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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE TECNOLOGA MDICA TERAPIA FISICA Y DEPORTIVA CTEDRA: TERAPIAS ESPECIALES

ESPINA BFIDA (MIELODISPLASIA) DEFINICIN: Es una mal formacin congnita que consiste en un fallo en el cierre del Tubo neural durante el periodo embrionario Mielodisplasia: grupo de defectos congnitos de la medula espinal comnmente llamada ESPINA BIFIDA

Historia 1970 muchos nios nacan con espina bfida moran por complicaciones como la hidrocefalia o lesiones renales, 1960 y 1970 se empez a reconocer la importancia de cerrar precozmente la lesin espinal. Para prevenir el reflujo (tratando la hidrocefalia y problemas renales) ETIOLOGA PREVALENCIA SU CAUSA SIGUE SIENDO DESCONOCIDA Es una combinacin de factores genticos y ambientales durante la gestacin entre la 15 y 20 semanas puede ser detectada por los niveles de alfafetoproteina, esto se puede detectar con un examen de ultrasonido (ecografa) .Existe una incidencia baja en frica Negra 1 por cada 10.000 En pueblos Celtas existe una alta incidencia, en Estados Unidos es una incidencia de 0.4 a 0.9% los

Texto base: Terapias Especiales de Mesas, Edicin Actual. Pag 5 -12 DOCENTE: Msc. Ft Patricio Jami NOMBRE ESTUDIANTE: GRUPO 4 AO/ SEMESTRE: 3 Ao A

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factores ambientales como alcoholo drogas no son relacionados como posibles el consumo de cido flico puede prevenir en un 50 a 70 % de defectos del tubo neural.

Embriologa El defecto del tubo neural ocurre entre los 22 y 28 das de gestacin durante estos das la medula espinal primitiva forma un tubo el fallo del ectodermo para completar este proceso de plegamiento en el nivel de la espina C1 a S 2 causando una lesin medular En el tubo neural el cierre del neurlogo anterior sucede el da 26 de la vida fetal, y el neuroporo posterior a los 28 das. En cuanto a las vrtebras el cierre y osificacin del arco posterior se producen despus CLASIFICACIN: EXISTEN DOS ESPINAS BIFIDAS ESPINA BIFIDA OCULTA: es la malformacin ms benigna se trata en un fracaso de la fusin de uno o de varios arcos vertebrales posteriores sin alteracin en las meninges en la medula espinal y en las races nerviosas. Normalmente no produce sntomas ni signos neurolgicos y suele diagnosticar tardamente incluso en etapa juvenil o adulta de un proceso de lumbalgias y tras de realizar una radiografa En algunos casos hay la presencia de pelos de lipoma cambios de coloracin en la piel o de una fistula cutnea en la lnea media de la espalda Puede indicar la aparicin de una espina bfida oculta puede ir acompaada de alteraciones del desarrollo de la medula como la siringomielia la diastematolielia y la medula anclada ESPINA BIFIDA QUISTICA: Se engloban en ella todas aquellas anomalas con defectos del cierre del tubo neural puede herniar las meninges el neroeje o ambos segn de contenido de esta cavidad se puede distinguir.

