You are on page 1of 49

Asuhan Keperawatan Ikterus

Ikterus merupakan suatu gejala yang sering ditemukan pada Bayi Baru Lahir (BBL). Menurut beberapa penulis kejadian ikterus pada BBL berkisar 50 % pada bayi cukup bulan dan 75 % pada bayi kurang bulan. Perawatan Ikterus berbeda diantara negara tertentu, tempat pelayanan tertentu dan waktu tertentu. Hal ini disebabkan adanya perbedaan pengelolaan pada BBL, seperti ; pemberian makanan dini, kondisi ruang perawatan, penggunaan beberapa propilaksi (misal; luminal) pada ibu dan bayi, fototherapi dan transfusi pengganti. Asuhan keperawatan pada klien selama post partum juga terlalu singkat, sehingga klien dan keluarga harus dibekali pengetahuan, ketrampilan dan informasi tempat rujukan, cara merawat bayi dan dirinya sendiri selama di rumah sakit dan perawatan di rumah. Perawat sebagai salah satu anggota tim kesehatan mempunyai peranan dalam memberikan asuhan keperawatan secara paripurna. Untuk itu dalam penulisan makalah ini mempunyai maksud : 1. Agar perawat memiliki intelektual dan mampu menguasai ketrampilan dan tehnik terutama yang berkaitan dengan perawatan klien dan keluarga dengan bayi Ikterus (Hiperilirubinemia), 2. Agar Perawat mampu mempersiapkan klien dan keluarga ikut serta dalam proses perawatan selama di Rumah Sakit dan perewatan lanjutan di rumah. Atas dasar hal tersebut diatas maka kami menyusun makalah dengan judul Asuhan Keperawatan dan Aplikasi Discharge Planing pada klien dengan Bayi Hiperbilirubinemia Adapun yang menjadi permasalahan adalah bagaimana memberikan Asuhan Keperawatan pada klien dengan bayi Hyperbilirubinemia yang mendapat Fototherapi. Dalam penulisan makalah ini kami menggunakan metode Studi Kepustakaan, wawancara, Partisipasi Aktif dalam pemberian Asuhan Keperawatan.

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN A. Batasan-Batasan 1. Ikterus Fisiologis Ikterus pada neonatus tidak selamanya patologis. Ikterus fisiologis adalah Ikterus yang memiliki karakteristik sebagai berikut (Hanifa, 1987): Timbul pada hari kedua-ketiga Kadar Biluirubin Indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg% pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % pada kurang bulan. Kecepatan peningkatan kadar Bilirubin tak melebihi 5 mg % per hari Kadar Bilirubin direk kurang dari 1 mg % Ikterus hilang pada 10 hari pertama Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadan patologis tertentu 2. Ikterus Patologis/Hiperbilirubinemia Adalah suatu keadaan dimana kadar Bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan Kern Ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Brown menetapkan Hiperbilirubinemia bila kadar Bilirubin mencapai 12 mg% pada cukup bulan, dan 15 mg % pada bayi kurang bulan. Utelly menetapkan 10 mg% dan 15 mg%. 3. Kern Ikterus Adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan Bilirubin Indirek pada otak terutama pada Korpus Striatum, Talamus, Nukleus Subtalamus, Hipokampus, Nukleus merah , dan Nukleus pada dasar Ventrikulus IV. D. Etiologi 1. Peningkatan produksi : Hemolisis, misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan Rhesus dan ABO. Pendarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran. Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolik yang terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis . Defisiensi G6PD/ Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase. Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa), 20 (beta) , diol (steroid). Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase , sehingga kadar Bilirubin Indirek meningkat misalnya pada berat lahir rendah. Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia. 2. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya pada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya Sulfadiasine.

3. Gangguan fungsi Hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksion yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti Infeksi , Toksoplasmosis, Siphilis. 4. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik. 5. Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif

E . Metabolisme Bilirubin Segera setelah lahir bayi harus mengkonjugasi Bilirubin (merubah Bilirubin yang larut dalam lemak menjadi Bilirubin yang mudah larut dalam air) di dalam hati. Frekuensi dan jumlah konjugasi tergantung dari besarnya hemolisis dan kematangan hati, serta jumlah tempat ikatan Albumin (Albumin binding site). Pada bayi yang normal dan sehat serta cukup bulan, hatinya sudah matang dan menghasilkan Enzim Glukoronil Transferase yang memadai sehingga serum Bilirubin tidak mencapai tingkat patologis.

Download Patway Disini

F. Patofisiologi Hiperbilirubinemia Peningkatan kadar Bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan . Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban Bilirubin pada sel Hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran Eritrosit, Polisitemia. Gangguan pemecahan Bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar Bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang, atau pada bayi Hipoksia, Asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar Bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi Hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu. Pada derajat tertentu Bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan pada Bilirubin Indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila Bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg/dl. Mudah tidaknya kadar Bilirubin melewati sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin Indirek akan mudah melalui sawar darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah , Hipoksia, dan Hipoglikemia ( AH, Markum,1991). G. Penata Laksanaan Medis Berdasarkan pada penyebabnya, maka manejemen bayi dengan Hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari Hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan : Menghilangkan Anemia Menghilangkan Antibodi Maternal dan Eritrosit Tersensitisasi Meningkatkan Badan Serum Albumin Menurunkan Serum Bilirubin Metode therapi pada Hiperbilirubinemia meliputi : Fototerapi, Transfusi Pengganti, Infus Albumin dan Therapi Obat. Fototherapi Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a boun of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit. Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch 1984). Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.

1. 2. 3. 4.

Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia. Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg / dl. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah. Tranfusi Pengganti Transfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor : Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu. Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir. Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama. Tes Coombs Positif Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl pada minggu pertama. Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama. Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl. Bayi dengan Hidrops saat lahir. Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Transfusi Pengganti digunakan untuk : 1. Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal. 2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi (kepekaan) 3. Menghilangkan Serum Bilirubin 4. Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan keterikatan dengan Bilirubin Pada Rh Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah golongan O segera (kurang dari 2 hari), Rh negatif whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B yang pendek. setiap 4 - 8 jam kadar Bilirubin harus dicek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil.

Therapi Obat Phenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi Bilirubin dan mengekresinya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan penobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi). Colistrisin dapat mengurangi Bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus Enterohepatika. Penggolongan Hiperbilirubinemia berdasarkan saat terjadi Ikterus: 1. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama. Penyebab Ikterus terjadi pada 24 jam pertama menurut besarnya kemungkinan dapat disusun sbb: Inkomptabilitas darah Rh, ABO atau golongan lain. Infeksi Intra Uterin (Virus, Toksoplasma, Siphilis dan kadang-kadang Bakteri) Kadang-kadang oleh Defisiensi Enzim G6PD.

Pemeriksaan yang perlu dilakukan: Kadar Bilirubin Serum berkala. Darah tepi lengkap. Golongan darah ibu dan bayi. Test Coombs. Pemeriksaan skrining defisiensi G6PD, biakan darah atau biopsi Hepar bila perlu. 2. Ikterus yang timbul 24 - 72 jam sesudah lahir. Biasanya Ikterus fisiologis. Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh, atau golongan lain. Hal ini diduga kalau kenaikan kadar Bilirubin cepat misalnya melebihi 5mg% per 24 jam. Defisiensi Enzim G6PD atau Enzim Eritrosit lain juga masih mungkin. Polisetimia. Hemolisis perdarahan tertutup ( pendarahan subaponeurosis, pendarahan Hepar, sub kapsula dll). Bila keadaan bayi baik dan peningkatannya cepat maka pemeriksaan yang perlu dilakukan: Pemeriksaan darah tepi. Pemeriksaan darah Bilirubin berkala. Pemeriksaan skrining Enzim G6PD. Pemeriksaan lain bila perlu. 3. Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama. Sepsis. Dehidrasi dan Asidosis. Defisiensi Enzim G6PD. Pengaruh obat-obat. Sindroma Criggler-Najjar, Sindroma Gilbert. 4. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya: Karena ikterus obstruktif. Hipotiroidisme Breast milk Jaundice. Infeksi. Hepatitis Neonatal. Galaktosemia. Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan: Pemeriksaan Bilirubin berkala. Pemeriksaan darah tepi. Skrining Enzim G6PD. Biakan darah, biopsi Hepar bila ada indikasi. ASUHAN KEPERAWATAN

Untuk memberikan keperawatan yang paripurna digunakan proses keperawatan yang meliputi Pengkajian, Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi. Pengkajian 1. Riwayat orang tua : Ketidakseimbangan golongan darah ibu dan anak seperti Rh, ABO, Polisitemia, Infeksi, Hematoma, Obstruksi Pencernaan dan ASI. 2. Pemeriksaan Fisik : Kuning, Pallor Konvulsi, Letargi, Hipotonik, menangis melengking, refleks menyusui yang lemah, Iritabilitas. 3. Pengkajian Psikososial : Dampak sakit anak pada hubungan dengan orang tua, apakah orang tua merasa bersalah, masalah Bonding, perpisahan dengan anak. 4. Pengetahuan Keluarga meliputi : Penyebab penyakit dan pengobatan, perawatan lebih lanjut, apakah mengenal keluarga lain yang memiliki yang sama, tingkat pendidikan, kemampuan mempelajari Hiperbilirubinemia (Cindy Smith Greenberg. 1988) 2. Diagnosa, Tujuan , dan Intervensi Berdasarkan pengkajian di atas dapat diidentifikasikan masalah yang memberi gambaran keadaan kesehatan klien dan memungkinkan menyusun perencanaan asuhan keperawatan. Masalah yang diidentifikasi ditetapkan sebagai diagnosa keperawatan melalui analisa dan interpretasi data yang diperoleh. 1. Diagnosa Keperawatan : Kurangnya volume cairan sehubungan dengan tidak adekuatnya intake cairan, fototherapi, dan diare. Tujuan : Cairan tubuh neonatus adekuat Intervensi : Catat jumlah dan kualitas feses, pantau turgor kulit, pantau intake output, beri air diantara menyusui atau memberi botol. 2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan suhu tubuh (hipertermi) sehubungan dengan efek fototerapi Tujuan : Kestabilan suhu tubuh bayi dapat dipertahankan Intervensi : Beri suhu lingkungan yang netral, pertahankan suhu antara 35,5 - 37 C, cek tandatanda vital tiap 2 jam. 3. Diagnosa Keperawatan : Gangguan integritas kulit sehubungan dengan hiperbilirubinemia dan diare Tujuan : Keutuhan kulit bayi dapat dipertahankan Intervensi : Kaji warna kulit tiap 8 jam, pantau bilirubin direk dan indirek , rubah posisi setiap 2 jam, masase daerah yang menonjol, jaga kebersihan kulit dan kelembabannya. 4. Diagnosa Keperawatan : Gangguan parenting sehubungan dengan pemisahan Tujuan : Orang tua dan bayi menunjukan tingkah laku Attachment , orang tua dapat mengekspresikan ketidak mengertian proses Bounding. Intervensi : Bawa bayi ke ibu untuk disusui, buka tutup mata saat disusui, untuk stimulasi sosial dengan ibu, anjurkan orangtua untuk mengajak bicara anaknya, libatkan orang tua dalam perawatan bila memungkinkan, dorong orang tua mengekspresikan perasaannya.

