Functioneel specificeren met betrekking tot de huishoudelijke verzorging

Peter Stroo (ProTender BV) en Kees van de Water (KW Legal), mei 2013 Als gevolg van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) zijn gemeenten onder andere verplicht om voor burgers, ter compensatie van de beperkingen die zij ondervinden in hun zelfredzaamheid en hun maatschappelijke participatie, een voorziening te treffen die hen in staat stelt om een huishouden te voeren. Gemeenten kopen de daarmee verband houdende dienstverlening doorgaans in bij zorginstellingen en andere ondernemingen. De betreffende dienstverlening moet gespecificeerd worden, zodat voorafgaande aan de inkoop en tijdens de uitvoering van de opdracht duidelijk is, wat een en ander omvat. In een poging om volledig te zijn, wordt de dienstverlening vaak tot in detail door de gemeente beschreven. Het gevolg van deze detaillering is echter ook vaak onvolledigheid, in-efficiency en (daarmee) kostenverhogingen. Dit artikel beoogt inzicht te bieden in mogelijkheden tot verandering en verbetering. 1. Inleiding In het artikel Huishoudelijke verzorging een bijlage II B dienst (?) schreef een van de auteurs1 van dit stuk: De van een (zorg-) instelling in het kader van huishoudelijke verzorging af te nemen diensten kunnen wat mij betreft maar beter in algemene en functionele zin omschreven worden als diensten gericht op de compensatie van de beperkingen op het gebied van zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie van de clint en - zo nodig aanvullend - als diensten gericht op het (optimale) welzijn op fysisch, psychisch en sociaal vlak van mensen (clinten) met beperkingen en/of problemen. In een voetnoot werd daarbij opgemerkt: Tot nu toe gaat het in de praktijk vaak om een exacte omschrijving van taken en werkzaamheden in combinatie met een normering in minuten. Een meer functionele (re) specificatie van huishoudelijke verzorging kan gemeenten echter zeer waarschijnlijk ook bijzonder van nut zijn bij de komende transitie (s). Bijvoorbeeld wanneer het (huidige) p x q (basistarief - gebaseerd op rele kostprijzen en passende arbeidsvoorwaarden, zie art. 21a lid 2 Wmo - x aantal uren) verdienmodel van zorginstellingen onder druk komt te staan als gevolg van de bezuinigingen op/vanwege Rijksniveau. Daarbij komt, dat het huidige systeem er (ook) voor lijkt te zorgen dat dienstverleners weinig uitgedaagd worden om innovatief te acteren. Zij worden immers doorgaans feitelijk slechts verplicht om uren te maken. En innovatie zal van groot belang zijn in verband met de komende transitie (s).

mr. J.C. (Kees) van de Water, KW Legal, mei 2013, pag. 14. Bijvoorbeeld te vinden op www.scribd.com of op keesvandewater.blogspot.com.
Pagina 1 van 15

In onderhavig artikel gaan wij nader in op zowel p x q, als op de functionele (re) specificatie van huishoudelijke verzorging voornoemd. 2. Relevante wetsbepalingen De basis voor de huishoudelijke verzorging ligt verankerd in de wet. Op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)2 geldt onder andere het volgende. Artikel 1 sub g onder 4 t/m 6 Wmo:
maatschappelijke ondersteuning: 4. het ondersteunen van mantelzorgers daar onder begrepen steun bij het vinden van adequate oplossingen indien zij hun taken tijdelijk niet kunnen waarnemen, alsmede het ondersteunen van vrijwilligers; het bevorderen van de deelname aan het maatschappelijke verkeer en van het zelfstandig functioneren van mensen met een beperking of een chronisch psychisch probleem en van mensen met een psychosociaal probleem; het verlenen van voorzieningen aan mensen met een beperking of een chronisch psychisch probleem en aan mensen met een psychosociaal probleem ten behoeve van het behouden en het bevorderen van hun zelfstandig functioneren of hun deelname aan het maatschappelijke verkeer

5.

6.

Artikel 1 sub h Wmo:

huishoudelijke verzorging: het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van het verzorgen van het huishouden van een persoon dan wel van de leefeenheid waartoe een persoon behoort

Artikel 4 Wmo:
1. Ter compensatie van de beperkingen die een persoon als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder g, onderdeel 4, 5 en 6, ondervindt in zijn zelfredzaamheid en zijn maatschappelijke participatie, treft het college van burgemeester en wethouders voorzieningen op het gebied van maatschappelijke ondersteuning die hem in staat stellen: a. een huishouden te voeren; b. zich te verplaatsen in en om de woning; c. zich lokaal te verplaatsen per vervoermiddel; d. medemensen te ontmoeten en op basis daarvan sociale verbanden aan te gaan. Bij het bepalen van de voorzieningen houdt het college van burgemeester en wethouders rekening met de persoonskenmerken en behoeften van de aanvrager van de voorzieningen, waaronder verandering van woning in verband met wijziging van leefsituatie, alsmede met de capaciteit van de aanvrager om uit een oogpunt van kosten zelf in maatregelen te voorzien.

2.

