You are on page 1of 8

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N BANGSAL MELATI 3 RS. Dr.

MOEWARDI SURAKARTA Tanggal Pengkajian Tanggal Masuk RS : 5 Januari 2012 : 4 Januari 2012

Metode Pengkajian : I. BIODATA A. Identitas Pasien Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Diagnosa Medis No. Register Dokter B. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Hubungan dengan klien

: Ny. N : 40 tahun : Islam : SMP : Ibu Rumah Tangga : Surakarta : Hemotemeis Melena : 11111 : : Tn. A : 50 tahun : SMA : Wirausaha : Laweyan, Surakarta : Suami

II.

RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama : Klien mengatakan muntah darah disertai nyeri dada. 2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien datang sakit selama satu minggu sebelum masuk rumah sakit, klien mual dan muntah, lemas, tidak nafsu makan, berobat ke bidan setempat tidak ada perubahan. Dua hari klien terasa tambah lemas dan demam. 2 jam klien muntah darah dan BAB hitam. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu : Klien mengatakan belum pernah opname di Rumah Sakit dan belum pernah mengalami penyakit yang berhubungan dengan Hematemeis Melena 4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang menurun seperti DM, Hipertensi, dan jantung. 5. Riwayat Kesehatan Lingkungan : Keluarga klien mengatakan kurang menjaga kebersihan lingkungan dan kesehatan badaniah. 6. Riwayat Psikososial : Keluarga klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada riwayat gangguan jiwa, hubungan dengan masyarakat sekitar baik.

pola tidurnya mengalami gangguan. Insomnia dengan intensitas tidur 4 Jam sehari.latihan : Sebelum sakit : pasien melakukan aktivitas seperti makan minum. sering mengeluh tidak enak diperut dan merasa mual.III. Pola Persepsi . 6. dan toileting dilakukan secara mandiri. Selama sakit : klien dapat tidur dengan bantuan suntikan obat tidur dikarenakan nyeri yang dikeluhkan pasien. dan kurang menjaga kebersihan makanan. Selama sakit : pasien mengatakan aktivitas seperti makan minum. mandi. Metabolisme kurang baik. Pola Istirahat tidur : Sebelum sakit : pasien mengatakan. mandi. berpakaian. urine berwarna kuning pekat. Pola aktivitas .pemeliharaan kesehatan : Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa kurangnya menjaga kebersihan dikarenakan tidak adanya rasa peduli terhadap lingkungan dan dirinya diri sendiri. 3. Selama sakit : Selama sakit pasien mengalami gangguan metabolisme dengan feses berwarna hitam. Selama Sakit : pasien mengatakan bahwa sehat itu adalah anugerah dan perlu disyukuri. tidak teratur. Sedangkan fecal / BAB normal tidak ada keluhan. Pola Nutrisi dan metabolisme : Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 2x sehari dengan porsi sedikit. 2. Metabolisme kurang baik. Pola Eliminasi : Sebelum sakit : pasien mengatakan ekskresi urine normal berwarna kuning tidak pekat dalam jangka waktu sehari tidak sering kencing. dalam satu hari 1x BAB dengan feses yang padat / tidak terlalu keras dan tidak cair. Selama sakit : pasien mengatakan nafsu makan berkurang. Ekskresi urine selama 2 sampai 3x dalam sehari. dan toileting dilakukan dengan bantuan perawat dan keluarga. 5. Pola Kognitif – perceptual : . sering makan tidak sehat. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1. 4. dalam dua hari terkadang 1x atau bahkan tidak sama sekali. berpakaian.

IV. indera penciuman normal.Sebelum sakit 7. : : Pemeriksaan head to toe : a) Kepala : berwarna hitam panjang. Pola seksualitas reproduksi : Pasien mengatakan bahwa ia seorang ibu rumah tangga mempunyai 3 orang anak. Pola Toleransi-koping stress : Sebelum sakit : pasien mengatakan mempunyai kepribadian tertutup. Keadaan umum Keadaan pasien lemah dan gizi kurang. Tidak ada lesi atau nyeri tekan. ia belum merasa puas. Pola hubungan peran : Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga. Tidak menggunakan alat bantu penglihatan maupun pendengaran. Pola persepsi konsep diri : Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa dalam menjalani kehidupannya. 10. bersih tanpa kotoran. Selama sakit : pasien merasa kecewa dengan kondisinya sekarang. Selama sakit : pasien sedikit demi sedikit mulai terbuka dengan kehidupannya. PEMERIKSAAN FISIK 1. Pola nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan bahwa ia beragama islam. bersih tidak ada ketombe dan tidak ada pedicularis capitis atau kutu. karena masih banyak yang ingin dicapai terutama kesuksesan sebagai wirausaha. Mempunyai peran baik didalam keluarganya. bentuk simetris. 9. : pasien mengatakan bahwa tidak ada gangguan alat indera. . 8. Indera pengecap tidak ada gangguan. b) Telinga : Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. 2. Indera penghlihatan dan pendengaran pasien normal. Selama sakit : pasien mengatakan bahwa ada keluhan gangguan indera pengecap dikarenakan kondisi lemah. karena terhambat sementara waktu. Pemeriksaan tanda vital Tekanan darah : 100/70 mmHg Suhu : 37 o celcius HR/N : 94 x / menit 3. Ibadah sholat dilakukan 5 waktu. 11.