5. Diagnosa Keperawatan : Kecemasan meningkat sehubungan dengan therapi yang diberikan pada bayi. Tujuan : Orang tua mengerti tentang perawatan, dapat mengidentifikasi gejala-gejala untuk menyampaikan pada tim kesehatan Intervensi : Kaji pengetahuan keluarga klien, beri pendidikan kesehatan penyebab dari kuning, proses terapi dan perawatannya. Beri pendidikan kesehatan mengenai cara perawatan bayi dirumah. 6. Diagnosa Keperawatan : Potensial trauma sehubungan dengan efek fototherapi Tujuan : Neonatus akan berkembang tanpa disertai tanda-tanda gangguan akibat fototherapi Intervensi : Tempatkan neonatus pada jarak 45 cm dari sumber cahaya, biarkan neonatus dalam keadaan telanjang kecuali mata dan daerah genetal serta bokong ditutup dengan kain yang dapat memantulkan cahaya; usahakan agar penutup mata tida menutupi hidung dan bibir; matikan lampu, buka penutup mata untuk mengkaji adanya konjungtivitis tiap 8 jam; buka penutup mata setiap akan disusukan; ajak bicara dan beri sentuhan setiap memberikan perawatan. 7. Diagnosa Keperawatan : Potensial trauma sehubungan dengan tranfusi tukar Tujuan : Tranfusi tukar dapat dilakukan tanpa komplikasi Intervensi : Catat kondisi umbilikal jika vena umbilikal yang digunakan; basahi umbilikal dengan NaCl selama 30 menit sebelum melakukan tindakan, neonatus puasa 4 jam sebelum tindakan, pertahankan suhu tubuh bayi, catat jenis darah ibu dan Rhesus serta darah yang akan ditranfusikan adalah darah segar; pantau tanda-tanda vital; selama dan sesudah tranfusi; siapkan suction bila diperlukan; amati adanya ganguan cairan dan elektrolit; apnoe, bradikardi, kejang; monitor pemeriksaan laboratorium sesuai program. Aplikasi Discharge Planing. Pertumbuhan dan perkembangan serta perubahan kebutuhan bayi dengan hiperbilirubin (seperti rangsangan, latihan, dan kontak sosial) selalu menjadi tanggung jawab orang tua dalam memenuhinya dengan mengikuti aturan dan gambaran yang diberikan selama perawatan di Rumah Sakit dan perawatan lanjutan dirumah. Faktor yang harus disampaikan agar ibu dapat melakukan tindakan yang terbaik dalam perawatan bayi hiperbilirubinimea (warley &Wong, 1994): Anjurkan ibu mengungkapkan/melaporkan bila bayi mengalami gangguan-gangguan kesadaran seperti : kejang-kejang, gelisah, apatis, nafsu menyusui menurun. Anjurkan ibu untuk menggunakan alat pompa susu selama beberapa hari untuk mempertahankan kelancaran air susu. Memberikan penjelasan tentang prosedur fototherapi pengganti untuk menurunkan kadar bilirubin bayi. Menasehatkan pada ibu untuk mempertimbangkan pemberhentian ASI dalam hal mencegah peningkatan bilirubin. Mengajarkan tentang perawatan kulit : Memandikan dengan sabun yang lembut dan air hangat.

1. 2. 3. 4. 5.

Siapkan alat untuk membersihkan mata, mulut, daerah perineal dan daerah sekitar kulit yang rusak. Gunakan pelembab kulit setelah dibersihkan untuk mempertahankan kelembaban kulit. Hindari pakaian bayi yang menggunakan perekat di kulit. Hindari penggunaan bedak pada lipatan paha dan tubuh karena dapat mengakibatkan lecet karena gesekan Melihat faktor resiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit seperti penekanan yang lama, garukan . Bebaskan kulit dari alat tenun yang basah seperti: popok yang basah karena bab dan bak. Melakukan pengkajian yang ketat tentang status gizi bayi seperti : turgor kulit, capilari reffil.

Hal lain yang perlu diperhatikan adalah : Cara memandikan bayi dengan air hangat (37 -38 celsius) Perawatan tali pusat / umbilikus Mengganti popok dan pakaian bayi Menangis merupakan suatu komunikasi jika bayi tidak nyaman, bosan, kontak dengan sesuatu yang baru 5. Temperatur / suhu 6. Pernapasan 7. Cara menyusui 8. Eliminasi 9. Perawatan sirkumsisi 10. Imunisasi 11. Tanda-tanda dan gejala penyakit, misalnya : letargi ( bayi sulit dibangunkan ) demam ( suhu > 37 celsius) muntah (sebagian besar atau seluruh makanan sebanyak 2 x) diare ( lebih dari 3 x) tidak ada nafsu makan. 12. Keamanan Mencegah bayi dari trauma seperti; kejatuhan benda tajam (pisau, gunting) yang mudah dijangkau oleh bayi / balita. Mencegah benda panas, listrik, dan lainnya Menjaga keamanan bayi selama perjalanan dengan menggunakan mobil atau sarana lainnya. Pengawasan yang ketat terhadap bayi oleh saudara - saudaranya. 1. 2. 3. 4.

BAB III PERMASALAHAN Tinjauan Kasus : Nama Klien : By. Ny. X Tanggal Lahir Bayi : 19 - 10 - 1996, Jam : 22.20 WIB. Apgar 1 menit : 9 dan 5 menit : 9. Berat badan lahir : 2750 gram, Berat badan sekarang : 2550 gram. Panjang badan : 47 cm, Lingkar kepala : 33 cm, lingkar dada : 36 cm. Denyut Jantung : 129 x/mt, pernafasan : 44 x/mt. Bunyi pernafasan paru-paru kiri kanan : Vesikuler, Rinchi/whezing : tidak terdengar. Suhu : 36C. Kepala : Molding, Caput Sucsadenium, Cephal hematom : tidak ada. Ubun-ubun besar : ada, Bentuk : Jajaran genjang datar, Ubun-ubun kecil : ada, Bentuk : segitiga datar. Sutura : ada. Mata, Posisi : simetris, jarak : + 3 cm, Kotoran di mata sebelah kiri : ada, perdarahan : tidak ada. Telinga : simetris/ datar dengan kepala, perdarahan : tidak ada, Lubang : ada. Mulut : simetris, Palatum mol/durum : ada, Gigi : tidak ada. Hidung : lubang hidung ada, keluaran : tidak ada , pernafasan cuping hidung : tidak ada. Pergerakan leher : positif, tanda lahir : tidak ada. Tubuh : Warna kulit : kuning pada seluruh tubuh. Pergerakan : aktif. Lanugo : ada pada punggung. Vernix : tidak ada. Pengeluaran : mekonium. Keadaan kulit : pada kedua pergelangan kaki dan tangan, serta di tubuh tampak terkelupas, Hidrasi : baik. Dada : simetris, retraksi, ngorok dan see saw : tidak ada. Perut : lembek, Bising usus : 9x/mt. Tungkai : Jari tangan : Kanan : jumlah 5 , Kiri : jumlah 5 Jari kaki : Kanan : Jumlah 5, Kiri : jumlah 5 Pergerakan : aktif Nadi branchial : teraba, 120 x/menit Nadi femoral : teraba, 120 x/menit Tremor : tidak ada Rotasi paha : normal Garis telapak tangan : jelas, telapak kaki : jelas Posisi kaki : fleksi Punggung Fleksibelitas tulang punggung : normal

Simetris, pretudal dumple Lobang anus : ada Genitalia Jenis kelamin : laki-laki Lubang penis : hipospadia B.a.b. : pertama : tanggal B.a.k : pertama : tanggal Jenis makanan : ASI ditambah susu formula Refleks Mengisap : baik, rooting : baik, menggenggam : baik. Moro : baik, berjalan menapak, tonus leher : baik. Menangis : kuat Keadaan umum : agak lemah Hasil Laboratorium : Tanggal 22 Oktober 1996 Hb : 18,2 gr. % Bilirubin : 17,8 gr % Tanggal 23 Oktober 1996 Bilirubin Indirek : 10,84 gr % Bilirubin Direk : 0,99 gr % Bilirubin total : 11, 83 gr % Terapi yang diberikan Tanggal 19 Oktober 1996 Vitamin K 1 mg peroral Tanggal 20 Oktober 1996 Vitamin K 1 mg peroral Tanggal 22 Oktober 1996 Infus N-4 dilengan sebelah kiri, dengan tetesan microdrip 10 tetes / menit Sinar ultra violet (jam 12.00 Wib) Parficillin 4 x 75 mg Luminal 2 x 5 ml FFP 50 cc, belum diberikan, masih dalam proses untuk mendapatkannya.

Ringkasan riwayat kehamilan dan persalinan Masalah-masalah kehamilan : tidak ada Persalinan Kala I : 10 jam 10 menit Kala II : 10 menit Pecah ketuban : 1 jam 20 menit Jenis Persalinan : pervaginam Obat-obat yang diberikan : Citosinon 5 unit IM.

Pengkajian Keluarga Adaptasi Psikologi Ibu Perasaan ibu setelah bayi lahir : merasa senang dan mulai tercipta hubungan yang baru, tetapi bayi harus dipisah karena mengalami hiperbilirubinemia. Adanya ikatan kasih : terjadi pada saat baru lahir. Data obyektif : ibu bertingkah laku pasif, lebih banyak berdiam diri, masih tergantung dan perlu bantuan orang lain. Adaptasi psikologi ayah Respon ayah setelah bayi lahir: merasa bahagia dapat melahirkan dengan selamat. Keterlibatan dalam persalinan : mengantar, menunggu sampai bayi lahir. Ketidaleluasaan karena peraturan Rumah Sakit : ayah ingin ikut dalam proses persalinan. Tanggapan tentang penyakitnya : tidak tahu-menahu tentang penyakitnya, beranggapan penyakit ini sebagai penyakit keturunan / kesalahan dari orang tua. Adaptasi psikologi keluarga Menimbulkan perubahan : ya, terutama perubahan peran karena bertambahnya anggota keluarga. Apakah terjadi sibling: belum terpikirkan oleh keluarga . Apakah ada anggota keluarga yang terlibat dalam perawatan bayi : semua anggora keluarga terlibat dalam merawat bayinya. Tanggapan terhadap penyakitnya : tidak tahu-menahu dan belum mempunyai pengalaman dalam riwayat keluarga belum pernah terjadi penyakit tersebut. MASALAH KEPERAWATAN : 1. Perawatan pemenuhan kebutuhan cairan, Asi, Pasi (bila Asi belum ada) harus sesuai dengan kebutuhan tubuh bayi untuk mengatasi efek samping fototherapi 2. Perawatan perubahan suhu tubuh sebagai efek fototherapi 3. Perawatan Integritas kulit . 4. Bimbingan pada keluarga karena dipisahkan dengan bayinya 5. Bimbingan pada kecemasan keluarga karena ketidaktahuan tentang penyakit dan therapi yang diberikan pada bayinya. 6. Mempersiapkan keluarga untuk perawatan lanjutan dirumah.

BAB IV. PEMBAHASAN

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Bangsal/Tanggal : Dx. Keperawatan 1.Potensial kurangnya volume cairan sehubungan dengan tidak adekuatnya intake cairan, fototherapi dan diare. Data Obyektif : Bayi di fototherapi. Bayi diare Bayi Ny. X RSB. Budi Kemuliaan Tanggal 22 Oktober 1996

Mata Ajaran : Maternitas

Tujuan Intervensi Meningkatkan Berikan Asi/Pasi segera intake cairan yang dalam waktu 4 - 6 jam adekuat. setelah pindah ke ruang post partum

Rasional Pemberian makan sedini mungkin (waktu 4 - 6 jam) cenderung untuk mengurangi / menekan hasil bilirubin yang tinggi. Menstimulasi aktivitas usus dan pembuangan pigmen mekonium yang mengandung bilirubin sehingga dapat mencegah reabsorpsi dari Berikan Asi\Pasi setiap intestinum. 3 - 4 jam dan diselingi pemberian air minum tambahan . Hidrasi yang adekuat mem-permudah pengeluaran / eliminasi Berikan makanan sesuai dan ekskresi bilirubin. Mengganti cairan yang dengan petunjuk hilang melalui feses jika difototherapi. Berikan cairan per infus Meningkatkan peristaltik dan ekskresi empedu sebelum terjadi resirkulasi enterohepatik. Kaji pola menelan, Cairan intravena bising usus, eliminasi diberikan bila bayi urin, pola tidur dan mengalami dehidrasi atau iritabilitas setiap hari jika ada komplikasi lain. Catat adanya tanda-tanda dehidrasi seperti : ubun- Untuk mengetahui sedini mungkin adanya tandaubun cekung, tanda bahaya. Bayi suhu meningkat, turgor kulit jelek atau membran mungkin mengalami pengeluaran feses yang mukosa kering. hijau dan cair. Untuk mengetahui tandatanda dehidrasi secara

Im

2.Potensial gangguan suhu tubuh (hipertermi) sehubungan dengan efek fototherapi

dini dan dapat pencegahanya terjadi-nya dehidrasi. Kesetabilan suhu Monitor suhu axila kulit Metabolisme meningkat tubuh bayi dapat dan suhu rektal setiap bila suhu meningkat. dipertahankan. 30-60 menit selama Kriteria: penyinaran. Mencegah ketidak Suhu kulit dan seimbang-an panas secara Pertahankan suhu Box dengan mengatur fentilasi bertahap pada bayi. ketiak 36,5C/pintu box perta-hankan 37C. suhu 37C Respon adanya Suhu rektal peningkatan metabolisme Observasi tanda-tanda 36,7C-37,2C. menyebabkan vital, catat adanya : Tidak ada tandapeningkatan kebutuhan tachipnoe. tanda hipertermia O2 (Asidosis Respiratorik) Catat adanya tanda-tanda Hipertermi akan mempenga-ruhi sistim stress: gelisah, kulit sirkulasi sehingga terjadi kering dan warna fasodilatasi untuk kemerahan mengeluarkan keringat dalam mempertahankan suhu tubuh Pertahankan modalitas Modalitas pemngobatan foto-therapi ter-gantung pada tingkat kadar bilirubin, waktu serangan dan adanya Catat adanya tanda-tanda penyakit lain dehidrasi seperti : ubun Suhu axila lebih dari ubun cekung, suhu meningkat, turgor 37,5C dianggap kulit jelek atau membran hipertermia dan dianggap mukosa kering. pengeluaran panas yang berlebihan pada bayi Keutuhan kulit bayi dapat dipertahankan. Kaji tanda-tanda ikterus / Jaundice merupakan jaundice selengkaptanda-tanda awal adanya lengkap-nya dgn hiper-bilirubinemia. menggunakan sinar Karena lampu buatan matahari bila mungkin., akan mengaburkan observasi skelra, pengkajian. Jaundice observasi warna kulit, perta-ma kali terlihat dan kaji dengan menekan pada sklera yang kulit pada bagian yang menguning. Dengan keras, cek mukosa mulut, menekan akan muncul

2.Gangguan Integritas kulit sehubungan dengan hiperbilirubinimea dan diare. Data Obyektif : Kulit pada kedua per- gelangan tangan serta tubuh terkelupas.

Warna kulit bayi kuning (Ikterus)

bagian belakang dari palatum keras dan kantung kojungtiva (untuk bayi yang berkulit hitam).

warna kuning setelah tekanan dilepaskan. Pigmen pada orang kulit hitam normal akan terlihat kuning.

Bersihkan dan mengganti Seringnya b.a.b. popok setiap b.a.b. merupakan faktor resiko kerusakan kulit. Buka tutup mata bayi saat disusui. Anjurkan orangtua untuk mengajak bicara anaknya. Libatkan orang tua dalam perawatan bila memungkin-kan.

4.Gangguan parenting sehubungan dengan pemisahan

Orang tua dan bayi menunjukkan tingkah laku Attachment, orang tua dapat mengekspresikan proses Bonding.

Menganjurkan orang tua mengekspresikan perasaannya 5.Kecemasan Orang tua Kaji pengetahuan Memberikan bahan Melakukan meningkat menegerti tentang keluarga tentang masukan bagi perawat tentang pen sehubungan dengan perawatan, perawatan bayi ikterus sebelum me- lakukan dimana kel ketidaktahuan keluarga dapat pendidikan kesehat- an mengerti sa tentang perjalanan ber- partisipasi kepada keluarga bayi ikteru penyakit dan therapi meng- identifikasi Berikan penjelasan merawatny yang diberikan pada gejala-gejala tentang: Dengan mengerti Memberik bayi. untuk menPenyebab ikterus, proses penyebab ikterus, tentang pen Data Subyektif: yampaikan pada terapi, dan perawatanya. program terapi yang ikterus, tin Klien/keluarga selalu tim kesehatan diberikan keluarga dapat yang diberi menanyakan tindakan menerima segala rumah saki yang akan diberikan. tindakan yang diberikan jika pulang Data Obyektif : mempertah Berikan penjelasan setiap kepada bayinya. Program therapi normal, me akan melakukan Informasi yang jelas yang harus dilakukan memandika tindakan . sangat penting dalam tali pusat, m Ibu tampak takut saat membantu mengurangi dan pembe melihat keadaan kecemasan keluarga bayinya. Memberik Diskusikan tentang Komunikasi secara sebelum m keadaan bayi dan terbuka dalam seperti; me program-program yang memecahkan satu permemberika akan dilakukan selama di masalahan dapat

rumah sakit mengurangi kecemasan Ciptakan hubungan yang keluarga. akrab dengan Hubungan yang akrab keluarga selama dapat meningkatkan melakukan perawatan partisipasi keluarga dalam merawat bayi ikterus

obat-obat i lainnya. Melakukan keluarga te prinsip yan oleh keluar bayi ikteru sakit dan d Mengajak bersama-sa bayinya, se

6.Gannguan proses keluarga sehubungan dengan respon keluarga yang kurang terhadap kondisi bayi.

Keluarga dapat menerima kondisi bayi

ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien : Mata Ajaran : Maternitas Bangsal/Tanggal : No 1. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi

Kaji tanda-tanda ikterus / jaundice selengkaplengkapnya dengan meng-gunakan sinar matahari bila mungkin., observasi skelra, observasi warna kulit, dan kaji dengan menekan kulit pada bagian yang keras, cek mukosa mulut, bagian belakang dari palatum keras dan kantung kojungtiva (untuk bayi yang berkulit hitam) Jaga bayi untuk tetap hangat. 2. Potensial injuri sehubungan dengan kojungtivitis, hipotermia, dan dehidrasi karena penggunaan fototerapi. Data Obyektif : Mendapat fototerapi Tidak menggunakan pakaian dengan mata dan genitalia tidak tertutup selama fototerapi. Tidak mengalami kerusakan mata, dehidrasi dan hipertermi selama fototerapi. Mempertahankan modalitas pengobatan

Jaundice merupakan tanda-tanda awal adanya hiperbilirubinemia. Karena lampu buatan akan mengaburkan pengkajian. Jaundice pertama kali terlihat pada sklera yang menguning. Dengan menekan akan muncul warna kuning setelah tekanan dilepaskan. Pigmen pada orang kulit hitam normal akan terlihat kuning. Menjaga agar tidak terjadi hipotermia.

Modalitas pemngobatan tergantung pada tingkat kadar bilirubin, waktu serangan dan adanya penyakit lain Menurunkan serum bilirubin dengan memperlancar ekskresi bilirubin tak terkojugasi Melindungi retina dari kerusakan akibat cahaya dengan intensitas tinggi Memungkinkan stimulasi visual

Berikan fototerapi

Tutup mata selama penyinaran

Pindahkan bayi dari cahaya fototerapi dan lepas penutup mata selama pemberian makan. Kaji mata terhadap konjungtivitis dan abrasi kornea Gunakan penutup yang minimal Rubah posisi tiap 2 jam Mungkin disebabkan oleh iritasi dari penutup mata Memungkinkan penyinaran yang merata Mengefektifkan penyinaran dan mencegah penekanan pada satu tempat

Monitor suhu kulit dan suhu inti tiap 1 jam sampai suhu tubuh stabil Berikan ekstra cairan Kaji tanda-tanda dehidrasi, yakni : turgor kulit jelek, depresi fontanela, mata cekung, penurunan berat badan, perubahan elektrolit, penurunan output urin. Observasi adanya kemerahan pada kulit

Hipotermi dan hipertermi merupakan komplikasi yang umum dari fototerapi Untuk menjamin hidrasi yang adekuat. Fototerapi dapat menyebabkan peningkatan IWL. Bayi kadar bilirubin yang tinggi dapat menjadi letargi dan sulit untuk makan. Kemerahan dihubungkan dengan fototerapi yang meningkatkan kadar bilirubin direk atau kerusakan hati dapat hilang 2 - 4 mg/dl Penambahan panas dari fototerapi sering meningkatkan suhu badan dan suhu cove.

Cek suhu inkubator Karena pemaparan darah pada fototerapi akan mempengaruhi kadar bilirubin Matikan waktu saat mengambil darah untuk pemeriksaan bilirubin. Observasi intake dan out put, turgor kulit, Observasi tanda-tanda vital : Nadi, Suhu , Respirasi,Kesadaran, refleks,tiap 30 - 60 menit. Berikan minum air diantara pemberian ASI. Berikan penjelasan mengenai : Kondisi bayi, modalitas pengobatan, alasan mengapa ibu harus menghentikan pemberian ASI. Jelaskan pemberian ASI dihentikan sementara : Kaji pengetahuan ibu mengenai pemompaan ASI dan memberikan informasi serta dukungan sesuai yang dibutuhkan. Bantu ibu dalam menyusui ulang

4.

Potensial terjadinya gangguan volume cairan sehubungan dengan tidak adekuatnya intake cairan, fototherapi dan diare.

Keseimbangan cairan terpenuhi/terpelihara

4.

Kecemasan orang tua sehubungan dengan punya anak yang mengalami jaundice. Data obyektif : Orang tua tampak cemas Data subyektif : Menanyakan tentang keadaan anak dan proses penyakit.