Wet geldend per 15 mei 2013, zie bijv. www.overheid.nl. Relevant o.a. Stb. 2006, 351, Stb. 2009, 346, Stb. 2012, 226 en Stb. 2012, 310.
Pagina 2 van 15

Met betrekking tot voornoemde compensatieplicht ex artikel 4 Wmo wordt (doorgaans) aangenomen, dat deze een resultaatsverplichting is3. Het college van burgemeester en wethouders van een gemeente heeft in dat verband de rechtsplicht om in elk concreet geval een voorziening te treffen die zich kwalificeert als compensatie van beperkingen op het gebied van zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie. Artikel 5 Wmo4:
1. De gemeenteraad stelt bij verordening en met inachtneming van het bepaalde bij of krachtens deze wet regels over de door het college van burgemeester en wethouders te verlenen individuele voorzieningen en over de voorwaarden waaronder personen die een aanspraak hebben op dergelijke voorzieningen recht hebben op het ontvangen van die voorziening in natura, het ontvangen van een financile tegemoetkoming of een persoonsgebonden budget, waaronder de vergoeding voor een arbeidsverhouding als bedoeld in artikel 5, eerste lid, van de Wet op de loonbelasting 1964. De verordening, bedoeld in het eerste lid, bevat ten minste de bepaling: a. op welke wijze de toegang tot het aanvragen van individuele voorzieningen in samenhang met voorzieningen op het gebied van wonen en zorg als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten is geregeld; b. op welke wijze de verkrijging van individuele voorzieningen samenhangend afgestemd op de situatie van de aanvrager worden bepaald.

2.

Artikel 6 lid 1 Wmo:

Het college van burgemeester en wethouders biedt personen die aanspraak hebben op een individuele voorziening de keuze tussen het ontvangen van een voorziening in natura of het ontvangen van een hiermee vergelijkbaar en toereikend persoonsgebonden budget, waaronder de vergoeding voor een arbeidsverhouding als bedoeld in artikel 5, eerste lid, van de Wet op de loonbelasting 1964, tenzij 5 hiertegen overwegende bezwaren bestaan.

In onderhavig stuk wordt (slechts) ingegaan op de (individuele) voorziening (zorg) in natura. Artikel 21a leden 1 t/m 3 Wmo6:
1. 2.
3

De gemeenteraad stelt basistarieven vast voor het verlenen van huishoudelijke verzorging. De basistarieven worden vastgesteld:

Zie bijv. EK 2005-2006, 30 131, E, p. 19 en o.a. CRvB 10-12-2008, nr. 08/3206 WMO, CRvB 28-10-2009, nr. 08/1600 WMO en CRvB 17-11-2009, nrs. 09/341 WMO. 4 Wet van 25 juni 2009, Stb. 2009, 346. 5 De in dit artikel genoemde/bedoelde keuzevrijheid ziet niet op (het bieden van) een keuzevrijheid (aan clinten) aangaande de zorg in natura (lees: dat terzake (ook) diverse dienstverleners moeten worden aangeboden). Zie bijv. de Kamerbrief d.d. 15 januari 2013 met kenmerk DMO-U-3145500 en de MvT, Tweede Kamer, vergaderjaar 2004-2005, 30131, nr. 3, pag. 14-15. 6 Wet van 21 mei 2012, houdende voorstel van wet van het lid Leijten tot wijziging van de Wet maatschappelijke ondersteuning ter bevordering van de kwaliteit van de huishoudelijke verzorging en ter invoering van basistarieven voor de huishoudelijke verzorging, Staatsblad 2012, 226.
Pagina 3 van 15

a. b. 3.

op basis van rele kostprijzen van de onderscheidenlijke vormen van huishoudelijke verzorging; en uitgaande van inzet van personeel door de aanbieder tegen arbeidsvoorwaarden die passen bij de vereiste vaardigheden benodigd voor het leveren van huishoudelijke verzorging. Het college van burgemeester en wethouders neemt bij het aangaan van overeenkomsten met derden over het verlenen van huishoudelijke verzorging de door de gemeenteraad vastgestelde basistarieven in acht.

Artikel 1 sub f van het (Uitvoerings-) Besluit houdende uitvoering van artikel 1, tweede lid, van de Kwaliteitswet zorginstellingen en wijziging van enige besluiten op grond van de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten:
Als zorg in de zin van de Kwaliteitswet zorginstellingen (-) worden de volgende vormen van hulp aangewezen: huishoudelijke verzorging als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder h, van de Wet maatschappelijke ondersteuning.

Artikel 2 Kwaliteitswet zorginstellingen:

De zorgaanbieder biedt verantwoorde zorg aan. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patintgericht wordt verleend en die afgestemd is op de rele behoefte van de patint.

3. Het p x q model Vele gemeenten gaan bij het indicatiebesluit7 en de contractering8 met betrekking tot de huishoudelijke verzorging uit van uren. Een gebruikelijke bepaling in een gemeentelijke Wmo-verordening9 is bijvoorbeeld: De omvang van de voorziening huishoudelijke verzorging wordt uitgedrukt in uren, afgerond op halve uren, per week. De gemeenten komen hier waarschijnlijk toe als gevolg van bijvoorbeeld de Modelverordening Wmo (2010) van de VNG, waar bij de toelichting op artikel 9 lid 210 van die verordening wordt opgemerkt: (-) Het aantal benodigde uren voor deze activiteit zal bepaald worden via een normenschema dat is opgesteld in samenwerking met de aanbieders van HH en in de jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep is geaccepteerd als een redelijk uitgangspunt voor de bepaling van de omvang van de hulp. (-)

7 8

Het gaat dan om de rechtsverhouding met de clint. Het gaat dan om de rechtsverhouding met de zorgdienstverlener. 9 Als bedoeld in art. 5 Wmo. 10 Met het oog op een schoon en leefbaar huis kan een individuele voorziening getroffen worden voor het lichte en/of het zware huishoudelijke werk.
Pagina 4 van 15