simetris. ekspansi kanan dan kiri sejajar.Lemah . lain-lain tidak ada perubahan fungsi maupun bentuk. • Abdomen : I : bentuk simetris. P : Nadi meningkat. gerakan dada simetris. iktus tidak teraba. tak ada wheezing.Lemah .c) Mata : • Konjungtiva : enemis pucat • Pupil : mengecil bila terkena cahaya • Sklera : tidak ikterik d) Hidung : Tidak ada deformitas. Tak ada lesi. kanan dan kiri suaranya redup atau pekak. reguler atau tidaknya tergantung pada riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan paru. i) Data : • Paru – paru : I : Pernafasan meningkat.Tangan kiri terpasang infus b) Ektremitas bawah : .Kaki kanan dan kiri simetris tidak ada jejas dan oedema . tidak ada jejas A : peristaltik usus 12x/menit P : thympani P : sakit dikuadran 2 • Ektremitas : a) Ektremitas atas : . atau suara tambahan lainnya seperti stridor dan ronchi. P : Pergerakan sama atau simetris. tak ada erdup atau suara tambahan lainnya. e) Mulut dan Faring : Tak ada pembesaran tonsil. P : dari batas atas. g) Muka : Wajah terlihat menahan sakit. simetris. h) Thoraks : Tak ada pergerakan otot intercostae. . tidak ada polip. mukosa mulut tidak pucat. gusi tidak terjadi perdarahan. tapi lebih cepat dari orang normal. tidak ada sariawan/stomatitis. P : Suara ketok sonor. • Jantung : I : Tidak tampak iktus jantung. f) Leher : tidak ada pembesaran gondok. bawah. penciuman normal. vokal fremitus kanan dan kiri sama. A : suara lup dup.Tangan kanan dan kiri simetris tidak ada jejas. tidak ada pernafasan cuping hidung. tak oedema. A : Suara nafas normal. simetris. tidak ada sinusitis. reflek menelan ada tapi sedikit nyeri.

HR/N : 94x/menit kamis/5 Januari Data Subyetif : Ketidakseimbang 2012 Pasien mengatakan an Nutrisi Jam : 10. demam. ANALISA DATA NO. dan tampak meringis serta memegangi dadanya. dan teksturnya keras. KetidakmamPuan mencerna makanan dan faktor biologis 3. Hari/Tanggal 1. . Suhu : 37o celcius 3.00 bahwa dalam menelan WIB atau mengunyah makanannya. Data Obyektif : Pasien terlihat lemah dan tidak menghabiskan porsi makannya. Pasien mengeluh sakit pada saat BAB.00 muntah darah disertai WIB nyeri pada dada. terasa lemah dan tidak mampu.00 tidak lancar. Tekanan darah : 100/70 mmHg 2. Data Fokus Problem Etiologi Agen cidera biologis TTD Rabu/4 Januari Data Subyek : Nyeri akut 2012 Pasien mengatakan Jam : 07. Tanda – tanda Vital : 1. Jum’at/6 Data subyek : Konstipasi Januari 2012 Pasien mengatakan BAB Jam : 09. Perubahan pola BAB Data Obyektif : Feses berwarna hitam. WIB 2. P : akibat infeksi virus Q : kualitas nyeri sedang R : nyeri pada dada S : Skala nyeri 5 T : nyeri pada saat muntah dan bernafas Data Obyektif : Pasien tampak lemas.V.

