TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA EN EL EMBARAZO Y EN EL PARTO Gail Erlick Robinson Universidad de Toronto y la Universidad Health Network, Toronto, Ontario, Canadá

EMAIL: gail.robinson @ utoronto.ca Simposio Actas Motherisk Update 2012, Toronto, Canadá
J Clin Pharmacol Ther Popul Vol 19 (3): e380-E386, 11 de octubre 2012 © 2012 Sociedad Canadiense de Farmacología y Terapéutica. todos los derechos Reservados

RESUMEN Antecedentes La mejor edad de aparición de la esquizofrenia en las mujeres es durante la edad fértil de 25 a 35 años de edad. 50 -60% de estas mujeres se quedan embarazadas, el cincuenta por ciento de esos embarazos no planificados será no deseado. La interrupción de la medicación es probable que conduzca a una recaída de la enfermedad durante el embarazo o posparto. Aunque la investigación sobre la seguridad de los medicamentos psicotrópicos durante el embarazo y la lactancia materna es limitada, todavía es necesario hacer recomendaciones de tratamiento basado en la información recolectada de los estudios disponibles. OBJETIVOS: Dar una visión general de lo que se conoce acerca de los riesgos / beneficios de los medicamentos antipsicóticos durante el embarazo y después del parto y hacer recomendaciones de tratamiento para las mujeres embarazadas con esquizofrenia. MÉTODOS: La revisión se llevó a cabo en Pubmed, Medline y Cochrane para localizar todos los estudios y artículos que abordan la seguridad y eficacia del uso de la medicación antipsicótica en el embarazo y durante la lactancia materna y la planificación de tratamiento para las mujeres embarazadas con esquizofrenia. RESULTADOS: La mayoría de los medicamentos antipsicóticos utilizados para tratar la esquizofrenia parecen ser relativamente seguros para su uso durante el embarazo y la lactancia. CONCLUSIONES: Parece que hay un mayor riesgo para la madre y el feto / bebé al no tratar la esquizofrenia durante el embarazo y después del parto. Se hacen recomendaciones sobre el

están en mayor riesgo de ser considerado incompetente para ser madres y tener el dilema de tener que renunciar a sus hijos. las dificultades para el recién nacido. la seguridad durante la lactancia materna. Muchos estudios se basan conclusiones sobre el hecho de que a las mujeres se les dio una receta para un medicamento sin demostrar que el paciente realmente ha tomado. es todavía necesario hacer recomendaciones basadas en la información acumulada de los mejores estudios disponibles sobre la seguridad de la medicación antipsicótica durante el embarazo o la lactancia. Dadas las limitaciones de la investigación. dosis. Estas mujeres tienen más probabilidad de ser soltero y tener menos apoyo social. problemas durante mano de obra. Al evaluar cualquier efecto negativo de tomar la medicación durante del embarazo son preocupaciones: la existencia de un aumento del riesgo de aborto involuntario. y la aparición problemas a largo plazo en el niño. Bueno la salud preventiva de las mujeres esquizofrénicas con la posibilidad de quedarse embarazadas deben. el defecto debe tener un patrón distintivo (tales como los problemas de las extremidades que han ocurrido con talidomida) o presente en un porcentaje superior al 3%. Como tales. Debido a cuestiones éticas. comenzar con la atención a la anticoncepción utilizarla con el fin de evitar embarazos no deseados. con la mejor atención y un mayor uso de antipsicóticos atípicos (de segunda generación) entre el 50 .tratamiento de las mujeres con esquizofrenia con el fin de lograr el mejor resultado para la madre y el bebé. Sin embargo la interrupción de la . en parte relacionada con la enfermedad en sí y en parte como efecto secundario de los antipsicóticos típicos. la pérdida del embarazo anterior.60% quedará embarazada. Cualquiera de estas preocupaciones deben analizarse contra los riesgos de interrumpir la medicación durante embarazo. los ensayos doble ciego. drogas múltiples uso o abuso de sustancias. Para determinar si un fármaco es teratogénico. En la actualidad. el cincuenta por ciento de estos embarazos serán no planificado o no deseados ya que las mujeres con esquizofrenia crónica pueden tener una deficiente educación en planificación familiar y tienen un alto riesgo de ser abusadas sexualmente. la tasa general de defectos encontrados en los recién nacidos. Para aquellas mujeres que optan por embarazarse o desean mantener su embarazo. La evaluación de los efectos de los psicofármacos durante el embarazo no es una tarea fácil. controlado con placebo. por lo tanto. la Fertilidad se puede reducir en las mujeres con esquizofrenia. y cruzado. su cuidado implica una intervención integral que incluye soportes personales. no hay estudios de medicación durante el embarazo para satisfacer el estándar de oro de un nivel aleatorio. La primera aparición de la esquizofrenia se observa en mujeres de edad fértil entre 25 a 35 años. momento de la administración. los riesgos de mayor malformaciones en el bebé. Pocos estudios de controlpara la edad del paciente. sociales y la psicofarmacología.

