Laporan Tutorial Skenario 3

Blok1 5:Si ste m Endokti n
Fakultas Kedok teran Universitas Ma taram 2010

.

.

Created by Angkatan 2007

Pengantar
Puji syukur kehadiran Tuhan Yang Maha Esa karena kuasanya semua yang terjadi di bumi dan langit. Karena kuasa-Nya pulalah laporan ini dapat Page | 1 selesai disusun. Kami menyadari, laporan ini masih banyak kekurangan. Maka kritik dan saran dari semua pihak akan sangat membantu untuk perbaikan dan demi terciptanya laporan yang lebih baik. Terima kasih pula untuk semua pihak yang telah terlibat. Terima kasih untuk segala bentuk dukungannya. Bagi pihak yang namanya, kami mohon maaf. Akhir kata semoga laporan ini bermanfaat. Amin. belum disebutkan

Penyusu n, Mataram, Januari 2010

. Gde. Berkat ilmu dan kesabarannya menghadapi ketidaktahuan kami. Menjawab tiap kebingungan kami.. . terutama tutor-tutor. Ivan. Rani S. Uu. Estri. Pak satpam yang menjaga amannya kampus kami dan mengatur parkiran. Enda. Ray. Ririn. Sintia. Nisia. Mita. Mengingatkan kami akan kewajiban kami sebagai mahasiswa. Nuh. Fadil. Nita. Ria. Toni. Alen. Ardin. Para. Zihni. Husnul.. Farid. Diah. Membimbing kami. Noval. Hasaniah. DD. Dan pihak lainnya. Subi. Heri. Ade. Page | 2 Dosen-dosen pakar. Iwan. Devi. Hanya terima kasih yang tulus yang dapat kami berikan. Kiki. Zaky. Niar. Ranum. Wawan. Teman-teman yang telah meluangkan waktunya untuk mewujudkan laporan ini. dan Arman. wiwid. Eka. Zia. Ica kecil.Kontributor Tim blok 15. Angkatan 2007 lainnya. Zizo. Tanpa kalian semua tak ada artinya. Pemikiran kalian semoga menginspirasi teman sejawat lainnya dan akhirnya kita saling memperkaya pengetahuan. Mega. Hendra. Hones. yang telah mengarahkan dan menemani kami tutorial. Jun. Ica. Aten. Yan Bro. Dani. Dita. Yan Jo. Mb Husnul yang selalu memberi info-info blok. Dewi.. Rani. Dian. Mirats.

........................................................................... ............................................... Tujuan pembelajaran (Learning Objective) 5 ......... 36 Goiter Endemik ............... 2 ... 64 56 ......................................................................................................................................................................... 28 Hipothyroid .......................... Daftar Isi 3 ............... Tirotoksikosis ....................................................................................................................................................................................... 9 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 51 Thyroid Function Testing .......................... ........................ 21 Tiroiditis ..................................... Pembedahan pada Pembesaran Kelenjar Tiroid .......................................Daftar Isi Page | 3 Pengantar ......... Grave’s Disease ................................................ Skenario 3 4 .............................................................. 61 Daftar Pustaka ..................... 1 .......................................................................................................................................... Pendekatan Diagnosis Kelainan Endokrin dengan Tanda Pembesaran di 6 Leher ............................... Kontributor ...............................................................................................................................

dan masih dapat menelan dan bernapas seperti biasa. Benjolan baru disadari sejak sekitar 2 bulan yang lalu.Skenario 3 Benjolan Leher Seorang wanita. datang ke puskesmas dengan keluhan utama timbul benjolan di leher. Penderita tidak merasakan nyeri. 28 tahun. ataupun keluhan lain. panas. Penderita juga merasa sering gemetaran pada tangan sehingga penderita tidak dapat mengerjakan pekerjaannya (menyulam). Bagaimana prinsip-prinsip pengelolaan pada kasus penderita di atas? Page | 4 .

Epidemiologi Patofisiologi d. 2. Klasifikasi c. Penegakan diagnosis (anamnesis. Prognosis k. Pencegahan Definisi Page | 5 . Bedakan benjolan endokrin dan non-endokrin Anatomi dan fisiologi kelenjar tiroid Penjelasan penyakit-penyakit akibat kelainan kelenjar tiroid a. Komplikasi j.Tujuan Pembelajaran (Learning Objective) 1. pemeriksaan fisisk. Etiologi dan faktor risiko e. pemeriksaan penunjang) h. b. Penatalaksanaa n i. Manifestasi klinis g. 3. dan patologi f.

4. Gejala-gejala defisiensi hormon tiroid (Hipotiroidisme) Gejala-gejala kelebihan hormon tiroid (Hipertiroidisme) Komplikasi oftalmik. 2. yaitu dengan cara meminta pasien untuk menelan lalu diinspeksi atau dipalpasi dan diperhatikan penonjolan atau leher dirasakan tersebut apakah bergerak ada ke pergerakan atas ketika atau pasien tidak. 3. Page | 6 berarti kelenjar yang membesar tersebut adalah kelenjar tiroid. Inspeksi dan pemeriksaan fisik pada kelenjar tiroid (ketika menelan) dapat dipastikan lebih lanjut dengan Ultrasonography (USG). namun jika tidak mengalami pergerakan dapat kita curigai penyakit non-tiroid seperti kista brankiogenik dan kista dermoid. Ada beberapa pemeriksaan untuk membantu penunjang yang dapat dilakukan menegakkan diagnosis dengan cara mengevaluasi ukuran dan morfologi kelenjar tiroid: Sonografi. tiroid Pencitraan radionuklida hanya dilakukan pada kondisi spesifik. dan/atau Penebalan kulit pada tungkai bawah atau pada area periorbital. USG untuk membedakannya dari nodul kistik padat. Jika menelan.Pendekatan Diagnosis Kelainan Endokrin dengan Tanda Pembesaran di Leher Penyakit-penyakit pada kelenjar tiroid dapat timbul dengan tanda berupa pembesaran yang noduler atau difus terhadap kelenjar tiroid itu sendiri yang dapat disertai dengan: 1. seperti exophtalmus atau diplopia. Untuk membedakan jika suatu pembesaran pada leher itu adalah kelenjar tiroid atau bukan dapat dilakukan dengan mudah. berguna untuk mengukur ukuran kelenjar atau nodul tiroid dan khususnya .

Pemeriksaan ultrasensitif TSH merupakan pemeriksaan yang paling sensitif. Sebagian besar laboratorium menyediakan pemeriksaan immunoassay untuk mengukur kadar Free-T3 (fT3) dan Free-T4 (fT4) dalam darah. dan paling spesifik untuk diagnosis hipertiroidisme dan hipotiroidisme. . Pemeriksaan penunjang selanjutnya setelah ukuran dan morfologi kelenjar tiroid itu sendiri adalah dengan melakukan pengukuran konsentrasi Thyroid Stimulating Hormone (TSH) dan Hormon Tiroid serum. nyaman. Pengukuran Konsentrasi Hormon Tiroid dalam Serum. Level serum TSH mencerminkan fungsi kelenjar anterior dalam menstimulasi pelepasan dan mengontrol kadar Triiodotironin (T3) dan Tiroksin (T4). Pemeriksaan ini digunakan membedakan pembesaran tiroid dan keganasan.e|7 Pag FNAB untuk (Fine-Needle Aspiration Biposy). Pengukuran hipofisis TSH.

kemungkinan pasien di skenario mengalami hipertiroid. Pada skenario gejala ini digambarkan sebagai tangan pasien yang sering gemetaran sehingga tidak bisa menyulam. . tremor.Berikut adalah beberapa perbedaan antara hipotiroidisme dan hipertiroidisme: Page | 8 Berdasarkan tabel di atas. yaitu adanya peningkatan tonus otot.

73%). Soetomo 8 : 1 dan di RSHS Bandung 10 :1. Sedangkan distribusi menurut umur di RSUP Palembang yang terbanyak adalah pada usia 21 . di RS. tetapi menurut beberapa penulis lain puncaknya antara 30—40 tahun.30 tahun (41. Perbandingan wanita dan laki-laki yang didapat di RSUP Palembang adalah 3. ETIOLOGI .Tirotoksikosis DEFINISI ♣ Tirotoksikosis adalah adanya kadar hormon tiroid yang berlebihan.1 : 1. di RSCM Jakarta adalah 6 : 1. EPIDEMIOLOGI Distribusi jenis kelamin dan umur pada penyakit hipertiroidi amat bervariasi dari berbagai klinik. ♣ Hipertiroidisme kelenjar tiroid adalah adalah keadaan yang disebabkan oleh bekerja (berfungsi) secara berlebihan sehingga Page | 9 menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan di dalam darah ♣ Tirotoksikosis tidaklah sama dengan hipertiroid. Dr.

disease). otot lemah. kelelahan berat. pemakaian yodium yang berlebihan. obat hormon tiroid. sebuag IgG yang cocok dengan reseptor TSH (terjadi pada graves. Penyebab lain adalah tiroiditis. . GEJALA DAN TANDA 1) Aktivitas/istirahat Gejala : insomnia. sensitivitas meningkat. penyakit tropoblastis. Tanda : Atrofi otot. struma multinodosa toksik (plumer) dan adenoma Page | 10 toksik. gangguan koordinasi. dll.Etiologi tersering dari tirotoksikosis ialah hipertiroidisme karena long-acting thyroid stimulator (LATS) atau thyroid stimulating imunoglobulin (TSI).

sirkulasi kolaps. Tanda : Emosi labil (euforia sedang sampai delirium). h i p o m e n o r sangat Tanda : suhu meningkat di atas 37. hiperaktif refleks tendon dalam (RTD). irama gallop. delirium. seperti: bingung. 4) Integritas ego Gejala : Mengalami stres yang berat baik emosional maupun fisik. iritasi pada konjungtiva dan berair.2) Sirkulasi Gejala : palpitasi. al) yang menja di parah. tanpa tujuan. dispnea. syok (krisis pada tirotoksikosi pretibi s). kulit halus. peningkatan tekanan darah dengan tekanan nada yang berat. eksoftalmus: retraksi. nafsu makan meningkat. murmur. lurus. alergi terhadap iodium (mungkin digunakan pemeriksaan). psikosis. mual dan muntah. 6) Neurosensori Tanda : Bicaranya cepat dan parau. edema paru (pada krisis tirotoksikosis). 10) Seksuali tas T a n d a : p e n u r u n a n l i b i d o . stupor. gelisah. mengkilat. takipnea. beberapa bagian tersentak – sentak. perubahan dalam feses (diare). gangguan status mental dan perilaku. depresi. 5) Makanan/cairan Gejala : Kehilangan berat badan yang mendadak. rambut tipis. kehausan. 7) Nyeri/kenyamanan Gejala: nyeri fotofobia.4˚C. Tanda : disritmia (Fibrilasi atrium). diaforesis. keringat yang berlebihan. 8) Pernafasan Tanda: frekuensi pernafasan meningkat. 9) Keamanan Gejala : tidak toleransi teradap panas. hangat dan kemerahan. pruritus. 3) Eliminasi Gejala: urine dalam jumlah banyak. lesi eritema (sering terjadi . makannya sering. disorientasi. peka rangsang. edema non pitting terutama daerah pretibial. nyeri dada (angina). pada orbital. makan banyak. goiter. koma. tremor halus pada tangan. Tanda : Pembesaran tiroid. takikardia saat istirahat.

amenore dan impoten. Page | 11 .e.

pembesaran leher. Keringat berlebihan g. gangguan sirkulasi dan kolaps. nadi yang cepat. berdebar-debar atau kelelahan. Penurunan berat badan sedang nafsu makan baik d. Nervositas Kelelahan atau kelemahan otot-otot Diare atau sering buang c. b. tanda-tanda pada mata. vitiligo. . j. tekanan nadi yang tinggi dan pemendekan waktu refleks Achilles. tremor. aritmia. Intoleransi terhadap udara panas f. i. Tremor Berdebar-debar Penonjolan mata dan leher hipertiroidi ini dapat berlangsung berobat dari ke beberapa dokter.Page | 12 DIAGNO SIS Gambaran klinik hipertiroidi dapat ringan dengan keluhan-keluhan yang sulit dibedakan jiwa dari reaksi kecemasan. air besar e. tetapi dapat berat sampai mengancam meningkatnya penderita karena timbulnya hiperpireksia. Perubahan pola menstruasi h. Pada pemeriksaan klinis didapatkan gambaran yang khas yaitu : seorang penderita tegang disertai cara bicara dan tingkah laku yang cepat. onichōlisis. telapak tangan basah dan hangat. hari penderita bahkan Gejala-gejala sampai beberapa tahun sebelum sering seorang penderita tidak menyadari penyakitnya. Dari penelitian pada sekelompok penderita didapatkan 10 gejala yang menonjol yaitu: a. Keluhan utama biasanya berupa salah satu dari nervositas.

bila basil BMR > ± 30.pemeriksaan antibodi tiroid yang meliputi anti tiroglobulin dan antimikrosom. Untuk konfirmasi diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan hormon tiroid Page | 13 (thyroid function test). test penampungan yodium radioaktif (radioactive iodine uptake) dan pemeriksaan sidikan tiroid (thyroid scanning). kadar T4 bebas (FT41).Pemeriksaan lokal pada kelenjar tiroid: • • • • Kelenjar tiroid membesar pada taraf tertentu Pada saat palpasi kelenjar terasa lunak dan terasa pulsasi Terasa adanya vibrasi Suara bruit pada daerah arteri tiroidea : tanda peningkatan aliran darah lewat organ tersebut Atas dasar tanda-tanda klinis tersebut sebenarnya suatu diagnosis klinis sudah dapat ditegakkan. penggunaan indeks Wayne dan New Castle sangat membantu menegakkan diagnosis hipertiroid. sangat mungkin bahwa seseorang menderita hipertiroid. . pengukuran kadar TSH serum. atau free thyroxine index seperti kadar T4 dan T3. Pengukuran metabolisme basal (BMR).l. Untuk daerah di mana pemeriksaan laboratorik yang spesifik untuk hormon tiroid tak dapat dilakukan.: . Adapun pemeriksaan lain yang dapat membantu menegakkan diagnosis a.