Orang tua mendapatkan informasi mengenai proses penyakit, penyebab, dan hasi yang dicapai. Orang tua memahami alasan untuk mengaktifkan pemberian ASI sesaat dan cara memompa susu.

Orang tua tidak memahami mengapa dan apa terjadi keadaan tersebut. Pengobatan bermacam-macam ; orang tua tidak memahami pengobatan yang diberikan ASI merupakan penyebab jaundice yang belum jelas. Kadar bilirubin serum menurun dalam waktu 48 jam setelah pemberian ASI dan dihentikan. Pendapat dari dokter, para ahli yang lain tentang hal ini masih berbeda-beda. ASI merupakan penyebab jaundice yang belum jelas. Kadar bilirubin serum menurun dalam waktu 48 jam setelah pemberian ASI dan dihentikan. Pendapat dari dokter, para ahli yang lain tentang hal ini masih berbeda-beda. Ibu mungkin perlu dukungan dan informasi untuk memulai kembali memberikan ASI

Berikan rangsang taktil selama memberi makan

dan mengganti popok. Neonatus perlu stimulasi taktil Melakukan sentuhan dan kontak mata ibu dan bayi selama pemberian ASI, bayi diajak bicara. Dukung orang tua untuk masuk ke dalam ruang perawatan dalam memberi makan dan menyentuh bayi. Memberikan rasa nyaman dan menurunkan gangguan sensorik Adanya alat di ruang perawatan menyebabkan orang tua tidak mau atau segan untuk masuk ke dalam ruang perawatan

DAFTAR PUSTAKA H. Markum : Ilmu Kesehatan Anak. Buku I, Jakarta, FKUI, 1991. Bobak, J. : Materity and Gynecologic Care, Precenton, 1985. Cloherty, P. John : Manual of Neonatal Care, USA, 1981. Harper : Biokimia, Jakarta, EGC, 1994. Jack A. Pritchard dkk : Obstetri Williams, Edisi XVII, Surabaya, Airlangga University Press, 1991 Marlene Mayers, et. al. : Clinical Care Planes Pediatric Nursing, New York, Mc.Graw-Hill. Inc, 1995. Mary Fran Hazinki : Nursing Care of Critically Ill Child, Toronto, The Mosby Compani CV, 1984. Susan R. J. et. al. : Child Health Nursing, California, 1988.

Minggu, 25 September 2011


IKTERUS NEONATORUM A. Definisi Ikterus neonatorum adalah suatu keadaan pada bayi baru lahir dimana kadar bilirubin serum total lebih dari 10 mg% pada minggu pertama dengan ditandai adanya ikterus yang bersifat patologis (Alimun,H,A : 2005). Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan mukosa akibat penumukan bilirubin, sedangkan hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kernikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin tidak dikendalika (Mansjoer : 2000). Peningkatan kadar bilirubin serum dihubungkan dengan hemolisis sel darah merah(SDM) dan resopbsi lanjut dari bilirubin yang tidak terkonjugasi dari usus kecil. Koondisi mungkin tidak berbahaya atau membuat neonates beresiko terhadap komplikasi multiple atau efek-efek yang tidak diharapkan (Doenges : 1996). Ikterus sering dijumpai pada neonatus. frekuensi menurut kepustakaan pada bayi cukup bulan adalaha 50 %, pada bayi premature 80 % dalam hari pertama kehidupan. Terdapat 10 % neonatus dengan kadar bilirubin diatas 10 mg %.

B. Macam Macam Ikterus Neonatorum 1. ikterus fisiologik a. Dijumpai pada bayi dengan BBLR.

b. Timbul pada hari kedua lalu menghilang pada hari kesepuluh atau akhir minggu ke dua.

2. ikterus patologik a. Ikterus timbul segera dalam 24 jam dan menetap pada minggu pertama. b. Bilirubin serum meningkat lebih dari 5 mg % perhari, kadarnya diatas 10 mg % pada bayi matur dan 15 mg % pada bayi premature. c. Berhubungan dengan penyakit hemolitik, infeksi dan sepsis. d. Memerlukan penanganan dan perawatan khusus.

3.

kern ikterus Kern Ikterus adalah ikterus berat dengan disertai gumpalan bilirubin pada ganglia basalis

a. Kadar bilirubin lebih dari 20 mg % pada bayi cukup bulan. b. Kadar bilirubin lebih dari 18 mg % pada bayi premature. c. Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan ensefalopati. d. Pada bayi dengan hipoksia, asidosis dan hipoglikemia kern ikterus dapat timbul walaupun kadar bilirubin dibawah 16 mg %. e. Pengobatannay dengan tranfusi tukar darah.

Gambaran Klinik : a. Mata berputar putar b. Tertidur kesadaran menurun c. Sukar menghisap d. Tonus otot meninggi e. Leher kaku

f. Akhirnya kaku seluruhnya g. Pada kehidupan lebih lanjut terjadi spasme otot dan kekekuan otot h. Kejang kejang i. Tuli j. Kemunduran mental

4.

ikterus hemolitik

a. Disebabkan inkompatibilitas rhesus, golongan darah ABO, golongan darah lain kelainan eritrosit congenital. b. Atau defisiensi enzim G-6-PD.

5. ikterus obstruktif a. Dikarenakan sumbatan penyaluran empedu baik dalam hati maupun diluiar hati. Akibatnya kadar bilirubin direk atau indirek meningkat. b. Kadar bilirubin direk diatas 1 mg % harus curiga adanya obstruksi penyaluran empedu. c. Penanganannay adalah tindakan operatif.

C. Etiologi 1. Produksi bilirubin berlebih 2. Gangguan pengambilan dan pengangkutan bilirubin dalam hepatosit 3. Gagalnya proses konjugasi dalam mikrosom hepar 4. Gangguan dalam ekskresi 5. Peningkatan reabsorpsi dari saluran cerna (siklus enterohepatik)

D. Patofisiologi Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Keadaan yang sering ditemukan adalah apabila tedapat penambahan beban bilirubin pada sel hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia.

Gangguan pemecahan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi bila kadar protein Y dan Z berkurang, atau pada bayi hipoksia, asidosis. Keadaan lain yang menimbulkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar atau neonates yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu. Pada derajat tertentu, bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan ada bilirubin idirek yang bersifat sukar larut dalam air tetapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak, yang diebut kernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada syaraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl. Mudah tidaknya kadar bilirubin melewati darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonates. Bilirubin indirek akan mudah melewati darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR), hipoksia, dan hipolikemia.

PATHWAY

E.Metabolism bilirubin Sebagian besar (70-80%) produksi bilirubin berasal dari eritrosit yang rusak. Heme dikonversi menjadi bilirubin indirek (tak terkonjugasi) kemudian berikatan dengan albumin dibawah ke hepar. Di dalam hepar, dikonjugasikan oleh asam glukuronat pada reaksi yang dikatalisasioleh glukuronil transferase. Bilirubin direk (terkonjugasi) di sekresikan ke traktus bilier untuk diekskresikan melalui traktus gastrointestinal. Pada bayi baru lahir yang ususnya bebas dari bakteri, pembentukan sterkobilin tidak terjadi. Sebagai gantinya, usus bayi banyak mengandung beta glukuronidase yang menghidrolisis bilirubin glukoronid menjadi bilirubin indirek dan akan direabsorpsi kembali melaui sirkulasi enterohepatik ke aliran darah.

F. Manifestasi klinis Pengamata ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahari. Bayi baru lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mg/dl atau 100 mikro mol/L (1mg/dl=17.1 mikro mol/L). Salah satu cara pemeriksaan derajat kuning pada BBL secara klinis, sederhana, dan mudah adalah dengan penilaian menurut Kramer (1969). Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, dada, lutut, dan lain-lain.

Tempat yang tertekan akan tampak pucat atau kuning. Penilaian kadar bilirubin pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengan table yang telah diperkirakan kadar bilirubinnya. Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus, yaitu suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirudin indirek pada otak terutama pada korpos striatum, thalamus, nucleus subtalamus hipokampus, nucleus merah dan nucleus didasar ventrikel IV. Secara klinis pada awalnya tidak jelas, dapat serupa mata berputar, letargi, kejang, tak mau menghisap, malas minun. Tonus otot meningkat, leher kaku dan opistotonus. Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot, opistotonus, kejang, atetosis yang disertai kejang otot. Dapat ditemukan ketulian pada nada tinggi, gangguan bicara, dan reterdasimental.

T abel 2.1 Derajat ikterus neonat es menuru t Kramer 2 3 4 5 Pusat-leher Pusat-paha Lengan + tungkai Tangan + kaki 150 200 250 >250 Zona 1 Bagian tubuh yang kuning Kepala dan leher Rata-rata serum bilirubin indirek (umol/l) 100

Menurut Surasmi (2003) gejala hiperbilirubinemia dikelompokkan menjadi : a. Gejala akut : gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada neonatus adalah letargi, tidak mau minum dan hipotoni. b. Gejala kronik : tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis, gengguan pendengaran, paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis). Sedangakan menurut Handoko (2003) gejalanya adalah: a. Warna kuning (ikterik) pada kulit

b. Membrane mukosa dan bagian putih (sclera) mata terlihat saat kadar bilirubin darah mencapai sekitar 40 mol/l.

G. Penatalaksanaan Pada dasarnya pengendalian kadar bilirubin serum adalah sebagai berikut: 1. Stimulasi proses konjugasi bilirubin dengan mempergunakan fenobarbitat. Obat ini bekerjanya lambat, sehingga hanya bermanfaat apabila kadar bilirubinnya rendah dan ikterusyang terjadi bukan disebabkan oleh proses hemolitik. Obat ini sudah jarang dipakai lagi. 2. Menambahkan barang yang kurang pada proses metabolism bilirubin (misalnya menambahkan glukosa pada keadaan hipoglikemia), atau menambahkan bahan untuk memperbaiki transportasi bilirubin (misalnya albumin). Pemberian albumin boleh dilakukan walau tidak terdapat hipoalbuminemia. Terapi perlu diingat adanya zat-zat yang merupakan competitor albumin yang juga dapat mengikat bilirubin (misalnya sulfonamide atau obat-obatan lainnya). Penambahan albumin juga dapat mempermudah proses ekstraksi bilirubin jaringan kedalam plasma. Hal ini dapat mengakibatkan kadar bilirubin plasma meningkat, tetepi tidak berbahaya kerena bilirubin tersebut ada dalam ikatan albumin, albumin diberikan dalam dosis tidak melebihi 1g/kgBB, sebelum maupun sesudah tindakan transfuse tukar. 3. Mengurangi peredaran enterohepatik dengan pemberian makanan oral dini. 4. Memberikan terapi sinar sehingga bilirubin diubah menjadi isomer foto yang tidak toksik dan mudah dikeluarkan dari tubuh karena mudah larut dalam air. 5. Mengeluarkan bilirubin secara mekanik melalui transfuse tukar.

