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Proceso de Atención Enfermero

DOMINIO: 4 Actividad/Reposo CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar.
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (ED.FR.CD) RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
MANTENER AUMENTAR

00029 Disminución del gasto cardiaco. m/p Alteración de frecuencia cardiaca. r/c Bradicardia. Cambios en el ECG

DOMINIO (ll) Salud Fisiológica. CLASE (I) Regulación metabólica . 0802 Signos Vitales

080201 Temp. Corporal. 080204 Frec. Respiratoria. 080205 P. arterial sistólica. 080206 P. arterial diastólica. 080209 P. del pulso.

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5

3 2 2 2 2 11

4 4 4 4 4 20

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE: V

CONTROL DE RIESGOS.
INTERVENCION INDEPENDIENTE: 6680 Monitorización de los signos vitales.

CAMPO: 4 SEGURIDAD.
ACTIVIDADES

-Controlas periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio. -Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura. -Observar si hay relleno capilar normal. -Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

-Proporcionar una higiene bucal frecuente.FR. venosa central. si procede. m/p Alteración del ritmo cardiaco r/c Disminución de la PVC Cambios en el ECG DOMINIO (II) Salud Fisiológica CLASE (E) Cardiopulmonar 0401 Estado circulatorio 040101 P. si procede. 040135 PaO2 040151 Relleno capilar. 040105 P.v.CD) RESULTADO(S) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA MANTENER AUMENTAR 00029 Disminución del gasto cardiaco. 040104 P. CAMPO: 1 FISIOLOGICO: COMPLEJO ACTIVIDADES: -Vigilar la perdida de líquidos. -Iniciar la administración de líquidos.Proceso de Atención Enfermero 4 Actividad/Reposo.DOMINIO: consistencia. permeable. -Controlar la respuesta del paciente a la estimulación de líquidos. Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 2 2 2 2 2 2 12 4 4 4 4 4 4 24 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CLASE: N Control de la perfusión tisular. INTERVENCION INDEPENDIENTE: 4180 Manejo de la hipovolemia. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (ED. . arterial diastólica. -Controlar perdida de líquidos insensibles. arterial media. 040102 P. -Mantener una vía i. –Administrar producto sanguíneo. arterial sistólica. . -Vigilar signos vitales. olor CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar.

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 2 2 2 6 5 5 5 15 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CLASE: V CONTROL DE RIESGOS. Enfermedad vascular. 1912 Caídas. -Informar al personal de salud sobre el riesgo de caídas del paciente. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (ED. CLASE: 2 Lesión física. DOMINIO (IV) Conocimiento y conducta de salud. INTERVENCION INDEPENDIENTE: 6490 ¨Prevención de caídas CAMPO: 4 SEGURIDAD. -Sujeción gentil y anotación previa en la hoja de enfermería. 191202 Caídas Caminando.CD) RESULTADO(S) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA MANTENER AUMENTAR 00155 Riesgo de caídas r/c Disminución del estado mental m/p Edad igual o superior a 65 años. . ACTIVIDADES -Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caigas y previa anotación en la hoja de enfermería. Sujeción.Proceso de Atención Enfermero DOMINIO: 11 Seguridad/protección. -Informar al familiar del paciente sobre las medidas tomadas de la sujeción gentil. -Identificar las características del ambiente que puedan aumentar la posibilidad de caídas. 191204 Caídas de la cama. 191203 Caídas sentado.FR. -Subir barandales de la cama. CLASE (T) Control de riesgos y seguridad.

. -Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.FR. el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria. si procede. m/p Destrucción de las capas de la piel. CLASE (C) Movilidad. DOMINIO (l) Salud funcional. –Movilización del paciente cada 1 a 2 Hrs. seca y sin arrugas.CD) RESULTADO(S) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA MANTENER AUMENTAR 00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c Inmovilización física. INTERVENCION INDEPENDIENTE: 3540 Prevención de ulceras por presión (UPP). como cremas o compresas absorbentes. -Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración. -Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. -Mantener la ropa en cama limpia. –Informar al familiar. para eliminar el exceso de humedad. 020401Ulcera Por presión (UPP) Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 1 1 5 5 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CLASE: V CONTROL DE RIESGOS.Proceso de Atención Enfermero DOMINIO: 11 Seguridad/proteccion CLASE: 2 Lesión fisica DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (ED. ACTIVIDADES: -Utilizar métodos de medición de la temperatura corporal para determinar el riesgo de ulceras por presión. 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas. –Aplicar barreras de protección. CAMPO: 4 SEGURIDAD.

fría o enrojecida). –Instaurar y mantener permeabilidad de vías aéreas. . piel pálida.v. -Vigilar las posibles fuentes de perdida de líquidos. 1914 Control del riesgo: salud cardiovascular.FR. relleno capilar ligeramente retrasado. 191401 Reconoce el riesgo de enfermedad cardiovascular 191404 Control de P. –Comprobar el estado circulatorio. ingesta y eliminación a diario. del pulso estrecho. INTERVENCION INDEPENDIENTE: 4260 Prevención del shock. -Controlar los signos tempranos de compromiso cardíaco. -Administrar oxigeno y/o ventilación mecánica. Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 2 2 1 1 1 11 4 5 5 5 5 20 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CLASE: N CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR. -Controlar el peso. P. si procede. CLASE (T) Control de riesgo y seguridad. 191414 Utiliza la medicación como están prescritas. arterial normal. m/p DOMINIO (lV) Salud Fisiológica. 191408 Seguir la dieta recomendada. y/u orales. arterial. –Administrar líquidos i. CAMPO: 2 FISIOLOGICO: COMPLEJO ACTIVIDADES: -Comprobar las respuestas tempranas de compensación del shock (P.CD) RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA MANTENER AUMENTAR 00205 Riesgo de shock r/c Hipotensión.Proceso de Atención Enfermero DOMINIO: 4 Actividad/Reposo CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (ED. según el caso. 191412 Supervisar el efecto de estimulantes. -Controlar pulsioximetria y ECG. -Observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada.