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Estudo da eficcia da terapia manual no tratamento da tendinite calcria do msculo supra-espinhoso

Relato de caso
Thiago Daross Stefanello Marcelo Trigo Spinelli Mrio Jos Rezende
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RESUMO: A inflamao do tendo supra-espinal ou de sua insero associada com depsitos de sais de clcio caracteriza a tendinite calcria do supra-espinhoso. Essa calcificao pode ocorrer por alteraes bioqumicas no msculo e tambm pela prpria compresso, porm suas causas no so bem esclarecidas. Pode ocorrer pelo uso prolongado e repetitivo dos msculos do ombro com o brao no nvel do ombro ou acima, rotao externa repetitiva da parte superior do brao e recuperao incompleta aps ruptura do tendo supraespinal. Os resultados mostram que o paciente apresentou uma melhora de 33% em relao algia e, quanto amplitude de movimento, a extenso teve uma melhora de 60%, abduo 14%, a rotao externa 37%, a rotao interna 50% e flexo apenas 4%, podese observar que medida que a algia diminua a amplitude de movimento aumentava. Estudos com nova proposta metodolgica, aplicando outras formas de avaliao da calcificao como a ultra-sonografia, seria mais eficiente para verificar a real reabsoro da calcificao, alm de abordar uma amostra maior de pacientes bem como a utilizao de outros recursos fisioteraputicos. PALAVRAS-CHAVE: terapia manual, tendinite calcara, algia, Amplitude de Movimento (ADM).

Fisioterapeuta, Especialista em Terapia Manual e Postural, Docente da UNIPAR. E-mail: thiago@unipar.br 2 Fisioterapeuta, Especialista em Terapia Manual e Postural, Especialista em Ortopedia e Traumatologia. 3 Fisioterapeuta, Mestre em Engenharia Biomdica, Docente da FAG e Unioeste. Pleiade, Foz do Iguau, v. 2, n. 1, p. 49-63, jan./jun. 2008. 49

Thiago Daross Stefanello; Marcelo Trigo Spinelli; Mrio Jos Rezende

INTRODUO O presente estudo foi desenvolvido pela aplicao de protocolo de tratamento fisioteraputico atravs de terapia manual para verificar a eficcia da Terapia Manual no tratamento de tendinite calcria do msculo supra-espinhoso, bem como na diminuio das manifestaes clnicas, amplitude de movimento e algia. O tratamento por terapia manual em tendinite calcria do supra-espinhoso pouco conhecido, fato que despertou interesse na realizao da pesquisa, porm este tambm consiste em um fator limitante para a discusso. A anatomia do complexo articular do ombro permite uma extensa amplitude de movimento. Essa grande amplitude de movimento do ombro possibilita o posicionamento preciso da mo distalmente, permitindo tanto movimentos grosseiros como finos. Contudo, o alto grau de mobilidade requer algum comprometimento de estabilidade, o que, por sua vez, aumenta a vulnerabilidade da articulao do ombro para a leso, especialmente nos movimentos acima da cabea (PRENTICE, 2002). Segundo Spence (1991), o ombro ou articulao glenoumeral constitudo pela cabea do mero com a cavidade glenide, sendo a articulao mais mvel do corpo, conseguindo realizar os movimentos mais amplo. O complexo articular do ombro composto de 20 msculos, 4 articulaes sseas (glenoumeral, esternoclavicular, acromioclavicular e

escapulotorcica), sendo considerada por Ghorayeb (1999) tambm a coracoclavicular. Observamos ainda uma importante formao msculo-tendinosa para a articulao do ombro, o manguito rotador, formado pelos msculos supra-espinhoso, infra-espinho, sub escapular e redondo menor. O msculo supra-espinhoso um abdutor do mero. Como o deltide, ele funciona tanto para a flexo como para a abduo do mero. Seu papel, de acordo com Norkin e Levangie (2006), quantitativo em vez de especializado. O brao de alavanca do