Metode terapi hiperbilirubinemia meliputi: foto terapi, transfuse pengganti, infuse albumin dan terapi obat. 1. Foto terapi Fototerapidapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan transfuse pengganti untuk menurunkan bilirubin. Memaparkan neonates pada cahaya dengan intensitas yang tinggi (a bound of fluorenscent light bulbs or bulbs in the blue light spectrum) akan menurunkan bilirubin dalam kulit. Foto terapi menurunkan kadar bilirubin dengan cara memfasilitasi ekskresi bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya diabsorpsi jaringan merubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer

yang disebut fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan kepembulu darah melalui mekanisme difusi. Dalam darah, fotobilirubin berikatan dengan albumin dan dikirim kehati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke empedu dan diekskresikan kedalam duodenum untuk dibuan bersama feses tanpa proses konjugasi oleh hati. Hasil fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi bilirubin dapat dikeluarkan melalui urin. Fototerapi mempunyai peranan dalam mencegah peningkatan kadar bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab kekuningan dan hemolisis dapat menyebabkan anemia. Secara umum fototerapi harus diberikan pada kadar biliruben indirek 4-5 mg/dl. Neonates yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus difototerapi dengan konsentrasi bilirubin 5 mg/dl. Beberapa ilmuwan mengarahkan untuk memberikan fototerapi profilaksis pada 24 jam pertama pada bayi resiko tinggi dan berat badan lahir redah

a. Cara kerja 1. Cara kerja terapi sinar adalah dengan mengubah bilirubin menjadi bentuk yang larut dalam air untuk dieksresikan melalui empedu atau urin. 2. Ketika bilirubin mengabsorbsi cahaya, terjadi reaksi fotokimia yaitu isomerisasi. 3. Terdapat konversi ireversibel menjadi isomer kimia lainnya bernama lumirubin yang dengan cepat dibersihkan dari plasma melalui empedu. 4. Lumirubin adalah produk terbanyak degradasi bilirubin akibat terapi sinar pada manusia. 5. Sejumlah kecil bilirubin plasma tak terkonyugasi diubah oleh cahaya menjadi dipyrole yang diekskresikan lewat urin. Foto isomer bilirubin lebih polar dibandingkan bentuk asalnya dan secara langsung bisa dieksreksikan melalui empedu 6. Dari empedu kemudian diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch, 1984). 7. Hanya produk foto oksidan saja yang bisa diekskresikan lewat urin. 8. Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia.

b. Komplikasi terapi sinar: 1. Terjadi karena pengaruh sinar lampu dan mengkibatkan peningkatan inservesibel water loss (penguapan cairan). Pada BBLR kehilangan cairan dapat meningkat 2-3 kali lebih besar.

2. Frekuensi defekasi meningkat sebagai akibat meningkatnya bilirubin indirek dalam cairan empedu dan meningkatnya peristaltic usus. 3. Timbul kelainan kulit sementara pada daerah yang terkena sinar (berubah kulit kemerahan) tetapi akan hilang jika terapi selesai. 4. Gangguan retina jika tidak tertutup. 5. Kenaikan suhu akibat sinar lampu. Jika hal ini terjadi, sebagian lampu dimatikan tetapi tetap diteruskan. Jika suhu terus naik, lampu dimatikan sementara. Bayi dikompres dingin dan diberikan aktra minum. 6. Komplikasi pada gonad yang menurut dugaan dapat menimbulkan kelainan (kemandulan) tetapi belum ada bukti.

c. Hal yang harus diperhatikan dalam pemberian terapi sinar 1. Pasang lebel kapan terapi mulai dan kapan terapi selesai. Hitung 100 jam sampai tanggal berapa. Sebelum digunakan cek lampu, apakah semua lampu menyala. Tempelkan pada alat terapi sinar. 2. Bayi kurang bulan Mulai terapi sinar bila kadar bilirubin indirek > 10 mg% Setelah 24 jam terapi sinar: a. Bila kadara bilirubin indirek > 12 mg% terapi diteruskan sampai kadar bilirubin < 10 mg%. b. Bila kadar bilirubin indirek < 10 mg% terapi sinar dihentikan selama 12 jam dan mulai lagi terapi sinar. c. Terapi sinar dihentikan bila kadar bilirubin indirek tetap kurang dari 12 mg% bai bayi premature setelah umur 5 hari 3. Bayi cukup bulan Mulai terapi sinar bila kadar bilirubi indirek > 15 mg% bagi bayi yang berumur < 96 jam (4 hari) atau bila kadar bilirubin indirek lebih dari 18 mg% bagi bayi umur lebih dari 96 jam. Setelah 24 jam terapi sinar: a. Bila kadara bilirubin indirek > 18 mg% terapi diteruskan sampai kadar bilirubin < 15 mg%.

b. Bila kadar bilirubin indirek < 18 mg% terapi sinar dihentikan selama 12 jam dan mulai lagi terapi sinar bila kadar bilirubin indirek naik > 18 mg% pada bayi sampai umur 5 hari. c. Terapi sinar dihentikan bila kadar bilirubin indirek tetap kurang dari 15 mg% bai bayi premature setelah umur 5 hari

d. Monitor 1. Berat badan 2. Turgor kulit 3. Tanggal dan lamanya terapi sinar 4. Suhu tubuh 5. Feses dan urine

e. Kriteria alat 1. Menggunakan panjang gelombang 425-475 nm. 2. Intensitas cahaya yang biasa digunakan adalah 6-12 mwatt/cm2 per nm. 3. Cahaya diberikan pada jarak 35-50 cm di atas bayi. 4. Jumlah bola lampu yang digunakan berkisar antara 6-8 buah, terdiri dari biru (F20T12), cahaya biru khusus (F20T12/BB) atau daylight fluorescent tubes .

f. Prosedur pemberian fototerapi Persiapan Unit Terapi sinar 1. Hangatkan ruangan tempat unit terapi sinar ditempatkan, bila perlu, sehingga suhu di bawah lampu antara 38 C sampai 30 C. 2. Nyalakan mesin dan pastikan semua tabung fluoresens berfungsi dengan baik. 3. Ganti tabung/lampu fluoresens yang telah rusak atau berkelip-kelip (flickering): a. Catat tanggal penggantian tabung dan lama penggunaan tabung tersebut. b. Ganti tabung setelah 2000 jam penggunaan atau setelah 3 bulan, walaupun tabung masih bisa berfungsi.

4. Gunakan linen putih pada basinet atau inkubator, dan tempatkan tirai putih di sekitar daerah unit terapi sinar ditempatkan untuk memantulkan cahaya sebanyak mungkin kepada bayi

Pemberian Terapi sinar 1. Tempatkan bayi di bawah sinar terapi sinar. a. Bila berat bayi 2 kg atau lebih, tempatkan bayi dalam keadaan telanjang pada basinet. Tempatkan bayi yang lebih kecil dalam inkubator. b. Letakkan bayi sesuai petunjuk pemakaian alat dari pabrik. 2. Tutupi mata bayi dengan penutup mata, pastikan lubang hidung bayi tidak ikut tertutup. Jangan tempelkan penutup mata dengan menggunakan selotip. 3. Balikkan bayi setiap 3 jam 4. Pastikan bayi diberi makan: 5. Motivasi ibu untuk menyusui bayinya dengan ASI ad libitum, paling kurang setiap 3 jam: a. Selama menyusui, pindahkan bayi dari unit terapi sinar dan lepaskan penutup mata. b. Pemberian suplemen atau mengganti ASI dengan makanan atau cairan lain (contoh: pengganti ASI, air, air gula, dll) tidak ada gunanya. c. Bila bayi menerima cairan per IV atau ASI yang telah dipompa (ASI perah), tingkatkan volume cairan atau ASI sebanyak 10% volume total per hari selama bayi masih diterapi sinar . d. Bila bayi menerima cairan per IV atau makanan melalui NGT, jangan pindahkan bayi dari sinar terapi sinar . 6. Perhatikan: selama menjalani terapi sinar, konsistensi tinja bayi bisa menjadi lebih lembek dan berwarna kuning. Keadaan ini tidak membutuhkan terapi khusus. 7. Teruskan terapi dan tes lain yang telah ditetapkan: a. Pindahkan bayi dari unit terapi sinar hanya untuk melakukan prosedur yang tidak bisa dilakukan di dalam unit terapi sinar. b. Bila bayi sedang menerima oksigen, matikan sinar terapi sinar sebentar untuk mengetahui apakah bayi mengalami sianosis sentral (lidah dan bibir biru) 8. Ukur suhu bayi dan suhu udara di bawah sinar terapi sinar setiap 3 jam. Bila suhu bayi lebih dari 37,5 C, sesuaikan suhu ruangan atau untuk sementara pindahkan bayi dari unit terapi sinar sampai suhu bayi antara 36,5 C - 37,5 C. 9. Ukur kadar bilirubin serum setiap 24 jam, kecuali kasus-kasus khusus. 10. Hentikan terapi sinar bila kadar serum bilirubin < 13mg/dL

11. Bila kadar bilirubin serum mendekati jumlah indikasi transfusi tukar, persiapkan kepindahan bayi dan secepat mungkin kirim bayi ke rumah sakit tersier atau senter untuk transfusi tukar. Sertakan contoh darah ibu dan bayi. 12. Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa, hentikan terapi sinar setelah 3 hari. 13. Setelah terapi sinar dihentikan: a. Observasi bayi selama 24 jam dan ulangi pemeriksaan bilirubin serum bila memungkinkan, atau perkirakan keparahan ikterus menggunakan metode klinis. b. Bila ikterus kembali ditemukan atau bilirubin serum berada di atas nilai untuk memulai terapi sinar, ulangi terapi sinar seperti yang telah dilakukan. Ulangi langkah ini pada setiap penghentian terapi sinar sampai bilirubin serum dari hasil pemeriksaan atau perkiraan melalui metode klinis berada di bawah nilai untuk memulai terapi sinar. c. Bila terapi sinar sudah tidak diperlukan lagi, bayi bisa makan dengan baik dan tidak ada masalah lain selama perawatan, pulangkan bayi. d. Ajarkan ibu untuk menilai ikterus dan beri nasihat untuk membawa kembali bayi bila bayi bertambah kuning.

2. Transfuse tukar Transfusi tukar adalah suatu tindakan pengambilan sejumlah kecil darah yang dilanjutkan dengan pengembalian darah dari donor dalam jumlah yang sama yang dilakukan berulang-ulang sampai sebagian besar darah penderita tertukar (Friel, 1982). Pada hiperbilirubinemia, tindakan ini bertujuan mencegah terjadinya ensefalopati bilirubin dengan cara mengeluarkan bilirubin indirek dari sirkulasi. Pada bayi dengan isoimunisasi, transfusi tukar memiliki manfaat tambahan, karena membantu mengeluarkan antibodi maternal dari sirkulasi bayi. Sehingga mencegah hemolisis lebih lanjut dan memperbaiki anemia.

a. Teknik Transfusi Tukar 1. SIMPLE DOUBLE VOLUME. Push-Pull tehnique: jarum infus dipasang melalui kateter vena umbilikalis / vena saphena magna. Darah dikeluarkan dan dimasukkan bergantian. 2. ISOVOLUMETRIC. Darah secara bersamaan dan simultan dikeluarkan melalui arteri umbilikalis dan dimasukkan melalui vena umbilikalis dalam jumlah yang sama.

