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SECCION VI FORMULARIOS Los siguientes Formularios, son parte de la presentación de Documentos y Requisitos que deben ser presentados por el PROPONENTE: Formulario Nº 1 Formulario Nº 2 Formulario Nº 3 Formulario Nº 4 Formulario Nº 5 Formulario Nº 6 Formulario Nº 7 Formulario Nº 8 Formulario Nº 9 Formulario Nº 10 Formulario Nº 11 Formulario Nº 12 Formulario Nº 13 Formulario Nº 14 Modelo de Carta de Presentación Identificación del PROPONENTE Modelo de Declaración Expresa Experiencia Institucional Resumen del Equipo Mínimo Propuesto Resumen de Hoja de Vida del Profesional Ingeniero Civil Experiencia Específica del Profesional Ingeniero Civil Resumen de Hoja de Vida del Profesional Arquitecto Experiencia Específica del Profesional Arquitecto Resumen de Hoja de Vida del Profesional Evaluador de Proyectos Experiencia Específica del Profesional Evaluador de Proyectos Resumen de Hoja de Vida del Profesional Especialista en Medio Ambiente. Experiencia Específica del Profesional Especialista en Medio Ambiente Cobertura sectorial A. FORMULARIO N° 1 – MODELO CARTA DE PRESENTACIÓN. Fecha ................................... Señores Programa GESPRO II Presente.Ref. “CONFORMACIÓN DE LISTA CORTA DE ENTIDADES PROYECTISTAS PARA LA ELABORACIÓN DE ESTUDIOS DE PRE INVERSIÓN, A NIVEL DE DISEÑO FINAL DE PROYECTOS MUNICIPALES, PARA EL DEPARTAMENTOS DE …….” Estimados señores: Luego de haber examinado el Documento de Conformación de Lista Corta, nuestra Empresa / Asociación Accidental / Mancomunidad / ONG………………………………………………………. manifiesta su disposición de participar en el proceso de referencia, declarando nuestra plena aceptación con el contenido y condiciones del citado Documento. Declaramos la veracidad de toda la información proporcionada y autorizamos a cualquier persona natural o jurídica para suministre toda la información que el CONVOCANTE considere necesaria para verificar la documentación presentada en nuestra la propuesta. En caso de comprobarse cualquier irregularidad o falta de veracidad en la información presentada, reconocemos el derecho del CONVOCANTE para invalidar nuestra participación en este proceso. Entendemos que el CONVOCANTE no está obligado a seleccionar a nuestra Empresa / Asociación Accidental / Mancomunidad / ONG, y convenimos en mantener vigente nuestra propuesta por un período de 90 días calendario, a partir de la fecha indicada para la apertura y calificación de propuestas. En caso de ser seleccionados, declaramos que esta propuesta, así como la nota de comunicación de selección, constituirá un compromiso que nos obligará hasta que se elabore y notifique el Acta de Conformación de Lista Corta de Entidades Proyectistas. ............................................................. Representante Legal ............................................................ Aclaración de firma El que firma está debidamente autorizado para firmar la propuesta en nombre de ________________________ (Indicar el nombre del PROPONENTE), según Poder que se incluye en la documentación presentada. 