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MENINGOCELE: En la cavidad qustica se encuentra lquido cefalorraqudeo y meninges. La medula espinal y las races nerviosas estn alojadas en el canal raqudeo las alteraciones neurolgicas y sintomatologa son mnimas la localizacin ms frecuente es la zona lumbosacra posterior MIELOMENINGOCELE: Una de las formas ms graves de disrafismo de la columna vertebral en la cavidad qustica se encuentran medula rices nerviosas meninges y lquido cefalorraqudeo, est mal formacin es la ms frecuente en nivel lumbar o lumbosacro se caracteriza por: En el plano cutneo ausencia o disminucin de la capa drmica al nacer Vertebras en nmero de dos o tres con problemas de cierre en el arco posterior Meninges con un importante defecto en la duramadre Races nerviosas La parte terminal de la medula en cono medular se encuentra eventualmente en el fondo del saco. LIPOMENINGOCELE: La nica diferencia en este tipo de lesin radica que la cavidad qustica est llena de un tejido lipomatoso el cual en una abertura producida por la lesin de los arcos posteriores vertebrales penetra en el conducto medular produciendo una produccin una comprensin de la medula espinal Complicaciones o alteraciones secundarias HIDROCEFALIA: Es un exceso de lquido cefalorraqudeo en los ventrculos cerebrales es una afectacin del mielomeningocele y si no est controlada puede distender los ventrculos del nio y por tanto el crecimiento de la cabeza comprometiendo el desarrollo del cerebro y las funciones Psicomotriz el 80% de nios con espina bfida tiene hidrocefalia es una de las causas primarias La circulacin del lquido cefalorraqudeo est bloqueada para salir a travs de la medula espinal desplazando el mesencfalo hacia el agujero occipital La intervencin quirrgica de una vlvula shunt en los
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ventrculos cerebrales drena el exceso de lquido desde los ventrculos hacia la cavidad peritoneal la vlvula con el crecimiento puede dejar de funcionar los sntomas del mal funcionamiento puede consistir Cefalea Fiebre Cambios de carcter Alteracin del comportamiento Somnolencia Disminucin de la agudeza visual Aumento de espasticidad en los msculos inervados Disminucin del rendimiento escolar Con la Hidrocefalia el nio con espina bfida puede desarrollar siringomielia El aumento de presin del LCR provoca un ensanchamiento del conducto raqudeo En algunos casos el aumento de presin en la medula conduce a un aumento de tono en los msculos inervados El aumento del tono tambin se puede dar por anclada o enclavada por Ejem: Si existe adherencia en el cierre del tubo quirrgico del tubo neural o por la existencia de espolones Que protruyen el canal medular se produce un aumento de parlisis o del tono muscular Registrada durante la exploracin inicial y segn el nivel de lesin neural COGNICIN YPERCEPCIN Los dficit cognitivos y los problemas de percepcin visual van asociados a la espina bfida
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Especialmente con nios con hidrocefalia que tienen incorporada una vlvula este debe ser controlado en el nivel escolar Debido a la limitacin movilidad y en el desplazamiento los nios con espina bfida pueden presentar alteraciones en el concepto espacio-tiempo ya que recorren en el mismo tiempo menos espacio que nio fsicamente capacitado. Estos problemas tambin se traducen en problemas de lentitud a la hora de ciertos razonamientos al resolver problemas escolares que para otros nios suelen ser sencillos El nio con espina bfida puede suele poseer un vocabulario correcto pero puede tener dificultades para usar un lenguaje con un significado apropiado, puede charlar demasiado en su integracin social La valoracin individual es esencial para identificar estas dificultades junto con las limitaciones funcionales y para poder desarrollar un plan teraputico apropiado

PROBLEMAS GENITOURINARIOS Los esfnteres estn inervados por los nervios sacros por es la mayora de los nios con espina bfida tienen incontinencia vesical y anal, normalmente los problemas de estreimiento se pueden lidiar con una buena alimentacin un horario regular y hacer masajes para ayudar a la expulsin de las heces El mielomeningocele conlleva siempre a la alteracin funcional del tracto urinario y con frecuencia afecta a la funcin renal con los siguientes sntomas: La retencin urinaria e incontinencia esto es consecuencia de un mal vaciado vesical por falta de movilidad en la vejiga o por mala relajacin del esfnter vesical Esto conlleva a un problema grave que en la adolescencia puede acarrear una limitacin al socializarse con problemas de imagen corporal que puede iniciar en la autoestima y en la estructuracin de la personalidad. PROBLEMAS EN LA MOTRICIDAD MANUAL

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Estos pueden aparecer con la hidrocefalia se puede observar en algunos nios el signos de la torpeza e incoordinacin, falta de destreza manual de control espacial, dificultades para la actividad grfica y coordinacin bimanual Otras que pueden afectar la motricidad manual es la Hidromielia y la Siringomielia estas alteraciones provocan problemas de Paresia y amiotrofias que pueden afectar a msculos del brazo y de la cintura escapular pero es en la mano donde muestra sus aspectos ms caractersticos como por ejemplo la contractura espasmdica de la musculatura de la mano o los flexores de os dedos estas tambin van unidas a una disminucin de la sensibilidad estereoceptiva en algunos casos la aparicin de quistes aracnoideos . EQUIPO INTERDISCIPLINARIO El Mielomeningocele se considera una mal formacin con alteracin multisistemica cuyo tratamiento debe ser abordado bajo una ptica multi disciplinar esta disciplina se basa en la colaboracin de los diferentes especialistas tanto para el anlisis global como para la determinacin de los objetivos teraputicos y el examen de los resultados La atencin multidisciplinar se materializa en las unidades de espina bfida Reducir el mnimo el coste personal para cada paciente y su entorno personal Conseguir la mxima eficiencia para los recursos de los