3. PARTIAL EXCHANGE TRANFUSION. Tranfusi tukar sebagian, dilakukan biasanya pada bayi dengan polisitemia.

b. Transfusi tukar harus dihentikan apabila terjadi: 1. Emboli (emboli, bekuan darah), thrombosis 2. Hiperkalemia, hipernatremia, hipokalsemia, asidosis, hipoglikemia 3. Gangguan pembekuan karena pemakaian heparin 4. Perforasi pembuluh darah

c. Komplikasi tranfusi tukar 1. Vaskular: emboli udara atau trombus, thrombosis 2. Kelainan jantung: aritmia, overload, henti jantung 3. Gangguan elektrolit: hipo/hiperkalsemia, hipernatremia, asidosis 4. Koagulasi: trombositopenia, heparinisasi berlebih 5. Infeksi: bakteremia, hepatitis virus, sitomegalik, enterokolitis nekrotikan 6. Lain-lain: hipotermia, hipoglikemia

d. Darah Donor Untuk Tranfusi Tukar 1. Darah yang digunakan golongan O. 2. Gunakan darah baru (usia < 7 hari), whole blood. Kerjasama dengan dokter kandungan dan Bank Darah adalah penting untuk persiapan kelahiran bayi yang membutuhkan tranfusi tukar. 3. Pada penyakit hemolitik rhesus, jika darah disiapkan sebelum persalinan, harus golongan O dengan rhesus (-), crossmatched terhadap ibu. Bila darah disiapkan setelah kelahiran, dilakukan juga crossmatched terhadap bayi. 4. Pada inkomptabilitas ABO, darah donor harus golongan O, rhesus (-) atau rhesus yang sama dengan ibu dan bayinya. Crossmatched terhadap ibu dan bayi yang mempunyai titer rendah antibodi anti A dan anti B. Biasanya menggunakan eritrosit golongan O dengan plasma AB, untuk memastikan bahwa tidak ada antibodi anti A dan anti B yang muncul. 5. Pada penyakit hemolitik isoimun yang lain, darah donor tidak boleh berisi antigen tersensitisasi dan harus di crossmatched terhadap ibu. 6. Pada hiperbilirubinemia yang nonimun, darah donor ditiping dan crossmatched terhadap plasma dan eritrosit pasien/bayi.

7. Tranfusi tukar biasanya memakai 2 kali volume darah (2 volume exchange) ---- 160 mL/kgBB, sehingga diperoleh darah baru sekitar 87%. Di Indonesia, untuk kedaruratan, transfusi tukar pertama menggunakan golongan darah O rhesus positif.

e. Pelaksanaan tranfusi tukar: 1. Personel. Seorang dokter dan minimal 2 orang perawat untuk membantu persiapan, pelaksanaan dan pencatatan serta pengawasan penderita. 2. Lokasi. Sebaiknya dilakukan di ruang NICU atau kamar operasi dengan penerangan dan pengaturan suhu yang adekuat, alat monitor dan resusitasi yang lengkap serta terjaga sterilitasnya. 3. Persiapan Alat. a. Alat dan obat-obatan resusitasi lengkap b. Lampu pemanas dan alat monitor c. Perlengkapan vena seksi dengan sarung tangan dan kain penutup steril d. Masker, tutup kepala dan gaun steril e. Nier bekken (2 buah) dan botol kosong, penampung darah f. Set tranfusi 2 buah g. Kateter umbilikus ukuran 4, 5, 6 F sesuai berat lahir bayi atau abbocath h. Three way stopcock semprit 1 mL, 5 mL, 10 mL, 20 mL, masing-masing 2 buah i. Selang pembuangan j. Larutan Calsium glukonas 10 %, CaCl2 10 % dan NaCl fisiologis k. Meja tindakan

4. Persiapan Tindakan Tranfusi Tukar: a. Berikan penjelasan tentang tujuan dan risiko tindakan, mintakan persetujuan tertulis dari orang tua penderita. b. Bayi jangan diberi minum 34 jam sebelum tindakan. Bila tranfusi harus segera dilakukan isi lambung dikosongkan dengan sonde dan menghisapnya. c. Pasang infus dengan tetesan rumatan dan bila tali pusat telah mengering kompres dengan NaCl fisiologis. d. Bila memungkinkan 2 jam sebelumnya berikan infus albumin terutama jika kadar albumin < 2,5 gr/dL. Diharapkan kapasitas ikatan albumin-bilirubin di dalam darah meningkat sebelum tranfusi tukar sehingga resiko kernikterus menurun, kecuali ada kontra indikasi atau tranfusi tukar harus segera dilakukan.

e. Pemeriksaan laboratorium pra tranfusi tukar antara lain semua elektrolit, dekstrostik, Hb, hematokrit, retikulosit, trombosit, kadar bilirubin indirek, albumin, golongan darah, rhesus, uji coombs direk dan indirek, kadar G6PD dan enzim eritrosit lainnya serta kultur darah. f. Koreksi gangguan asam basa, hipoksia, dan hipotermi sebelum memulai tranfusi tukar. g. Periksa ulang apakah donor yang diminta telah sesuai dengan permintaan (cek label darah). Jumlah Darah Donor yang Dipakai Jika darah donor yang diberikan berturut-turut 50 mL/kgBB, 100 mL/kgBB, 150 mL/kgBB dan 200 mL/kgBB maka darah bayi yang terganti berturut-turut adalah sebagai berikut: 45%, 70%, 85-85% dan 90%.

5. Pelaksanaan Tranfusi Tukar a. Mula-mula darah bayi dihisap sebanyak 10 20 mL atau tergantung berat badan bayi, jangan melebihi 10 % dari perkiraan volume darah bayi. b. Darah dibuang melalui pipa pembuangan dengan mengatur klep pada three way stopcock. Jika ada pemeriksaan yang belum lengkap dapat memakai darah ini karena belum bercampur dengan darah donor. c. Masukkan darah donor dengan jumlah yang sama secara perlahan-lahan. Kecepatan menghisap dan mengeluarkan darah sekitar 2 mL/kgBB/menit. d. Setelah darah masuk ke tubuh ditunggu selama 20 detik, agar beredar dalam sirkulasi. e. Hisap dan masukkan darah berulang kali dengan cara yang sama sampai target transfusi tukar selesai. f. Catat setiap kali darah yang dikeluarkan dan yang masuk pada lembaran observasi transfusi tukar. g. Jika memakai darah dengan pengawet asam sitrat atau stearat fosfat (ACD/PCD) setiap tranfusi 100 mL diberikan 1 mL kalcium glukonas 10 % intra vena perlahan-lahan. Pemberian tersebut terutama bila kadar kalsium sebelum tranfusi < 7,5 mg/dL. Bila kadarnya di atas normal maka kalsium glukonas tidak perlu diberikan. Pemberian larutan kalsium glukonas harus dilakukan secara perlahan-lahan karena bila terlalu cepat dapat mengakibatkan timbulnya bradikardi / cardiac arest. Beberapa peneliti menganjurkan untuk tidak memberikan kalsium kecuali pada pemeriksaan fisik dan elektrokardiografi menunjukkan adanya tanda-tanda hipokalsemia. h. Selama tindakan semua tanda-tanda vital harus diawasi dengan neonatal monitoring. i. Setelah transfusi tukar selesai, darah bayi diambil untuk pemeriksaan pasca transfusi tukar. j. Jika tidak diperlukan transfusi tukar ulang, lakukan jahitan silk purse string atau ikatan kantung melingkari vena umbilikalis. Ketika kateter dicabut jahitan yang mengelilingi tali pusat dikencangkan.

f. Pada situasi penyakit hemolitik, pertimbangan dilakukan transfuse tukar dini adalah: 1. Kadar bilirubin tali pusat melebihi 4.5 mg/dl, kadar Hb tali pusat < 11 g/dl. 2. Kecepatan kenaikan kadar bilirubin melebihi 1 mg/dl/jam walaupun telah dilakukan terapi sinar. 3. Kada hemoglobin antara 10-13 g/dl dan kenaikan kadar bilirubin melebihi 0.5 mg/dl/jam walaupun telah dilakukan terapi sinar. 4. Kadar bilirubin 20 mg/dl; atau terlihat akan mencapai 20 mg/dl dengan kecepatan kenaikan seperti yang sedang berlangsung. 5. Tetap terjadi anemia yang bertambah berat walaupun telah dilakukan tindakan mengatasi kenaikan bilirubin dengan cara lain. (misalnya terapi sinar).

g. Indikasi transfuse tukar dini: 1. Hidrops 2. Adanya riwayat penyakit berat 3. Adanya riwayat sensitisasi

h. Tujuannya adalah: 1. Mengkoreksi anemia 2. Menghentikan hemolisis 3. Mencegah peningkatan bilirubin

i. Tindakan transfuse tukar lanjut dilakukan apabila kadar bilirubin diduga dapat berubah menjadi toksik. Pengulangan transfuse tukar dapat terjadi apabila: 1. Setelah transfuse tukar yang pertama selesai, kadar bilirubin juga masih menunjukkan kecepatan kenaikan lebih dari 1 mg/dl/jam 2. Terdapat anemia hemolitik berat yang menetap.

Apabila kadar awal bilirubin melebihi 25 mg/dl, mungkin biasanya kadar kadar bilirubin setelah transfuse tukar yang pertama akan masih tinggi dan perlu dilakukan transfuse tukar ulang dalam 812 jam berikutnya. Terhadap perbedaan tatalaksana ikterus pada neonates cukup bulan dan neonates kurang bulan.

Tabel 2.2 Tata laksana ikterus pada neonates sehat cukup bulan berdasarkan kadar bilirubin indirek (mg/dl) Usia (jam) < 24 25-48 49-72 >72 Keterangan: Pada keadaan ikterus patologis, angka-angka diatas harus dimodifikasi dan pada umumnya tatalaksana bersifat lebih agresif. Yang dimaksud ikterus patologis adalah ikterus klinis yang terjadi pada bayi usia kurang dari 24 jam, dengan/atau peningkadatan kadar bilirubin lebih besar dari 5 mg/dl/hari, dengan/atau hemolisis. Pertimbangkan Terhadap Sinar ... >11.8 >15.3 >17 Terapi Sinar >15.3 >18.2 >20 Transfusi Tukar Bila Terapi SinarIntensif Gagal >20 >25.3 >25.3 Transfuse Tukar dan Terapi Sinar Intensif >25.3 >30 >30

Table 2.3 Tata laksana pada neonates kuang bulan, berdasarkan pada kadar bilirubin indirek (mg/dl), dengan terapi sinar atau terapi tukar. Usia (jam) < 24 25-48 49-72 >72 BL <1.500 g kadar bilirubin (mg/dl) R.T.:>4.1 >5 >7 >8.2 BL 1.500-2.000 g kadar bilirubin (mg/dl) R.T.:>4.1 >7 >9.1 >10 BL >2.000 g kadar bilirubin (mg/dl) >5 >8.2 >11.8 >14.1

Keterangan: BL = berat lahir, RT = bayi premature resiko tinggi, dipakai patokan batas paling rendah dari BL dan kadar bilirubin, batas paling rendah berikutnya dari BL, dan batas peling rendah berikutnya.