fenotiazinas (clorpromazina. durante el seguimiento de períodos de hasta 2 años. Newham encontro que aquellos expuestos a antipsicóticos típicos en el embarazo tenían un desventaja. no hubo un patrón específico de anomalías y las tasas detectadas estaban debajo de la tasa normal de 3% en la población general. piperazina fenotiazinas (trifluoperazina).4% de los neonatos expuestos a antipsicóticos típicos. el riesgo de recaída es 2-3 veces mayor de lo que hubiera sido si se hubieran continuado con él. la recaída de la enfermedad en los pacientes a los que se les han retirado los antipsicóticos se produce en torno al 50%. tioxantenos (flupentixol). butirofenonas (haloperidol). Estudios y conclusiones Es difícil distinguir entre los efectos de los medicamentos frente a los efectos de la enfermedad en sí. Comentarios de relevancia en estudios han llegado a la conclusión de que. medicamento y el riesgo de recaída es mayor con abrupta interrupción en comparación con un gradual retirada. al nacer con menor peso y una mayor incidencia de menortamaño para la edad gestacional que el grupo de referencia. después de ajustar los potenciales factores de confusión. mientras que para las personas que tienen continúa medicación es de aproximadamente 15%.46). prometazina). podría llevar a una recaída de la enfermedad. piperazinas (flufenazina. Diav-Citrin encontraron un mayor riesgo de la prematuridad y el bajo peso al nacer en los bebés expuestos al haloperidol o penfluridol durante embarazo.2. para aquellos pacientes que retiraron la medicación con antisicoticos. flufenazina y flupentixol se han asociado con un riesgo de neonatal de muertey signos extrapiramidales que pueden durar durante semanas a meses.medicación. perfenazina). ANTIPSICÓTICOS Típicos Teratogénesis Si bien en un metaanálisis realizado por Altshuler encontro una tasa de malformaciones congénitas de 2 . Es decir. Einarson y Einarson Y Boskovic resume las conclusiones de varios estudios y no encontraron aumento en teratogénesis en las mujeres que toman fenotiazinas piperidilo (thioridizine). El uso de prometazina en final del embarazo puede inducir . o dibenzoxazepinas difenilbutilpiperidinas. Efectos sobre el recién nacido Algunos antipsicóticos típicos como clorpromazina. Sin embargo. Lin concluye que los riesgos para la bajo peso al nacer y pequeños para la edad gestacional bebés entre las mujeres con esquizofrenia no lo hicieron diferir independientemente de la exposición a los antipsicóticos sin embargo hubo un aumento del riesgo de parto prematuro al nacimiento (OR = 2.

