A esquizofrenia foi inicialmente descrita como doena no final do sculo XIX pelo psiquiatra alemo Emil Kraepelin.

Na poca, ele chamou-a de Demncia Precoce, pois as pessoas acometidas por ela, na sua maioria jovens, exibiam um comportamento regredido e desorganizado, que lembrava os idosos portadores de demncia, como a Doena de Alzheimer. No incio do sculo XX, Eugen Bleuler, psiquiatra suo, cunhou o termo esquizofrenia (esquizo=cindida; frenia=mente), por achar o termo anterior inadequado. Para ele, a principal caracterstica da doena era a ciso entre pensamento e emoo, dando a impresso de uma personalidade fragmentada e desestruturada. Os pacientes no tinham necessariamente uma evoluo deteriorante como na demncia e muitos se recuperavam. Contudo, a alcunha de doena degenerativa acompanhou a esquizofrenia por muitas dcadas. Com um arsenal teraputico limitado, a doena encheu vrios hospitais em todo o mundo, a ponto de ter o maior ndice de hospitalizao. A dificuldade de reintegrao sociedade, motivada por internaes muito prolongadas e pelos poucos recursos de tratamento, aumentou o estigma e o preconceito que cercam a doena at hoje. Nos ltimos 25 anos assistimos a uma revoluo na maneira de tratar os doentes mentais: medicamentos modernos capazes de controlar a doena e de permitir a reintegrao dos pacientes famlia e comunidade, dispositivos alternativos aos hospitais, que acolhem a pessoa dentro de sua singularidade e que trabalham pela sua reabilitao psquica e social, mais informao para vencer os tabus e preconceitos da sociedade, participao colaborativa da famlia e de redes sociais imbudas do objetivo comum de apoiar e lutar pela recuperao dos pacientes. Tudo isso parece no bastar para derrotar o preconceito e o estigma. O rtulo degenerativo continua perseguindo a esquizofrenia, apesar dos inmeros exemplos contrrios. A pessoa acometida pela esquizofrenia tem grande potencial sua frente. Precisa lutar contra as dificuldades do transtorno, verdade. Mas pode se recuperar, vencer os obstculos e seguir seus sonhos. Nesta batalha, precisa ter ao seu lado sua famlia, seus amigos, pessoas que a amem e apiem e que, sobretudo, saibam compreend-la. Tem a seu favor medicamentos eficazes, suporte psicolgico e terapias de reabilitao capazes de ajud-la nessa superao. Certamente contar com uma sociedade mais justa e que possa receb-la um dia como igual.

Quem Adoece A esquizofrenia acomete cerca de 1% da populao mundial, independente da cultura, condio scio-econmica ou etnia. Seu incio ocorre mais comumente na adolescncia ou incio da idade adulto jovem (na segunda dcada de vida), sendo rara na infncia ou aps os 50 anos.

Nos homens, o incio mais precoce do que nas mulheres, geralmente entre os 15 e 25 anos de idade, enquanto as mulheres adoecem mais tardiamente, entre os 25 e 35 anos. No se sabe ao certo o motivo, mas h a implicao de fatores hormonais e da diferena do desenvolvimento cerebral relacionado ao sexo. Entretanto, existem homens que adoecem aps a terceira dcada de vida e mulheres que desencadeiam a doena j na adolescncia. A esquizofrenia atinge, portanto, uma parcela significativa da populao em idade produtiva, sendo, de acordo com a Organizao Mundial de Sade, a terceira doena que mais afeta a qualidade de vida da populao entre 15 e 44 anos. Ademais, responsvel por um alto custo social e dos servios de sade, j tendo sido a causa mais frequente de internao hospitalar. No Brasil estima-se que haja em torno de 2 milhes de pessoas portadoras de esquizofrenia. SINTOMAS Os sintomas precoces da esquizofrenia, tambm conhecidos como prodrmicos (do grego prdromos = precursor), so aqueles que ocorrem meses a anos antes de um primeiro surto. Eles no so especficos da doena e no permitem um diagnstico precoce do transtorno. Podem ocorrer comportamento hiperativo (inclusive desde a infncia), desateno e dificuldades de memria e aprendizado, sintomas de ansiedade (inquietao, somatizaes, como taquicardia, palpitaes e falta de ar), desnimo, desinteresse generalizado e humor depressivo. O incio do transtorno pode ser confundido com depresso ou outros transtornos ansioso (Pnico, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Ansiedade Generalizada). Em alguns casos ocorre interesse demasiado por temas exticos, msticos, religiosos, astronmicos ou filosficos, que passam a dominar o cotidiano da pessoa. Dvidas acerca da sua existncia, explicaes filosficas sobre coisas simples da vida e uma necessidade permanente de buscar significados podem deixar a pessoa mais introspectiva e isolada socialmente. comum haver, pouco ou muito tempo antes do primeiro surto, dificuldade, ou mesmo, descontinuidade de atividades regulares, como escola, cursos, trabalho, esporte ou lazer. Nota-se tambm maior dificuldade para viver relaes sociais e familiares. Algumas pessoas podem desenvolver um comportamento mais arredio ou indisciplinado, ter momentos de exploso de raiva ou descontrole emocional diante de situaes em que se esperaria maior desenvoltura para resolver os problemas. A esquizofrenia pode ainda se manifestar sem um perodo prodrmico muito claro e com desencadeamento rpido dos primeiros sintomas psicticos.

Sintomas positivos

Os sintomas positivos esto relacionados diretamente ao surto psictico. Entende-se por surto psictico um estado mental agudo caracterizado por grave desorganizao psquica e fenmenos delirantes e/ou alucinatrios, com perda do juzo crtico da realidade. A capacidade de perder a noo do que real e do que fantasia, criao da mente da prpria pessoa, um aspecto muito presente nos quadros agudos da esquizofrenia. A pessoa adoecida pode criar uma realidade fantasiosa, na qual acredita plenamente a ponto de duvidar da realidade do mundo e das pessoas ao seu redor. o que chamamos de delrio. O delrio pode ter diversas temticas, inclusive num mesmo surto. As mais comuns so a idia de estar sendo perseguida por algum, de ser observada ou de que as pessoas falam dela ou sabem de tudo que se passa na sua vida. Outras idias fantasiosas, como de cunho religioso, mstico ou grandioso tambm podem ocorrer. Menos frequentemente ocorrem delrios de culpa e de cime. O delrio no uma criao intencional da pessoa ou motivada por fatores psicolgicos ou de relacionamento. Na esquizofrenia, o delrio surge espontaneamente e invade e domina a conscincia da pessoa, tirando dela a capacidade de lutar e vencer sozinha suas prprias idias. comum ela se sentir acuada e amedrontada, ou ento, agir com vigor, mas sem um propsito claro ou racional. O delrio traz consigo uma sensao de sofrimento e fragmentao da prpria personalidade, como se a pessoa perdesse o cho, suas referncias bsicas, o controle de sua prpria vida. Outro sintoma positivo igualmente importante a alucinao. A pessoa pode ouvir ou ver coisas que no existem ou no esto presentes, como escutar vozes dialogando entre si ou se referindo prpria pessoa, insultando-a ou ordenando que faa algo. Pode ver vultos ou imagens de pessoas, personagens de seu delrio, com as quais capaz de conversar e interagir. H casos tambm de alucinaes olfativas (sentir cheiros estranhos), gustativas, tteis (sentir choques ou como se bichos andassem em seu corpo) e dos rgos internos (como, p.ex., sentir o corao derretendo, rgos apodrecendo). Assim como no delrio, o paciente no tem nenhum controle sobre as alucinaes. Elas tm igual capacidade de dominar a conscincia e influenciar o comportamento. A percepo de uma alucinao igual a que ocorre para um objeto real, no sendo possvel, para o paciente, distingui-la da realidade. Existem outros sintomas positivos, como acreditar que outra pessoa ou que tem poderes paranormais, como a capacidade de ler a mente dos outros. O paciente pode fantasiar acerca de seus familiares, acreditando que eles sejam impostores ou ssias, ou confundir pessoas estranhas com algum familiar. Os sintomas positivos podem no ocorrer em todos os casos de esquizofrenia e, mesmo quando presentes, podem variar na intensidade e qualidade dos sintomas. Existem pacientes que no possuem muitos delrios e outros que nunca alucinaram. H os que apresentam mais sintomas de desorganizao psquica e do comportamento e que no apresentam delrios ou alucinaes.