Table 2.4 Tata laksana ikterus pada neonates kurang bulan, berdasarkan kadar bilirubin indirek (mg/dl), dengan terapi sinar atau trasfusi tukar (lanjutan) Usia (jam) < 24 25-48 49-72 >72 BL <1.500 g kadar bilirubin (mg/dl) >10-15 >10-15 >10-15 >15 BL 1.500-2.000 g kadar bilirubin (mg/dl) >15 >15 >15,9 >17 BL >2.000 g kadar bilirubin (mg/dl) >15.9-18.2 >15.9-18.2 >17.0-18.8 >18.2-20.0

3. Terapi obat Phenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya. Obat ini efektif baik seberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan Phenobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi). Coloistrin dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urin sehingga menurunkan siklus enterohepatika.

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK IKTERUS NEONATORUM

A. PENGKAJIAN 1. Aktivitas / Istirahat a. Letargi, malas. 2. Sirkulasi a. Mungkin pucat, menandakan anemia b. Bertempat tinggal di atas ketinggian 500 ft 3. Eliminasi a. Bising usus hipoaktif b. Pasase mekonium mungkin lambat c. Feses mungkin lunak / coklat kehijauan selama pengeluaran bilirubin d. Urine gelap pekat; hitam kecoklatan (sindroma bayi bronze) 4. Makanan / Cairan a. Riwayat pelambatan / makan oral buruk, lebih mungkin disusui dari pada menyusu botol b. Palpasi abdomen dapat menunjukkan pembesaran limpa, hepar 5. Neurosensori a. Sefalohematoma besar mungkin terlihat pada satu atau kedua tulang parietal yang berhubungan dengan trauma kelahiran / kelahiran ekstraksi vakum. b. Edema umum, hepatosplenomegali, atau hidrops fetalis mungkin ada dengan inkompatibilitas Rh berat. c. Kehilangan reflex Moro mungkin terlihat. d. Opistotonus dengan kekuatan lengung punggung, fontanel menonjol, menangis lirih, aktivitas kejang (tahap krisis). 6. Pernapasan a. Riwayat asfiksia. b. Krekels, mucus bercak merah muda (edema pleura, hemoragi pulmonal)

7. Keamanan a. Riwayat positif infeksi/sepsis neonates. b. Dapat mengalami ekimosis berlebihan, petekie, perdarahan intra cranial c. Dapat tampak ikterik pada awalnya pada wajah dan berlanjut pada bagian distal tubuh; kulit hitam kecoklatan (sindrom bayi bronze) sebagai efek samping fototerapi. 8. Seksualitas a. Mungkin praterm, bayi kecil untuk usia gestasi (SGA), bayi dengan reterdasi pertumbuhan intrauterus (IUGR), atau bayi besar untuk usia gestasi (LGA), seperti bayi dengan ibudiabetes. b. Trauma kelahiran dapat terjadi berkenaan dengan stress dingin, asfiksia, hipoksia, asidosis, hipoglikemia, hipoproteinemia. c. Terjadi lebih sering pada bayi pria dari pada bayi wanita.

B. PENYULUHAN/PEMBELAJARAN Dapat mengalami hipotiroidis mekongenital, atresia bilier, fibrosis kistik. 1. Factor keluarga; mis., keturunan enteric (oriental, Yunani, atau Korea), riwayat hiperbilirubinemia pada kehamilan/sibling sebelumnya, penyakit hepar, fibrosis kistik, kesalahan metabolism saat lahir (galaktosemia), diskrasias darah (sferositosis, defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase [G-6-PD]). 2. Factor ibu, seperti ibu diabetes; mencerna obat-obatan (mis., salisilat, sulfonamide oral pada kehamilan akhir atau nitrofurantoin (Furadantin): inkompatibilitas Rh/ABO; penyakit infeksi (mis., rubella, sitomegalovirus, sifilis, toksoplasmosis)). 3. Factor penunjang intrapartum, seperti persalinan praterm, kelahiran ndengan ekstaksi vakum, induksi oksitosin, perlambatan pengkleman tali pusat, atau trauma kelahiran.

C. PEMERIKSAAN DISGNOSTIK 1. Tes Coomb pada tali pusat bayi baru lahir: Hasil positif tes Coomb indirek menandakan adanya antibody Rh-positif, anti-A, atau anti-B dalam darah ibu. Hasil positif dari tes Coomb direk menandakan adanya sensititas (Rh-positif, anti-A, anti-B) SDM dari neonates.

2. Golongan darah bayi dan ibu: Mengidentifikasi inkompatibilitas ABO. 3. Bilirubin total: Kadar direk (terkonjugasi) bermakna jika melebihi 1.0-1.5 mg/dl, yang mungkin dihubungkan dengan sepsis. Kadar indirek (tidak terkonjugasi) tidak boleh melebihi peningkatan 5 mg/dl dalam 24 jam, atau tidak boleh lebih dari 20 mg/dl pada bayi cukup bulan atau 15 mg/dl pada bayi praterm (tergantung pada berat badan). 4. Protein serum total: Kadar kurang dari 3.0 mg/dl menan dakan penurunan kapasitas ikatan, terutama pada bayi praterm. 5. Hitung darah lengkap: Hemoglobin (Hb) mungkin rendah (kurang dari 14 g/dl) karena hemolisis. Hematokrit (Ht) mungkin meningkat (lebih besar dari 65%) pada polisitemia, penurunan (kurang dari 45%) dengan hemolisis dan anemia berlebihan. 6. Glukosa: Kadar Dextrostix mungkin kurang dari 45% glukosa darah lengkap kurang dari 30 mg/dl, atau tes glukosaserum kurang dari 40 mg/dl bila bayi baru lahir hepoglikemi dan mulai menggunakan simpanan lemak dan melepaskan asam lemak. 7. Daya ikat karbon dioksida: Penurunan kadar menunjukkan hemolisis. 8. Meter ikterik transkutan: Mengidentifikasi bayi yang memerlukan penentuan bilirubin serum. 9. Jumlah retikulosit: peningkatan retikulosit menandakan peningkatan produksi SDM dalam respon terhadap hemolisis yang berkenaan dengan penyakit RH. 10. Smear darah perifer: dapat menunjukkan SDM abnormal atau imatur, eritroblastosis pada penyakit Rh, atau sferositis pada inkompabilitas ABO. 11. Tes Betke-Kleihauer: Evaluasi smear darah meternal terhadap eritrosit janin.

D. PRIORITAS KEPERAWATAN 1. Mencegah cedera / progresi dari kondisi. 2. Memberikan informasi / dukungan yang tepat pada keluarga.

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi cedera terhadap system saraf pusat berhubungn dengan prematuritas, penyakit hemolitik, asfiksia, asidosis, hipoproteinemia, dan hipoglikemia. 2. Resiko tinggi cedera terhadap efek samping tindakan fototerapi berhubungan dengan sifat fisik dari intervensi terapeutik dan efek mekanisme regulasi tubuh. 3. Resiko tinggi cedera terhadap komplikasi dari transfuse tukar berhubungan dengan proseur infasif, profil darah abnormal, ketidak seimbangan kimia.

4. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, prognosis, dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kurang pemajanan, kesalahan interpretasi, tidak mengenal sumber informasi.

F. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No Dx. Kep I Tujuan dan Kriteria hasil Setelah dilakukan1. Intervensi Rasional

Perhatikan

kelompok

dan 1. Inkompatibilitas ABO mempengaruhi 20% dari semua kehamilan dan paling

tindakan keperawatan golongan darah ibu / bayi

selama 2 x 24 jam2. Tinjau catatan intrapartum jumum terjadi pada ibu dengan diharapkantidak terjadi terhadap factor resiko yang golongn darah O, yang antibodinya sedea SSP. Dengan KH: 1. Menunjukkan bilirubin kadar di khusus, seperti berat badan anti-A dan anti-B melewati sirkulasi lahir rendah (BBLR) atau IUGR, janin, menyebabkan aglutinasi dan prematuritas, proses metabolic hemolisis SDM. Serupa degan itu bila abnormal, cedera vascular, Rh-negatif sebelumnya telah

indirek

bawah 12 mg/dl pada bayi cukup bulan pada 3. 2. Resolusi ikterik pada akhir minggu pertama kehidupan 3. Bebas dari keterlibatan SSP usia 3 hari

sirkulasi abnormal, sepsis atau didensitisasi oleh anti gen Rh-positif, polisitemia Perhatikan ekstrator anti bodi itu melewati plasenta dan penggunaan bergabung dengan SDM janin,

vakum

untuk menyebabkan hemolisis lambat atau

kelahiran. Kaji bayi terhadap segera. adanya sefalohematoma dan 2. Kondisi klinis tertentu dapat barier

ekimosis atau pateki yang menyebabkan berlebih.

pembalikan

darah otak, memungkinkan ikatan terpisah pada tingkat

4. Tunjau ulang kondisi bayi pada bilirubin kelahiran,

perhatikan membrane sel atau dalam sel itu

kebutuhan terhadap resusitas sendiri, meningkatkan risiko terhadap atau petunjuk adanya ekimosis keterlibatan SSP. atau petekie yang berlebihan, 3. Resorpsi darah yang terjebak pada stress dingin, asfiksia, atau jaringan sianosis. hemolisis kulit yang kepala janin dan dapat

berlebihan

5. Pertahankan bayi tetap hangat meningkatkan jumlah bilirubin yang dan kering; pantau kulit dan dilepaskan dan menyebabkan ikterik. suhu inti dengan sering. 6. Evaluasi prenatal; tingkat ibu 4. Asfiksia dan sianosis menurunkan dan afinitas bilirubin terhadap albumin

perhatikan 5. Stres dingin berpotensi melepaskan

kemungkinan hipoproteinemia asam lemak, yang bersaing pada sisi neontus, khususnya pada bayi ikatan preterm. 7. Pantau laboratorium dan indirek. pada albumin, sehingga

meningkatkan kadar bilirubin yang pemeriksaan bersirkulasi bilirubin direk berikatan) 6. Hipoproteinemia pada bayi baru lahir dengan bebas (tidak

8. Tes Coombs darah tali pusat dapat mengakibatkan ikterik. Satu direk / indirek gram albumin membawa 16mg

bilirubin

ridak

terkonjugasi.