síntomas extrapiramidales. ziprasidona y paliperidona (un metabolito de risperidona) es el más nuevo de los antipsicóticos atípicos. reflejos primitivos lentos. la hipertensión. en comparación con los niños de controles No se han hallado diferencias en el comportamiento. pre-eclampsia y la . olanzapina. ansiolíticos y / o hipnóticos.8% de aborto involuntario en 57 casos de mujeres que tomaron ziprasidona. temblores. En 23 casos de mujeres que tomaron olanzapina. no hay pruebas concluyentes de un incremento riesgo de teratogenesis. Teratogénesis Aunque la información disponible es limitada en clozapina. quetiapina y risperidona. ser un riesgo indirecto. puede aumentar el riesgo de defectos del tubo neural. dificultad para la alimentación hipertonía. Einarson informaron un riesgo 8. Puede haber. pero ninguno de ellos ha mostrado ninguna en exceso de malformaciones específicas. movimientos anormales. Johnson informaron que los niños expuestos a los fármacos antipsicóticos durante el embarazo demostraron habilidades motoras 10% más pobres a los 6 meses. sin embargo. Sus hallazgos se limitaron a 22 de los casos de cuales 20 también estaban tomando antidepresivos. irritabilidad y agitación que generalmente resolver en cuestión de días. encontraron tasas de aborto involuntario (13%) a estar en el rango normal. a su vez. el síndrome de infante flojo que consta de dificultad respiratoria. Aripiprazol. Sólo unos pocos informes de casos han sido publicado. Efectos a largo plazo No se encontraron cocientes de inteligencia sustanciales a los cuatro años al ser diferente en los niños expuestos a antipsicóticos durante los primeros cuatro meses del embarazo. En un estudio prospectivo y comparativo de 110 mujeres embarazadas en antipsicóticos atípicos no se vio aumento del riesgo o patrones específicos de malformaciones congénitas fueron detectados.insuficiencia respiratoria y la agregación de plaquetas en el recién nacido y el deterioro en la madre Cohen describe un raro síndrome en el neonato. Goldstein. Las puntuaciones de las habilidades motoras se asociaron significativamente con la historia psiquiátrica materna. Atípicos Aborto Involuntario Hay dos informes de casos de pérdida del embarazo debido a los defectos del tubo neural alto en las mujeres que toman aripiprazole. Tampoco estaba claro si estos efectos fueron transitorios. socialización o la cognición en nueve y diez años de edad que fueron expuestos a la clorpromazina en el útero. la el uso de antipsicóticos atípicos durante el embarazo puede dar lugar a el aumento de peso que.

distocia de hombros y asociados lesiones en el parto En contraste. clonazepam. sin ser permanente ni dejar consecuencia negativas La información sobre los efectos menores de los algunos tranquilizantes no hay rango e los informes de casos ya que hay pocos estudios prospectivos. Los Antidepresivos pueden causar un pequeño aumento del riesgo de aborto involuntario. Newport encontraron tendencias hacia mayores tasas de bajo peso al nacer y admisiones de cuidados intensivos neonatales en recién nacidos expuesta a la olanzapina. Yaeger también han descrito un aumento de la riesgo de hipoglucemia y macrosomía resultante en la distocia de hombro y lesiones congénitas asociadas tales como fracturas y parálisis nerviosas. Efectos a largo plazo El desarrollo normal se ha descrito en los hijos de mujeres que toman antipsicóticos atípicos durante el embarazo. McKenna encontró un 10% riesgo de recién nacidos con bajo peso en las personas expuestas a antipsicóticos de segunda generación en oposición a 2% en mujeres no expuestas. Aquí el riesgo del infante de vivir un síndrome neonatal que suele ser de corta duración. . Efectos sobre el recién nacido Newham encontraron que los bebés expuestos a antipsicóticos atípicos tuvieron una mayor incidencia de bebés grandes para la edad gestacional (LGA) bebés que ambos grupos de comparación y una media de peso al nacer significativamente mayor al ser más pesados que los expuesto a los antipsicóticos típicos. pero pueden ser teratogénicso y es mejor evitarlos en el embarazo. La ganancia de peso y posible diabetes gestacional inducida por antipsicóticos atípicos aumenta el riesgo de macrosomía. El embarazo puede perjudicar tolerancia a la glucosa desde el segundo trimestre en adelante. triazolam o flurazopam. y varios casos de diabetes gestacional asociado con el uso de la clozapina. olanzapina.gestacional diabetes. que se han seguido para longitudes de tiempo que oscilan entre seis meses y cinco años. Newham encontrado que los bebés expuestos a antipsicóticos atípicos tenían una riesgo significativamente mayor de ser grande para edad gestacional que cualquiera de los controles o bebés cuyas madres habían tomado antipsicóticos típicos. alprazolam. No se han síndromes o malformaciones con lorazepam. OTROS MEDICAMENTOS Hay una variedad de medicamentos que pueden ser utilizados en el tratamiento de los esquizofrénicos. Los anticolinérgicos han sido poco investigados. pero no parecen causar un aumento en malformaciones mayores. hipoglucemia.