Of (oorspronkelijk) vanwege bijvoorbeeld het Protocol Indicatiestelling voor Huishoudelijke Verzorging11 waarin het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)12 nadere uitgangspunten omtrent indicatiestelling en een nadere normering huishoudelijke taken in minuten heeft gegeven en vastgesteld. De q in het p x q model wordt dus in de praktijk vaak bepaald door het aantal met betrekking tot de clint gendiceerde uren huishoudelijke verzorging13, welke uren (vervolgens) door een gemeente worden ingekocht bij een zorgdienstverlener waarmee een overeenkomst (van dienstverlening) is gesloten14. De p in het p x q model wordt (daarbij) bepaald door, of komt tot stand als gevolg van, rele kostprijzen van de onderscheidenlijke vormen van huishoudelijke verzorging n de inzet van personeel door de aanbieder tegen arbeidsvoorwaarden die passen bij de vereiste vaardigheden benodigd voor het leveren van huishoudelijke verzorging.15 Men zie bijvoorbeeld de wetsgeschiedenis van de Wet basistarieven16:
Deze wet regelt daarom in ieder geval een basistarief voor de huishoudelijke verzorging. De wet maakt dat gemeenten rekening moeten houden met het rele basistarief van huishoudelijke verzorging, waardoor zorgaanbieders feitelijk niet kunnen inschrijven onder de rele kostprijs (waarbij rekening kan worden gehouden met loonkosten, sociale lasten en pensioenpremies, materile kosten, kapitaal- en overheadkosten). Het doel van deze wet is om door het vastleggen van een basisprijs ervoor te zorgen dat zorgaanbieders altijd een prijs ontvangen die minimaal gelijk is aan de kostprijs voor het leveren van 17 kwalitatief goede zorg door medewerkers met fatsoenlijke arbeidsvoorwaarden.

Tevens18:
(-) Mensen die in de huishoudelijke zorg werken, worden steeds vaker geconfronteerd met een loonverschuiving van schaal 15 naar 5 of 10. (-)

11 12

Van april 2005. Het CIZ geeft indicaties af voor alle vormen van zorg die uit de AWBZ worden betaald. Vr de inwerkingtreding van de Wmo werd de huishoudelijke verzorging betaald vanuit de AWBZ en was het CIZ het indicatie-stellend orgaan. In de Wmo is de gemeente (echter) verantwoordelijk voor de indicatiestelling met betrekking tot de huishoudelijke verzorging. De gemeente kan hiertoe een derde, zoals bijvoorbeeld (ook) het CIZ, inhuren. 13 Of ook wel in de praktijk genoemd: Hulp bij het huishouden. 14 Voor de aanbestedingsrechtelijke aspecten met betrekking tot (het aangaan van) zon overeenkomst, zie bijv. het artikel Huishoudelijke verzorging een bijlage II B dienst (?) (o.a. te vinden op www.scribd.com of op keesvandewater.blogspot.com.) 15 Zie art. 21a lid 2 Wmo. 16 Wet van 21 mei 2012, Staatsblad 2012, 226, meer concreet artikel 21a Wmo. 17 Memorie van toelichting, Tweede Kamer, vergaderjaar 20072008, 31 347, nr. 3, pag. 1-2. 18 Memorie van toelichting zoals gewijzigd naar aanleiding van het advies van de Raad van State, Tweede Kamer, vergaderjaar 20082009, 31 347, nr. 6, pag. 3-4.
Pagina 5 van 15

Dit wetsvoorstel beoogt daarom via onder meer het instellen van bastarieven voor de huishoudelijke verzorging de kwaliteit van die zorg te verbeteren. Het wetsvoorstel maakt dat gemeenten rekening moeten houden met de rele basistarieven van huishoudelijke verzorging, waardoor zorgaanbieders feitelijk niet kunnen inschrijven onder de rele kostprijs. Hierbij zal dus rekening dienen te worden gehouden met bijvoorbeeld loonkosten, sociale lasten en pensioenpremies, materiele kosten, kapitaal- en overheadkosten. Het wetsvoorstel beoogt in dat opzicht door het vastleggen van een basistarieven ervoor te zorgen dat zorgaanbieders altijd een prijs ontvangen die minimaal gelijk is aan de kostprijs voor het leveren van kwalitatief goede zorg door medewerkers met fatsoenlijke arbeidsvoorwaarden. Ook indien een subsidierelatie wordt aangegaan, moet worden uitgegaan van minimaal het basistarief op basis van een rele kostprijs.

En tenslotte19:
De leden van de SP-fractie vragen of naar de mening van de indiener het kwaliteitskader geldt voor elke zorgaanbieder. De indiener is van mening dat dit het geval is, gemeenten dienen hier dus strikt naar te kijken. Deze leden vragen ook wat de indiener verstaat onder noodzakelijke kwaliteit. De indiener wijst allereerst op de Kwaliteitswet zorginstellingen. Deze spreekt over verantwoorde zorg, hiermee wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patientgericht wordt verleend en die in afgestemd op de rele behoefte van de patint. De indiener wijst vervolgens op het kwaliteitskader dat bij de deskundigheid van een huishoudelijk verzorgende ook het kunnen signaleren hoort. Dit alles vraagt een specifieke deskundigheid die passen bij thuishulpen in minimaal functieschaal 15. De indiener meent dat dit laatste nog duidelijker in het kwaliteitskader moet worden vastgelegd en dat gemeenten alleen in zee mogen gaan met instellingen die zich hier aan houden.

Verantwoorde zorg20 moet (aldus) als gevolg van artikel 21a Wmo door een gemeente worden betaald met inachtneming van rele kostprijzen en passende arbeidsvoorwaarden. Bedoelde betaling aan een zorgdienstverlener vindt dus in de praktijk vaak plaats op basis van het p x q model21. Het p x q model als vorenbedoeld22: Gaat in beginsel uit van technisch specificeren. De gemeente schrijft feitelijk kwaliteit en kwantiteit (exact) voor. De zorgdienstverlener dient alleen uit te voeren wat de gemeente (vaak tot in detail) heeft voorgeschreven23 24.