Sintomas negativos

Os sintomas negativos esto mais relacionados fase crnica da esquizofrenia. Embora possam ocorrer na fase aguda, eles se estendem por mais tempo e predominam a longo prazo. Esses sintomas so chamados tambm de deficitrios, como referncia deficincia de algumas funes mentais, como a vontade e a afetividade. A falta de vontade, de iniciativa ou da persistncia em algumas atividades da vida cotidiana vista pela maioria dos familiares como sinal de preguia ou m vontade. Entretanto, este um sintoma da esquizofrenia. Em graus variados de intensidade, pacientes tm dificuldade de iniciativa, demonstram-se desinteressados ou indiferentes aos desafios e atividades que lhes so propostas. Tendem a escolher atividades mais passivas, onde no exigido esforo fsico ou cognitivo, como assistir TV, ouvir rdio, ou mesmo passar grande parte do tempo ociosos. As deficincias da vontade so responsveis por grande parte das dificuldades em atividades produtivas, como trabalho e estudos, e sociais, contribuindo para maior isolamento. A afetividade compreende a nossa capacidade de demonstrar afetos e sentimentos. Para isso usamos nossa mmica facial, os gestos, o tom de voz e a nossa empatia. Alguns pacientes tm dificuldade em expressar e demonstrar seus afetos claramente e isso leva, em geral, a uma falta de empatia e a uma dificuldade de interao e comunicao social. Isto no significa que no tenham sentimentos, que no sejam capazes de reagir emocionalmente ao ambiente e s pessoas. O que est comprometido a forma de demonstrar seus afetos, mas no a capacidade de sentir emoes. A fala, o pensamento e as idias podem estar lentificados ou desconectados, sem um encadeamento lgico para quem est ouvindo. Porm, importante que familiares e amigos procurem compreender o significado do que est sendo dito, que escutem e acolham a pessoa com suas diferenas e limitaes. Os sintomas negativos, por serem mais duradouros e interferirem com funes bsicas como vontade e afetividade, acarretam dificuldades sociais e laborativas que percebemos em muitos pacientes. fundamental a compreenso e as tentativas de estmulo e apoio, dentro de um contexto scio-familiar saudvel e acolhedor.

Sintomas da cognio

A cognio pode estar comprometida na esquizofrenia de diversas formas. As mais comuns so a falta de ateno e concentrao e o prejuzo da memria. Essas alteraes podem ocorrer antes mesmo do primeiro surto e piorar nos primeiros anos do transtorno. Alguns pacientes tm dificuldade em manter a ateno por longo tempo, tornando-se facilmente distrados e dispersos. Em uma conversa num ambiente tumultuado e ruidoso, por exemplo, podem no conseguir manter o foco, distraindo-se com estmulos alheios. Isto ocorre devido incapacidade de inibir completamente estmulos do ambiente que no sejam importantes naquele momento. O comprometimento da ateno tambm interfere em atividades como leitura e escrita.

Em relao memria, pode haver dificuldade para buscar lembranas passadas em momentos oportunos, como, por exemplo, quando se est conversando sobre um episdio e o paciente se esquece de mencionar fatos importantes relacionados a ele. O aprendizado tambm pode estar prejudicado, com maior lentido para aprender informaes novas, que pode ser atribudo dificuldade na formao de estratgias para acelerao do aprendizado e por problemas na fixao do contedo. Existem outros prejuzos da cognio, como pensamento mais concreto, com dificuldades para abstrair e compreender figuras de linguagem, impulsividade na hora de tomar decises, fazendo escolhas erradas, baseadas em decises imaturas de primeiro momento, e disfunes executivas, como dificuldade de planejamento das tarefas, no conseguindo priorizar as mais simples frente s complexas. Os sintomas da cognio tambm interferem na vida social e profissional, contribuindo para prejuzos em outras reas de funcionamento da pessoa, como estudo, trabalho e relacionamentos interpessoais.

Sintomas neurolgicos

Os pacientes com incio mais precoce e/ou formas mais graves da esquizofrenia podem apresentar sinais neurolgicos, como tiques faciais, prejuzo dos movimentos mais finos (o que os torna mais desajeitados ou estabanados), trejeitos e movimentos mais bruscos e descoordenados, aumento da frequncia de piscar os olhos e desorientao direitaesquerda. Muitos desses sinais tambm esto presentes em outros transtornos psiquitricos e neurolgicos, como o Transtorno de Tiques e a Sndrome de Gilles de La Tourette. Portanto, a presena isolada desses sintomas, sem os demais caractersticos da esquizofrenia, no deve sugerir esse diagnstico. A explicao para a ocorrncia dos sinais neurolgicos no bem conhecida. A maioria no os apresenta e aqueles que so acometidos, os revelam de maneira tnue e que passam despercebidos por pessoas com menor grau de intimidade. No existem exames neurolgicos, como eletroencefalograma, tomografia computadorizada ou ressonncia magntica, capazes de diagnosticar a esquizofrenia. As alteraes que podem aparecer nesses exames so inespecficas e podem ocorrer tambm em outras doenas psiquitricas e neurolgicas.

Funcionamento social

O funcionamento social engloba as capacidades de interao e comunicao social, de autonomia, da vida laborativa, acadmica, familiar e afetiva. Enfim, tudo aquilo que diz respeito interao da pessoa com o meio em que vive.

