You are on page 1of 58

Şcoala Postliceală Sanitară ,,Gheorghe Ţiţeica”

Drobeta –Turnu Severin

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PLIARTRITA REUMATOIDA

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC: PROF. DR. BALOI ALEXANDRU

ABSOLVENT: GODIN CARMEN-LUMINITA

2013

CUPRINS
Introducere …...……………………………………………………. pag
3 7

PARTEA GENERALĂ …...………………………..…….. pag

Capitolul I Etiopatogenia în poliartrita reumatoidă….……….…. pag I.1. Etiologia …...……………………………………….….. pag I.2. Patogenia …...……………………………………….…. pag

I.3. Anatomie patologică …...…………………………….…..
pag

7 10 10 16

Capitolul II Elemente de diagnostic şi prognostic în poliartrita reumatoidă …...................……………………………………….…. pag
II.1. Manifestări clinice ……………………………………… …… pag II.2. Modificări paraclinice ……………………..…………….….… pag II.3. Diagnostic pozitiv ………………………………….…………. pag II.4. Diagnostic diferenţial …………………………………………. pag II.5. Complicaţii ……………………………………………………..pag 19 19 25 33 41 43 45

PARTEA SPECIALĂ ………………………………………………….. pag
CAPITOLUL III Studiu clinic privind prognosticul în poliartrita
reumatoidă......................................................................................... pag III.1.Evaluarea evoluţiei şi prognosticului în poliartrita reumatoidă pag III.2. Obiectivul cercetării …………………………………………. pag III.3. Material şi metodă ………………………………… ……….. pag

45 45 51 52 57 59

Concluzii………………………………………………………........................pag
ANEXE BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………. pag

Introducere

Poliartrita

reumatoidă, întâlnită în literatura de specialitate şi sub numele de poliartrită cronică evolutivă, este o suferinţă

caracterizată de o inflamaţie cronică infiltrativ-proliferativă a sinovialei articulare. Ea se exprimă clinic prin artrita prezentă la mai multe articulaţii, de unde şi numele de poliartrită.

Poliartrita reumatoidă este o boală cronică inflamatorie ce afectează cu precădere şi în mod simetric anumite articulaţii dar şi alte ţesuturi şi organe. La majoritatea bolnavilor, boala are o evoluţie indelungată cu afectarea integrităţii şi funcţionalităţii articulaţiilor. 2

Am ales această temă pentru lucrarea de licenţă intrucât poliartrita reumatoidă constituie cea mai frecventă cauză de handicap fizic din ţările civilizate

care împreună cu tratamentul bolii şi al complicaţiilor generează costuri economice şi

sociale deosebit de mari. Suferinţa poliatrozică şi costurile spitalizărilor au un impact important atât asupra pacientului cât şi asupra familiei pacienţilor. Evoluţia cronică a poliartritei reumatoide, cu potenţialul ei invalidant, implică o evaluare permanentă, pentru aprecierea consecinţelor îmbolnăvirii şi a recuperării. Stabilirea formelor clinico-evolutive şi a stadiilor de boală, a perioadelor active şi de remisiune, a gradului de activitate articulară şi sistemică, a factorilor de risc, prognosticului ş i
complicaţiilor, necesită multiple investigaţii şi instrumente de lucru, în examinări repetate. Prognosticul, triplu evaluat, pentru muncă, sănătate si viaţă, orientează asupra posibilităţilor evolutive ale bolii. Diagnosticul precoce şi de certitudine al poliartritei reumatoide declanşează monitorizarea evoluţiei, prognosticului şi tratamentului pentru oprirea procesului inflamator şi a consecinţelor acestuia, în scopul ameliorării calităţii vieţii pacientului reumatoid şi a familiei acestuia [2].

Evoluţia în PAR este importantă şi pentru evaluarea costurilor bolii, sociale şi personale, ce constau în:  costuri directe (ingrijirea în spital şi ambulatoriu);  costuri indirecte (încapacitatea de muncă a bolnavului cu PAR şi neplata zilelor de muncă ale celor ce îl îngrijesc);  costuri personale (potenţial redus de câştig, scurtarea speranţei de viaţă, costuri în termenii durerii şi ai handicapului);  costuri psihosociale (deteriorarea calităţii vieţii pacienţilor, precum şi a familiilor şi a prietenilor lor). Diagnosticul precoce şi de certitudine într-o boala cronică, progresivă şi invalidantă necesită o
permanentă monitorizare a evoluţiei, prognosticului si tratamentului, cu scopul opririi sau intârzierii progresiei procesului inflamator şi a consecinţelor acestuia, pentru ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor cu poliartrita reumatoidă[1].

Poliartrita reumatoida constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent, aceasta forma de boala afectând aproximativ 1 la suta din populatia României, adica în jur de 230000 de persoane. Severitatea bolii este indiscutabila de vreme ce peste 5o la suta din persoanele atinse de poliartrita reumatoida sunt nevoite sa-si înceteze activitatea profesionala în primii 5 ani de boala, iar la 10 la suta din cazuri apare o invaliditate grava în primii doi ani de evolutie a maladiei. Poliartrita reumatoida constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent, aceasta forma de boala afectând aproximativ 1 la suta din populatia României, adica în jur de 230000 de persoane. Severitatea bolii este indiscutabila de vreme ce peste 50 la suta din persoanele atinse de 3

poliartrita reumatoida sunt nevoite sa-si înceteze activitatea profesionala în primii 5 ani de boala, iar la 10 la suta din cazuri apare o invaliditate grava în primii doi ani de evolutie a maladiei. Totodata, aparitia unor leziuni viscerale este responsabila de scurtarea duratei medii de viata cu 5 pâna la 10 ani. Sunt suficiente motive ca poliartrita reumatoida sa fie considerata o problema majora medicala si sociala. În ciuda multor ani de cercetări, rolul reacţiilor autoimune în patogeneza PAR este încă incomplet
înţeles.

Căutarea antigenelor care pot induce sau modula boala a dus la identificarea unor noi autoantigene şi caracterizarea răspunsului autoimun direcţionat împotriva acestora. Ca şi în cazul FR, majoritatea acestor răspunsuri nu sunt în mod particular specifice PAR. Din contră, ACPA sunt prezenţi cu precădere la pacienţii cu PAR, au cea mai ridicată specificitate pentru PR dintre toţi anticorpii identificaţi până astăzi. Rolul patogenic al ACPA este încă incomplet definit.
Se presupune că legarea lor de antigenele-ţintă (de exemplu, fibrinogenul) de la nivelul ţesutului sinovial are efecte proinflamatorii prin formarea unor complexe imune.

Deoarece depozitele de fibrină apar după debutul inflamaţiei articulare, ACPA pot fi induşi
iniţial de alte antigene cum ar fi vimentina citrulinată şi reacţionând incrucişat doar secundar cu fibrina citrulinată. În privinţa antigenelor articulare specifice cum ar fi colagenul II, procesul inflamator şi distructiv duce la eliberarea unei cantităţi ridicate de substanţe care pot induce autoimunizarea pacienţilor cu ajutorul fagocitozei macrofagice şi a celulelor prezentatoare de antigen.

Reacţiile autoimune împotriva altor proteine pot apărea datorită modificărilor post-translaţionale
şi procesării antigenice aberante induse şi menţinute de mediul articular proinflamator, cum s-a observat în cazul proteinelor de stres sau RA33. Astfel, în funcţie de fondul genetic (HLA-DR, citokine etc.) un număr crescut de reacţii autoimune poate fi generat pe parcursul desfăşurării bolii, toate putând contribui la fiziopatologia PAR.

Luaţi împreună, autoanticorpii nu mai pot fi priviţi doar ca nişte epifenomene, unii dintre ei
fiind markeri diagnostici realmente utili. Identificarea unor noi antigene, în special proteinele citrulinate şi caracterizarea proceselor celulare şi moleculare care insoţesc reacţiile patologice autoimune împotriva acestora, au oferit o viziune nouă asupra patogenezei PAR. O mai bună înţelegere a procesului de boală în final va face posibilă dezvoltarea de noi concepte terapeutice, care vor permite tratarea mai eficientă a bolii în stadiile iniţiale, când există şansele cele mai mari de a opri evoluţia bolii şi a induce remisiunea acesteia[3].

Poliartrita

reumatoidă (PAR) poate să apară ca o perturbare a imunităţii în cadrul unor boli autoimune precum HCV-secundar bolii

propriu-zise sau tratamentului administrat cu interferon (PEG - IFN)

[36]

.

4

Forme de debut La marea majoritate a bolnavilor, poliartrita reumatoidă se manifestă iniţial prin oboseală, lipsa
poftei de mâncare, slăbiciune generalizată şi alte acuze inşelătoare. Timp de mai multe săptămâni sau chiar luni, simptomele musculoscheletice sunt puţin evidente.

Ulterior, treptat apar şi simptomele specifice constând în special în afectarea simetrică (atât la membrele stângi cât şi la cele drepte) a articulaţiilor mâinilor, pumnului, genunchiului şi piciorului.
Într-un număr mai redus de cazuri, modificările şi acuzele pot fi limitate iniţial la una sau câteva articulaţii (fig. 1).

Fig. nr. 1 Modificări ale articulaţiilor metacarpofalangiene Există şi cazuri în care boala apare mai rapid iar simptomele se accentuează într-un ritm mai
alert. În aceste forme de debut cu alură mai acută, boala este insoţită deseori de febră, tumefierea ganglionilor limfatici şi mărirea splinei.

5

etiologia este probabil multifactorială. Lanţul a se întâlneşte într-un număr foarte mic de tipuri. Suportul biochimic al acestei susceptibilităţi este reprezentat de secvenţele aminoacizilor între poziţiile 70-74 ale celei de-a treia porţiuni hipervariabile a lanţului polipeptidic p şi care sunt Glu-Leu-Arg-Ala-Ala şi respectiv Glu-Arg-Arg-Ala-Ala. Reamintim că HLA DR4 si HLA DR1 sunt antigene din clasa II ale complexului major de histocompatibilitate. ceea ce dă diferenţele dintre indivizi (polimorfism alelic). situaţie în care factorii de mediu interacţionează cu un genotip susceptibil.PARTEA GENERALĂ CAPITOLUL I ETIOPATOGENIA ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ Cauza poliartritei reumatoide este necunoscută. cu sau fără expresie clinică. pe când lanţul p este prezent în multiple variante. Agregarea familială a suferinţei cu boli înrudite sau cu anomalii imune. reumatice sau nereumatice. tipurile DR4 si DR1 se întâlnesc mai frecvent la bolnavi. În ceea ce priveşte HLA. ele sunt compuse din două lanţuri polipeptidice denumite a si p. Ca şi în cazul altor boli cronice. Ca toate aceste antigene. Două dintre subtipurile rezultate (Dw4 si Dwl4-subtipuri DR4) prezintă un risc relativ de boală semnificativ pentru poliartrita reumatoidă. este semnificativ mai mare decât cea constatată la membrii unei familii martor. Incidenţa la bolnavi a antigenelor de histocompatibilitate menţionate este variată in funcţie de 6 . Susceptibilitatea genetică este argumentată de studii familiale ş i de corelări cu antigenele de histocompatibilitate.

atenţia este concentrată asupra producerii şi întreţinerii procesului inflamator sinovial de către virusul Epstein-Barr. unii precipită cu antigene prezente în celulele umane limfoblastoide B infectate cu virusul Epstein-Barr(RANA-Rheumatoid Arthritis Nuclear Antigen). deşi cu unii dintre ei s-a reuşit inducerea experimentală a bolii. denumite şi chaperones sau chapironines. în sensul că în cazul de agresiune (termică. Frecvenţa mai mare a bolii la femei ridică şi problema rolului factorilor endocrini în geneza suferinţei. micoplasmă. radicali oxigen. În ultimul timp se discută despre rolul pe care îl pot juca în mecanismul de producere al bolii proteinele de şoc termic (Heat Shock Proteins=HSP) şi superantigenele. La om sunt de două tipuri: HSP 70 kD si HSP 60 kD.MNs. ischemică. Microorganismele implicate în etiologia poliartritei reumatoide sunt multiple. datorită următoarelor observaţii:  la 80% dintre bolnavi s-au identificat în ser anticorpi antivirali specifici.  asemănarea structurală între polipeptide ale proteinei virale gp 110 si secvenţa de aminoacizi de pe lanţul P a moleculelor HLA Dw4.K. Între factorii de mediu. HLA Dwl4 si HLA DR1 este identificată ca suport biochimic al susceptibilităţii la boală. Au rol protector pentru celule. Femeile care au purtat o sarcină au o susceptibilitate mai mică de a face boala. Mai există o altă categorie cu greutate moleculară mai mică.  bolnavii au un număr crescut de limfocite B circulante infectate viral. În prezent. Terenul genetic a fost căutat şi prin cercetarea altor markeri. Factorii agresori sunt socotiţi a fi exogeni si endogeni. inducând o supraproducţie de imunoglobuline. denumită şi proteina de degradare.Rh dar rezultatele nu au fost sugestive pentru vreo legătură. semnele clinice ale bolii sunt mult reduse. ubiquitina. inclusiv factor reumatoid. 7 . Ele sunt de greutate moleculară medie. bacteriană. 60-80kD.) ele intervin în procesul de supravieţuire celulară prin plicaturarea şi conservarea proteinelor existente.zona geografică si de rasă. cei mai importanţi şi mai discutaţi sunt cei infecţioşi.  virusul are proprietăţi de activator policlonal pentru limfocitele B. HSP sunt proteinele care se găsesc în mod normal în toate celulele vii. care intervine în îndepartarea proteinelor deteriorate. etc. cum sunt antigenele de grup sanguin în sistemele ABO. În decursul timpului au fost luate în discuţie multiple bacterii. virusuri. De asemenea în timpul sarcinii.  limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru virus. dar pentru nici unul dintre ele nu s-au adus argumente convingătoare.

Este probabil ca distrugerea cartilajului de către sinovita proliferativă să determine apariţia acestor anticorpi. Ei reacţionează cu domeniile CH2 si CH3 ale moleculei de IgG (lizotipurile IgG 1. ca urmare a lipsei enzimei specifice (galactoziltransferaza) din echipamentul enzimatic al limfocitelor B ale bolnavilor cu poliartrită reumatoidă.2. În acest caz indivizii Vp2+ au o mare susceptibilitate la astfel de stări clinice. limfocitele T izolate din lichidul sinovial (TCR de tip γδ nu αβ. Baza teoretică a acestor studii este afinitate specifică între anumite tipuri de lanţuri Vp ale TCR şi anumite super antigene. prin mimetism molecular având în vedere că 65% dintre aminoacizii constituenţi ai HSP umane se regăsesc în structura HSP din Mycobacterium-tuberculosis. Această anomalie ar putea fi la originea apariţiei anticorpilor IgM (factor reumatoid) împotriva acestei molecule anormale sau a unor fragmente ale sale. De exemplu la bolnavii cu şoc toxicoseptic apărut în cazul infecţiei cu stafilococ.Unii bolnavi cu poliartrită reumatoidă au în sinovială HSP 60 kD. frecvenţa unui aceluiaşi tip de lanţ V(3 au TCR.8. Între cauzele endogene sunt de reţinut colagenul şi moleculele de IgG al căror rol major pare a fi cel de întreţinere a bolii si mult mai puţin de iniţiere a ei. La unii bolnavi cu poliartrită reumatoidă se identifică în lichidul sinovial anticorpi faţă de HSP din bacilul Koch. În ceea ce priveşte molecula de IgG.14. dar nu răspund la alte tipuri de antigene. s-a observat că aceste aparate. Posibilitatea de declanşare a suferinţei de către elementele endogene este mai repede legată de un posibil defect în funcţionalitatea aparatului imun. Ele pot juca rol patogenic prin mecanism imun imediat de anticorpi. s-a cercetat la limfocitele T din sinovială. iar toxinele stafilococice joacă rol de superantigene. Altă ipoteza este că acestea din urmă pot funcţiona ca superantigene. Tipul 14 şi în alte studii tipurile 6. 8 . În ceea ce priveşte rolul superantigenelor în etiopatogenia suferinţei. s-a demonstrat că la bolnavii de poliartrită reumatoidă glicozilarea proteinei este mult redusă faţă de normal. Lista agenţilor cauzali extrinseci rămâne deschisă.16 si 18 au fost găsite cu o frecvenţă mare. Implicarea HPS şi a superantigenelor în patogenia bolii are încă nevoie de studii suplimentare. În serul bolnavilor cu poliartrită reumatoidă se găsesc anticorpi anticolagen de tip II (nativ sau denaturat) la titruri ridicate. fiecarui element aducându-i-se argumente şi contraargumente. ca în mod majoritar) răspund prompt proliferativ la fracţii antigenice de micobacterie tuberculoasă. În plus. sugerând că există un tip de superantigen care "selectează" limfocitele respective. mai ales la indivizii al căror TCR are în structura lor lanţul Vp de tip 2.4).

Studiile epidemiologice efectuate în Africa au indicat că clima şi urbanizarea au un răsunet major asupra incidenţei şi severităţii poliartritei reumatoide. Cea mai largă acceptată explicaţie este că poliartrita reumatoidă ar putea fi o manifestare a răspunsului la un agent infecţios la persoane cu susceptibilitate genetică. psihologici sau factori de mediu. la toate rasele. Rareori leziunile inflamatoare regresează. I. Procesul începe cu o sinovită inflamator-exsudativă ce progresează spre o formă proliferativă si infiltrativă. Patogenia Mecanismul de producere al bolii nu este pe deplin cunoscut.  limfocite T (Helper si Suppressor). Celulele (localizate mai ales in sinovială) contribuie în mod principal la evenimentele inflamatoare articulare acute şi cronice.1. Specialiştii consideră că pe lângă factorii ereditari intervin şi alţi factori imunologici.000 de bolnavi. Boala debutează cel mai frecvent în a patra şi a cincea decadă de viaţă. Studiile familiale au pus în evidenţă existenţa unui factor predispozant de natură genetică. Se consideră că antigenul cauzal este un element declanşator numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetică.3 şi 2. hormonali. în apariţia şi evoluţia ei au fost dovedite într-o măsură mai mare sau mai mică numeroşi factori. limfocite B şi plasmocite responsabile de 9 . La dezvoltarea şi progresia bolii concură o serie de celule şi de sisteme biologice humorale.  celulele care prezintă antigenul limfocitelor T (macrofage şi celule dendritice sinoviale).1 %) fiind observată pe tot globul. cel mai deseori boala având un mers progresiv.I.2. Între ele se numără:  celule sinoviale de tip A (cu proprietăţi macrofagice) şi de tip B (ce au caractere fibroblastice). Sexul feminin este afectat de trei ori mai frecvent decât sexul bărbătesc. În ţara noastră se estimează existenţa a circa 250. Frecvenţa bolii creşte cu vârsta. Etiologia Poliartrita reumatoidă afectează aproximativ 1 % din populaţie (frecvenţa variază între 0. Cauza precisă a bolii nu a fost elucidată până in prezent.

 produse ale căii kininelor. Ele se desfăşoară în două planuri. fie difuză. limfocite.) ca monokine. imunoglobuline. în structura sinovialei şi în cavitatea articulară. În patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasă a evenimentelor.  leucocite polimorfonucleare purtătoare de enzime proteolitice ce pot ajunge în cavitatea articulară. distrucţia cartilajului şi fibroza.  produşii acidului arahidonic (leucotriene si prostaglandine). În primele momente de sinovită inflamatorie se produce o lezare minimală a celulelor endoteliale. deoarece celulele şi sistemele biologice humorale acţionează complex. cu o distribuţie celulară fie în aglomerări foliculare. Limfocitele B sunt ultimele care apar în infiltratul mononuclear sinovial ceea ce explică probabil faptul că la inceput majoritatea cazurilor de poliartrită reumatoidă sunt seronegative. adică nu prezin tă factor 10 . Sistemele biologice humorale angajate în diverse momente ale evoluţiei bolii işi au originea în celulele prezente în articulaţie în stare de activitate sau provin din sânge prin exsudare.secreţia de limfokine sau de imunoglobuline. Iniţial se identifică limfocite Th şi limfocite cu memorie (CD45RO).  substanţe intracelulare eliberate în mediu de diverse celule [9] (macrofage. cu edem consecutiv şi cu infiltrare modestă de celule mononucleare. sinoviocite. între cele două compartimente existând multiple influenţe reciproce. celule endoteliale etc. Apoi are loc o infiltrare limfocitară marcată. Cele mai importante dintre ele sunt următoarele:  sistemul complementului care poate fi activat intraarticular pe cale clasică sau de proteina C reactivă care se găseşte la titruri ridicate în lichidul sinovial. simultan şi au un mare grad de interdependenţă.  celule endoteliale vasculare care în timpul inflamaţiei se înmulţesc şi migrează formând o reţea de neovascularizaţie. proteinaze. în suferinţa articulară din poliartrita reumatoidă se deosebesc trei momente evolutive: sinovita inflamatorie.  elementele sistemului coagulării şi fibrinolizei. pe când elementele humorale sunt responsabile de inflamaţia acută exsudativă. Se poate aprecia că celulele oferă suportul evoluţiei cronice progresive. limfokine. Schematic. dar cu concentrări celulare perivasculare mai ales în jurul venulelor postcapilare. diverşi factori de stimulare a proliferării si creşterii celulare .

Celulele endoteliale. monokinele stimulează multiplicare neocontrolată a sinoviocitelor. dau naştere la micro . În plus. FGF etc. compresiune vasculară prin exsudare articulară. proliferare sinoviocitară sunt iniţiate şi întreţinute de secreţiile tuturor acestor celule dar mai ales a celulelor aparţinând liniei monocit/macrofag şi fibroblastului (IL-l. prin proliferări ulterioare. TNF-ct. IL-6.reumatoid. proces care este esenţial nu numai pentru declanşarea bolii dar şi pentru întreţinerea ei. fiind responsabile de apariţia semnelor generale ale bolii (febra. paracrin şi chiar endocrin. structura histologică dotată cu proprietatea de a controla proliferările celulelor supraiacente. În mod normal aceste celule sunt dispuse în 1-2 straturi. deficitar prin creşterea cererii datorate infiltrării celulare etc. alterarea stării generale etc). raport care oferă pentru oxigen. Alţi mediatori implicaţi în neovascularizaţie sunt IL-8. TNF-cc. Toate aceste citokine acţionează autocrin.). infiltrare limfocitară. Alte urmări importante ale secreţiei de monokine de către macrofagele activate sunt proliferarea şi stimularea funcţiilor fibroblastilor. Această înmulţire necontrolată poate fi favorizată si de faptul că sinoviala este lipsită de membrana bazală. de creştere a resorbţiei osului.). Efectul local cel mai important al sinovitei este progresia procesului infiltrativ-proliferativ 11 . Această creştere a exprimării moleculelor de adeziune este responsabilă de atracţia celulară şi de infiltrarea mononucleară sinovială. mai ales cele ale venulelor postcapilare sunt activate de citokine (în special IL-1 si TNF-ct) şi exprimă multe molecule de adeziune. PDGF. În poliartrita reumatoidă ele apar în cel puţin 3-5 straturi care. Fenomenul se petrece atât la suprafaţa cât şi în grosimea sinovialei. În afără de inducerea formării de noi vase sanguine şi de producerea infiltratului mononuclear.si macrovilozităţi. neoangiogeneza. Calea hipoxică angajează factori ca VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) cu proprietăţi mitogene pentru celula endotelială şi de stimulare a sintezei de colageneză ce degradează matricea extracelulară. Factorii care induc neovascularizaţia sunt determinaţi în mare parte de procesul de ischemie locală (microtrombozare. lipsa membranei bazale uşurează difuziunea produselor biologic active dar şi a medicamentelor în spaţiul articular. FGF (Fibroblast Growth factor). TGF. Un alt eveniment important al sinovitei care este declanşat simultan sau uneori chiar precede infiltratul inflamator este procesul de angiogeneză. Toate aceste procese. fapt ce dă procesului un caracter proliferativ.

Panusul articular.realizat prin multiplicări ale celulelor sinoviale şi limfoplasmocitare cât şi prin recrutări de noi limfocite din torentul circulator. IL-l si TNF-α. 2 Leucocite polimorfonucleare În cazul unor articulaţii cu capsula puternică. uneori chiar a panusului. inextensibilă (sold de exemplu). enzime sintetizate de celulele sinoviale sub influenţa multitudinii citokinelor din mediu. El invadează articulaţia de la periferie. De aceste discuţii sunt responsabile în mare parte metalproteinazele (enzime care participă la degradarea şi remodelarea matricei extracelulare). acumularea de lichid intraarticular. Fig. afectează irigarea sanguină a ţesuturilor. Deteriorarea articulaţiilor prin afectarea cartilajului şi a osului subcondral perturbă profund mecanica şi stabilitatea lor. amplu vascularizat. în principal IL-l. mai ales PDGF. Printre cele mai importante proteinaze se numără colagenaza. Ţesutul sinovial hipertrofiat. afecteaza cartilajul şi osul subcondral. În plus enzimele tezaurizate în granulele PMN şi deversate în articulaţie odată cu moartea celulelor au de asemenea un efect catabolic asupra cartilajului. capsula şi ligamentele şi mai rar tecile tendinoase şi bursele[13]. 12 . primele leziuni apărând la joncţiunea osului cu cartilajul. La distrucţiile cartilaginoase mai contribuie şi enzimele degradative eliberate de condrocite sub influenţa unor citokine eliberate în cavitatea articulară. prin creşterea lui. nr. putând cântări de 100 ori greutatea masei originare. datorită creşterii de presiune intracavitară. poartă numele de panus articular.

Fagocitoza complexelor imune de către polimorfonucleare ca şi conexiunile sistemului complement cu cel al kininelor şi cu cel de coagulare-fibrinoliza explică în mare parte inflamaţia acută. Între multiplele celule implicate în patogenia bolii. Al doilea loc de activitate biologică este cavitatea articulară. când numărul leucocitelor este mai mare de 50. Leucotrienele sunt implicate în reacţiile inflamatorii şi în răspunsul imun. fie sunt cuplate cu un antigen. El este celula care răspunde între primele la contactul cu antigenul şi apoi întreţine un proces cronic inflamator datorită conexiunilor funcţionale reciproce cu celelalte celule.capacitatea este depăşită . Factorul reumatoid este policlonal. bazofile. macrofage şi sinoviocitele de tip A. 2). În urma reacţiei factor-reumatoid-moleculă de IgG (alterată structural. Prezenţa leucocitelor polimorfonucleare în cavitatea articulară este urmarea chemotactismului dezvoltat de fracţii active ale complementului (C3a. Aici elementul central este factorul reumatoid care a fost secretat de plasmocitele din sinovială şi eliberat atât în articulaţie cat şi în sânge. La geneza inflamaţiei acute mai concură leucotrienele (substanţe chimice sintetizate de celulele mastoide. mai ales cu limfocitele dar si cu fibroblaştii. Ragocitele sunt celule polimorfonucleare care au fagocitat complexe imune ce se vizualizează ca granulaţii intracelulare. fiind cel mai frecvent de tip IgM mai rar de tip IgG sau IgA. Complexul de inhibitori naturali (format în principal dintr-o a 2 macroglobulină şi un inhibitor de proteinaza) J se opune acestor efecte [16] dar. macrofagul apare ca o placă turnantă în procesul inflamator articular. acestea devin mult mai vulnerabile la fagocitoza de către leucocitele polimorfonucleare. nr. Ele devin active în urma declanşării sistemului complementului de către complexele intraarticulare (fig. Fracţiile de complement existente în lichidul articular sunt de producţie locală sau provin din ser. fie sunt agregate. mai ales atunci când s-au format adeziuni fibroase ce au suferit calcificări. proinflamatoare şi litice. El are proprietăţi de anticorp faţă de moleculele de IgG care sunt fie anormale structural (deficit în galactoză prin absenţa de glicozilare). ele cresc 13 . agregată sau cuplată cu antigen) se formează complexe imune. ducând la semianchiloză sau la anchiloză totală. Aceasta este cauzată de fracţiile biologic active ale sistemelor amintite şi de enzimele lizozomale care deversate în mediul extracelular manifestă proprietăţi iritante.Mişcarile articulare sunt limitate din ce în ce mai mult. macrofage şi alte ţesuturi din ţesutul arahidonic. Se explică astfel atât nivelul scăzut al complementului cât şi prezenţa ragocitelor în lichidul sinovial reumatoid. Prin fixarea complementului.000/mm .C5a) şi de leucotriene (LTB4).

C3. apare necroza determinată de microinfarctizări posttrombotice şi de o enormă cantitate de proteaze şi colagenaze produse de celulele mono şi polinucleare din jur care degradează matricea ţesutului conjunctiv. pericard). IgM. valori scăzute ale complementului seric.permeabilitatea vaselor sangvine mici. Se formează astfel un cerc vicios imun care dă bolii un caracter cronic. produc contracţia muşchilor netezi şi atrag neutrofilele la locul infecţiei) şi prostaglandinele care se nasc în urma dezintegrărilor celulare (fig. confirmând caracterul imun al patogeniei bolii. În timpul evoluţiei poliartritei reumatoide pot sa apară şi alte fenomene vasculitice. Central. Fibroblastii şi histiocitele rezidente suferă o proliferare intensă. sclera. mai ales de o inflamaţie acută. Deseori se întâlneşte adenopatie în staţiile ganglionare aferente articulaţiilor cel mai afectate. mai ales la extremităţi. Patogenia lor recunoaşte tot un mecanism prin complexe imune circulante. miocard. seroase (pleura. autoîntreţinut. Evenimentele ce se petrec în cavitatea articulară sunt în mare parte rezultatul funcţional al procesului patologic ce are loc in sinovială dar în acelaşi timp reprezintă stimuli pentru activarea infiltratului celular sinovial. parenchim pulmonar. detectări tisulare de IgG. În venule se descrie o inflamaţie intensă cu depunere de fibrină în peretele vascular şi perivascular. 2). Nodulii reumatoizi sunt consecinţa unui proces de vasculită ce apare mai ales atunci când complexele imune circulante sunt prezente la un titru ridicat. Bolnavii cu vasculită au titrul de factor reumatoid frecvent ridicat. Evoluţia cronică este marcată de perioade de acutizare care de asemenea nu-şi dezvăluie cauza. nr. dar declanşat de un stimul care este încă ignorat. în special cele bogate în IgG. Cele mai frecvente localizări în ordine descrescătoare sunt cele periarticulate (mai ales la cot). 14 . Efectele extraarticulare sunt dominate de prezenţa nodulilor reumatoizi.

În os se descriu zone de osteoliză chistică subcondrală şi osteoporoză difuză. Suferinţa cartilajului este consecutivă inflamaţiei sinoviale şi apare odată cu dezvoltarea panisului. 1. arii de tromboze şi chiar hemoragii perivasculare. În jur sunt celule gigante multinucleate şi fibroblaşti. Polinuclearele. Nodulii reumatoizi cresc prin acumulare de celule putând ajunge la dimesiuni mari (cm) şi pot 15 . Sinovitei i se descriu 3 caractere anatomo-patologice care concordă cu etape evolutive ale bolii: a) La inceput sinovita este de tip edematos cu interesare în special a zonelor de la marginea cartilajului articular şi cu exsudare intracavitară. În final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderină. obstrucţii capilare.I. distribuite în palisadă iar periferic o coroană de limfocite. fibre de reticulină şi colagen. apariţia si înmulţirea fibroblastilor. proliferarea vasculară. care la inceput sunt mai numeroase. Leziunile extraarticulare se intalnesc mai rar[20]. Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi. Limfocitele B apar mai târziu şi numărul lor creşte progresiv. În forma lor secretorie.3. b) Se descrie apoi o perioadă infiltrativă în care calitatea şi cantitatea celulelor se modifică în timp. c) Dezvoltarea ţesutului de granulaţie semnifică îngroşarea sinovialei. In fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate. Anatomie patologică Principala leziune în poliartrita reumatoidă este o inflamaţie a sinovialei articulaţiilor diartroidale. Se observă distensii venoase. Pot apărea ulceraţii si detaşări de mici fragmente în cavitatea articulară. În acelaşi timp sinoviala se ingroaşă prin multiplicarea straturilor celulare şi se extinde în suprafaţă. Simultan cu fenomenele descrise se marchează o suferinţă a vaselor mici. Ei prezintă o arie centrală de necroză cu resturi celulare. sunt înlocuite de limfocite care sunt in special de tip T helper. Celulele care infiltrează sinovială se găsesc distribuite în special perivascular. plasmocitară se pot identifica intracitoplasmatic molecule de IgG sau IgM. creâ nd uneori aspect de folicul limfatic. Fundul ulceraţiilor este acoperit de fibrină. Condrocitele superficiale sunt necrozate şi se marchează condroliza cu subţierea şi fisurarea cartilajului.

dar se descriu chiar şi perforaţii intestinale. Mai des sunt interesate venele şi capilarele dermice. vasculitic. Consecinţele vasculitelor pot fi şi de ordin necrotic. Leziunile viscerale au expresie clinică într-un număr redus de cazuri. mai ales când se produc şi procese trombotice. Când afectarea 16 . Modificările musculare se caracterizează prin atrofii care sunt urmarea afectării primare a miofibrilelor (in cazuri severe) sau pot să apară ca o consecinţă a imobilizării. Suferinţa proliferativă a mediei endarteriolelor patului unghial este ilustrativă. Simptomatologia clinică poate fi prezentă sau nu. infarcte (date de arterita coronară) şi mai rar miocardita interstiţială. Fig. Afectarea vasculară de tip inflamator . Este cea mai frecventă leziune cardiacă. Rareori apar vasculite ale arterelor de calibru mare. se face simţită clinic foarte rar. se face mai des pe valvulele aortice pe care le deformează. În miocard se pot intâlni noduli reumatoizi. 3 Noduli reumatoizi 2. Noduli reumatoizi pot sa apară în parenchimul pulmonar şi în pleură. când apare.fi multicentrici. este comună dar modificările ischemice sunt minime. 3. Localizarea valvulară a nodulilor reumatoizi este rară dar. mai frecvent existând numai modificări microscopice. Pericardita relatată a fi intâlnită histologic in 40% din cazuri. Cele mai frecvente tulburări trofice apar pe tegumente(ul ceratii). În acest caz ele nu se deosebesc cu nimic de alte tipuri de vasculite imune.

CAPITOLUL II ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ŞI PROGNOSTIC ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ 17 . rareori întâlnindu-se noduli reumatoizi.pulmonară se asociază cu pneumoconioza (cu fibroza aferentă). combinaţia poartă numele de sindrom Caplan. In splină şi în ganglionii limfatici periarticulari se înscrie o hiperplazie reactivă nespecifică.

nu este frecvent.  poliartralgii episodice. Instalarea. este gradată. dar la scurt interval se extinde şi la altele. mai rar în ani. Printre simptomele de debut. iar când se adaugă febra şi/sau 18 . 1.  mialgii. Fig nr. el apare mai ales la copil. Cel mai des se întâlnesc stressul emoţional. durate si intensităţi variate.  oboseală. tratamente variate. Manifestări clinice La o anamneză amănunţită. De obicei suferinţa începe la articulaţie.  pierdere ponderală. ea fâcându-se în luni. 4 Cartilaj – secţiune Acestea apar în succesiuni. fulminant. când se produce.II.  stare de disconfort. Ea este expresia inflamaţiei sinovialei [30].  tumefieri articulare. în special cu produse biologice. Debutul acut. expuneri la frig. cel mai frecvent întâlnite sunt următoarele:  redoare articulară matinală prelungită. cel mai deseori. traumatisme. combinaţii. Evoluţia suferinţei locale este uneori destul de rapidă. la mulţi bolnavi se poate găsi un eveniment care să fie interpretat ca elementul declanşator al suferinţei.  slăbiciune musculară în special la umeri.

Artritele au anumite particularităţi topografice. Ea este însă aproape constantă după un an de evoluţie. semnul caracteristic este sinovita articulaţiei interfalangiene proximale. 5). Distrucţia cartilajului. deviaţie ulnară). Prin exsudatul articular mişcarea de extensie este mult 19 . împreună cu presiunile mecanice si tracţiunile tendinoase nefiziologice determinate de eroziunile excentrice ale suportului solid. Această deformare articulară poate să apară la începutul bolii. La mână. orientarea diagnostică este mai uşoară. Faptul ca sinovita este considerată elementul cheie al suferinţei. cea radiocarpiană. duc la deformări osteoarticulare (fig. Fig. În timp. laxitatea articulară. Simultan se pierde capacitatea de prehensiune digitopalmară. Articulaţiile interfalangiene distale sunt de cele mai multe ori neinteresate. Ruperea tendoanelor este de fapt un proces ce poate succede unei tend inţe. Articulaţiile mâinii. dar poliartrita reumatoidă poate afecta orice altă articulaţie diartrodială. nr. nr. inflamaţia capsulei si a tendoanelor. modificările poziţionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulaţiilor (forma in M. 5 Deviaţie ulnară a articulaţiilor metacarpofalangiene Forma în "butonieră" este urmarea sinovitei cu ruperea tendonului extensorului comun al degetelor la locul de inserţie al acestuia pe cea de-a două falangă (fig. afectarea osului. în "butoniera". Deseori sunt prinse simultan şi simetric articulaţiile metacarpofalangiene. face ca articulaţiile cu sinovială mare şi/sau cu solicitare mecanică importantă să fie cel mai sever afectate. genunchii şi articulaţiile piciorului sunt cel mai des interesate.pierderea ponderală. 4). nr. o mare valoare suferinţei articulare şi respectarea articulaţiilor interfalangiene distale [29] diagnostic o are simetria . fapt care dă articulaţiei un aspect fusiform. Sinovita cotului este intâlnită frecvent. distrucţia osteocartilaginoasă. Dintre elementele clinice caracteristice debutului.

20 . sinovita fiind la inceput exsudativă şi apoi proliferativă. Destul de des se produce bursita retrocalcaneană. tenosinovitele retromaleolare externe şi interne participă la inducerea unui mers instabil. Articulaţiile piciorului sunt deseori atinse la inceputul bolii simultan cu cele ale mâinii. amplificând astfel mersul dificil. Fig. Eroziunile cartilaginoase şi ale osului sunt însă mai tardive şi de intensitate mai mică (fig. ceea ce duce la apariţia de durioane plantare. 6). Eroziunile cartilajelor si deformările articulare consecutive determină greutate la mers. Dintre articulaţiile tarsului cea astragalo-calcaneană şi cea astragalo-scafoidiană sunt interesate mai des. 7).limitată. Genunchii sunt foarte frecvent afectaţi. nr. 6 Modificări ale articulaţiilor metatarsofalangiene Alături de afectarea gleznelor dată de eroziunile cartilaginoase. Târziu si rar se produc eroziuni majore cartilaginoase. Sunt afectate mai ales articulaţiile metatarsofalangiene (fig. Artrita umărului poate fi prezentă subiectiv dar semnele paraclinice se înscriu foarte târziu. nr. În acelaşi timp presiunea exercitată de greutatea corporală este redistribuită nefiziologic pe suprafaţa tălpii. nr.

Artrita articulaţiilor interapofizare se produce mai ales între vertebrele C3. segmentul cervical suferă cel mai des. Inflamaţia micii burse care se regăseşte între axis şi ligamentul transvers poate determina subluxaţii în articulaţia atlanto-axoidiană. acromioclaviculare. nr. dar rareori este gravă împiedicând alimentarea. în timpul evoluţiei ei se pot întalni şi manifestări extraarticulare determinate de infiltrate limfoplasmocitare (uneori organizate în noduli) şi/sau de procese vasculitice. Ea se manifestă clinic mai ales prin dificultate la mers. 21 . Deşi este o boală predominant articulară. C4.Fig. Când se produce. Durerile cervicale înalte şi mai ales cele cervicooccipitale pot sugera această bursită. Afectarea articulaţiilor coloanei vertebrale este rară. sternoclaviculare. Artrita temporo-mandibulară este frecventă. C5 şi poate fi cauza de spondilolistezis. Între articulaţiile interesate cel mai rar se numără cele cricoartenoidiene. 7 Modificări ale articulaţiei genunchiului (sechele) Artrita şoldului (coxita) nu este frecventă. datorită existenţei unei sinoviale reduse.

complexe imune circulante şi/sau factori antinucleari. Când este localizată la vasele digitale. Nodulii reumatoizi subcutani apar la aproximativ 20-25% dintre bolnavi. Manifestările cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. creşteri de Ig şi prezenţă de factor reumatoid. Sunt fermi şi uneori aderenţi la periost. Celelalte structuri cardiace sunt foarte rar afectate. Se dezvoltă insidios. mergând până la infart miocardic acut. modificările histologice vizibile subunghial sunt identice celor prezente în scleroza sistemică sau în alte boli ale ţesutului conjunctiv. Arterele periferice pot fi sediul unor procese de vasculită obliterantă. Ei se întalnesc cel mai des pe suprafeţele de extensie sau de presiune (cot. În cazurile foarte rare de pericardită acută. xantoame sau chiste sebacee. Rareori se pot infecta şi fistuliza. sau tecile tendinoase. Afectarea arterelor sistemului mezenteric poate conduce la perforaţii intestinale. De obicei manifestările extraarticulare apar în cazurile mai severe de boală şi aproape constant bolnavii prezintă titruri mai de factor reumatoid. Nu întotdeauna însă prezenţa de leziuni histologice are o expresie clinică corespunzătoare. persistă timp îndelungat şi pot regresa spontan. (sub 15 mg %) reduceri importante ale fracţiilor complementului. Foarte rar se produce vasculita coronară ce se poate manifesta clinic prin diverse grade de insuficienţă coronariană. hipocomplementemie. În aceste cazuri se asociază frecvent febra si leucocitoza. rareori detectându-se ecografic prezenţă de lichid. Biopsia lor este uneori necesară pentru a-i deosebi de tofii gutoşi. tulburări trofice. Elementele purpurii care pot să apară pe tegumente sunt urmarea unor procese vasculitice ce interesează venulele. 22 . crioglobulinemie. burse serioase sau tendoane. prezintă valori mici de glucoză. iar valvulele (mai ales aortice) pot deveni incompetente (insuficiente valvulare) datorite prezenţei nodulilor[5]. elemente purpurice. occiput. tendon. În miocard se pot întâlni aglomerări limfoplasmocitare (uneori adevăraţi noduli reumatoizi) ce pot determina tulburări de conducere. Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi. lichidul are caracter exudativ.Aceste modificări histopatologice pot avea localizări variate şi produc o simptomatologie clinică specifică organului afectat. Vasculita reumatoidă a arterelor mici şi mijlocii poate fi insoţită de fenomene sgcemice ce pot merge până la necroze tisulare. Se apreciază ca la 40% dintre bolnavi se găsesc modificări anatomopatologice infiltrative pericardice. sacru).

El se caracterizează prin asocierea obligatorie la poliartrita reumatoidă a splenomegaleei şi neutropeniei.5-3 cm) care atunci când apar pe un pulmon cu pneumoconioză constituie sindromul Caplan. Manifestările neurologice de tip polinevrită sunt urmare a vasa nervorum. Aceasta este posibil datorită subţierii sclerei prin distrucţia texturii sale şi uşoara hierniere a zonei afectate în afără globului ocular. când se produce. Laringele poate suferi prin artrite cricoaritinoidiene. În cazul prezenţei exudatului (cu instalare indoloră). Expresia clinică este comună. Se mai pot întâlni adenopatii. Producerea rară a pneumotoraxului este urmarea ruperii în cavitatea pleurală a unui nodul reumatoid plasat sub pleural. paralizii. Aceasta din urmă este urmarea dezvoltării de infiltrare nodulară în regiunea sclerală superioară. Foarte des se asociază febra. anemie si trombocitopenie. 23 . fibroza pulmonară difuză interstiţială şi boala obstructivă a căilor respiratorii (mai ales suferinţa bronşiolitică) sunt considerate a avea o incidenţă mai mare în populaţia generală. ameotrofie. caracterele lichidului sunt identice celor din pericardită. Alteori neuropatia periferică este urmarea compresiunii prin inflamaţie sau edem (de exemplu complexia nervului median în tunelul carpian datorită tenosinovitelor de vecinătate). anorexia.Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ. Sindromul Felty apare de obicei în boli cu evoluţie prelungită. cu parestezii. meningele fiind structura afectată de procese vasculitice şi/sau infiltrative. Cointeresarea sistemului nervos central se produce extrem de rar. În poliartrita reumatoidă. areflexie. Manifestările oculare apar mai frecvent la femei şi constau în irita. pierderea ponderală. inconjurate de o zonă hiperiemică a venelor profunde ale sclerei. este urmarea distrucţiei prin inflamaţie a ligamentului transvers al atlasului subluxaţiei posterioare a axisului cu compresia măduvei spinării. pleura este interesată foarte frecvent dar clinic foarte rar. Citopenia sanguină este interpretată a fi urmarea unui hipersplenism sau a unor fenomene autoimune. Splenectomia are deseori rezultate benefice asupra evoluţiei bolii şi asupra infecţiilor bacteriene care scad în incidenţă. iridociclita. oboseala. Localizarea pulmonară a nodulilor determină apariţia de infiltrate circumscrise (cu diametrul 0. Progresia suferinţei face ca zona să capete o culoare albastru închis datorită vizualizării prin transparenţă a coroidei. acestea fiind datorate neutropeniei. Mielopatia cervicală. etc. Ca şi în cazul afectării pericardice. sclerita sau mai rar scleromalacia perforans.