Umur penderita 3. . Sarana diagnostik dan pengobatan serta pengalaman dokter dan klinik yang bersangkutan. ialah : 1. Ada tidaknya penyakit lain yang menyertai 5. Tanggapan penderita terhadap pengobatannya 6.Page | 14 TATALAKSANA Beberapa faktor harus dipertimbangkan. Faktor penyebab hipertiroidi 2. Berat ringannya penyakit 4.

Hal ini antara lain karena : terjadinya peningkatan metabolisme. lithium. ini adalah perchlorat dan thionamide mercaptoimidazole adalah 1.methyl- propylthiouracyl . Obat golongan 2 thiocyanat. dapat itu perlu diberikan. Pengobatan Penyulit dengan ( m e t h i m a z o tidak makin l Penderita dianjurkan tidak melakukan pekerjaan yang e Pengobatan Umum: 1) Istirahat . Di juga pemberian a p a z o l e . Pengobatan Umum B. keseimbangan nitrogen yang negatif dan keseimbangan kalsium yang negatif.Pada dasarnya pengobatan penderita hipertiroidi meliputi : A. keadaan berat dianjurkan bed rest total di Rumah Sakit. Pengobatan Khusus C. multivitamin serta mineral. dipakai dari m a z o Pengobatan Khusus: 1) Obat antitiroid. melelahkan/mengganggu pikiran balk di rumah atau di tempat bekerja. maka obat penenang samping psikoterapi. a r b i yang sering (PTU). t 2) Diet. M M I ) . protein. Sering terjadi kegelisahan. c yang termasuk thionamide. Diet harus tinggi kalori. 3) Obat penenang. Hal ini diperlukan agar hipermetabolisme pada penderita meningkat. Obat-obat golongan yodium. Dalam .

le. Obat ini bekerja menghambat sintesis sekresinya. menghambat yaitu hormon dengan terbentuknya Page | 15 tapi tidak menghambat monoiodotyrosine .

(6 . Dosis yang sangat menyebabkan hilangnya indera pengecap. juga serta diiodotyrosine menghambat pilihan. sehingga untuk ibu hamil dan menyusui PTU hipoproto lebih dianjurkan. serta T3 menghambat yang di aktif.l. jaringan coupling PTU tepi.7%). rhinitis. Waktu paruh MMI ± 6 jam alopecia. kemungkinan ini lebih besar pada penderita umur di atas 40 tahun yang menggunakan dosis besar.60 mg per hari untuk MMI/carbimazole. gangguan tinal. sedangkan PTU ± 1 1/2 jam. atau 30 . • • Penelitian lain menunjukkan MMI lebih efektif dan kurang toksik dibanding PTU sakit kepala.24 bulan) dan dikatakan sepertiga sampai setengahnya (50 . kulit pernah mendapat gatalpengobatan odium sebelumnya atau dosis kurang). MMI dan carbimazole sepuluh kali lebih kuat daripada PTU lain yang sehingga dosis yang diperlukan hanya satu persepuluhnya. menjadi hormon menjadi harganya lebih murah sehingga pada saat ini PTU dianggap sebagai obat Obat antitiroid diakumulasi dan dimetabolisme di kelenjar gondok sehingga pengaruh Efek pengobatan lebih tergantung pada konsentrasi obat dalam kelenjar dari pada di samping plasma. Jangka waktu pemberian tergantung masing-masing penderita trombosito penia. . Dalam satu penelitian arthralgia.70%) akan mengalami perbaikan yang bertahan cukup lama. granulositopenia. Apabila dalam waktu 3 bulan tidak atau hanya sedikit memberikan perbaikan.(MIT) dan diiodotyrosine sehingga perubahan T4 (DIT). dilaporkan bahwa pemberian PTU atau carbimazole dosis tinggi akan memberi demam remisi yang lebih besar. dibanding PTU di dalam kelenjar tiroid. plasenta dan air susu. MMI tidak terikat albumin serum sedangkan PTU hampir 80% terikat limfadenop pada albumin serum. jarang Dosis obat antitiroid dimulai dengan 300 . mbinemia. a.2 . maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan yang dapat menggagalkan pengobatan (tidak teratur minum Efek gatal. Secara farmakologi terdapat perbedaan antara PTU dengan MMI/CBZ.0. cholestatic jaundice dan kadangkadang agranulositosis (0. antara lain adalah : conjunctivi • MMI mempunyai waktu paruh dan akumulasi obat yang lebih lama tis. skin samping rash obat. edema. terbagi setiap 8 atau 12 berupa : jam atau sebagai dosis tunggal setiap 24 jam. sehingga MMI lebih bebas menembus barier ati.600 mg perhari untuk PTU terjadi. ringan struma berupa yang besar. kelainan misalnya dapat ditanggulangi dengan pemberian anti histamin tinggi dapat gastrointes tanpa perlu penghentian pengobatan.

Page | 16 .

Biasanya dalam 24 .36 jam setelah pemberian akan tampak penurunan gejala. 2) Penyekat Beta (Beta Blocker) Terjadinya keluhan dan gejala hipertiroidi diakibatkan oleh adanya hipersensitivitas pada sistim simpatis ini diduga katekolamin. Meningkatnya rangsangan sistem akibat meningkatnya kepekaan reseptor terhadap (Palpitations. Sebagai persiapan operasi. biasanya digunakan dalam bentuk kombinasi. propranolol lebih efektif terutama dalam kasus-kasus yang berat. β-Blockers simpatolitik  mengurangi akan efek simpatomimetik tirotoksikosis golongan simpatis. Khasiat propranolol : − penurunan denyut jantung permenit. Marigold dalam penelitiannya menggunakan cairan Lugol dengan dosis 1/2 ml (10 tetes) 3 kali perhari yang diberikan '10 hari sebelum dan sesudah operasi. Pengobatan dengan yodium (MJ) digunakan untuk memperoleh efek yang cepat seperti pada krisis tiroid atau untuk persiapan operasi. Dosis yang diberikan biasanya 15 mg per hari dengan dosis terbagi yang diberikan 2 minggu sebelum dilakukan pembedahan. Reserpin. guanetidin dan penyekat beta (propranolol) merupakan obat yang masih digunakan. Akibatnya terjadi penimbunan hormon dan pada saat yodium dihentikan timbul sekresi berlebihan dan gejala hipertiroidi menghebat. sehingga meski sekresi terhambat sintesa tetap ada.Yodium. dan anxiety). Berbeda dengan reserpin/guanetidin. Pemberian yodium akan menghambat sintesa hormon secara akut tetapi dalam masa 3 minggu escape mechanism dari efeknya kelenjar akan menghilang karena adanya Page | 17 yang bersangkutan. tremor. diperkirakan Penggunaan obat-obatan menghambat pengaruh hati. Khususnya pada pasien tirotoksikosis yang mengalami sinus tachycardia atau fibrilasi atrial dengan respon ventricular yang cepat − penurunan cardiac output − perpanjangan waktu refleks Achilles − pengurangan nervositas − pengurangan produksi keringat − pengurangan tremor .

dan kelemahan tidak bisa diminimalisir oleh obat ini Propranolol  dosis inisial: 20 to 40 mg setiap 8 jam dan dititrasi kira-kira dosis harian maksimalnya 240 mg berdasar pada control symptom. Keluahan penurunan berat nadan. radioiodine. propranolol dapat menghambat konversi T4 ke T3 di perifer. autoimmune thyroiditis. intoleransi panas.6 jam hipertiroid dapat kembali lagi. Pasien dengan bentuk tirotoksikosis eksogen)  terapi tungg al Pada pasien dengan penyakit Graves atau goiter nodular toksik  β-blockers digunakan sebagai pembedahan. maka dalam waktu ± 4 . atau sementara (subacute thyroiditis. mengatasi kasus yang berat dan krisis tiroid. terapi definitive inisial yang cepat sementara dikombinasikan dengan terapii obat antitiroid. Bila obat tersebut dihentikan. Penggunaan propranolol a.Di samping pengaruh pada reseptor beta. atau intoksikasi hormone tiroid β-blocker digunakan sebagai Ionic Inhibitor Iodin e . karena penggunaan dosis tunggal propranolol sebagai persiapan operasi dapat menimbulkan krisis tiroid sewaktu operasi.l. Hal ini penting diperhatikan. sebagai : Page | 18 persiapan tindakan pembedahan atau pemberian yodium radioaktif.

8 minggu sebelum operasi. kemudian dilanjutkan dengan pemberian larutan Lugol selama 10 . a) Tindakan pembedahan Indikasi utama untuk melakukan tindakan pembedahan adalah mereka yang berusia muda Page | 19 dan gagal atau alergi terhadap obat-obat antitiroid. yang keteraturannya minum obat tidak terjamin atau mereka dengan struma yang sangat besar dan mereka yang ingin cepat eutiroid atau bila strumanya diduga mengalami keganasan.14 hari sebelum operasi. Indikasi lain adalah penderita mereka yang sulit dievaluasi pengobatannya. Hal ini dapat berkembang secara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani terapi. efektivitas I131 KOMPLIKASI Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis tirotoksik (thyroid storm). Untuk persiapan pembedahan dapat diberikan kombinasi antara thionamid. b) Ablasi dengan I131. Penetapan dosis 1131 didasarkan atas derajat hiperfungsi serta besar dan beratnya kelenjar gondok. Propranolol dapat diberikan beberapa minggu sebelum operasi. Pelaksanaan ablasi dengan pembedahan atau pemberian I131. besar/ukuran dari kelenjar yang akan diradiasi. atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis. dan alasan kosmetik. Dosis yang dianjurkan ± 140 — 160 micro Ci/gram atau dengan dosis rendah ± 80 micro Ci/gram. yodium atau propanolol guna mencapai keadaan eutiroid. Thionamid biasanya diberikan 6 .3) Ablasi kelenjar gondok. Dalam pelaksanaannya perlu dipertimbangkan antara lain : dosis optimum yang diperlukan kelenjar tiroid. kombinasi obat ini dengan Yodium dapat diberikan 10 hari sebelum operasi. selama pembedahan kelenjar tiroid. Tindakan pembedahan berupa tiroidektomi subtotal juga dianjurkan pada penderita dengan keadaan yang tidak mungkin diberi pengobatan dengan I131(wanita hamil atau yang merencanakan kehamilan dalam waktu dekat). . Tujuan pemberian I131 adalah untuk merusak sel-sel kelenjar yang hiperfungsi.