desorganización o falta de capacidad de respuesta para el lactante. problemas con la regulación de la temperatura y mala absorción de alimentos. La principal preocupación acerca de tomar la medicación en el puerperio es el posible efecto sobre la lactancia infantil. Personas de apoyo deben alistarse para observar las primeras señales de descompensación. Si la mujer está de acuerdo en seguir con los medicamentos antipsicóticos esto se dará con una propensión a aumentar la secreción de prolactina. Si la mujer se ha mantenido estable durante muchos años con muy pequeñas dosis de un medicamento antipsicótico podría ser posible suspenderlo sin embargo. su historia psiquiátrica y la respuesta del tratamiento debe ser revisado cuidadosamente para evaluar el riesgo de suspender el medicamento. Si la mujer decide interrumpir su medicación. los mayoría de los informes no han encontrado ningún efecto adverso.El lorazepam se utiliza al final del embarazo puede conducir a la dificultad respiratoria. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO Antes de Embarazo Si una mujer con esquizofrenia está planeando un embarazo. Esto puede interferir con la vinculación o suponer un riesgo para el bebé sea debe dirigir daño físico o negligencia. Los antipsicóticos típicos se excretan en la leche materna a una tasa de menos de 3% de los niveles maternos. Menos del 5% de los antipsicóticos atípicos se encuentran en la leche materna y sin reporte de efectos negativos en los niños para la mayoría de los antipsicóticos atípicos. disminución del reflejo de succión. Se debera llevar a cabo una discusión con ella (de ser posible con su pareja) sobre su riesgo personal si se suspende la medicación. puede ser más arriesgado el interrumpir que continuar con los medicamentos. Aunque se observado algunos reportes de somnolencia y letargo.se han concluido Malformaciones que han sido reportados con el uso de zopiclona además de bajo peso al nacer. convulsiones y inestabilidad cardiaca en el lactante. Las mujeres que llegan a ser psicóticas durante este tiempo presentan un posible peligro para ellos mismos o sus hijos debido a ideación delirante. disminución de APGARS. las limitaciones de la investigación y las actuales pruebas sobre la seguridad de los antipsicóticos en el embarazo. La clozapina se ha asociado con sedación. en general. DESPUÉS DEL PARTO El riesgo de recaída en mujeres con esquizofrenia durante los tres primeros meses después del parto es aproximadamente 24% . deberá ser elaborado un calendario para el abandono gradual el cual debe ser seguido muy de cerca durante el embarazo. Esta discusión debe ser documentado. inquietud e irritabilidad. por lo cual debe medirse . partos prematuros y baja talla al nacer con el uso de zopildem.

La polifarmacia debe ser evitada. si el antipsicótico atípico que se utiliza es el único medicamento que estabiliza el paciente. la prescripción más eficaz es bajar la dosis y dar en dosis divididas. excreción y Indice de masa magra El paciente debe evitar los diuréticos y las dietas bajas en sal. los antipsicóticos atípicos es mejor evitarlos. La medicación antipsicótica prolongada no debe ser iniciada en el embarazo debido a la falta de flexibilidad en la dosificación. El seguimiento regular es esencial. metabolismo. las mujeres con esquizofrenia deben tomar vitaminas prenatales.el nivel de prolactina en plasma. es más seguro para mantenerlo este y observar los posibles efectos secundarios durante el embarazo. la preocupaciones sobre la posibilidad de una recaída por lo general superan alguna inquietud acerca de su efecto disglucemico. si la mujer ha elevado los factores de riesgo para el diabetes mellitus tipo 2. las clases de control Prenatal son importantes para ayudar a prepararse para el parto. Los Sistemas de apoyo para después del nacimiento del bebé deben ser establecidos. ya que son otros cambios en el peso. si una mujer ha estado tomando medicación antipsicótica debe continuar si el riesgo de recurrencia es relativamente alto. Si el aumentó es significativo. Evaluación preliminar de la capacidad de cuidado de un recién nacido debe comenzar clases para padres podría empezar por los que la capacidad es cuestionable. Hay lamentablemente escasez de buenos estudios para documentar la eficacia de la psicoterapia para tratar la enfermedad psiquiátrica durante el embarazo Como con cualquier embarazo. A finales del embarazo. tanto para evaluar bienestar físico y ver si hay signos de deterioro de su salud mental. la revisión regular de diabetes gestacional es esencial y los intentos deben hacerse para evitar el aumento de peso excesivo. Además. Se sabe menos sobre la seguridad de los atípicos en comparación con los antipsicóticos típicos. esto puede interferir con la fertilidad y el cambio de la medicación debe ser considerado. Sin embargo. Durante el Embarazo El terapeuta debe considerar en primer lugar si las intervenciones psicológicas como algún tipo de psicoterapia sería eficaz. Si el paciente sigue tomando medicamentos antipsicóticos. . Si la mujer está tomando un antipsicótico atípico. seguimiento ecográfico de las mujeres que han estado tomando antipsicóticos atípicos pueden determinar el tamaño del feto y determinar si un parto vaginal es aconsejable. El psiquiatra debe trabajar estrechamente con el obstetra para asegurarse de que el paciente no suspendan la medicación continua y adecuada El seguimiento se realiza durante el embarazo. La Dosis es a menudo necesaria aumentarla más adelante en el embarazo. Del mismo modo. más un día suplemento de 5 mg de folato para disminuir el riesgo de defectos del tubo neural. En el caso de la clozapina.

es importante aclarar con ellos la posibles riesgos de no tratar una importante enfermedad psiquiátrica durante este tiempo. Si la mujer requiere admisión. Todos los medicamentos antipsicóticos pasan a la leche materna pero en niveles mucho más bajos que en la madre. infanticidio. incorrecta relación madre hijo. el seguimiento es necesaria para vigilar cualquier cambio de síntomas psicótico o falta de atención al niño que puede ponerlo en riesgo. los recién nacidos deben ser supervisados para efectos secundarios extrapiramidales durante varios días. La excreción de drogas en la leche materna de menos del 10% de la dosis materna es poco probable que conduzca a eventos adversos relacionados con la dosis en el infante Vigilar al bebé durante el estado de alerta. el desarrollo infantil tardío y retraso en el mismo. Clases para padres pueden ser necesarias para ayudar la mujer de estar atento a las necesidades de su bebé. Evitar polifarmacia y utilizar la dosis efectiva más baja. Servicios infantiles pueden ser requeridos para ofrecer apoyo a la madre. Lo es mejor evitar la lactancia materna cuando se toman clozapina. Como existe un alto riesgo de descompensación y devolución de esquizofrenia síntomas después del parto. el recuento de neutrófilos del niño debe ser registrado Postparto Mujeres esquizofrénicas pueden necesitar mucho apoyo durante el puerperio. La aparición de un síndrome neonatal debe ser tratadas sintomáticamente. Si la madre era tomando antipsicóticos típicos durante el embarazo.Después del parto El pediatra o neonatólogo deben ser alertó sobre el hecho de que la mujer ha estado tomando medicación antipsicótica. Evaluación de su competencia para atender a el recién nacido debe llevarse a cabo. el fracaso a largo plazo para vincularse con el niño. la medicación debe ser continuado o reintroducido. Las madres pueden asumir que. una vez terminada de nuevo se reinicia. teniendo antipsicóticos. La lactancia materna es posible. Estos incluyen: deficiente cuidado del bebe. para ser perfectamente seguro. Si la madre estaba tomando clozapina. el rechazo del niño. lo ideal es estar en una unidad de cuidados madre hijo en la que se puede seguir el comportamiento para cuidar de su bebé. . suicidas. deben evitar tomar medicamento hasta terminar la lactancia.