Na esquizofrenia, o funcionamento social pode estar prejudicado pelo conjunto de sintomas que j abordamos, como os sintomas positivos, negativos e cognitivos. indiscutvel que, no perodo de surto (fase aguda), o funcionamento da pessoa fique muito comprometido, pois os sintomas da crise psictica afetam o equilbrio e a sensatez da pessoa, alteram seu comportamento e a capacidade de administrar seus sentimentos e relacionamentos, gerando conflitos. Isso no exclusividade da esquizofrenia, podendo ocorrer na fase aguda de qualquer transtorno psiquitrico. Passada a crise, medida que a pessoa vai se reestruturando, ela passa a ter mais condies de avaliar e mudar seu comportamento. Entretanto, na esquizofrenia, alguns pacientes permanecem com dificuldades sociais mesmo aps a fase aguda. Os sintomas mais impactantes neste perodo so os negativos e cognitivos, os que mais interferem com o funcionamento do indivduo. Alguns ficam com maior dificuldade para relacionamentos, para fazer novas amizades, tendem a se isolar ou a restringir o convvio famlia. Em casos mais graves, pode haver limitaes para coisas mais simples, como ir a um supermercado ou a um banco, devido a uma inadequao ou inabilidade para agir em situaes sociais, com prejuzos para a autonomia da pessoa. As capacidades de trabalho e estudo tambm podem ser afetadas, pois dependem da eficincia cognitiva e social. Muitos pacientes conseguem retornar ao trabalho ou escola aps sua recuperao, enquanto outros se beneficiariam de atividades menos exigentes e estressantes. A adequao da vida social e laborativa ao real potencial de cada um medida sine qua non para sua estabilidade a longo prazo.

Comportamento

O comportamento pode ser afetado pelos sintomas j comentados, como os positivos e negativos, porm alguns padres de comportamento so mais freqentes e merecem um comentrio parte. Como a esquizofrenia um transtorno de apresentao heterognea, incluindo quadros clnicos muito diferentes, existem pacientes com maior ou menor grau de alterao do comportamento, que tambm varivel de acordo com a fase da doena (aguda ou crnica). Suicdio As tentativas de suicdio no so raras na esquizofrenia. Pesquisas apontam que cerca de 50% dos pacientes tenta o suicdio ao menos uma vez na vida, com uma taxa de suicdio consumado em torno de 15%. Esta estimativa a maior dentre todos os transtornos mentais, inclusive a depresso. O suicdio pode ocorrer na fase aguda ou crnica, devendo o familiar ficar atento a alguns aspectos: se o paciente fala em se matar, caso refira ouvir vozes ordenando que se fira ou que atente contra a prpria vida, quando ocorre intensa ansiedade ou angstia, se ele se mostra depressivo ou se tem algum comportamento auto-agressivo ou autodepreciativo.

A famlia no deve temer abordar esse assunto com o paciente, pois geralmente ele sente a necessidade de falar disso para obter algum alvio para o seu sofrimento. Caso haja inteno ou risco de suicdio, a equipe responsvel pelo tratamento deve ser imediatamente avisada. Agressividade O comportamento agressivo no deve ser associado esquizofrenia, pois a maioria dos pacientes no agressiva em nenhum momento ao longo do transtorno. Uma minoria pode ter reaes impulsivas e ataques de raiva ou fria, geralmente nas fases agudas, como no surto, mas melhorando significativamente com o tratamento. O familiar deve ter pacincia e compreenso e jamais revidar algum ato agressivo, sob o risco de haver aumento da violncia e das agresses se tornarem recorrentes ou constantes. Caso seja necessrio conter a pessoa, abraando-a ou imobilizando-a, explique o motivo de sua atitude e tente acalm-la at a chegada de um auxlio mdico. Manias Alguns pacientes tm um comportamento mais rgido ou repetitivo, com dificuldade para mudar determinados padres. Isso pode variar de hbitos elementares, como relacionados higiene, alimentao e ao vesturio, at hbitos sociais, como rotinas de atividades, atitudes metdicas ou mecanicistas (precisa fazer aquilo naquela ordem e daquele jeito). Alguns podem desenvolver rituais e repeties semelhantes ao transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). O paciente resiste a mudar algumas manias e isto provoca conflitos com a famlia. Por outro lado, esses comportamentos no podem ser mudados na base da imposio ou da fora, devendo o familiar ter muito dilogo e pacincia. Deve procurar, aos poucos, convenc-lo das desvantagens e encoraj-lo a melhorar suas atitudes. Solilquios e risos imotivados Solilquios o termo tcnico para quem fala sozinho. H pacientes que os apresentam nas fases agudas, quando respondem s alucinaes (vozes ou pessoas imaginrias). Outros tm esse comportamento na fase crnica, falando baixinho ou simplesmente mexendo os lbios e cochichando. Os risos imotivados ocorrem quando o paciente ri sem motivo aparente ou fora de um contexto. Esses sintomas so, na maioria das vezes, automticos e involuntrios, sem que ele possa control-los inteiramente. A irritao de terceiros pode inclusive intensific-los.

Abuso de drogas

O uso e abuso de drogas lcitas e ilcitas comum na esquizofrenia. Entre as drogas lcitas, os tranqilizantes, o lcool, a cafena e o cigarro so os mais comuns. O caf ou bebidas cafeinadas (principalmente a coca-cola) so usados pelos seus efeitos

estimulantes, enquanto o lcool e tranqilizantes, pelos efeitos ansiolticos ou sedativos. O cigarro usado para controle da ansiedade, mas tambm porque alivia alguns efeitos colaterais do medicamento (efeitos de impregnao). Essas substncias podem interferir com o metabolismo e a ao teraputica dos antipsicticos, medicamentos utilizados no tratamento da esquizofrenia. No caso do lcool, crescente o nmero de pacientes que desenvolvem o alcoolismo pelo consumo abusivo e contnuo da substncia, o que agrava muito o prognstico da esquizofrenia. No que tange s drogas ilcitas, a maconha e a cocana so as mais utilizadas, embora preocupe o crescimento do nmero de usurios de crack nas grandes cidades. O ecstasy mais usado em festas e de forma recreativa. A maconha parece ter um papel desencadeador da psicose, ainda no muito bem conhecido. Quando associado esquizofrenia, a dependncia qumica tem um papel devastador para a doena, aumentando sobremaneira o nmero de recadas. Pacientes com dependncia de drogas devem ser levados a tratamentos em centros especializados paralelamente ao tratamento para a esquizofrenia.

Classificao

A esquizofrenia pode ser classificada em tipos distintos de acordo com sua apresentao clnica. Esquizofrenia paranide caracterizada pelo predomnio de sintomas positivos (delrios e alucinaes) sobre os sintomas negativos. Em geral, os pacientes apresentam tramas delirantes bem estruturadas e alucinaes, com alteraes de comportamento compatveis com suas vivncias psquicas, como inquietao ou agitao psicomotora, comportamento de medo ou fuga, ausncia de juzo crtico, dentre outras. Nesses casos, o paciente melhora dos sintomas mais agudos com o tratamento, retomando boa parte de suas atividades e relacionamentos, permanecendo com poucos prejuzos na fase crnica, j que os sintomas negativos no esto to presentes. Podem ocorrer sintomas cognitivos que dificultam a retomada de algumas atividades aps a fase aguda. Esquizofrenia hebefrnica ou desorganizada Nesse caso h predomnio dos sintomas negativos e de desorganizao do pensamento e do comportamento sobre os sintomas positivos. Alucinaes e delrios podem no ocorrer, ou se ocorrerem, no so uma parte importante do quadro, que se caracteriza mais por um comportamento pueril ou regredido, desorganizao do pensamento e do comportamento, dependncia de terceiros para atividades mais bsicas, perda da autonomia, desinteresse, isolamento ou perda do contato social e afetividade mais superficial ou infantil. Os sintomas mais agudos, como a desorganizao do pensamento e do comportamento, podem melhorar com o tratamento, mas alguns sintomas negativos podem persistir e dificultar mais a retomada das atividades. Ocorrem alteraes cognitivas, principalmente relacionadas ateno, memria e raciocnio, que podem trazer prejuzos sociais e laborativos.

