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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ARTRITIS REUMATOIDE LES ESPONDILOARTROPATÍAS MUJERES: 9/1 Espondilitis anquilosante: HOMBRES.

15 – 40 años (edad fértil) Artritis reactiva: intestinal  hombres = mujeres venérea  hombres HLA-DR2, DR3, B8 HLA-B27 + (enfermedad claramente Déficits congénitos del complemento: asociada: espondilitis anquilopoyética). C1q (C2, C4) HLA-B27 afecta un 5-7% de la población. Existe agregación familiar. La mayoría de individuos HLA-B27 no padecerán espondilitis. De todos los HLA-B27 +, sólo 5-10% desarrollaran espondilitis. Si existen antecedentes familiares, un 20%. Según la población que consideremos, la prevalencia de HLA-B27 incrementa: Escandinavia, tribus.

ARTRITIS PSORIÁSICA HOMBRES = MUJERES. Inicio 35-40 años, habitualmente 2 décadas después del inicio de la psoriasis. HLA Cw6: principal alelo de predisposición a la psoriasis. HLA-B27 y MICA-A9 definen pacientes con psoriasis destinados a desarrollar artritis. GRAN SIMULADORA POLIARTICULAR SIMÉTRICA artritis reumatoide OLIGOARTICULAR ASIMÉTRICA

ARTROSIS ENFERMEDAD REUMÁTICA + PREVALENTE (20-35% población). +++ MUJER AUMENTA CON LA EDAD. EXISTEN FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES y NO MODIFICABLES. NO MODIFICABLES EDAD años. Muy raro < 50. SEXO (mujer a partir > 55 años) GENES: colágeno II, receptor de vitamina D, IGF-1, COMP, etc. RAZA: asiáticos poca cadera, negros mucha rodilla y poca mano. CLIMA? MODIFICABLES OBESIDAD (protege de la osteoporosis) ACTIVIDAD DEPORTIVA / LABORAL DENSIDAD MINERAL ÓSEA Correlación inversa: a menor M ósea, mayor ABS de vibraciones x hueso yuxtaarticular  protección cartílago. Osteoporosis = menos artrosis. ENF. SISTÉMICAS/METABÓLICAS NUTRICIÓN? MENOPAUSA?

MICROCRITALINAS GOTA PIROFOSFATO CÁLCICO H M GOTA TOFACEA OcasionalM, cursa como poliartritis simétrica con nódulos periart. (tofos), capaces de generar erosiones rodeadas por un borde escleroso: «sacabocados». ≠ artritis reumatoide: - EROSIONES GRANDES. ASIMÉTRICAS. - BORDE ESCLEROSO. - PUEDEN QUEDAR POR FUERA LA ARTICULACIÓN.

YAYOS POLIMIALGIA REMÁTICA MUJERES > 50 años. INICIO AGUDO. “El jueves me quedé clavado”

Síndrome RS3PE HOMBRES
<<Remiting seronegative simetrical sinovitis with pitting edema>>

+++ MUJER DR4 HOMBRE = MUJER HLA-B27, HLA-Cw6 HOMBRE Onicopatía HOMBRE HLA-B27 (50%) HOMBRE

RÁPIDA MEJORA CON DOSIS BAJAS DE GC (10-20 mg/día).

AISLADA DE IFD AXIAL = espondilitis MUTILANTE

50% PACIENTES CON ARTERITIS DE HORTON PRESENTAN CLÍNICA DE POLIMIALGIA.

Inicio rápido. Inflamación tendones ext. (91%), flx. (39%) manos con tumefacción y dolor articular. Edema con fóvea en dorso manos. Con menor frec., pies. También afecta cinturas escap. y pelviana. FACTOR REUMATOIDE NEGATIVO.

