la parlisis cerebral o lesin cerebral en poca pre, peri o postnatal que provoca una incapacidad motora y otros dficit asociados. El trabajo se va a ocupar del paraltico cerebral adulto, partiendo para ello de las propuestas efectuadas para el paraltico cerebral infantil, que son mucho ms numerosas que las publicadas para los pacientes adultos de esta patologa. En nuestro caso vamos a estudiar el equilibrio (definido como la continua adaptacin del cuerpo en el espacio) y sus alteraciones en el paraltico cerebral adulto; estas alteraciones van a ser debidas no slo a la lesin cerebral en s misma, sino tambin a la alteracin del desarrollo motor y del tono muscular. Para el proceso del equilibrio se precisa la integridad de numerosas estructuras neurolgicas: los rganos vestibulares, los ncleos vestibulares y motores oculares, la formacin reticular, la mdula, el cerebelo, los centros corticales, as como todas las vas de conexin entre todas estas estructuras. El desarrollo del equilibrio se encuentra asociado al del resto de las capacidades motoras, sensitivas, sociales y emocionales del nio. La adquisicin de reacciones de equilibrio tiene como prerrequisitos un correcto tono muscular pasivo y activo y un buen control ceflico. Tras la adquisicin del control ceflico (en los dos primeros meses de vida) se produce el desarrollo del equilibrio en el tronco, fundamentalmente en la posicin de sedestacin. Es en esta posicin donde se van a desarrollar las reacciones de equilibrio anteriores, laterales y posteriores, que se adquieren en este orden y se dominan hacia los 11 meses de edad. Es importante destacar que los mecanismos de desarrollo se presentan en una posicin anterior a la que se domina previamente por parte del nio. El desarrollo del equilibrio se encuentra tambin directamente relacionado con el de los reflejos posturales, patrones automticos de movimiento que permiten adaptarse a las modificaciones de la postura. Entre stos podemos citar los reflejos de Galant, el de
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extensin cruzada, el flexor de retirada, el de Moro, el reflejo tnico laberntico y el reflejo de Landau. A medida que madura el sistema nervioso en el nio, los reflejos posturales primarios van dando paso a la actividad voluntaria. Dentro de las reacciones posturales que posteriormente vamos a tratar hemos incluido las siguientes: Mecanismos antigravitatorios. Mecanismos para la fijacin postural (enderezamiento de la cabeza, reacciones de compensacin, reacciones de inclinacin del tronco y extremidades). Reacciones protectoras. Reacciones de enderezamiento. Reacciones de locomocin relacionadas con el proceso de la marcha. Reacciones posturales oculares. VALORACIN DEL EQUILIBRIO COMO BASE DEL TRATAMIENTO Valoracin de las reacciones de equilibrio Las reacciones de equilibrio son reacciones de adaptacin del cuerpo a variaciones de su centro de gravedad. Estas reacciones se dan en las distintas posiciones a lo largo del desarrollo del nio y su dominio indica un suficiente grado madurativo de esa posicin y la posibilidad de evolucin hacia un gado madurativo superior. Por tanto deberemos explorar estas reacciones en distintas posiciones: En decbito se explorar sobre una tabla basculante o similar. Colocamos al nio tanto en decbito prono como en decbito supino sobre el plano y lo inclinamos hacia uno y otro lado. La reaccin ser positiva si dirige el tronco y la cabeza haciendo abduccin y extensin de las extremidades y con una reaccin protectora de enderezamiento hacia la parte inferior del plano. En sedestacin, colocaremos al nio sentado sobre una pelota y provocaremos un desequilibrio moviendo la base de apoyo o bien empujndolo por los hombros o estirndolo de un