Se plasează tubul în stativul de masurare asigurându-ne că meniscul superior este la nivelul zero. Determinarea VSH Prelevarea probelor . ganglionii epitrohlieni şi cei axilari fiind cel mai des măriţi. viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des ridicată. care ne informează asupra structurii proteice a plasmei sanguine. se poate considera ca sunt puţine cazuri in care un bolnav cu artrită acută să aibă o viteză normală. Modificări paraclinice Deşi apar mai târziu în evoluţia bolii. Amiloidoza este o complicaţie considerată clasică. 2. respectând astfel proporţia sânge-anticoagulant de 4:1. La biopsiile renale este intâlnită la 15 % . Imediat înainte de testare se mixează tubul cu atenţie prin răsturnare minim de cinci ori. care conţine citrat de sodiu 3.8% şi care permit umplerea acesteia cu 2. Distanţa dintre menisc şi baza tubului trebuie sa fie 55 mm (50-61 mm). II. ele pot ajuta la rezolvarea unui diagnostic diferenţial.4 ml sânge. EXAMENE DE LABORATOR VSH Dintre anomaliile hematologice. 24 . VSH poate fi corelată cu gradul de activitate al bolii şi este un indicator al eficienţei tratamentului. iar la cele rectale la 5 % dintre bolnavi. VSH este frecvent crescută în fazele acute de boală. Fără a avea un caracter de specificitate. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este o metodă de rutină simplă şi nespecifică. Citirea VSH.se recoltează sânge venos în vacutăinere speciale pentru VSH: eprubetă cu fundul plat. În mare. semnificând inflamaţia. Transportul până în laborator se asigura în tub primar în cel mai scurt timp. Sunt interesate în special staţiile ganglionare vecine articulaţiilor inflamate.Prezenţă adenopatiei este consemnată la 30 % dintre bolnavi. Se plasează stativul la temperatura camerei pe o suprafaţă orizontala fără vibraţii. Cel mai des expresia sa clinică este de ordin renal. se face după 1h direct în mm Westergreen/oră.

Alte mecanisme posibile de producere a anemiei sunt pierderea de sânge printr-o suferinţă digestivă agravată iatrogen. 8). reacţie toxică medicamentoasă sau altă boală fără legătură cu poliartrita reumatoidă[8]. Anemia de grad clinic mediu este prezentă la peste 25% dintre bolnavi. Anemia (de tip normocitar. mai ales la bolnavii febrili sau la cei cu atingeri poliarticulare (fig. Ea poate fi întâlnită în perioadele de activitate a bolii. 8 Anemia Efectuarea hemoleucogramei premite o analiză calitativă şi cantitătivă a elementelor figurate ale sângelui şi o investigare indirectă a capacităţii funcţionale a măduvei osoase 25 . normocrom sau hipocrom) se consideră a fi urmarea unei insuficienţe a Fe din celulele sistemului reticoloendotelial.Scala stativului este numerotată de la 0 la 140. fiecare diviziune corespunzând la 5 unităţi Westergren (1 unitate Westergreen=1mm / ora). mecanism recunoscut şi în alte boli cronice. Fig. nr. proces hemolitic autoimun. nr.

etc. În diferite condiţii patologice. boli de metabolism. parazitare. Rolul principal al acestei proteine este fixarea şi neutralizarea substanţelor toxice endogene provenite din leziunile celulare. Proteina C reactivă (CRP) este o glicoproteină prezentă în serul indivizilor sănătoşi în cantităţi foarte mici (sub 1 mg%). CRP reflectă existenţa evenimentului inflamatordistructiv tisular infecţios sau neinfecţios. monitorizarea unor tratamente medicamentoase. şi mai rar de haptoglobină. hepatice. sângerări. Ac anti CRP – fixaţi pe particule de latex reacţionează cu CRP din eşantionul de ser formând un complex Ag-Ac. infecţii bacteriene. Nespecifică pentru un grup de boli. lichid pleural. Aceste modificări sunt în general paralele cu starea de activitate clinică. Aglutinarea care rezultă este măsurată turbidimetric. Intervalul de referinţă Normal: negativ Patologic: pozitiv 26 .hematogene. virale. valoarea CRP poate creşte în numai 12-24 de ore de peste 3000 de ori faţă de normal. boli autoimune. Hemoleucograma este utilă în aproape toate situaţiile patologice: hemopatii. deficite nutriţionale. neoplazii. de proteina C reactivă. Modificările serice înscriu în grade diferite creşterea de α 2 si de γ-globuline. decelabile prin metode radioimunologice. Determinarea proteinei C reactive asigură un diagnostic de laborator corect pentru investigarea şi monitorizarea afecţiunilor inflamatorii acute şi cronice. afecţiuni ale organelor limfatice. hemodializti. CRP este o proteină clasică a fazei acute a inflamaţiei. Concentraţia sa creşte foarte repede în procesele inflamatorii. Principiul testului Testul CRP este test imunoturbidimetric pe particule de latex. Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamaţie şi sunt de asemenea lipsite de specificitate. fiind prezentă în ser sau alte lichide biologice (ascita. lichid articular. lichid cefalorahidian). afecţiuni renale.

sarcoidoză. Factorul reumatoid este un anticorp. dermatomiozită. tuberculoză.O explorare serică cu un grad ridicat de specificitate este detectarea şi aprecierea cantitativă a factorului reumatoid. diverse neoplasme. El apare însă şi in cazul altor boli autoimune şi chiar la populaţia sanătoasă (5%).lupus eritematos sistemic. boli respiratorii (astm. Când suspensia latex se amestecă cu serul pacientului care conţine un nivel ridicat de FR apare o 27 . Ele se înscriu de obicei la bolnavii care prezintă şi manifestări extraarticulare. ce se poate ataşa de celulele sănatoase ale organismului. Factorul reumatoid Testul de factor reumatoid măsoară cantitatea de anticorpi ai acestuia din plasmă sanguină. FR poate să apară şi într-o serie de colagenoze . Factorul reumatoid este detectabil în ser la 75-80% dintre bolnavi. hepatite virale. infarct miocardic. nefropatii[27]. precum şi întro serie de alte afecţiuni cum ar fi: ciroza hepatică. limfoame. sclerodermie. Particulele de FR latex sunt căptuşite cu gama globuline umane purificate. În mod ocazional. În acest caz frecvenţa detectării sale creşte odată cu vârsta. Valori foarte ridicate ale sale dau o pondere diagnosticului de poliartrită. Un titru crescut al factorului reumatoid poate fi dat de o serie de afecţiuni autoimune (inclusiv artrita reumatoidă) şi de o serie de infecţii severe. Anticorpii sunt produşi de sistemul imunitar pentru a ajuta la distrugerea bacteriilor şi virusurilor ce pot cauza diferite afecţiuni. bronşite cronice). rezultând distrugerea acestora. o creştere a factorului reumatoid poate apărea şi în cazul persoanelor sănătoase. prezenţi la majoritatea celor afectaţi de artrita reumatoidă. disproteinemii. boli infecţioase (sifilis. fibroză pulmonară. Prezenţa lui la un titru de peste 1/80 este considerată pozitivă. Determinarea FR Principiul testului Testul FR latex este o metodă de aglutinare rapidă pentru detectarea factorului Reumatoid (FR) din ser uman. endocardită lentă).

valorile glucozei în lichidul articular sunt uneori foarte scăzute. Acest test este pozitiv de obicei în alte tipuri de suferinţe. Testul cheagului de mucin ă fiind negativ indică distrucţia de proteine hialuronidate. neavând un grad de specificitate. Existenţa ragocitelor nu reprezintă un criteriu de specificitate. Foarte rarele situaţii de hipocomplementemie se înscriu mai ales la bolnavii cu manifestări extraarticulare (cel mai des vasculitice) sau la cei cu un titru foarte ridicat de factor reumatoid. 9 Biopsia sinovială 28 . factor reumatoid şi fracţii de complement ceea ce explică valorile scăzute ale acesteia în lichidul sinovial. Examene Anatomo-Patologice Fig. Cercetarea lichidului sinovial arată un lichid de obicei opac care are un număr variabil de leucocite (50000-60000/mm3) care în majoritate (75 %) sunt polimorfonucleare. Intervalul de referinţă Normal: negativ Patologic: pozitiv Anticorpii antinucleari sunt prezenţi la 10-15 % dintre bolnavi. uneori uşor crescute. ele găsindu-se şi în alte suferinţe articulare inflamatoare. Valorile complementului seric sunt normale.aglutinare evidentă după 2 minute. Ca şi în unele artrite infecţioase. nr. Între acestea se găsesc aşa numitele ragocite ce sunt polimorfonucleare care în interiorul lor au granulaţii ce devin vizibile la o coloraţie vitală cu albastru cresyl. Prezenţa lor la începutul bolii pretează însă la confuzii diagnostice. Granulele sunt constituite din complexe imune formate din moleculele de IgG.

situaţie în care ar exclude alte suferinţe ca sarcoidoza. 10). proliferare sinovială şi/sau prin edem al părţilor moi în care niciodată nu se constituie calcificări. sinovita vilonodulară pigmentată. se produce prin acumulare de lichid. Examene Radiologice Radiografia osteoarticulară are pondere diagnostică mare.  îngustarea spaţiului articular este urmarea deshidratării şi distrugerii cartilajului care 29 . Fig. tuberculoza articulară. examenul histologic fiind sugestiv (fig. 9). nr. nr. Se practică mai ales în cazul unor afectări monoarticulare.Biopsia sinovială este rareori indicată. 10 Artroscopia Artroscopia are o valoare diagnostică limitată. Se recomandă mai mult pentru a se aprecia extensia leziunilor în vederea evaluării şi aprecierea felului operaţiei (fig. În examinarea unei radiografii se urmăreşte:  tumefierea părţilor moi periarticulare ale articulaţiilor periferice care este precoce şi precede modificările cartilaginoase şi osoase. nr. mai ales într-un context clinic sugestiv.

tendoanelor. Se intâlnesc în special devieri laterale. se înscrie la scurt timp după tumefierea părţilor moi. ligamentelor şi resorbţiei extremităţii osului.se produce în principal sub influenţa enzimelor din lichidul sinovial şi mai puţin ca urmare a eroziunii directe prin panus. Imaginea radiografică a eroziunilor este de geoden sau pseudochisten. se produc la locul de inserţie al sinovialei pe cartilaj şi sunt urmarea resorbţiei osoase produse sub influenţa de vecinătate a panusului. nr. conturul osului poate fi profund deteriorat. 11 Radiografii osteoarticulare  eroziunile marginale reprezintă cel mai caracteristic semn al bolii. Fig. Este de remarcat absenţa totală a reacţiei periostale şi ostiofitice. se produce datorită bolii. După o evoluţie îndelungată a bolii.  osteoporoza iniţial subcondrală se extinde în timpul evoluţiei bolii şi spre zonele corticale.  deformarea articulară cu dezaxarea ulterioară a oaselor componente se întâlneşte tardiv şi este urmarea dizlocărilor şi subluxatiilor permise de slăbirea şi/sau distrucţia capsulei. deformări în flexie. 30 . imobilizării sau este urmarea corticoterapiei.

Ostiofitoza este minimă sau absentă. Trebuie subliniat faptul că deşi modificările structurale ale cartilajului se produc timpuriu. dar frecvent ele nu au un echivalent subiectiv. 5 sunt de obicei interesate primele. Aceste modificări pot fi întâlnite la orice articulaţie. 3. în funcţie de timpul de evoluţie si de gradul de agresivitate a bolii. Genunchii deşi sunt afectaţi de la inceputul bolii. Eroziunile subcondrale sunt mai reduse. II. În celelalte articulaţii se pot înscrie leziuni de intensităţi diferite. Uneori este nevoie de radiografii mărite ale zonelor interesate precoce a leziunilor (fig. nr. la articulaţiile metacarpofalangiene ale degetelor 1. înscriu modificările radiologice mai tardiv. modificările sunt de asemenea foarte timpurii. La mână cele mai precoce modificări se înscriu la apofiza stiloidă ulnară (osteoporoza. Primele alterări cartilaginoase pot fi însă sesizabile prin rezonanţă magnetică nucleară. 2. Coloana cervicală. datorate laxităţii sau rupturii ligamentului transvers al atlasului sau eroziunilor suferite de apofiza odontoidă a axisului. geode). 11). Articulaţiile metatarsofalangiene ale degetelor 4. Diagnostic pozitiv Diagnosticul de poliartrită reumatoidă necesită confirmare. prezintă cel mai des subluxaţii în articulaţia atlanto-axială. deşi debutul bolii poate să fie monoarticular. algic. La articulaţiile piciorului. În poliartritele seronegative suferinţa are mai frecvent un debut asimetric cu interesarea predominantă a carpului. 3. la articulaţiile interfalangiene proximale ale degetelor 2. solicită diferenţierea de alte suferinţe cu care ar avea puncte comune şi impune aprecierea stadiului de evoluţie şi de activitate al bolii 31 . Cateodată este nevoie de practicarea unei artografii pentru a diferenţia o tromboflebită profundă de un chist Baker care disecă muşchii gambei. iar reacţia reparatorie osteosclerotică subcondrală este mai intensă. uneori sub un an de la debutul bolii. atunci când este afectată. 3. dar cu precădere sunt interesate articulaţiile mici ale mâinii şi piciorului şi cea a genunchiului. anchiloza apare la un număr restrâns de bolnavi şi afectează mai ales oasele carpului şi tarsului. semnele radiologice devin vizibil mult mai târziu uneori după 1-2 ani. Leziunile sunt în general simetrice.

12). foarte asemănătoare reumatismului articular acut Bouillaud. Diagnosticul pozitiv este uşor de făcut în stadiile avansate ale bolii. Fig. Foarte des debutul real al bolii este ignorat de bolnav. el fiind cu dificultate reconstituit după o perioada de evoluţie mai ales că datele de laborator sunt foarte rar modificate. aspectul clinic şi cel radiologie fiind suficient de sugestiv. 32 . la începutul bolii şi în plus au un mare grad de nespecificitate. nr. deoarece măsurile terapeutice pot să fie instituite rapid. articulaţiile cele mai des interesate la debut sunt cele ale mâinii sau cele ale piciorului. explozivă şi migratorie. nr. Cele mai frecvente modificări clinice de debut sunt:  poliartrita intermitentă sau persistentă la un număr limitat de articulaţii ce păstrează caracterul specific al simetriei. impiedicându-se astfel apariţia leziunilor specifice bolii care de obicei sunt ireversibile.  poliartrita acută.  artrita cronică progresivă deformantă.(fig. care încă de la început are o evoluţie rapidă şi gravă. 12 Diagnosticul de poliartrită reumatoidă Un diagnostic precoce este însă foarte util.

redoarea articulară matinală de cel puţin o oră.  debutul oligoarticular. Criteriile 1. modificări radiografice tipice bolii cu eroziuni şi decalcifieri juxtarticulare la oasele mâinii. enzime.4 trebuie să dureze cel puţin şase săptămâni. 4. prezenţa serică de factor reumatoid în condiţiile unei reacţii pozitive intâlnită la mai puţin de 5% dintre normali. în serul pacienţilor cu PAR au fost găsiţi numeroşi alţi autoanticorpi care acţionează asupra diverselor componente tisulare-ţintă (de ex. 3. prezenţa nodulilor reumatoizi observată de medic.  în cazul debutului la vârstnic. artrita simetrică cu afectare simultană. Criteriile sunt următoarele: 1. reumatismul polindromic. când Emil Waaler a descris iniţial FR.  în timpul juvenil. proteine nucleare şi proteine citrulinate cum ar fi fibrina sau vimentina). Ele au fost de mai multe ori revizuite. debutul poate fi pauciarticular şi asimetric. 5. 2. biologice. colagenul şi alte proteine componente ale ţesutului cartilaginos. dar mai ales cel visceral se intâlnesc mai rar. ulterior fiind definit ca un autoanticorp specific anti-imunoglobulina G. artrita simultană la minim trei arii articulare observată de medic (cu tumefiere de părţi moi sau sinuvită). Se semnalează afectarea într-o incidenţă superioară a articulaţiei umărului. (după vârsta de 60 ani) atingerea asimetrică a unui număr mic de articulaţii este mai frecventă. bilaterală aceleaşi articulaţii. 33 . Din 1940. 7. Bolnavul este considerat a avea poliartrită reumatoidă în cazul in care indeplineste patru dintre aceste criterii. Asociaţia Americanaă de Reumatologie (ARA-American Rheumatism Association) a stabilit o serie de criterii clinice. artrita articulaţiilor mâinii cu afectarea articulaţiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale. Pentru studii populaţionale făcute în scop de cercetare. EXAMENE DE LABORATOR Primul element autoreactiv identificat în serul pacienţilor cu poliartrită reactivă a fost factorul reumatoid (FR). proteine de şoc termic. histologice si/sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului. 6.

Anticorpii antiproteine citrulinate (ACPA . acesta din urma putând face diferenţa între subtipurile de FR. Astfel. specificitatea FR pentru PAR creşte considerabil o dată cu creşterea titrului. Persistenţa în timp a unor titruri crescute de FR-Ig M (ca şi a subtipurilor Ig G si Ig A) e o trăsătură caracteristică a PAR. un FR mai mare ca 50 UI/mL. prevalenţa fiind considerabil scăzută la pacienţii cu PAR la debut. manifestări extra-articulare cu prognostic scăzut. Unele studii sugerează că FR-Ig A ar fi un anticorp-marker mai specific pentru PAR decât subtipurile FRIg M si FR-Ig G. constituind unul dintre cele şapte criterii de clasificare a PAR . dar în serul şi lichidul sinovial al pacienţilor cu PAR sunt prezenţi şi FR-Ig G sau FR-Ig A. inclusiv FR. Totuşi. afecţiuni mai rapid progresive. în timp ce alţi autoanticorpi. fiind asociaţi cu forme severe de PAR. anticorpii antiproteină citrulinată (ACPA) au specificitate mai ridictă. uneori precedând debutul PAR cu câţiva ani. furnizând informaţii diagnostice suplimentare. când criteriile de diagnostic pentru PAR nu sunt complet întrunite.Dintre anticorpii detectaţi în serul pacienţilor cu PAR. Este important de ştiut că titruri ridicate de FR-Ig M şi FR-Ig A au şi o valoare prognostică considerabilă. pot contribui la caracterizarea proceselor patologice din PAR cum ar fi sinovita şi erozivitatea cartilaginoasă. cu eroziuni evidente radiologice. 34 . Cu toate acestea. Cu toate acestea. apar mai frecvent şi în alte boli sau chiar la indivizi sănătoşi. probabil în reacţie cu complexele imune conţinând antigene microbiene. observat în mod frecvent în timpul infecţiilor. fiind detectaţi în titru mare la majoritatea pacienţilor cu sindrom Sjogren primar sau crioglobulinemie mixtă şi în titruri scăzute în alte afecţiuni reumatologice. întâlnită mult mai rar în alte situaţii autoimune. Creşterea tranzitională a FR-Ig M face parte din răspunsul imun normal. FR-IgM poate fi detectat la 60-80%) din pacienţii cu PAR instalată. nefelometrie.Anti-Citrullinated Protein Antibodies). fiind specific pentru poliartrita reumatoidă. Factorul Reumatoid FR interacţionează cu porţiunea Fc a IgG. Chiar dacă nu toţi autoanticorpii pot fi utilizaţi în scop diagnostic. FR-Ig M cu afinitate scăzută se întâlneşte la 10-15% din indivizii aparent sănătoşi. FR > 50 UI/mL se găseşte doar la circa 50% din pacienţii cu PR la debut. Izotipul major este Ig M.conform Colegiului American de Reumatologie. FR de toate subtipurile pot fi prezente deja în stadiile precoce de boală. FR-IgM nu sunt specifici pentru PAR. FR poate fi măsurat prin metode diverse: tehnici de aglutinare (printre care şi clasicul test Waaler-Rose). FR rămâne marker-ul serologic cel mai des utilizat. ELISA.

sclerodermie sistemică. artrita enteropatică etc. lupus eritematos sistemic.proteina de citoschelet care apare în diverse isoforme citrulinate.fibrinogenul. generat prin deiminare posttranslaţională a reziduurilor arginil sub acţiunea enzimei peptidil-arginindeliminaza (PADI). filagrina sau vimentina. numeroase studii au demonstrat că reziduurile citrulinate ale argininei sunt caracteristice răspunsului autoimun specific pentru PAR: citrulina este un epitop obişnuit al anticorpilor specifici poliartitei reumatoide într-un număr de proteine cum ar fi keratina. Un alt antigen posibil este fibrina. ACPA pot fi măsurate prin metoda ELISA. o proteină prezentă exclusiv în celulele epiteliale scuamoase. Cele mai utilizate teste folosesc peptide cyclic citrulinate. În ultimii ani. fibrinogenul citrulinat pare a fi un antigen ţintă dominant al celulelor B. formele citrulinate ale acestei proteine fiind identificate în ţesutul sinovial al pacienţilor cu PR sau alte artrite. vimentina şi fibrinogenul sau peptide ciclic citrulinate (CCP). Alt antigen de mare interes este vimentina . iar ACPA determinaţi prin astfel de metode sunt cunoscuţi ca anticorpi antipeptide ciclic citrulinate (anti-CCP). ACPA constituie marker-ul serologic cu specificitatea cea mai ridicată pentru PAR. artrita psoriazică. Este interesant de ştiut că filagrina constituie antigenul ţintă al anticorpilor anti-keratina. La majoritatea pacienţilor cu PAR.respectiv anticorpii anti peptid ciclic citrulinat (anti-CCP . Una dintre cele mai spectaculoase descoperiri ştiinţifice în cercetarea afecţiunilor autoimune din ultimii zece ani a fost identificarea în serul pacienţilor cu PAR a unor autoanticorpi specifici pentru epitopii conţinând un acid aminocitrulinic neobişnuit. evidenţiaţi prin imunofluorescenţa indirectă şi cunoscuţi încă din 1960 ca anticorpi anti-antigene perinucleare. descrişi cu mult timp înainte ca având specificitate ridicată în PAR.Cyclic Citrullinated Peptide). dar şi precursorul sau . fiind mai degrabă un antigen cu reactivitate încrucişată decât o structură ţintă primară a ACPA. Apar şi în colagenoze nediferenţiate. deoarece proteinele citrulinate nu sunt specifice pentru ţesutul sinovial reumatoid. care poate folosi ca antigen proteine citrulinate ca filagrina. Autoanticorpii care recunosc epitopii citrulinaţi sunt cunoscuţi sub denumirea de anticorpi antiproteine citrulinate (ACPA). Sunt deosebit de utili în diagnosticul artritei la debut. Epitopii citrulinaţi au fost iniţial identificaţi în fîlagrină. sindrom Sjogren. Filagrina însă nu reprezintă un constituent articular. S-a demonstrat că fragmente de citrulină conţinând secvenţe peptidice sunt suficiente pentru 35 . Kit-urile ELISA utilizate pentru depistarea serologică folosesc ca antigene peptide citrulinate. Este clar faptul că anticorpii anti-CCP pot fi detectaţi şi la alţi pacienţi decât la cei cu PAR.

combinând specificitatea ridicată a antigenului citrulinic cu sensibilitatea factorului reumatoid determinat prin ELISA. Este important de subliniat implicarea hnARN în procesele patogenice ale PAR. se consideră utilă dezvoltarea unor teste ELISA bazate pe peptide citrulinate de sinteză. conform unor studii. Mai mult.recunoaşterea anticorpilor. transportul de ARN mesager si translaţie. Autoanticorpii anti-RA33 apar în aproximativ o treime din cazurile de PR. ACPA sunt anticorpii marker cei mai valoroşi şi determinarea lor este deosebit de utilă în cazul pacienţilor cu artrită la debut când nu sunt îndeplinite toate criteriile pentru PAR [28]. artrita reactivă. spondilartrita sau artrita psoriazică. Aceştia sunt prezenţi în stadiile precoce de boală si pot chiar precede debutul clinic. fiind supraexprimat în ţesutul sinovial inflamat. Câteva studii au stabilit o corelaţie semnificativă între prezenţa ACPA şi progresia radiologică a bolii (a lexiunilor osoase). Sunt prezenţi însă şi la pacienţii cu lupus eritematos sistemic sau cu boală mixtă de ţesut 36 . Autoanticorpii anti-RA33 pot fi măsuraţi mai uşor prin metoda ELISA şi doar în unele laboratoare prin immunobloting. fiind însă mult mai rar detectaţi în alte artrite (artroza. pentru FR sensibilitatea este mai scăzută în PAR la debut fiind cuprinsă între 40 şi 50%. în timp ce în articulaţiile normale este mai degrabă scăzut. la peste 95% şi o sensibilitate comparabilă cu cea a FR. deşi cea din urmă metodă este mai sensibilă.inclusiv pre-m ARN splicing. ACPA au o specificitate pentru PR care ajunge. Ştiind că anticorpii pacienţilor cu PAR reacţionează totdeauna cu diferite peptide citrulinate şi alte proteine din organism. Purtătorii de ACPA cu HLA-DR au un risc crescut pentru a dezvolta forme severe de PAR. În concluzie. Acest tip de test este mai specific şi sensibil pentru diagnosticul serologic PAR. ACPA se asociază semnificativ cu prezenţa alelelor HLA-DR specifice poliartritei reumatoide. fiind mai puţin frecvenţi decât FR sau ACPA. Astăzi se stie in mod cert că ACPA constituie markerii serologici cu specificitatea cea mai ridicată în PAR. Totuşi. Autoanticorpii anti-RA33 Autoanticorpii anti-RA33 sunt direcţionaţi împotriva unor ribonucleoproteine nucleare heterogene (hnRNP) A2. atingând aproximativ 75% din cazurile diagnosticate ca PR. implicate în diverse procese post-transcripţionale .

cantitatea de anticorpi anti-colagen II pare să fie mai ridicată în stadiile precoce de boală. scăzând o dată cu progresia bolii. proteinele de şoc termic pot contribui la patogeneza PAR prin reactivitatea directă a celulelor T la 37 . Acest fapt a condus la speculaţii legate de o posibilă reactivitate încrucişată patogenică care se poate ivi în timpul infecţiilor. anticorpii anti-colagen nu sunt consideraţi markeri diagnostici utili. Pe scara evolutivă sunt conservate puternic de la bacterii până la om şi se numără printre cele mai imunodominante antigene microbiene. însă mult mai bună decât a titrurilor scăzute de FR (FR<50 UI/mL). mai scăzută deci decât specificitatea anticorpilor anti-CCP sau FR50. Deşi artrita poate fi indusă unor anumite surse susceptibile de şoareci prin imunizare cu colagen II. Majoritatea studiilor nu au găsit o corelaţie semnificativă între autoimunitatea anti. respectiv activitatea şi severitatea bolii. Alţi autoanticorpi Anticorpi anti-colagen Anticorpii anti-colagen II sunt prezenţi în lichidul sinovial al pacienţilor cu PAR şi presupune că sunt produşi local. Astfel. fiind caracteristici mai degrabă pacienţilor cu prognostic mai favorabil. Din acest motiv şi datorită aparentei lipsei de specificitate. Pe de altă parte.colagen II. Prevalenţa anticorpilor anti-colagen II a fost raportată ca fiind între 30 si 70%. Anticorpii antiproteine de stres sunt exprimaţi intens în ţesutul sinovial inflamat şi pot fi identificaţi în multe situaţii patogenice.conjunctiv fiind asociaţi semnificativ cu anticorpii anti-Sm şi anti-UIRNP. anticorpii antiproteine de stres au o valoare diagnostică modestă. la nivel articular. Nu prezintă specificitate pentru o boală anume. ca şi la indivizii sănătoşi. aceştia nu se asociază cu progresia radiografică. deşi se pot găsi în titru mai ridicat în serul pacienţilor cu PAR comparativ cu pacienţii cu artroză. Ca şi ACPA si FR. Mai mult. Deoarece autoanticorpii anti-RA33 nu se corelează cu FR sau ACPA reprezintă markeri suplimentari utili în special în cazul pacienţilor cu ACPA şi FR negativi. există puţine dovezi că autoimunitatea anti-colagen joacă un rol major în patogeneza PR la om. Anticorpi anti-proteine de şoc termic Proteinele de şoc termic sau de stres sunt reglate de stresul celular şi protejează celulele împotriva leziunilor severe si a morţii premature. autoanticorpii anti-RA33 pot fi prezenţi în stadiile precoce de boală. ultimii doi fiind absenţi PAR. Autoanticorpii anti-RA33 au o specificitate de aproximativ 90% pentru PAR.