Correlación con ONICOPATÍA. 7-10% pacientes. Piel -> Articular: 70% Articular > Piel: 15% AAN: muy sensible, poco específico. anti-DNAss: específico. anti-Sm: muy específico. FACTOR REUMATOIDE – ANTI CCP – FACTOR REUMATOIDE – (+ 25% en forma poliarticular simétrica) ANTI CCP – HISTORIA FAMILIAR.

IMPORTANTE COMPONENTE HEREDITARIO.

En general, existen episodios previos de artritis gotosa (pueden estar ausentes en mujeres con consumo de tiazidas). Podemos encontrar tofos subcutáneos, hiperuricemia.

RESPUESTA A BAJAS DOSIS DE CORTICOIDES. NO SE ASOCIA CON HORTON. POSIBLE EVOLUCIÓN A SD. MIELODIS.

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Artrálgias (95%). Artritis: pequeñas articulaciones de las manos (IF, MCF, muñecas). - No erosiva (exceptuando 5%: RUPUS  LES + AR). - 10% deformante (artropatía de Jaccoud).

Podemos tener ARTRITIS PERIFÉRICA: Asimétrica. Predominio en miembros inferiores (rodillas, tobillos). No suele ser erosiva, poca tendencia a la deformidad. Entesitis (inflamación inserción tendón-hueso) a nivel del calcáneo, produce TALALGIA. Se produce afectación axial (en un inicio o en el curso de la enfermedad). Se inicia a nivel LUMBAR, pero con la progresión sube de piso. Puede ser muy sintomática o asintomática. Si tenemos sospechas: RX sacroilíacas. EN LA ARTRITIS REUMATOIDE SÓLO TENEMOS AFECTACIÓN CERVICAL (subluxación atlanto-axoidea). La sacroilitis está presente en la espondilitis anquilopoyética. Puede faltar en las formas intestinales (CU, EC) o psoriasis.

Afectación articular es heterogénia. Existe un patrón poliarticular similar a artritis reumatoide. Ante una artritis reumatoide seronegativa: descarta psoriasis. DACTILITIS (dedo en salsicha). ASIMETRÍA. AFECTACIÓN DE IFD (NUNCA EN ARTRITIS REUMATOIDE). AFECTACIÓN AXIAL / SACROILÍACA (NUNCA EN ARTRITIS REUMATOIDE, sólo a nivel cervical). EROSIONES y PROLIFERACIÓN YUXARTICULAR (en artritis reumatoide tenemos osteoporisis).

Hasta los 55 años, no existen diferencias de localización según sexo; a partir de aquí: MUJER: base 1º dedo mano, rodilla. HOMBRE: cadera. SEGÚN LOCALIZACIÓN MANOS (nódulos de Bouchard, nódulos de Heberden +++) y PIES (hallux rigidus) > RODILLA > CADERA > LUMBAR. POCO FRECUENTE EN TOBILLO o HOMBRO (sospechar artropatía de base). SEGÚN ETIOLOGÍA PRIMARIA o IDIOPÁTICA SECUNDARIA Enf. congénitas o del desarrollo. Artropatías: microcristales, artritis. Post-traumática. Enf. endocrinas y metabólicas ej. acromegalia.

ARTRITIS X PIROFOSFATO Es patología de yayos, en jóvenes: sospecha! Existen formas familiares y asociadas a patologías: 4H hiperPTH 1º hipoMg++ hipofosfatasia hemocromatosis otras: hipotiroidismo, Wilson, ocronosis, gota tofácea. Mayoría de casos: proceso asintomático. Procesos sintomáticos: PSEUDOGOTA +++ Rodilla > carpo > hombro En la gota: 1ºMTF. PSEUDO-AR Poliarticular simétrica, poco frecuente. Pequeñas articulaciones mano. +++ hemocromatosis PSEUDO-ESPONDILITIS PSEUDOARTROSIS RX idéntica a artrosis, con distribución peculiar: rodilla (como artrosis), pero también hombro, muñeca, tobilla. NEUROPÁTICA

POLIMIALGIA REUMÁTICA E Elevació VSG (bon paràmetre indicador de l’activitat) i la PCR. Anèmia NN. Podem tenir un increment de la FA. Tot i que la clínica es predominantment MUSCULAR, no es detecten alteracions dels enzims musculars. La VSG, PCR i HEMOGLOBINA s’usen per al seguiment de la malaltia.  Se sol demanar immunologia amb factor reumatoide per a fer el DD amb una artritis reumatoide d’aparició tardana.