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brazo, lo cual provocar un enderezamiento de la cabeza y tronco con abduccin de las extremidades del lado ms alto y una reaccin de enderezamiento del otro lado. Tambin exploraremos en sedestacin el equilibrio anterior y posterior. Si desequilibramos la pelota hacia delante de forma suave el nio inclina el cuerpo hacia atrs y coloca sus manos entre las extremidades inferiores como si quisiese agarrarse. Si el desequilibrio es ms brusco realizar una reaccin de enderezamiento posterior con las dos manos. Si el desequilibrio es posterior las reacciones sern similares, pero inversas. En la posicin de cuadrupedia empujaremos al nio a nivel del tronco hacia un lado y la respuesta ser positiva si las extremidades del lado del desequilibrio se mueven en abduccin y extensin mientras que las del otro lado hacen una reaccin de enderezamiento a partir de la cabeza y el tronco. En bipedestacin exploraremos dos tipos de reacciones: laterales y anteroposteriores. Las reacciones laterales, adems de provocar el enderezamiento de la cabeza y el tronco, provocan el desplamiento del pie del lado del desequilibrio, cruzndolo por delante de otro (llamado tambin paso de tango). Las reacciones anteroposteriores dan lugar a un paso hacia delante o detrs, segn el caso. En cada una de estas posiciones deberemos observar: La habilidad del nio en la reaccin. La rapidez con que efecta la reaccin. La intensidad de la reaccin. La asimetra de las reacciones. El enderezamiento de la cabeza en las reacciones. La posible presencia de movimientos compensatorios que suplan la deficiencia de reacciones posturales. Valoracin de los reflejos Es importante su valoracin debido a la influencia de los reflejos primitivos en la distribucin del tono muscular y en el desarrollo del equilibrio.
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Por estas razones, de forma complementaria a las reacciones de equilibrio exploramos: Reflejo de extensin cruzada. Reflejo de triple retirada. Reflejo de Moro. Reflejo tnico asimtrico. (Estos cuatro reflejos se exploran en decbito supino.) Reflejo de paracadas. Reflejo de Galant. Reflejo tnico simtrico. (Explorados en decbito prono.) Reflejo de enderezamiento positivo. Reflejo de paracadas. Reflejo de Landau. (Explorados en suspensin.) Todos estos parmetros han sido tomados como referencia por muchos autores para determinar el nivel de evolucin motriz (1) o bien como punto de referencia para clasificaciones (2). En esta valoracin hay que tener en cuenta el estado fsico del nio, y ms concretamente de la inestabilidad de sus caderas, la oblicuidad plvica y las desviaciones de columna. Aunque stas no se hallan directamente vinculadas de modo primario con las alteraciones del equilibrio, provocan una variacin en el patrn de sedestacin y en el tono muscular que afectan a su mantenimiento notablemente. Algunas explicaciones acerca de las tablas de valoracin En reposo se anota el estado postural en reposo, haciendo una descripcin que tengan en cuenta la actividad voluntaria que realiza en esta posicin y el estado de relajacin en que se encuentra el nio, entre otros factores. En este estado anotamos el tono muscular (si est aumentado o disminuido y en qu zonas), el control ceflico (cmo se realiza y si presenta compensaciones), la simetra y la efectividad de la postura, es decir, si le permite o no realizar la actividad habitual en esta postura. En sedestacin, cuadrupedia y bipedestacin anotamos tambin en reposo la posicin de las extremidades inferiores y superiores y si realiza

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FICHA DE VALORACIN DEL EQUILIBRIO Usuario:
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Diagnstico: .................................................................................................................................................................................................................................... Postura Reposo Caracterstica Tono Control ceflico Simetra Efectividad Reacciones equilibrio Inicio de respuesta Velocidad Compensaciones Efectividad Necesita ayuda? Decbito supino Decbito prono

Postura Reposo

Caracterstica Tono Control ceflico C. tron. Miembros inferiores Miembros superiores Simetra Compensacin Efectividad

Sedestacin

Cuadrupedia

Bipedestacin

Reacciones equilibrio

Inicio Velocidad Compensacin Efectividad Necesita ayuda?