S-a dovedit recent că imunizarea cobailor KRNx NOD cu GPI induce artrita.S.A. până acum doar FR. fiind prezenţi precoce şi fiind asociaţi semnificativ cu dezvoltarea eroziunii osoase. Atât ACPA. anticorpii anti-RA33 sunt asociaţi cu formele medii de boală şi cu prognostic relativ benign. în special forma subacută sau reumatismul fibros Jaccoud. În mod remarcabil. R.H. prezenţa unor astfel de celule T reactive fiind asociată cu un prognostic mai bun.glucose-6 phosphate isomerase) GPI este o enzima glicolitică identificată ca autoantigen artritogenic. Totuşi. crescută.sau oligoartrita. II. artrozele active (vârsta înaintată. Poliartrita reumatoidă în stadii avansate de evoluţie nu ridică probleme de diagnostic diferenţial. gută pseudoreumatoidă (tofi gutoşi.temperatură. cât şi FR50 au specificitate ridicată pentru PAR şi valoare prognostică considerabilă. hiperuricemie. artrita gonococică (mono. FR50 şi ACPA sunt strâns corelate. 4. la copiii cu artrită cronică juvenilă. 38 . Pe de altă parte.A. este interesant de remarcat că frecvenţa lor creşte în cazul pacienţilor cu PAR. ACPA şi anti-RA33 se recomandă pentru diagnosticul de rutină. spondilita anchilozantă (sexul masculin. ACPA şi anti-RA33 şi-au dovedit valoarea diagnostică. reumatismul psoriazic (placarde psoriazice). Diagnosticul diferenţial trebuie să aibă în vedere lupusul eritematos diseminat (leucopenie. proba la colchicina pozitivă). Astfel. Deşi anticorpii anti GPI pot fi prezenţi în lichidul sinovial si serul pacienţilor cu PAR. anticorpi antinucleari în ser). Se crede că proteinele de şoc termic joacă un rol în controlul răspunsului imun în afecţiunile inflamatorii. semnele radiologice la nivelul coloanei vertebrale). Anticorpi anti-glucoză-6 fosfat izomeraza (GPI . prinderea articulaţiilor mari). autoreactivitatea celulelor T faţă de proteinele de şoc termic pare a fi benefică (au acţiune antiinflamatoare şi/sau imunosupresivă). incidenţa lor este scăzută si nu sunt specifici pentru PAR. Diagnostic diferenţial Diagnosticul diferenţial se impune mai ales în etapele iniţiale ale suferinţei când boala poate fi confundată cu o multitudine de alte afecţiuni reumatice sau nereumatice care prezintă manifestări artralgice. în timp ce anticorpii anti-RA33 sunt independenţi de ceilalţi doi. Valoarea diagnostică a autoanticorpilor Printre diverşii autoanticorpi descrişi în poliartrita reumatoidă. având manifestări extra-articulare (sindrom FELTY) şi ar putea indica un potenţial rol patogenic în poliartrita reumatoidă la om [18]. mai ales la picior. determinarea succesivă a FR (Ig M). infecţie gonococică). erupţie facială "în fluture". V.

iar radiografia poate arăta ascuţirea sau resorbţia totală a ultimei falange. normala) etc. balanita. Afectarea iniţială a unor articulaţii mici ale membrelor inferioare poate sugera uneori debutul unei spondilite anchilopoetice. boli inflamatoare digestive. În plus la radiografia articulaţiilor sacroiliace. Factorul reumatoid este negativ. Guta ca şi pseudoguta pot fi asemănătoare poliartritei reumatoide mai ales în forma lor cronică. Titrul ASLO (element puţin discriminatoriu) şi cointeresarea cardiacă (clinică sau electrocardiografică). diaree). lipsa de simetrie a articulaţiilor.H. pot apărea interesări caracteristice ale acestor segmente.sindromul Reiter (uretrita. osteoartrita. dar în care domină sindromul poliartralgic. contextul clinic şi probele de laborator specifice uşurează foarte mult diagnosticul. respectarea articulaţiilor metacarpofalangiene (excepţie cele ale degetelor 1 şi 2). îndreaptă diagnosticul spre boala Bouillaut. reumatism articular acut. rubeola. mononucleoza infecţioasă). mai ales dacă suferinţa apare la un bărbat tânăr. Cele mai frecvente confuzii se creează cu spondilita anchilopoetică. guta. amiloidoza. mai ales când acesta are un tablou clinic incomplet. Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul exploziv la mai multe articulaţii al poliartritei reumatoide. Manifestările sistemice sunt de obicei absente ca şi dezvoltarea nodulilor subcutani. Examenul lichidului sinovial cu evidenţierea diferitelor cristale ca şi evaluarea acidului uric în sânge şi în urina de 20 de ore permit tranşarea diagnosticului. boli infecţioase (hepatita epidemică. numărul mic de articulaţii interesate. Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoidă.S. Reumatismul psoriazic este de obicei pauciarticular şi asimetric şi interesează de obicei articulaţiile interfalangiene distale. Examenul radiografie arată prezenţa osteofitelor marginale iar explorările sanguine nu au nimic specific în cazul ostreoartritelor. lupus eritimatos sistemic. Elementele care deosebesc cele două suferinţe sunt legate în special de caracterul durerii care dispare după repaus (în artroză). Identificarea unor cointeresări viscerale (mergându-se până la puncţia renală) ca şi identificarea în sânge de anticorpi nucleari la titruri ridicate orientează diagnosticul spre boala lupică. reumatismul palindromic (puseu dureros poliarticular reversibil în ore sau zile. Dar unul dintre cele mai dificile diagnostice diferenţiale este cu lupusul eritematos sistemic. conjunctivita. tumori solide. alte boli de colagen. cât şi evoluţia ulterioară a simptomelor. 39 . a coloanei vertebrale dorsolombare. cu V. În cazul în care sindromul reumatoid apare în cadrul altor boli ca sarcoidoza. mai ales când durerile articulare se insoţesc cu tumefiere. localizare neobişnuită pentru poliartrită. interesări sugestive pentru diagnosticul de spondelită anchelopoetică. Diferenţierea o face apartenenţa bolnavului cu spondilita la grupul HLA B-27. keratodermie.

sever. Clasa II .capacitate nealterată de efectuare a tuturor activităţilor zilnice.imobilizare la pat sau în scaun cu rotile şi încapacitate de autoîngrijire. Osteoporoza vizibilă radiologic. 5. Prezenţa facultativă de leziuni ale părţilor moi extraarticulare cu noduli şi tenosinovite. Criteriile stadiului III şi Fibroza articulară şi anchiloză.  juxtaarticulare (rupturi teno-ligamentare). Osteoporoza şi distrucţiile osului şi cartilajului sunt vizibile radiografic.precoce. ulcere cutanate). Clasa III . Clasificare în funcţie de starea anatomică: Stadiul I . Lipsa radiografică a leziunilor erozive dar cu posibilă prezenţă a osteoporozei. Stadiul III . Clasa IV . Prezenţă de noduli şi tenosinovite. dar fără fibroză sau anchiloză osoasă.activităţile zilnice pot fi efectuate dar cu durere şi cu reducerea mobilităţii articulare. dar cu posibilă deteriorare uşoară a cartilajului.terminal. II.moderat. Clasificarea clinico-functională: Clasa I . Stadiul II . Deformare articulară cu subluxaţii. complicaţiile PAR pot fi:  articulare (artropatii invalidante. Atrofia muşchilor adiacenţi articulaţiei.  cutaneo-subcutanate (noduli fistulizaţi. În prezent este acceptată stadializarea sugerată de ARA care se poate face în funcţie de starea clinico-functionala sau de starea anatomică[37]. Stadiul IV . Complicaţii După manifestările predominante. 40 . cu sau fără distrucţii osoase.În formularea diagnostică a poliartritei reumatoide se impune şi stabilirea momentului evolutiv.capacitatea de a se îngriji singur. subluxaţia atlanto-axoidiană). deviere ulnară sau hiperextensie. Atrofie musculară marcată şi extinsă. Absenţa deformărilor articulare deşi mişcările sunt limitate.

 neurologice (neurocompresii .  renale (vasculita glomerulara. ulceraţii intestinale.  cardiovasculare (cardiomiopatia reumatoidă cu insuficienţă cardiacă. musculare (amiotrofii. pericardita. trombocitoze reactive. D-penicilamina. keratite.săruri de aur. bronşita.  respiratorii (pleurezii. artrita vaselor medii şi mari). cu manifestări paretice. impotenţa funcţională).sindromul de tunel carpian sau tarsian.  hematologice (anemii şi leucopenii severe. manifestări hemoragice prin hipocoagulabilitate). neuropatia vegetativă). bronşiectazii). ulcere gastroduodenale. plămânul reumatoid multinodular. perforaţii şi hemoragii digestive). nefropatia medicamentoasă .  oculare (episclerita periodică fugace. tromboembolii. alveolita fibroasă. scleromalacia perforantă. infecţii iterative. amiloidoza. mononevrita multiplex. antiinflamatorii nesteroidiene).  digestive (gastroduodenite. ciclosporina. retinopatii). 41 . sindrom Raynaud sever. valvulopatie. coronarita reumatoidă.

PARTEA SPECIALĂ CAPITOLUL III STUDIU CLINIC PRIVIND PROGNOSTICUL ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ III. boala poate fi episodica sau chiar autolimitata. Chiar daca rata progresiunii distrugerii articulare scade in timp. Evolutia PR este stadiala conform formulei “AIDA” (stadiul I. Progresiunea cea mai mare a deformarilor articulare se realizeaza pe parcursul primilor 6 ani de boala (si mai important in primul an.Anchilozant). care se remite fara deformari majore. in timp ce altii fac forme poliarticulare cu evolutie lent progresiva spre deformari articulare importante. cu interesare minima articulara (oligoarticulara). stadiul III . desi. Evaluarea evoluţiei şi prognosticului în poliartrita reumatoidă Unii pacienţi dezvoltă doar o formă usoara de boala.Algic. iar 20% din ei. fapt sugerat de persistenta unor indicatori biologici si indici paraclinici de activitate in perioadele de aparenta remisiune clinica.Deformant. stadiul II Inflamator. iar modificari radiologice apar la majoritatea bolnavilor in 2-3 ani de la inceputul bolii (70%). se disting forme lent si rapid progresive (cu modificari tipice inca din primii ani de evolutie) si intre ele o multitudine de variante individuale si circumstantiale. de scurta durata. stadiul IV . 15% din pacientii cu PR pot prezenta un proces inflamator cu durata scurta. iar majoritatea fac forme intermediare. Tipul de debut al bolii nu are valoare predictiva pentru dezvoltarea invaliditatii. initial. dupa 10-12 ani pot sa nu prezinte invaliditate sau deformari. treptat sau insidios. utilizandu-se criteriile Steinbrocker pentru aprecierea intensitatii si evolutivitatii fenomenelor articulare (tabelul I). precum si de cresterea duratei si frecventei perioadelor de acutizare. Debutul bolii este acut. apoi al 2-lea si in al 3-lea) si mult mai incet ulterior. 1. Alterari semnificative se produc in primii ani de evolutie. caracterul afectiunii este progresiv. invaliditatea functionala care apare 42 . Dupa intervalul de timp in care se instaleaza anchiloza invalidanta.

Aprecierea gradului de activitate a bolii (reactanti de faza acuta. teste functionale (forta de prehensiune. Fazele active ale bolii dureaza intervale de timp variabile. similara cu cea din lupusul eritematos. traume fizice si psihice. factori reumatoizi) 8. medii si severe. Evaluarea functiei hepatice. PR poate inregistra conventional. sensibilitate. timp de ambulatie etc). apreciere cantitativa a durerii (ex. deformare articulara. expunerea la frig si umezeala. dezaxare articulara. manifestari sistemice). scala analoga vizuala). Evaluarea globala a bolii (pacient/medic) 6. Evaluarea statusului mecanic articular: pierderea mobilitatii. Pentru orientarea corecta a gradului de activitate si a severitatii PR este necesara o evaluare complexa a bolnavului. redoare matinala (cantitativ). 2. Puseurile de activitate inflamatorie pot debuta fara o cauza aparenta sau sunt declansate de o multitudine de factori: efort fizic. 4. index articular). Examenul articular: simptome si semne de afectiune articulara activa: durere de tip inflamator (numar de articulatii dureroase). fenomene inflamatorii articulare. HAQ). renale. Pe parcursul evolutiei PR sunt importante in evaluare atat perioadele de activitate ale bolii. Pe baza duratei si a intensitatii procesului inflamator. Prezenta coafectarilor morbide 7. grad de mobilitate si abilitate segmentara) si paraclinici. are o evolutie rapida. astenie. dar si AINS). exprimat prin manifestari locale sau sistemice. infectii. cat si remisiunile. redoare matinala. hematologice 9. din cauza vasculitei diseminate. tumefactii articulare (numar de articulatii tumefiate. PR cu manifestari sistemice. forme usoare. Gradul de activitate rezulta dintr-o serie de parametrii clinici (durere. Evaluarea radiologica 43 . astenia. Ele se manifesta atat clinic (alterarea starii generale. tumefiere. cuprinzand: 1. continua sa progreseze in acelasi ritm. Prezenta manifestarilor extraarticulare 5. cat si biologic. 3. instabilitate articulara. Aprecierea statusului functional: chestionare de sanatate (ex. variatii meteorologice. avand aspect acut sau subacut.precoce in evolutia bolii. intreruperea brutala a tratamentului cu antiinflamatorii (in special corticoterapia.

alterarea starii generale. 44 . septicemia). ruptura sinovialei sau a tendoanelor. minim = 1. se poate stabili un scor aritmetic predictiv de evolutie pentru o perioada de 5 ani. Desi se apreciaza uneori ca vindecari clinice pentru unele forme oligoarticulare. observandu-se ca boala se poate manifesta din nou. rasa alba.PR agresiva (tipul II) Prognosticul in PR este triplu evaluat. Remisiunile pot dura saptamani. In fazele initiale ale bolii. In cursul evolutiei PR. cel putin 2 luni consecutiv. luni sau ani. Ele apar fie spontan. si cu cate 1 punct prezenta fenomenului Raynaud. iar gradul de activitate (prin impartire la 10) poate fi: inactiv = 0. prognostic de sanatate. este mai corect de apreciat in aceste situatii o evolutie favorabila a PR. fie induse in circumstante fiziologice (sarcina). prognostic de viata. apreciat prin determinarile extraarticulare. redoare matinala. Aprecierea activitatii PR se poate realiza dupa un scor. cu extinderea leziunilor articulare sau cresterea severitatii manifestarilor articulare si sistemice. calculat maxim la 30.PR benigna (tipul I) . patologice (icter hepatic si obstructiv – prin cresterea sistemica a 17-hidroxisteroizilor) sau terapeutice (terapia remisiva). Remisiunea se defineste prin absenta. sever = 3. chiar dupa o perioada indelungata de ani de remisiune. ca: prognostic de munca. a urmatoarelor manifestari: artralgii. moderat = 2. sistemice. cu stabilizari clinice. dureri de tip inflamator si simptome de inflamatie sinoviala. escare). complicatii generale (consecinte ale determinarilor sistemice si viscerale. sub aspect functional.Un nou puseu evolutiv implica agravarea bolii. complicatii ale tratamentului de lunga durata (reactii adverse medicamentoase). sexul feminin. amiloidoza. si anume: complicatii ale bolii – locale (artrita septica. Un scor cu valoarea 0-2 arata absenta ulterioara a tumefierilor. orientat anatomo-functional si biologic. Dupa aspectul evolutiv al PR. pot sa apara o serie de complicatii. valoarea maxima a scorului fiind 8. valoarea de 3-5 indica inflamatii prezente in viitor si scorul de 6-8 orienteaza asupra aparitiei eroziunilor. aceasta poate fi: . prin evaluarea cu cate 2 puncte a prezentei factorului reumatoid sau a inflamatiei la mai mult de 2 articulatii ale extremitatii membrului superior.