19 20

Nota naar aanleiding van het verslag, Tweede Kamer, vergaderjaar 20082009, 31 347, nr. 8, pag. 5. Dat is (dus): zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en clintgericht wordt verleend en die in afgestemd op de rele behoefte van de clint. 21 De zorgdienstverlener verleent bijv. 6 uur huishoudelijke verzorging bij een clint en deze uren worden vermenigvuldigd met een overeengekomen uurtarief, op basis van een factuur, in rekening gebracht bij de gemeente. 22 Basistarief (p) - gebaseerd op rele kostprijzen en passende arbeidsvoorwaarden - x het aantal (q) uren verleende, door de gemeente gespecificeerde, huishoudelijke verzorging. 23 Hetgeen (ook) tot verregaande (uitvoerings-) verantwoordelijkheid voor de gemeente leidt. En in beginsel ook het risico met zich meedraagt, (uiteindelijk) onvolledig te zijn.
Pagina 6 van 15

Veronderstelt dat de gemeente tot in detail weet en kan omschrijven hoe een zorgdienstverlener dient te werken.25 Nodigt in beginsel niet uit tot innovatie en/of tot een innovatieve wijze van uitvoering door de zorgdienstverlener26. Gaat in beginsel uit van een (relatief) makkelijk indicatie-middel. Een clint heeft bijvoorbeeld recht op Broodmaaltijd bereiden: 15 minuten per keer, maximaal 2x per dag of op Warme maaltijd bereiden: koken 30 minuten per dag. Geeft in beginsel een eenvoudig model om te contracteren. Wat de clint op basis van een indicatie aan huishoudelijke verzorging nodig heeft (Warme maaltijd bereiden: koken 30 minuten per dag etc.) kan feitelijk 1 op 1 worden ingekocht bij (of: doorgezet naar) een zorgdienstverlener. Geeft in beginsel een eenvoudig betaal- en controlemiddel voor de gemeente. In de praktijk blijkt echter dat gemeenten en zorgdienstverleners doorgaans veel tijd besteden aan de (noodzakelijke) urenadministratie en de controle daarop.27 Kan uitnodigen tot uren maken, verhoudt zich in beginsel moeilijk met een vaste aanneemsom en kan (ook) aanleiding geven tot meerwerk28.

Hetgeen dus niet in alle opzichten een ideaal model of systeem is. 4. Minder geld beschikbaar In geval er vanuit het Rijk (de komende jaren) minder geld beschikbaar wordt gesteld voor de huishoudelijke verzorging en gemeenten houden vast aan het (bestaande) p x q model, dan moet er logischerwijs binnen het model (aan de p en/of aan de q) gesleuteld gaan worden. Een gemeente heeft richting een zorgdienstverlener in beginsel mogelijkheden om zowel de p als de q te benvloeden.29 Voor wat betreft de q geldt, dat bijvoorbeeld minder zorguren (minuten) kunnen worden ingekocht. De gemeente heeft (wel) een compensatieplicht richting de clint, maar deze kan bijvoorbeeld ook voor

24

In de bouwwereld wordt deze vorm van contracteren inmiddels aangeduid als traditioneel in vergelijking tot de (innovatieve) contractvormen die de opdrachtnemer stimuleren tot creativiteit en innovatie. 25 Kennis omtrent de uitvoering moet dan ook bij de gemeente aanwezig zijn. Althans, van die veronderstelling wordt in dat verband (dan ook) logischerwijs uitgegaan. 26 Contract is (immers) contract. Een overeengekomen dertig minuten koken is nu eenmaal dertig minuten koken. En daarop vindt controle en afrekening plaats. 27 Hetgeen dus tijd, moeite en kosten betekent die niet primair ten goede komt aan de clint. 28 Ik wilde wel 30 minuten koken, maar in eerste instantie deed het fornuis van de clint het niet. Ik ben zodoende een uur bezig geweest met koken. O.i.d. 29 We gaan hier niet in op de (on-) mogelijkheden van (een verhoging van de) eigen bijdragen van clinten. Dit lijkt in de praktijk voor te komen, maar het zal steeds de vraag zijn, of een gemeente daarmee (wel) aan haar compensatieplicht voldoet. We compenseren, maar je moet het voor een groot deel zelf betalen lijkt immers, minst genomen, een beetje vreemd. En mogelijk (zelfs) wrang.
Pagina 7 van 15

een deel nader worden ingevuld door de gemeente zelf en/of door middel van de inzet van onbetaalde vrijwilligers30 31. Voor wat betreft de p heeft een gemeente geen invloed op de arbeidsvoorwaarden van de thuiszorgmedewerkers. Als gevolg van artikel 21a Wmo moet feitelijk op basis van passende arbeidsvoorwaarden gecontracteerd worden. De loonkosten, sociale lasten en pensioenpremies van de zorgdienstverlener zijn in beginsel niet te benvloeden door de gemeente. Voor een (zeer groot) deel ligt de p dus feitelijk (al) vast. Een gemeente heeft echter wel invloed op de rele kostprijzen van de onderscheidenlijke vormen van huishoudelijke verzorging als bedoeld in artikel 21a Wmo. En kan dus de p (deels) wel benvloeden. Terzake kan bijvoorbeeld worden verwezen naar pagina 9 en 10 van de Handreiking voor gemeenten ten aanzien van de verplichting om rele basistarieven voor de huishoudelijke hulp vast te stellen32:
Bij het bepalen van een reel tarief spelen meer factoren een rol dan directe huishoudelijke hulp/zorgtijd en bijbehorende overhead. In de bestekken kunnen door opdrachtgevers aanvullende eisen of randvoorwaarden worden gesteld inzake rapportage, social return en dergelijke. De aanvullende eisen die een opdrachtgever stelt in een bestek hebben impact op de opgevoerde kostprijs door een aanbieder. Factoren die de kosten benvloeden: Vrijheidsgraden inzake inzet personeel. Welke mogelijkheden zijn er voor de aanbieder om verschillende vormen van personeel in te zetten, bv naast regulier personeel in loondienst. Directe FWG-eisen en opleidingseisen. Naast een beschrijving van de te leveren dienst worden in bestekken ook direct FWG en/of opleidingseisen opgenomen.