VALORACIN FISIOTERPICA Relacin con los Padres Es importante que los fisioterapeutas tengan informacin sobre lo q los padres conocen acerca de sus hijos. El fisioterapeuta es el que trata ms tiempo al nio, en las sesiones los padres suelen hacer diferentes preguntas sobre la enfermedad de su hijo El fisioterapeuta debe conocer de antemano las posibilidades que implica cada nivel de lesin , las expectativas de pronostico y las angustias que estos problemas suelen generar en la dinmica familiar

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La forma de que el fisioterapeuta trata al nio tanto fsicamente ( solicitndoles las actividades que son capaces de realizar) y psicolgicamente dndole nimos y proporcionando los juguetes con los que el nio son capaces de interactuar Test Muscular Como parte de la valoracin inicial el fisioterapista debe saber que msculos estn afectados y cuales tienen capacidad de generar fuerza en el test de un nio con espina bfida es esencial para poder instaurar un plan de tratamiento adecuado El test muscular indica una posible variabilidad de los msculos inervados en el recin nacido los simples la simple observacin de los movimientos espontneos en decbito supino nos demuestra la posible musculatura activa Ejemplo. Que el nio mantenga sus piernas estiradas hacia arriba de la cuna desplegadas del plano horizontal puede implicar un nivel bajo de lesin Si un nio mantiene un paralelo fisiolgico puede tener un nivel de lesin medio en los cuales funcionan los msculos Psoas y cudriceps, estos movimientos espontneos pueden indicar que existe un nivel de funcionalidad. Los msculos que estn en el grado 2 son ms difciles de valorar en el recin nacido. Normalmente se utiliza test musculares clsicos como la valoracin de Daniels que clasifica la actividad muscular de 0 a 5 Sin embargo la habilidad motriz del nio indicara tambin un nivel funcional y este es el que predominara en la decisin de instaurar rtesis o en otras denominaciones teraputicas Amplitud del Movimiento La falta de equilibrio muscular entre agonistas y antagonistas en las articulaciones implicadas conducir al desarrollo de contracturas musculares que finalmente afectara a la habilidad del nio en las actividades motrices. Este se valora realizando un balance articular manual .En el paciente se puede distinguir dos tipos de deformidades Las que ha desarrollado el nio en la vida fetal debido a una mala posicin y a la ausencia de movimiento articular normalmente se observa en nios con nivel de lesin altos puede ser contracturas en lesin de caderas, extensin de rodillas o de pies equinovaros.
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Las que aparcan por un desequilibrio muscular incluido por el nivel de la lesin Ejem: un nivel de lesin L5 presenta pies talos debido a la actividad de los msculos flexores dorsales del tobillo y parlisis de los flexores plantares Sensibilidad Adems de la valoracin muscular y articular se debe valorar la sensibilidad aunque en un nio pequeos es difcil, normalmente su perdida corresponde a las reas de los msculos con prdida de actividad muscular. Esto va cambiando cuando el nio va creciendo La falta de sensibilidad tambin depende del lugar de la lesin, se altera tanto la sensibilidad superficial como la profunda La anestesia y la hipoanestesia favorecen las alteraciones cutneas Valoracin funcional y Desarrollo Motor Nios con el mismo nivel de lesin pueden tener diferente desarrollo motor ya que existen mltiples factores que influyen en el desarrollo Eje. En la personalidad innata y salud en general. Es necesario que el fisioterapeuta pueda valorar precozmente el desarrollo de la funcin motriz gruesa utilizando un test de desarrollo adecuado. Aunque hoy en da no existe un test especfico para la valorar la habilidad motriz del nio con espina bfida existen determinadas valoraciones que pueden servir. El test de desarrollo de la funcin motriz gruesa GMFM La escala motriz infantil Alberta y la escala motriz de desarrollo Peabody Es importante hacer la valoracin con y sin rtesis para observar que rea de desarrollo puede mejorar cuando el nio utiliza la rtesis y cuales sin rtesis Valoracin del Equilibrio La valoracin del equilibrio es til Hay que tener encuentra que la parlisis de las extremidades inferiores de los extensores de la cadera tienen un gran impacto en la capacidad de los nios para controlarla sedestacin o la bipedestacin