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supra-espinhoso

praticamente

constante

atravs

de

toda

Amplitude de Movimento (ADM) e maior do que o do deltide para os primeiros 60 de abduo. Quando o deltide est paralisado, o supra-espinhoso sozinho consegue abduzir o brao por toda ou quase toda ADM da articulao glenoumeral, mas o movimento ser fraco. As funes secundrias do supra-espinhoso so coaptar a articulao glenoumeral, agir como um guiador vertical da cabea do mero e ajudar na estabilidade do brao pendente. A falta de movimento em alguma das articulaes, mesmo nas menores nas (acromioclavicular, outras, podendo esternoclavicular) ser a origem de provoca leses

sobrecarga

degenerativas ou inflamatrias, alm disso, qualquer distrbio nessas articulaes pode afetar a coordenao rtmica, acarretando prejuzos a toda cintura escapular (MORELLI & VULCANO, 1993; VEADO & FLORA, 1994). Lech & Severo (1998) citam que a tendinite calcria do supra espinhoso ocorre mais comumente acima dos 40 anos e com mais freqncia em mulheres (75% dos casos), sendo o membro superior direito o mais acometido. Vrias so as limitaes que um paciente com tendinite calcria do supra-espinhoso perda da pode apresentar: limitao do do

movimento,

funo,

fraqueza

muscular

ombro

acometido, podendo gerar sndrome do impacto, artrite, ombro congelado, bursite, dentre outras patologias, porm devido complexidade da leso a eficcia da fisioterapia ainda no comprovada. Para alvio da dor podemos aplicar tcnicas de mobilizao dos tecidos moles e articulaes. Essas manobras so aplicadas de forma suave e em pequena amplitude. As traes de grau I e II so mais comuns de se usar para alvio de dor, j as mobilizaes articulares de grau III restabelecem e mantm o funcionamento normal e indolor em articulaes com hipomobilidade reversvel e, podem retardar a hipomobilidade articular progressiva

(KALTERBORN, 2001).
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O objetivo deste trabalho analisar e elucidar a eficcia das tcnicas manuais aplicadas nas articulaes e nos tecidos moles que constituem o ombro na reabsoro da tendinite calcria do supra-espinhoso, alm de desenvolver protocolo cinesioterpico por terapia manual, reduzir as manifestaes clnicas e melhorar a funcionalidade do ombro.

METODOLOGIA A escolha da paciente foi feita durante o perodo de 20 de

maro a 10 de abril de 2005. Foi selecionada uma paciente do sexo feminino com 45 anos de idade, com diagnstico mdico de tendinite calcria do supra-espinhoso, fase aguda, no ombro esquerdo, seguindo os critrios de incluso: diagnstico mdico de encaminhamento de tendinite calcria do supra-espinhoso; bom nvel cognitivo; faixa etria acima dos 30 anos; exame radiolgico positivo nas incidncias Antero-Posterior (AP) verdadeiro e perfil com no mximo 60 dias; no ter ruptura do tendo do supraespinhoso; no ter sido submetido a tratamento fisioteraputico na referida articulao paciente assina o termo de consentimento livre e esclarecido e de autorizao para utilizao de imagem, antes de iniciar o tratamento. Os materiais utilizados foram: Rgua 30 centmetros marca Tridente; Inclinmetro Universal Inclinometer U101; Div eltrico marca ISP; Cmera digital Sony P-32; Ficha de avaliao; Escala analgica de dor adaptada; Rolo de posicionamento; leo deslizante.

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PROCEDIMENTOS Foi realizada uma pesquisa exploratria de anlise

qualitativa e em forma de estudo de caso, no qual foram realizados a avaliao e 13 atendimentos duas vezes por semana na Clnica Integrada de Fisioterapia da FAG no perodo de 15 de abril a 13 de junho de 2005. A participante foi identificada como M.J., 45 anos, sexo feminino. Primeiramente foi explicado o que seria realizado com a paciente, que assinou o termo de consentimento livre e esclarecido. Em seguida, foi realizada a avaliao elaborada especificamente para a realizao desse estudo, composta por dados pessoais da paciente; anamnese; diagnstico clnico; queixa principal; histria da molstia atual e pregressa; medicamentos e exames

complementares; exame fsico incluindo inspeo geral; palpao; amplitude de movimento em que foi realizada a inclinmetria segundo Achoura (1997) e Wilk (2005), utilizando-se como