Eisen die de overhead verhogen: Bereikbaarheidseisen. In bestekken worden eisen gesteld aan de bereikbaarheid van de aanbieder voor clinten/burgers. De benodigde inrichting hiervan zal uit de overhead kosten gedekt moeten worden. Flexibiliteitseisen. Eisen ten aanzien van de snelheid waarmee product- of volume-eisen kunnen worden doorgevoerd zullen ook aanvullende inzet voor sturing en controle met zich meebrengen. De inzet van deze medewerkers zal uit de overhead bijdrage worden betaald, aangezien het geen clintgebonden tijd betreft. Rapportage-eisen. Opstellen van tussentijdse rapportages in het kader van contractbeheer is geen clint contact tijd en zal uit de overhead bijdrage moeten worden betaald.

30 31

Als een en ander niet mogelijk is, dan zou dat bijvoorbeeld ten koste kunnen gaan van de zorg aan de clint. Andere onderzoeksmogelijkheden met betrekking tot een eventuele aanpassing van de q zijn bijvoorbeeld ook: kritisch kijken of de clinten (nog wel) terecht een indicatie hebben en kritisch kijken of de inhoud van de indicatie (nog wel) terecht is (denk bijv. aan een te luxe invulling van een indicatie). 32 Wil Verhoeven, drs. Joost Dudok van Heel en ir. Lennart Schaftenaar, een gezamenlijk initiatief van VNG, ActiZ en VWS, opgesteld in de periode december 2012 - maart 2013.
Pagina 8 van 15

Eisen aan ICT-systemen. Instellingen hebben veelal met meerdere gemeenten te maken. In bestekken wordt veelvuldig opgenomen dat de aanbieder moet aansluiten op bestaande ICT systemen van de gemeente. Om bij meerdere partijen te koppelen met bestaande systemen brengt investering en beheerlasten met zich mee die vanuit de overhead betaald moeten worden. Eisen aan accountantsverklaringen en/of financile verslaglegging. Aparte verklaringen die buiten de reguliere financile verantwoording van de aanbieder vallen brengen aanvullende out of pocket -kosten met zich mee. De termijnen waarop deze verantwoording wordt gevraagd lopen veelal voor op het reguliere proces, zodat de gegevens tijdig beschikbaar zijn voor de gemeente voor haar eigen financile afronding. Dergelijke verklaringen brengen aanvullende kosten met zich mee die slechts beperkt afhankelijk zijn van de omzet of het aantal clinten/uren en zullen derhalve vooral bij lagere volume contracten een grotere impact hebben op de overhead. Clinttevredenheidsmetingen. Dergelijke metingen moeten worden ingehuurd of worden uitgevoerd en aangestuurd door personeel anders dan directe zorgmedewerkers en drukken derhalve op de overhead.

Eisen die de productiviteit verlagen: Social return. In een meerderheid van de onderzochte gemeenten worden eisen gesteld inzake de inzet van kwetsbare doelgroepen zoals uitkeringsgerechtigden en wajongers. In gesprekken met de aanbieders wordt veelal positief gereageerd op deze maatschappelijke doelstelling, maar wordt aangegeven dat deze doelgroepen niet (direct) de productiviteit van regulier personeel kunnen evenaren. De inzet van deze groepen vergt daarnaast mogelijk opleiding en begeleiding van reguliere medewerkers, die niet als productieve uren gedeclareerd kunnen worden. Hoge signalerings- en opvolgingseisen. Voor zover de rapportage niet face-to-face gebeurt en niet als directe uren kan worden gedeclareerd, zal deze activiteit de productiviteit verlagen.

Wij lezen een en ander33 in verband met de mogelijke benvloeding van de p en de daarmee te bereiken kostenbesparingen voor zowel de gemeente als de zorgdienstverlener34 (samenvattend) als volgt: Stel als gemeente minder - feitelijk onnodige - uitvoeringseisen aan de zorgdienstverlener, en; Voorkom als gemeente onnodige (administratieve) lasten en overige overhead voor de zorgdienstverlener.

Hetgeen tot een systeem en/of een uitkomst zou kunnen leiden, waarbij de kosten van de dienstverlener omlaag kunnen worden gebracht, zonder dat de clinten en de thuiszorgmedewerkers

33

En wij voegen daar als (andere) kostenverhogende omstandigheden verder zelf nog aan toe: (extra) opleidingseisen bovenop hetgeen een zorgvuldige werkgever toch al zou doen; verplichte kwaliteitszorgsystemen; verregaande factureringseisen; communicatie-eisen (folders, clinten informeren e.d.); en voor de opdrachtnemer risico-verhogende contractbepalingen door bijvoorbeeld het gebruik van inkoopvoorwaarden, aansprakelijkheidsbepalingen en boeteclausules. 34 Want ook de zorgdienstverlener hanteert (zelf) e en p x q model dat gebaseerd is op kostprijzen. 30 minuten koken kost mij < y >, dus ik moet tenminste < y > in rekening brengen, om uit te kunnen komen .
Pagina 9 van 15

