ESCUELA SUPERIOR POLITCNICA DE CHIMBORAZO FACULTAD DE SALUD PBLICA ESCUELA DE MEDICINA

TEMA

CASO CLNICO

CATEDRA: MEDICINA INTERNA SEMESTRE: OCTAVO A PERTENECIENTE: VERNICA CABABDIANA

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CASO CLNICO DATOS DE FILIACIN:
Nombre:G.A.L.A Edad:48 aos. Sexo:Femenino. Raza:Mestiza. Religin:Catlica. Estado Civil:Unin Libre. Lugar de Nacimiento:Quito. Residencia Habitual:Riobamba. Residencia Ocasional:Ninguna. Instruccin:Bachiller. Ocupacin: Comerciante de madera. Profesin:Ninguna. Direccin:Rocafuerte y 12 Octubre. Fecha ingreso: 15/10/2012 Fecha y hora de elaboracin:17/10 /2012. 11:30 pm

Motivo de consulta:
Disuria

Enfermedad actual:
Paciente refiere que hace 7 das como fecha real y 3 das como fecha aparente sin causa, presenta disuria de gran intensidad, que se acompaa de eritema vulvar, prurito vaginal y alza trmica no cuantificada , motivo por el cual utiliza oxido de Zinc(crema cero) y se realiza ducha vaginales sin obtener resultados. Al momento persiste sintomatologa, razn por la cual acude a consulta externa de este centro de salud, donde posterior a lavaloracin del facultativo se decide su ingreso.

Caso Clnico

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Revisin del estado actual y aparatos y sistemas.
Piel y anexos: Sin presencia de patologa. rganos de los sentidos: Sin presencia de patologa. Cardiocirculatorio: Sin presencia de patologa. Respiratorio: Sin presencia de patologa. Gastrointestinal: Sin presencia de patologa. Anoperineal: Sin presencia de patologa. Osteomuscular: Sin presencia de patologa. Psquica: Sin presencia de patologa.

Antecedentes Personales
PATOLGICOS Clnicos: DIABETES TIPO 2 desde hace 8 aos en tratamiento con INSULINA LANTUS 46 UI AM - 26 UI PM/ INSULINA CRISTALINA 18-1012UI/METFORMINA 1000MG. HTA desde hace 5 aos en tratamiento con ENALAPRIL 20 MG BID HIPOTIROIDISMO desde hace 8 aos en tratamiento con LEVOTIROXINA O.1 MG QD Quirrgicos: Histerectoma: Hace 3 aos por miomatosis. Traumatismos: No refiere Alergias: No refiere

Antecedentes Patolgicos Familiares:

Otros Familiares: No refiere

GINECO OBSTETRICO
Menarqua:12 aos G: 2 Hijos vivos: 2 FUM: Hace 3 aos Mamografa: Hace dos aos P: 0 C: 2 A: 0

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HBITOS
Alimentario: 3 veces al da, dieta, hipoproteica e hipocalrica Miccional: 10 veces al da. Defecatorio: 1 vez al da. Alcoholismo: Negativo. Tabaquismo: Negativo. Drogas: Negativo.

Condiciones Socioeconmicas
La paciente vive con esposo y 2 hijos en casa propia, de hormign armado, cuenta con 3 dormitorios, cocina, bao, posee todos los servicios bsicos. Relaciones intrafamiliares son buenas el ingreso econmico es aproximadamente $300 cada mes. FUENTE DE INFORMACIN: Directa dela paciente. FECHA:17/10/12 REALIZADO POR: Vernica Maribel Cabadiana Morocho

Examen Fsico Signos vitales

Presin arterial: o 120/90 (Brazo derecho paciente en posicin sentada). o 110/ 90 (Brazo Izquierdopaciente en posicin sentada). Pulso:78x Frecuencia Cardiaca:78x Frecuencia Respiratoria:19x Temperatura:36.6C

Medida Antropomtricas
Peso: 103 kilos Talla: 1.62 metros IMC: 39.2 Biotipo: Pcnico.
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Examen Fsico General
Paciente consciente, lcida orientada en tiempo espacio y persona. Apariencia General:Buena Estado Nutricional:Regular Actitud:Decbito dorsal activo

Piel y anexos
Piel de elasticidad y turgencia conservada,presencia de hematoma a nivel de muslo derecho de aproximadamente 3 cm de longitud. Onicomicosis en uas de los pies. Llenado capilar 3 segundos.

Cabeza y cuello
Crneo: Normoceflico, cabello negro de implantacin de acuerdo al sexo Cara: Facies normal. Ojos: Parpados normales, pupilas isocricas normorreactivas a la luz y acomodacin, escleras anictricas. Odos: Pabelln auricular de forma, tamao e implantacin normal. Nariz: Pirmide nasal de forma y tamao normal, fosas nasales permeables. Boca y labios: Mucosas orales hmedas, lengua hmeda rosada de forma y tamao normal, piezas dentales completas en buen estado, orofaringe normal. Cuello: Tiroides OB, no se palpan adenopatas.

