Tratamiento Antimicrobiano de la Meningitis

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El éxito en el tratamiento de la meningitis bacteriana depende del inicio temprano del régimen antimicrobiano empírico apropiado, así como del uso oportuno y eficaz de las medidas de soporte. La elección empírica inicial de los antimicrobianos debe considerar la edad y los factores de riesgo del paciente, antecedentes de vacunación y la epidemiología local. Deben seleccionarse antimicrobianos bactericidas que alcancen concentraciones en el líquido cefalorraquídeo un mínimo de 10 veces la concentración inhibitoria mínima para el agente etiológico aislado. La capacidad que tienen los antimicrobianos de penetrar la barrera hematoencefálica depende de sus propiedades lipofílicas, así como del peso molecular, unión a proteínas plasmáticas y grado de inflamación de las meninges. Los agentes lipofílicos tienen mayor capacidad de penetrar la barrera hematoencefálica comparados con agentes hidrofílicos que tienen escasa penetración en LCR en ausencia de inflamación de las meninges.

La emergencia de cepas resistentes y la introducción de vacunas conjugadas en los esquemas ampliados de inmunización han modificado la epidemiología de la enfermedad y modificado los esquemas tradicionales de tratamiento empírico previamente utilizados. Se reporta un incremento de cepas de neumococo resistentes a penicilina en diversas regiones del mundo, con 20-45% de resistencia a penicilina a nivel mundial, dos tercios de éstas con resistencia intermedia (CIM 0.1 – 1μg/ml) y el tercio restante, altamente resistentes a penicilina (CIM > 1μg/ml). De acuerdo a datos del Sistema de Redes de Vigilancia de Agentes Bacterianos responsables de Neumonía y Meningitis (SIREVA II) del año 2008, los países con mayores tasas de resistencia del neumococo a la penicilina en la región fueron Cuba (65.2%), República Dominicana (54.5%), Nicaragua (33.3%), Perú (33.3%), Colombia (31.4%) y Brasil (30.3%). México, Ecuador y Perú presentaron las tasas más elevadas de resistencia a ceftriaxona con 24.3%, 27.3% y 8.3% respectivamente, los demás países de la región presentaron tasas de resistencia menores al 2%.

Datos de SIREVA II muestran que en el período 2000-2005 en Latinoamérica, el 65.7% de las cepas aisladas de meningococos fueron sensibles a penicilina, 34.1% presentaban sensibilidad intermedia y 0.2% fueron resistentes. No obstante, resulta importante recalcar que la disminución de susceptibilidad de los meningococos a la

Por tanto. En la meningitis por bacilos gram negativos se recomienda el manejo conjunto con un aminoglicósido más cefotaxima o meropenem. El uso de esteroides como adyuvante en el tratamiento de la meningitis se asocia a una reducción en las concentraciones de citocinas en LCR.penicilina no significa falla en la respuesta clínica.pneumoniae. la penicilina sigue siendo el tratamiento de elección. El tratamiento inicial de la meningitis por meningococo es penicilina o una cefalosporina de III generación.influenzae tipo b y cuando la dexametasona se administra antes de la primera dosis del antibiótico parenteral. dejando como régimen de segunda línea a cefotaxima. la que podría emplearse de entrada si hay sospecha de infección por bacterias coliformes. influenzae y 10 a 14 para S. En la meningitis por L. en particular en niños afectados por H. Para el tratamiento de meningitis por S. 7 a 10 días para H. monocytogenes y por S. La duración de la terapia es de 4 a 7 días para N. Algunos expertos recomiendan el inicio de terapia combinada y modificarla de acuerdo a las pruebas de sensibilidad.agalactiae y de bacterias gram-negativas para confirmar erradicación del germen y evaluar la necesidad de prolongar la terapia. para enterobacterias un mínimo de 21 días y para enterococos 14 a 21 días. Ceftriaxona no está recomendada en neonatos por el mayor riesgo de ictericia y por el efecto inhibitorio profundo sobre el crecimiento de la flora intestinal neonatal. Se recomienda realizar un segundo análisis de LCR al término del tratamiento de meningitis por S. meningitidis. Para cepas de neumococo resistente a cefalosporinas se recomienda continuar la cefalosporina. éste último por al menos 48 –72 horas.agalactiae se recomienda el uso de ampicilina más aminoglicósido. debe indicarse manejo con una cefalosporina de III generación en monoterapia con o sin vancomicina. menores secuelas audiológicas y neurológicas. En la meningitis neonatal.agalactiae se recomiendan 10-14 días de terapia antimicrobiana. El uso de terapia adyuvante con esteroides continúa siendo tema . el manejo empírico incluye el uso de ampicilina asociada a gentamicina. adicionar vancomicina y considerar agregar rifampicina. La duración del tratamiento se establece de acuerdo a la etiología y a la respuesta clínica. La adición de vancomicina se sugiere en regiones con prevalencia elevada de neumococo resistente a penicilinas y cefalosporinas. En mayores de 3 meses. El tratamiento empírico se establece de acuerdo a la edad y agente etiológico más probable. se indica ampicilina asociada a una cefalosporina de III generación. En lactantes de 1 a 3 meses de edad.