Akibatnya adalah pelepasan HT dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia. dan. tremor. apabila tidak diobati dapat menyebabkan kematian. . hipertermia (sampai 106°F). agitasi.

amenorea ♣ Pemeriksaan fisik: o Gejala dan tanda khas hipertiroidisme. hiperglikemia. dialisis . azotemia prerenal ♣ EKG: sinus takikardia atau fibrilasi. pen gob atan terh ada p fakt or pres ipita si: anti bioti k.9% • 2.Penderita yang dicurigai krisis tiroid: ♣ Anamnesis: riwayat penyakit hipertiroidisme dengan gejala khas. • • mengatasi gagal jantung: O2. berat badan turun. diare. limfositosis.digitalis Antagonis aktivitas hormon tiroid: Blokade produksi hormon tiroid: PTU dosis 300 mg tiap 4-6 jam PO Alternatif : metimazol 20-30 mg tiap 4 jam PO. • Pada keadaan sangat berat: dapat diberikan melalui pipa nasogastrik (NGT) PTU 600 – 1. perawatan suportif: • kompres dingin.000 mg atau metinazole 60-100 mg • Blokade ekskresi hormon tiroid: soluti lugol (saturated solustion of potasium iodida) 8 tetes tiap 6 jam • Penyekat ß : propanolol 60 mg tiap 6 jam PO. dosis disesuaikan respon (target: frekuensi jantung < 90 x/menit) • • Glukokortikoid: Hidrokortison 100-500 mg IV tiap 12 jam Bila refrakter terhadap reaksi di atas: plasmaferesis. karena penyakit Graves atau penyakit lain o Sistem syaraf pusat terganggu: delirium/koma o Demam tinggi sampai 40°C o Takikardia sampai 130-200 x/menit o Dapat terjadi gagal jantung kongestif. anemia normositik normokrom. 3. atrial dengan respon ventrikuler cepat p er it o n e al . perubahan suasana hati. T4/fT4/T3 tinggi. antipiretik (asetaminofen ) • memperbaiki gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit: infus dextros 5% dan NaCl 0.diuretik. Tata laksana krisis tiroid: ( terapi segera mulai bila di curigai krisis tiroid) 1. dll. ikterus ♣ Laboratorium: TSHs sangat rendah. bingung. enzim transaminase hati meningkat.

Page | 20 .

seperti dipisahkan orang yang tercinta. Telah lama untuk menjadi (cth: Y. Potensial faktor resiko grave’s disease Genetic Susceptibility Perkembangan grave’s disease umumnya dipengaruhi oleh herediter. Penyakit jarang timbul sebelum remaja dan typically timbul antara usia 20 dan 50 tahun. didiskusikan bahwa grave’s diesase berhubungan dengan agen infeksius enterocolitica) hal ini. tergantung terutama atas intake iodine (intake iodine tinggi berhubungan dengan meningkatnya prevalensi Grave’s disease).. masih pada memerlukan penilitian sendiri (e.Grave’sDisease EPIDEMIOLOGI Page | Grave’s disease menyumbang sebesar 60-80% dari tirotoksikosis. membuktikan thyroiditis. 21 Variasi prevalensi pada populasi. berhubungan dengan thyroid subacute Stre ss dari Grave’s disease umumnya muncul setelah stres emosional yang berat. ketakutan yang luar biasa. DM type 1. congenital rubella) fenomena autoimun.g. gen yang mengkode untuk modulator dari second signal sel T. Grave’s disease terjadi hingga 2% pada wanita tetapi hanya sepersepuluh pada pria. atau anemia pernisiosa. Kecenderungan perkembangan autoantibodi thyroid muncul sebagai dominant trait linked terhadap CTLA-4 Infek si Telah banyak tulisan tentang kemungkinan aksi dari infeksi dalam perkembangannya autoimunitas melalui tetapi Infeksi efek molekular mimikri. Beberapa data menawarkan penjelasan bahwa stress memengaruhi keadaan supresi imun . Faktor herediter dibuktiakan dalam meingkatnya insidensi penyakit autoimun dalam anggota keluarga pasien. seperti Grave’s dan Hashimoto’s disease. tetapi jarang pada orang tua.

. Akibat dari akut imun supresion oleh stress. mungkin melalui efek cortisol dan corticothropin-releasing hormone action pada level sel imun. Hal ini dapat mencetuskan penyakit autoimun thyroid. mungkin terjadi overkompensasi oleh sistem imun ketika supresion itu hilang.dengan mekanisme non-spesifik.

Androgen mungkin menekan autoimun thyroiditis. Beberapa data menunjukkan. sekali estrogen sel-B dan telah diketahui memengaruhhi sistem imun. Iodine dan Obat-obatan Iodine dan obat yang mengandung iodine. Sedangkan.Gender Grave’s disease lebih banyak pada wanita dibanding pria ( 7-10 :1) dan menjadi lebih prevalen setelah pubertas. dan media contras mengandung iodine dapat mempercepat terjadinya grave’s disease atau rekurensi pada individu yang rentan. Iodine mungkin dapat merusak sel thyroid secara langsung dan merelease antigen thyroid ke sistem imun. dan keguguran penurunan komplikasi kehamilan. kelebihan hormon tiroid dapat meracuni fetus. Kehamilan Grave’s disease berat jarang selama masa kehamilan hyperthyroidism Hipertiroidisme pada berhubungan dengan kehamilan meningkatkan risiko karena fertilitas. sehingga kemungkinan terjadi peningkatan grave’s disease selama kehamilan. terutama Page | 22 menjadi alasan kerentanan wanita terhadap penyakit ini. Rebound dari imunosupresi setelah melahirkan mungkin berperan dalam terjadinya postpartum tyroid disease pada wanita yang rentan. . Jumlah wanita yang lebih banyak dan pada kenyataanya penyakit ini jarang sebelum pubertas menjadi pemikiran bahwa sex steroid mungkin bertanggung jawab atas perbedaan ini. terjadi pengurangan fungsi sel B dan sel T. Pada kehamilan terjadi imunosupresi. amiodarone.

yang dapat menjelaskan mengapa tive penyakit Graves dapat mengalami episode yang khas Meskipun peran antibody sebagai penyebab penyakit Graves sudah untuk dipastikan. Dari ketiganya. menghambat pengikatan normal timbuln pada epitel tiroid. Dalam prosesnya. yang memungkinkan antigen tiroid tersaji ke sel u T lain. Sesuai dengan sifat utama pengaktifan sel T tiroid penolong pada autoimunitas Tiroid. Faktor ini pada n gilirannya memicu ekspresi molekul HLA kelas II dan molekul kostimulatorik tertent di sel T pada sel epitel tiroid. . reseptor TSH merupakan autoantigen dibentuk terpenting yang menyebabkan terbentuknya antibody. Sebagai contoh. sebagian ya bentuk TBII bekerja mirip dengan TSH sehingga terjadi stimulasi aktivitas sel oftalm epitel tiroid. sementara bentuk yang lain menghambat fungsi sel tiroid. Hal inilah yang mungkin mempertahankan pengaktifan sel spesifik luar reseptor TSH di dalam tiroid. dan sel Jaringa ini mengeluarkan factor larut. Penyakit Graves memperlihatkan keterkaitan dengan alel HLA-DR tertentu dan polimorfisme antigen 4 limfosit T sitotoksik (ex. binding TSH ke reseptornya Antibodi sel yang inhibitor immunoglobulins (TBII). fibrobl (CTLA-4). seperti IFN-gamma dan TNF. opati Tidak sebagian jarang pasien ditemukan serum dengan menghambat hipotiroidisme. mengikat reseptor TSH untuk p peningkatan pembebasan TH.beda. Efek antibody yang autoant berbeda. dan orbita) mungkin sebagian alel mengizinkan pengaktifan sel T yang tak terkendali menge kspresi terhadap autoantigen. Antibodi emungk ini mencakup antibody terhadap reseptor TSH. yang jalur juga adenilat siklase / thyroid stimulating immunoglobulin (TSI). apa yang menyebabkan sel B menghasilkan autoantibody tersebut penyaki masih belum jelas. dalam secara bersamaan Ig yang merangsang dan infiltra pasien.PATOGENESIS Penyakit Graves adalah suatu gangguan autoimun. salah satu merangsang menyebabkan lain. Sel T penolong intratiroid juga tersensitisasi ke reseptor tirotropin. bergantung pada epitop reseptor TSH mana yang ibody antibody yang AMP siklik disebut terhada yang resepto TSH menjadi sasarannya. pada tiroid. inan besar K gangguan tersebut terdapat beragam autoantibody dalam serum. Tidak diragukan lagi bahwa sekresi antibody oleh sel B t dipicu oleh sel T penolong CD4+. peroksisom dan tiroglobulin. Golongan antibody yang r ditujukan untuk reseptor TSH lain lagi yang menyebabkan juga yang disebut TSH n dalam proliferasi epitel folikel tiroid ialah Thyroid Growth –Stimulating berpera Immunoglobulin (TGI). ast Pengaktifan CTLA-4 dalam keadaan normal meredam respon sel T. yang banyak terdapat dalam kelenjar tiroid. Graves.

Sebagai respon terhadap antibody antireseptor mengalami TSH di darah dan sitokin lain dari mileu local.kan reseptor TSH di permukaannya. fibroblast ini Page | 23 .

diare. fisura palpebra melebar. Keduanya berperan menyebabkan penonjolan orbita. kedipan berkurang. dan kegagalan konvergensi infiltrasi kulit local yang biasanya terbatas pada tungkai bawah . kulit lembab. BB menurun. gemetar. keringat semakin banyak bila panas.diferensiasi menuju adiposity matang dan juga mengeluarkan glikosaminoglikans hidrofilik ke dalam interstisium. Ciri ekstratiroidal • oftalmopati (50-80%) ditandai dengan mata melotot. tidak tahan panas. palpitasi. MANIFESTASI KLINIK Terdapat 2 kelompok gambaran utama : Page | 24 1. nafsu makan meningkat. • Pasien mengeluh lelah. lid lag (keterlambatan • kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata). takikardi. otot. kelemahan. Ciri tiroidal • • goiter akibat hyperplasia kelenjar tiroid hipertiroidisme yang berlebihan. atrofi akibat sekresi TSH yang berlebihan : gejalanya berupa gejala hipermetabolisme dan aktivitas simpatis 2.

lainnya juga dapat menyebabkan penekanan kadar iodine uptake (RAIU) dapat Penghitungan radioactive mengeksklusi tirotoksikosis yang disebabkan bukan oleh hipertiroid. 0. Depresi dan penyakit hipotalamohipofisis serum TSH. sehingga menyediakan substrate yang berlebih untuk sintesis thyroid.2 mU/L) dan level hormon thyroid total dan bebas meningkat. level TSH di tekan (normal range. factitious tirotoksikosis. Keadaan pengkonversian toksikosis T4. tiroiditis viral subakut. dengan peningkatan level T4 total dan bebas dan level T3 normal.Penguk uran TBII a tau TSI akan memast ikan diagnos is tetapi tidak rutin dibutuh kan. biasanya tampak ketika hipertiroidisme dipengaruhi oleh iodine yang berlebih. atau fase autoimun (silent) tiroiditis. hanya T3 yang meningkat (T3 toxicosis). . Pada 2-5% pasien. Bioassa y tidak EVALUASI LABORATORIUM Investigasi adanya laboratorium dan digunakan untuk menentukan penyebab thyrotoksikosis seperti yang dibutuh kan pada tergambar dalam bagan sebelumnya (lihat bagian TIROTOKSIKOSIS). Pengukuran antibodi TPO sangat berguna dalam diferensial diagnosis.4 to 4. Pada Grave’s disease. Nilai RAIU yang sangat rendah berhubungan dengan tirotoksikosis yang disebabkan karena jaringan ektopik tiroid.

Page | 25 .