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El conjunto de estas valoraciones proporciona informacin no solo para fisioterapeuta sino tambin para otros miembros del equipo mdico, para el equipo educativo y para los padres La valoracin que realiza el fisioterapeuta en cada sesin es suficiente para anticipar el posible desarrollo de contracturas o reas de presin , el nivel de habilidad de motriz que el nio va adquiriendo, los objetivos que se va desarrollando dentro del entorno familiar y la necesidad de utilizar rtesis adaptaciones o ayudas tcnicas que compensen la prdida de fuerza muscular Intervencin Fisioteraputica Perodo Neonatal El defecto espinal se detecta inmediatamente despus del alumbramiento el equipo mdico junto con la familia debe tomar las decisiones quirrgicas adecuadas (cierre del tubo neural y colocacin de la vlvula) generalmente durante las primeras horas Todo el equipo mdico incluido el fisioterapeuta debe tener en cuenta esta situacin Durante el estado de hospitalizacin el fisioterapeuta debe proporcionar al nio un control y manejo postural para prevenir las contracturas articulares junto con el equipo de enfermera debe a animar a los padres que cojan a su hijo porque suelen sentirse con miedo NIVELES DE LESION Bsicamente se pueden definir tres niveles de lesin segn el desarrollo motor o nivel de habilidad motriz del nio: NIVEL ALTO: Se localiza D11-L1. Se caracteriza por parlisis total de miembros inferiores puede estar implicado algn musculo de la zona abdominal baja. Por encima de D11 son incompatibles del RN porque son afectados los msculos de la respiracin NIVEL MEDIO: Se localiza L2-L3. Parlisis de la musculatura de miembros inferiores excepto msculos Psoas y aductores de cadera.. El musculo cudriceps mantiene 1 grado de actividad.
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Esta lesin tiene la posibilidad que el nio pueda andar con ayuda ortsico o de movilidad.

NIVEL BAJO: Se localiza en L4-L5. Al potencial motor y tipo de marcha existen diferencias en el nivel L4 y n. L5 sacro. En el nivel L4 el cudriceps mantiene algo de actividad. Nivel bajo L5-sacro actividad muscular y potencial motor y funcional es mejor. ABORDAJE TERAPEUTICO SEGN LOS NIVELES DE LESION

Muchos de los nios con espina bfida con niveles torcicos aprenden las habilidades como volteo, rastreo y sedestacin pero el tiempo de adquisicin varia segn el nivel de lesin. Dentro de este abordaje se dividir en 4 fases segn la edad de desarrollo PRIMERA FASE, COMUN A LOS TRES NIVELES DE LESION Va desde los primeros das de vida hasta los 6 meses. Esto consta de: a) Cuidados posturales segn las deformidades articulares segn el nivel de lesin. Debemos evaluar las posturas para evitar que se vuelvan fijas, el neurocirujano ha colocado una valvula derivacin LCR. b) Mov pasivas de m. Inf. Art. Que presentan disminucin de amplitud de movimientos. c) Confeccin de frulas en nios que presentan pies talos o equinovaros, frulas de tobillo y pie. Almohadillar las frulas para evitar roces con la piel y ulceras por presin. Estas frulas no deben usarse ms de 2-3 horas seguidas se alternan con cambios posturales y movilizaciones

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d) Fomentar el contacto del nio con los padres E informar de los cuidados bsicos de crianza. Ensear cmo deben estimular a su hijo: buscar el contacto visual, hablarle etc. Los nios con esta lesin tendrn muy limitada movilidad

. e) FOMENTAR EL CONTROL CEFLICO

El tiempo e hidrocefalia y colocacin de valvula son factores que retrasan el C.C. Se da por contracturas asimtricas de la musculatura del cuello. Tratar tortcolis postural.

f) ESTIMULACIN DECBITO PRONO: El nio con Es. Bfida tiene problemas para levantar la cabeza en contra de la gravedad. Favorecer el d.prono no contrarrestrara el flexo de caderas si no que facilitara un apoyo de antebrazos con apertura de manos.

G) FAVORECER O FACILITAR EL CAMBIO ESPONTANEO DE DECBITO.

La disminucin espontanea es debido a la restriccin de movilidad por la parlisis muscular y miedo de padres. En este nivel estn implicados los musculos del tronco.