fiind necesar un ajutor pentru ingrijirile personale). Coeficientul de evolutivitate se realizeaza pe baza punctarii urmatorilor parametrii: VSH (mm/ora) 0-15 ……… 0 15-30 ……… 10 30-50 ……… 20 50-100 ……… 40 >100 ……… 60 … 60 Anemie H: 2. al caror raspuns se noteaza cu 0. de evolutivitate si de invaliditate). Suma realizata reprezinta indexul functional. timpul de ambulatie. . Pe un numar restrans de articulatii.si unii coeficienti (articular. evaluarea realizandu-se prin mai multe metode: calcularea indexului functional Lee (apreciaza permisivitatea miscarilor in activitati generale). cand miscarea se face fara nici o dificultate. s.5-3.5 mil.indexul de mobilitate este reprezentat de suma deficitului goniometric in toate directiile de miscare permise in articulatiile periferice. Indexul functional Lee se bazeaza pe o serie de intrebari.Capacitatea functionala in PR depinde de activitatea inflamatorie a bolii si de alterarile morfologice (deformari.: 10 Temperatura 38º ……… 10 45 .a.posibilitatea de a executa un numar de miscari comandate sau cotidiene te pierduta. anchiloze). Prognosticul de sanatate in PR este afectat.incadrarea in clasele functionale Steinbrocker. functia acestora se apreciaza prin teste simple de activitate (ex.). . forta de prehensiune. cu 1 cand se realizeaza cu dificultate si cu 2 cand miscarea este imposibila. Capacitatea functionala se stabileste prin mai multe metode: .

numarul articulatiilor tumefiate. Prognosticul vital este dependent de evolutivitatea extraarticulara a PR si. evaluarea radiologica. speranta de viata a poliartriticilor este 46 . desi se afirma ca “PR nu omoara. evaluarea functionala. indexul Ritchie.ameliorarea a 4 din urmatoarele: numarul articulatiilor sensibile si tumefiate. raportate dupa numarul si aspectul articulatiilor modificate prin boala (dureros sau inflamator): indexul de activitate articulara 68. aprecierea medicului. aprecierea medicului asupra activitatii bolii. VSH.evolutia pozitiva a indicilor articulari si ameliorarea a 3 dintre urmatoarele: aprecierea pacientului. indexul de activitate articulara 28. A fost stabilit un set de 8 variabile exprimand criterii de evaluare a activitatii PR (recomandari ARA). Suma si durata puseurilor evolutive au importanta in prognosticul PR. indexul de activitate articulara 36. VSH. . scala durerilor. din care 6 exprima procesul patologic. Pentru evaluarea articulatiilor afectate reumatoid se realizeaza indexuri sau scoruri articulare.> 38º ……… 20 … 20 Slabire intr-o luna 5% ……… 10 >5% ……… 20 … 20 Nodozitati putine ……… 20 numeroase ……… 30 … 30 Maximum punctaj ……… 150 Elementele esentiale pentru aprecierea evolutiei bolii si eficientei terapeutice sunt: numarul articulatiilor dureroase la palpare.Criteriile ACR . chestionar functional. unul aspectul functional si unul pe cel radiologic. redoarea matinala. aprecierea pacientului asupra activitatii bolii. 50% sau 70% din nivelul parametrilor exprima criteriile de succes ACR (20. dar handicapeaza pentru toata viata”. 50 sau 70). Urmarirea evolutiei si a eficientei terapeutice se poate face prin: .Criteriile Paulus . aprecierea medicului asupra activitatii bolii. Ameliorarea la 20%. aprecierea globala a pacientului asupra activitatii bolii. reactantii de faza acuta.

diverse accidente). mentinerea capacitatii functionale de gestica uzuala si munca. a fost realizat un scor de severitate a bolii numit PISA (Persistent. . Alte scoruri utilizate prin norme internationale alaturi de HAQ sunt: . Artrita. reducerea durerii si a simptomelor de inflamatie sinoviala. Rata mortalitatii se dubleaza la cei suferinzi de PR. respiratorii. Pentru aprecierea globala a gradului bolii. este un index al activitatii de boala care combina activitatea prezenta si antecedenta. 47 .prezenta semnelor de inflamatie articulara (rubor. care prezinta modificarile de boala in observatii pe termen lung. Acest fapt este determinat atat de PR. Un scor PISA egal sau mai mare decat 3 implica severitate mare si impune terapie imediata cu medicatie remisiva agresiva. redoarea matinala. neoplazii. in special la femei si peste 40 de ani. dolor. in puseu evolutiv sau in formele active persistente – este necesar control la fiecare 4-6 saptamani. complicatiilor si prognosticului PR are ca scop: controlul activitatii bolii. infectii.durata a bolii mai mare de 6 saptamani. numararea articulatiilor tumefiate. scorul de sanatate general. si numarul articulatiilor afectate. . Symmetrical Arthritis): Persistent .DAS sau DAS 28 (Disease Activity Score) deriva din utilizarea unei nomograme care include urmatoarele masuratori: indexul articular Ritchie. Monitorizarea evolutiei. inducerea remisiunilor si prelungirea duratei acestora. HAQ (Health Assessment Questionaire). gastrointestinale.redusa cu 3 pana la 18 ani. tratamentului de lunga durata sau comorbiditatilor (boli cardiovasculare. Inflammatory. durerea.afectarea bilaterala. boli renale. ale SNC.in perioada initiala a bolii. In evaluarea globala a evolutiei PR. calor. tumor). Simetric . Un scor DAS > 2. Inflamator . o constituie chestionarul de evaluare a sanatatii.RADAI (Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index).Scoruri radiologice: Sharp (scorul eroziunilor si ingustarilor spatiilor articulare) si Larsen (utilizarea filmelor standardizate pentru ilustrarea bolii distructive progresive). o metoda utila de apreciere a calitatii vietii si a gradului functional articular precum si a modificarilor sensibile ale tabloului clinic. cat si de aparitia unor complicatii ale bolii. pana la temperarea bolii. Supravegherea activitatii in evolutie a PR se face astfel: . simetrica a articulatiilor matacarpo-falangiene si/sau metatarsofalangiene ± articulatiile interfalangiene proximale.8 indica o boala activa ce necesita tratament remisiv. incetinirea evolutiei leziunilor articulare. mentinerea calitatii vietii. Este realizat printr-un un chestionar scurt. VSH.

radiologic . RADAI – la fiecare 3 luni. a pierderii de mobilitate. Alti parametrii pentru aprecierea raspunsului la tratament: numarul articulatiilor dureroase si tumefiate. astenie.. 2. Se solicita: La fiecare consultatie – semne subiective si obiective de boala activa: durere articulara. redoare articulara. semne inflamatorii articulare. pentru ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor cu poliartrită reumatoidă. examinarea se face la 6 luni.reactanti de faza acuta.in perioada de remisiune. laborator .progresiunea leziunilor Rx. Acest demers este redat de investigaţiile din punct de vedere al parametrilor hematologici. Periodic – evaluarea progresiei bolii: clinic . evaluarea durerii.apreciaza progresiunea distrugerilor ireversibile. III. HAQ la fiecare 6 sau 12 luni .contributia activitatii bolii si a distructiilor la scorul HAQ depinde de stadiul si de vechimea bolii. evaluarea statusului functional. deficit functional. prognosticul si tratamentul. 2 sau 3 ani – utilizate in cadrul metodelor Sharp si Larsen-Dale . semnificativ. Diagnosticul precoce care se bazează în mare parte pe investigaţii paraclinice are un rol important in evoluţia. Norme internationale:DAS sau DAS 28 la fiecare 3 luni. evaluarea globala efectuata de medic si pacient. scor Z. osteodensitometric . 3. Material şi metodă 48 . pentru diagnosticul afecţiunii susmenţionate la lotul ales pentru studiu. a instabilitatii.scor T. biochimici şi imunologici. acestei afecţiuni cu scopul opririi sau intârzierii progresiei procesului inflamator şi a consecinţelor acestuia. Obiectivul cercetării Obiectivul studiului efectuat îl reprezintă identificarea elementelor de prognostic pentru remisie în artrita reumatoidă. III. sensibil. Radiografii – la intervale de 1.aparitia deformarilor articulare. usor.

LDL-C. prezentă cel puţin 6 săptămâni B. 1 CRITERII DE INCLUDERE Diagnostic de poliartrită reumatoidă dupa criteriile ACR 1987 (îndeplinirea a minim 4 criterii din următoarele 7): A. transaminaze serice. cu durată e cel puţin 6 săptămâni C. VSH. pumni. timp în care au fost evaluaţi un număr de 104 pacienţi (29 barbati şi 75) diagnosticaţi cu PR. trigliceride). SDAI. În intervalul 27 octombrie 2008 –18 aprilie 2009 s-a desfăşurat perioada de includere în studiu. Criteriile de includere în studiu Nr. crt.Pentru efectuarea acestui studiu. genunchi. metacarpofalangiană sau interfalangiană proximală) observate de 49 . Artrită la cel putin 3 zone articulare simultan (cu tumefacţia părtilor moi sau lichid articular). din cele 14 arii articulare posibile (interfalangiene proximale. În cadrul acestei vizite s-au obţinut datele de identificare ale pacienţilor. PCR. glezne şi metatarsofalangiene) observate de medic. metacarpofalangiene. am folosit metoda statistică asupra unui lot de 60 de pacienţi. Tot în cadrul acestei vizite s-au calculat indicii deactivitate a bolii (DAS28. s-a efectuat anamneza şi examenul obiectiv al acestora. HDL-C. Ac anti-CCP. FR. creatinfosfokinază totală – CPK.Clinica Medicală III – Departament Reumatologie începând cu data de 27 octombrie 2008 şi a fost finalizat la data de 18 octombrie 2009. creatinină serică. coate. Prima vizită de studiu a fost efectuată în momentul screening-ului pacienţilor. Artrita articulaţiilor mâinii (cel puţin o articulaţie tumefiată la nivelul pumnului. preluând datele din foile de observaţie. s-au completat chestionare de evaluare a activităţii PR şi s-au recoltat probe de sânge pentru efectuarea analizelor de laborator (hemogramă. Redoare matinală (în articulaţie şi în jurul ei) cu durată de cel puţin 1 ora. prezentaţi consecutiv pentru spitalizare de zi sau continuă. Studiul s-a derulat în cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Timisoara . s-a urmărit îndeplinirea criteriilor de includere în studiu (tabel 1) şi absenţa celor de excludere (tabel 2). Tabel 1. Datele obţinute le-am centralizat şi prelucrat statistic. diagnosticaţi cu poliartrită reumatoidă. pe baza lor fiind intocmite tabelele şi graficele următoare. CDAI) şi s-a evaluat riscul cardiovascular individual utilizând grila SCORE (Systemic COronary Risk Evaluation). colesterol total.

gută. sau în regiunile juxtaarticulare) observaţi de către medic F. Noduli reumatoizi (noduli subcutanaţi pe proeminenţele osoase sau pe suprafeţele de extensie.4 Tratament cu medicamente modificatoare de boala stabil cel puţin 3 luni (pentru hidroxicloroquină şi săruri de aur) sau 4 săptămâni (pentru metotrexat. hepatită) Nivele ale transaminazelor > 2 ori limita superioară a valorilor normale Abuz de alcool Creatinină serică > 1. 44 de pacienţi (36 de femei şi 8 bărbaţi) nu au fost selecţionaţi (19 pacienţi nu au îndeplinit criteriile de includere. Artrită simetrică cu durată de cel putin 6 săptămâni. observate de medic E. cu durată de cel puţin 6 săptămâni D. doză stabilă în ultimele 4 săptămâni anterior includerii în studio varstă între 18-80 ani Tabelul 2. anakinra) anterior includerii în studiu Absenţa tratamentului cu corticoizi sau corticoterapie per os în doză ≤ 10mg prednison (sau echivalenţi). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 CRITERII DE EXCLUDERE Diabet zaharat Hipercolesterolemie familială Corticoterapie cu doze de prednison > 10mg pe zi sau cu doze care nu au fost stabile în ultimele 4 săptămâni anterior includerii în studiu Tratament cu statine în ultimele 3 luni anterior vizitei de screening Istoric de reacţii adverse la statină Infecţie cunoscută în ultimele 4 săptămâni anterior vizitei de screening Miozită Nivele de creatinfosfokinază > 2 ori limita superioară a valorilor normale Boală hepatică cunoscută (ciroză hepatică. adalimumab. etanercept. crt. Modificari radiografice tipice de poliartrită reumatoidă pe radiografiile postero-anterioare de mâini şi pumni (eroziuni sau demineralizări localizate la sau în apropierea articulaţiilor afectate) Boală activă .DAS28 VSH > 2.5 mg/dl Boli cronice ce afectează articulaţiile. azathioprină. 18 au avut 50 . altele decât poliartrita reumatoidă: lupus eritematosistemic. Sindrom Reiter Injecţii intraarticulare cu cortizon în ultimele 4 săptămâni anterior vizitei de screening Din totalul pacienţilor participanţi la vizita de screening. artrită psoriazică. Criterii de excludere Nr. Titru anormal de factor reumatoid seric (determinat prin metode ce au rezultate fals pozitive <5%) G.2 3 4 5 medic. sclerodermie. leflunomid.

s-au recoltat analize de laborator (hemogramă. Datele obţinute în urma celor trei vizite de studiu au servit la completarea unei baze de date. s-au completat chestionare (HAQ-DI. Cei cu risc SCORE < 5% au fost incluşi în lotul martor. transaminaze serice. La fiecare vizită s-a făcut anamneză. examen fizic cu măsurarea funcţiilor vitale. Distribuirea pacienţilor în loturile de studiu s-a făcut funcţie de prezenţa sau nu a indicaţiilor de administrare a tratamentului cu statină [65]. medicaţia afecţiunilor coexistente. au primitindicaţie de dietă hipolipidică. iar la ultima vizită s-au recoltat şi: profilul lipidic – colesterol total. cei cu risc cardiovascular înalt cu nivele ale colesterolului total ≥ 5 mmol/L (190 mg/dL) şi LDL-C ≥ 3 mmol/L (115 mg/dL) au fost incluşi în lotul cu statină (cei cu boală coronariană aterosclerotică cunoscută au fost incluşi în lotul cu statină independent de nivelul colesterolului total sau LDL-C).unul/mai multe criterii de excludere.0. prednison per os (la doze ≤ 10mg/zi). FR. În cursul studiului s-a permis administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene. CDAI). Pacienţii au fost urmăriţi pe o durată de 6 luni. pe lângă vizita iniţială (de screening). adăugată la medicaţia de fond) şi un lot martor (pacienţii din acest lot au păstrat nemodificată medicaţia de fond). interval în care. atât din lotul terapeutic cât şi din cel de studiu. PCR. după semnarea acordului informat. precum şi administrarea de corticoid intraarticular (dar nu în intervalul de 4 săptămâni înainte de vizita de studiu pentru a nu influenţa evaluarea activităţii bolii). Restul de 60 de pacienţi au fost incluşi în studiu. şi au fost distribuiţi în două loturi egale: un lot therapeutic (pacienţii din acest lot au primit 20 mg simvastatină /zi.VSH şi PCR -. aceasta fiind creată cu ajutorul programului SPSS v. 17. VSH. SDAI. Pentru a nu genera confuzii în interpretarea rezultatelor finale. HDL-C şi trigliceride -. pacienţii care nu au completat întregul studiu (atât cei din lotul terapeutic – cu statină – cât şi cei din lotul 51 . Ac anti-CCP şi creatinină serică).PGA şi. Simvacard®. Astfel. s-au mai efectuat încă două alte vizite de studiu (la trei luni şi la şase luni de la includere). Analiza datelor a fost „intention to treat” (analiză în intenţia de tratare – toţi pacienţii randomizaţi au fost analizaţi în lotul în care au fost incluşi). respectiv. Toţi pacienţii. evaluarea globală de către pacient şi de către medic a activităţii bolii . LDL-C. EGA) şi s-au calculat indicii de activitate a bolii (DAS28 . pe toată durata studiului s-a menţinut constantă terapia DMARDs (medicamente modificatoare de boală) anterioară. iar 7 pacienţi au refuzat participarea la studiu). VAS pain. program care a fost utilizat şi la prelucrarea statistică a datelor. CPK.

