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Urgences en gyncologie obsttrique / 2005 Les 6 CHRU de la Rgion Ouest.

Les vomissements gravidiques


Professeur Alain Fourni CHRU dAngers Les vomissements gravidiques sont : Soit un signe banal de grossesse, rang traditionnellement dans le cadre des signes neurosympathiques de la grossesse. Ils sont propres lespce humaine. Soit une complication svre voire gravissime du dbut de la grossesse (avant lapparition des traitements mdicamenteux modernes, lvolution pouvait tre mortelle). PHYSIOPATHOLOGIE Phnomnes hormonaux : il faut une grossesse volutive. Beaucoup de systmes hormonaux ont t tudis : lhCG et les oestrognes, les hormones thyrodiennes, les corticodes. Phnomnes psychologiques : dysadaptation affective de la femme par rapport sa grossesse ou/et son entourage ( le vomissement est un langage par lequel sexprime une dtresse psychologique Bergougnan). On relve souvent des problmes socio- culturelsIl existe des craintes, un rejet de la grossesse. Ce sont souvent des jeunes primigestes, trs dpendantes de leur mre, soumises des conflits familiaux : conflit affectif avec le mari (absentes frquentes), avec la famille (dpendance), la personnalit immature, infantiles. LES VOMISSEMENTS SIMPLES Les vomissements banals sont le dbut des vomissements graves Conditions de survenue : le matin, au rveil, loccasion des repas ; parfois dclenchs par des odeurs. Rapidit dapparition aprs lingestion alimentaire Ils sont faciles , sans efforts vrais de vomissements Ils sont rpts chaque jour et plusieurs fois par jour Etat gnral peu altr

Leur abondance et leur rptition les rendent graves. LES VOMISSEMENTS INCOERCIBLES, ou GRAVES Dfinition : sont dits graves les vomissements entranants : - Un amaigrissement de plus de 10% du poids corporel - Une actonurie +++ ou ++++ - Des signes cliniques de dnutrition ou de dshydratation

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Signes : les vomissements Intolrance gastrique absolue : la malade vomit immdiatement tout ce quelle vient dabsorber. Efforts de vomissements, improductifs : douleurs pigastriques parfois intenses Asthnie rapide et profonde. On recherche Signes de dshydratation extra cellulaires : Facis tir, yeux cerns, langue rtie et rpeuse Le pli cutan persiste Hypotension Oligurie La malade na pas soif +++ Amaigrissement de plus de 10 kg. La perte quotidienne peut atteindre 500 g (fonte du pannicule adipeux et des masses musculaires) Complications de la grossesse : mle et gmellaire (attention aux monochoriales monoamniotiques, parfois difficiles voir en dbut de grossesse, car il ny a quun sac) Diagnostic diffrentiel : autres causes de vomissements Syndromes digestifs : cholcystite, hernie hiatale Syndromes rnaux : infections urinaires Syndromes neurologiques : affections neuro mninges, tumeurs (FO) Syndromes psychiatriques : patientes qui se font vomir. Le ptyalisme, observ surtout chez certaines africaines ; serait un quivalent des vomissements, mais ne pose gure de problmes de ranimation (traitement : faire mcher du chewing-gum pour faire avaler la salive). Signes biologiques 1- dshydratation et hmoconcentration Natrmie normale en gnral Baisse lgre du chlore et du potassium Elvation de lhmatocrite et des protides Le Na urinaire est bas (le rein verrouille le sodium). Le potassium urinaire est plus lev (inversion du rapport Na/K)

Signes de dnutrition

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2- hypercatabolisme : lvation de lure sanguine ; prsence de corps ctoniques urinaires (jusqu 3 5 g/L). 3- troubles de lquilibre acido-basique : alcalose hypochlormique due aux vomissements, puis acidose mtabolique due la dnutrition. Evolution Sans traitement : apparition de signes de gravit : fivre, subictre, oligoanurie, signes neurologiques : torpeur, syndrome de Gayet Wernicke. A ce stade l, la mort survient en quelques jours. Avec traitement : le pronostic est en gnral bon, mais rechutes frquentes, surtout par dfaut de traitement. TRAITEMENT A/ bases La dshydratation est due la restriction des apports et aux vomissements ; les pertes en Na, Cl et K sont masques par lhmoconcentration. Le jene conduit lpuisement des rserves glucidiques (avec mtabolisme lipidique, apparition de corps ctoniques, mais les pertes de Cl dans les vomissements expliquent que lacidose soit masque). Lors de lamlioration une hypokalimie risque dapparatre. B/ moyens 1- lisolement : indispensable (demi-obscurit, silence, en chambre seule) 2- psychothrapie de soutien +++ 3- dconnection neuro-vgtative 4- perfusions pour corriger la dshydratation (sels) lhypoglycmie et le jene C/ CAT dans les forme habituelles Plusieurs protocoles (chaque service a son protocole). Par exemple : J1 et J2 1- Jene complet o 2- Traitement mdical soit le classique cocktail lytique DPL : Pthidine (ancien Dolosal) 100 mg, Promthazine (Phenergan) 50 mg et Chlorpromazine (Largactil) 25 mg, 3/jour soit lassociation Phenergan Largactil, en doses fractionnes ou en perfusion, 3 fois par jour soit le Sulpiride (Dogmatil) : 100 mg IM, 3 fois par jour

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3- Ranimation : apport quotidien de 2 L 2.5 L de glucos 5% avec par litre 4 6 gr de ClNa et 2 3 g de ClK Bicarbonate si RA basse, chlorhydrate darginine si RA leve

J3 et J4 o o si pas de vomissements : alimentation semi liquide, avec jus de fruits (K), sirop de K Phnergan-Largactil en IM (1/2 ampoule de chaque, 30 minutes avant la prise alimentaire), ou Dogmatil (3 glules 50 mg / j) J5-J6 alimentation solide, poursuivre le largactil per os ou le dogmatil per os

Dans les formes avec signes de gravit, et lorsque le traitement initial parait insuffisant, se pose le problme dune alimentation parentrale continue ou dune alimentation entrale par sonde. Cette ventualit est tout fait exceptionnelle et ncessite la collaboration avec les services comptents. AVANT LA SORTIE Conseils hyginodittiques o o o Repos en dcubitus dossier surlev, suppression du tabac Fractionner lalimentation en de nombreux petits repas en diminuant les graisses et les aliments odeurs fortes Privilgier les aliments riches en potassium (bananes, prunes, jus de fruits) Organiser la surveillance de la grossesse : dclaration, cho de 12 SA Organiser le repos : discuter maison de repos ou loignement de la famille directe. Organiser ventuellement la liaison avec les services de PMI, organiser un soutient psychologique