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VIH/SIDA

FISIOPATOLOGIA DEL VIH/SIDA

Como la infeccin por VIH es una enfermedad infecciosa, es importante entender cmo se integra el VIH al sistema inmunitario de la persona y en qu forma participa este en la evaluacin de la infeccin. Estos conocimientos son esenciales para comprender la farmacoterapia y el desarrollo de vacunas.

Los virus son parsitos intracelulares, y el VIH pertenece a un grupo de virus conocidos como retrovirus los cuales transportan su informacin gentica en forma de acido ribonucleico (ARN), ms que desoxirribonucleico (ADN). El VIH consta de una porcin central viral que contiene el ARN viral rodeado por una cubierta de glucoprotenas (gp) que sobresalen. Para que el VIH entre a las clulas diana, la membrana de la cubierta viral debe fusionarse con la membrana plasmtica de la clula, proceso mediado por la envoltura de glucoproteinas de VIH.

El VIH infecta las clulas con receptor CD4, en especial a los linfocitos CD4 y los monocitos-macrfagos, lo cual trae como consecuencia una deplecin lenta y progresiva de dichos linfocitos, a causa de la replicacin viral dentro de ellos. El virus se replica constantemente: en una fase es ms alta que en la otra; se calcula que se producen entre 100 y 1 000 billones de virus por da. Los linfocitos CD4 constituyen una subpoblacin heterognea de clulas con variadas funciones: inductora, ayudadora o colaboradora (helper) y de memoria. Son tan importantes en la ejecucin de una adecuada funcin inmune, que su disminucin trastornar

las dems respuestas inmunolgicas y, a su vez, la susceptibilidad del husped a infecciones oportunistas y neoplasias raras. El ciclo de vida del VIH es complejo y consiste de varias etapas: 1. Las protenas GP120 y GP41 del VIH se unen a la superficie de la clula CD4 no infectada (receptora) y se fusionan con la membrana celular. 2. El contenido de la porcin central del virus se vaca en la clula hospedadora en un proceso conocido como desnudamiento. 3. La enzima de VIH transcriptasa inversa copia el material gentico viral del ARN viral en el ADN de doble tira. 4. El ADN de doble tira se empalma con el ADN celular por la accin de de la enzima integrasa de VIH. 5. Utilizando el ADN integrado o provirus como plano, las clulas sintetizan nuevas protenas virales y ARN viral. 6. La proteasa de VIH desdobla las nuevas protenas (poliproteinas). 7. Las nuevas protenas se unen al ARN viral y forman nuevas partculas virales. 8. Las nuevas partculas virales forman yemas a partir de la clula e inician un nuevo proceso. Quiz el aspecto menos comprendido del ciclo vital del VIH es lo que ocurre poco despus de la entrada del ncleo viral en la clula hospedadora CD4. El proceso viral de ensamble est ntimamente vinculado con la inversin subsiguiente (desensamble). Entre las protenas virales y los factores celulares de las clulas tienen lugar interacciones que producen virus y con frecuencia los eventos influyen en el siguiente ciclo de infeccin. En las clulas en reposo (que no estn en divisin), aparentemente el VIH puede sobrevivir en estado de latencia como provirus integrado que produce pocas o ninguna partcula viral.

TRANSCRIPTASA INVERSA

La transcriptasa inversa es una enzima multifuncional que sintetiza una molcula de ADN a partir de ARN. En realidad la enzima realiza esta tarea en tres etapas distintas, de ah la calificacin de multifuncional. En primer lugar sintetiza una cadena de ADN a partir del ARN que le sirve de patrn. A continuacin destruye la cadena original de ARN y por ltimo construye una segunda cadena de ADN complementaria de la primera. De esta forma se obtiene una doble cadena de ADN que puede ser integrada en un cromosoma.

El descubrimiento de esta enzima en los retrovirus supuso un gran avance en el campo de la ingeniera gentica al permitir clonar grandes cantidades de ADN a partir de cualquier ARN.

La transcriptasa inversa tiene tres funciones enzimticas conocidas; acta como una ADN polimerasa dependiente de ARN, como una ribonucleasa y como una ADN polimerasa dependiente de ADN. Al actuar como una ADN polimerasa dependiente de ARN, la TI transcribe una copia de ADN de cadena sencilla del ARN vrico. Al actuar como una ribonucleasa, la TI destruye el ARN vrico original y libera el ADN recin producido a partir del ARN original. Finalmente, al actuar como una ADN polimerasa dependiente de ADN, la TI hace una segunda cadena de ADN complementaria, utilizando la primera cadena de ADN como molde. Las dos cadenas forman ADN de doble cadena, que es integrado en el genoma de la clula hospedante mediante otra enzima denominada integrasa.

Compuestos que inhiben las funciones enzimticas de la transcriptasa inversa de VIH-1 inhibirn la replicacin de VIH-1 en clulas infestadas. Compuestos de este tipo son tiles en la prevencin o el tratamiento de la infeccin por VIH-1 en sujetos humanos tal como se demuestra por inhibidores de TI conocidos tales como 3-azido-3-desoxitimidina (AZT), 2,3-didesoxiinosina (ddI), 2,3-

didesoxicitidina (ddC), d4T, 3TC, nevirapina, delavirdina, efavirenz y abacavir, los frmacos principales aprobados hasta la fecha para uso en el tratamiento del SIDA.

EPIDEMIOLOGIA

Debido a que el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se identifico por primera vez hace ms de 20 aos, los progresos han sido notables en cuanto a calidad y duracin de la vida de las personas con infeccin por VIH. Durante el primer decenio, este avance se relaciono con identificacin de los procesos de las enfermedades oportunistas, tratamientos ms eficaces para las complicaciones e introduccin de profilaxis contra las infecciones oportunistas comunes. El segundo decenio ha sido testigo del avance en los tratamientos antirretrovirales de gran actividad y del progreso continuo en el tratamiento de las infecciones oportunistas. Desde que la prueba serolgica para VIH, antes conocida como anlisis de inmunosorbencia ligada a enzimas, empez a aplicarse en 1984 y permiti el diagnstico precoz de la infeccin, antes del inicio de los sntomas, la infeccin por VIH se trata ms adecuadamente, como una enfermedad crnica, sin necesidad de hospitalizar a los pacientes.

En el otoo de 1982, los Center forDisease Control and Prevention (CDC) establecieron la definicin de caso del SIDA despus de ser informados de los primeros 100 casos, y desde entonces, han revisado esta definicin varias veces.

Los 50 estados de la Unin Americana, el Distrito de Columbia, las dependencias y posesiones estadounidenses y las naciones libres independientes asociadas a estados unidos informan de los casos de SIDA a los CDC utilizando una misma definicin de vigilancia de caso y una misma forma de reporte de caso. A partir de los ltimos aos del decenio de 1990, ms pases empezaron a implementar el informe de casos de VIH como respuesta ante una epidemia que se modificaba y por la necesidad de informacin sobre las personas infectadas por VIH que no desarrollaban el sndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Hacia diciembre del 2001 se haba informado en Estados Unidos (incluidas las dependencias y posesiones estadounidenses y las naciones asociadas) de 816.149 casos de VIH/SIDA y se 506.154 adultos, adolecentes y nios que Vivian con SIDA. El sexo sin proteccin y compartir el equipo para inyectarse drogas eran los principales medios de transmisin del VIH. En 2001 se diagnostico un total de 43.158 casos de SIDA. De los varones diagnosticados con SIDA durante el 2001, 59% pertenecan a la categora de exposicin de varones que mantenan relaciones sexuales con varones; 24% a usuarios de drogas, y 7% por contacto heterosexual. En cuanto al loa mujeres diagnosticadas con SIDA durante dicho periodo, el 44% informo del consumo de drogas inyectadas y 52% de contacto heterosexual. Comprobando el grupo tnico de los tres grandes grupos diagnosticados en el 2001 20.752 eran de raza negra, no latinoamericanos; 11.675 eran caucsicos, y 8.221 eran de origen latinoamericano.

El nmero de personas que vivan con SIDA n estaba distribuido de manera uniforme en Estados Unidos los estados que informaban de las cifras ms altas de SIDA en el 2001 eran de New York (7.476), Florida (5.138), California (4.315), Texas (2.892) y Maryland (1.860).

El SIDA a alcanzado proporciones epidmicas en algunas otras partes del mundo de acuerdo con el JointUnitedNationsProgramme sobre VIH/SIDA ms de 18.8 millones de personas en todo el mundo han muerto a causa del SIDA Y 34.3 millones estn infectados con VIH, en tanto que solo en 1999, 5.4 millones de personas haban sido infectadas recientemente por el virus de VIH. La UNAIDS (2001) informo que desde el inicio de la epidemia ms de 60 millones de personas han sido infectadas con el virus, lo que hace de esta la enfermedad ms devastadora de todos los tiempos.

El primer caso conformado de infeccin por VIH corresponde a la muestra de sangre de un varn africano (1959). Si bien los factores relacionados con la propagacin del VIH EN frica aun se desconocen una de las posibilidades en la reutilizacin de agujas no reestirilizadas en campaas de vacunacin a gran escala que empezaron en frica en los primeros aos de la dcada de 1960; no obstante, tal vez hayan sido ms importantes ciertos cambios sociales, como absceso ms fcil a medios de transporte, aumento de la densidad poblacional y contacto sexual mucho ms frecuentes.

La situacin Global de la epidemia de SIDA no es tranquilizadora para nadie. En el mundo ya se sobrepasa la cifra de 40 millones de personas afectadas. La situacin en el frica subsahariana tiene proporciones de desastre humanitario con ms de 25 millones de casos. En la India y el sureste asitico se estima que hay ms de 5 millones de personas infectadas, y en Amrica Latina los datos andan cerca de los dos millones de casos. A pesar de las cifras, el SIDA apenas comienza y su evolucin a largo plazo es an incierta. Su avance o retroceso necesita ser considerado en el marco de dcadas.

Colombia entrara en la categora de epidemia concentrada, pues aunque la prevalencia general estimada es de 0.4%, en el estudio de seroprevalencia realizado con Hombres que tienen sexo con Hombres en Bogot, se encontr una prevalencia del 18,4%. En Colombia, a travs del sistema de reporte regular al programa se han notificado 40.072 casos. Sin embargo, teniendo en cuenta otras fuentes de informacin, el subregistro y el retardo en la notificacin, se calcula que en la poblacin entre 15 y 49 aos, como grupo poblacional donde se concentra mayormente la infeccin, la prevalencia pudiese estar alrededor del 0.7%, con un estimado de 180.982 casos. Para los menores de 15 aos se estiman 3.963 casos. La mortalidad por SIDA, igualmente se calcula en un nmero de 3.940 muertes por ao, de las cuales 735 corresponden a menores de 14 aos. (Proyeccin con datos DANE). El 81.33 % de los 40.072 casos reportados son hombres, 18.00% son mujeres.

En los casos en que se report el mecanismo de transmisin, 50,9% fue heterosexual, 28,3% homosexual y 16,8% bisexual, para un total de 96% transmitidos por va sexual, 3,1% perinatal, 0,67% transfusional, 0,11% en usuarios de drogas intravenosas y 0,12% por otras formas. Por otro lado, en el estudio centinela realizado en el ao 2000 (2), se encontraron prevalencias por encima de lo esperado en departamentos de la costa atlntica, lo que sugiere una tendencia a una epidemia generalizada en estos sitios. Las mujeres representan el 18% de los casos, pero este nmero contina creciendo y la relacin hombremujer sigue siendo cada vez ms cercana, con una relacin de 3:1 promedio en el pas, que en algunos departamentos puede ser de 2:1. El 52.86 % de los casos por VIH se presenta en personas entre los 15 y los 35 aos, lo que quiere decir que este grupo poblacional, probablemente, se infect antes de los veinte aos de edad.

ETIOLOGA DEL VIH/SIDA

La idea original de que el causante del SIDA poda ser un retrovirus, surge de los primeros estudios del Oncorna (HTLV-1 HTVL2), posteriormente un grupo de investigadores encabezado por Gallo se dedicaron a aislar el virus en personas con SIDA y enfermedades relacionadas, y demostraron en 1982 la existencia de un retrovirus en los linfocitos de pacientes con SIDA. Tras muchas investigaciones ms, en 1983 Popovic, Sharngadharan y Read desarrollaron clones de una lnea celular T4 (CD4) positiva de crecimiento permanente (HT) que era sensible a la infeccin por retrovirus de pacientes con SIDA, pues en las pasadas investigaciones era muy difcil poder obtener cantidades suficientes de virus para su investigacin, ya que una diferencia importante entre el virus HTLV-1 y el VIH-1 era que el primero induce a la proliferacin e inmortalizacin de los linfocitos y el segundo destruye invariablemente las clulas infectadas. La disponibilidad de lneas productoras de clulas de forma continua y en grandes cantidades permiti, por vez primera, desarrollar reactivos vricos altamente purificados y concentrados, necesarios para la caracterizacin del virus y la deteccin serolgica de los individuos expuestos.

A medida que fueron desarrollndose anlisis serolgicos sensibles para detectar la exposicin al virus del SIDA fue hacindose ms claro que casi el 100% de los pacientes con SIDA y una elevada porcin de los individuos considerados como de alto riesgo, estaban infectados por este agente, primero conocido como LAV o HTLV-III y despus como VIH-1, quedando as establecida la etiologa del SIDA

El VIH pertenece a la categora de los retrovirus, ya que ste se reproduce invirtiendo el sentido de la informacin del cido ribonucleico (ARN) al cido desoxirribonucleico (ADN), logrando invertir el sentido de la informacin, enviando los mensajes de su ARN al ADN de la clula en El cual se encuentra el cdigo gentico del virus, es decir, las caractersticas hereditarias que le son necesarias para replicarse, de esta manera el virus inserta su informacin gentica en el mecanismo de reproduccin de la clula, gracias a la transcriptasa inversa, logrando as la reproduccin de clulas infectadas en lugar de clulas sanas1

Posteriormente

se

hizo

evidente

que

este

virus

estaba

estrechamente

emparentado con la subfamilia de Lentivirus de los retrovirus lo que significa que puede permanecer en estado de latencia dentro del organismo durante largos periodos de tiempo, para activarse cuando surgen las condiciones favorables para ello.

CMO EL VIRUS DEL VIH PRODUCE EL SIDA?

El VIH infecta las clulas con receptor CD4, en especial a los linfocitos CD4 y los monocitos-macrfagos, lo cual trae como consecuencia una deplecin lenta y progresiva de dichos linfocitos, a causa de la replicacin viral dentro de ellos. El virus se replica constantemente: en una fase es ms alta que en la otra; se calcula que se producen entre 100 y 1 000 billones de virus por da Los linfocitos CD4 constituyen una subpoblacin heterognea de clulas con variadas funciones: inductora, ayudadora o colaboradora (helper) y de memoria. Son tan importantes en la ejecucin de una adecuada funcin inmune, que su

DeVita et al., 1990; Orzechowzki, 2002; Seplveda, 1989).

disminucin trastornar las dems respuestas inmunolgicas y, a su vez, la susceptibilidad del husped a infecciones oportunistas y neoplasias raras.

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIN POR EL VIH-1

En ausencia de tratamiento antirretroviral (TAR) el VIH se replica de forma continua y muy intensa desde el momento de la inoculacin hasta la muerte del paciente. La historia natural de la infeccin por este retrovirus es en realidad la de un largo enfrentamiento entre dos poderosos enemigos. A un lado tenemos al VIH, poseedor de una serie de armas muy eficaces entre las que destacan su rpida diseminacin por el organismo humano, su elevada capacidad para destruir los efectores ms importantes del brazo celular de la inmunidad y los ingeniosos sistemas de camuflaje y ocultamiento que le permiten sobrevivir holgadamente a la respuesta defensiva del husped. Al otro, encontramos a la persona infectada, dotada de un sistema inmunitario complejo y potente, capaz de ganar las primeras batallas y de resistir posteriormente durante muchos aos el implacable ataque del virus. Por desgracia, el desenlace final de esta guerra est determinado previamente por la dotacin gentica de los contendientes y consiste en la muerte del sujeto infectado tras la destruccin prcticamente completa de su inmunidad celular. Pero si esto es as a escala individual, cuando consideramos el enfrentamiento entre las respectivas especies, la nuestra posee dos recursos de alto valor, la inteligencia y la capacidad tecnolgica, que al ser aplicados en la lucha contra el VIH han permitido modificar profundamente la historia natural de la infeccin mediante el desarrollo y aplicacin de pautas de TAR progresivamente ms eficaces y adaptables a la situacin de cada paciente.

DESDE UN PUNTO DE VISTA CLNICO-VIROLGICO PUEDEN DISTINGUIRSE LAS SIGUIENTES FASESEVOLUTIVAS EN LA HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIN

1. FASE PRECOZ O AGUDA

A partir del momento del contagio el virus se disemina rpidamente a travs del organismo invadiendo mltiples rganos, principalmente los sistemas linftico y nervioso. En pacientes primoinfectados por va sexual se ha comprobado que en unas horas se produce la infeccin de las clulas linfoides de la submucosa vaginal o rectal y en siete das el VIH se ha propagado a los ganglios sistmicos, en los que alcanza un nivel de carga viral y proviral similar al de la infeccin crnica. A las 2-6 semanas de la inoculacin la mayora de los pacientes tienen una 85 carga viral muy elevada en el plasma, encontrndose infectados una gran proporcin de los linfocitos CD4+. En ms del 50% de los casos aparecen en este momento los signos y sntomas del denominado sndrome retroviral agudo, cuyas manifestaciones son similares a las de la mononucleosis infecciosa, con o sin meningoencefalitis asociada. Este cuadro, que rara vez es reconocido en la prctica como expresin de la primoinfeccin por el VIH, desaparece espontneamente en el plazo de dos o tres semanas, quedando posteriormente el paciente asintomtico durante varios aos. Se ha descrito que los pacientes que presentan una clnica ms intensa y duradera durante la seroconversin, evolucionan luego a SIDA ms rpidamente. La linfopenia transitoria que se observa en este perodo determina ocasionalmente la aparicin de infecciones oportunistas. Entre las 4 y las 12 semanas desde la inoculacin aparecen los diferentes tipos de anticuerpos contra el VIH (con dudosa actividad neutralizante frente al mismo) y se pone en marcha la correspondiente respuesta inmune celular especfica (que es, por el contrario, altamente eficaz para limitar la replicacin

vrica). Esta ltima reaccin es la principal causa del descenso de la carga viral y del correspondiente aumento del recuento de linfocitos CD4+ que se observan.

Entre los 6 y los 12 meses posteriores a la infeccin se alcanza y se mantiene un equilibrio dinmico entre la enorme cantidad de viriones que son producidos y eliminados cada da y el gran nmero de linfocitos que son destruidos y generados en el mismo perodo. La carga viral del VIH presente en este momento en la sangre suele denominarse set pointy su cuanta, que depende de factores relativos al husped y al inculo vrico, constituye el principal factor pronstico respecto a la probabilidad de progresin a SIDA a lo largo de los aos siguientes.

2. FASE INTERMEDIA O CRNICA

Durante esta etapa persiste una elevada actividad replicativa viral que es contrarrestada por la impresionante capacidad de regeneracin de los linfocitos CD4+. Mediante modelos matemticos se ha estimado que diariamente son producidas en un sujeto infectado entre 19 y 10 partculas virales, mientras que alrededor de 108 linfocitos CD4+ son destruidos en el mismo perodo. Sorprendentemente, los pacientes no suelen tener sntomas en este perodo, aunque pueden presentar trombopenia y adenopatas. A pesar de esta escasa expresividad clnica, dada la feroz batalla que continuamente se libra entre el VIH y el sistema inmunolgico del husped durante todo este tiempo, no puede considerarse que se trate en realidad de un estado de latencia. La carga viral en los rganos linfoides supera en 1010.000 veces la circulante, con tendencia final a igualarse en ambos compartimentos. Afortunadamente, este equilibrio inestable puede desplazarse a favor del paciente mediante el uso adecuado de los frmacos antirretrovirales que, merced a la inhibicin sostenida de la replicacin viral, hacen posible la

reconstitucin del sistema inmune, incluso en fases avanzadas de la enfermedad. Como consecuencia, prolongan la duracin del perodo intermedio, retrasan o impiden la aparicin de los sntomas de inmunodeficiencia y aumentan la supervivencia. De todas maneras, incluso sin TAR, la duracin de la fase intermedia es altamente variable, distinguindose tres patrones evolutivos.

3. FASE FINAL O DE CRISIS

En esta etapa se produce un incremento de la actividad replicativa del virus. Es probable que el sistema inmunolgico sea ya incapaz de reponer los linfocitos CD4+ destruidos y, por lo tanto, que su capacidad para limitar la multiplicacin del VIH se reduzca progresivamente. Este momento de la infeccin coincide con la desaparicin de los cambios reactivos que previamente se observaban en los ganglios linfticos, cuya arquitectura funcional resulta finalmente destruida por completo. Se asiste a una marcada deplecin de linfocitos CD4+, a un aumento de la tasa de replicacin viral y a un descenso importante de la actividad citotxica anti-VIH. Clnicamente, los pacientes suelen presentar una grave alteracin del estado general, as como infecciones oportunistas, determinadas neoplasias y ciertos trastornos neurolgicos caractersticos. Es a partir de este momento cuando el individuo infectado es considerado como enfermo de SIDA. La evolucin natural de los pacientes cuando alcanzan esta fase es desfavorable, con una supervivencia inferior al 15%-30% a los 3 aos.

MANIFESTACIONES CLNICAS SEGN LA EVOLUCIN O FASE DEL VIH

FASE DE INFECCIN AGUDA RETROVIRAL

Se corresponde con la llegada del virus al sujeto y se caracteriza, desde el punto de vista Clnico, por 2 situaciones: asintomtica, como ocurre en la mayora de los pacientes. Sintomtica, en cuyo caso el cuadro clnico presenta sntomas muy variados.

a)SNTOMAS GENERALES: fiebre, faringitis, linfadenopatas (cuadro parecido al de lamononucleosis infecciosa), artralgias, mialgias, anorexia y prdida de peso. b) SNTOMAS DERMATOLGICOS: erupcin eritematosa maculopapular, urticaria difusa y alopecia C) SNTOMAS GASTROINTESTINALES: nuseas, vmitos, diarrea y

ulceraciones mucoCutneas. d) SNTOMAS NEUROLGICOS: cefalea, dolor retroorbitario, meningoencefalitis, neuropata perifrica, radiculitis y sndrome de Guillain-Barr. En su mayora, como son manifestaciones tan inespecficas, es frecuente que mdicos y pacientes no les concedan importancia y a su vez se dificulte

determinar con exactitud la frecuencia de este cuadro clnico agudo; no obstante, en diferentes estudios se describen como las ms comunes: la fiebre asociada a fatiga, la erupcin eritematosa maculopapular y el sndrome adnico parecido al de la mononucleosis infecciosa.

De forma general, estos sntomas se manifiestan aproximadamente durante 6 a 8 semanas y no requieren tratamiento especfico, solo sintomtico. Mientras ms sintomtica y duradera sea esta fase, peor pronstico tendr la evolucin clnica del paciente, caracterizada por una gran viremia inicial, con destruccin de las clulas del sistema inmunolgico y disminucin transitoria de su nmero. Lentamente se produce una respuesta inmune contra el virus, por lo que se reduce el volumen de partculas virales en la sangre, pero contina su replicacin en los rganos linfticos (sobre todo en ganglios linfticos y bazo, que constituyen el principal reservorio del virus); o sea, la respuesta inmune inicial no basta para eliminar el virus. Durante esta etapa existe el inconveniente de que el resultado de la serologa del VIH es negativo, aunque los antgenos virales sean positivos.

FASE O PERODO DE PORTADOR ASINTOMTICO

Despus de la primera, el paciente pasa a la fase ms larga de la enfermedad: la de portador asintomtico, que en nuestro pas tiene una duracin promedio de 11,5 aos, aunque los nuevos tratamientos la han ido prolongando. El enfermo puede estar asintomtico por completo o presentar un sndrome adnico, con las siguientes caractersticas: ms de 3 meses de evolucin, ganglios firmes pero no leosos, mviles e indoloros, sin cambios en la piel que los recubre y ubicados en 2 ms regiones contiguas. Comnmente se excluyen las adenopatas de localizacin inguinal, por la diversidad de causas que las producen; pero cuando son de gran tamao, deben

evaluarse junto con las de otras regiones y tenerlas en cuenta, sobre todo en individuos con factores de riesgo para ser infectados por el VIH. Se denomina linfadenopata generalizada persistente y de manera general se considera como un esfuerzo o lucha del sistema inmunolgico para vencer la infeccin. Puede o no haber esplenomegalia. Estos pacientes, aunque asintomticos, representan un gran problema

epidemiolgico, ya que a travs de relaciones sexuales desprotegidas trasmiten la enfermedad e infectan a nuevas personas. A pesar de ello prosigue la replicacin del virus, aunque muy baja, por lo cual no hay tal estado de latencia o de no replicacin; esto se asocia con altos ttulos de anticuerpos, por lo que el diagnstico en dicha fase es serolgico. FASE DE COMPLEJO RELACIONADO CON EL SIDA A medida que pasan los aos y progresa la enfermedad, le sigue la fase conocida como complejo relacionado con el SIDA, que representa una fase intermedia entre el portador asintomtico y la de caso SIDA o final. Aparecen los primeros sntomas o se presentan enfermedades relacionadas con una inmunodeficiencia subyacente, por lo que estos pacientes ya no estarn como en la fase anterior, pero los problemas sern menos graves que en la siguiente. Se reconoce por distintos sntomas: GENERALES: malestar general, astenia persistente, sndrome febril prolongado y prdida de peso HEMATOLGICOS: anemia y trombocitopenia (con sndrome purprico o sin l) LINFADENOPTICOS: con las caractersticas descrltas anteriormente RESPIRATORIOS: tos seca persistente DIGESTIVOS: diarrea

DERMATOLGICOS: candidiasis oral (heraldo), dermatitis seborreica, herpes simple recurrente (anal o genital), herpes zoster y verrugas genitales

NEUROLGICOS:polineuropata, sndrome ansioso-depresivo y meningitis asptica.

En este estadio final de la infeccin por VIH la aparicin de infecciones oportunistas y tumores raros representa una grave inmunodepresin del sistema inmunologico, con una deplecin notable del nmero de linfocitos CD4, acompado con una aIta replicacin viral, favorecida por la debilidad del sistema inmunolgico. Suele ser frecuente que un enfermo en esta fase padezca varias afecciones indicadoras de SIDA pero actualmente, adems de las enfermedades indicadoras de SIDA, tambin se ha incluido para el informe de caso SIDA a pacientes con recuento de clulas CD4 < de 200 por mm 3, con independencia del estado clnico en que se encuentren. Esto se conoce como SIDA inmunolgico.

NUEVA CLASIFICACIN DE LA INFECCIN-ENFERMEDAD POR VIH. NUEVA DEFINICIN DE CASO SIDA SEGN LA OMS (1993) CATEGORA A (1 FASE) Personas asintomticas, con adenopatas persistentes generalizadas, con infeccin aguda o sin ella, incluye a sujetos con primoinfeccin y asintomticos, con o sin linfadenopata generalizada persistente. CATEGORA B (2 FASE) Engloba a pacientes que presenten o hayan presentado sntomas debidos a enfermedades no pertenecientes a la categora C, pero relacionadas con la infeccin por el VIH o cuyo manejo y tratamiento suelen verse complicados debido a la presencia de esta ltima.

Pacientes con sntomas, pero que no forman parte de la categora A ni C y corresponden a diferentes condiciones patolgicas, entre ellas: Candidiasis orofarngea Candidiasis vaginal persistente y frecuente, con pobre respuesta al tratamiento Displasia cervical Fiebres y diarreas por ms de un mes Enfermedad inflamatoria plvica, especialmente complicada con

abcesotuboovrico Neuropata perifrica Carcinoma in Leucoplasia vellosa oral Herpes zoster PTI Angiomatosis bacilar

CATEGORA C (3 FASE) Concuerda con la definicin de caso SIDA en todos aquellos pacientes que al menos presenten una de las afecciones relacionadas en una larga lista y entre las cuales figuran: Candidiasis esofgica y broncopulmonar Otras micosis profundas extrapulmonares Citomegalovirosis generalizada Sarcoma de Kaposi

Linfomas Neumonia por Pneumocistiscarinii. Neumonia bacteriana recurrente Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar Septicemia por Salmonella no typhirecurrente.

DIAGNSTICO

El desarrollo de los mtodos de laboratorio necesarios para el diagnstico definitivo de la infeccin por VIH, ha sido un gran paso de avance, pues las manifestaciones clnicas, aunque sugestivas, no son especficas en ningn estadio de la enfermedad. Las pruebas de laboratorio empleadas para diagnosticar la infeccin por retrovirus humanos, se clasifican en directas e indirectas.

PRUEBAS DIRECTAS Facilitan el diagnstico precoz de la infeccin, pues permiten detectar la presencia del virus o sus constituyentes (protenas y acido nucleico), aun antes de desarrollarse la respuesta de anticuerpos contra ellos, pero son muy costosas, entre ellas: Antigenemia P24 Cultivo viral Reaccin en cadena de la po!imerasa

Estas dos ltimas se usan para diagnosticar la infeccin en los nios, junto al western blot, por la transferencia pasiva de anticuerpos de la madre al recin nacido.

PRUEBAS INDIRECTAS Revelan la respuesta inmune por parte del husped y estn basadas en pruebas serolgicas para la deteccin de anticuerpos en el suero. La presencia de anticuerpos antiVIH, lejos de reflejar una exposicin y erradicacin inmune del virus en el pasado, significa el estado de portador actual. Las pruebas serolgicas son especificas para cada retrovirus (VIH-l, VIH-2), por lo que deben hacerse de forma independiente y son a su vez de varios tipos: 1. Prueba de screening. Serologa VIH (ELISA o micro ELISA) 2. Prueba confirmatoria. Serologa western blot 3. Pruebas suplementarias 4. Pruebas inmunolgicas

Exmenes complementarios para el seguimiento evolutivo de la infeccin por VIH Es vital conocer cmo evoluciona la infeccin por VIH, pues aun desde la fase asintomtica puede predecirse hasta dnde ha progresado la enfermedad y, por tanto, el grado de inmunodepresin. Para ello se utilizan las pruebas siguientes: 1. Pruebas que miden el nivel de replicacin viral. 2. Pruebas de resistencia genotpica y fenotpica. 3. Pruebas que miden el nivel inmunolgico del husped ante el virus.

4. Pruebas para determinar la repercusin de la infeccin en los diferentes rganos y sistemas (radiografa de trax y senos perinatales, pruebas de funcin heptica, examen de heces fecales, serologa, puncin lumbar, tomografa axial computarizada (TAC), endoscopia)

TEST DE ELISA La tcnica de Elisa ( EnzymeLinkedInmunoabsorbeventAssay ) se basa en un ensayo que permite detectar un antgeno inmovilizado sobre una fase slida, mediante la utilizacin de un anticuerpo apropiado. Emplea reactivos econmicos, fciles de conseguir y es utilizada en combinacin con diferentes mtodos de espectrofotometra para la posterior identificacin del antgeno. los test de Elisa pueden ser ELISA directos ( utilizando un solo anticuerpo), indirecto (utilizando un anticuerpo marcado y otro secundario marcado contra el primario) sndwich (que combina las tcnicas anteriores en forma sucesiva

PRUEBAS DE CONFIRMACIN

Las muestras positivas en la prueba de screening requieren ser confirmadas con un test muy especfico, emplendose el Western blot(WB), la inmunofluorescencia indirecta (IFI) o la radioinmunoprecipitacin (RIPA). El WB es el mtodo recomendado y permite discriminar, por la aparicin de bandas reactivas, frente a qu antgenos vricos

se dirigen los anticuerpos presentes en la muestra. La interpretacin del WB se puede realizar segn diversos criterios aunque el ms aceptado es el de la OMS que exige la presencia de al menos dos bandas de la envoltura. La muestra negativa implica una ausencia de bandas reactivas y cualquier situacin intermedia se interpreta como reaccin indeterminada

ANTIGENEMIA DE P24 El antgeno p24 de la cpside del VIH (core), detectado en suero o plasma mediante una reaccin de EIA, es un marcador precoz de infeccin aguda por VIH. A lo largo de la infeccin su deteccin es variable debido al incremento de anticuerpos antip24 Neutralizantes o a la escasa replicacin del virus. Las tcnicas que rompen los inmunocomplejos formados por el antgeno p24 y su anticuerpo aumentan la sensibilidad de la determinacin.

TRATAMIENTO DE INFECCIN POR VIH

FRMACOS ANTIRRETROVIRALES

Anlogos de nucleosidos inhibidores de la transcriptasa inversa Actan al volverse parte del ADN del VIH y alterar el proceso de sntesis. Como resultado, el ADN viral daado no puede tomar el control del ADN de la clula hospedadora. ZIDOVUDINA(AZT, Retrovir)

Efectos adversos: supresin de medula: anemia, neutropenia; intolerancia gastrointestinal, prdida del apetito, fatiga, cefalea, insomnio, astenia, dolor. Tomar sin relacin con los alimentos. LAMIVUDINA(3TC, Epivir)

Efectos adversos: toxicidad mnima, anemia, fatiga, cada del cabello, cefalea, nauseas, neuropata perifrica. Tomar sin relacin con los alimentos. D4T (Zerit, Stavudina) adversos: neuropata perifrica, pancreatitis, emaciacin facial,

Efectos

infecciones micoticas, nauseas. Tomar sin relacin con los alimentos. DDI ( videx, didanosina, videx EC. Cubierta entrica/accin retardada)

Efectos adversos: diarrea, nauseas, ulceras bucales, pancreatitis (letal y no letal), neuropata perifrica. Tomar 30 minutos antes o 1 hora despus de los alimentos, evitar consumo de alcohol. DDC (HIVID;ZALCITABINA)

Efectos adversos: neuropata perifrica, estomatitis (ulceras bucales), nauseas; rara vez, pancreatitis. Tomar sin relacin con los alimentos. ABACAVIR (Ziagen)

Efectos adversos: reaccin de hipersensibilidad (puede ser letal), fiebre, exantema, nauseas, vomito, malestar o fatiga, insomnio, prdida del apetito. Interrumpir el uso del frmaco tan pronto se sospeche de reaccin de hipersensiblidad y no reinicar el tratamiento.

No nucleosidos Inhibidores de la transcriptasa inversa Actan al inhibir a la enzima transcriptasa inversa, lo cual evita que el ARN del VIH se convierta en ADN del virus. NVIRAPINA (Viramune)

Efectos adversos: erupciones cutneas, aumento en las concentraciones de transaminasa, hepatitis, fiebre, cefalea, nauseas, molestias gstricas. Tomar sin relacin con los medicamentos. DELAVIRDINA (Rescriptor)

Efectos adversos: erupciones cutneas, aumento de la concentracin de transaminasa, cefalea, dirrea, fatiga, molestias gstricas. Tomar sin relacin con los medicamentos. EFAVIRENZ (Sustiva)

Efectos adversos: sueos pocos usuales, falta de concentracin, ansiedad, sntomas del sistema nervioso central, entre otros, mareo, nauseas, somnolencia, aumento en la concentracin d transaminasa. Evitar tomar el medicamento desps de haber consumido alimento con alto contenido de grasa. TENOFOVIR (Viread)

Efectos adversos: en general es bien tolerada, efectos gastrointestinales leves a moderados (nauseas, diarrea, vomito, flatulencia). Tomar con los alimentos. Vigilar la presencia de acidosis lctica y hepatomegalia.

Inhibidores de la proteasa Actan en las ltimas etapas del proceso de repeticin del VIH al evitar que la enzima proteasa desdoble las protenas virales de VIH en partculas que infectan nuevas clulas T CD4. El resultado es que las nuevas copias de VIH son defectuosas e incapaces de infectar a nuevas clulas del hospedador. NELFINAVIR (viracept)

Efectos adversos: diarrea, hiperglucemia, redistribucin de grasa, y anomalas en lpidos. Tomar con los alimentos o con un bocadillo. RITONAVIR (Norvir) adversos: neuropata perifrica, toxicidad heptica, intolerancia

Efectos

gastrointestinal, nauseas, vomito, diarrea, parestesias, astenia, alteraciones del gusto, los triglicridos se incrementan mas de 200 %, la concentracin de transaminasa se incrementan. Tomar con los alimentos, si es posible, para incrementar la tolerancia. SAQUINAVIR (invirase, fortovase)

Efectos adversos: fatiga, intolerancia gastrointestinal, nauseas, cefaleas, diarreas, aumento de la concentracin de transaminasa, hiperglucemia. INDINAVIR (Crixivan)

Efectos adversos: clculos renales, intolerancia gastrointestinal, nauseas, aumenta la concentracin de bilirrubina indirecta, cefalea, astenia, visin borrosa, mareo, erupcin cutnea, sabor metlico, trombocitopenia, hiperglucemia. Tomar una hora antes o 2 horas despus de los alimentos.

AMPRENAVIR (agenerase)

Efectos adversos: diarrea, nauseas, parestesias y hormigueo en la boca, erupcin cutnea, vomito. Evitar consumir con alimentos con alto contenido en grasa. COMPLICACIONES EN PACIENTES CON VIH-SIDA Los trastornos del sistema nervioso relacionados con el SIDA pueden estar causados directamente por el virus del VIH, por ciertos cnceres e infecciones oportunistas (enfermedades causadas por bacterias, hongos y otros virus que de otra manera no afectaran a las personas con sistemas inmunitarios sanos), o por efectos txicos de los medicamentos usados para tratar los sntomas. Otros trastornos neuro-SIDA de origen desconocido pueden estar influenciados pero no estn causados directamente por el virus.

EL COMPLEJO DE DEMENCIA DEL SIDAO ENCEFALOPATA ASOCIADA CON VIH Se produce principalmente en personas con infeccin por VIH ms avanzada. Los sntomas son encefalitis (inflamacin del cerebro), cambios en la conducta, y una declinacin gradual en la funcin cognitiva, incluyendo problemas de

concentracin, memoria y atencin. Las personas con el complejo tambin muestran un retraso progresivo en la funcin motora y prdida de la dexteridad y la coordinacin. Si se deja sin tratar, el complejo puede ser fatal. Los linfomas del sistema nervioso central (SNC) son tumores cancerosos que comienzan en el cerebro o estn causados por un cncer que se propag de otro lugar del cuerpo. Los linfomas del SNC casi siempre estn asociados con el virus de Epstein-Barr (un virus humano comn de la familia del herpes). Los sntomas comprenden dolor de cabeza, convulsiones, problemas de la visin, mareos, perturbaciones del habla, parlisis y deterioro mental. Los pacientes con SIDA

pueden desarrollar uno o ms linfomas en el SNC. El pronstico es malo debido a la inmunodeficiencia avanzada y en aumento. LA MENINGITIS CRIPTOCCCICA Se ve en alrededor del 10 por ciento de los pacientes con SIDA no tratados y en otras personas cuyos sistemas inmunitarios han sido gravemente deprimidos por una enfermedad o medicamentos. Est causada por el hongo

Cryptococcusneoformans, que se encuentra comnmente en la tierra y en los excrementos de pjaros. Primero el hongo invade los pulmones y se propaga a las cubiertas del cerebro y la mdula espinal, causando inflamacin. Los sntomas son fatiga, fiebre, dolor de cabeza, nuseas, prdida de la memoria, confusin, somnolencia y vmitos. Si se deja sin tratar, los pacientes con meningitis criptocccica pueden entrar en coma y morir. LAS INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS Pueden producirse concomitantemente con otras infecciones. Los sntomas de encefalitis por CMV son debilidad en los brazos y piernas, problemas con la audicin y el equilibrio, estado mental alterado, demencia, neuropata perifrica, coma, y enfermedad de la retina que puede llevar a la ceguera. La infeccin por CMV de la mdula espinal y los nervios puede dar debilidad en los miembros inferiores y algo de parlisis, dolor lumbar intenso y prdida de la funcin vesical. Tambin puede causar neumona y enfermedad gastrointestinal.

LAS INFECCIONES DEL VIRUS DEL HERPES A menudo se ven en los pacientes con SIDA. El virus del herpeszoster, que causa la varicela y el herpes, puede infectar el cerebro y producir encefalitis y mielitis (inflamacin de la mdula espinal). Comnmente produce herpes, una erupcin de ampollas y dolor intenso en el rea de la piel alimentada por un nervio infectado. En las personas expuestas a herpes zoster, el virus puede permanecer

latente en el tejido nervioso durante aos hasta que se reactiva como herpes. Esta reactivacin es comn en las personas con SIDA debido a sus sistemas inmunitarios debilitados. Los signos de herpes son ampollas dolorosas (como las de la varicela), picazn, hormigueo y dolor en los nervios. Los pacientes con SIDA pueden sufrir de varias formas diferentes de neuropata, o dolor nervioso, cada una fuertemente asociada con una etapa especfica de enfermedad con inmunodeficiencia activa. La neuropata perifrica describe dao en los nervios perifricos, la amplia red de comunicaciones que transmite informacin desde el cerebro y la mdula espinal a todas las otras partes del cuerpo. Los nervios perifricos tambin envan informacin sensorial de vuelta al cerebro y la mdula espinal. El VIH daa las fibras nerviosas que ayudan a conducir las seales y puede causar varias formas diferentes de neuropata. La polineuropata sensorial distal causa una sensacin de entumecimiento o una de hormigueo o ardor de leve a dolorosa que normalmente comienza en las piernas y los pies. Estas sensaciones pueden ser particularmente fuertes por la noche y pueden propagarse a las manos. Las personas afectadas tienen una sensibilidad aumentada al dolor, el tacto u otros estmulos. El inicio generalmente se produce en las etapas tardas de la infeccin por VIH y pueden afectar a la mayora de los pacientes en etapas avanzadas de VIH. LA NEUROSFILIS El resultado de una infeccin sifiltica tratada insuficientemente, parecer ser ms frecuente y progresar ms rpidamente en las personas con infeccin por VIH. Puede causar una degeneracin lenta de las clulas y las fibras nerviosas que llevan informacin sensorial al cerebro. Los sntomas, que pueden no aparecer durante dcadas luego de la infeccin inicial y varan de un paciente a otro, son debilidad, reflejos disminuidos, marcha inestable, degeneracin articular

progresiva, prdida de la coordinacin, episodios de dolor intenso y sensacin perturbada, cambios en la personalidad, demencia, sordera, deterioro visual, y respuesta alterada a la luz. La enfermedad es ms frecuente en hombres que en mujeres. El inicio es comn en la mitad de la vida.

EL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR Causado por una enfermedad cerebrovascular ha sido considerado como una complicacin del SIDA, aunque la asociacin entre SIDA y el accidente Cerebrovascular puede ser mucho mayor que lo que se pens anteriormente. Los investigadores de la Universidad de Maryland realizaron el primer estudio basado en la poblacin para cuantificar un riesgo de accidente cerebrovascular asociado con SIDA y encontraron que ste aumenta las probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular hasta diez veces. Los investigadores advierten que se necesitan estudios adicionales para confirmar esta asociacin. Estudios

anteriores han indicado que la infeccin por VIH, otras infecciones, o la reaccin del sistema inmunitario del cuerpo al VIH pueden causar anormalidades o hacer que los vasos sanguneos respondan menos a los cambios en la presin arterial, lo que puede llevar a la ruptura y al accidente cerebrovascular hemorrgico. LA ENCEFALITIS TOXOPLSMICA Tambin llamada toxoplasmosis cerebral, se produce en alrededor del 10 por ciento de los pacientes con SIDA no tratados. Est causada por el parsito Toxoplasma gondii, transportado por los gatos, pjaros y otros animales y puede encontrarse en suelo contaminado con excremento de gato y a veces en la carne cruda o poco cocinada. Una vez que el parsito invade el sistema inmunitario, permanece all; sin embargo, el sistema inmunitario de una persona sana puede rechazar al parsito, evitando la enfermedad. Los sntomas comprenden

encefalitis, fiebre, dolor de cabeza intenso que no responde al tratamiento, debilidad en un lado del cuerpo, convulsiones, letargo, aumento de la confusin, problemas de visin, mareos, problemas al hablar o caminar, vmitos y cambios en la personalidad. No todos los pacientes muestran signos de infeccin. INFECCIONES OPORTUNISTAS Los pacientes inmunodeficientes corren el riesgo de contraer infecciones oportunista, de manera que se prescriben agentes anti infecciosos y se obtienen

muestra de laboratorio que se analizan peridicamente para controlar su efectividad. El paciente y la persona que lo atiende debe reconocer los signos y sntomas de las infecciones oportunistas que deben comunicar de inmediato al personal asistencial, entre otros fiebre, malestar, diarrea, problemas para deglutir y cualquier inflamacin o secrecin. INSUFICIERNCIA RESPIRATORIA las dificultades para respirar sustituyen una complicacin importante que incrementa las molestias y la ansiedad del paciente , adems de que pueda conducir a insuficiencia respiratoria del paciente y se ausculten los pulmones para detectar ruidos anormales , adems que se le pide que informe de cualquier dificultad para respirar y desempear las actividades normales. Se vigilan el pulso y el ritmo cardiaco, la presin arterial y la saturacin de oxigeno. Suele prescribirse oxigenoterapia y succin para garantizar la entrada de aire y evitar la hipoxia. En caso de que el paciente no pueda tener una ventilacin adecuada como resultado de infeccin pulmonar desequilibrio de lquidos y

electrolitos o debilidad de msculos respiratorios, podra necesitarse ventilacin mecnica. La posible necesidad de ventilacin mecnica en el futuro debe analizarse al principio de la enfermedad, cuando el paciente aun puede hacer saber sus deseos sobre el tratamiento y sus decisiones respecto del final de la vida. CAQUEXIA Y EMACIACIN El sndrome de emaciacin y los trastornos de lquidos y electrolitos, como la deshidratacin, son complicaciones comunes de las infecciones por VIH-SIDA. El estado nutricional y de electrolitos del paciente se controla vigilando aumento y disminucin de peso, turgencia de la piel, niveles de ferritina y valores de hemoglobina y hematocrito, as como niveles de electrolitos.

El estado de los lquidos y electrolitos se vigila constantemente si el paciente con complicaciones esta hospitalizado, se controlan diariamente ingresos y perdidas de liquido y densidad urinaria .se inspecciona la piel para detectar sequedad o turgencia inadecuada. Se vigilan los signos vi tales para detectar sequedad o turgencia inadecuada. Se vigilan los signos vitales para detectar disminucin de la presin arterial sistlica o incrementos en el pulso al sentarse o ponerse de pie. Se documentan e informa al medico los signos y sntomas de trastornos electrolitos como calambre, debilidad, pulso irregular deterioro del estado mental, nausea y vomito. Se vigilan los valores de electrolitos en suero y se notifican las anomalas. La enfermera ayuda al paciente a seleccionar los alimentos que restauran los electrolitos, como naranja y pltano,(potasio) as como quesos y sopa (sodio). Se le aconseja que beba cuando menos 3 L de lquidos a menos que este

contraindicado, para reemplazar los lquidos perdidos por la diarrea al mismo tiempo que se inician medidas para controlarla. Si persiste el desequilibrio de lquidos y electrolitos, la enfermera puede administra lquidos IV segn mprescripciones. Se vigilan los efectos del tratamiento parenteral.

EFECTOS SEGUNDARIOS A LOS MEDICAMENTOS Las reacciones adversa preocupan en pacientes que reciben muchos

medicamentos para tratar la infeccin por VIH y sus complicaciones, pues muchos causan efectos txicos muy graves. Se proporciona informacin respecto del l propsito de los medicamentos y la administracin correcta, as como los efectos secundarios y las estrategias para tratarlos o prevenirlos. Los pacientes y

cuidadores necesitan saber cuales son los signos y sntomas de efectos secundarios que deben notificar de inmediato al proveedor de servicios de salud A dems de los medicamentos para tratar la infeccin por VIH , podran

necesitarse otros , como opioides , triciclicos y antiinflamatorios no esteroides

para aliviar el dolor , medicamentos para el tratamiento de

infecciones

oportunistas , antihistamnicos ( difenhidramina ) para aliviar el prurito (comezn) , acetaminofen o acidoacetilsalicilico para la fiebre y antiemticos para el control de la nausea y el vomito , y administrarlo al mismo tiempo puede provocar

interacciones medicamentosas , como anomalas hepticas y hematolgicas , por lo que se justifican controles de laboratorio cuidadosos . Durante cada contacto con el paciente es importante que la enfermera pregunte sobre los efectos secundarios del rgimen teraputico y que tam bien lo maneje el paciente , pues incluso podra ayudarle a organizar y planear el horario para facilitar el cumplimiento FOMENTO DE LA ATENCION EN EL HOGAR Y COMUNIDAD A enseanza sobre los cuidados personales Se instruye a los pacientes , sus familiares y amigos sobre las vas de transmisin del VIH. La enfermera analiza las precauciones necesarias para evitar la transmisin, lo que incluye uso de condn durante el coito vaginal o anal, y

protectores bucales para el contacto de la boca con pene, vagina o recto , o bien evitarlo , as como las practicas sexuales que pudieran lesionar o desgarrar la mucosa rectal , vaginal o del pene , Se recomienda evitar el contacto sexual con varias parejas, o individuos de los que se sabe estn infectados con VIH, con personas que consumen drogas

inyectables y con parejas sexuales de personas que utilizan este tipo de drogas. El paciente, sus familiares o quienes lo atienden deben recibir instrucciones sobre la forma de prevenir la transmisin de la enfermedad, incluidos lavados de manos y mtodos de manera no riesgosos de objetos contaminados con secreciones corporales. As mismo, se le ensean la forma de administrar los medicamentos , .incluso los intravenosos .

Los regmenes farmacolgicos utilizados para sujetos con la infeccin por VIH y SIDA a menudo son complejos y costosos y cuando se administra tratamiento combinado para la infeccin por VIH y sus complicaciones , es necesario enterarlos perfectamente de la importancia de seguir las prescripciones ; a dems se explica y ayuda a adaptar el rgimen farmacolgico al estilo de sus vida.

CITAS DE ENFERNERIA PAPEL DE LA ENFERMERA ANTE EL SIDA. La actitud del profesional de enfermera ante un enfermo infectado y que presenta serologa positiva para el VIH, debe ser la misma que ante cualquier enfermo que presente cualquier otro tipo de patologa. Hemos de destacar que no existe una uniformidad de criterios por parte de las autoridades sanitarias, para el tratamiento y cuidado del paciente VIH Positivo en cuanto a las medidas de prevencin a adoptar por el personal sanitario, por otra parte es de destacar que tampoco hay uniformidad de criterios en cuanto a las medidas de prevencin que cada profesional lleva a cabo. Por ello cuando se realizan cuidados a un paciente, como nadie puede garantizarnos su inocuidad frente a cualquier infeccin, debe tratarse como potencialmente infectado, se debe realizar el mismo trato a todos los pacientes y mantener con todos ellos las mismas medidas de prevencin y precaucin.

Como primera reaccin ante un caso diagnosticado ciertamente de VIH +, suele ser de rechazo y actitud negativa al tener que realizar cuidados de enfermera y llevar a cabo el tratamiento como a los dems pacientes, posteriormente y por la responsabilidad profesional que nos corresponde asumir realizamos el tratamiento y los cuidados como a cualquier otro paciente, pero tomando el mximo cuidado y extremando las medidas preventivas y de autoproteccin.

Debemos distinguir entre los cuidados y el trato que se realiza a este tipo de enfermos y los cuidados y trato que se deben realizar. En relacin a lo que se hace debemos destacar la entrada en juego de una serie de variables que debemos tener presentes: preconceptos previos, contexto en el que se desarrolla el cuidado (cargas de trabajo, tiempo de que se dispone, equipo de trabajo, ...), posicin de la familia ante el paciente y ante la enfermedad y actitud del paciente ante la patologa. En relacin a lo que se debe hacer, la profesin de enfermera ante el paciente con VIH+ debe intentar cubrir las necesidades que el paciente no pueda cubrir por si slo, prestndole el soporte psquico, fsico y emocional que necesite, evitando posturas de rechazo o de sobreproteccin hacia estos enfermos, se debe buscar una aproximacin al paciente, una aproximacin a la familia y un intento por establecer una relacin con el paciente, como uno de los objetivos a establecer podra ser el intento de ayudar a asumir la muerte que se acerca. Movilizacin de las enfermeras para la prevencin y cuidados del VIH/SID

A La infeccin por el VIH sigue extendindose por todo el mundo. En varios pases el SIDA es la causa principal de muerte de personas jvenes. Afecta cada vez ms a las mujeres. Segn estimaciones del Programa conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (PNUSIDA) y de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ms de 30 millones de personas han sido infectadas por el VIH en todo el mundo y casi 14 millones de personas han muerto por esa enfermedad. La mayora de las personas infectadas por el VIH muere en un plazo de diez aos, si no tiene acceso al tratamiento.

Las nuevas infecciones por el VIH afectan diariamente a unas 16.000 personas, de las cuales aproximadamente 7.000 son nios. En la actualidad, el VIH/SIDA es

una de las diez primeras causas de muerte en todo el mundo y, si prosiguen los niveles actuales de infeccin, se prev que pronto estar entre las cinco primeras. (Informe PNUSIDA/OMS, 1998).

Difusin de la infeccin por VIH En la transmisin del VIH intervienen complejas fuerzas culturales, de comportamiento y econmicas. A menudo, la pobreza, el analfabetismo y la violencia impulsan a las personas a prcticas sexuales de riesgo. A su vez, el carcter invisible de la infeccin por VIH fomenta la epidemia ya que los portadores, sin darse cuenta de que estn infectados, la transmiten a otros.

Las causas ms comunes de transmisin del son las siguientes:

Prcticas sexuales sin proteccin entre hombres y mujeres Prcticas sexuales sin proteccin entre varones homosexuales Empleo de drogas por va intravenosa compartiendo las agujas Comercio del sexo Transfusiones sanguneas Transmisin de la madre al feto

En circunstancias excepcionales, la infeccin por VIH puede transmitirse en los lugares de atencin de salud a los pacientes/clientes o al personal de atencin de salud por un pinchazo de aguja o por otra herida causada por instrumento afilado. (CIE,1996).

El incremento de la tasa de infeccin por VIH en mujeres indica que la transmisin heterosexual es cada vez ms frecuente. Las desigualdades econmicas, sociales y de gnero sitan a las mujeres en riesgo de infeccin ya que debilitan el poder de stas para negociar prcticas sexuales sin riesgo. El riesgo de infeccin por VIH tambin aumenta por la presencia de otras enfermedades de transmisin sexual (ETS).

La terapia mediante medicamentos antirretrovirales (TDA) ha logrado retrasar el desarrollo del SIDA y alargar la vida de las personas infectadas por VIH. A pesar de todo, la TDA sigue siendo inaccesible para los pases en desarrollo, por su elevado costo. Con la TDA tambin ha disminuido el ndice de transmisiones madre - feto en los pases que tienen acceso a la medicacin.

Acciones de las asociaciones nacionales de enfermeras (ANE) y otras Es importante que las enfermeras y otras personas se mantengan al corriente de la situacin del VIH/SIDA en sus pases, el modo de difusin, el acceso a los cuidados y tratamientos. Las enfermeras han de hacer uso de datos y cifras para intentar conseguir un mayor acceso a la prevencin, al tratamiento y al continuo de cuidados para las personas que viven con el VIH/SIDA. Las ANE, enfermeras, gobiernos y organizaciones pueden:

1. Acabar con los mitos y la mala informacin: Formar redes con los medios de comunicacin y con otros profesionales de salud para dar informacin, educacin y comunicacin necesarias para luchar contra la ignorancia, el miedo y la discriminacin asociados con el VIH/SIDA.

2. Influir en los encargados de las polticas: Defender el acceso a la prevencin, el asesoramiento, los cuidados y tratamientos, y el compromiso poltico para la movilizacin de recursos, incluido el acceso a la TDA.

3. Proteger los derechos humanos: Fomentar el dilogo sobre el respeto de los derechos humanos, facilitar la realizacin de pruebas voluntarias y tratar a las personas que viven con el VIH/SIDA igual que a cualquier persona que tenga una enfermedad crnica.

4. Reducir la transmisin: Dar formacin sobre la prctica sexual sin riesgo, la abstinencia, el acceso a los preservativos y facultar a las mujeres mediante la formacin, los derechos econmicos y el acceso a los preservativos. Distribuir material informativo.

5. Incrementar la capacidad de atencin de salud: Dar formacin y supervisar a los miembros de la familia en la atencin a domicilio, fortalecer la capacidad de los sistemas de salud para la prevencin y la atencin de salud, movilizar los recursos de la comunidad y de los organismos donantes.

6. Dirigirse a las poblaciones vulnerables: Orientar los esfuerzos preventivos hacia las personas con gran riesgo de infeccin por el VIH, entre ellas las que comercian con el sexo, los varones homosexuales, los usuarios de drogas por va intravenosa, los nios de la calle y las personas sin hogar.

7. Fomentar un continuo de cuidados: Abogar por unos cuidados compasivos de enfermera, la prevencin, el acceso a los medicamentos y los servicios de reenvo a instalaciones hospitalarias y de la comunidad. Cuidados del paciente con carga viral alta Las pruebas de la carga viral miden el nmero de partculas de HIV en su sangre. Estas pruebas detectan un tipo de hebra de protena llamada RNA, que es una parte del HIV que contiene los genes del virus. Cada partcula de HIV contiene dos copias de una molcula llamada RNA que contiene los genes del HIV. La prueba de la carga viral determina el nmero de copias de molculas RNA con HIV en una muestra de sangre.

Hay tres tcnicas de laboratorio que han sido desarrolladas para las pruebas: la reaccin de cadena de polimerasa cuantitativa (PCR), la cadena ramificada de DNA (bDNA) y la amplificacin de cido nucleico basada en secuencia (NASBA). Mientras que la prueba de la carga viral en realidad mide solamente el nivel del virus que circula en su sangre, hay evidencia que este valor es una buena indicacin de la cantidad del virus en su cuerpo entero. El resultado de su prueba de la carga viral provee informacin importante que se usa con su recuento de las clulas CD4 (clulas T) para controlar el estado de su enfermedad del HIV, para guiar las recomendaciones para su terapia y predecir su curso futuro. Mientras que el recuento de las clulas CD4 es una seal o indicador de la salud de su sistema inmunolgico (un valor alto es mejor), las pruebas de la

carga viral miden directamente el nmero de las partculas del HIV en su sangre (un valor bajo es mejor).

Hay buena evidencia que mantener la medicin de la carga viral "la ms baja que sea posible por la mayor cantidad de tiempo que sea posible" disminuir la probabilidad de desarrollar complicaciones de la enfermedad del HIV y prolongar la vida.

Las pruebas de la carga viral se presentan como el nmero de "copias" de HIV en un mililitro de sangre. Generalmente los resultados pueden ser clasificados como altos, bajos e intermedios. Las siguientes son pautas generales para comprender los resultados:

1) Carga viral alta: mayor de 5,000 a 10,000 (cinco mil a diez mil) copias. Este resultado indica un riesgo ms alto para la progresin de la enfermedad del HIV. Los valores altos de cargas virales pueden llegar hasta un milln de copias o ms.

2) Carga viral baja: menor que 200 a 500 (doscientos a quinientos) copias, dependiendo del tipo de medicin usado. Este resultado indica que el HIV no se est reproduciendo activamente y que el riesgo de la progresin de la enfermedad es relativamente bajo. Es importante darse cuenta que el resultado "no detectable" de una prueba no significa que la infeccin del HIV se ha curado. Ms bien, indica que el nivel del virus en la sangre es menos de lo que puede medir la prueba.

Los resultados de la carga viral entre estos valores (menor que 5,000 a 10,000 pero mayor que 200 a 500) se consideran intermedios.

Los doctores e investigadores todava estn tratando de determinar cul es la mejor manera de usar las pruebas de la carga viral para el cuidado del paciente. La mayora cree que las pruebas de la carga viral se pueden usar para determinar cundo empezar la terapia antiretroviral (anti HIV) y si los medicamentos antivirales que est recibiendo son eficaces. Por lo general, la terapia antiretroviral se recomienda para las personas con mediciones de cargas virales altas no importa cules sean los resultados de su recuento de las clulas CD4 ni si tienen algun sntoma. En las personas con medicin de carga viral intermedia, pueden ser opciones razonables empezar la terapia o controlarlas sin terapia . Si se toleran bien, los medicamentos antivirales se continan mientras supriman la medicin de la carga viral.

Es probable que las recomendaciones sobre cmo usar las pruebas de la carga viral cambien cuando los investigadores aprendan ms sobre la prueba y los doctores obtengan ms experiencia con las pruebas. Las siguientes son pautas generales:

Evaluacin patrn

Para comenzar es una buena idea hacerse dos pruebas de la carga viral durante visitas distintas. Esto dar una medida fidedigna del nivel patrn de HIV. Si su carga viral es baja y el recuento de las clulas CD4 es normal, es posible que su doctor no recomiende terapia antiretroviral. Si su carga viral es alta, su doctor le recomendar empezar la terapia antiretroviral.

Evaluacin de la terapia

Para evaluar si la terapia antiviral es efectiva, debe considerar hacerse una prueba de la carga viral junto con un recuento CD4 aproximadamente cuatro semanas despus de empezarla. Por lo general, la terapia efectiva debe dar como resultado una cada significativa en la medicin de su carga viral durante este perodo. Esto se define como por lo menos un factor de tres (por ejemplo, de 10,000 a menos de 3,000). Su doctor repasar los resultados con usted y discutir el significado del cambio en la medicin de la carga viral.

Control de la terapia

Debe hacerse una prueba de la carga viral junto con un recuento CD4 cada tres a cuatro meses para confirmar que los medicamentos antivirales que est recibiendo siguen manteniendo bajo su nivel viral.

Para que las comparaciones de los resultados de las pruebas sean lo ms exactas posibles, su doctor enviar todas las pruebas de la carga viral al mismo laboratorio y se asegurar que las muestras de su sangre sean analizadas con la misma tcnica. Por lo general, las pruebas de la carga viral no se deben hacer durante una nueva enfermedad o poco despus de una vacuna, ya que es posible que ambas situaciones afecten temporalmente los resultados. D

urante la atencin primariala relevancia de las medidas preventivas permite que los profesionales de enfermera realicen funciones relevantes como: a) Proporcionar educacin para la salud a la persona que vive con VIH, familiares y amigos. b) Deteccin oportuna. Informar sobre prcticas de riesgo a poblacin vulnerable. c) Promocin. Proporcionar informacin a la persona que vive con VIH para mejorar su calidad de vida, as como medidas preventivas de acuerdo con el estilo de vida dentro de un marco de respeto a la diversidad sexual. Asimismo, informar y sensibilizar sobre la importancia de comenzar un tratamiento antirretroviral y mantener la adherencia. d) Referir para atencin especializada. Orientar y asesorar a la persona para que se integre a centros de informacin, atencin y apoyo. e) Seguimiento. Reforzar la cultura del autocuidado y atencin ambulatoria. En la atencin secundaria de personas con VIH es necesario que el personal de Enfermera est alerta ante la presencia de enfermedades oportunistas, desarrollar un Proceso de Atencin de Enfermeria (PAE) de acuerdo con las necesidades de la persona, as como que verifique el cumplimiento del tratamiento

mdico. Respecto a esto ltimo, para el diagnstico temprano la prueba de deteccin debe realizarse siempre previo consentimiento informado y los profesionales de la salud garantizarn la confidencialidad de los resultados. Adems es necesario un tratamiento oportuno donde el personal de salud debe considerar la importancia de la adherencia a ste con la finalidad de disminuir las infecciones oportunistas. Algunas recomendaciones son: a) Alternativas para apego real al tratamiento. b) Disponibilidad de medicamentos. c) Horarios para la toma de medicamentos. d) Indicaciones en el contenido de la dieta: tipo de alimentos y lquidos. e) Alternativas para el cuidado domiciliario. Para limitar el dao el personal de enfermera debe tener conocimiento de los internamientos y de las infecciones oportunistas en cada uno de ellos, para tomar las medidas necesarias en cuanto a la educacin para la salud; esto permitir realizar el plan estratgico para cuidados en casa y la aplicacin del PAE (Proceso Atencin de Enfermera). Adems, es primordial que se cuente con la colaboracin de la familia para que se lleven a cabo los

cuidados especficos y la persona cumpla con su recuperacin. La participacin de la familia ha demostrado ser eficaz en la evolucin favorable y adherencia al tratamiento. Ya en la atencin terciaria o rehabilitacin la terapia fsica, ocupacional y psicolgica favorece que la persona se adapte a su situacin actual y pueda valerse por s mismo

INTERVENCIN DE ENFERMERA EN EL APOYO EMOCIONAL FRENTE A LAANSIEDAD DEL PACIENTE POR EL DIAGNOSTICO

Existe temor natural en relacin con las enfermedades y el SIDA es un ejemplo por s mismo; esto da origen a reacciones particulares y diferentes a las surgidas segn el momento. Cuando se practica la prueba y se obtiene un resultado positivo, o en algunas personas que sern diagnosticadas en primera estancia en el hospital en el centro de salud, este diagnstico hace surgir inquietudes inmediatas de cmo enfrentar el padecimiento.

La funcin de la enfermera es de suma importancia porque en la mayora de las ocasiones es el primer contacto; por lo tanto, es crucial una actitud humana y saber escuchar de forma atenta y respetuosa para ganarse la empata de la persona.

As, los objetivos generales son:

a) Brindar apoyo emocional temporal a la persona afectada, a su pareja, familiares y amigos y canalizarlos con el servicio correspondiente. b) Orientar y asesorar al paciente para una atencin integral.

Se ha documentado que el proceso de aceptacin emocional ante un resultado confirmatorio evoluciona de acuerdo con la atencin previa que haya tenido la persona.

Etapas Negacin

Actitudes del paciente

Acciones de enfermera escuchar sin

Etapa de crisis en que la Deber persona NO ACEPTA la

juzgar y esperar momento ms

enfermedad y no desea el hablar de ella.

oportuno para proporcionar orientacin clara y precisa enfermedad de la

Rabia o enojo

Etapa en la que surgen sentimientos de culpa y resentimiento, en que se pregunta por qu a m?

Escuchar a la persona de una manera comprensiva, para que externe sus sentimientos, o mantendr un respetuoso silencio

Negociacin

La persona busca diferentes alternativas de tratamiento (religin, homeopata, herbolaria, esoterismo).

Observar con mayor precisin el comportamiento de la persona a travs del dilogo continuo y mostrando disposicin.

Depresin

La persona enfrenta la

Enfatizar que la

realidad y devala su existencia, se encuentra desprotegida, temerosa y triste, aprehensiva, lbil.

persona que vive con VIH/SIDA es igual a los dems; debe motivarla y reforzar el valor de vivir.

Aceptacin

Etapa en que la persona asume una actitud proactiva ante su enfermedad y tratamiento.

Reforzar el conocimiento de su enfermedad y la importancia del desarrollo de sus actividades cotidianas, basados en su condicin personal.

Estrategias para brindar apoyo a la persona y la familia: Difundir, educar y comunicar a los integrantes de la familia sobre signos y sntomas de urgencia para evitar enfermedades oportunistas. Sensibilizar y orientar a la familia para eliminar el estigma y la discriminacin. Brindar educacin higinico-diettica fundamentada en la condicin

socioeconmica y cultural de la persona. Explicar la importancia de la adherencia al tratamiento. Apoyo tanatolgico que incluye cmo ayudar a bien vivir, es decir, ofrecer apoyo,

orientacin y atencin al paciente para mejorar su calidad de vida de acuerdo con sus necesidades.

BIBLIOGRAFA

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD. Estudio de prevalencia al VIH con HSH en Bogot, Liga Colombiana de Lucha contra el SIDA, 2000. INSTITUTO NACIONAL DE SALUD. Estudio Centinela Nacional, 2000. MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida. VIH/SIDA. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
http://www.censida.salud.gob.mx/descargas/biblioteca/guia_enf_09.pdf