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SEGUNDA FASE: Abarca desde los 6 meses hasta los 12 meses Trabajar delante de un espejo hablarle de distintas partes del cuerpo proporcionarles diferentes estmulos preceptivos. La falta de sensibilidad en m.Inf influye en esta representacin interna. Tener en cuenta el tratamiento como facilitar el agarre de sus piernas y pies en decbito,

NIVEL ALTO (D11-L1) Se paralizan los musc. M. inf los nios pueden presentar caderas en abd y r. ext. fl.rodillas y pies equinovaros pero es irreducible manualmente. Estas deformidades son debidas a la falta de movi. Fetal y malas posiciones intrauterinas

ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS Realizar movili. Pasivas en caderas corrigiendo abd y r. ext. as fl. Rodilla y pies equinovaro.

b) Confeccionar frulas nocturnas para pies. c) Facilitar funciones deficitarias: Cambios de decbitos de prono a supino. Es necesario musc. Abdominal baja y arrastre de m. inf estn paralizados Paso de posicin estirado ha sentado con apoyo de manos. Intr. Musc. Psoas Que est debilitado en la zona abdominal baja Reacciones de apoyo anterior de manos facilitando apertura de manos, control de velocidad en postura equilibrada Control de tronco es deficitario ya que el nio carece de la musculatura para fijar el tronco y abdomen Arrastre con m. Sup. El nio debe realizar un gran esfuerzo por la ausencia de m. inf Gateo nunca podr realizar debido a la falta de activ. Muscular necesaria. No se debe perder tiempo en estimular

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TERCERA FASE DESDE LOS 12- 18 MESES Movi. Inf. Insistiendo en caderas instaurar en abd y r. ext. Fl. Rodilla y pie equinovaro. Estimular control de tronco no se conseguir un control estable para la sedestacin necesitara apoyo anterior de manos Bipedestacin a los 18 meses el nio puede hacer cargas de bipedestacin atraves de un plano inclinado. Tratar de fijar m. inf y tronco

CUARTA FASE APARTIR DE LOS 18 MESES a) Movilidad Pasivas de. Inf. Para mxima amplitud articular. Valorar desequilibrios plvicos ocasionando retracciones de musculatura de cadera. Si las deformidades de los pies siguen es necesario equipo teraputico o quirrgico. b) Adaptacin de rtesis para la deambulacin. En este nivel la bipedestacin se inicia con bitutores largos unidos a un cors torcico. c) Reeducar la marcha mediante paralelas frente al espejo. La marcha suele ser en bloque girando el cuerpo hacia a un lado y luego hacia al otro marcha poco eficaz .La marcha con rtesis es beneficiosa para prevenir contracturas y evitar perdida de densidad sea y osteoporosis d) En la adolescencia suelen utilizar sillas de ruedas. La transferencia o cambio de posicin de sillas de ruedas al suelo o bao ser objetivo para para que el nio sea autnomo. NIVEL MEDIO (L12-L3) SEGUNDA FASE Una caracterstica es la funcin del musc. Psoas El musc. Cuadriceps mantiene algo de actividad. Estn activos los musc aductores de cadera La cadera presenta deformidades en fl, ad, y r. ext. Conduce a luxacin Musc extensores de cadera paralizan y predominan aduccin Retraso de bipedestacin mal crecimiento acetabular

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INTERVENCION TERAPEUTICA A) MOVILIZACIONES PASIVAS M. INF . Manteniendo amplitud articular en caderas hacia la abd y extensin. En rodillas la fl. Y pies para corregir deformidades

b) Funciones motrices deficitarias como cambios de decbitos a sedestacin y arrastre con m. sup. CAMBIOS DE DECUBITOS:

La lesin de adquisicin de volteo es ms rpida se debe que los m. inferiores

CAMBIOS DE DECBITOS A SEDESTACIN

Con apoyos de manos esto dependera de habilidad y fuerza de m. sup y control de tronco.

ARRASTRE CON M. SUP.