Kekuranga julah albumun yang cukup meningkatkan jumlah sirkulasi

bilirubin tidak terikat (indirek), yang dapat melewati barier otak. 7. Bilirubin tampak dalam dua bentuk; bilirubin direk, yang terkonjugasi oleh enzim hepar glukoronil transferase, dan bilirubin indirek, yang dikonjugasi dan tampak alam bentuk bebas dalam darah atau terikat dalam albumin. Bayi potensial terhadap kernikterus diprediksi paling baik melalui

peningkatan kadar bilirubin indirek. 8. Hasil positif dari tes Coombs indirek menandakan adanya antibody (Rhpositif atau anti-A atau anti-B) pada darah ibu dan bayi baru lahir; hasil positif tes Coombs indirek

menandakan adanya sensititas (Rhpositif,anti-A, atau anti-B) SDM pada neonates. 2 II Setelah dilakukan1. Perhatikan 1. Fototerapi dikontra indikasikan pada bilier kondisi ini karena fotoisomer bilirubin yang diproduksi dalam kulit dan

tindakan keperawatan adanya/perkembangan selama 2x24 jam atau obstruksi usus.

diharapkan komplikasi2. Ukur kuantitas fotoenergi bola jaringan subkutan dengan pemajanan

foto

terapi

tidak lampu flouresen (sinar putih pada terapi sinartidak dapat siap atau biru) dengan diekskresikan. 2. Intensitas sinar menembus

terjadi. Dengan KH:

1. Mempertahankan suhu menggunakan fotometer. tubuh keseimbangan

dan3. Dokumentasikan tipe lampu permukaan kulit dari spectrum biru cairan flouresen, jumlah jam total (sinar biru) menentukan seberapa sejak bola lampu ditampatkan, dekat bayi ditempatkan pada sinar. baru dan biru khusus

dalam batas normal 2. Bebas dari

cedera dan pengukuran jarak antara Sinar permukaan lampu dan bayi. Beriakn tameng

kulit/jaringan 3. Mendemonstrasikan4. pola interaksi

dipertimbangkan lebih efektif daripaa putih dalam meningkatkan

untuk sianr

yang menutup mata, inspeksi mata pemecahan bilirubin, tetapi hal ini setiap 2jam untuk bila tameng membuat kesulitan bayi baru dalam lahir

diharapkan 4.

Menunjukkan dilepas penurunan bilirubin serum

pemberian mengevaluasi

kadar makan. Sering pantau posisi terhadap sianosis. tameng. 3. Emisi sinar dapat berkurang dengan waktu. Bayi harus

5. Tutup testis dan penis bayi berjalannya pria. 6. Uba posisi bayi setiap 2 jam. 7. Perhatikan warna

ditempatkan kira-kira 18-20 inci dari sumber lampu untuk keuntungan

dan maksimal.

frekuensi defekasi dan urine. 4. Mencegah kemungkinan kerusakan 8. Perhatikan perilaku atau perubahan retina dan konjungtiva dari sinar tanda-tanda intensitas tinggi. Pemasangan yang

penyimpangan kondisi (mis., tidak tepat atau pergeseran tameng letargi, hipertonisitis, hipotonia, depat menyebabkan iritasi, abrasi atau tanda- kornea, dan konjungtivitis, dan

tanda ekstrapiramidal). 9. Pantau

penurunan pernapasan oleh obstruksi

pemeriksaan pasase nasal.

laboratotium kadar bilirubin 5. Mencegah kemungkinan kerusakan setiap 12 jam. 10. Berikan testis dari panas. cairan 6. Memungkinkan pemajanan seimbang dari permukaan kulit terhadap sinar fluoresen. Mencegah pemajanan

perparenteral sesuai indikasi

berlebihan dari bagian tubuh individu, dan membatasi area tertekan. 7. Defekasi encer, sering dan kehijauan

serta urin kehijauan menandakan keefektifan fototerapi degan

pemecahan dan ekskresi bilirubin. 8. Perubahan ini dapat bermakna

deposisi pigmen empedu pada basal ganglia dan terjadi kernikterus. 9. Penurunan kadar bilirubin

menandakan keefektifan fototerapi; peningkatan yang kontinu

menandakan hemolisis yang kontinu dan dapan menandakan kebutuhan terhadap transfuse tukar. (cacatan: sempel darah yang diambil untuk penentuan bilirubin harus dilindungi dari sinar untuk mencegah foto oksida lanjut). 10. Mungkin atau perlu untuk

memperbaiki dehedrasi berat. 3 III Setelah dilakukan1. Perhatikan kondisi tali pusat 1. Pencucin

mencegah

mungkin

perlu

untuk

tindakan keperawatan bayi sebelum transfuse bila melunakkan tali pusat dan vena selama 2 x 24 jam vena umbilical yang digunakan. umbilicus sebelum transfuse untuk diharapkan komplikasi Bila tali pusat kering, berikan akses I.V. dan memudahkan pasase terapi tukar tidak pencucian saline selama 30-60 kateter umbilical. menit sebelum prosedur. 2. Menurunkan resiko kemungkinan regurgitas prosedur. Untuk memberikan dukungan segera bila perlu. Darah yang lama lebih mungkin mengalami hemolisis, karenanya dan aspirasi selama

terjadi. Dengan KH 1.

2. Pertahankan puasa selama 4 Menyelesaikan jam sebelum prosedur, atau transfuse tukar tanpa aspirasi isi lambung. 3. komplikasi. 3. Jamin ketersediaan alat 2. Menjukkan penurunan resusitatif. 4. kadar bilirubin serum. 4. Jamin kesegaran darah (tidak

lebih dari 2 hari usianya). meningkatkan kadar bilirubin. Darah Darah yang dineri heparin lebih yang diberi heparin selalu baru, tetapi disukai harus dibuang bila tidak digunakan

5. Pastikan golongan darah serta dalam 24 jam. factor Rh bayi dan ibu. 5. Transfuse tukar paling sering masalah Degan

Perhatikan golongan darah dan dihubungkan factor Rh darah untuk ditukar. inkompatibilitas (darah tukar akan dengan

dengan Rh.

sama menggunakan darah Rho (D)-positif darah akan hanya meningkatkan hemolisis

golongannya

bayi, tetapi golongan darah Rh- dan kadar bilirubin, karena antibody negatif atau golongan datah O- pada sirkulasi bayi akan merusak SDM negatif yang telah dicocokkan yang baru silang dengan darah ibu 6. Membuat nilai data dasar,

sebelumnya).

mengidentifikasi potensi kondisi tidak

6. Pantau tekanan vena, nadi, stabil (mis., apne atau disritmia / warna pernapasan dan / frekuensi henti jantung), dan mempertahankan kemudahan jalan napas. (cacatan: Bradikardia

sebelum, selama dan setelah dapat tarjadi bila kalsium diinjeksikan transfuse. Lakukan terlalu cepat). Membantu mencegah kesalahan

penghisapan bila diperlukan. 7. 7. Dengan dokumentasikan

hati-hati dalam penggantian cairan. Jumlah kejadian darah yang ditukar kira-kira

selama transfuse, pencatatan 170ml/kgBB. Volume ganda tukar jumlah darah yang diambil dan transfuse menjamin bahwa antara diinjeksikan (biasanya 7-20 ml 75% sekaligus) 8. Pantau dan 90% sirkulasi SDM

digantikan. tanda-tanda 8. Hipokalsemia dan hiperkalemia dapat elektrolit terjadi selama dan setelah transfuse

ketidakseimbangan

(mis., gugup, aktivitas kejang, tukar dan apnea: hipereflkesia;

bradikardi: atau diare.

IV

Setelah

dilakukana. Berikan informasi tentang tipe1.

Memperbaiki

kesalahan

konsep, dan

tindakan keperawatan tipe ikterik dan factor-faktor meningkatkan selama 1 x 24 jam patofisiologis diharapkan mengetahui keluarga masa dan

pemahaman,

imlikasi menurunkan rasa takut dan perasaan dari bersalah. Ikterus neonates mungkin Anjurkan fisiologis, akibat ASI, atau patologis,

dating

tentang hiperbilirubinemia.

kondisi. Dengan KH 1. Mengungkapkan

untuk mengajukan pertanyaan, dan protocol perawatan tergantung tegaskan atau perjelas pada penyebab dan factor pemberat. Pemahaman orang tua membantu mengembangkan kerjasama mereka bila bayi dipulangkan. Informasi

informasi sesuai kebutuhan. 2. tentang b. Diskusikan penatalaksanaan di penyebab, tindakan rumah dari ikterik fisiologis dan kemungkinan hasil ringan atau sedang, termasuk hiperbilirubinemia. peningkatan pemberian 2. Mendemonstrasikan makan, pemajanan langsung perawatan bayi yang pada sinar matahari, dzn tepat program penatalaksanaan. perhatian c. Kaji system situasi keluarga dan 3.

memberikan orang tua melaksanakan penatalaksanaan dengan aman dan denga tepat dan mengenali

pentingnya semua aspek program penatalaksanaan. Foto terapi di rumah bayi jam hanya cukup pertama kadar

pendukung.

Berikan dianjurkan

untuk 48

orang tua penjelasan tertulis bulan

setelah

yang tepat tentang fototerapi kehidupan,

dimana

di rumah, dafterkan teknik dan bilirubin serum antara 14 dab 18 potensi masalah. mg/dl tanpa peningkatan

d. Berikan rujukan yang tepat kosentrasibilirubin reaksi langsung untuk pogram fototerapi di 4. Kurang tersediaan system pendukung rumah, bila perlu. dan pendidikan penggunaan perawat untuk membantu

e. Diskusikan kemungkinan efek- memerlukan efek jangka panjang dari berkunjung

hiperbilirubinemia kebutuhan pengkajian intervensi dini. lanjut

dan program foto terapi di rumah. terhadap 5. Kerusakan neurologis dihubungkan dan dengan kernikterus meliputi

kematian, palpasi serebral, retardasi mental, kesulitan sensori,

perlambatan bicara, koordinasi buruk, kesulitan pembelajaran, dan

hipoplasia email atau warna gigi hijau

kekuningan.

PENUTUP

A. Kesimpulan Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan mukosa akibat penumukan bilirubin, sedangkan hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kernikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin tidak dikendalika (Kapita Selekta : 2000). Ikterus sering dijumpai pada neonatus . frekuensi menurut kepustakaan pada bayi cukup bulan adalaha 50 %, pada bayi premature 80 % dalam hari pertama kehidupan. Terdapat 10 % neonatus dengan kadar bilirubin diatas 10 mg %. Pengamata ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahari. Bayi baru lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mg/dl atau 100 mikro mol/L(1mg/dl=17.1 mikro mol/L). Salah satu cara pemeriksaan derajat kuning pada BBL secara klinis, sederhana, dan mudah adalah dengan penilaian menurut Kramer (1969).

B. Saran Dengan adanya makalah ini diharapkan kita sebagai seorang perawat mampu mendiagnosis secara dini mengenai penyakit ikterus neonatorium, sehingga kita mampu memberikan asuhan keperawatan yang maksimal terhadap neonatus. Tentunya dalam pembuatan makalah ini masih banyak terdapat kesalahan sehingga kritik dan saran semua pihak sangat kami harapkan. 1. Bagi penulis Penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak demi kesempurnaan makalah ini. 2. Bagi pembaca

Setelah membaca makalah ini diharapkan akan pembaca paham tentang ikterus neonatorum dan diharapkan pembaca memberikan sumbangsih pikiran demi ksempurnaan makalah ini.

DAFTAR PUSTAKA

Alimul, Hidayat A. 2005. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak I. Jakarta: Salemba medika. Berhman, Richard E. 1995. Ilmu Kesehatan Anak Nelson vol I Edisi 15. Jakarta: EGC. Doenges, ME & Moorhouse MF. 1996. Rencana Keperawatan Maternal / Bayi. EGC. Jakarta. Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius. Jakarta: Media Aecsulapius. Rudolph, ann Alpers, 2006. Buku Ajar Pediatrik. Jakarta: EGC. Speer, Kathleen Morgan. 2007. Rencana Asuhan Keperawatan Pediatrik Dengan Klinikal Patways Edisi 3. Jakarta: EGC