Trax Pulmones
Inspeccin:Caja torcica simtrica, movimientos respiratorios conservados. Palpacin: Frmito y expansibilidad conservada. Percusin:Claridad Pulmonar conservada. Auscultacin:Murmullo Vesicular presente.

Corazn
Inspeccin:pex no visible.

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Palpacin:pex palpable a nivel del quinto espacio intercostal lnea medio clavicular izquierda. Auscultacin:R1 y R2 rtmicos, no soplos

Abdomen
Inspeccin: Globoso. Auscultacin: Ruidos Hidroareos conservados. Palpacin: Suave, depresible, puntos ureterales medios dolorosos a la palpacin
++/++++.

Percusin: Timpanismo conservado.

Regin Lumbar
Inspeccin: Normal. Palpacin: No doloroso a la digito presin. Percusin: Nodoloroso a la puo percusin.

Regin Anoperineal
No valorada.

Regin Inguinogenital
Eritema a nivel de labios mayores, menores, meato urinario y orificio vaginal

Extremidades
Superiores: Simtricas, movimientos activos y pasivos normales, no edemas, pulsos radiales presentes Inferiores: Simtricas,no edemas, pulsos tibiales y pedios presentes, varices grado II bilaterales.

Examen Neurolgico:
El paciente Lucido, consiente orientado en tiempo, espacio y persona. Funciones mentales superiores: normales Pares craneales: normales. Tono y fuerza muscular: conservado Reflejos: normoreflexia. Mini mental state: 35/35

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DIAGNSTICO PRESUNTIVO
Vaginitis Bacteriana

LISTA DE SIGNOS Y SNTOMAS

SIGNOS Puntos ureterales medios Eritema Vulvar Hematoma 3 cm de longitud muslo derecho SINTOMAS Disuria Alza trmica Prurito Vaginal

AGRUPACIN SINDRMICA

SINDROME GENITOURINARIO
Disuria Eritema Vulvar Prurito Vaginal Puntos ureterales medios

SINDROME DEL ESTADO GENERAL Alza temica

SINDROME TEGUMENTARIO Hematoma 3 cm de longitud muslo derecho

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

VAGINITIS POR TRICOMONAS

Transmicion sexual
Leucorrea verdeamarrillenta de mal olor

Dispauremia

Crvix enrojecido y edematoso con aspecto de frambuesa

VAGINOSIS ATROFICA
Dolor vaginal
Atrofia del epitelio de las paredes, sequeda

Flujo vaginal leve

Dispauremia

VAGINOSIS BACTERIANA
Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, bacteroides, Mycoplasma. Leucorrea blanco griscea, poco densa, homognea, con olor a pescado

Escasa inflamacin

No dispareunia

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VAGINOSIS POR CANDIDIASIS

Leucorrea blanquecina, densa, "aspecto de requesn" no mal oliente

Dispareunia

Eritema y edema vulvar

Prurito vaginal

VULVITIS
Enrojecimiento e hinchazn vulvar Prurito vulvar Pequeas grietas en la vulva Posible secrecin vaginal

EXMENES COMPLEMENTAIOS 2012/10/15

LEUCOCITOS (WBC) HEMOGLOBINA (HCG) HEMATOCRITO (HCT) PLAQUETAS TIEMPOS: TP10.4 % INR 8.21 18.1 53.8 218.000

124.3 0.90

HEMOGLOBINA GLICOSILADA GLUCOSA BASAL CREATININA

17.48 432 1.2

EMO: INFECCIOSO -- GRAM: NEGATIVO

GLUCOSA LEUCOCITOS EN ORINA HEMOGLOBINA
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100 500 25
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HEMATIES CELULAS RENALES 1-3/C. GRAM ORINA GLUCOSA BASAL GLUCOSA CAPILAR 22:00 3-5 NEGATIVO 191 400MG/DL

2012/10/16 BIOMETRA:
LEUCOCITOS8.21 HEMOGLOBINA 18.1 HEMATOCRITO PLAQUETAS

53.8 218.000

COAGULOGRAMA
TP % INR 0.90 HEMOGLOBINA GLICOSILADA GLUCOSA BASAL CREATININA 10.4 124.3

17.48 432 1.2

ORINA (EMO+GRAM)
GLUCOSA LEUCOCITOS EN ORINA HEMOGLOBINA HEMATIES CELULAS RENALES GRAM ORINA 100 500 25 3-5 1-3/C. NEGATIVO

HEMOGLUCOTEST
22:00: 400MG/DL 06:00: 159 MG/DL

2012/10/17
LEUCOCITOS EN ORINA NITRITOS HEMOGLOBINA
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500 POSITIVO 150

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PROTEINAS 25 UROBILINGENO NORMAL PIOCITOS NUMEROSOS HEMATIES 8-10 BACTERIAS ++ CLULAS EPITELIALES 8-10 GRAM: BACILOS GRAM NEGATIVOS 0-1 .