TAT ALAKSANA Sam pai sekarang DIFFERENTIAL DIAGNOSIS belum dapat diobati faktor Diagnosis grave’s disease sejalan dengan pasien yang dilakukan tes biokimia untuk memastikan thyrotoksikosis. dan akibat keganasan. mania. dan sering riwayat personal atau keluarga atas penyakit autoimun.pasien hipertiroid karena pasien telah menunjukkan aktivitas autoantibodi. uptake yang tinggi pada grave’s disease dari penyakit nodular thyroid. yang akan membedakan diffuse. 123I. CT atau MRI scan dapat mengidentifikasinya. Pada hipertiroid sekunder karena tumor TSH. Adanya terapi untuk thyrotoxic dan manifestas i ophtalmic hanya pengobata n pituitary. difusse goiter pada palpasi. destructive thyroiditis. Pengukuran TSHRAb (TSH Resceptor Antibodies) juga berguna pada pasien eutiroid yang menunjukkan eksoftalmus kususnya yang pasien Grave’s disease yang diobati unilateral dan dapat menunjukkan prognosis dengan antitiroid.secreting grave’s disease. dan factitious thyrotoxicosis. paliatif. pheocromocytoma. Gambaran klinis thyrotoksikosis dapat menyerupai beberapa aspek penyakit lainnya. positif TPO atau TSH-R antibodi. jaringan thryoid ectopic. metode diagnostik yang paling reliable adalah radionuclide(99mTc. Pengobata n thyrotoxico sis . Level TSHRAb yang tinggi mengindikasikan kekambuhan dari penghentian pengobatan. Untuk pasien dengan thyrotoksiskosis yang tidak memiliki karakteristik diatas. termasuk kehilangan berat badan panic attack. Adanya nonsupressed TSH level dan tumor pituitary. juga menampakan diffuse goiter. or 131I) scan pada thyroid. patogenesi s dasar ophtalmopathy. Diagnosis thyrotoksikosis dapat secara mudah diekslusi bila TSH dan level T3 bebas normal.

didesign untuk mengendalikan sintesis sekresi hormon baik secara atau agen dengan | 26 Page kimia menghambat hormon atau releasenya menurunkan jumlah jaringan thyroid. .

menghasilkan defisiensi intrathyroidal iodine yang kemudian meningkatkan rasio dari T3 ke T4 dalam sekresi throid. Thionamide dapat pula secara langsung mempengaruhi respon imun pada pasien autoimun. P age | 27 menghalangi konversi T4 menjadi T3 oleh tipe 1 deiodinase (D1) di jaringan perifer dan thyroid. dan carbimazole. Pada dasarnya penggunaan thionamides pada Grave’s disease sama dengan pada tirotoksikosis. serta menurunkan APC (antigen-presenting cell). Sebagai tambahan. Thionamide menurunkan ekspresi antigen terhadap sel tiroid dan menurunkan sekresi prostaglandin dan sitokin dari sel tiroid. yang umum yakni propylthiouracil. methimazole. Agen ini menghambat oksidasi dan ikatan organik dari iodida thyroid dan. dosis dalam jumlah besar propylthiouracil. tetapi bukan methimazole.Antithyroid Agents Thionamides Agen utama untuk mengobati thirotoxicosis adalah kelas thionamide. Thionamide juga menginhibisi geberasi oksigen radikal bebas dalam sel T dan sel B. yang selanjutnya dapat menurunkan presentasi antigen. Bukti dari semua efek di atas adalah menurunnya kadar autoantibodi setelah pemberian thionamides. . oleh karena itu.

Tiroiditi a. 2. Tiroiditis supurativa s Hashim Tiroiditis traumatika b. Yang disertai rasa sakit . Tiroiditi s Riedel a. Yang tidak disertai rasa sakit Tiroiditis limfositik subakut c Tiroiditi s infeksio sa kronik .Tiroiditis DEFINISI Tiroiditi Mencakup segolongan kelainan yang ditandai dengan adanya inflamasi toroid. Tiroiditis granulomatosa = tiroiditis non supurative = tiroiditis Quervain b. Termasuk di dalamnya keadaan yang timbul mendadak dengan disertai rasa sakit yang hebat pada tiroid misalnya subacute (granulomatous s post partum thyroiditis dan infectious thyroiditis) dan keadaan dimana secara klinis tidak terdapat inflamasi dan manifestasi penyakitnya terutama dengan adanya disfungsi subacute thyroiditis) tiroid atau pembesaran kelenjar tiroid (misalnya Tiroiditi s oleh lymphocytic painless thyroiditis) dan tiroiditis fibrosa (riedels karena obatobatan KLASIFIKASI . tiroiditis terbagi atas: 3 Tiroiditi s kronik 1. Tiroiditis subakut oto b. Tiroiditis akut dan disertai rasa sakit a . Berdasarkan perjalanan penyakitnya dan ada tidaknya rasa sakit. Tiroiditis oleh karena radiasi c.

jamur.oleh karena infeksi mikobakterium. dsb. P age | 28 .

tiroiditis Hashimoto. yang merupakan anomali konginetal yang sering terjadi pada anak-anak. nyeri tekan ada fluktuasi dan eritema. Rasa sakit biasanya tidak hebat dan membaik dalam beberapa hari. CMV dapat menyerang kelenjar tiroid. Manipulasi kelenjar tiroid dengan memijat yang terlalu keras pada . Pasien harus segera dilakukan aspirasi dan drainase di daerah supuratif.TIROIDITIS AKUT DAN DISERTAI RASA SAKIT pemerik saan a. Jarang mereka terjadi kecuali pada keadaan-keadaan tertentu pada dapat menimb ulkan rasa sakit dan mungki n dapat timbul tirotoksi kosis. Tiroiditis oleh karena radiasi Pada penyakit Grave yang diterapi dengan iodium radioaktif sering mengalami kesakitan dan nyeri tekan pada tiroid 5-10 hari kemudian. Hal ini disebabkan oleh kerusakan dan nekrosis karena radiasi. c. debilated. Tiroiditis supurativa dokter ataupu n oleh Penyebabnya bakteri gram (-) ataupun gram (+) pasien sendiri Terjadi melalui penyebaran hematogen atau lewat fistula dari sinus piriformis yang berdekatan dengan laring. yang sebelumnya mempunyai penyakt tiroid (ca tiroid. Tiroiditis traumatika yang terlalu kencan g. Hal seperti ini juga sangat LED tidak Pemeriksaan laboratorium: Fungsi tiroid umumnya normal. jarang terjadi tirotoksikosis meningkat. Simptom: rasa sakit yang hebat pada kelenjar tiroid. ataupun di hipotiroid. panas. menggigil. disfagia. sakit leher depan. Penanganan: antibiotik yang sesuai dengan hasil pemeriksaan b. disfonia. Jumlah leukosit terjadi jika menggu nakan sabuk pengam an mobil dan Pada skintigrafi dapatkan pada daerah supuratif menyerap iodium radioaktif (dingin). Pada pasien AIDS. struma multinoduler) atau adanya supresi sistem imun seperti orang tua. dan lebih-lebih pada pasien AIDS.

Page | 29

TIROIDITIS SUBAKUT

T3 disertai

a.

Tiroiditis de Quervain

penuru nan TSH,

Memiliki nama lain yaitu tiroiditis granulomatosa subakut, tiroiditis nonsupuratif subakut, tiroiditis sel raksasa dan subacute painful thyroiditis. Penyebab pasitnya belum jelas, diduga disebabkan oleh infeksi virus atau proses inflamasi post infeksi virus. Kebanyakan pasien memiliki

uptake iodium radioakt if rendah, kadar tiroglob ulin serum

riwayat infeksi saluran nafas bagian atas beberapa saat sebelum mengalami tiroiditis. Kejadian ini juga terkait autoimun tidak berkaitan dengan musim. Tampaknya proses demikian

dengan terjadinya TGS ini, walapun

TGS berkaitan dengan HLA-B35. Reaksi imunitas hanya terjadi sesaat tidak terus menerus seperti pada penyakit tiroid autoimun. Patofisiologi menyebabkan dari penyakit ini ialah terjadinya inflamasi yang

tinggi, anemia rendah,

kerusakan

pada

folikel

tiroid

dan

mengaktifkan

proteolisis

dari

leukosit osis, dan LED yang mening kat. Biasany a tidak

timbunan tiroglobulin. Sehingga terjadi pelepasan T4 dan T3 yang tidak terkendali ke dalam sirkulasi dan terjadilah hipertiroid. Hipertiroid ini akan

berakhir ketika timbunan hormon telah habis, karena sintesis hormon yang baru tidak terjadi karena rusaknya folikel dan penurunan TSH akibat tumpukan hormon tiroid sebelumnya. Kejadian berikutnya ialah hipotiroid, yang akan

berakhir setelah folikel tiroid membaik dan sintesis hormon kembali normal. Awitan muncul mendadak. biasanya muncul perlahan-lahan tapi kadang-kadang

didapat Keluhannya bisanya rasa sakit yang dapat terbatas pada kelenjar tiroid atau menjalar sampai leher depan, telinga, rahang dan tenggorokan. kan peningk atan TPO antibodi sekitar 2-6 minggu, ataupu n antibodi terhada

Biasanya terdapat malaise, demam, anoreksia dan mialgia. Kelenjar tiroid membesar secara difus dan sakit saat dipalpasi. Inflamasi kemungkinan diikuti tiroid terjadi sementara,

oleh hipotiroid asimptomatik yang terjadi selama 2-8

minggu dan diikuti penyembuhan. Pada 20% pasien dapat terjadi kekambuhan dalam beberapa bulan kemudian.

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya peningkatan T4 dan p

tiroglobulin. Terapi ialah dengan memberikan NSAID atau aspirin untuk meredakan rasa sakit

dan inflamasi. Dalam keadaan berat dapat diberikan kortikosteroid, misalnya prednison 40 mg/hari. Dapat juga diberikan alfa blocker seperti propanolol dan

P age | 30

dan penurunan TSH.atenolol. Bila hipotiroid dapat diberikan L-tiroksin 50-100 mcg/hari selama 6-8 minggu dan tiroksin kemudian dihentikan. kemudian akan terjadi hipotiroid karena tidak adanya sintesis hormon baru dan penurunan kadar TSH. Manifestasi klinis TLSTRS ialah terjadinya hipertiroid selama 1-2 minggu dan berakhir 2-8 minggu. Hipertiroid terjadi selama timbunan T3 dan T4 masih ada. Kelenjar tiroid membesar ringan. Kadang-kadang hanya kat didapatkan penurunan TSH saja yang menunjukkan adanya hipertiroid pada . antibodi terhada p tiroid dan autoimun kronik dengan hipotiroid permanen (20-50%). Pada pasien Merupakan varian dari tiroiditis autoimun kronis (Hashimoto) . Kadang-kadang juga dapat terjadi tiroiditis disertai peningk atan kadar TSH. interferon alfa. Gejala hipertiroid ini akan diikuti oleh adanya perbaikan atau terjadinya hipotiroid selama 2-8 minggu yang biasanya juga ringan atau asimptomatik. subklini b. dan diikuti perbaikan. difus dan biasanya tidak disertai dengan rasa sakit. Gejala hipertiroid biasanya ringan. TLSTRS patut dicurgai pada pria maupun wanita yang mengalami hipertiroid ringan kurang dari 2 bulan tanpa pembesaran tiroid atau pembesaran ringan dan tanpa oftalmopati. Pemeriksaan laboratorium pada saat terjadi hipertiroid terjadi mening peningkatan kadar T3 dan T4. Kadang -kadang hanya didapat kan peningk atan TSH saja. Pemberian PTU ataupun metimazol tidak diperlukan karena tidak terdapat peningkatan sintesis hormon. interleukin-2 dan litium. Suatu sindrome yang menyerupai TLSTRS dapat terjadi pada pasien yang mendapat terapi amiodarone. Tiroiditis limfositik subakut (TLSTRS) k. Patofisiologinya ialah inflamsi yang terjadi akan menyebabkan kerusakan folkel tiroid dan mengaktifkan proteolisis tiroglobulin yang berakibat pelepasan hormon T4 dan T3 ke dalam sirkulasi dan terjadilah hipertiroid. Bila inflamasi mereda sel-sel folikel mengalami regenerasi maka pembuatan hormon tiroid akan pulih kembali. Faktor yang duga sebagai pencetus dari tiroiditis ini ialah intake iodium yang berlebihan yang mengal ami hipotiroi d kadar T4 T3 turun dan sitokin.