referncias as ADMS citadas por Cipriano (2005) e Marques (2003); testes especficos para tendinite calcria do ombro e escala analgica de dor segundo Starkey (2001), para os quais foi desenhada uma reta com 10 cm de comprimento, sem graduao. A paciente foi orientada a marcar um local da linha, sendo que o incio da esquerda para direita representava nenhuma dor e o final representava a pior do possvel de se imaginar pelo paciente. Esta escala foi utilizada no comeo de cada atendimento, juntamente com a inclinmetria. Testes ortopdicos foram realizados segundo Hebert & Xavier (2003), Cipriano (2005) e Hoppenfeld (1999). Teste para tendinite do supra-espinhoso: a paciente sentado era instruda para abduzir o brao a 90 com o brao em abduo e flexo para frente, logo aps o terapeuta fazia uma resistncia no movimento de abduo. Teste de coar de Apley: a paciente sentado era instruda para colocar a mo do lado do ombro afetado atrs da cabea e

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tocar o ngulo superior da escpula oposta. A seguir, a paciente teria que colocar a mo atrs das costas e tentar tocar o ngulo inferior da escpula oposta. Teste de coliso de Hawkins-Kennedy: a paciente em p, flexionando o ombro para frente a 90, a seguir forava o ombro em uma rotao interna sem resistncia do terapeuta. Teste de Jobe: a paciente em ortostatismo, membros superiores em abduo no plano frontal e anteflexo de 30, e assim, alinhando o eixo longitudinal do brao com o eixo de movimento da articulao glenoumenral. O terapeuta fazia fora de abaixamento nos membros, simultnea e comparativa, enquanto o paciente tenta resistir. As manobras utilizadas neste estudo foram realizadas seguindo uma seqncia pr-estabelecida: Mobilizao escapular em todos os planos de movimento; Mobilizao clavcula sentido antero-posterior, cefalo-caudal e caudo-ceflico; Mobilizao da articulao glenoumeral; Decoaptao da cpsula posterior; Trao inferior do mero; Liberao miofascial de escpula, clavcula, trapzio cervical e dos msculos do complexo do ombro; Stretching dos extensores cervicais; Pompage cervical; Alongamento dos escalenos e esternocleidomastoideo; Alongamento de elevador da escpula; Alongamento de peitoral maior e menor; Alongamento de grande dorsal; Alongamento de escalenos; Alongamento do trapzio superior em flexo lateral; Alongamento de msculos posteriores do pescoo; Mobilizao das vrtebras dorsais; Mobilizao tronco-simptico e neural SLR.

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RESULTADOS De acordo com os dados obtidos no estudo, observou-se

que os sintomas haviam melhorado com a diminuio da dor e aumento da amplitude de movimento do complexo articular do ombro, porm a paciente relatou pouca melhora nas atividades funcionais da vida diria, sendo que as mesmas no foram suspensas durante o tratamento. A figura 1 demonstra a porcentagem de amplitude de movimento do membro superior esquerdo durante o primeiro atendimento e o ltimo atendimento quando comparado com o lado contra-lateral ou seja, o lado no lesado, sendo os valores do lado no lesado de 130 de flexo, 45 de extenso, 145 de abduo, 80 de rotao externa e interna. Observa-se melhora

principalmente nos movimentos de extenso, rotao interna e rotao externa e nota-se que nenhum movimento chegou a 100% da ADM, conforme o grfico 1.

Grfico 1: % de amplitude de movimento durante o primeiro e o ltimo atendimento, comparando com o lado no lesado.

ADM
100% 80% 60%
46% 50% 31% 25% 18% 17% 38% 78% 75% 75%

40% 20% 0%

FLEX

EXT 15/abr

ABD

RI 13/jun

RE

Fonte: do autor, 2005.

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O grfico 2 est demonstrando a variao que a paciente teve com relao dor, durante todos os atendimentos realizados. Nota-se que o paciente teve 3 picos de dor, no dia 27/04, dia 01/06 e dia 08/06, porm ao trmino dos atendimentos a dor teve uma melhora de 33%.

Grfico 2: Variao da dor do paciente durante o primeiro e ltimo atendimento


10 9 8 7

EVA

6 5 4 3 2 1 0
15.04 20.04 27.04 04.05 11.05 13.05 18.05 20.05 01.06 03.06 08.06 10.06 13.06

D a ta
Fonte: do autor, 2005.