HEMOGLUCOTEST
22:00: 276 MG/DL 06:00: 126 MG/DL

2012/10/18
HEMATIES0 BACTERIAS TRICOMONAS -2/c ++ NEGATIVO

HEMOGLUCOTEST
21:00: 89 MG/DL 06:00: 104 MG/DL

2012/10/19 EXAMEN: GRAM/FRESCO SECRE.VAGINAL - MICROBIOLOGIA

BACILO GRAM NEGATIVO MODERADOS BACILO GRAM POSITIVOS ESCASOS CELULAS EPITELIALES 10/12 C LEUCOCITOS 2-3/c

HEMOGLUCOTEST

21:00: 83 MG/DL 06:00: 112 MG/DL

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2012/10/22 HEMOGLUCOTEST
21:00: 83 MG/DL 06:00: 149 MG/DL

EXMEN FRESCO-GRAM Y KOH SECRECIN VAGINAL:

BACILOS GRAM NEGATIVO BACILOS GRAM POSTIVO CELULAS EPITELIALES LEUCOCITOS HEMATIES BACTERIAS TRICOMONAS KOH

MODERADOS ESCASOS 10-12/C 2-3/C 0-2/C ++ NEGATIVO NEGATIVO

EXAMEN: EMO (UROANALISIS DE RUTINA) - URIANALISIS

VALOR REFERENCIAL Color Aspecto Densidad PH Glucosa Cetonas Bilirrubinas Leucocitos en orina Nitritos Hemoglobina Proteinas. Urobilingeno Piocitos Hematies Bacterias Hifas de hongos Clulas Epiteliales p.yel lig t 1.020 5 50 NEGATIVO NEGATIVO 500 NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO NORMAL numerosos 2-4/c ++ + 6-10/c

mg/dL /cruces /cruces /UL /UL mg/dl mg/dL 0.0 - 3.0 /campo 0.0 - 3.0 /campo 0 - 1 /cruces /cruces /campo

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EXAMEN: GOTA FRESCA (GRAM ORINA) - URIANALISIS

GRAM ORINA VALOR REFERENCIAL bacilos gram negativos 1-3/c

2012/10/23 EXAMEN: BIOMETRIA HEMATICA+VSG HEMATOLOGIA

Leucocitos (WBC) Hemoglobina (HCG) Hematocrito (HCT) Volmen Corp. Medio (MCV) Conc. media.hemog.(MCH) Corp.media (MCHC) de hemo32.9 Dimetro glob. medio (RDW) Vlumen Medio Plaquetario (MPV) Plaquetas Recuento de Glbulos Rojos Monocitos % Eosinfilos % Linfocitos % Neutrfilos % Basfilos % 10.29 15.7 47.8 90.1 29.6 11.8 7.8 260.000 5.31 12.0 1.6 33.2 50.6 2.6 VALOR REFERENCIAL 4.50 - 10.00 K/L 12.0 - 16.0 g/dL 37.0 - 47.0 % 81.0 - 99.0 fL pg 32.0 - 36.0 g/dL 7.4 - 10.4 fL 130.00 - 400.00 K/L 4.20 - 5.40 M/L 5.5 - 11.7 % 0.9 - 2.9 % 40.5 - 45.5 % 40.0 - 65.0 % 0.2 - 1.0 %

EXAMEN: GLUCOSA - QUIMICA

Glucosa Basal...................: 146 VALOR REFERENCIAL 70.00 - 100.00 mg/dl

EXAMEN: UREA QUIMICA

UREA............................: 36 BUN.............................: 17 VALOR REFERENCIAL 10 - 50 mg/dl 4 - 22 mg/dl

EXAMEN: CREATININA - QUIMICA

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VALOR REFERENCIAL Creatinina......................: 1.0 0.5 - 0.9 mg/dl

EXAMEN: ACIDO URICO - QUIMICA

VALOR REFERENCIAL AcidoUrico en Suero............: 5.4 3.4 - 7.0 mg/dl

DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Vaginitis Mixta Diabetes Mellitus tipo 2 Hipertensin Arterial Hipotiroidismo Obesidad grado 2 Onicomicosis Varices grado II

TRATAMIENTO
1. DIETA PARA DIABETICO HIPOSDICA CON 1600 CAL FRACCIONADA EN 6 TOMAS 2. CSV C/8H 3. CONTROL I/E. 4. SEMISENTADA 5. ASEO VAGINAL TID 6. SOLUCIN SALINA 0.9% 1000 CC + 10 CC K IV C/12H 7. CEFTRIAXONE 1 G IV C/12H (6) 8. INSULINA CRISTALINA 18 UI + INSULINA NPH 42 UI SC AM 15' ANTES DEL DESAYUNO 9. INSULINA CRISTALINA 12 UI + INSULINA NPH 28 UI SC PM 15' ANTES DE LA MERIENDA 10. METFORMINA 850 MG 1 TAB DESPUS DEL DESAYUNO Y DE LA MERIENDA. 11. LEVOTIROXINA 0.1 MG 1 TAB EN AYUNAS 12. ENALAPRIL 20 MG VO C/12H 13. HBPM 0.6 ML SC QD 14. NOVEDADES INDICACIONES DE DERMATOLOGIA 1. FLUCONAZOL 150MG VO CADA JUEVES DESPUES DEL ALMUERZO 2. NISTATINA MAS OXIDO DE ZINC (NISTAGLOS) TOPICO BID

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