daar hinder van ondervinden c.q. de dupe van (hoeven te) worden. En wellicht kan dan in de nabije toekomst met minder geld, toch (tenminste) hetzelfde worden gedaan.35 Gelet op de thans in de praktijk voorkomende (inhoud van de) bestekken inzake huishoudelijke verzorging of Hulp bij het huishouden lijkt er (aldus) door gemeenten nog het nodige te verdienen met betrekking tot het bestaande, thans (nog) gehanteerde, p x q model. 5. Functioneel specificeren Het vorenstaande gaat er (dus) vanuit, dat vanuit een bestaand, vanuit het verleden ontwikkeld, (indicatie- en uitvoerings-) model, tot kostenbesparingen voor de zorgdienstverlener wordt gekomen door terugdringing van uitvoerings- en/of overheadkosten36. Een en ander gaat daarmee feitelijk uit van door te voeren efficiency-maatregelen. Daar is niets mis mee. En zelfs aan te bevelen. Het is echter wel de vraag, of men het in de praktijk daarmee redt.37 Met andere woorden: leveren deze efficiency-maatregelen voldoende kostenbesparingen op? Zeer waarschijnlijk niet.38 Wij denken (dus) dat de aanpak van huishoudelijke verzorging in alle opzichten anders moet dan in het verleden het geval is geweest. Wij denken daarbij, dat (immers) ook (nog) op een andere manier efficiency-maatregelen kunnen en moeten worden doorgevoerd. 5.1 De functionele specificatie Uit het vorenstaande kunnen feitelijk ook de navolgende twee principes of beginselen worden afgeleid: 1. 2. (Meer) Vrijheid van handelen voor de professionele zorgdienstverlener binnen de wettelijk vastgestelde kaders, en; Gun de professionele zorgdienstverlener binnen de wettelijk vastgestelde kaders efficiency en/of geef hem daadwerkelijk de kans om efficint (-er) te werken.

Een optimale in- of vervulling van die principes verhoudt zich echter niet met technisch (gedetailleerd) specificeren. Een systeem waarbij wordt gendiceerd en ingekocht in door de gemeente exact beschreven activiteiten/werkzaamheden per uur/minuut beoogt en bewerkstelligt geen optimale efficiency in de uitvoering en zal dus ook niet tot de in de nabije toekomst gewenste resultaten (kunnen) leiden. De (uitvoerings-) vrijheid van handelen voor de professionele zorgdienstverlener wordt met technisch specificeren immers feitelijk (contractueel) beperkt.
35

De kosten die door de zorgdienstverlener (intern) bespaard worden, hoeven/kunnen immers (dus) ook niet in rekening te worden gebracht bij de gemeente. In het p x q model gaat de p naar beneden, zodat de q gehandhaafd kan worden. 36 In feite wordt een in het voorkomend geval door de gemeente in het verleden ingezette en verlangde bureaucratisering een halt toegeroepen en/of teruggedrongen. 37 En of bijvoorbeeld tot (wel) 40% besparingen kan worden gekomen. 38 En zeker niet in die gevallen, waar gemeenten reeds (eerder) zijn overgegaan tot het voorkomen van overbodige administratieve lasten en overige overheadkosten voor de dienstverlener.
Pagina 10 van 15

Voor een (meest) optimale efficiency is minst genomen een inkoop van zorgdienstverlening op basis van een functionele specificatie c.q. een specificatie op output nodig.39 Als de voordelen van functioneel specificeren worden immers doorgaans aangemerkt:40 Een betere inzet van en door de echte uitvoeringsspecialisten; Meer verantwoordelijkheid voor de echte uitvoeringsspecialisten met betrekking tot het te bereiken resultaat en de totstandkoming daarvan; Betere en betaalbare oplossingen; Meer innovatie; Meer maatwerk.

Een en ander omdat functioneel specificeren (principieel) uit gaat van het betrekken van kennis, kunde en expertise van de uitvoeringsspecialisten bij het vormgeven en definiren van de opdracht. En omdat deze uitvoeringsspecialisten (vervolgens) ook daadwerkelijk in staat worden gesteld om hun kennis, kunde en expertise in te zetten bij de uitvoering van de opdracht. Voornoemde voordelen kunnen ook met betrekking tot huishoudelijke verzorging worden behaald. En zeker, wanneer in het concrete geval een bijzondere en innovatieve combinatie wordt nagestreefd van: 1. 2. Een functionele specificatie41, en; De selectie van (een) zorgdienstverlener (s) waaraan een functionele uitvraag en de daarmee verband houdende opdracht ook daadwerkelijk kan worden toevertrouwd42.

Een functionele uitvraag van een gemeente richting een zorgdienstverlener zou bijvoorbeeld kunnen zijn: Het adequaat uitvoeren van de gemeentelijke compensatieplicht ex artikel 4 Wmo. Meer is qua uitvraag feitelijk ook niet nodig43. De compensatieplicht als bedoeld in artikel 4 Wmo is ook slechts de uitdaging waar een gemeente een adequate oplossing voor wenst te hebben44.
39

Hoe die inkoop wordt gerealiseerd, bijv. 1 op 1 door middel van onderhandelen of door middel van (meervoudig onderhands of openbaar) aanbesteden is (hier) minder relevant. Bovendien, (het kunstje van) de procedure interesseert ons niet zoveel, het gaat (immers) om de (overeen te komen) inhoud. Los daarvan, aanbestedingsrechtelijk is (in ieder geval) het nodige mogelijk. En de in dit stuk beschreven aanpak is niet afhankelijk van n (soort) inkoop- en/of aanbestedingsprocedure. 40 Hetgeen ook onze praktijkervaring is. 41 Een outputspecificatie met een hoog abstractieniveau. 42 Functioneel specificeren vergt immers (wel) vertrouwen. Vertrouwen in ondernemers. En vertrouwen in de door hen aan te dragen oplossingen. Een wel overwogen en goed uitgevoerde selectieprocedure (in welke vorm dan ook) zal tot een en ander (kunnen) leiden. 43 En duidelijker en/of vollediger kan men met zon uitvraag niet zijn. 44 Te bewerkstelligen door middel van een inkoop bij een zorgdienstverlener.
Pagina 11 van 15

Tot nu toe vullen gemeenten de in het voorkomend geval gewenste oplossing zelf in. Denk bijvoorbeeld aan: Afwassen, indien geen maaltijdvoorbereiding is gendiceerd: Handmatig: 15 30 minuten per keer. Machine in- en uitruimen: 10 minuten per keer. En aan: Kleding en linnengoed sorteren en wassen in wasmachine centrifugeren, ophangen, afhalen, was drogen in droogmachine vouwen, strijken, opbergen ophangen/afhalen wasgoed, 1 pers. 60 min, 2 pers. 90 min per week. Of aan: Broodmaaltijd bereiden: 15 minuten per keer, maximaal 2x per dag of op Warme maaltijd bereiden: koken 30 minuten per dag. Enz. Maar staat (zo) wel vast, dat dit de meest praktische en efficinte manier is om aan de compensatieplicht te (kunnen) voldoen? En waarom zou een gemeente45 een en ander beter kunnen bepalen, dan de echte professional met betrekking tot de uitvoering van de huishoudelijke verzorging (lees: de zorgdienstverlener)? Mogelijk, althans dat verwachten wij, kan een zorgdienstverlener het voor de clint en zijn huishouden in het voorkomend geval gewenste resultaat (wel) op een andere en/of betere en/of efficintere manier bewerkstelligen, dan bijvoorbeeld te (moeten) koken in 30 minuten per dag. Misschien kan bijvoorbeeld binnen 30 minuten wel voor twee huishoudens (of meer) gekookt worden, vermits de zorgdienstverlener daartoe (maar) de vrijheid en ruimte heeft/krijgt?46. Voorts is het maar de vraag, of de door gemeenten thans nog ingevulde oplossingen wel soelaas kunnen/zullen bieden, wanneer in de nabije toekomst een meer gentegreerde aanpak op Wmo-gebied of op het gehele sociale domein nodig en/of gewenst is. Dus wanneer bijvoorbeeld oplossingen gewenst zijn die de huishoudelijke verzorging sec overstijgen47. Misschien ziet een zorgdienstverlener, die doorgaans op diverse (zorg-) gebieden actief is, in dat verband wel eerder praktische kansen, mogelijkheden en oplossingen dan de gemeente48. Tot slot biedt een functionele specificatie ook mogelijkheden voor een met een zorgdienstverlener overeen te komen vaste aanneemsom of een lumpsum vergoeding49. Hetgeen in de facturerings- en controlesfeer bijvoorbeeld (ook) voor beide partijen zijn (kosten-) voordelen kan hebben. En beide partijen weten dan ook precies waar zij aan toe zijn. Over- en onderschrijdingen van bijvoorbeeld overeengekomen uren (meer- en minderwerk) zijn zodoende dan in beginsel niet (meer) aan de orde.

45 46

Of een door haar ingehuurd indicatiebureau. Er is verder ook geen (wettelijke) noodzaak om bijvoorbeeld 30 minuten per dag, warme maaltijd bereiden met een zorgdienstverlener overeen te komen. De Wmo stelt bijvoorbeeld niet de verplichting om over te gaan tot een indeling in de categorien HH1 en HH2 en HH3 en ook niet om over te gaan tot een normering van de huishoudelijke taken in uren/minuten. Ook artikel 21a Wmo verplicht hier in het geheel niet toe. 47 Denk bijv. aan begeleiding, thans nog art. 6 lid 2 AWBZ jo. art. 4 Besluit zorgaanspraken AWBZ. Of aan persoonlijke verzorging, thans nog art. 6 lid 2 AWBZ jo. art. 6 Besluit zorgaanspraken AWBZ. 48 De zorgdienstverlener zou ook eerder dan de gemeente, terzake de expert moeten zijn. 49 Bijvoorbeeld per indicatie, per woonwijk, per gemeente e.d.
Pagina 12 van 15

Kortom, met het (blijven) vasthouden aan in het verleden ontwikkelde (indicatie- en uitvoerings- en inkoop-) methodieken met betrekking tot de huishoudelijke verzorging zouden gemeenten zich zelf wel eens (ernstig) te kort kunnen doen. Althans, onnodig kansen en oplossingen kunnen laten liggen. 5.2 De functionele indicatie Een functionele uitvraag richting de zorgdienstverlener vereist ook een functionele indicatie richting de clint. Enerzijds zou het bijvoorbeeld niet handig zijn, dat een gemeente zich jegens de clint verbindt tot het leveren van uren en (vervolgens) die uren niet borgt in een overeenkomst met een zorgdienstverlener. Anderzijds moet natuurlijk de basis voor een functionele uitvraag richting de zorgdienstverlener worden gecreerd. Wij zien in beginsel geen wettelijke belemmeringen met betrekking tot een functionele indicatie. Bijvoorbeeld niet, omdat de compensatieplicht van de gemeente als genoemd in artikel 4 Wmo feitelijk ook (al) functioneel is omschreven50. Overigens past een en ander (ook) in de thans reeds bestaande (en geaccepteerde) praktijk waarin de zorgdienstverlener zelf concrete uitvoeringsafspraken met de clint maakt. Hetgeen ons uitermate efficint voor komt51. 6. Design & Construct (D&C) en de huishoudelijke verzorging Staat men open voor een functionele specificatie van de door een zorgdienstverlener te verlenen dienstverlening met betrekking tot de huishoudelijke verzorging, dan is het wellicht handig om ook eens in de Werken-sfeer te kijken. Al jaren bestaat daar namelijk de contracteringsvorm Design & Construct (D&C) of Ontwerp en Uitvoering. Als de voordelen van die contracteringsvorm52 worden bijvoorbeeld doorgaans aangemerkt:53 De kennis en kunde van de uitvoerende aannemer wordt in alle stadia van het (bouw-) proces optimaal benut. Innovatie wordt gestimuleerd.