es escasa la información disponible en esta área. señalan los expertos. malformaciones estructurales. el profesional continuará en estado de potencial incertidumbre -teniendo en cuenta riesgos parcialmente calculados. Existe la posibilidad de que se produzcan abortos espontáneos. Si bien la mayoría de los datos publicados sobre la medicación antipsicótica durante la gestación son alentadores. Asimismo. El desafío. Hasta que se disponga de más información prospectiva y controlada sobre el impacto de las drogas sobre el desarrollo fetal. es importante que cualquier profesional que trata con antipsicóticos a una mujer embarazada comunique su experiencia sistemáticamente para construir de esta manera una extensa base de datos. la eficacia de los antipsicóticos atípicos ha permitido el incremento del índice de embarazos en mujeres con esquizofrenia. . Cualquier decisión que se tome es siempre muy personal y única para cada paciente. y los riesgos tienen gran variación según los distintos agentes. carcinogénesis. consiste en minimizar la exposición del feto a la medicación y mantener la salud de la madre. síntomas de abstinencia y toxicidad conductual. la información actualmente disponible resulta muy limitada. efectos neonatales inmediatos. En consecuencia. Los conocimientos sobre los riesgos para el feto de la exposición intrauterina a las drogas antipsicóticas son insuficientes. La enfermedad psiquiátrica materna no tratada constituye un riesgo para la salud de la mujer y la del feto. retardo del crecimiento intrauterino. El objetivo del profesional que atiende a las mujeres embarazadas o que planean concebir debería ser el de aportar la mejor información sobre los riesgos asociados con la indicación o interrupción del tratamiento antipsicótico durante la gestación.en cuanto al manejo de dilemas clínicos individuales.Análisis Desde su introducción.

lo que las hace más vulnerables a las recaídas en este momento. bajo peso gestacional. . parto pretérmino y parto prematuro. donde se ponga en riesgo la vida de la madre o del feto. considero que hay ay pocos datos sobre la evolución de la esquizofrenia durante la gestación.Comentario Pienso que las mujeres con esquizofrenia tienen un mayor riesgo de gestaciones no planificadas. por lo que se deben explicar los riesgos de la exposición a la medicación. y a un aumento de complicaciones perinatales como puntuaciones de Apgar más bajas. Independientemente de la gestación. implica importantes consecuencias tanto para la madre como para el feto. incluso cuando se asegura un buen control farmacológico. Es importante que la La familia debe este implicada en el tratamiento. retraso en el crecimiento intrauterino. es un factor de mal pronóstico para la evolución de la gestación. aunque se ha descrito que los trastornos psicóticos empeoran durante la gestación y en cualquier caso ésta debe ser considerada una gestación de alto riesgo. el tratamiento no debe ser interrumpido de forma sistemática sin haber antes evaluado el riesgo de recaída de la madre o las consecuencias de la recaída para el feto o recién nacido y las consecuencias en su neurodesarrollo. es una emergencia médica. La desorganización conductual y la nula conciencia de la enfermedad pueden originar trastornos de la conducta. y por otro. Las mujeres tienden a recibir menos cuidados prenatales. De manera que la esquizofrenia no tratada. puede ser el inicio de la enfermedad o una recaída. y más probabilidades de tener poco soporte social y sufrir consecuencias legales como perder la custodia del recién nacido. Es fundamental informar sobre el riesgo de recaída y sus consecuencias desfavorables para la madre y el feto. grave e impulsiva. Es necesario valorar el riesgo/beneficio de la psicosis durante la gestación y los riesgos de la exposición del feto a la medicación frente al no tratamiento. Por un lado. de la psicosis durante la gestación y el posparto haciendo hincapié en el cuidado de la madre y el bebé. un riesgo perinatal. Por ello un episodio de esquizofrenia agudo en la mujer embarazada. Los síntomas psicóticos puede tener efectos devastadores en la mujer tanto de tipo clínico como en su funcionamiento diario y en la capacidad para cuidar al recién nacido. obstétrica y psiquiátrica. tanto en la gestación como en el posparto. se deben seguir los mismos procedimientos diagnósticos que para un episodio psicótico fuera de este período. peor nutrición y presentan un mayor riesgo de abuso de sustancias como alcohol. así como alteraciones neuroconductuales en el recién nacido. Por dicho motivo. tabaco y otro tipo de drogas ilegales Sin embargo la esquizofrenia en la mujer embarazada está asociada a un incremento en el riesgo de malformaciones congénitas.