 Esquizofrenia catatnica o tipo menos comum, caracterizado por sintomas de catatonia na fase aguda. O paciente pode falar pouco ou simplesmente no falar, ficar com os movimentos muito lentos ou paralisados (p.ex., numa mesma posio por horas ou dias), recusar se alimentar ou ingerir lquidos, interagir pouco ou simplesmente no interagir com ningum, embora desperto e de olhos abertos. O tratamento melhora os sintomas de catatonia, podendo o paciente permanecer com sintomas negativos e cognitivos na fase crnica. H casos em que, na fase aguda, podem ocorrer comportamento agitado e repetitivo sem um propsito claro ou identificvel. Esquizofrenia indiferenciada Quando os sintomas positivos e negativos esto igualmente presentes, havendo delrios e alucinaes em intensidade semelhante aos sintomas negativos e desorganizados, classifica-se o tipo como indiferenciado. A evoluo e o prognstico nesses casos so muito variveis, geralmente pior do que na esquizofrenia paranide, porm superior ao tipo hebefrnico. Esquizofrenia simples Em casos em que os sintomas negativos ocorrem isoladamente, sem sintomas positivos e de desorganizao, e no h uma diferena bem delimitada entre as fases aguda e crnica, optou-se por chamar de esquizofrenia simples. Alguns autores equivalem esse diagnstico ao transtorno de personalidade esquizotpico, caracterizado por afetividade superficial ou imprpria, falta de vontade e comportamento excntrico ou desviante, com tendncia ao isolamento e desinteresse social. Os sintomas negativos ocorrem mesmo sem um surto psictico que os preceda. Esquizofrenia residual Utilizado para tipificar quadros mais crnicos, de longos anos de evoluo ou que evoluem rapidamente para um comportamento mais deteriorado, com muitos prejuzos sociais e para a autonomia da pessoa, afetando sua capacidade de comunicao, inclusive verbal, gerando passividade ou falta de iniciativa, lentido psicomotora, monotonia e prejuzos inclusive para o autocuidado e higiene pessoal. CAUSAS esquizofrenia tem causa multifatorial, envolvendo fatores genticos e do ambiente ainda no muito conhecidos. A hereditariedade do transtorno conhecida desde que a doena foi descrita por Kraepelin e Bleuler, h um sculo atrs. H na famlia de pacientes adoecidos, outras pessoas com os mesmos sintomas ou quadros muito parecidos. A hereditariedade, entretanto, no parece ser o fator determinante, j que tambm comum filhos de pais esquizofrnicos no desenvolverem a doena. Hoje, aps vrias pesquisas que investigam a causa da esquizofrenia, sabe-se que a gentica responsvel por cerca de 50% da chance de adoecer, cabendo a outra metade aos fatores ambientais. A maior evidncia disso so estudos com gmeos idnticos (e que, portanto, possuem DNA iguais), que revelaram uma concordncia de apenas 50%

no diagnstico de esquizofrenia. Isto significa que, quando um dos gmeos desenvolve a doena, o outro tambm adoece em 50% dos casos. Alguns genes j foram relacionados esquizofrenia e, provavelmente, outros tambm o sero. Os genes da esquizofrenia so responsveis por regular etapas importantes do desenvolvimento cerebral, bem como a produo de neurotransmissores (substncias produzidas no crebro para transmitir impulsos eltricos de um neurnio a outro). Esses genes seriam ativados por fatores ambientais de risco, desencadeando uma cascata de eventos que culminariam em alteraes sutis do desenvolvimento do crebro, caracterizadas principalmente por um erro na comunicao entre neurnios de diferentes reas cerebrais (desconexo neuronal). Contudo, um dos maiores obstculos na pesquisa gentica a inespecificidade dos genes relacionados. Alguns so comuns a outros transtornos mentais, como o distrbio bipolar, o que sugere que doenas psiquitricas possam ter uma origem gentica comum. O quadro clnico dependeria, portanto, do nmero de genes envolvidos em cada pessoa. Isso parece tambm fazer sentido na diferenciao entre os casos mais graves da esquizofrenia, que teriam, teoricamente, uma maior carga gentica em comparao aos quadros mais leves. As pesquisas genticas em psiquiatria ainda esto em fases iniciais e muito h para ser descoberto. Tratamentos e medicaes podero ser aperfeioados a partir das novas perspectivas nesta rea.

Ambiente

As pesquisas sobre fatores de risco do ambiente na esquizofrenia so muito difceis de serem realizadas, pela alta complexidade metodolgica. Algumas j conseguiram identificar fatores de risco mais associados ao transtorno, mas provavelmente existem muitos outros ainda desconhecidos. Em linhas gerais, o ambiente pode influenciar o adoecimento nas etapas mais precoces do desenvolvimento cerebral, da gestao primeira infncia. nesse perodo que o crebro mais sensvel, por estar crescendo com rapidez e depender do ambiente para o aperfeioamento de suas funes. Esta etapa tambm aquela em que os genes de regulao do desenvolvimento esto mais ativos e que, na presena de variveis genticas da esquizofrenia, podem interferir em processos naturais do desenvolvimento. A adolescncia um outro momento delicado, pois o crebro comea a moldar-se para a vida adulta. Um processo conhecido como poda neuronal apara as arestas do desenvolvimento, que sempre gera conexes esdrxulas ou desnecessrias. A esquizofrenia pode estar relacionada a um menor nmero de podas, com conexes errneas entre os neurnios. Fatores ambientais na adolescncia podem influenciar esse processo, desencadeando o primeiro surto da doena. Na tabela abaixo alguns fatores de risco conhecidos no ambiente e relacionados esquizofrenia:

Perodos do Desenvolvimento Cerebral

Fatores Ambientais de Risco

Viroses (influenza, rubola, herpes) na me, particularmente quando ocorrem no segundo trimestre de gravidez; Desnutrio materna; Morte do esposo; Catstrofes; Gravidez indesejada; Depresso durante a gravidez. Complicaes da gravidez (sangramentos, diabetes, incompatibilidade rH, pr- eclmpsia); Crescimento ou desenvolvimento fetal anormal (baixo peso ao nascer, prematuridade, malformaes congnitas, reduo do permetro enceflico); Perodo Neonatal Complicaes do parto (atonia uterina, asfixia/hipxia neonatal, parto cesreo emergencial); Interao me- criana atpica ou maternagem deficiente; Perda precoce de um dos pais. Infeces do SNC (meningite, encefalite, sarampo); Primeira Infncia Experincias psicolgicas negativas; Traumas, abuso fsico e sexual. Adolescncia Uso de maconha.

Perodo Pr-Natal

Teoria Causal

O modelo mais aceito hoje para a causa da esquizofrenia rene fatores genticos e ambientais (modelo de estresse-ditese). Ele terico e, embora rena muitas evidncias cientficas, ainda no a concluso definitiva sobre a origem da doena.

De acordo com ele, uma pessoa somente desenvolve a esquizofrenia se houver, de um lado, uma herana gentica e, de outro, fatores ambientais de risco, capazes de torn-la biologicamente vulnervel para o transtorno. Indivduos com maior carga gentica (maior nmero de genes para a esquizofrenia), por exemplo, podem adoecer com insultos ambientais mais brandos ou em menor nmero do que aqueles com menor carga gentica, que precisariam de um componente ambiental mais forte. Os fatores ambientais de risco interferem em processos do desenvolvimento e maturao cerebral, ativando genes de susceptibilidade para a esquizofrenia e causando alteraes cerebrais sutis, como a desconexo entre neurnios. Esta a base para que disfunes cognitivas e sintomas positivos e negativos da esquizofrenia se desenvolvam. Seria como se o crebro possusse vrios curto-circuitos e diferentes reas tivessem maior dificuldade para trocar informaes entre si, gerando erros no processamento e limitaes cognitivas e emocionais. Isso explica, em parte, a vulnerabilidade dos pacientes ao estresse e sua dificuldade para lidar com situaes que geram maior sobrecarga. EVOLUO A evoluo ou prognstico da esquizofrenia to varivel quanto prpria doena. Existem pacientes que tm apenas uma crise, que retomam suas atividades e que permanecem com sintomas que pouco interferem com sua vida. H outros que perdem mais com a crise e tm maior dificuldade para retomar seus compromissos e so mais dependentes de superviso e apoio. E existem aqueles com um curso mais grave, muitas recadas e menor autonomia. A cincia ainda no descobriu todas as explicaes para essas diferenas. Sabe-se que um maior nmero de recadas compromete muito a evoluo e as possibilidades de recuperao a longo prazo. Para cada crise, estima-se que o paciente leve de 6 a 12 meses para recuperar o nvel anterior de funcionamento. Portanto, a preveno de recadas, atravs de um tratamento regular e abrangente que contemple as esferas biopsico-sociais do indivduo e de sua famlia, fundamental. Atualmente as possibilidades de recuperao so enormes. Os recursos que dispomos para tratamento so muito superiores aos existentes h vinte ou trinta anos atrs. A esquizofrenia precisa perder o estigma de doena degenerativa, em que a pessoa vai perdendo aos poucos sua vitalidade. A cincia j mostrou que no ocorre degenerao. Pelo contrrio, possvel recuperar muitas funes adoecidas pela doena. Ainda que no exista uma cura, possvel trat-la a ponto de estabilizar e preparar a pessoa para uma vida ativa e plena. Tudo depende da esperana e da energia que conseguimos reunir em torno do paciente para ajud-lo a encarar este desafio. TRATAMENTO Os antipsicticos, tambm conhecidos como neurolpticos, so os medicamentos utilizados no tratamento da esquizofrenia. So assim chamados por possurem efeito

calmante (neuro=nervo; lepsis=apreenso) e por combaterem sintomas como delrios, alucinaes, comportamento desorganizado e agitado. Eles atuam sobre um neurotransmissor (substncia qumica responsvel pela transmisso dos estmulos entre os neurnios) chamado dopamina, cujo excesso provoca os sintomas positivos e desorganizados da esquizofrenia. Bloqueando canais receptores de dopamina nos neurnios, eles evitam que o excesso da substncia atinja as clulas nervosas, reequilibrando o sistema de neurotransmisso. Esse efeito essencial para a durao do efeito antipsictico por longo prazo. O efeito teraputico pode demorar de 4 a 8 semanas, embora alguma melhora do comportamento j possa ser percebida nos primeiros dias de tratamento. fundamental que nesse perodo a medicao seja administrada de forma regular. O tratamento de manuteno no menos importante, pois capaz de evitar futuras recadas e precisa ser mantido mesmo que a crise aguda tenha sido contornada. comum o abandono do tratamento nessa fase, por acreditar estar curado, o que deixa a pessoa vulnervel a uma nova crise. O mdico o nico capaz de determinar o tempo total de tratamento para cada caso, podendo variar de 1 a 5 anos ou, em alguns casos, por perodo indeterminado. Os primeiros antipsicticos foram descobertos na dcada de 50. A clorpomazina (Amplictil), o primeiro deles, era utilizada como antiemtico e sedativo e teve seu efeito antipsictico descoberto por acaso quando foi usado em pacientes psiquitricos. A sua eficcia representou uma revoluo na maneira de tratar os doentes mentais, recebendo a alcunha de esvaziadora de hospcios, pois contribuiu para a desinternao de milhares de pacientes. Logo depois vieram outras substncias, como o haloperidol (Haldol). Os antipsicticos mais antigos so conhecidos como tpicos ou de primeira gerao, possuem uma alta afinidade por receptores de dopamina e so muito eficazes no combate psicose. Entretanto, a ocorrncia de efeitos colaterais duradouros (vulgarmente conhecidos como impregnao), principalmente do tipo parkinsoniano (tremores, rigidez, lentido e apatia) e de discinesias tardias (distrbios do movimento, contraturas musculares), fez com que pesquisadores se preocupassem em desenvolver substncias to eficazes quanto, porm melhor toleradas. Surgiram, ento, os antipsicticos de segunda gerao ou atpicos. O primeiro deles foi a clozapina (Leponex), seguido da risperidona (Risperdal) e da olanzapina (Zyprexa). Eles se diferenciam dos mais antigos por possurem tambm efeito sobre receptores de serotonina e por um bloqueio mais balanceado dos receptores de dopamina, o que contribui para uma menor incidncia de efeitos parkinsonianos. Tambm so eficazes no tratamento das psicoses, com ao superior aos tpicos nos sintomas negativos e cognitivos da esquizofrenia.

Reabilitao

Os antipsicticos possuem eficcia inquestionvel nas fases agudas da esquizofrenia, reduziram drasticamente as internaes psiquitricas e permitiram a convivncia dos pacientes na sociedade e junto s suas famlias. Contudo, os sintomas negativos e

cognitivos, obstculos para que muitos possam viver uma vida produtiva e independente, mudaram pouco com os medicamentos atuais. O tratamento psicossocial, tambm conhecido como reabilitao psicossocial, procura melhorar esses sintomas e resgatar a autonomia, a individualidade e a capacidade de socializao e relacionamento dessas pessoas, atravs de oficinas teraputicas que misturam arte, leitura, trabalhos manuais, msica, dana, teatro, atividades fsicas, reflexes e debates sobre a doena. O programa deve ser individualizado, levando-se em conta o potencial e as limitaes de cada um. O treinamento de habilidades especficas ou o aprendizado de um ofcio tambm pode e deve ser estimulado, visando uma atividade produtiva ou mesmo um trabalho no futuro. No Brasil, esse tratamento oferecido no servio pblico pelos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e hospitais-dia de centros e hospitais psiquitricos. Na iniciativa privada tambm existem clnicas especializadas na reabilitao de pacientes psiquitricos e alguns planos de sade j cobrem este tipo de tratamento. O paciente freqenta o servio de 2 a 6 feira (ou em alguns dias da semana), geralmente entre as 9 e 17 horas, regressando para sua casa ao final do dia. A freqncia e horrio podem ser combinados previamente com a equipe tcnica. Esse dispositivo de tratamento vem contribuindo para a reduo das internaes psiquitricas e dos ndices de recada, j que possvel identificar mais precocemente sintomas agudos e tratar a crise sem a necessidade de internao hospitalar. A psicoterapia pode ser oferecida em conjunto com o tratamento psicossocial ou isoladamente. um espao para o paciente falar de suas angstias e dificuldades e buscar apoio e coragem para enfrentar os desafios. Pode ajudar a melhorar a autoestima, a aceitar e compreender melhor sua doena, bem como a monitorar seus prprios sintomas. Ela pode ser individual ou em grupo. No grupo, o paciente ouve o relato de outras pessoas que passaram por problemas semelhantes, relativizando suas experincias. As tcnicas psicoterpicas mais utilizadas so a psicodinmica (psicanlise) e a cognitivo-comportamental. Uma abordagem mais nova de reabilitao a que utiliza jogos e tarefas que estimulam funes cognitivas, como memria, ateno, capacidade executiva e de planejamento (reabilitao cognitiva). Ela visa aperfeioar funes acometidas pela esquizofrenia e melhorar o desempenho cognitivo global dos pacientes. Pode utilizar tcnicas cognitivocomportamentais para treinar situaes cotidianas, como, por exemplo, ir ao supermercado fazer compras. Ajuda o paciente a avaliar e monitorar seu prprio comportamento e desempenho em tarefas do dia-a- dia.

Internao

A esquizofrenia j foi caracterizada como a doena com maior percentual de ocupao de leitos hospitalares no mundo, ganhando das doenas cardiovasculares, segunda colocada. Desde o advento dos antipsicticos, a partir dos anos 50, essa realidade vem mudando: milhares de pacientes deixaram os hospitais e retornaram ao convvio de suas famlias ou passaram a contar com outros recursos de moradia dentro de sua

comunidade. A psiquiatria e, em particular a esquizofrenia, passaram a ser tratadas ambulatorialmente. A internao continua sendo hoje necessria em alguns casos, mas a grande maioria no precisa dela para seu tratamento. Internaes prolongadas, como as que eram praticadas antigamente, em que o paciente ficava por meses ou anos internado, mostraram ser prejudiciais a longo prazo para a doena e seus portadores. A falta de estmulos para uma vida produtiva, a rotina manicomial, o distanciamento da famlia, a escassez de relaes afetivas, enfim, o isolamento da sociedade e do mundo, tornavam os pacientes mais retrados e apticos, permitindo que os sintomas negativos da esquizofrenia se cronificassem. O retorno ao lar ficava mais difcil medida que o tempo de internao se prolongava. Muitos pacientes relutavam em deixar os hospitais com medo da realidade distante que encontrariam l fora. A hospitalizao necessria quando se esgotam os recursos ambulatoriais para tratamento e quando o paciente oferece risco sua vida ou sua integridade. A internao visa garantir o incio do tratamento, abrandar os sintomas mais agudos e as alteraes de comportamento que esto colocando-o em risco. A durao da internao deve ser a menor necessria para que as suas motivaes sejam controladas. A famlia deve estar presente a todo o momento para evitar que esse perodo signifique uma ruptura nas suas relaes, j que, na maioria dos casos, a internao cercada de conflitos de ambas as partes.

Eletrochoque

A eletroconvulsoterapia (ECT), popularmente conhecida como eletrochoque, um tratamento antigo na psiquiatria, que antecede o arsenal farmacolgico que hoje temos disposio para tratar as doenas psiquitricas. No passado era utilizada indiscriminadamente para vrios transtornos, inclusive de forma errada, como medida punitiva para pacientes com mau comportamento. Isso fez com que o ECT fosse cercado de tabus que persistem at hoje. Outros tratamentos polmicos, como a lobotomia e o choque insulnico j foram banidos da medicina, mas o eletrochoque permanece como uma alternativa de tratamento, inclusive para a esquizofrenia. No Brasil, o ECT regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina. Diferente das prticas antigas, o ECT de hoje s lembra o de antigamente pelo nome. realizado de maneira criteriosa e com indicaes precisas, em circunstncias muito diferentes, que preservam o paciente e visam exclusivamente sua sade. Ele aplicado sob anestesia, com o paciente monitorado clinicamente atravs de aparelhos que medem seus batimentos cardacos, presso arterial e saturao de oxignio. Em geral so necessrios de 6 a 12 sesses, que so realizadas em dias diferentes, geralmente alternados com um a dois dias de repouso. Atravs do estmulo eltrico, o ECT provoca uma liberao macia de neurotransmissores no crebro, o que melhora o quadro mental do paciente aps algumas sesses. Abaixo as principais indicaes:
1. Ausncia de resposta aos antipsicticos diante da gravidade do quadro;

2. Catatonia com riscos sade, por inanio, desidratao e outras complicaes mdicas; 3. Risco grande de suicdio ou tentativas sucessivas; 4. Gravidez, quando o quadro grave e h restries ao uso de antipsicticos.

O ECT ainda utilizado nos dias de hoje no mundo inteiro (com exceo de poucos pases que o proibiram por questes polticas), por ser um tratamento eficaz e pouco arriscado. O principal efeito colateral sobre a memria, podendo provocar amnsia durante o perodo do tratamento, mas com recuperao posteriormente. PAPEL DA FAMILIA Os portadores de esquizofrenia, pelas caractersticas da prpria doena, passam a maior parte de seu tempo com suas famlias, principalmente seus pais e irmos. As pessoas diretamente ligadas a eles tambm sofrem com os desgastes provocados pelo transtorno. A esquizofrenia pode interferir nas relaes familiares, provocar sentimentos negativos, como raiva, medo e angstia, pela sensao de impotncia que os sintomas trazem. Como reagir frente a um delrio ou uma alucinao, que comportamento deve se ter diante de algum desmotivado, que se isola ou que reluta em fazer alguma atividade? Como aceitar os percalos que a doena traz sem descontar no paciente, sua principal vtima, as nossas prprias frustraes? O impacto emocional que o adoecimento traz aos familiares muitas vezes to intenso quanto quele que atinge o paciente. Algumas reaes comuns entre os familiares, particularmente no incio da doena, quando tomam conhecimento do diagnstico, so: Negao ou subestimao: sentimento de incredulidade ou de irrealidade, como se aquilo no estivesse acontecendo ou como se fosse um pesadelo do qual se poderia acordar a qualquer momento. O familiar pode criar fantasias acerca da doena, duvidar ou questionar seus sintomas, acreditar numa cura miraculosa ou achar que o problema menor e no deve gerar preocupaes. Sentimento de culpa: procurar responsabilizar algum ou a si prprio, buscar um culpado para a doena. Sentimento de revolta: agir com raiva diante do paciente ou de outro familiar, por no aceitar a doena. Superproteo: acreditar que a doena vai deixar o paciente incapacitado e dependente, desenvolvendo formas de controle e cerceamento que iro tolir a liberdade e limitar a autonomia da pessoa. O familiar precisa de tempo e de informao para mudar seus sentimentos, refletir sobre suas convices e perder os preconceitos. Aprender a lidar com os sintomas vem a partir da vivncia cotidiana, que precisa de reflexo e reavaliao constantes. Nossas atitudes podem ser determinantes para o futuro da pessoa que sofre de esquizofrenia. Atitudes positivas contribuiro para uma melhor recuperao, um futuro mais promissor, com menores ndices de recada, maiores possibilidades para se trabalhar a autonomia e melhorar a qualidade de vida e dos relacionamentos. Atitudes negativas desgastam as