fără răspuns) a fost analizat conform intentiei de tratament aşa cum a fost menţionat anterior. Pentru ajustarea rezultatelor privind potenţialii factori de confuzie s-a folosit testul ANCOVA. cu excepţia celor cu variaţie foarte mare (nivelul de factor reumatoid. testul Mann-Whitney U (pentru a compara modificările între grupuri ale variabilelor cantitative fără distribuţie normală). folosit pentru variabilele cantitative cu distribuţie normală). Pentru evaluarea modului de distribuţie (Gaussiană sau nu) a fiecărei variabile cantitative s-a folosit testul Kolmogorov. Rezultatele considerate drept semnificative statisticau fost acelea pentru care s-a obţinut o valoare a p-ului statistic < 0. când în tabelul de contingenţă 2x2 una dintre căsuţe are o valoare aşteptată mai mică de 5). testul chi-square (pentru a compara modificările intra. 52 . Rezultatele au fost analizate cu ajutorul regresiei logistice pentru a furniza raportul cotelor (odd ratio) pentru efectul tratamentului. testul t independent (pentru a compara modificările între grupuri ale variabilelor cantitative cu distribuţie normală). folosit pentru variabilele cantitative fără distribuţie normală). iar variabilele categoriale au fost raportate ca număr de pacienţi (%).Smirnov. Valorile bazale ale variabilelor cantitative continue au fost raportate ca media (deviaţia standard). Rezultatele primare au fost variaţia în DAS28-VSH şi răspunsul EULAR DAS28-VSH. redoarea matinală. numărul de articulaţii dureroase. Compararea variaţiei celorlalţi parametri (inclusive DAS28-VSH) s-a făcut cu ajutorul următoarelor teste: testul t împerecheat (pentru a compara variaţia paramentrilor în cadrul fiecărui grup. am considerat valorile variabilelor de laborator de la vizita 2 şi 3 ca fiind cele de la vizita 1.martor) fiind consideraţi drept nonresponderi. La pacienţii care s-au retras din studiu înainte de finalizarea acestuia. testul Wilcoxon (pentru a compara variaţia paramentrilor în cadrul fiecărui grup. nivelul de Ac anti-CCP.05 (two-tailed). iar pentru aprecierea asociaţiilor existente între variabile s-a utilizat coeficientul de corelaţie Pearson (pentru variabilele cantitative cu distribuţie normală) sau coeficientul de corelaţie Spearman (pentru variabilele cantitative fără distribuţie normală şi pentru cele nominale).sau intergrupuri ale variabilelor dihotomice. Răspunsul EULAR binar (moderat sau bun vs. numărul de articulaţii tumefiate şi PCR) care au fost raportate ca media (valorile minime şi maxime). intervalul de confidenţă 95% asociat (95% CI) şi valoarea p-ului din Wald statistic.sau intergrupuri ale variabilelor categoriale) şi testul exact al lui Fisher (pentru a compara modificările intra.

Repartiţia şi distribuţia cazurilor în funcţie de investigaţiile imunologice relevă următoarele: 52 % din cazuri au FR prezent şi 48 % complement seric. Concluzii 53 .În lotul luat în studiu se constată că predomină femeile într-un procent de 65 %. Repartiţia şi distribuţia cazurilor pe grupe de vârstă arată faptul că procentul majoritar respectiv 42 %. iar 42 % din mediul rural. 35 % fiind bărbaţi. Din analiza datelor după mediul de provenienţă constatăm că 58 % din cazuri sunt din mediul urban. Repartiţia şi distribuţia cazurilor în funcţie de investigaţiile hematologice arată faptul că 54 % din cazuri au celule lupice şi 46% din cazuri au anemie. este deţinut de populaţia situată între 46-55 ani. Repartiţia şi distribuţia cazurilor în funcţie de investigaţiile biochimice arată faptul că 52 % din cazuri au nivelul γ globulinelor crescut şi 48% din cazuri au Proteina C reactivă prezentă.

interventii chirurgicale. Boala induce o modificare (alterare) a biomecanicii articulare. care apoi este autoîntretinuta de mecanismele imunitare în modularea carora intervin si alti factori specifici organismului respectiv (hormonali. Boala afecteaza cu predilectie sexul feminin. spitalizare. poliartrita reumatoida reprezinta cea mai frecventa cauza de handicap motor.Poliartrita reumatoida este o maladie autoimuna care afecteaza tesutul conjunctiv (genereaza leziuni severe îndeosebi la nivelul articulatiilor. Efectele sistemice sunt reprezentate de noduli reumatoizi. afectarea organelor interne. La nivel articular boala produce eroziuni ale cartilagiilor si oaselor implicate în sistemul articulatiilor.). al cartilagiilor dintre oase). cauza fiind însa înca necunoscuta de stiinta medicinii. statisticile dovedind ca numarul femeilor cu poliartrita reumatoida este de aproape trei ori mai mare decât cel al barbatilor. În sociatatea contemporana. O boala cu doua fete Poliartrita reumatoida este o maladie cu doua fete: un aspect articular si un aspect sistemic. interventia unui factor de mediu (cel mai probabil de tip infectios) este capabila sa declanseze boala. Majoritatea pacientilor prezinta o evolutie cronica fluctuanta a bolii care. precum si osteoporoza. care se accentueaza pe masura instalarii distructiilor articulare si a îngustarii spatiului articular. Desi se poate întâlni la orice vârsta. hormonali. scaderea gradului lor de functionalitate si chiar reducerea sperantei de viata. psihologici si de mediu. Ipoteza unanim acceptata în prezent de comunitatea stiintifica este ca în cazul unei persoane cu o anumita predispozitie genetica. cu potential vindecabil numai în cazul aplicarii unui tratament precoce si adecvat. 54 . O maladie polifactoriala Cauza care genereaza poliartrita reumatoida nu e cunoscuta. cheltuielile generate de diferite complicatii ale bolii. permite distrugerea progresiva si rapida a articulatiilor. imunologici. incapacitatea de munca instalata în cele mai multe cazuri depasesc cu mult costurile determinate de consultatiile medicale si tratamentul intensiv al cazurilor incipiente. incidenta maxima a debutului bolii se situeaza între 40 si 60 de ani. deformarea acestora. netratata. dar se considera ca boala e favorizata de factori genetici. neuropsihici etc. ceea ce subliniaza cât de importante sunt profilaxia si tratamentul precoce fata de cel tardiv. În ceea ce priveste costurile socio-economice pe care le genereaza boala sunt impresionante. fiind completa în formele severe ale poliartritei reumatoide în care apar anchilozarile articulare.

Tratamentul optim al bolii necesita un diagnostic precoce. Program terapeutic complex Mult timp poliartrita reumatoida a fost considerata o afectiune benigna (cu prognostic bun). e de asemenea demonstrat ca aplicarea timpurie a unui tratament precoce si agresiv poate sa amelioreze evolutia în timp a bolii.hipotrofie musculara. asociindu-se cu reducerea sperantei de viata. cu deficit functional si pierderea capacitatii de munca. în ciuda progreselor majore din domeniul terapiei. dar în prezent aceasta este recunoscuta ca o boala severa. care induce leziuni osteoarticulare importante. pierderea masiva în greutate. Desi e demonstrat ca pacientii cu poliartrita reumatismala activa au o probabilitate de peste 70 la suta de a dezvolta eroziuni sau leziuni articulare în primii doi ani de la debutul bolii. autoîntretinuta de organism si progresiva. a eficientei programului terapeutic si a toxicitatii medicamentoase. osteoporoza. pâna în prezent nu se cunoaste nici un remediu suta la suta eficient. precum si aplicarea la timp a masurilor care reduc probabilitatea leziunilor articulare ireversibile. adesea foarte dificil în stadiile incipiente). urmata de evaluarea periodica a bolii. cu revizuirea schemei de tratament în functie de rezultatul acestor evaluari. De aceea este necesara precizarea corecta a diagnosticului (e drept. Bibliografie 55 . Din nefericire. dupa cum nu sunt disponibile nici metode profilactice.

II. Bland JH. R. Ed. Bull Rheum Dis. Saunders Company. 57: 454-456 13. Dorwart BB – Joint effusions. Schumacher HR. 1999 3. O. vol I. Ed. 2001. 41: 377-381 56 .KELLEY\'S Textbook of Rheumatology. Edward D. J Rheumatol. Clement.Tratat de Medicină Internă (Reumatologie). Dieppe PA. Harrison's Principles of Internal Medicine Ed. Scând J Rheumatol. 23: 128-132 12. Medicală. W. 282: 1171-1174 10. 1978. Frymoyer JW.Tratat de gastroenterologie clinică (ultima ediţie). 1982. Vol. Harris. Bucureşti. Ed. – Pyrophosphate arthropathy.Medicină Internă.Nefrologie Clinică. Valceschini P – Destructive arthropathy of fingers in primary hypothyroidism without chondrocalcinosis. Am J Med. Medicală. 59: 780-790 12. 2001. J Rheumatol. J Bone Jt Surg. B. Delia Mut-Popescu . 49: 11 16. Bolile Aparatului Cardio-Vascular şi Boli Metabolice. Sub redacţia Alexandru Ciocâlteu . Gherasim.Gerster JC. Bland JH – Carpal tunnel syndrome in patients with myxedematous arthropathy. 55A: 78-82 11. vol.Hematologie. I şi II 7. Bolile Aparatului Respirator. 1997 8.B. Gherasim-Medicină Internă. Păun . Report of 3 cases. chondrocalcinosis and other rheumatic manifestations of hypothyroidism.1. Pascu . Nasrallah NS. II. Ed. Sixth Edition. Infomedica. Sub redacţia L. Shiroky JB – Destructive arthropathy of primary hypothyroidism. A study of metabolic associations and laboratary data.Shiroky JB. Sub redacţia L. 1993. Frymoyer JW – Rheumatic syndromes of myxedema N Engl J Med. 1996 6. Ann Rheum Dis. 1970. MacGraw Hill. Shaun Ruddy. 2000 5. 1994. 19: 637-641 14. Cohen M – Thyroid dysfunction in rheumatoid arthritis: a controlled prospective study. 1975. 1998 9. vol I şi II. Vol. El-Khateeb MS – Prevalence of abnormal thyroid function tests in connective tissue disease. Arnout MA. I şi II 2. 20: 1629-1630 15. Waltuck J – Musculoskeletal manifestations of thyroid disease. 2002 4. 1992. Ann Rheum Dis. Alexander GM. Sledge . 1993. Doherty M etc.

49: 59-61 21. J Rheumatol. Sheeler LR – Makarowski W S. Medicine. 1998.17. hyperuricemia and gout arthritis in a case of hypothyroidism. 1983. 22: 106-108 31. in: J. J Rheumatol. Randeree M – Avascular necrosis of the hip joints in hypothyroidism. 1993.Cavaliere RR – The effects of non-thyroid disease and drugs on thyroid function tests. Holt PJL – Endocrine disorders. 1994. 38: 59-62 20. 15: 1418-1421 24. Charles P – Effects of thyroid hormones on bone and mineral metabolism. Mineshita A. Scott „Copeman’s Textbook of the 57 . Seedat YK. 49: 2071-2072 23. Guinot M. Bastiani B – Reversible renal insufficiency. 73: 1-7 29. Eriksen EF. Med Clin N Am. Am Podiat Med Assn. Mosekilde L. 1987. Endocr Metab Clin. 14: 253-267 19. Oh BK. 1988. Br J Rheumatol.Gregoline PE. J Clin Endocr.Carette S. Job-Deslandre C. 1990. Macfarlane JD – Polyarthritis induced by propylthiouracil. 19: 35-63 27. McCarty DZ – Crystal identification in human synovial fluids. Peshoff ML. 8: 626-631 25. Wilke WS. Luton JP – Does hypothyroidism increase the prevalence of chondrocalcinosis?. 1999. Lefrancois L – Fibrositis and primary hypothyroidism. Heuser G. T. 1967. 29: 69-80 28. 1988. Kriss JP – Pathogenesis and treatment of pretibial myxedema. Rheum Dis Clin N Am. Br J Rheumatol. 87: 394-396 22. Kondo T etc – Pseudogout attack associated with chronic thyroiditis and Sjögren’s syndrome. 1975. Hosp Practice. Menkes SCJ. Intern Med. Hama Y. Fransway AF – Dermopathy of Graves disease (pretibial myxedema). Terepal MJ – Gout and hypothyroidism. Wartowsky I – Bone disease in thyreotoxicosis. Kales A. 32: 197-198 18. 16: 409-415 30. 1997. Fatourechi V. 1996. Mooraki A. Endocr Metab Clin. Hypothyroidism with presenting symptoms of fibrositis. 1994. Clin Nephrol. 1981. Vonoverveld GP. Jacobson A etc – All night sleep studies in hypothyroid patients before and after treatment. Pagouhi M. South Afr Med J. 27: 1593-1599 26. 75: 27-39 32.

Bucureşti. agresării şi regenerării ţesutului hepatic în hepatopatiile cronice’’. Andreson JJ. 37. 12. 2000. 2006. Churchill Livingstone. 1986.Rheumatic Diseases“. Tutunaru D. J. 33.. 20. 959-981. Curr Opin Rheumatol. Ghid terapeutic. 7. 6th Ed. 535. Rheumatol. Chernoff MC – Sensibility to change of rheumatoid arthritis. 1993. 35. Teza de doctorat ’’Aspecte ale modulării. Wollheim FA – Markers of disease in rheumatoid artritis. 36. Iaşi 2006. clinical trials outcames measures. Vol. – Compendiu de reumatologie. Phizer HCP Corporation. a II-a Bucureşti 1995 58 . Edinburgh. 2. 34. Ed. 200-2004.. Ionescu R. Popescu E.