Tatalaksana adalah bila gejala hipertiroid berat maka diberikan propanolol ataupun atenolol. Kadang- kadang gejala hipotiroid cukup berat dan perlu diberikan L-tiroksin 50-100 mcg/hari selama 8-12 minggu.50% pasien saat terdiagnosa TLSTRS. . sementara prednison Pemberian PTU tidak terlalu diperlukan P age | 31 dapat memperpendek masa hipertiroid.

c. Karakter klinisnya berupa kegagalan tiroid yang terjadi pelan-pelan. Tiroiditis Hashimoto Penyakit ini sering disebut tiroiditis autoimun kronis. Sekali mulai timbul hipotiroid maka gejala ini . IL-2. interferon-a. G-CSF dapat menginduksi pembentukan autoantibodi terhadap tiroid. interleukin-2. Tiroiditis hashimoto umumnya terdapat pada wanita dengan rasio wanita : pria adalah 7:1. interferon-b. Pada awal perjalanan penyakit tiroiditis hashimoto ini mungkin akan dijumpai gejala hipertiroid oleh karena proses inflamasi. atau keduanya yang diakibatkan kerusakan tiroid oleh karena autoimun. dan penyakit Graves sering terlibat pada tiroiditis hashimoto atau sebaliknya. Penyebab dan lingkungan. Page | 32 TIROIDITIS KRONIS 1. Ada dua bentuk tiroiditis hashimoto yaitu bentuk goitrus (90%) dimana terjadi pembesaran kelenjar tiroid. walaupun manifestasinya berbeda. tiroiditis hashimoto gen adalah di duga kombinasi antara HLA sel faktor dan genetik CTLA-4. adanya struma. merupakan penyebab utama hipotiroid di daerah yang iodiumnya cukup. tetapi kemudian akan diikuti dengan penurunan fungsi tiroid yang pelan-pelan. Adanya hubungan familial dengan penyakit Graves. Tiroiditis karena obat Beberapa obat yang dapat menimbulkan tiroiditis yang tidak disertai rasa sakit diantaranya interferon-alfa. Beberapa obat-obatan seperti amiodarone. amiodarone dan litium. Bentuk varian tiroiditis hashimoto termasuk lymphocytic painless thyroiditis dan post-partum thyroiditis. Pajanan terhadap radiasi kepala-leher saat anak-anak juga dapat mengingkatkan resiko tiroiditis hashimoto. menunjukkan bahwa kedua penyakit tersebut patofisiologinya sangat erat. infiltrasi limfosit ermasuk sel T dan sel B. yang Suseptibilitas yang dikenal HLA adalah Mekanisnme imunopatogenetik menyebabkan ekspresi antigen tiroid presentasi langsung antigen tiroid pada sel imun. Hampir semua pasien mempunyai titer antibodi tiroid yang tinggi. dan apoptosis sel folikel tiroid.

akan menetap. dan bernodul halus. tegas. Pasien juga dapat mengeluhkan sesak pada leher (neck . Satu lobus tiroid dapat membesar secara asimetris. Pasien TH yang yang memiliki nodul tiroid harus dilakukan biopsi FNA karena adanya kecurigaan terhadap neoplasma. sehingga meningkatkan kecurigaan neoplasma. Kelenjar tiroid mengalami pembesaran yang difus.

Fibrosis dan area hiperplasi sel folikuler (oleh karena TSH struma baik hipoiroid maupun yang meningkat) terlihat pada TH yang berat. Antibodi terhadap sodium iodide symporter terdapat pada 0-20% pasien TH. Antibodi terhadap reseptor TSh dapat bersifat memblok atau stimulasi reseptor TSH. Hampir semua n selama 6 bulan dapat pasien TH memilki antibodi terhadap tiroglobulin dan TPO dengan konsentrasi yang tinggi. Bagaimanapun.tightness). eutiroid. Pada pasien dengan dan destruksi sel-sel folikel tiroid. Gambaran PA-nya berupa infiltrasi limfosit yang profus. Sekitar atau 1/3 pasien TH tiroksin diberikan sampai (xerostomia) TH juga mata kering (keratoconjungtivitis sering dihubungkan dengan myasthenia gravis yang biasanya ditemukan dalam derajat yang ringan. nyeri jarang dirasakan. Pasi en oleh karenanya menimbulkan hipotiroid. reseptor TSH. Pada penyakit Grave’s antibodi yang bersifat stimulasi lebih dominan sehingga terjadi hipertiroid. Manifestasi sistemik TH dihubungkan dengan level hormon tiroid. dan kelelahan kronik merupakan manifestasi yang paling sering Levo walaupun mengalami hipotiroidnya mulut kering sicca). sedangkan pada TH memblok lebih dominan antibodi yang bersifat mengecilka n struma 30%. pemberian Ada 4 antigen yang berperan pada TH yaitu tiroglobuin. sudah dikoreksi. lymphoid germinal centers kadar TSH normal. depresi pada pasien. dan sodium iodide symporter. Pengobatan pembesaran tiroid. Pada sekitar 10% kasus kelenjar tiroid mengalami atrofi dan fibrosis. terutama pada wanita yang tua. Antibodi ini dapat menghambat RAIU yang dipacu TSH. tiroid levotiroksi peroksidase. Pada penyakit tiroid yang lain dan pada ornag normal kadang- kadang didapatkan juga antibodi ini tetapi dengan kadar yang lebih rendah. Antibodi tiroid terhadap reseptor TSH ini bersifat spesifik untuk penyakit Grave’s dan TH. terutama mengenai otot ekstraocular. terhadap TH ditunjukan terhadap hipotiroid dan disertai adanya nodul perlu dilakukan AJH untuk .

Tiroiditis Riedel Tiroiditis riedel dapat merupakan penyakit yang terbatas pada kelenjar tiroid saja atau dapat merupakan bagian dari penyakit infiltratif umum. keras. resiko | 33 Page limfoma tiroid meningkat pada TH. mediastinum. dan bilateral. Kelenjar tiroid membesar secara progresif yang tidak disertai rasa sakit. Proses fibrotik ini berkaitan dengan adanya inflamasi sel mononuklear . 2. Walaupun jarang. ruang retroorbital. dan traktus biliaris.memastikan ada tidaknya limfoma atau karsinoma. yaitu suatu penyakit multifokal fibrosklerosis yang dapat mengenai ruang retroperitoneum.

Tampaknya fibrosis multifokal yang terjadi adalah kelainan fibrotik primer dimana proliferasi fibroblas terpacu oleh sitokin yang berasal dari sel limfosit B dan T. dan tissue terjadi dan peneka nan yang terjadi akibat Secara mikroskopis didapatkan hyalinized fibrosis sedikit sel limfosit.yang menjorok melewati tiroid sampai ke jaringan lunak peritiroid. kelenjar paratiroid rekuren yang yang menem bus jaringan sekitarn ya. Wanita lebih sering daripada laki-laki (4:1). atau malaha Laryngeus mengakibatkan suara serak. Kelenjar tiroid yang membesar bisa kecil atau besar. mengenai ke n. suara serak. dan kadang-kadang hipoparatiroid. TR jarang dijumpai. karsinoma. biasanya kedua lobus walaupun tidak simetris. kemungkinan peningkatan titer disebabkan karena terlepasnya antigen akibat kerusakan jaringan tiroid. dengan gambaran TR adalah keras. T R yang tidak diobati biasany a pelanpelan progresi f. Penyebab TR belum jelas. Perlu juga diperiksa kadar kalsium dan fosfor untuk mengetahui kemungkinan adanya hipoparatiroid. dengan umur 30-50 tahun. Walaupun tersebut demikian. Secara makroskopis avaskuler. sesak napas. Kelenjar ini teraba seperti batu dan melekat di jaringan otot n disekitarnya dan keadaan ini menyebabkan TR bergerak sewaktu regresi. disertai tidak adanya folikel tiroid. Fibrosis peritroidal ini dapat menyebabkan hipoparatiroid. tersebut memberikan kesan suatu Kebanyakan pasien TR kadar T3. menelan.kadang Semua didapatkan keadaan pembesaran kelenjar limfe Pengob atan ditujuka n terhada p hipotiroi d yang disekitarnya. Pembesaran Pembesaran tiroid ini yang terjadi pelan-pelan leher dan tanpa rasa sakit. Fibrosis tiroid ini juga terdapat pada TH atau Ca papilare tetapi tidak . kadangkadang stabil.05% dari seluruh operasi tiroid. putih. dapat menekan dan meimbulkan disfagia. walaupun tidak mengalami hipotiroid pasien sering mengeluhkan malaise umum dan kelelahan. sekitar 30% didapatkan hipotiroid subklinis atau hiptiroid nyata.T4. dan juga ke mediastinum dan dinding dada. Hipotiroid sendiri terjadi pada sekitar 30-40% pasien. dan TSH normal. Pada 2/3 pasien didapatkan peningkatan antibodi terhadap tiroid. diduga proses autoimune mengingat adanya infiltrasi mononuklear dan vaskulitis disertai adanya peningkatan titer antibodi terhadap antibodi tiroid. plasma dan eosinofil. Kadang. kira-kira hanya 0. Skintigrafi tiroid menunjukan gambaran yang heterogen atau adanya uptake yang rendarh. ke trakea menyebabkan kompresi. Jaringan fibrosis tersebut menembus ke jaringan sekitarnya.

fibrosklerosis terutama pada trakea dan esofagus. Operasi terbatas pada obstruksi saja karena reseksi yang luas sulit dilakukan akibat medan yang sulit dan resiko P age | 34 .

3.merusak struktur disekitarnya. age | 35 . Rasa sakit dan demam jarang ditemukan. Penyebabnya diantaranya jamur. Tiroiditis TBC biasanya berkaitan dengan TB milier dan gejala berlangsung selama beberapa bulan. parasit atau sifilis. Pemberian glukokortikoid dan tamoksifen dapat dilakukan walaupun belum banyak dilakukan karena kasusnya yang jarang. mikobakteri. Tiroiditis Infeksiosa Kronis P Penyakit ini jarang terjadi. Tiroiditis oleh karena mikobakteri hanya 19 kasus yang pernah dilaporkan.

Apabila disebabkan oleh malfungsi kelenjar tiroid. Berikut ini etiologi hipotiroid secara umum. Hipotiroidisme merupakan hormone tiroid yang akibat dari produksi memenuhi P age | 36 inadekuatuntuk kebutuhan tubuh yang diperlukan untuk semua jaringan. TSH. . tetapi bisa timbul Hipotiroidisme karena adanya gangguan pada aktivitas reseptor hormone tiroid.Hipothyroid DEFINISI Hipotiroidisme merupakan istilah yang menunjukkan adanya defisiensi hormone tiroid. hipofisis. ETIOLOGI Hipotiroidisme dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar tiroid. maka kadar HT yang rendah akan disertai oleh peningkatan kadar TSH dan TRH karena tidak adanya umpan balik negative oleh HT pada hipofisis anterior hipotiroidisme terjadi akibat malfungsi dan hipotalamus. atau hipotalamus. Produksi hormone tiroid bisa normal. hipotalamus akan Hipotiroidisme menyebabkan yang disebabkan rendahnya kadar HT. TRH dari hipotalamus tinggi karena tidak adanya umpan balik negative baik oleh malfungsi dari TSH maupun HT. dan TRH. maka rendah disebabkan oleh rendahnya kadar TSH. kadar Apabila HT yang hipofisis.

Congenital Hipotiroid Prevalensi Kejadian - Hipotiroid congenital umumnya terjadi pada sekitar 1:4000 kelahiran di Amerika Serikat sedangkan anak Kondisi pada paling sering bersifat bersifat hipotiroidisme permanen. baik itu dari gejala dan ciri khas. khususnya TSH-R antibody bloker dengan memiliki mendapatkan pengobatan antithyroid. pada atau beberapa kasus ibu yang transien. 1. gangguan sintesis hormone tiroid sekitar 10-15% kasus. perjalanan penyakit diagnosis serta penatalaksanaannya. pada disgenesis kelenjar tiroid sekitar 80- 85%. Untuk itu perlu dibahas masing-masing bagaimana tipe-tipe dari hipotiroid ini. Angka kejadian terkait etiologi dasarnya. Berikut ini beberapa jenis hipotiroid berdasarkan etiologinya yang umumnya paling banyak P age | 37 ditemukan dalam praktik kesehatan sehari-hari. dan kerusakan terkait TSH-R antibody menyebabkan kejadian sekitar 5%.TipeHipotiroidisme Berbagai gangguan pada hipotiroid ini sangat terkait dengan kelainan atau etiologi yang mendasarinya yang membentuk jenis atau tipe hipotiroid tertentu. .

akan lain tetapiterdapat berpartisipasi beberapa kelainan kelainan S ebagian besar infan. Disgenesis kelenjar tiroid - Defek sintesis dari thyroxine ya menunj - Thyrotropin receptor-blocking antibody (TSH-R antibody blocer) ukkan penamp akan - Defek dari transport iodine yang normal - Defek pada thyroid peroxisade yang menggangu proses coupling saat lahir. Berikut ini beberapa kelainan yang mendasari hipotiroid congenital. umumn yang ikut terhadap terbentuknya congenital ini. walaupun dalam jumlah sedikit. - Defek dari sintesis thyroglobulin dan - Defek dari proses deiodinasi 10% yang dapat < - Defek dalam transport hormone tiroid didiagn Penggunaan radioiodine osis berdasa Defisiensi thyrotropin rkan manifes Thyrotropin hormone unresponsiveness tasi klinis. bahwa kondisi M tersering dari disgenesis dari kelenjar juga hipotiroid anifesta dan gangguan si Klinis tiroid sintesisnya.Etiologi Walaupun penyebab congenital ini adalah sudah disebutkan sebelumnya. Abnormal dari reseptor TRH dimana bebera pa .

hypotonia. terdapat masalah dalam makan (tidak mau makan). keterlambatan maturasi tulang. dan umbilical hernia. khususnya pada itu kerusakan neurologis juga sering didapatkan anak yang tidak mendapatkan terapi yang adekuat. Kelainan tipikal seperti yang sering ditemukan pada orang dewasa juga beberapa dapat ditemukan sebagai berikut.kondisi yang dapat ditemukan ketika lahir ini antara lain perpanjangan jaundice. P age | 38 . pembesaran Selain lidah.