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compensaciones para el mantenimiento de estas posturas. En cuanto a las reacciones de equilibrio valoraremos en este apartado las reacciones de equilibrio en cada postura, teniendo en cuenta las indicaciones efectuadas en el apartado anterior. En este apartado valoramos el inicio de respuesta, si hay retraso o no; la velocidad de la respuesta, si es rpida, lenta, exagerada y si la completa; las compensaciones; la efectividad, y si necesita ayuda, bien ayuda tcnica o un soporte individual. TRATAMIENTO FISIOTERPICO El tratamiento fisioterpico de estas alteraciones concretas dentro de la parlisis cerebral no se pueden definir ni hacerse un protocolo concreto, y de hecho pocos textos se atreven a hacerlo, dando tan slo unas indicaciones genricas (3-5). Adems, generalmente las referencias de los autores son para nios pequeos, siendo menor la informacin referente a chicos mayores de 18 aos. La pretensin de este trabajo es dar algunas ideas de tratamiento aplicables a estas edades adultas. Para Downie (1989) el posible tratamiento del paraltico cerebral se basa en distintas condiciones neurofisiolgicas como son: La mielinizacin del SNC es incompleta al nacer y contina hasta la cuarta dcada de la vida. El aprendizaje y los cambios en el SNC presentan un gran potencial, con la posibilidad de aprendizaje hasta el final de la vida. El SNC es un sistema con plasticidad, lo cual capacita el aprendizaje durante los dos primeros aos de vida. La privacin de la sensibilidad altera, retrasa y/o evita el aprendizaje. Siguiendo a Bobath, los objetivos generales del tratamiento son dos: Normalizacin del tono muscular. Cambio de los patrones anormales de movimiento mediante la integracin de respuestas primarias y facilitacin de la secuencia normal de movimiento.
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El tratamiento que proponemos lo dividiremos en dos partes distintas. Actividades previas Movilizaciones del tronco stas se efectuarn sobre todo a nivel de la pelvis y la zona lumbar, as como de la cintura escapular, es decir, al nivel del tronco, que es el elemento fundamental que determina una posicin y su mantenimiento. La rigidez de tronco y su asimetra hacen que el individuo se vea obligado a mantener el equilibrio con las extremidades. En los chicos mayores existen deformidades estructuradas de tronco, lo cual va a suponer una gran dificultad en este punto. Pueden asimismo efectuarse en el tronco otras maniobras en las que intervengan mecanismos posturales globales o segmentarios y consisten en el alargamiento de grupos musculares antagonistas a los msculos ms contrados; estas maniobras se realizan de forma lenta y suave para conseguir la relajacin automtica de la musculatura ms contracturada a travs de la inhibicin de patrones patolgicos. La movilizacin del tronco permitir realizar las siguientes de una forma correcta y segura para el nio, porque la normalizacin del tono muscular permite modificar la postura y provocar los automatismos posturales antigravitatorios y a la vez permitirle experimentar la sensacin normal de movimiento (Fig.1).

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Figura 1. Movilizacin en rotacin del tronco.

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Actividad de facilitacin de las habilidades posturales necesarias para ser colocado en una posicin o bien mantenerla Consiste en potenciar los desplazamientos del peso del cuerpo hacia la zona del cuerpo que menos peso soporta. Trataremos de conseguir una base de sustentacin simtrica y estable en una determinada posicin o en varias. Ser imporante que estimulemos al nio para que sea consciente de su postura y de la necesidad de corregirla. En el caso de plurideficientes esta toma de conciencia ser muy dificultosa por sus dficit visuales, auditivos o cognitivos (Fig. 2). Actividades de exigencia de habilidades posturales del nio una vez equilibrado en una posicin Pediremos al nio una actividad que disminuya su estabilidad en la posicin para que sus actividades posturales le permitan no perderla. Ejemplos de este

Figura 3. Desplazamiento del peso hacia la izquierda y reaccin de equilibrio de extremidad inferior derecha.

tipo de actividad pueden ser el seguimiento de un objeto con la cabeza sin peder la posicin o bien que coja ese objeto que est distante de su base de sustentacin y recupere de nuevo su posicin (Fig. 3). Actividades de mejora de la habilidad del nio para pasar de una posicin a otra controladamente Entrenamos los cambios de decbito supino a prono y viceversa, de decbito a sedestacin, de sedestacin a bipedestacin, etc. Previamente se han debido desarrollar (y en caso contrario estimular) los esquemas fundamentales. Estimulacin de los patrones de volteo y reptacin Debemos hacerlo partiendo tanto de extremidades superiores como inferiores en una superficie plana (colchoneta), tratando de dotar de un objetivo (co-

Figura 2. Enderezamiento del tronco en sedestacin.

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Figura 4. Patrn de reptacin.