relaes, impossibilitam a recuperao plena e esto associadas a um maior nmero de recadas e a uma evoluo mais grave da esquizofrenia. Emoo expressada (E.E.) o termo dado por pesquisadores ao conjunto de atitudes, sentimentos e reaes de familiares que refletem emoes desajustadas relacionadas doena e ao familiar adoecido. Quando se diz que uma famlia tem altos nveis de E.E., significa que os relacionamentos esto em conflito, aumentando a sobrecarga e o estresse. A capacidade de solucionar os principais problemas trazidos pela doena e sua convivncia fica muito prejudicada. Por esse motivo, altos ndices de E.E. so um dos fatores que mais se relacionam s recadas e a um pior prognstico. Os familiares e pessoas prximas precisam dedicar um tempo ao conhecimento dos aspectos da doena, como forma de compreender melhor seu familiar e amigo, refletir sobre suas atitudes, mudar padres errados de comportamento e reduzir o grau de estresse, buscando solucionar da melhor forma os conflitos do dia-a-dia. Essa nova maneira de encarar a esquizofrenia vai se reverter em benefcios para si, aliviando o sofrimento e o impacto causados pelo adoecimento e, sobretudo, melhorando a convivncia e o ambiente familiar.

Padres Emocionais

Os sentimentos provenientes da convivncia do familiar com o paciente podem se cristalizar com o tempo, ditando atitudes e comportamentos que se repetiro no dia-adia. Muitos no percebem que esto agindo de maneira errada, pois o padro de relacionamento estabelecido est to enraizado, que permeia, de forma automtica, grande parte do contato entre eles. O familiar passa a ter dificuldade de agir de forma diferente, na maioria das vezes culpando o paciente por isso, quando, na verdade, ele prprio no vem conseguindo mudar o seu comportamento sozinho. Isso leva a um ciclo vicioso, onde no se sabe mais onde est a causa e a conseqncia. Os principais padres emocionais encontrados em familiares de esquizofrnicos so detalhados a seguir. Um mesmo familiar pode apresentar mais de um padro. Hipercrtica atitude crtica em relao ao paciente, cobrando atividades, tarefas e resultados com um nvel elevado (e, muitas vezes, incompatvel) de exigncia, resultando quase sempre em seu fracasso. O familiar pode se tornar demasiadamente crtico tambm em relao aos sintomas e comportamentos provenientes da doena e que o paciente tem dificuldade de controlar. Esta atitude resulta comumente num padro mais hostil de relacionamento. Hostilidade atitude hostil e de briga, com discusses e desavenas freqentes, que pode evoluir, em alguns casos, para agressividade verbal e fsica de ambas as partes. Permissividade atitude permissiva, descompromissada ou indiferente, que, em geral, revela a pouca disponibilidade do familiar de se envolver com o paciente, no se importando com coisas boas ou negativas relacionadas a ele.

 Superproteo atitude superprotetora, preocupao demasiada, tendncia a tomar a frente do paciente nas decises e atividades que lhe cabem, restringindo sua liberdade e autonomia. Pode ocorrer controle excessivo, gerando discusses e desentendimentos entre o controlador e o paciente, evoluindo para um clima hostil. Superenvolvimento afetivo alguns familiares anulam-se, deixam de reservar um tempo para si, para atividades sociais e de lazer, passando a cuidar exclusivamente do paciente. Podem desenvolver quadros afetivos que variam da estafa ansiedade e depresso. Sacrificam muito o seu lado pessoal e deixam transparecer sua frustrao e cansao, passando a impresso de que o paciente um estorvo ou culpado por seu sofrimento. Muitos precisam tambm de um tratamento mdico e de um acompanhamento psicoterpico. importante que o familiar identifique se alguns dos padres caractersticos esto ocorrendo e reflita sobre suas atitudes e sentimentos. Uma recomendao geral que cada um possa dedicar parte de seu tempo s atividades que proporcione prazer, uma vlvula de escape para o estresse. Ter um perodo sozinho, para se cuidar, fazer atividades fsicas, ter uma leitura agradvel ou para relaxar e refletir sobre si mesmo. Buscar atividades sociais e de lazer que incluam o paciente tambm ajuda a aliviar as tenses e a reaproximar as pessoas. Conversar, trocar idias e experincias, buscar solues em conjunto e dividir melhor a sobrecarga, buscando a unio de todos para enfrentar as dificuldades do dia-a-dia.

Terapia e Psicoeducao

A terapia de famlia na esquizofrenia um dos tratamentos complementares de maior eficcia, com repercusso direta no estado clnico do paciente. Existem vrios trabalhos cientficos que comprovam seus efeitos na adeso ao tratamento mdico, na reduo de recadas e de hospitalizaes, na melhoria da qualidade de vida e autonomia do paciente. Para os familiares, a terapia pode ajud-los a reduzir o estresse, a trabalhar melhor seus sentimentos e angstias, superando a sensao de culpa e/ou fracasso, a identificar preconceitos e atitudes errneas e os auxilia na busca de solues para os problemas cotidianos. O modelo de terapia que mais tem se mostrado eficaz na esquizofrenia o da psicoeducao de famlia, que acrescenta terapia informaes sobre a doena. Oferecer conhecimento terico imprescindvel para ajudar o familiar a compreender melhor seu paciente, reavaliando julgamentos e atitudes. Esta importante etapa educativa o prepara para a etapa seguinte, a terapia propriamente. A terapia pode ser individual (com um ou mais membros de uma mesma famlia) ou em grupo (vrias famlias). Ela analisa as situaes prticas do dia-a-dia e como cada um lida com os conflitos e soluciona os problemas, propondo uma reflexo. Ela pode recorrer a qualquer momento etapa educativa para corrigir equvocos que porventura persistirem. Essa reflexo essencial para que o familiar esteja mais receptivo a novas maneiras de lidar com o estresse e adquira maior habilidade no manejo e na soluo das situaes, reduzindo assim a sobrecarga e melhorando a qualidade do relacionamento familiar.

PROTEGER DAS RECAIDAS A pessoa acometida pela esquizofrenia tem uma maior vulnerabilidade ao estresse, ou seja, menos tolerante e reage mal quando em situaes de sobrecarga emocional, que requeiram maior equilbrio mental. Isso explica, por exemplo, porque um ambiente familiar negativo pode ser to danoso estabilidade ou porque muitos pacientes entram em crise em momentos de perigo, trauma ou estresse. Essa dificuldade est relacionada capacidade individual de processar informaes do meio e de planejar sadas ou solues para uma determinada situao. A sensao de estar perdido ou paralisado diante de algo provoca uma reao que desestabiliza a pessoa e a torna ainda mais vulnervel ao ambiente, gerando medo, desconfiana e deixando-a em estado de alerta. A contrapartida comportamental disso um maior isolamento, retraimento emocional, necessidade de estar atento a tudo, menor necessidade de sono e avaliaes deturpadas da realidade, caractersticas que antecedem a crise. Identificar esses sintomas essencial para uma interveno precoce, evitando-se um novo surto da doena. Da mesma forma, zelar pelo ambiente do paciente, reduzindo o estresse e fatores que possam gerar instabilidade, fundamental na preveno de recadas. Sabemos que nem todos os fatores podem ser controlados, que fatalidades ocorrem e que a crise muitas vezes chega sem aviso prvio. Porm, possvel controlar alguns fatores de proteo e evitar outros de vulnerabilidade, fazendo a nossa parte pela estabilidade da doena.

Como proteger?

Existem fatores que foram relacionados pelos pesquisadores a uma maior chance de recada e outros que conferem proteo pessoa vulnervel a novas crises de esquizofrenia. O equilbrio entre esses fatores deve tender para o lado da proteo para que o indivduo mantenha-se estabilizado. Os principais fatores de proteo contra recadas so:

Todas as formas de tratamento: mdico, psicoterpico, psicossocial e de famlia. Tolerncia pessoal ao estresse. Ambiente social e familiar em harmonia.

Os fatores de risco para a recada so:

A prpria doena: gravidade das alteraes neuroqumicas (nveis de dopamina), intensidade dos sintomas, disfuno cognitiva e dificuldade de processamento das informaes do ambiente. Personalidade difcil. Ambiente social e familiar estressante ou superestimulante. Eventos de vida traumticos ou estressantes.

Os fatores de proteo devem ser maiores do que os de risco para que a doena permanea estabilizada. Todos os fatores de proteo podem ser aperfeioados com o tratamento: a tolerncia pessoal pode ser reforada atravs da psicoterapia e dos medicamentos; o ambiente social pode ser readequado atravs do tratamento psicossocial e de famlia, levando-se em conta as potencialidades e fragilidades de cada um; o ambiente familiar pode melhorar com a orientao ou terapia de famlia. J entre os fatores de risco, apenas o ambiente social e familiar so passveis de mudana. As caractersticas da prpria doena, como os nveis de dopamina, a gravidade dos sintomas e da disfuno cognitiva podem no ser completamente neutralizados com os tratamentos. Por isso existem pacientes mais graves e que respondem pior ao tratamento do que outros. A personalidade mais resistente psicoterapia e pacientes mais difceis no aderem bem a esse tratamento. Eventos de vida traumticos, como catstrofes, acidentes ou morte de algum familiar tambm no podem ser controlados. Portanto, o enfoque no tratamento mdico, psicoterpico, psicossocial e de famlia so os recursos hoje disponveis, que podem manter o paciente bem por longo tempo, ajudando na sua recuperao e na superao dos obstculos. ATIVIDADES DIARIAS Uma das maiores preocupaes da famlia e do paciente com o tratamento qual ser o grau de autonomia que ele conseguir alcanar com a recuperao de sua doena. Muitos trabalhavam, estudavam e tinham outras atividades regulares antes de adoecerem. A primeira crise representou, para a maioria, uma ruptura neste processo. Os familiares temem que os sintomas mais duradouros da esquizofrenia interfiram com a capacidade de planejamento e realizao, dificultando a retomada de uma vida produtiva. Isso inclui, alm do trabalho e dos estudos, os relacionamentos afetivos e sociais, a capacidade de manter o tratamento e de equilibrar-se para uma vida saudvel, almejando maior independncia social, emocional e financeira. Abordamos os sintomas mais persistentes da esquizofrenia, como os cognitivos e os negativos, que ocorrem em grau variado de intensidade na maioria dos pacientes. Esses sintomas costumam interferir mais na autonomia do que os sintomas positivos. Os tratamentos precisam ser planejados, levando-se em conta o quadro clnico e as limitaes de cada um, com metas de curto, mdio e longo prazo, que precisaro ser reavaliadas medida que o paciente avana em seus objetivos. O grau de autonomia a ser alcanado depende tambm da estabilidade da doena (preveno de recadas) e da qualidade do meio em que o paciente vive (menor sobrecarga e estresse). O trabalho deve ter num primeiro momento um propsito ocupacional. O paciente deve ser estimulado dentro de suas potencialidades, com o cuidado de se evitar a superestimulao ou a sobrecarga de responsabilidades e demandas que possam desestrutur-lo. Ele pode ser gradativamente encorajado a assumir novas responsabilidades medida que se mostrar mais seguro e confortvel em sua funo. A equipe teraputica pode ajudar nesta orientao. Alguns podem necessitar de um trabalho assistido, ou seja, sob superviso de algum que possa assumir responsabilidades que o paciente demonstra no suportar. Esta

proteo visa evitar que o trabalho se transforme num potencial risco de recada, por exceder as capacidades de enfrentamento por parte do paciente, gerando mais angstia e estresse. No nenhum demrito se o paciente precisar assumir uma funo com grau menor de complexidade do que a que vinha exercendo antes de seu adoecimento. O processo de reabilitao deve focar no melhor desfecho de longo prazo, sem abrir mo da estabilidade da doena, componente fundamental.

Relacionamentos

Um aspecto importante para a autonomia dos portadores de esquizofrenia a capacidade de se relacionarem com outras pessoas, ampliando assim seu ciclo social. A timidez, a introspeco, o isolamento e a inibio social que alguns apresentam dificultam a formao de novas amizades e de relacionamentos afetivos, que poderiam ajudar no resgate da motivao e do prazer para novas atividades. comum a constatao por familiares e portadores de que a falta de companhia muitas vezes o motivo para a ociosidade. Outro ponto comum entre os familiares que os modos e a capacidade do paciente avaliar seu comportamento em situaes sociais geram, muitas vezes, constrangimento para si prprio. Alguns relutam em freqentar determinados ambientes e em outros as famlias tm resistncia a lev-los, por temer que o comportamento no ser adequado. O aprendizado social, ou seja, o treinamento e a exposio a situaes e ambientes sociais devem fazer parte do processo de reabilitao. A privao social, seja qual for a razo alegada, s contribui para que antigos hbitos permaneam disfuncionais e para que novas habilidades no sejam incorporadas para moldar melhor o comportamento. O tratamento psicossocial e a psicoterapia podem oferecer ferramentas para ampliar relacionamentos e para aperfeioar o comportamento social, ajudando o paciente a ter uma melhor autocrtica e a monitorar (e corrigir) seus prprios hbitos e atitudes. Entretanto, a famlia no deve se furtar a levar o paciente aos eventos sociais, ajudandoo no treinamento contnuo desse aprendizado e resgatando o prazer da convivncia em comunidade.

Lazer

O lazer to importante quanto s demais atividades rotineiras do paciente. Alguns incorrem no erro de julgar atividades ocupacionais, que no o trabalho, como lazer. Aula de artes, atividades fsicas, oficinas ldicas, terapias, enfim, a maior parte das atividades propostas aos pacientes tem carter teraputico. Embora possam ser prazerosas, no substituem os momentos de lazer.

Lazer so atividades espontneas e voltadas ao entretenimento e prazer, que ajudam a descarregar tenses, que trazem relaxamento e bem estar e que, se possvel (e desejvel que assim o seja), renam pessoas amigas e queridas. Apesar da reabilitao psicossocial incluir atividades com este propsito, recomendvel que elas tambm aconteam em outros ambientes, como o familiar. A famlia precisa de momentos de congraamento e prazer, para estreitar seus laos afetivos e aproximar as histrias de vida das pessoas. Manter um momento desses, ao mnimo algumas horas uma vez por semana, para ir ao cinema ou a um restaurante, ou mesmo a um piquenique no parque, pode ajudar a melhorar os relacionamentos.