Ya que sol ayudara la flexin de caderas pero colocando m. inf en r. Ext y separacin

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CONTROL DE TRONCO: dificultad para mantener el tronco alineado encima de la pelvis. Predominan los fl. De caderas el nio tiene tendencia inclinar el tronco hacia adelante. TERCERA FASE Movili. Pasivas sobre caderas se estable retracciones en flexin y aduccin. En esta fase se consigue sedestacin y el arrastre. Mantener postura cuadrpeda pero improbable el gateo. Cargas de peso en bipedestacin a traves de un parapdium, standing o plano inclinado. cinturn plvico Adaptacin de rtesis prescribir bitutores largos con

Marcha en paralelas con rtesis se realiza en bloque girando el cuerpo a ambos lados. En la siguiente fase el nio adquiere una marcha ms segura. Marcha con andadores sin ruedas y proporcionan estabilidad.

CUARTA FASE a) Movilizacin pasiva Marcha con aparatos el nio puede utilizar reciprocator. El paciente consigue la marcha con rtesis y con ayuda de andador anterior

NIVEL BAJO (L4-L5 SACRO) SEGUNDA FASE Los nios presentan mus. Capaces de realizar flexin y aduccin de caderas. Riesgo de desarrollar luxacin por desequilibrios musculares glteo mayor y medio son inactivos. Cudriceps presenta buena actividad pero los fl. De rodillas estn inactivos. Lo que condicionan pie talo

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INTERVENCIN TERAPUTICA Movili. Pasivas de caderas en abd, para evitar retraccin de musc aductores se debe evitar pie talo. Bipedestacin se realiza habitualmente a traves de un standing Los cambios de decbitos, el control de tronco, el arrastre e incluso el gateo puede aprenderlos sin dificultad motriz

INTERVENCION TERAPEUTICA a) Movili. Pasivas de tobillos en la flexin plantar para favorecer estiramientos de flexores dorsales b) Confeccin de frulas nocturnas para mantener flexibilidad y evitar pie talo.

C) Se adquiere control de tronco, cambios de decbitos, arrastre, cambio de decbito a sedestacin, Postura bpeda el nio comenzara a mantenerse de pie a dar pasos como los nios de la misma edad Por lo general es necesario rtesis simples (plantillas) para evitar pie talo. Cuando el nio inicia la marcha es necesario un andador propio de la edad infantil aunque finalmente el nio adquiere una marcha autnoma.

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TERCERA FASE Abarca desde los 12 a los 18 meses. Se debe insistir en movili. Pasivas de cadera [ara evitar contractura de aductores y flexo de cadera. Al, principio de la bipedestacin se prescribe bitutores largos con cinturn plvico. En principio se comenzara con marcha en paralelas y despus andador. Si el nio desarrollo displasia de cadera necesita intervencin quirrgica. Si no existe displasia es necesario bitutores largos u rtesis ligeras como Twister. Ms adelante el nio utilizara unas AFO. En esta lesin se centrara en la bipedestacin y marcha para favorecer aspectos psicomotrices. Ejercicios como subir y bajar gradas. La marcha libre se consigue a los Los nios con lesin de nivel sacra pueden caminar sin ningn tipo de rtesis. CUARTA FASE Comienza a partir de los 18 meses. Los nios con lesin L4 adquieren una marcha con aparatos cortos con ayuda de bastones. Posteriormente se suele utilizar rtesis tipo AFO. A partir de los 18 meses con L5 sacro no tienen gran autonoma.

18

meses

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DESARROLLO MOTOR DE MIEMBROS SUPERIORE Y ABORDAJE TERAPEUTICO De los 0 a los 6 meses Los nios con Es. Bfida suelen mantener el pulgar dentro de la mano, por tanto se debe incluir actividades. E introducir sonajeros y facilitar la coordinacin oculomanual. Aproximadamente al 5 mes se puede colocar al nio d. prono con apoyo en antebrazos y manos abiertas para que perciba la descarga de peso. Se debe estimular con actividades, de alcance.

DE LOS 6 A LOS 12 ESES Una forma ms comn es ayudar a reconocer sus ext. Inferiores es acercrselas a sus manos. Se seguir con actividades. De alcance y de funcin de manipulacin de m. superior. Para favorecer el aprendizaje. A partir del undcimo mes se introducir objetos para que desarrolle la pinza. Para un nio con Es. Bfida es muy difcil lo que es necesario intervencin teraputica DEL LOS 12 A 18 A partir de esta edad se puede estimular para que el nio siga con la pinza MESES

Si el nio es capaz de usar la pinza fina con el ndice y el pulgar, se podrn introducir actividades de dibujo, pintura de dedos.

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APARTIR DE LOS 18 MESES Se debe dedicar especial atencin a favorecer el aprendizaje de la motricidad fina y las actividades de la vida diaria. Si el nio utiliza algn tipo de rtesis, puede aprovechar la oportunidad para que ayude a ponrsela.

Se puede intensificar actividades para mejorar la percepcin y la sensibilidad de las yemas de los dedos, y para que el nio ejercite movimientos rotatorios con las manos. Si el nio acude a una escuela infantil, podr participar, como otros nios en las actividades propias de su edad. Es importante que el fisioterapeuta asesore a los maestros de la escuela sobre las dificultades que puede presentar el nio con espina bfida segn el nivel de lesin.

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DEFORMIDADES MUSCULOESQUELETICAS E INTERVENCIONES QUIRURGICAS MS FRECUENTES Los nios con mielomeningocele presentan gran cantidad de problemas musculo esquelticos y osteoarticulares . Algunos se pueden tratar con medidas conservadoras, rtesis y fisioterapia, pero otros necesitan tratamiento quirrgico. DEFORMIDADES DE LA COLUMNA VERTEBRAL CIFOSIS Debilidad de la musculatura extensora. Provoca frecuentes ulceraciones sobre las prominencias seas de la columna. En casos graves suele producir una horizontalizacion de las costillas produciendo una restriccin de la capacidad respiratoria

HIPERLORDOSIS La contractura en flexin de las caderas provoca una vascularizacin anterior de la pelvis. Para compensar la mala alineacin anterior, aparece una hiperlordosis como actitud compensadora para mantener la alineacin del tronco.

ESCOLIOSIS Suele ser la deformidad ms frecuente La escoliosis toracolumbares son las ms frecuentes. Si la escoliosis aparece a edad temprana, normalmente se trata de la misma forma que en nios sin MMC.. El tratamiento de fisioterapia ira dirigido a tonificar la musculatura del tronco, dependiendo el nivel de lesin.

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DEFORMIDADES DE LA CADERA Es una de las articulaciones que presenta ms problemas desde el punto de vista funcional CONTRACTURAS EN FLEXION El tratamiento est dirigido a prevenir la aparicin de contracturas en flexin de las caderas con un programa de fisioterapia que se realiza desde el nacimiento del nio. Las contracturas se presentan principalmente en los niveles L2, L3, L4, L5, donde s observa una gran actividad de los msculos flexores de la cadera frente a la debilidad de los msculos extensores. Si la contractura es menor de 25, el tratamiento fisioterpico, las adaptaciones posturales y las medidas de control postural pueden ser suficientes. Cuando la deformidad es mayor de 25 se hace irreducible y se recure a tratamiento quirrgico. Despus de la intervencin se inmoviliza la cadera en extensin con unos 10 de abduccin y rotacin neutra. CONTRACTURAS EN FLEXION-ABDUCCION Y ROTACION EXTERNA Es muy frecuente en nios que presentan niveles de lesin alta con parlisis completa de las extremidades inferiores. La prevencin ser la medida teraputica inicial, pero habr que contemplar la ciruga con la colocacin de material ortsica. La intervencin quirrgica consiste en la liberacin completa de los msculos de la cadera, tanto de los flexores como de los glteos medio, menor y de los msculos rotadores externos. Posteriormente se coloca un yeso en extensin completa de cadera, abduccin de unos 10 y si es posible en ligera rotacin interna

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TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA POSQUIRURGICO Masaje de derivacin circulatorio suave y masaje de la cicatriz, si es retrctil o queloides. Tratamiento postural en decbito prono para conservar la extensin de cadera. Movilizaciones pasivas o activo asistidas de las articulaciones adyacentes. Ganar o restablecer la fuerza muscular. Comenzar cuanto antes la bipedestacin de forma progresiva y con las rtesis prescritas.

LUXACION DE CADERAS LUXACION TERATOLOGICA Se observa en los nios con nivel de lesin alto

LUXACION CONGENITA Puede darse independientemente en cualquier nivel de lesin.