Page | 39 .

infan yang gambar mendukung Sedangkan dibawahnya. terapi diagnosis definitifnya dapat dilakukan kadar dengan pemeriksaan kadar T4 atau free T4. untuk bagan lebih . memperlihatkan contoh anak dengan hipotiroid pada gambar A terlihat serorang anak yang menunjukkan (tidak ada congenital. dan hirsute forehead. Seandainya kondisi hipotiroid ini tidak progresifitas terdeteksiatau gangguannya tidak dapat mendapatkan pengobatan. yang umumnya nanti akan menyebabkan kelambatan pertumbuhan dan retradasi mental. dan juga pemeriksaan membedakan apakah kelainannya bersifat primer ataupun TSH. untuk skunder. dull expression ekspresi) . dimana beberapa gejala seperti puffy face (wajah bengkak). menunjukkan perkembangan setelah pengobatan selama 4 bulan. Diagnosis Hampir sama dengan hipotiroid secara umum.Tabel di atas pada masa menunjukkan beberapa kondisi yang juga dapat ditemukan diagnosis kearah hipotiroid congenital. maka menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan. Kemudian gambar B.

Seiring perkembangan juga dysgenesis. Dimana dapat dibedakan sebagai berikut. yang normalnya ditemukan ketika lahir. ditemukan. Akan disini yaitu. Beberapa temuan hipotiroid yang tidak mendapatkan pengobatan yang antara lain pada distal femoral epiphysis. tidak terjadi epiphyses dimaksud. 0 Page | 4 Untuk diagnosis penunjang. dapat dilakukkan dengan pemeriksaan radiologi untuk melihat perkembangan tulang. Dimana biasanya terjadi retardasi pertumbuhan pada anak dengan congenital adekuat.jelasnya bisa dilihat pada diagnosis dari hipotiroid tetapi yang autoimmune perlu diperhatikan pada pembahasan selanjutnya. Berikut ini gambaran radiologis yang Gambar A menunjukkan tidak ditemukannya gambar B dista femoral anak epiphyses pada tiroid pada anak usia 3 bulan. Sedangkan usian 9 tahun yang menunjukkan sudah mendapatkan pengobatan . nilai normal yang berbeda pada tiap tingkatan usia pada nilai T4 dan TSHnya.

.yang adekuat menunjukkan adanya epiphyseal disgenesis pada kepala humerusnya.

dan T4 sirkulasi ini biasanya dibutuhkan untuk menormalisasi kadar TSH. selanjutnya dilakukan pemberian T4 terus Page | disesuaikan dengan monitoring ketat pada kadar TSHnya. Tatalaksana awal dengan tetapi T4 ini dapat menghasilkan IQ dalam batasan normal. autoimun ↓ thyroid function Fase compensation ↑ TSH Minor symptom Subcinical hypothyroid Clinical hypothyroid ↓ free T4 & ↑ TSH > 10 MU/L Angka Kejadian . yang thyroid pada tissue tahapan (atropihic minimal residual thyroiditis). 1:1000 laki-laki . akan pada dosis awal sekitar 10-15 mcg/kg per harI. 2.4:1000 wanita. Kebutuhan T4 41 umumnya sangat tinggi selama tahun pertama kehidupan. Hipotiroid Autoimune Klasifikasi Pada tahap awal umumnyahipotiroid autoimun ini terkait dengan goiter (hasimoto/goitrous selanjutnya akan menjadi thyroiditis). Berikut ini alur yang terjadi dari awal proses autoimun ini sampai timbulnya gejala.Tatalaksana Setelah diagnosis dapat ditegakkan. dan dosis abnormaliatas dalam neurodeplovemental dapat terjadi pada kondisi hipotiroid yang berat.

. dan 3% pada laki-laki) . dengan angka kejadian semakin meningkat seiring meningkatnya usia .Rata-rata 60 usia untuk penegakan diagnosis biasanya pada usia tahun.Kondisi subclinical hypothyroid (6-8% pada wanita.

Patogenensis sangat terkait dengan penyebab utamanya yaitu dari factor lingkungan dan factor genetic. Pada kelenjar tiroid seringkali membesar dan tiroiditis Hashimoto. Tcell regulating gene ↑ iodine intake Congenit al rubella syndrome Associated-other autoimmune disease virtilig o DM-1 Pernicio us anemia Addison disease Berikut ini bagaimana proses selluler yang terjadi terkait hipotiroid autoimun ini: Infiltrate CD4+. Penyebab yang paling sering ditemukan adalah tiroiditis Hashimoto. IL-1 Interferon-γ) Induce proinflamatory molecule expression Cell necrosis Cell apoptosis Perforin-induced Granzyme B . sebagai berikut: Autoimun disorders Genetic 50%--->chrom 21 & X Lingkungan HLA-DR polymorphism (DR3. CD8+ & T-cell Cytokine production (TNF. Page | 42 hipotiroidisme terjadi beberapa bulan kemudian akibat rusaknya daerah kelenjar yang masih berfungsi.DR4. DR5) Pengaruh gen lain CTLA-4. tetapi tampaknya terdapat kecenderungan genetic untuk mengidap penyakit ini.Patogenesis Penyebab Tiroiditis otoimun tidak diketahui.

Fasproduction activated Tcell .

Onset apabila disini karena terbentuk kondisi yaitu tidak dari gangguan eutiroid biasanya selalu tersembunyi dengan dapat membahayakan. dan jarang disertai Kemudian ditemukan juga gejala-gejala hipotiroid berupa: .Page | 43 Later stage Manifestasi Klinis Bagaimana pasien berisifat khawatir tiroiditis hipotiroid di sebelumnya ringkasan hipotiroid gejala dan pada tanda bagan yang ditemukan dan ini baru pada tanda biasanya mulai dapat dilihat dan gejala pasien telah pasien congenital. goiter (gondok) daripada besar. Yang Hashimoto gejala tetapi perlu menjadi pusat perhatian hipotiroidnya. dan gejalanya terlihat yang dilalui. akan umumnya bersifat irregular dan konsintensi yang keras.Keringat kurang .Kulit yang kering .Hyperkeratosis dari stratum korneum menyebabkan kulit tampak pucat dan kuning . Goiter nyeri.Penumpukan glycosaminoglycan yang menyebabkan trap water (terperangkapnya air) yang akan meningkatkan ketebalan kulit [mixedema (edema non-pitting)] .Penipisan epidermis .

Konstipasi dan peningkatan berat badan ..

. yang ditandai dengan (↓ pulse rate. ↓ stroke volume yang menyebabkan bradicardia. 30% pasien terjadi pericardial effusion) .Diffuse alopecia . kejang dan sakit pada otot) dan juga delayed tendon reflex relaxation .Carpa Tunel Syndrome (rasa kaku.Penurunan libido . cool extremitas. ↑ peripheral Page | 44 resistance menyebabkan hipertensi.Ganggan Cardiovaskular berupa peningkatan myocardial contractility.

Page | 45 Diagnosis .Berikut ini ringkasan bagaimana proses timbulnya beberapa gejala utama pada hipotiroid.

6 mcg/BW/day  x 100 mcg/day (range 50-200 mcg/day) .dosage : Substitution (adult) : 1. biopsy dapat autoimun. maka FNA melihat terjadinya lain terkait dengan phosphokinase. pada pasien autoimmune. pada tersebut. Tujuan untuk mencapai euthyroid. Sirkulasi normal pada deiodinasi bermakna. dimana dengan autoimun terdapat keraguan setelah pemeriksaan digunakan untuk Beberapa kondisi abnormal peningkatan creatine ini dilakukan. untuk antibodies. akan tetapi nilai T4 ini tidak dapat digunakan untuk menentukan kondisi hipotiroid subklinis. dimana ditandai dengan nilai normal dari T4 dan TSH. Sebaliknya. Setelah mendasari karena mendeteksi >90% terdapat kasus kondisi klinis atau subklinis paling dari hipotiroid etiologi dapat yang yaitu untuk pada Apabila goiter ditegakkan.Gambar diatas memperlihatkan bagaimana proses investigasi yang dilakukan dalam pemeriksaan laboratorium. Yang sering terutama pemeriksaan ditemukan hipotiroid. maka perlu dilihat nilai free T4 untuk benar-benar memastikan terjadinya hipotiroid klinis. selanjutnya kita kelainan TPO pasien dimana masih kejadian perlu itu memikirkan diperlukan T3 juga dapat diperiksa dimana menunjukkan T3 tidak angka terlalu 25% pasien. untuk itu pemeriksaan Evaluat ion / Adjust ment : T4 & TSH 36 wkly Berikut ini pengat uran dosis terkait dengan kondisi tertent u. menunjukkan mekanisme adaptasi dari proses hipotiroid. kecuali reversible kondisi beberapa kondisi seperti dan hypothyroid). Levothyrox ine : Half life 7 days  once daily dosage . Hipotiroid subklinis merujuk kepada fakta-fakta bikemikal dari defisiensi hormone tiroid pada pasien yang memiliki manifestasi hiporitod yang sedikit bahkan tak ada sama sekali. Nilai TSH yang normal dapat mengeksklusi penyebab primer dari hipotiroid. seandainya terjadi peningkatan kadar TSH. dan anemi (normoytic atau macrocytic). Tatalaks ana Secara pada umum digunakan terapi livelong (transient ini yaitu levothyroxone hypothyroid (T4). ini yaitu dan tiroiditis hipotiroid peningkatan kolesterol trigliserida.

Page | 46 .

o Aggressive.• Eldery/CAD o Apapun penyebab hipotiroid pada geriatri. karena bisa menyebabkan efek Page | samping yang serius. semua gejala menggigil. IV T4 o After blood sample (T4. Kematian dapat terjadi apabila tidakd iberikan HT dan stabilisasi semua gejala. termasuk hipotermi tanpa dan hipoglikemia. prinsipnya yaitu dimulai dengan hormon dosis yang terlalu tiroid tinggi dosis rendah. ↑ dose. Obat ini biasanya terus diminum sepanjang hidup penderita. penurunan kesadaran hingga koma. hipoventilasi. Substitution Erradicate metastasis / prevent relaps o Target : TSH < 0. o Initial dose : Elderly CAD : 50 mcg/day orally : 25 mcg/day orally o Increase by 25 mcg/day every 3-6 weeks until normal TSH or arrhytmia • Subclinical hypothyroid o T4 to prevent conversion to overt hypothiroid o Especially • TSH > 10 mu/L ↑ anti TPO Goiter or non specific symptoms Central Hypothyroid o Deficiency of other trophic hormone ? o ACTH defic  Adrenal insuff o T4 + Glucocorticoid to prevent adrenal crisis • Post Total Thyroidectomy o Higher dose T4 for : 1. Dosisnya diturunkan secara bertahap 47 sampai kadar TSH kembali normal. TSH.01 mU/L • Myxedema Coma o Koma miksedema adalah situasi yang mengancam nyawa yang ditandai oleh eksaserbasi (perburukan) hipotiroidisme hipotensi. Cortisol) . 2.

peningkatan intake terhadap iodine juga harus dilakukanuntuk menghilangkan secara masalah ini sudah menunjukkan luas. free T4 lebih acuan dalam menentukan setelah fungsi tiroid hypothyroidism subtotal thyroidectomy baik diguanakan dengan sebagai TSH. Mild mengalami dibandingkan dapat juga perbaikan setelah beberapa bulan. Walaupun hipotiroid karena defisiensi iodine dapat diobati dengan thyroxine.5-10 mcg/8 hours) dengan - IV Hydrocortisone 100 mg/8 hr (2 days)  decreased Mech. akan individu intake tiroiditis ini. Karena level TSH ditekan oleh hipertiroid. biasanya mulai timbul transient hypothyroid yang dapat terjadi karena kerusakan radiasi reversible. Hipotiroid Lainnya Iatrogenic sering perkembangan Penyebab merupakan 3-4 penyebab bulan lain yang cukup setelah hypothyroidism untuk hipotiroid ini dan dapat dideteksi dengan screening sebelum gejalanya.- IV T4 : 200-300 mcg  50-100 mcg/day (+ IV T3: 5-20 mcg  2. Pada waktu pertama pengobatan radioiodine. akan tetapi tidak menjadi penyebab umum dari hipotiroid pada dewasa kecuali intake iodine yang sangat rendah atau merupakan thiocyanate pada ubi komplikasi dari factor lainnya. Hypothermia Antibiotics o Supportive : - 3. seperti konsumsi dari atau selenium defisiensi. lebih sering menunjukkan iodine yang terkait berlebihan Peningkatan . Pemberian dosis rendah pengobatn thyroxine dapat ditarik apabila kondisi sudah membaik. setelah kelenjar mulai aktif kembali dengan stimulasi dari TSH dalam jumlah yang lebih banyak. Ventilation. Bagaimana mekanismenya bisa terjadi masih belum jelas. O2 IVFD Correct : Hypo Na. intake iodine dalam jumlah besar yang tetapi riwayat lama juga dapat dengan yang menginduksi autoimun timbulnya goiter (gondok) dan hypotiroid. Pengguanaan garam beryodium keberhasilan dalam menangani kondisi endemic ini di beberpa daerah. Bertentangan dengan sebelumnya. Iodine deficiency biasanya merupakan penyebab dari timbulnya endemic goiter dan kreatinisme.

