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terapéutica

Repercusiones nutricionales y manejo de la pancreatitis crónica
Francisco Botella Romero y José Joaquín Alfaro Martínez
Sección de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. España.

Pancreatitis crónica
La pancreatitis crónica (PC) altera la función pancreática exocrina y endocrina. La causa principal es el abuso crónico del alcohol. Las manifestaciones clínicas son dolor abdominal, esteatorrea, déficits nutricionales y diabetes mellitus. El tratamiento se basa en analgesia, abandono del alcohol, modificaciones dietéticas, enzimas pancreáticas, vitaminas liposolubles y aceite con triglicéridos de cadena media. Puntos clave
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a pancreatitis crónica (PC) es un síndrome progresivo que implica cambios inflamatorios en el páncreas con daños estructurales permanentes y alteraciones de la función exocrina y endocrina. El dolor crónico, los déficits nutricionales por mala digestión y la hiperglucemia ocasionan gran número de consultas e ingresos hospitalarios que constituyen una carga importante para el sistema sanitario. A pesar de los avances en su conocimiento, la PC sigue siendo una enfermedad que debilita al paciente y frustra al médico. El abuso crónico del alcohol es responsable del 80% de los casos de PC (tabla 1).

El paciente típico es un varón de 40-70 años, con historia de larga evolución de ingesta excesiva de alcohol. El dolor crónico, los déficits nutricionales por mala digestión y la hiperglucemia ocasionan gran número de consultas médicas. La complicación más grave es el cáncer de páncreas, que afecta al 5% de los pacientes con PC de más de 20 años de evolución. Los objetivos del tratamiento son el alivio del dolor, la corrección de la insuficiencia pancreática y el manejo de las complicaciones. La Asociación Americana de Gastroenterología ha publicado sus directrices para el tratamiento del dolor en la PC (http://www.gastro.org/ wmspage.cfm).

Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones más comunes de la PC son el dolor abdominal, la esteatorrea y la diabetes, a veces con presentación poco expresiva durante largos períodos. El paciente típico es un varón de 40-70 años, con historia de larga evolución de ingesta excesiva de alcohol. El dolor abdominal es la manifestación más común y precoz en más del 80% de los casos, tras un prolongado período subclínico o paucisintomático. Suele ser de localización epigástrica, irradiado a la espalda, en ocasiones asociado con náuseas y vómitos y que puede aliviarse inclinando el tronco hacia adelante. En un 20% de los casos, los pacientes se presentan con insuficiencia pancreática exocrina y/o endocrina en ausencia de dolor. Los pacientes con disfunción grave de páncreas exocrino presentan dificultades para la digestión de los

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Tabla 1

Causas más frecuentes de pancreatitis crónica

Alcohólica (80%) Fibrosis quística Autoinmune Hipertrigliceridemia severa Pancreatitis tropical Anomalías genéticas Idiopática