SD. RS3PE Elevación de los reactantes de fase aguda (VSG y PCR). Factor reumatoide y AAN negativos.

Manifestaciones extrarticulares frecuentes y predominantes.

Manifestaciones extraarticulares: - UVEÍTIS ANTERIOR AGUDA no granulomatosa +++ - CARDIOPATÍA - ENFERMEDAD PULMONAR - NEUROPATÍA - NEFROPATÍA / GENITOURINARIO - ENFERMEDAD INTESTINAL - OSTEOPOROSIS - AMILOIDOSIS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS NUEVA YORK CRITERIOS CLÍNICOS dolor lumbar y rigidez > 3 m limitación movilidad lumbar

Podemos tener manifestaciones extraarticulares.

NO EXISTEN MANIFESTACONES SISTÉMICAS. NO TENEMOS ALTERACIONES DE PARÁMETROS BIOQUÍMICOS o HEMATOLÓGICOS. LOS REACTANTES DE FASE AGUDA NO SE ALTERAN.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 1) E: eritema malar 2) S: lupus discoidal (skin), sangre (anemia hemolítica, leucopenia < 4.000, linfopenia <1.000,

Las imágenes radiológicas, aunque NO son patognomónicas, sí tienen rasgos distintivos característicos. RADIOLOGÍA

4 SIGNOS TÍPICOS EN RX - PINZAMIENTO IRREGULAR DEL ESPACIO ARTICULAR. - ESCLEROSIS HUESO SUBCONDRAL. - OSTEOFITOS.

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trombocitopenia < 100.00) U: úlceras orales N: neurológico (psicosis, convulsiones) 5) S: serositis (pleuritis, pericarditis) 6) A: artritis NO erosiva (que no artralgias) 7) F: fotosensibilidad 8) A: anticuerpos antinucleares 9) R: renal (nefropatía) 10) I: inumonológico (anti-DNAss, antiSm, AAF) 11) Ver punto 2  3) 4) 4/11: sensibilidad y especificidad > 95% Mujer joven con aspecto fusiforme de las interfalángicas proximales: descartar LES! Para hacer despistaje de LES, pedimos AAN: +: no es diagnóstico  + pruebas. anti-DNAss  LES. anti-Ro  SS (produce una artritis simétrica de pequeñas articulaciones de las manos). anti-Sm  LES. -: LES muuuuuy poco probable. En AR, 2/3 de los pacientes tienen factor rematoide positivo. En síndrome de Sjögren primario, el factor reumatoide es positivo >>>>> artritis reumatoide.

(frontal y sagital) limitación expansión torácica CRITERIOS RX sacroileitis biL grado II o + sacroileitis uniL grado III-IV Enf. definida: 1 Rx + 1 ≥ clínicos Enf. probable: 3 clínicos o 1 Rx NUEVA PROPUESTA SACROILEITIS EN RMN + ≥ 1 característica EA HLA-B27 + ≥ 2 característica EA en paciente con raquialgia > 3 meses y edad < 45 años RADIOLOGÍA + precoz y caract.: SACROILEITIS. Inicialmente, puede ser uniL, pero típicamente biL y simétrica. - Signo de Romanus - Squaring - SINDESMOFITO TÍPICO - Columna salomónica o en caña de bambú - Imagen de discitis. - ARTRITIS INERAPOFISARIA POSTERIOR. - SACROILEITIS prácticamente K. - Artic. perif.: lesiones asimétricas, discreta osteporosis periart., periostitis, anquilosis, escasas erosiones y deformidad residual. - CALCANEITIS con erosiones y esclerosis frecuente.