que los niveles de antimicrobianos que se alcanzan son bactericidas aún en sujetos con meningitis por neumococos resistentes a cefalosporinas y uso concomitante de esteroides. Datos clínicos indican. El uso de esteroides en menores de 6 semanas de vida no está recomendado por falta de estudios en este grupo etáreo.controvertido en la meningitis por S. al disminuir la inflamación de las meninges. No obstante.pneumoniae. la administración temprana del esteroide parece inclinar la balanza hacia su uso rutinario. El uso de dexametasona en pacientes con meningitis por neumococos altamente resistentes a penicilina o resistentes a cefalosporinas de III generación es también motivo de debate pues se considera que el uso concomitante de la dexametasona podría reducir la penetración de la vancomicina en el LCR. Tratamiento empírico: . el uso de esteroides disminuye el riesgo de mortalidad. La dosis preferida de dexametasona es de 0. aunque en adultos con meningitis neumocócica. sin embargo.4mg/kg cada 12 horas por 2 días. la cual debe administrarse 10 a 20 minutos antes o de forma concomitante con la primera dosis de antibiótico.

Tratamiento Médico Antibiótico . Hospitalizar en el nivel requerido o manejar de forma ambulatoria de acuerdo con la gravedad del caso. impétigo. Esquema antibiótico ambulatorio vs. Esquema antibiótico hospitalario A.Tratamiento Antimicrobiano de la neumonía. Medidas Generales      Hidratación y nutrición adecuada. C. bronco-espasmo. Tratar la fiebre y el dolor Tratamiento de la patología concomitante como: otitis. A. Administración óptima de O2 de acuerdo con las necesidades. Medidas específicas C. etc. Medidas generales B. Medidas Específicas    Tratamiento antibiótico teniendo en cuenta gérmenes más frecuentes por grupos etéreos de acuerdo con las guías internacionales Eficacia e índice de resistencia por población específica Seguridad terapéutica B.

PACIENTES ENTRE 3 MESES-5 AÑOS Y MAYORES 1. Incluye todos los pacientes menores de 2 meses. entre otras. 2.AC. FEBRIL:         Amoxicilina 80 – 100 mg/k/día (c/8h) Amoxicilina . clavulánico ** Ampicilina – Sulbactan ** Trimetropin-Sulfa 8mg/k/día (2 dosis) Cefuroxime Axetil: 30mg/k/día ( 2 dosis) Cefprozil: 30mg/k/día ( 2 dosis) Ceftriaxone IM Penicilina procaínica: 25000-50000 u/k/dia IM (1 dosis)  Tratamiento Intrahospitalario. En caso de neumonía afebril asociada o no con conjuntivitis y pobre afectación sistémica. ya que éstos no clasifican como NAC y su manejo se aproxima al de sepsis neonatal tardía y requieren abordaje terapéutico con antibióticos que cubran enterobacterias. se recomienda independientemente del estado general. AFEBRIL:  Eritromicina 30-40 mg/k/día  Azitromicina 10mg/k/día el 1 día y luego a 5 mg/k/día por 4 días más  Claritomicina 15mg/K/día x 2 semanas Nota: igual manejo de 1-3 meses si se sospecha neumonía atípica. se considera el uso intrahospitalario de un macrólido como Claritromicina intravenosa. y continuar con el mismo medicamento o la Eritromicina cuando sea dado de alta hasta completar de 10 a 14 días de antibiótico. TRATAMIENTO AMBULATORIO En esta revisión se excluye el grupo de los neonatos. ya sea neumonía febril o afebril. Medidas generales en pacientes hospitalizados: .

o o Oxigenoterapia: Niños con saturación de oxígeno menor o igual a 92%. Hidratación: En pacientes con riesgo de deshidratación. . La indicación de nebulizaciones con B2 está indicada en neumonías con un componente obstructivo sin vibropercusión. o o Fiebre y control del dolor: Antipiréticos como Acetaminofén o Ibuprofeno a dosis usuales. o pérdidas por vómito. Terapia respiratoria: No hay evidencia de que esté indicada en el manejo de la neumonía. y en los casos de presencia de atelectasias estas micronebulizaciones se acompañan de vibropercusión dirigida. incapaces de tomar líquidos o alimentos debido a su dificultad respiratoria.

LA AZITROMICINA ESTÁ INDICADA COMO TERAPIA DE SEGUNDA LÍNEA (B) Dar tratamiento antibiótico en diarrea invasiva severa y fiebre. LA CIPROFLOXACINA ESTÁ INDICADA COMO TERAPIA EMPÍRICA DE PRIMERA LÍNEA EN LOS PACIENTES CON SOSPECHA DE DIARREA INVASIVA Y ADEMÁS. El tratamiento parenteral de primera línea es la ceftriaxona por 5 días. SON ALTERNATIVAS LA AZITROMICINA Y LA CEFIXIMA. 3. El tratamiento oral de primera línea es la ciprofloxacina. LA CIPROFLOXACINA ES EL ANTIBIÓTICO DE PRIMERA LÍNEA PARA LOS PACIENTES CON DAI POR SHIGELLA. luce en mal estado general o se sospecha de bacteriemia. y 4. El antibiótico de elección depende de la prevalencia del germen causal. tiene enfermedad inmunodeficiente subyacente y tiene DAI y fiebre. (A) La terapia antibiótica está indicada en la shigellosis sospechada o demostrada por cultivo. Es preferible dar antibioticos parenterales si el paciente: 1.Tratamiento antibiótico de las Diarrea aguda Infecciosa (DAI) 1. no tolera la vo. Las causas comunes de diarrea invasiva son: shigella. Son alternativas azitromicina o cefixima por 5 días. lactantes menores de tres meses. campylobacter y salmonella. DETERIORO DEL ESTADO GENERAL. 2. . 2.

Los antibióticos están sugeridos en pacientes en riesgo de bacteriemia e infección extra intestinal: Pacientes con inmunodeficiencia subyacente. LA AZITROMICINA ES EL ANTIBIOTICO DE PRIMERA LINEA EN PACIENTES CON DAI POR Vibrio cholerae. coli enterohemorragica. con diarrea no severa por Salmonella. en la DAI por Salmonella. NO EXISTE EVIDENCIA SUFICIENTE. La ampicilina EV protege contra las recaídas y el estado de portador. PARA INDICAR DE MANERA RUTINARIA. en relación a la ampicilina VO. terapia inmunosupresora o corticoidea. pues pueden favorecer la aparición de estados de portador sanos. No parece existir ninguna evidencia de un beneficio clínico del tratamiento con antibióticos.3. 6. El tratamiento con eritromicina reduce la duración media de las heces de consistencia anormal. (A) La eritromicina es el antibiótico de primera línea (negativización del coprocultivo en menor tiempo). LA ERITROMICINA ES EL ANTIBIOTICO DE PRIMERA LINEA (CUANDO ESTA INDICADA) EN PACIENTES CON DAI POR Campylobacter. Solo debería tratarse las formas “disentericas” para reducir la transmisión a contactos cercanos. Los antibióticos parecen aumentar los efectos adversos y también tienden a prolongar la detección de Salmonella en heces. presentaron menos vómitos los pacientes. (A) Los antibióticos no deben ser usados de manera rutinaria. 5. ANTIBIOTICOS EN LA DAI POR Salmonella. (A) La eritromicina y la ciprofloxacina son una buena alternativa como terapia de segunda línea. LA TERAPIA ANTIBIOTICA ES CONTROVERSIAL EN PACIENTES CON DAI POR Escherichia coli enterohemorragica. (A) Es controversial si el tratamiento antibiótico eleva la posibilidad de aparición de síndrome urémico hemolítico en los pacientes con DAI causada por E. en niños y adultos básicamente sanos. Una dosis unica de azitromicina fue tan efectiva como un tratamiento estandar de eritromicina y adicionalmente. . la amoxicilina o el placebo. enfermedad inflamatoria intestinal o acloridia y neonatos o lactantes menores de 3 meses. 4. Se pueden reducir los síntomas si el tratamiento se instala dentro de los 3 primeros días.

Guillermo Bernaola A. 31-3: 258-277. LA GACETA DE INFECTOLOGÍA Y MICROBIOLOGÍA CLÍNICA LATINOAMERICANA VOL 2 N°1 – MARZO 2011: Meningitis bacteriana en pediatría.. Carlos Bada M. Carlos Gonzales S.. Pag: 4-10. Rev. Gastroenterol. Carlos Chávez B. Karla Orozco Cepeda. 2. María Isabel Vargas Rumilla4. . pag 237-240. Magda Ivonne Rojas Bonilla y Xavier Sáez-Llorens. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda Infecciosa en Pediatría Perú – 2011.. Neumonía adquirida en la comunidad en pediatría. 3. Lila Visbal Spirko.Bibliografía 1. Perú. 2011. Kathia Luciani. Raúl Rojas G. Jaime Galindo López.

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