www.jano.es | diciembre 2011

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litiasis biliar y colon irritable.jano. Tratamiento La historia natural de la PC es relativamente sombría. Es más probable en pacientes con historia familiar o en los que se ha realizado una pancreatectomía.terapéutica Repercusiones nutricionales y manejo de la pancreatitis crónica F. la primera medida debe ir encaminada a suprimir el consumo de alcohol. Diagnóstico diferencial El cáncer de páncreas es el primer diagnóstico que debe ser considerado en pacientes sospechosos de PC. En el contexto clínico adecuado (paciente con síntomas típicos de dolor abdominal).es . la colecistitis. la obstrucción intestinal y el infarto de miocardio. Aunque la abstinencia no produce siempre mejoría del dolor. especialmente si siguen bebiendo. ictericia. El control de la dispensación y el uso de gabapentina o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son importantes para evitar el abuso y la adicción. Botella Romero y J. pruebas de laboratorio y estudios de imagen. la confirmación del aumento de la excreción fecal de grasa puede ser suficiente para el diagnóstico. pero la mayoría de las veces la única queja del paciente es el dolor que obligará a descartar otras entidades como el cáncer de páncreas. continuar con el consumo de alcohol se asocia con más intensidad del dolor. en parte porque las terapias destinadas a “dejar al páncreas en reposo” son poco eficaces. aunque los pacientes con esteatorrea a menudo tienen Suprimir el alcohol Una vez controlado el dolor. Otros diagnósticos que se deben considerar son úlcera péptica. Su presencia es 26 veces más frecuente que en la población general y los síntomas pueden ser comunes (dolor. Muchas complicaciones se manifiestan con un cambio en las características del dolor. incluso con ingestas de alcohol < 50 g/día. Dietoterapia El tratamiento dietético de la esteatorrea puede intentarse con comidas de poco volumen. La alteración en el pH duodenal puede causar déficit de vitamina B12 por dificultades en la transferencia desde la proteína R al factor intrínseco.J. debe considerarse la realización de ecoendoscopia y/o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. la corrección de la insuficiencia pancreática y el manejo de las complicaciones. para el estudio inicial deben emplearse tests poco invasivos y baratos como la demostración de mala digestión en heces y la ecografía abdominal. más esteatorrea. Complicaciones Las más frecuentes son: seudoquistes.org/wmspage.cfm ? parm1 = 4453). La excreción de más de 7 g de grasa/día es diagnóstica. esteatorrea y diabetes. En atención primaria. inicialmente con antiinflamatorios no esteroideos. pérdida de peso). y debe sospecharse en pacientes que desarrollan un repentino empeoramiento o cambio en el patrón de los síntomas.gastro. opiáceos de liberación prolongada o transdérmicos. valores superiores a 20 g/día. 1). cáncer de páncreas e hipertensión portal. un test de estímulo con secretina puede emplearse para objetivar la disminución de la función pancreática exocrina. estenosis de los conductos pancreáticos. aunque su uso es cada vez menor. Alfaro Martínez alimentos aunque no aparecen cantidades clínicamente significativas de proteínas y grasas en heces hasta que se pierde más del 90% de la función. La prioridad es el tratamiento del dolor (fig. Una radiografía simple de abdomen puede demostrar la presencia de calcificaciones en el área pancreática en el 30% de los pacientes. Cuando la TC no es concluyente. La malabsorción de vitaminas liposolubles no es infrecuente. La complicación más grave es el cáncer de páncreas. Con frecuencia se debe valorar remitir al paciente a una clínica especializada en el tratamiento del dolor. La mayoría de los pacientes precisan analgésicos más potentes. La diabetes mellitus ocurre tarde en el curso de la enfermedad. frecuentes y con bajo contenido en grasa (unos 25 g/día) pero su eficacia es variable. que afecta al 5% de los pacientes con PC de más de 20 años de evolución. derrame pleural. ascitis pancreática. La Asociación Americana de Gastroenterología ha publicado sus directrices para el tratamiento del dolor en la pancreatitis (http://www. Los pacientes pueden desarrollar brotes de pancreatitis aguda. el diagnóstico no suele presentar dificultades. sobre todo cuando la etiología de la PC es alcohólica. Cuando se presenta el cuadro completo de dolor. Diagnóstico El diagnóstico de PC se basa en datos clínicos. Los objetivos del tratamiento son el alivio del dolor. la pancreatitis aguda. mayor porcentaje de diabetes y más complicaciones y mortalidad. Enzimas pancreáticas La administración de suplementos enzimáticos puede ser útil como estrategia inicial en pacientes con dolor 60 diciembre 2011 | www. La práctica de una tomografía computarizada (TC) abdominal puede ser útil para descartar pancreatitis aguda y otras anormalidades. La esteatorrea puede ser diagnosticada mediante la determinación cuantitativa de la excreción fecal de grasa en 24 h con 3 días previos de dieta con 100 g de grasa. lo que ocasiona diarrea con heces voluminosas y grasientas y pérdida de peso. En casos aislados.

jano.000 UF Proteasa 400 UF Pancreatina 172 mg Dimeticona 80 mg Pankreoflat granulado® Amilasa 6000 UF Lipasa 6.000® 8.000 UPS de amilasa 10. que estimula la secreción pancreática al favorecer la proteólisis de sus factores de liberación.es | diciembre 2011 61 . Grageas 20 y 50 grageas Solvay Pharma S.000 UPS de lipasa 600 UPS de proteasas Pancreatina 150 mg Pankreoflat® Amilasa 6000 UF Lipasa 6.000 UI de lipasa con cada toma de alimento (tabla 2) y añadirse un inhibidor de la bomba de protones para evitar la degradación gástrica. Botella Romero y J. Existen en el mercado varios preparados con formulaciones distintas. El tratamiento debe hacerse con formulaciones que contengan dosis altas de enzimas. en ocasiones expresadas en unidades diferentes (1 UI = 2-3 UPS). Composición Forma farmacéutica Presentación (envases) Laboratorio Cápsulas de gelatina con microesferas gastrorresistentes 100 y 250 cápsulas Solvay Pharma S. permite regular la liberación de colecistoquinina.J.A. que no han respondido a otras medidas. Además de su efecto directo sobre los alimentos. Debe asegurarse. www.000 UF Proteasa 400 UF Pancreatina 180 mg Dimeticona 80 mg Sobres 20 sobres Solvay Pharma S. Alfaro Martínez Tabla 2 Preparados de enzimas pancreáticas en el mercado español Nombre Kreon 10. 30.A.A. al menos. ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.terapéutica Repercusiones nutricionales y manejo de la pancreatitis crónica F. Figura 1 Algoritmo de tratamiento del dolor en la pancreatitis crónica Primer escalón AINE y/o paracetamol Añadir gabapentina o ISRS Uso empírico de enzimas pancreáticas a altas dosis Segundo escalón Analgésicos opiáceos de larga duración o transdérmicos Tercer escalón Remitir al paciente a una clínica especializada Bloqueo del plexo celíaco Dilatación endoscópica de las estenosis de conductos y/o litotricia Cirugía AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

Fernández-Cruz A. ErrorEs habitualEs l Usar enzimas pancreáticas a bajas dosis. Otros tratamientos El uso experimental de octeótrido ha mostrado resultados inconsistentes o negativos en el paciente con PC. Navarro S. Se comercializan en envases de 200 y 20 ml. No descartar la presencia de cáncer de páncreas. Pancreatitis. Whitcomb DC. El tratamiento difiere del de la diabetes tipo 1 típica ya que las células alfa. en ocasiones.76:242-51. Pancreatitis as a risk for pancreatic cancer. también están afectadas. Enfermedades del páncreas. El 5% de los pacientes precisa nutrición artificial completa para mantener el estado nutricional. lo que resulta en más hipoglucemias y menores necesidades de insulina. Chronic pancreatitis debilitating for the patient. particularmente si el paciente continúa bebiendo. E. biblioGraFÍa rECoMENDaDa Carballo F. amounts of alcohol on the clinical course of chronic pancreatitis. Toskes PP. 265-8. l l Suplementos nutricionales En un 10-15 % de los pacientes son necesarios suplementos nutricionales orales para mantener el estado nutricional (fórmulas enterales enriquecidas en MCT y péptidos hidrolizados). Botella Romero y J. Lankish MR. p. De las Heras G. Connelly E. D. Gastroenterol Clin North Am. Medical therapy for chronic pancreatitis pain. Medicina Interna. Curr Gastroenterol Rep. verduras. Mitchell RM.ª ed. editores. frustrating to manage. Madrid: Elsevier España. Tratamiento de la hiperglucemia El manejo de la diabetes en las fases avanzadas de la PC puede ser problemático. Rozman C. Generalmente requiere insulina. cabe destacar náuseas y vómitos ocasionales. 2003. En: Farreras P. Normalmente se precisan 12-24 comprimidos cada 24 h. Byrne MF.terapéutica Repercusiones nutricionales y manejo de la pancreatitis crónica F.5:110-6. Imoto M. K) y. The effect of small Mayo Clin Proc. sopas o salsas (sin sobrepasar los 160 ºC). 2004. 62 diciembre 2011 | www. DiMagno EP.17:14-6. 18. productoras de glucagón. 2004. Farré A.361:1447-55.J. Pogue-Geile K.es . Baillie J. JAAPA. Como efectos adversos. Domínguez E. Singh VV. J Triglicéridos de cadena media Los triglicéridos de cadena media (MCT) pueden aportar calorías “extra” ya que se absorben directamente en la mucosa intestinal.31:663-78. 2002. 2003. La dosis inicial para un adulto es 30-40 ml/día en 3 o 4 tomas. ensaladas.jano. molestias abdominales y diarrea. son poco estimulantes del páncreas y son transportados al hígado vía porta. 2001. aunque se han publicado algunos casos con buena respuesta en el manejo de la ascitis quilosa. No remitir al paciente a una clínica especializada en tratamiento del dolor y permitir que desarrolle dependencia a opiáceos. 15. Layer P. Lancet. B12 debe ser tenida en cuenta en la esteatorrea refractaria y sus valores monitorizados en pacientes en los que no se consigue recuperación de peso. Alfaro Martínez Vitaminas La suplementación de vitaminas liposolubles (A. Puede mezclarse con zumo.