LUXACION PARALITICA Es la ms frecuente en nios con MMC debido al desequilibrio

DEFORMIDADES DE LA RODILLA CONTRACTURAS EN FLEXION En los niveles alto de lesin, el flexo de las rodillas suele estar inducido por la postura flexa mantenida durante el primer ao de vida En los niveles de lesin bajos, el flexo de rodilla aparecer por los desequilibrios musculares y posturales. En estos niveles los nios generalmente suelen andar con rtesis tipo AFO

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DEFORMIDADES DE PIE Son consecuencia del desequilibrio muscular entre agonistas y antagonistas. Algunas de ellas, como el pie equinovaro, puede ser de origen teratgeno. La importancia de corregir estas deformidades es proporcionar al nio un apoyo para poder iniciar con la bipedestacin y la marcha. PIE EQUINOVARO O ZAMBO Es la deformidad ms frecuente y normalmente se observa en los nios con nivel alto de lesin. En la mayora de los casos la deformidad es grave y muy rgida. Se trata desde el nacimiento con frulas posturales.

Se requiere una intervencin quirrgica aproximadamente a los 18 meses, es decir cuando el nio inicia la bipedestacin y utiliza rtesis.

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PIE TALO Esta deformidad se observa en los nios con niveles de lesin L4-L5. El tobillo est en flexin dorsal debido al desequilibrio entre los msculos flexores dorsales, que se mantienen activos y acortados, y los msculos flexores plantares que estn paralizados.

Si existe un predominio en la actividad del msculo tibial anterior sobre los msculos eversores del tobillo se producir un pie talo varo Si la musculatura predominante es la eversora se producir un pie talo valgo.

PIE CAVO

Suele ir acompaando de dedos en garra que se flexionan como si fueran ganchos. Se observa una posicin en equino respecto al retropi, como consecuencia de la elevacin del arco longitudinal del pie y la contractura de los tejidos blandos plantares. Provoca callosidades en la cara plantar de las cabezas metatarsianas y en la cara dorsal de las art. interfalngicas como resultado del roce de del calzado. Sucede en nios con nivel de lesin por debajo de la S2 debido a la parlisis de la musculatura intrincica del pie.

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El equilibrio entre los msculos extensores largos y de los dedos y flexores causan esta enfermedad El tratamiento vara segn la gravedad del efecto Cuando la deformidad no es muy grave:

Se realizan elongaciones manuales de la musculatura de las partes blandas que este acortada junto con la utilizacin de rtesis simples (plantillas), para dar soporte al arco interno del pie.

Si no es suficiente, se plantea un tratamiento quirrgico. La ciruga suele contemplar una tenotoma plantar radical u osteotomas en cua del primer metatarsiano o del calcneo. Despus de la intervencin se coloca una bota de Yeso y tras su retirada se comienza el tratamiento fisioteraputico

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Mdula Ancada Es sndrome neurolgico que puede asociarse a diferentes disrafismos espinales ocultos, as como tambin puede aparecer despus de la reparacin quirrgica de algunos mielomeningoceles. Se produce por un fallo en el ascenso que el extremo caudal de la medula espinal experimenta durante su desarrollo. El cono medular se encuentra en un segmento inferior al que le corresponde y se produce un fenmeno de isquemia del cono medular La medula arrastra hacia abajo la porcin inferior del cerebro ( amgdalas y vrnix )y del bulbo. En el 95% de los casos aparece en las dos primeras dcadas de la vida y en los momentos de mximo crecimiento del nio, es decir a los 3-5 aos y entre los 11 12 aos Suele comportar sintomatologa cerebro bulbar, Medular alta,Alteraciones en la circulacin del LCR

Los estiramientos se realizaran a travs de: Movilizaciones pasivas en la art.de la rodilla, insistiendo en conseguir la mxima extensin. Posturas mantenidas, encima d una mesa y en decbito prono para mantener la ext. de rodilla. Potenciar cudriceps dependiendo de la lesin. Aspectos que hay que tener en cuenta en la adolescencia. Cuando el nio con espina bfida alcanza la adolescencia experimenta el crecimiento y cambios hormonales que son normales a esta edad. Puede experimentar fatiga y falta de inters en la marcha, aunque puedan desplazarse en bipedestacin.

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La utilizacin de silla de ruedas tambin proporciona al adolecente la oportunidad de participar en actividades ldicas y deportivas donde desarrolle al mximo sus capacidades fsicas y competir en equipos deportivos El nio con espina bfida tiene muchos obstculos fsicos y psicolgicos desde la infancia hasta su vida adulta. Sin embargo, las intervenciones medicas, fisioterpicas y otros profesionales, junto a su familia y amigos y los recursos disponibles en la sociedad pueden ayudar al potencial vocacional de su vida.

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