Esqueleto periférico: ASIMETRÍA DE LAS LESIONES AUSENCIA DE OSTEOPOROSIS PERIOSTITIS EROSIONES ARTICULARES (> distales) CON PROLIFERACIÓN ÓSEA TENDENCIA A LA FUSIÓN y ANQUILOSIS (distal) DEFORMIDAD <<LÁPIZ-COPA>>. Los sindesmofitos atípicos y la anquilosis de las articulaciones interapofisarias posteriores son característicos de la espondilitis psoriásica. La sacroileítis (uniL o biL asimétrica) se observa en un 20-40% de los enfermos. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CASPAR PATOLOGÍA ARTICULAR (inflamación articular periférica, vertebral o de las entesis) junto con 3 o + de los puntos siguientes: PSORIASIS actual (2), previa (1) o familiar (1) FACTOR REUMATOIDE negativo (1) DISTROFIA UNGUEAL (1) DACTILITIS actual (1) o previa (1) RX pie o mano con formación de hueso nuevo yuxtaaricular (1)

- QUISTES SUBCONDRALES / DE HIPERPRESIÓN (GEODAS). ¡NO EXISTEN SINDESMOFITOS! ARTROSIS EROSIVA DE LAS MANOS Subtipo infrecuente de artrosis, + frecuente en mujeres blancas peri/ posM (40-50 años). Existe tumefacción y sinovitis reactiva. Signos radiográficos Erosiones subcondrales centrales con proliferación ósea marginal (osteofitos): «alas de gaviota». Casi siempre afecta IFD (IFP). Simetría. Podemos encontrar signos de artrosis no erosiva. ≠ psoriasis: asimétrica, inicio con erosiones marginales y progreso central. Imagen de ensanchamiento espacio articular. Si se combina con afilamiento extremo distal falange: <<imagen lápizcopa>>. Puede producir reabsorción falanges distales (acroosteolisis). Recordar que va con onicopatía, dactilitis o entesitis. ≠ artritis reumatoide: afecta MCF y IFP, respecta IFD. Poliartritis simétrica, puede ir con tenosinovitis y nódulos. Conforme avanza: «ráfaga cubital», «cuello de cisne», etc. A nivel RX: osteopenia yuxtaarticular, pinzamiento simétrico y erosiones marginales (perfiéricas). CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DATOS CLÍNICOS: dolor crónico no inflamatorio. DATOS RX: osteofitos.

ÁCIDO ÚRICO Aguja BiR negativa PFC Romboidal BiR débil + RX: condrocalcinosis RX artritis por PPC muy típica: calcio en fibrocartílagos. menisco > ligamento triangular carpo > sínfisis pubis. También podemos tener condrocalcinosis por OXALATO CÁLCICO.

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Factores ambientales
• Virus (Epstein Barr, parvovirus….) • Bacterias (proteus, porphyromona gingivalis) • Tabaco: incremento riesgo x 2

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AR ACPA+ y AR ACPA¿Dos enfermedades distintas?

Péptidos citrulinados
PAD NH2 C NH CH2 CH2 CH2 NH CH C O arginina citrulina NH NH2+
peptidil arginin deiminasa

O

C NH CH2 CH2 CH2 CH

NH2

C O

Klareskog L. Lancet 2009

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NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (2010): ACR/EULAR

En la artritis reumatoide es básico un diagnóstico precoz. ARTRITIS INICIAL  NO CLASIFICADA / INDETERMINADA Si pedimos los anticuerpos anti CCP, podemos establecer 2 grupos: CCP+ 93% AR en 3 años CCP25% AR en 3 años Ante: POLIARTRITIS > 4 articulaciones. > 6 -12 semanas de evolución. FR y especialmente, anti CCP +. estamos delante de una artritis potencialmente destructiva, cumpla o no criterios de artritis reumatoide. ¡Podemos iniciar TRATAMIENTO CON FAME!

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