. . .Pasien tidak merasa kesakitan saat BAB. . Rencana Keperawatan .Kaji ulang karakteristik nyeri. .Pasien tidak meringis kesakitan.Beri pasien makanan keperawatan selama 1x24 bernutrisi dengan serat jam tinggi.berikan analgesik sesuai program. INTERVENSI DATA Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam.nyeri terkontrol. . TTD Nyeri Akut 2. Sering pola demam terbangun saat merasakan nyeri di dada. Data Obyektif : Pasien tampak demam.Monitor kepuasan pasien dengan manajemen nyeri dalam rentang spesifik.Dapat menunjukkan teknik relaksasi.Skala nyeri berkurang. 1. dan tampak gelisah.Pasien menunjukkan kondisi tidak tampak lemah. .pasien tidak mengalami gangguan dalam proses pencernaan makanan.Berikan posisi nyaman kepada pasien.Monitor tingkat pola makan pasien.kaji ulang terhadap tingkat kenyaman pasien.00 bahwa tidurnya kurang WIB nyenyak. . Sabtu/7 Januari Data Subyektif : Gangguan 2012 Pasien mengatakan tidur Jam : 11. .Berikan makanan dengan tekstur yg lembek. . VI. 3. . . . Konstipasi setelah dilakukan tindakan .Berikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering. Ketidakseimbangan setelah dilakukan tindakan Nutrisi keperawatan selama 1x24 jam . . .Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi. No. lemas.Pasien dapat BAB dengan lancar.4. . lemah.

CM Umur : Diagnosa Medis No.4.00 WIB 2 Menganjarkan teknik relaksasi S : Pasien mengatakan dan distraksi. O : pasien tidak ada keluhan dalam proses pencernaan. . TINDAKAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN : Nama : No. O : Pasien tampak dengan mudah melumat dan menelan makanannya memberikan pasien makanan S : Pasien bersedia bernutrisi dengan serat tinggi. dengan BAB lancar dan normal. O : Pasien tampak tidak lemah. pada saat tidur. memberikan makanan dengan S : pasien mengatakan porsi sedikit tapi sering dengan bersedia untuk mengganti tekstur yg lembek. tidak nampak meringis kesakitan. dengan proporsi tidur . Jum’at/6 Januari 2012 Jam : 13. pola makan. bersedia untuk diajarkan teknik relaksasi dengan skala 3 dan teknik pernafasan dalam.Monitor suhu tubuh keperawatan selama 1x24 pasien setiap 8 jam jam sekali. dengan intensitas sedikit dan sering.Intensitas terjaga saat . Dx 1 : : Hari/Tanggal Rabu/4 Januari 2012 Jam : 12.00 WIB Implementasi Respon Klien TTD kamis/5 Januari 2012 Jam : 14.Kaji kenyamanan pasien nyenyak.Kondisi pasien tidak yang stabil. VII.Pasien dapat tidur .00 WIB 3 .Atur pola tidur pasien tidur berkurang. dan dapat menahan nyeri. dengan tekstur makanan yang lembek. tampak demam dengan suhu tubuh normal. . Gangguan tidur pola setelah dilakukan tindakan . diberikan asupan makanan bernutrisi dan mengandung serat tinggi.

TINDAKAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama : No. VIII. dan tidak merasa sakit lagi pada saat BAB O : Pasien tampak sudah tidak lemah lagi. A : masalah teratasi sebagian. CM Umur : Diagnosa Medis Hari/Tanggal Rabu/4 Januari 2012 Jam : 15. Berikan posisi yang nyaman d. Dx 1 Evaluasi S : pasien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan sudah sedikit hilang.00 WIB 4 Memberi kenyaman pasien pada saat tidur kepada S : pasien bersedia untuk diberikan kenyaman pada saat tidur. Kaji ulang skala nyeri b. O : pasien tampak lebih nyaman. Intensitas tidur memenuhi kebutuhan istirahatnya. dalam BAB sudah tidak ada keluhan. A : masalah teratasi P : hentikan intervensi kamis/5 Januari 2012 Jam : 17.Sabtu/7 Januari 2012 Jam : 15. O : pasien tampak lebih nyaman dan segar pada saat bangun. P : Lanjutkan intervensi a. sudah tidak mengalami gangguan lagi O : pasien tampak dengan mudah menelan makanannya.00 WIB : : TTD No. dan tidak sering terjaga dalam tidurnya.00 WIB Jum’at/6 Januari 2012 Jam : 16. dan tidak sering terjaga dalam tidurnya. Ajarkan teknik pernafasan dalam dan relaksasi c.00 WIB 2 3 Sabtu/7 Januari 2012 Jam : 17. A : masalah iteratasi P : hentikan intervensi S : pasien mengatakan lebih nyaman. A : masalah teratasi P : hentikan intervensi S : Pasien mengatakan bahwa dalam BAB sudah lancar. O : Pasien tampak tidak memegangi lagi dadanya.00 WIB 4 . Beri analgesik S : Pasien mengatakan bahwa dalam menelan makanannya.