Page | 48 .

yaitu dengan memberikan sediaan per-oral (lewatmulut). PEMERIKSAAN FISIK pasien yang diduga hipotirtoid secara umum menunjukkan tertundanya pengenduran otot selama pemeriksaan refleks. tiroid. Yang banyak disukai adalah hormon tiroid buatan T4. Hipotiroid sekunder. Namun. TATALAKSANA Secara umum pasien hipotiroidisme diobati dengan menggantikan kekurangan hormon tiroid. Defisiensi iodium juga dapat meningkatkan risiko pembentukan kanker tiroid karena hal tersebut merangsang proliferasi dan hiperplasia sel tiroid. Semua pengobatan ini dapat hipotiroidisme. atau . tekanan darah rendah dan suhu tubuh rendah. Bentuk yang lain adalah tiroid yang dikeringkan (diperoleh dari kelenjar tiroid hewan). ekspresi wajahnya kasar. Apabila penyebab hipotiroidism berkaitan dengan tumor susunan saraf pusat. Tujuan terapinya T4 pada lebih dari sendiri yaitu untuk mempertahankan setengah nilai normal. pemberian obat penekan Pajanan TSH. Karsinoma tiroid dapat. terjadinya TSH isolated deficiency (defisiensi TSH saja) sangat jarang pembedah ditemukan. terapi untuk kanker yang jarang dijumpai ini antara lain adalah tiroidektomi. maka dapat diberikan kemoterapi. biasanya didiagnosis karena gangguan berupa defisiensi hormone pituitary anterior. Tanda-tanda vital menunjukkan perlambatan denyut jantung. lengan dan tungkainya membengkak serta fungsi mentalnya berkurang. normal. TSH level dapat sangat rendah. radiasi. dan nilai TSH tidak dapat digunakan sebagai monitor terapi.hipotiroid terjadi sekitar 13% pada pasien yang mendapatkan pengobatan amniodarone. keradiasi. Pengobatan selalu mencakup pemberian tiroksin sintetik sebagai pengganti hormon tiroid. rambut tipis dan rapuh. Pemeriksaan rontgen dada bisa menunjukkan adanya pembesaran jantung. juga dapat meningkatkan kejadian dari hipotiroid. Obat lain seperti litium. Diagnosisnya ditegakkan dengan mendeteksi nilai free T4 yang nilai rendah. pinggiran alis matanya rontok. terutama penyebab kanker menyebabkan anak-anak. menyebabkan hipotiroidisme. atau sedikit meningkat an. atau terapi iodium masa radioaktif untuk adalah mengbancurkan jaringan tiroid. kuku rapuh. Penderita tampak pucat. tetapi tidak selalu. pada hipotiroid sekunder. kulitnya kuning.

Page | 49 .

carbamazepine.3-3.Preparat Levotiroksin  DOC for thyroid hormone replacement therapy  Absorbtion : small intestine (50% to 80%)  : taken on an empty stomach  : sucralfate. iron. 3 d in hyperthyroid  Initial oral dose : 50-100 µg/day. Ca. cholestyramine resin.5 µg/month until symptoms are relieved  Steady state : − 75-125 µg/day in women. and 100-200 µg/day in men  Target : plasma TSH to normal concentrations (0.5 mU/1) Page | 50 Preparat liotironin  maximum effect : 24 h  passing off over : 24-48 h  T1/2 : 2d in euthyroid subjects  NOT used in routine treatment of hypothyroidism because its rapid onset of effect can induce heart failure  Indication: .5-deiodinase deficiency .short-term suppression of TSH presurgery for thyroid cancer . Al(OH)2  Excretion :  biliary excretion : phenytoin. Pada kondisi subklinis diberikan dalam dosis rendah: 2550 mcg/hari dengan tujuan menormalkan TSH  Old and pts w/ heart disease or hypertension : − 12. 14 d in hypothyroid.5-25 µg/day for the first 2-4 weeks  increasing by 12. and rifampin  maximum effect : ± 10 days  passes off in 2-3 weeks  T1/2 : 7 days in euthyroid subjects.initial therapy of myxedema and myxedema coma .

4.9 >50 24. Yunani. kejadian GAKI banyak ditemukan Bukit pada daerah pegunungan Meski begitu.9 5 .29. Dari laporan MDIS Working papers. Berat Ringan Endemi Defisiensi Iodium Indikator endemi No Ende mi ringa n 0. ada resiko hipotiroidism e UEI μg I/dl median μg I/gr creat >1 0 >10 0 59. kemungkinan GAKI juga ditemukan didaerah daratan rendah. bahkan tepi pantai seperti Belanda.9 Kretin tidak Kretin dan Hipotiroidi terlihat jelas. dan Maluku.19. Jepang. dan Barisan. seperti tidak Alpen. digunakan beberapa kriteria yaitu dengan kriteria prevalensi kejadian atau dengan pemeriksaan iodium urine. Juga disebut sebagai GAKI (Gangguan Akibat Kekurangan Iodium) atau IDD (Iodine Deficiency Disorders). Kebumen (Jawa Tengah).Goiter Endemik DEFINISI Goiter kelenjar endemik adalah penyakit goiter/struma/ Page | perbesaran 51 thyroid secara diffuse yang disebabkan kurangnya asupan iodium. Untuk menentukan suatu daerah merupakan endemi GAKI atau tidak. EPIDEMIOLOGI Kejadian GAKI sangat beragam dalam usia. menutup Himalaya.9 2550 < 2 <2 5 Kejadian 1-10% 20 .0 . yaitu bisa terjadi baik pada fetus hingga orang dewasa.9 >30 Endemi sedang Endemi berat Prevalensi gondok (%) Sumber: IPD FKUI jilid 3 .

sintesis thyroglobin. sayuran dari family cruciferae (rebung. tapi lebih disebabkan efek langsung dari iodium pada thyroid vasculature dan secara tidak langsung mempengaruhi pertumbuhan kelenjar melalui substansi vasoaktif seperti endothelin dan NO (nitric oxide). Meskipun berperan dalam kejadian GAKI. tauge. Perbesaran kelenjar tidak terkait efek TSH. Dalam kondisi ini. perbesaran kelenjar thyroid juga terkait substansi goitrogens. etiologi akibat goitrogens dapat diketahui bila setelah dilakukan terapi yang tepat dengan pemberian iodium. kubis dan kol) dan ternak dimana goitrogens dapat ditemukan goitrogen ini jarang ditemukan. Substansi ini mengganggu proses sintesis dari hormone thyroid yang meliputi gangguan pada transport iodine. dan the regeneration of iodide (dehalogenase). kadar THS umumnya normal atau hanya meningkat sedikit. Adapun goitrogens ini dapat ditemukan pada singkong (yang mengandung thiocynate). goiter atau akibat banyak kompensasi tubuh/kelenjar sehingga kelenjar tetap perbesaran kelenjar thyroid terjadi memerangkap iodine lebih mampu menghasilkan hormone yang guna adekuat meski dalam keadaan terganggu. Selain itu. yaitu suatu senyawa yang bekerja mengganggu 52 hormonogenesis thyroid.ETIOLOGI Etiologi goiter endemik adalah: Page | Faktor goitrogen. Simple goiter artinya perbesaran merata disemua bagian kelenjar dan tidak membentuk nodul. Pasien pada dengan pada susu hewan rumput goiter didaerah akibat endemik Defisiensi iodium akibat menurunnya konsumsi iodium eksternal tersebut. tetapi tidak menunjukkan perbaikan. antara lain pada proses iodide transport (NIS). organification and coupling (TPO). penggabungan dan coupling dan selain itu ditemukan pula peningkatan jumlah koloid pada folikel sehingga sering . Tg synthesis. PATOFISIO LOGI Defisiensi iodium. Tipe perbesaran kelenjar thyroid akibat defisiensi iodium adalah diffuse nontoxic atau disebut pula simple goiter. disebut colloid goiter.

.dehalogenase (regenerasi iodine). Adapun mekanisme gangguan yang terjadi belum ada penjelasan yang jelas.

batasnya) ♣ Mungkin ada penekanan pada trakea (stridor atau distress respirasi) ♣ Perpindahan esofagus (disfagia) ♣ Peninggian substernal pada nontoksis goiter bisa menimbulkan penekanan nervus laryngeal berulang 3. Dapat pula ditemukan pemberton’s tanda/bukti manuver mengangkat sign. yaitu tangan gejala berupa rasa pusing saat dengan bendungan pada vena jugular diatas eksterna melakukan • Kon firm asi dar eum eta bol sme • kepala (manuver ini menyebabkan thyroid bergerak menuju thoracic inlet). sifat benjolan adalah diffuse. Pemeriksaan fisik ♣ Ada suatu massa pada lehernya (ukuran.MANIFESTASI KLINIS Bila tubuh masih mampu mengkompensasi/mempertahankan fungsi hormon thyroid. simetris. Anamnesis ♣ Menanyakan tentang faktor genetic dan lingkungannya yang mungkin menjadi penyebab ♣ Diet dan obat-obatan sumber asupan iodin berlebihan ♣ Obat antitiroid ♣ Atau berada pada daerah defisiensi iodin atau secara natural muncul goiter diet 2. antara lain: Kretinisme. kemungkinan akan ditemukan gejala-gejala gangguan fungsi hormon thyroid. Selain itu. Bila telah ditemukan perbesaran pada kelenjar thyroid. Pemeriksaan Penunjang ♣ Hal utama dalam evaluasi diagnosis pasien dengan goiter nontoksik adalah . Gangguan dapat berupa hipothyroidisme atau thyrotoksikosis. Adapun gejala yang paling sering ditemukan pada pasien defisiensi thyroid adalah gejala hypothyroidisme. sering ditemukan kretinisme endemik pada daerah dengan endemi defisiensi iodium berat. tanpa nyeri dan konsistensi kenyal tanpa teraba adanya nodule. Pen ega kan dari pen yeb abn ya DIAGNOSIS 1. Goiter substernal dapat menyebabkan obstruksi pada thoracic inlet. ada tidaknya nodular. konsistensi. bruit. umumnya pasien asymptomatik.

Page | 53 .

Iodin-123 tidak terlalu adekuat 131 • • Ultrasonografi dari tiroid bisa menentukan kista dari nodul padat pada nontoksik goiter Pemeriksaan radiologi rutin dada untuk menentukan massa paratrakeal • Pemeriksaan dan deviasi flow-loop trakea dan (posteroanterior) dan hilangnya ruang retrosternal superior (penampakan lateral). maka digunakan iodine- TERA PI Suplementasi iodin dalam beberapa bentuk • • • Garam diperkaya iodine Injeksi dari minyak diodisasi Memperkenalkan minum air mengandung iodine . Peningkatan Page | 54 fakta terdapat autoimun dalam ♣ Pemeriksaan radiologi • Melakukan pemasukan tiroid radioiodid dan scintigrafi untuk menunjukkan perluasan retrosternal. namun tidak terlalu menekan level serum TSH Pemeriksaan titer antibody (antitiroglobulin peroksidase) • • menunjukkan pembentukan goiter Level serum tiroglobulin meningkat pada sepertiga pasien Level plasma kalsitonin normal pada nontoksik goiter benigna dan antibody anti tiroid serum titer antibody antitiroid.• Penentuan pengaruh dari lesi pada struktur nontiroid penting di leher atau mediastinum superior ♣ Pemeriksaan Laboratorium • • Serum FT4 dan total nilai T3 biasanya rendah. barium faringoesofagografi dapat mendeteksi obstruksi trakea dan esofagus ♣ Pemeriksaan histopatology • Biopsy dan aspirasi sitology dari glandula tiroid bisa menentukan status patologi pada glandula tiroid untuk scanning substernal.