50

En praktisch levert bijvoorbeeld artikel 5 (lid 2) Wmo ook geen problemen op. De bestaande Wmo-verordening moet in het voorkomend geval (natuurlijk) wel aangepast worden. 51 Zeker wanneer ook door de zorgdienstverlener aandacht wordt besteed aan de (on-) mogelijkheden van de clint om zelf invulling aan bepaalde activiteiten/werkzaamheden te geven. 52 Waarbij (principieel) ook sprake is van functioneel specificeren c.q. van een op output gebaseerde uitvraag , waardoor de doorgaans aangenomen voordelen van functioneel specificeren als hiervoor genoemd, ook hier van toepassing (kunnen) zijn. 53 Hetgeen ook onze praktijkervaring is.
Pagina 13 van 15

Het ontwerp kan volledig worden afgestemd op de concrete uitvoeringsmogelijkheden van de opdrachtnemer (aannemer). En ontwerp en uitvoering zullen dan ook efficint (-er) op elkaar aansluiten. De verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid aangaande het ontwerp ligt in beginsel bij de opdrachtnemer. In beginsel een vaste aanneemsom.

Het kan natuurlijk nooit de bedoeling zijn, dat de indicatieverantwoordelijkheid en -bevoegdheid op de zorgdienstverlener overgaat54. Deze blijft wat ons betreft (ook) bij het daartoe bevoegde orgaan van de gemeente. Maar het zou in het voorkomend geval in beginsel mogelijk (moeten) zijn om, onverlet de bevoegdheden en verantwoordelijkheden van het daartoe bevoegde orgaan van de gemeente, bij huishoudelijke verzorging de inhoudelijke voorbereidingen55 van het (functionele) indicatiebesluit aan de zorgdienstverlener (over) te laten56. Naar verwachting: Zullen het indicatiebesluit en de uitvoering van de huishoudelijke verzorging efficint (-er) op elkaar aansluiten, en; Zal er van meet af aan optimaal worden geprofiteerd van de kennis en kunde van de professionele zorgdienstverlener (de echte uitvoeringsspecialist), en; Zal de professionele zorgdienstverlener (binnen de wettelijke kaders) optimale vrijheid van handelen in de totale uitvoering (kunnen) hebben, en; Zal de professionele zorgdienstverlener een grotere verantwoordelijkheid met betrekking tot het te bereiken resultaat (gaan) ervaren, hij heeft immers aan de basis van een en ander gestaan, hetgeen de dienstverlening richting gemeente en clint ten goede zal komen.

Dus ook op dit vlak zou (nog) in hoge mate efficiency kunnen worden bewerkstelligd57. 7. Conclusies Iedereen lijkt het er over eens, dat de komende ontwikkelingen, waaronder de aangekondigde transitie (s), tot een (principieel) andere benadering, invulling en aanpak van o.a. zorg, welzijn en maatschappelijke ondersteuning zullen (moeten) leiden.

54 55

Zoals de ontwerpverantwoordelijkheid bij D&C-contracten op de opdrachtnemer overgaat. Bijvoorbeeld (mede) vooruit lopend op, of ter voorbereiding van, de (uiteindelijk toch) met de clint te maken concrete werkafspraken. 56 Feitelijk vindt in de praktijk de voorbereiding en (feitelijke) invulling van een indicatiebesluit vaak (ook) al door derden (indicatiebureaus) plaats. Hetgeen overigens (ook) logisch is. Voor technisch (gedetailleerd) specificeren is doorgaans meer (extern te betrekken) kennis en deskundigheid nodig, dan doorgaans aanwezig is binnen een gemeente. 57 Bijkomend aspect is dan overigens ook, dat de gemeente kosten zou kunnen besparen m.b.t. de inkoop van de (dienstverlening inzake de) indicatiestelling.
Pagina 14 van 15

Het is in dat verband dan ook bijzonder aangewezen, dat (ook) principieel anders over de tot op heden bestaande indicatie-, uitvoerings- en inkoopmethodieken met betrekking tot huishoudelijke verzorging wordt nagedacht teneinde binnen de (toekomstige) beschikbare financile middelen, de gewenste (noodzakelijke) resultaten te (kunnen) behalen. Te behalen efficiency en innovatieve oplossingen en werkwijzen moeten daarbij als uitgangspunten leidend zijn. Het is zeer wel denkbaar, dat door middel van een functionele indicatie richting de clint n een functionele uitvraag richting de zorgdienstverlener, in de toekomst met minder beschikbare financile middelen tenminste (toch) hetzelfde eindresultaat (adequate compensatie in welke vorm dan ook) behaald kan worden. Of misschien zelfs (wel) meer. De professionele zorgdienstverlener wordt immers alsdan meer vrijheid van handelen gegund, zal bevrijd zijn van onnodige administratieve lasten, zal zijn kennis, kunde en expertise daadwerkelijk optimaal kunnen inzetten en zodoende adequaat in staat worden gesteld om efficint, innovatief en oplossingsgericht te werken. Hetgeen de gemeente financieel en kwalitatief voordeel zal opleveren. Het (functionele) mes snijdt aldus van twee kanten. En een functionele aanpak van en uitvraag met betrekking tot de huishoudelijke verzorging zal ook de basis zijn voor betaalbare en gentegreerde oplossingen op het gehele toekomstige Wmo-domein. Althans daartoe de meeste kansen bieden. Wij geven gemeenten met betrekking tot de huishoudelijke verzorging dan ook het volgende in overweging: Vergeet de oude traditionele uitvoeringspraktijk. Zorg voor vertrouwen in de professionele zorgdienstverlener door middel van een geschikte selectieprocedure. Ga voor een functionele, innovatieve en gentegreerde aanpak en sta open voor kansen en innovatieve oplossingen aangedragen door de professionele zorgdienstverlener. Stop met het gespecificeerd voorschrijven wat een ervaren zorgprofessional op zijn vakgebied in de uitvoering moet doen.

Kortom, kantel in onderhavig verband (ook) echt en functioneel.

Pagina 15 van 15