2 B. FORMULARIO N° 2 - IDENTIFICACIÓN DEL PROPONENTE IDENTIFICACIÓN DEL PROPONENTE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Nombre o razón social: Dirección principal: Ciudad: País: Casilla: Teléfono/fax: Dirección electrónica (e-mail) Nombre original y año de constitución de la firma Nombre del representante legal: Dirección del domicilio del representante legal: Tipo de Organización (marque el que corresponda) ONG Sociedad Comandita Sociedad Anónima Empresa Unipersonal Otros especificar: ( ( ( ( ) ) ) ) Asociación Accidental Sociedad Colectiva Sociedad de Responsabilidad Limitada Mancomunidad de municipios ( ( ( ( ) ) ) ) ______________________________ Nombre Completo del Representante _________________________ Firma del Representante Legal Número de Identificación Tributaria (NIT) a nombre de la Entidad Proyectista NOTA: EN CASO DE UNA ASOCIACIÓN ACCIDENTAL, ESTE FORMULARIO DEBE SER PRESENTADO PARA LA ASOCIACIÓN Y UNO PARA CADA PARTICIPANTE DE LA ASOCIACIÓN. 3 C. FORMULARIO N° 3 – MODELO DE DECLARACION EXPRESA. MODELO DE DECLARACIÓN EXPRESA Fecha ............................ Señores Programa GESPRO II. Presente.Ref. “CONFORMACIÓN DE LISTA CORTA DE ENTIDADES PROYECTISTAS PARA LA ELABORACIÓN DE ESTUDIOS DE PRE INVERSIÓN, A NIVEL DE DISEÑO FINAL DE PROYECTOS MUNICIPALES, PARA EL DEPARTAMENTOS DE …….” Estimados señores: Declaramos expresamente que nuestra Empresa / Organización No Gubernamental/ Asociación Accidental / Mancomunidad (según corresponda) _________________ (Indicar el nombre de la entidad a la que representan) ha cumplido con todos los contratos que ha suscrito durante los últimos tres años con entidades del sector público y privado. ................................................ Firma Representante Legal ........................................ Aclaración de la firma NOTA: EN CASO DE UNA ASOCIACIÓN ACCIDENTAL, ESTE FORMULARIO DEBE SER PRESENTADO EN FORMA INDEPENDIENTE POR CADA PARTICIPANTE DE LA ASOCIACIÓN. 4 D. FORMULARIO N° 4 – EXPERIENCIA INSITITUCIONAL DEL PROPONENTE. EXPERIENCIA INSTITUCIONAL DEL PROPONENTE PARA LA CONFORMACIÓN DE LISTA CORTA DE ENTIDADES PROYECTISTAS PARA LA ELABORACIÓN DE ESTUDIOS DE PRE INVERSIÓN, A NIVEL DE DISEÑO FINAL DE PROYECTOS MUNICIPALES BENEFICIADOS CON EL GESPRO PERÍODO DE EJECUCIÓN *SECTOR ENTIDAD CONTRATANTE NOMBRE DEL PROYECTO ** MONTO ORIGINAL ** MONTO FINAL DESDE (MES/AÑO) HASTA (MES/AÑO) *** RESPONSABLE DEL PROYECTO TOTALES (SUMAR) Total ___ Años___ Meses * Según la clasificación detallada en el cuadro del punto E.2 de la Sección I. ** Los montos deben ser especificados en Dólares Americanos. *** Responsable del Proyecto, es el profesional que fue responsable principal del trabajo. ______________________________ Nombre Completo del Representante __________________________ Firma del Representante Legal NOTA: ESTE FORMULARIO DEBE SER LLENADO POR EMPRESAS, ONG, MANCOMUNIDADES, Y EN CASO DE UNA ASOCIACIÓN ACCIDENTAL DONDE INTERVENGA UNA EMPRESA, ESTE FORMULARIO DEBE SER PRESENTADO EN FORMA INDEPENDIENTE POR CADA PARTICIPANTE DE LA ASOCIACIÓN. TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO SE CONSIDERA COMO DECLARACIÓN JURADA DEL PROPONENTE, DEBIENDO PRESENTAR TODA LA DOCUMENTACIÓN QUE DEMUESTRE LA VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN DECLARADA. 41 E. FORMULÁRIO N° 5 – RESUMEN EQUIPO MÍNIMO RESUMEN DEL EQUIPO MÍNIMO PARA CADA UNA DE LAS ÁREAS DE DESEMPEÑO PROFESIONAL ASIGNADAS PROFESIONAL NOMBRE(S) Y APELLIDOS C.I. REGISTRO DEL COLEGIO RESPECTIVO INGENIERO CIVIL ARQUITECTO EVALUADOR DE PROYECTOS ESPECIALISTA EN MEDIO AMBIENTE Nombre del Representante Legal del PROPONENTE Firma del Representante Legal NOTA: EL PROPONENTE SÓLO DEBERÁ DESIGNAR A UN PROFESIONAL PARA CADA PERFIL DE PROFESIONAL INDICADO, EN NINGÚN CASO DEBERÁ POSTULAR A DOS O MÁS PROFESIONALES. 41 F. FORMULARIO N° 6 – RESUMEN DE HOJA DE VIDA DEL PROFESIONAL INGENIERO RESUMEN DE HOJA DE VIDA DEL PROFESIONAL INGENIERO CIVIL PROFESIONAL (*): INGENIERO CIVIL 1. 2. 3. 4. Nombre: Edad: Nacionalidad: Formación Académica Universidad/ Institución Grado Obtenido Año 5. Cursos, seminarios y otros estudios relacionados con el área de desempeño profesional: Fechas De A Nº Área Institución Nombre del curso / seminario 6. Experiencia profesional relacionada a la preparación, evaluación, supervisión o diseño de proyectos: Monto del contrato / Sueldo mensual ($us) Fechas Desde Hasta Área Empresa / entidad Cargo Funciones principales TOTALES: Lugar y fecha:___________________________ $us. Total ____ Años_____ Meses Firma del Profesional Firma del Representante Legal del PROPONENTE TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO SE CONSIDERA COMO DECLARACIÓN JURADA DEL PROPONENTE, DEBIENDO PRESENTAR TODA LA DOCUMENTACIÓN QUE DEMUESTRE LA VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN DECLARADA. (*) En función al área de desempeño profesional asignada para el equipo mínimo. 42 G. FORMULÁRIO N° 7 – EXPERIENCIA ESPECÍFICA DEL PROFESIONAL INGENIERO EXPERIENCIA ESPECÍFICA DEL PROFESIONAL INGENIERO PROFESIONAL: 1. INGENIERO (*) NOMBRE DEL PROFESIONAL: Experiencia profesional en la elaboración de estudios de pre inversión a diseño final, en el sector público (excepto GMs): NOMBRE DEL SERVICIO / PROYECTO ** MONTO ORIGINAL ** MONTO FINAL PERÍODO DE EJECUCIÓN DESDE HASTA (MES/AÑO) (MES/AÑO) *** RESPONSABLE DEL PROYECTO ENTIDAD CONTRATANTE 1 2 N TOTALES (SUMAR) Total ____ Años_____ Meses 2. Experiencia profesional en la elaboración de estudios de preinversión a diseño final PROYECTOS MUNICIPALES: NOMBRE DEL SERVICIO / PROYECTO ** MONTO ORIGINAL ** MONTO FINAL PERÍODO DE EJECUCIÓN DESDE HASTA (MES/AÑO) (MES/AÑO) *** RESPONSABLE DEL PROYECTO ENTIDAD CONTRATANTE 1 2 N TOTALES * En función al área de desempeño profesional asignada para el equipo mínimo. ** Los montos deben ser especificados en Dólares Americanos. *** Responsable del Proyecto, es el profesional que fue responsable principal del trabajo. (SUMAR) Total ____ Años_____ Meses Yo,______________________con C.I: __________________de nacionalidad_____________________, me comprometo a prestar mis servicios profesionales para desempeñar funciones como Ingeniero con el PROPONENTE a seleccionar ________________, para la elaboración de estudios de pre inversión a nivel diseño final de proyectos municipales beneficiarios del GESPRO, para el Departamento de ……………….., en caso de que dicho PROPONENTE sea seleccionado y, posteriormente invitado adjudicado y suscriba el contrato correspondiente, en un período de 180 días, contados desde la selección de PROPONENTES. ______________________________ Nombre y empresas del profesional __________________________ Firma del Representante Legal TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO SE CONSIDERA COMO DECLARACIÓN JURADA DEL PROPONENTE, DEBIENDO PRESENTAR TODA LA DOCUMENTACIÓN QUE DEMUESTRE LA VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN DECLARADA. 43 H. FORMULÁRIO N° 8 – RESUMEN DE HOJA DE VIDA DEL PROFESIONAL ARQUITECTO RESUMEN DE HOJA DE VIDA DEL PROFESIONAL ARQUITECTO PROFESIONAL (*): ARQUITECTO 1. 2. 3. 4. Nombre: Edad: Nacionalidad: Formación Académica Universidad/ Institución Grado Obtenido Año 5. Cursos, seminarios y otros estudios relacionados con el área de desempeño profesional: Fechas De A Nº Área Institución Nombre del curso / seminario 6. Experiencia profesional relacionada a la preparación, evaluación, supervisión o diseño de proyectos: Monto del contrato / Sueldo mensual ($us) Fechas Desde Hasta Área Empresa / entidad Cargo Funciones principales TOTALES: Lugar y fecha:___________________________ $us. Total ____ Años_____ Meses Firma del Profesional Firma del Representante Legal del PROPONENTE TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO SE CONSIDERA COMO DECLARACION JURADA DEL PROPONENTE, DEBIENDO PRESENTAR TODA LA DOCUMENTACIÓN QUE DEMUESTRE LA VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN DECLARADA. (*) En función al área de desempeño profesional asignada para el equipo mínimo. 44 I. FORMULÁRIO N° 9 – EXPERIENCIA ESPECÍFICA DEL PROFESIONAL ARQUITECTO PROFESIONAL: 1. EXPERIENCIA ESPECÍFICA DEL PROFESIONAL ARQUITECTO NOMBRE DEL ARQUITECTO (*) PROFESIONAL: Experiencia profesional en la elaboración de estudios de pre inversión a diseño final, en el sector público (excepto GMs): NOMBRE DEL SERVICIO / PROYECTO ** MONTO ORIGINAL ** MONTO FINAL PERÍODO DE EJECUCIÓN DESDE HASTA (MES/AÑO) (MES/AÑO) *** RESPONSABLE DEL PROYECTO ENTIDAD CONTRATANTE 1 2 N TOTALES (SUMAR) Total ____ Años_____ Meses 2. Experiencia profesional en la elaboración de estudios de pre inversión a diseño final PROYECTOS MUNICIPALES: NOMBRE DEL SERVICIO / PROYECTO ** MONTO ORIGINAL ** MONTO FINAL PERÍODO DE EJECUCIÓN DESDE HASTA (MES/AÑO) (MES/AÑO) *** RESPONSABLE DEL PROYECTO ENTIDAD CONTRATANTE 1 2 N TOTALES * En función al área de desempeño profesional asignada para el equipo mínimo. ** Los montos deben ser especificados en Dólares Americanos. *** Responsable del Proyecto, es el profesional que fue responsable principal del trabajo. (SUMAR) Total ____ Años_____ Meses Yo,______________________con C.I: __________________de nacionalidad_____________________, me comprometo a prestar mis servicios profesionales para desempeñar funciones como Arquitecto con el PROPONENTE a seleccionar ________________, para la elaboración de estudios de pre inversión a nivel diseño final de proyectos municipales beneficiarios del GESPRO, para el Departamento de ……………….., en caso de que dicho PROPONENTE sea seleccionado y, posteriormente invitado adjudicado y suscriba el contrato correspondiente, en un período de 180 días, contados desde la selección de PROPONENTES. ______________________________ Nombre y empresas del profesional __________________________ Firma del Representante Legal TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO SE CONSIDERA COMO DECLARACION JURADA DEL PROPONENTE, DEBIENDO PRESENTAR TODA LA DOCUMENTACIÓN QUE DEMUESTRE LA VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN DECLARADA. 45 J. FORMULARIO N° 10 – RESUMEN DE HOJA DE VIDA DEL PROFESIONAL EVALUADOR DE PROYECTOS RESUMEN DE HOJA DE VIDA DEL PROFESIONAL EVALUADOR DE PROYECTOS PROFESIONAL (*): EVALUADOR DE PROYECTOS 1. 2. 3. 4. Nombre: Edad: Nacionalidad: Formación Académica Universidad/ Institución Grado Obtenido Año 5. Cursos, seminarios y otros estudios relacionados con el área de desempeño profesional: Fechas De A Nº Área Institución Nombre del curso / seminario 6. Experiencia profesional relacionada a la preparación, evaluación, supervisión o diseño de proyectos: Monto del contrato / Sueldo mensual ($us) Fechas Desde Hasta Área Empresa / entidad Cargo Funciones principales TOTALES: Lugar y fecha:___________________________ $us. Total ____ Años_____ Meses Firma del Profesional Firma del Representante Legal del PROPONENTE TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO SE CONSIDERA COMO DECLARACIÓN JURADA DEL PROPONENTE, DEBIENDO PRESENTAR TODA LA DOCUMENTACIÓN QUE DEMUESTRE LA VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN DECLARADA. (*) En función al área de desempeño profesional asignada para el equipo mínimo. 46 K. FORMULARIO N° 11 – EXPERIENCIA ESPECÍFICA DEL PROFESIONAL EVALUADOR DE PROYECTOS PROFESIONAL: 1. EXPERIENCIA ESPECÍFICA DEL PROFESIONAL EVALUADOR DE PROYECTOS EVALUADOR DE NOMBRE DEL PROYECTOS (*) PROFESIONAL: Experiencia profesional en la elaboración de estudios de pre inversión a diseño final, en el sector público (excepto GMs): NOMBRE DEL SERVICIO / PROYECTO ** MONTO ORIGINAL ** MONTO FINAL PERÍODO DE EJECUCIÓN DESDE HASTA (MES/AÑO) (MES/AÑO) *** RESPONSABLE DEL PROYECTO ENTIDAD CONTRATANTE 1 2 N TOTALES (SUMAR) Total ____ Años_____ Meses 2. Experiencia profesional en la elaboración de estudios de pre inversión a diseño final PROYECTOS MUNICIPALES: NOMBRE DEL SERVICIO / PROYECTO ** MONTO ORIGINAL ** MONTO FINAL PERÍODO DE EJECUCIÓN DESDE HASTA (MES/AÑO) (MES/AÑO) *** RESPONSABLE DEL PROYECTO ENTIDAD CONTRATANTE 1 2 N TOTALES * En función al área de desempeño profesional asignada para el equipo mínimo. ** Los montos deben ser especificados en Dólares Americanos. *** Responsable del Proyecto, es el profesional que fue responsable principal del trabajo. (SUMAR) Total ____ Años_____ Meses Yo,______________________con C.I: __________________de nacionalidad_____________________, me comprometo a prestar mis servicios profesionales para desempeñar funciones como Evaluador de Proyectos con el PROPONENTE a seleccionar ________________, para la elaboración de estudios de pre inversión a nivel diseño final de proyectos municipales beneficiarios del GESPRO, para el Departamento de ……………….., en caso de que dicho PROPONENTE sea seleccionado y, posteriormente invitado adjudicado y suscriba el contrato co rrespondiente, en un período de 180 días, contados desde la selección de PROPONENTES. ______________________________ Nombre y empresas del profesional __________________________ Firma del Representante Legal TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO SE CONSIDERA COMO DECLARACIÓN JURADA DEL PROPONENTE, DEBIENDO PRESENTAR TODA LA DOCUMENTACIÓN QUE DEMUESTRE LA VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN DECLARADA. 47 L. FORMULARIO N° 12 – RESUMEN DE HOJA DE VIDA DEL PROFESIONAL ESPECIALISTA EN MEDIO AMBIENTE RESUMEN DE HOJA DE VIDA DEL PROFESIONAL ESPECIALISTA EN MEDIO AMBIENTE PROFESIONAL (*): ESPECIALISTA EN MEDIO AMBIENTE 1. 2. 3. 