• • Suplementasi sekitar 200 mug iodine per hari Suplementasi iodine dapat menginduksi tirotoksikosis .

6 mug/kg/hari diberikan untuk mencegah hyperplasia regeneratif. Terapi RAI untuk goiter yang besar telah dicoba dan banyak berhasil. Page | 55 . Setelah tidak dapat tiroidektomi parsial diberikan terapi tiroksin 1.Pembedahan ukuran goiter dilakukan apabila terjadi gejala obstruksi yang nyata dan dikurangi dengan terapi tioksin.

antara lain : k l i n i s ♣ Pe nin gk ata n ka dar FT 4 ber hu bu ng an de ng an ke ad aa nke ad aa n ber iku t: 1. FT4 tidak terikat pada protein dan bisa digunakan oleh jaringan dan merupakan bentuk hormon yang aktif secara metabolik. penyerapan T3 (T3U) akan meningkat. 2. FT4 memberikan gangguan pada kadar thyroxine-binding globulin gambaran keadaan tiroid yang lebih akurat dengan kadar TBG yang tidak normal pada kehamilan dan pada orang-orang yang menerima terapi estrogen. jika kadar T4 endogen rendah maka banyak tempat di TBG akan bebas bereaksi dengan T3 berlabel. Nilai normal : 0. Jika jumlah yang tersisa itu sedikit artinya bahwa kadar hormon tiroid endogen tinggi dan begitu pula sebaliknya. pada hipertiroidisme. Fraksi ini mewakili sekitar 5% T4 yang ada di sirkulasi. dan begitu sebaliknya. Free Thyroxine (FT4) Menunjukkan sebagian kecil fraksi tiroksin total. androgen. Hasil dari pemeriksaan ditentukan oleh jumlah T3 berlabel yang tersisa setelah semua tempat yang tersisa di TBG ditempati. sampai 5. T3U akan menurun. Jadi.7-2.ThyroidFunctionTesting (TFT) TFT terdiri dari serangkaian pemeriksaan. fenitoin atau salisilat. FT4 memiliki nilai diagnostik pada saat kadar total hormon tidak berkaitan dengan keadaan tirometabolik dan ada kecurigaan (TBG). sejumlah T3 berlabel radioaktif ditambahkan ke serum yang diperiksa. Jadi. dan pada hipotiroidisme. Hormon tiroid endogen biasanya tidak menempati semua tempat pengikatan di TBG sehingga tersedia tempat-tempat pengikatan yang dapat bereaksi dengan T3 reagen. T3 Uptake (T3 U) Pada prosedur uji penyerapan T3.0 ng/dL atau 64 pmol/L Implikasi .0 ng/dL atau 10-26 pmol/L • • Untuk pasien yang mengkonsumsi levothyroxine (Synthroid).

Page | 56 .

o o o

Hipertiroidisme (Graves' disease) Hipotiroidisme yang diterapi dengan tiroksin Euthyroid sick syndrome Page | 57

♣ Penurunan kadar FT4 berhubungan dengan keadaan-keadaan :
o o o o

Hipotiroidisme primer Hipotiroidisme Sekunder (hipofisis) Hipotiroidisme Tersier (hipotalamus) Hipotiroidisme yang diterapi dengan triiodotironin

Faktor yang mempengaruhi :

Nilainya meningkat pada bayi saat lahir dan meningkat lebih tinggi setelah 2-3 hari kehidupan Obat-obatan yang mempengaruhi hasil akhir tes Heparin menyebabkan peningkatan palsu dari FT4

• • • •

Kadar FT4 berfluktuasi pada pasien dengan penyakit kronik atau penyakit berat Kadar FT4 berfluktuasi pada kehamilan (rendah pada akhir kehamilan)

3. Free Triiodothyronine (FT3)
Digunakan untuk menyingkirkan T3 toksikosis, untuk mengevaluasi terapi penggantian tiroid, dan untuk mengklarifikasi gangguan protein-binding. Nilai Normal Dewasa : 260-480 pg/dL atau 4.0-7.4 pmol/L

Kemaknaan Klinis
♣ Peningkatan FT3 terjadi pada : ♣

Hipertiroidisme Toksikosis T3 Peripheral resistance syndrome

Penurunan kadar FT3 terjadi pada :
-

Hipotiroidisme (primer dan sekunder) Trimester ketiga kehamilan

Faktor yang mempengaruhi :
Obat

-

Pada ketinggian : kadar FT3 lebih tinggi

4. Free Thyroxine Index (FTI, T7)
FTI adalah perhitungan matematis yang digunakan untuk mengoreksi perkiraan Hasil yang dari total kedua T4 terhadap nilai tersebut jumlah adalah TBG FTI. yang FTI ada. menghitung nilai ini diperlukan 2 nilai : kadar T4 dan rasio uptake T3. berguna kadar dalam TBG. diagnosis hipertiroidisme dan dicurigai atau hipotiroidisme, khususnya pada pasien gangguan pada Page | Untuk 58

didiagnosis ada

Pengukuran FTI juga memiliki gambaran yang lebih akurat status tiroid pada saat TBG tidak normal di kehamilan atau pasien dengan terapi estrogen, androgens, phenytoin, atau salisilat. Nilai normal : 1,5-4,5 indeks

5. TSH / tirotropin
Tes yang paling berguna untuk mengkonfirmasi atau mengeksklusi hipertiroidisme adalah total T4, free thyroxine index (FTI), total T3, dan TSH - Tes yang paling berguna untuk mengkonfirmasi atau mengeksklusi hipotiroidisme adalah total T4, FTI, dan TSH Kadar paling Thyroid Stimulating Hormone sensitif untuk disfungsi tiroid (TSH) adalah indikator yang tetapi (hiper-dan hipotiroid)

tidak bisa digunakan pada pasien dengan penyakit pada hipofisis atau hipotalamus, resistensi hormon tiroid, atau pengaruh obat pada aksis hipotalamus hipofisis tiroid (HPT-axis).

Nilai Normal - Dewasa : 0,4-4,2 µU/mL atau 0,4-4,2 mU/L - Anak-anak : 0,7-6,4 µU/mL atau 0,76,4 mU/L - Neonatus (1-4 hari): 1-39 µU/mL or 139 mU/L

Page | 59

Alur Diagnostik Untuk Hipotiroidisme
FT4, TSH

FT4 ↓, TSH ↑ Hipotiroi d Prime r

FT4 N, TSH ↑

FT4 ↓, TSH ↓

FT4 N, TSH N

Hipotiroi d Subklin is

Hipotiroi d Sentr al Tes TRH

Normal

FT4 ↓, TSH ↑↑

FT4 ↑, TSH ↑

Tidak Ada Respon

Hipotiroid Primer Hipotiroid Tersier Hipotiroid Sekunder .

Page | 60 .

 Biasanya hanya dilakukan pada keadaan tumor yang tidak dapat dikeluarkan. • Pembedahan Terapi o Lobektomi total: o Lobektomi subtotal o Isthmolobektomi (Hemitiroidektomi): kelainan unilateral (adenoma) o Tiroidektomi: Hipertiroid (Graves) o Tiroidektomi subtotal: struma nodosa benigna o Tiroidektomi kelenjar total: keganasan terbatas tanpa pembesaran baik. Tumor (nodul) terbatas pradiagnosis  sudah mulai ditinggalkan terutama dengan semakin akuratnya penggunaan biopsi jarum halus. atau limfe (karsinoma radikal: tiroid berdiferensiasi tiroid dengan karsinoma medularis. struma difus pradiagnosis o Biopsi eksisi: ex. seperti pada karsinoma anaplastik. dengan atau tanpa diseksi leher radikal) o Tiroidektomi Keganasan kemungkinan metastasis ke kelenjar limfe .Pembedahan pada Pembesaran Kelenjar Tiroid Indikasi Bedah Struma Nontoksik • • • • Kosmetik (tiroidektomi subtotal) Eksisi nodulus tunggal (mungkin ganas) Struma multinoduler berat Struma yang menyebabkan kompresi laring atau jaringan di sekitarnya Page | 61 • Struma retrosernal yang menyebabkan kompresi trakea dan struktur lainnya Pembedahan • Pembedahan Diagnostik o Biopsi insisi: ex.

dan 80% kasus akan menghilang dalam 12 bulan. Krisis tiroid (tirotoksikosis) • • • Adalah sewaktu hipertioid yang berkembang dengan segera atau setelah pembedahan hipertiroid Ditandai dengan: takikardia dan gejala/tanda hipertiroid lainnya yang bersifat akut dan hebat Disebabkan oleh sekresi berlebih hormon tiroid ke dalam darah setelah adanya manipulasi yang dilakukan pada kelenjar tiroid selama pembedahan • Berbahaya karena dapat menyebabkan dekompensasi jantung Waktu Terjadinya Komplikasi Langsung sewaktu pembedahan Komplikasi • Perdarahan • Cedera n.Komplikasi 1. Rekurens uni. esofagus. • 4. Laringeus superior Cedera pada n. perlu dilakukan re-eksplorasi 5. Laringeus rekurens unilateral atau bilateral Page | 62 Perdarahan Perlu dilakukan re-eksplorasi untuk menghentikan perdarahan Hematom • Dapat menimbulkan penekanan terutama terhadap trakea dan obstruksi napas • Sama dengan perdarahan. Hipokalsemia • 5% dari keseluruhan operasi. Kerusakan cabang n. 2.atau bilateral • Cedera trakea. atau saraf di leher • Kolaps trakea karena malasia trakea • Terangkatnya seluruh kelenjar paratiroid Segera pascabedah • • Perdarahan di leher Perdarahan di mediastinum . Injury nervus • • 3.

Laringeus superior Nekrosis kulit Kebocoran duktus toraksikus . Laringeus superior menjadi nyata Page | 63 Lama pascabedah • • • • • • • Hipokalsemia Hipotiroid Hipoparatiroid/hipokalsemia Paralisis n. Rekurens Gejala dan tanda cedera n. Rekurens Cedera n.• • • Beberapa jam – hari pascabedah • • • • • Edema laring Kolaps trakea Krisis tiroid/tirotoksikosis Hematom Infeksi luka Edema laring Paralisis n.

Ladenson. 2008.dkk (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Diseorder of The Thyroid Gland. Oxford Handbook of Clinical and Laboratory Investigation. 2009. Drew and Andrew Krentz. 18 edition. Frances Talaska & Marshall Barnett Dunning. 2007. 2000. Chapter 244. Richard AM. Stephen J. Pincus. Sudoyo. 2nd Edition. Saunders Elsevier: Philadelphia. 2006. et al. Ledingham. Current Madical Disgnosis and Treatment. Townsend. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta. LaFranci. RA. McPhee. Thieme: New York. jilid 3 edisi IV. EGC: Jakarta. 2002. 23rd Edition. Lange: New York. Edisi 2. Sjamsuhidajat. Paul and Matthew Kim. Provan. Mc-Graw Hill companies: New York. Oxford Press. Chapter 9. Color Atlas of Pathophysiology. & Matthew R. Buku Ajar Ilmu Bedah. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Concise Oxford Textbook of Medicine. Disorders of the Thyroid Gland. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia. 21st ed. McPherson. In: Nelson’s Textbook of Pediatrics. Jameson and Weerman. Richard A. Thyroid. Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests. Sabiston Textbook of Surgery. 8th edition. 18th Edition. Saunders Elsevier: New York. Mc-Graw Hill companies: New York. 2005. Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. Chapter 335. et al (editors). 2009. 2000. JGG and Warell. Part XXV Section 2. Oxford University Press: New York. 2007. 2007. Balai Pusat Penerbitan FKUI: Jakarta. Page | 64 . 17th Edition. 2007.Daftar Pustaka Fischbach. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium Edisi 11. Stephen. Silbernagl and Lang (editors). Sacher. In: Cecil Medicine. Elsevier Saunders: New York. 2002.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful