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DREPANOCITOSE Actas Bioq.

2007, 8: 125-131

XI SEMINRIO

Tema: HEMOGLOBINAS NORMAIS E ANORMAIS DREPANOCITOSE Subtemas: Hemoglobinas normais e hemoglobinopatias Clnica da drepanocitose Intervenientes Docente convidado Dra. Filomena Pereira (Assistente Hospitalar de Pediatria/HSM) Docente do Instituto de Bioqumica/FML: Dr. Lus Sargento (Monitor) Metodologia Avaliao diagnstica dos participantes Apresentao de casos clnicos Orientadores do seminrio Apresentao de uma ficha sobre sangue e formas eritrocitrias Sntese temtica Avaliao final dos participantes

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INTRODUO Apresentao do Filme A Forma dos Glbulos Vermelhos (SANDOZ) Sumrio: Observao de esfregaos de sangue total ao microscpio ptico, microscpio de contraste de fase e microscpio de interferncia. O glbulo vermelho em microscopia electrnica clssica e de varredura Exemplos de alterao da forma dos glbulos vermelhos (Equinocitos, Esferoequinocitos, Estomatocitos, Acantocitos, Esferocitos, Poiquilocitos, Dacriocitos, Clulas em alvo).

O ferro do grupo heme est ligado aos quatro tomos de azoto de cada molcula de pirrol e histidina proximal da cadeia polipeptdica respectiva. Na desoxi-hemoglobina a 6. ligao de coordenao est desocupada, caso o ferro esteja bivalente, enquanto que na oxi-hemoglobina se encontra ligado ao oxignio e na metahemoglobina gua. A funo da globina na molcula de hemoglobina no somente estrutural ou a de modular a afinidade do heme para o oxignio, mas tambm a de tornar possvel a reversibilidade da ligao entre o ferro e o oxignio. O tomo de Fe2+, por si s, incapaz de se ligar reversivelmente ao oxignio, autooxidando-se. A globina tem uma conformao tal que o heme fica envolvido numa bolsa hidrofbica, evitando assim a sua oxidao. Oxi-hemoglobina /Desoxi-hemoglobina

HEMOGLOBINAS NORMAIS E HEMOGLOBINOPATIAS Lus Sargento Estrutura e Funes da Hemoglobina Estrutura A hemoglobina (Hb) uma protena constituda por quatro monmeros, unidos entre si por ligaes no covalentes, numa estrutura quaternria. Cada monmero constitudo por uma fraco proteica (globina) e por um grupo prosttico (heme). Existem diversos tipos de globinas (, , , , ), sendo a molcula de hemoglobina constituda obrigatoriamente por duas globinas alfa e por duas no alfa, o que condiciona a existncia de diferentes tipos de hemoglobina, por exemplo Hb A1 (22), Hb A2 (22), Hb F (22). O grupo prosttico da hemoglobina o heme um quelato de um tetrapirrol (protoporfirina IX) e de um tomo de ferro (Fe) central. O ferro est normalmente na forma ferrosa (Fe2+). Quando o ferro est na forma oxidada (Fe3+), o grupo passa a ter a designao de hemina. 126

Quando a hemoglobina (com o ferro bivalente) est ligada ao oxignio tem a designao de oxi-hemoglobina, e a de desoxi-hemoglobina quando no est ligada ao oxignio. A ligao estabelecida entre a molcula de hemoglobina e o oxignio condiciona alteraes da conformao proteica, custa das ligaes entre monmeros assimtricos; em consequncia, as duas formas de hemoglobina apresentam estruturas cristalinas e espectros de absoro diferentes. Os comprimentos de onda de absoro mxima so 540nm e 660nm, respectivamente para a oxi-hemoglobina e desoxi-hemoglobina. Funes da Hemoglobina A principal funo da hemoglobina o transporte de oxignio (dos pulmes para os tecidos) e de parte do dixido de carbono (dos tecidos para os pulmes). A quantidade de oxignio ligado hemoglobina em determinado instante est intimamente relacionada com a presso do oxignio no sangue (PO2), verificando-se um aumento da saturao (S)

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da hemoglobina em oxignio (SO2) medida que o PO2 aumenta. A representao grfica da variao da percentagem de saturao da hemoglobina e a PO2 tem a designao de curva de dissociao da oxi-hemoglobina. Esta curva tem um perfil sigmide que traduz o efeito cooperativo existente entre as quatro subunidades de globina na presena das molculas de oxignio. Assim, quando uma subunidade capta oxignio (no grupo heme) induz uma alterao da conformao tridimensional da molcula de hemoglobina, favorecendo a captao de outras molculas de oxignio pelas restantes subunidades. A interaco da PO2 com a SO2 definida pelo valor da P50, que corresponde PO2 para uma saturao da hemoglobina de 50%. A P50 expressa o valor da afinidade da hemoglobina para o oxignio. A curva de dissociao da oxi-hemoglobina pode ser influenciada por diversos factores: pH sanguneo, PCO2, temperatura e a concentrao do 2,3-bisfosfoglicerato (2,3-BPG). A diminuio dos valores da PCO2 e do 2,3-BPG, o aumento dos valores de pH, a hipotermia e a presena de Hb fetal desviam a curva para a esquerda, induzindo assim o aumento da afinidade da Hb para o oxignio. A variao no sentido oposto dos factores modulares favorece a dissociao do oxignio para os tecidos (por diminuio da afinidade da hemoglobina para o oxignio), melhorando assim a oxigenao tecidual. Estes processos de regulao so de extrema importncia para a homeostasia do transporte de oxignio, permitindo ainda que a oxigenao continue a processar-se em condies desfavorveis. Sntese da hemoglobina durante o desenvolvimento fetal A eritropoiese o processo de sntese de eritrocitos. No homem adulto ocorre quase exclusivamente na medula ssea a partir duma clula estaminal pluripotente. No entanto, durante o desenvolvimento embrionrio outros rgos esto implicados neste processo. As primeiras clulas que

contm hemoglobina so produzidas no saco vitelino, sendo activada mais tarde a eritropoiese heptica, esplnica e s posteriormente, a medular. Cada um desses rgos tem preferncia pela produo de um determinado tipo de globina. O principal rgo implicado na eritropoiese fetal o fgado, que produz principalmente Hb F, constituda por cadeias alfa e gama (22). Progressivamente, ocorre o incremento da sntese de cadeias beta (na medula ssea) e a diminuio da sntese de cadeias gama; por consequncia aumenta a percentagem de Hb A (forma tpica do adulto). O Quadro I resume os tipos de hemoglobina sintetizados durante o desenvolvimento embrionrio e fetal.
Quadro I Apresentao da relao entre o tipo de hemoglobina e o estadio de desenvolvimento Estadio de desenvolvimento Embrionrio Fetal Tipo de Hb Gower 1, Gower 2, Portland 1 Hb Fetal

A existncia de um tipo diferente de hemoglobina no feto est relacionada com o facto do sangue fetal ser oxigenado a partir do sangue materno.

Patologia da Hemoglobina As doenas da hemoglobina podem ser divididas em dois grupos: i) Alteraes quantitativas (talassmias) So doenas em que h diminuio da sntese de hemoglobina, devido menor produo de um determinado tipo de globina. Por exemplo, nas talassmias a h menor produo de cadeias do que , verificando-se o oposto na talassmia . ii) Alteraes qualitativas (hemoglobinopatias) So doenas em que, devido a mutaes genticas pontuais, h a produo de hemoglobinas anormais (p.ex., Hb S, Hb Colnia). 127

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Hemoglobina S A hemoglobina S o exemplo paradigmtico da causa de uma hemoglobinopatia. Nesta molcula de hemoglobina h a substituio do aminocido glutamina pelo aminocido valina, na posio 6 das duas cadeias . Este tipo de hemoglobina existe numa doena designada por drepanocitose, em que os eritrocitos perdem a sua normal biconcavidade e tomam a forma de foice, atravs de um processo denominado de falciformizao. Falciformizao eritrocitria Em 1927 Hahn e Gillespie evidenciaram que o processo de falciformizao dependia da desoxigenao da hemoglobina. Os tetrmeros de Hb so estveis em soluo quando a concentrao de Hb S, pH, foras inicas e temperatura so mantidos entre determinados limites. Pequenas perturbaes nestes factores resultam na precipitao abrupta do gel de Hb S. Durante a fase de desoxigenao, acidmia ou em situaes de aumento da temperatura d-se a polimerizao da Hb S em fibras (dimetro cerca de 20nm), estabilizadas por ligaes hidrofbicas entre as 6-valina e outras zonas de contacto. Verifica-se tambm interaco molecular com outras formas de hemoglobina, realando-se a Hb A que participa mais rapidamente no processo de co-polimerizao com a Hb S do que a Hb F. Os agregados de Hb S interactuam com a membrana do eritrocito, por mecanismos desconhecidos. Esta transio do estado conformacional da Hb S determinante na distoro da morfologia dos eritrocitos com repercusso no transporte de oxignio. Messer e Bradley descreveram dois tipos de eritrocitos na drepanocitose, consoante a densidade expressa em concentrao mdia de hemoglobina globular: i) Uma fraco de eritrocitos densos (CMHG = 36g/dL), que exibe polimerizao rever128

svel e reversibilidade do processo de falciformizao. ii) Uma fraco de eritrocitos muito densos (CMHG = 44g/dL) que exibe polimerizao reversvel, mas irreversibilidade na alterao da forma globular.

Membrana Eritrocitria A clula viva uma entidade dinmica onde ocorrem alteraes fisiolgicas de natureza fisico-qumica. Para que a clula possa realizar essas funes dever estar envolvida por uma membrana que permite a separao entre os meio intracelular e extracelular. A membrana serve no s como barreira de separao selectiva, mas tambm como estruturas-base, onde se encontram ligados sistemas enzimticos e de transporte importantes para o normal funcionamento globular. As evidncias combinadas da microscopia electrnica, composio qumica (40% de lpidos e 60% de protenas) e os resultados de estudos fsicos de permeabilidade e de movimento das protenas e lpidos suportam o modelo do mosaico-fluido para a estrutura das membranas biolgicas. Fosfolpidos anfipticos e esteris formam a bicamada lipdica. Nesta camada lipidica esto embedidas protenas globulares (extrnsecas, intrnsecas e/ou transmembranares). Em resumo apresentam-se as propriedades gerais e alguns exemplos destes tipos de protenas da membrana eritrocitria: i) protenas extrnsecas Protenas de associao fraca membrana e solveis em gua. As interaces com os lpidos so polares. Exemplo: espectrina e gliceraldedo-3-fosfato desidrogenase. ii) protenas intrnsecas Protenas fortemente ligadas membrana, no solveis em gua e que apresentam ligaes hidrof-

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bicas e polares com os lpidos. Exemplo: acetilcolinesterase e ATPase Na+-K+. iii) protenas transmembranares Protenas que atravessam a membrana de lado a lado. Exemplo: glicoforina.

fluxo sanguneo, com enfartes nas reas afectadas, o que se vai traduzir por episdios agudos, geralmente dolorosos: a) Ossos: dor ssea aguda, por vezes com sinais inflamatrios locais. As reas mais afectadas so a coluna lombo-sagrada, o joelho, o ombro, o cotovelo, o fmur, o esterno, as costelas e as clavculas. Nas crianas abaixo dos 5 anos de idade ocorre, frequentemente, nos pequenos ossos das mos e dos ps. b) Pulmes: as crises vaso-oclusivas determinam um quadro de disfuno respiratria. c) Abdmen: dor abdominal aguda, geralmente devida a falciformizao nos vasos mesentricos. Pode tambm corresponder a microenfartes em qualquer orgo abdominal. d) Sistema Nervoso Central: por ocluso das artrias cerebrais poder ocorrer um quadro neurolgico com mortalidade elevada e grande risco de sequelas. e) Priapismo: trata-se de uma ereco persistente do pnis, muitas vezes dolorosa, que, no caso da drepanocitose, se verifica geralmente em doentes com mais de 10 anos. Deve-se a falciformizao nos corpos cavernosos do pnis e pode levar impotncia. c) Crises aplsticas Dado o esforo de hiperproduo medular compensatria, qualquer factor que o impea, geralmente uma infeco, provocar agravamento da anemia. d) Crises de sequestrao esplnica Condicionam a acumulao macia de sangue num bao muito aumentado de volume e sendo um risco de vida sobretudo em crianas pequenas. e) Susceptibilidade s infeces

CLNICA DA DREPANOCITOSE Filomena Pereira Prevalncia, preveno, diagnstico precoce Foi calculado em 1983 que cerca de 60 milhes de indivduos eram portadores de trao drepanoctico (hemoglobina S), 50 dos quais habitavam em frica; o nmero global em 1992 deveria ascender a 78 milhes. Em cada ano nascem cerca de 156.000 crianas com anemia de clulas falciformes, das quais 130.000 em frica. Embora Portugal tenha recebido milhares de Africanos nos ltimos 20 anos, a doena j residia c, quer como herana da ocupao rabe, quer da miscigenao ao longo de sculos. Conhecendo a mutao e os factores de instabilidade que condicionam a alterao na estrutura da Hemoglobina, torna-se possvel entender todos os aspectos clnicos: a) Anemia A alterao da forma dos glbulos vermelhos conduz sua remoo precoce da circulao, determinando um encurtamento da vida mdia do eritrcito com consequente anemia crnica. A medula ssea tenta, com hiperproduo de glbulos vermelhos, compensar essa carncia. Qualquer factor de instabilidade acrescido poder provocar um agravamento da anemia. b) Crises vaso-oclusivas A falciformizao e a aglomerao de eritrcitos na microcirculao levam interrupo do

So vrios os factores que interagem, tornando o indivduo drepanoctico num alvo fcil para infeces muitas vezes graves e mortais. 129

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f) Leses de orgos por agresso constante g) Alterao do crescimento e do desenvolvimento corporal

b) Tendo em conta as funes da hemoglobina no organismo, quais as consequncias da sua diminuio? c) Existe alguma relao possvel entre o resultado do hemograma e o quadro clnico apresentado, ou sero independentes? Caso Clnico 2 Menino de raa negra, com 18 meses, residente em Luanda; Desde os 12 meses que teve vrios episdios de dores abdominais intensas e outros de grande prostrao, que levaram a 4 internamentos em que fez transfuses de sangue; Veio ao Servio de Urgncia por apresentar dor e grande edema nas duas mos; A hemoglobina era de 7,4g/dL. Caso Clnico 3 Menino de raa negra, de 4 anos de idade, nascido em Luanda e residente em Lisboa; Teve, desde os 20 meses, 3 internamentos por pneumonia. No tem necessitado de transfuses de sangue; Veio ao Servio de Urgncia por apresentar febre, grande palidez e prostrao; Hemoglobina 5,6g/dL. Caso Clnico 4 Menina de 13 anos de idade, de raa caucasiana, natural e residente em Beja; Desde os 20 meses de idade, altura em que feito o diagnstico, tem internamentos frequentes por dores abdominais e sacrococcgeas. Necessita anualmente de uma transfuso de eritrcitos; Apresenta um aspecto de criana mais nova (cerca de 8 anos) e recorreu ao Servio de Urgncia por dores abdominais; Hemoglobina 8,2g/dL.

Casos Clnicos anlise, interpretao e discusso Caso Clnico 1 Menino de raa negra, com 4 meses de idade; Terceiro filho de pais jovens, naturais de So Tom e Prncipe; O primeiro filho do casal faleceu aos 5 meses; Aparentemente saudvel at 15 dias antes do internamento, altura em que teve febre e tosse; desde a ficou prostrado e progressivamente mais plido. Foram realizados diversos exames complementares de diagnstico, nomeadamente um hemograma com os seguintes resultados: Hemoglobina 4,6g/dL N. Glbulos vermelhos 1.400.000/mL N. Glbulos brancos 8.000/mL N. Plaquetas 156.000/mL Interpretao do hemograma Introduo do conceito de anemia Para esclarecimento da situao foi efectuado um esfregao de sangue perifrico Tcnica de realizao de um esfregao Observao de um esfregao normal Questes: a) O que se espera encontrar no esfregao realizado? 130

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Concluses Se a teraputica etiolgica no , de momento, acessvel, o conhecimento da doena e de uma srie de medidas profilcticas e de suporte permitem melhorar substancialmente a qualidade de

vida e a sobrevida dos indivduos com anemia de clulas falciformes. Tambm o conhecimento da populao em risco poder, atravs do aconselhamento gentico, diminuir a incidncia da doena.

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