O grfico 3 correlaciona a variao de ADM com os 13 atendimentos. Observa-se que, ao final dos atendimentos, todas as ADMs aumentaram, quando comparados o primeiro e o ltimo atendimento. A flexo passou de 60 para 65, a extenso melhorou 27 passando de 8 para 35, a abduo melhorou de 25 para 45 e a rotao interna aumentou de 20 para 60 e a rotao externa de 30 para 60.

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Estudo da eficcia da terapia manual no tratamento da tendinite calcria... Grfico 3: Variao das ADMs durante os 13 atendimentos

80 70 60

ADM

50 40 30 20 10 0 15.04 20.04 27.04 04.05 11.05 13.05 18.05 20.05 01.06 03.06 08.06 10.06 13.06

Data
FLE X
Fonte: do autor, 2005.

E XT

ABD

R I

R E

DISCUSSO A maioria dos problemas do ombro pode ser tratada sem

cirurgia, apenas por cuidados fsicos primrios (BELZER; DURKIN, 1996) e, segundo Bartolozzi (1994), fatores como a idade do paciente, ocupao, dominncia, instabilidade da articulao, entre outros, influenciam os resultados do tratamento. A tendinite calcria do supra-espinhoso uma patologia difcil de ser observada na populao de Cascavel, o que gerou a dificuldade para se encontrar paciente com o diagnstico preciso. Este dado vem de encontro com a literatura, em que Cailliet (2000) afirma que 8% da populao com mais de 30 anos apresenta calcificao do tendo do supra-espinhoso. Como a patologia se encontra em uma fase irritvel, a terapia manual no alcanou todos os efeitos desejados, porm

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condiz com que foi dito por Butler (2003), que afirma que a nica maneira de tratar uma desordem patomecnica utilizando tcnicas que tratem a mecnica. Pode-se observar que atravs das mobilizaes e

manipulaes conseguiu-se um ganho de Amplitude de Movimento (ADM) de 4% para flexo, 60% para extenso, 14% de abduo, 50% de rotao interna e 37% de rotao externa, confirmando-se a observao de Magnusson (1998) de que o alongamento repetido da unidade msculo-tendnea para um comprimento constante reduz significativamente a tenso passiva do tecido, fato que pode comprovar o motivo do ganho de amplitude de movimento. Tais aumentos de amplitude podem ser, ainda, decorrentes da melhoria das atividades neurais (KUBO, 2000), bem como do

restabelecimento da artrocinemtica do ombro (SOUZA, 2001). Todavia, deve-se levar em conta o fator idade e caractersticas fisiolgicas de cada indivduo, bem como a tcnica utilizada para fazer a inclinometria (o que pode influenciar o resultado final das amplitudes de movimentos observadas) e tambm o baixo nmero de atendimentos. Observou-se uma melhora de 33% com relao algia do paciente de acordo com a Escola Visual Analgica (EVA) utilizada no estudo, reduzindo conseqentemente as tenses anormais no organismo e estimulando a remoo de subprodutos do processo inflamatrio. Com isso, foi favorecida a diminuio do edema e houve melhora do quadro clnico, o que comprova a afirmao de Lederman (2001). No existem estudos em que se possa comparar a permanncia da calcificao no tendo do supra-espinhoso aps a realizao do protocolo de tratamento por terapia manual. Porm a partir de algo semelhante realizado por Pereira e Marques (2003), utilizando somente a iontoforese com cido actico com correntes galvnicas, no se teve nenhuma reabsoro da calcificao ao final do tratamento. Chiappa (2001), no entanto, noticiou a reduo de depsitos de clcio em tendinite calcificante de ombro em 55% dos

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pacientes tratados por 6 semanas por iontoforese com cido actico, estimulao eltrica e calor superficial. J Shomoto (2002) realizou um estudo com 20 pacientes, em que utilizou o ultra-som para a reabsoro da tendinite calcria do supra espinhoso e conseguiu a reabsoro completa em 16 pacientes e 50% de reabsoro em 4 pacientes. Tal fato deixa uma dvida para possveis estudos: a de que se o tratamento com eletroterapia seria benfico para a reabsoro da calcificao, ou se seria melhor a associao de outras tcnicas, ou seja, eletroterapia com terapia manual. Como descrito por Veado & Flora (1994) e Morelli & Vulcano (1993), a falta de movimento em alguma das articulaes, mesmo nas menores (acromioclavicular, esternoclavicular), provoca sobrecarga nas outras, podendo ser a origem de leses