4. Nombre: Edad: Nacionalidad: Formación Académica Universidad/ Institución Grado Obtenido Año 5. Cursos, seminarios y otros estudios relacionados con el área de desempeño profesional: Fechas De A Nº Área Institución Nombre del curso / seminario 6. Experiencia profesional relacionada a la preparación, evaluación, supervisión o diseño de proyectos: Monto del contrato / Sueldo mensual ($us) Fechas Desde Hasta Área Empresa / entidad Cargo Funciones principales TOTALES: Lugar y fecha:___________________________ $us. Total ____ Años_____ Meses Firma del Profesional Firma del Representante Legal del PROPONENTE TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO SE CONSIDERA COMO DECLARACIÓN JURADA DEL PROPONENTE, DEBIENDO PRESENTAR TODA LA DOCUMENTACIÓN QUE DEMUESTRE LA VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN DECLARADA. (*) En función al área de desempeño profesional asignada para el equipo mínimo. 48 M. FORMULARIO N° 13 – EXPERIENCIA ESPECÍFICA DEL PROFESIONAL ESP. EN MEDIO AMBIENTE PROFESIONAL: 1. EXPERIENCIA ESPECÍFICA DEL PROFESIONAL ESPECIALISTA EN MEDIO AMBIENTE ESPECIALISTA EN NOMBRE DEL MEDIO AMBIENTE (*) PROFESIONAL: Experiencia profesional en la elaboración de estudios de pre inversión a diseño final, en el sector público (excepto GMs): NOMBRE DEL SERVICIO / PROYECTO ** MONTO ORIGINAL ** MONTO FINAL PERÍODO DE EJECUCIÓN DESDE HASTA (MES/AÑO) (MES/AÑO) *** RESPONSABLE DEL PROYECTO ENTIDAD CONTRATANTE 1 2 N TOTALES (SUMAR) Total ____ Años_____ Meses 2. Experiencia profesional en la elaboración de estudios de pre inversión a diseño final PROYECTOS MUNICIPALES: NOMBRE DEL SERVICIO / PROYECTO ** MONTO ORIGINAL ** MONTO FINAL PERÍODO DE EJECUCIÓN DESDE HASTA (MES/AÑO) (MES/AÑO) *** RESPONSABLE DEL PROYECTO ENTIDAD CONTRATANTE 1 2 N TOTALES * En función al área de desempeño profesional asignada para el equipo mínimo. ** Los montos deben ser especificados en Dólares Americanos. *** Responsable del Proyecto, es el profesional que fue responsable principal del trabajo. (SUMAR) Total ____ Años_____ Meses Yo,______________________con C.I: __________________de nacionalidad_____________________, me comprometo a prestar mis servicios profesionales para desempeñar funciones como Especialista en Medio Ambiente con el PROPONENTE a seleccionar ________________, para la elaboración de estudios de pre inversión a nivel diseño final de proyectos municipales beneficiarios del GESPRO, para el Departamento de ……………….., en caso de que dicho PROPONENTE sea seleccionado y, posteriormente invitado adjudicado y suscriba el contrato correspondiente, en un período de 180 días, contados desde la selección de PROPONENTES. ______________________________ Nombre y empresas del profesional __________________________ Firma del Representante Legal TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO SE CONSIDERA COMO DECLARACION JURADA DEL PROPONENTE, DEBIENDO PRESENTAR TODA LA DOCUMENTACIÓN QUE DEMUESTRE LA VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN DECLARADA. N. FORMULARIO N° 14 – COBERTURA SECTORIAL COBERTURA SECTORIAL SECTORES Proyectos de Energía Proyectos de Prevención de Riesgos Proyectos de desarrollo y equipamiento Urbano Proyectos de Saneamiento Básico Promoción económica y Capacitación Proyectos de Infraestructura de apoyo a la Producción Proyectos de Etno-ecoturismo Proyectos de Vías y Transporte TOTAL COBERTURA PROPUESTA (MARCAR CON X) (*) Marcar con una “x” la cobertura sectorial propuesta. NOTA: EL PROPONENTE DEBE TOMAR EN CUENTA QUE DEBERÁ ELEGIR Y MARCAR POR LO MENOS 4 SECTORES