Figura 5. Reaccin anterior de paracadas.

mo, por ejemplo, la consecucin de un objeto) a cada movimiento para tratar de captar al mximo el inters del nio (Fig. 4). Entrenamiento de las reacciones de equilibrio Aprendizaje de las reacciones de paracadas Las reacciones de paracadas anterior, posterior y lateral pueden ser aprendidas si estimulamos las reacciones de adaptacin del eje del cuerpo, las reacciones de balanceo y el movimiento voluntario de los miembros superiores e integramos todo ello en una programacin funcional global despus de experiencias repetidas y el nio llega a utilizarlas de forma anticipadora ante situaciones que reconoce como de desequilibrio. Esta anticipacin tan slo es posible si el nio es consciente de los efectos de los factores desequilibradores a travs de las informaciones propioceptivas, exteroceptivas y visuales. Este aprendizaje se lleva a cabo reproduciendo los desequilibrios mediante el uso de
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planos inestables y facilitando al nio sensaciones de enderezamiento normales (Fig. 5). Reacciones del eje del cuerpo y de las extremidades en decbito En esta posicin se variarn las reacciones de sustentacin sobre codos, rodillas y tobillos mediante desequililibrios producidos transversalmente al nivel de los hombros, trax o pelvis. Estos desequilibrios tan slo pueden practicarse previa correccin postural y se ha de tener en cuenta que si se practican sobre un plano inestable se aumenta la dificultad, lo que incrementar la intensidad de la respuesta. Reacciones en sedestacin En sedestacin sobre un plano estable buscaremos en primer lugar el mantenimiento de la cabeza por medio de la captacin de la mirada y despus se pro-

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voca el automatismo, provocando el movimiento en forma de balanceo de una extremidad inferior y despus de las dos. Puede llegar a provocarse la utilizacin de las extremidades superiores. Tambin pueden provocarse desde extremidades superiores reacciones en extremidades inferiores. Se puede tambin trabajar sobre planos inestables utilizando balones de Bobath, teniendo en cuenta que en chicos mayores el control puede ser dificultoso por el peso (Fig. 6). Reacciones en cuadrupedia y en posicin de rodillas erguida Tanto en planos estables como inestables provocamos un traspaso del peso hacia delante y hacia atrs,

Figura 7. Trabajo de enderezamiento en posicin de rodillas erguida.

hacia los lados y en rotacin, para pasar a la sustentacin sobre tres extremidades y posteriormente sentarse sobre las rodillas apoyado sobre las rodillas y acabar en posicin de rodillas erguido (Fig. 7). Reacciones en bipedestacin En esta posicin solicitaremos distintas reacciones de equilibrio: Oscilaciones automticas de tronco y extremidades inferiores, trabajando el mantenimiento de la postura y el movimiento sin perder el equilibrio. Dependiendo de la intensidad de los desequilibrios, el mantenimiento se produce en la musculatura del tobillo o bien se suma la musculatura de la cadera. Incurvaciones compensatorias del eje del cuerpo, provocadas por ligeras presiones sobre el tronco en formas de balanceos.

Figura 6. Maniobra de desequilibrio en sedestacin sobre plano inestable que provoca respuesta tanto en extremidades superiores como en inferiores.
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Reacciones de paso, que pueden ser hacia delante, detrs, laterales o cruzado, y aparecen cuando la intensidad de los desequilibrios son mayores y otras reacciones de equilibrio no surten efecto (6). Se consigue un aumento de la base de sustentacin cada vez que el centro de gravedad sale de sta. Separacin automtica de la extremidad inferior cuando el chico se encuentra en apoyo

unipodal debido a un desplazamiento lateral de la pelvis. Esta reaccin en pacientes con PC suele ser exagerada y mal organizada. AGRADECIMIENTOS Agradecemos la colaboracin de la Asociacin de Parlisis Cerebral de Tarragona y a todo el equipo humano del Taller Gresol.

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BIBLIOGRAFA
1. Le Mtayer M. Reeducacin cerebromotriz en el nio pequeo. Barcelona: Masson; 1995. p. 9-37,69-94. 2. Mayo EN. The effect of physical therapy for children with motor delay and cerebral palsy: a randomised clinical trial. Am J Phys Med Rehabil 1991;70:258-67. 3. Butler PB, Thompson N, Mayor RE. Improvement in walking performance of children with cerebral palsy: preliminary results. Develop Med Child Neurol 1992;34:567-76. 4. Downie PA. Neurologa para fisioterapeutas. Cash. Buenos Aires: Panamericana; 1989; p. 32-50,448-53,455-79. 5. Fiorentino MR. A basis for sensoriomotor development: normal and abnormal. Springfield: Charles C Thomas Publisher; 1981. p. 26-85. 6. Gahery Y. quilibre et maintien de la posture. Motricit Crebrale 1993;14:89-104.

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