degenerativas ou inflamatrias. Alm disso, qualquer distrbio nessas articulaes pode afetar a coordenao rtmica, acarretando prejuzos a toda cintura escapular. Por este motivo elaborou-se um protocolo de terapia manual com o objetivo de restabelecer toda a artrocinemtica do ombro e, conseqentemente, melhorar a

amplitude de movimento. Tixa e Ebenegger (2003) afirmam que toda restrio de mobilidade afetando uma das outras articulaes do complexo articular do ombro vai ter conseqncias sobre a mobilidade da clavcula, por isso em nosso protocolo de tratamento com terapia manual foram enfatizadas as mobilizaes de clavcula. De acordo com Souza (2001), no complexo articular do ombro os msculos atuam sobre trs ossos para o desempenho da maior parte dos movimentos proximais do membro superior: a escpula, a clavcula e o mero, o que justifica a realizao de mobilizaes, decoaptaes, traes, streting, liberaes miofasciais e alongamentos nessas estruturas. Smith (1997) e Souza (2001) citam que quando ocorrem calcificaes, a bursa subacromial pode ser agredida pela espcula localizada na insero do msculo supra-espinhal, o que representa
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dano adicional a essa estrutura. Por este motivo foram utilizadas tcnicas de decoaptao do mero com o objetivo de reduzir a compresso sobre a bolsa subacromial. Souza (2001) diz que os msculos do manguito rotador induzem abduo da escpula, que contrabalanceada pelos msculos rombides e elevador da escpula e pelas fibras

superiores do trapzio. Esse equilbrio fundamental para a adequao dos ritmos escapulotorcico e escpuloumeral durante os movimentos do membro superior, por isso foram utilizadas tcnicas miofasciais para reestabelecer o equilbrio entre essas musculaturas e promover a melhora das amplitudes de movimentos. O

sincronismo de ao entre os movimentos da escpula em relao ao gradil costal e ao mero, nos ritmos escapulotorcicos e escpuloumeral respectivamente, constitui-se em um dos fatores mais importantes da estabilizao das articulaes do complexo do ombro durante os movimentos funcionais, fato que pode explicar a pouca melhora da amplitude de alguns movimentos como na flexo e na abduo do ombro.

CONCLUSO Podemos concluir que o protocolo estabelecido para o tratamento da tendinite calcria do supra-espinhoso no foi suficientemente eficaz para a reabsoro da calcificao. Mesmo no obtendo a mesma incidncia da primeira radiografia, nota-se ainda a presena da calcificao e observa-se melhora na reduo algica e na amplitude de movimento. Os resultados no foram totalmente satisfatrios visto que a algia, aps os 13 atendimentos, permaneceu em quatro na EVA, apresentando uma melhora de 33% apenas. Este sintoma poderia ter uma melhora maior. Sendo assim, este objetivo no foi alcanado como o esperado. Pensamos que, atravs da eletroterapia, um resultado mais eficaz poderia ser obtido, como foi visto por Shomoto (2002),

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que realizou um estudo com 20 pacientes, e o ultra-som se mostrou muito eficaz na reabsoro da tendinite calcria do supra-

espinhoso, sendo que 14 calcificaes reabsorveram por completo e 6 calcificaes reabsorveram 50%. Em decorrncia disso, seria de grande valia que novos estudos fossem realizados com um nmero maior de pacientes, bem como com outras fases da patologia, para comprovar se a terapia manual, ou outros mtodos fisioteraputicos como a eletroterapia (iontoforese), assim como a associao das mesmas, eficaz. Indicamos ainda que seja feito estudo utilizando a ultrasonografia ou ressonncia magntica para mensurar a calcificao, bem como sua reabsoro. A realizao do estudo atravs do exame radiolgico, em que vrios fatores como incidncia, tcnicas de revelao utilizadas, nitidez e radiologista, pode modificar o raio X final. Percebeu-se, ao final do estudo, que a inclinometria e a EVA poderiam ter sido melhor aplicadas se fossem realizadas ao final de cada atendimento e no somente no comeo, fato que pode ter interferido nos resultados. Observou-se que o raio-X no a melhor maneira de avaliar a calcificao da tendinite do supra-espinhoso, por no ser uma varivel controlvel. A ultra-sonografia pode ser mais eficaz e fidedigna.

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