You are on page 1of 7

Curs 6 anatomie

-Continuare anatomia clinica a aparatului digestiv: FICATUL prezinta o patologie bogata si foarte variata si studiile anatomoclinice asupra sa au fost foarte numeroase avand drept scop conservarea unei parti cat mai mari din acesta , avand in vedere ca nu se poate trai fara ficat. Studiile au permis ca in final sa se ajunga la transplantul hepatic. Vascularizatia ficatului . Arterele hepatice aberante de regula- printr-o artera hepatica propie si lobul stg putand primi o artera hepatca stg cu originea in gastrica stg . Sunt situtii in care art hepatica proprie isi poate avea originea in mezenterica sup, trunchiul celiac fiind de fapt un trunchi spleno-gastric. Art hepatica poate sa isi aiba originea direct din aorta. Sunt situatii cand exista mai multe art hepatice , in afara de cea din trunchiul celiac poate exista o a 2a art hepatica dreapta din mezenterica sup sau din aorta. Pot exista 2 hepatice drepte cu originea din trunchiul celiac. Sunt situatii in care trunchiul celiac nu exista, cele 3 ramuri arteriale clasice din acesta avand originea direct din aorta. Formarea neobisnuita a venei portei : -dupa americani , vena mezenterica inferioara este tributara splenicei in 60 % din cazuri In celelalte 40 % din cazuri exista variante . Variantele au fost descrise de catre COUINAUD. -Prima variant: Mezenterica superioara cu splenica . - a2a: vena porta formata prin confluarea celor 3 vene indaratul colului pancreasului se unesc toate 3 . - a 3 a varianta : mezenterica inf se deschide in mezenterica sup . - a4 a varianta : cand exista 3 vene mezenterice :sup,mijlocie si inf ; se unesc cele 3 si apoi cu splenica si vor forma un trunchi mezenteric indaratul colului pancreasului . Raporturile arterei hepatice Pe fata anterioara a venei porte ,la stg sa se gaseste art hepatica , la dreapta calea biliara , artera hepatica dupa ce emite gastroduodenala da artera hepatica proprie care in hil se imparte in cele 2 ramuri :drept si stang.

putand sa ajunga pana la nivelul crestei iliace . Ramul drept are raporturi cu canalul hepatic comun fata de care de regula 64 % din cazuri (dupa americani ) trece posterior.in alcoolismul cronic este cea mai frecventa ciroza .--Ramul drept poate suferi variatii de traiect si de raporturi: cand bifurcatia arterei hepatice este mai joasa trece anterior trunchiului portal sub bifurcatia acestuia. Vena porta datorita anastomozelor pe care le prezinta cu venele toracice . deaorece parenchimul este fiabil si datorita fixitatii acestui organ (fiind bine pus in pozitie ).porto cave inferioare . Se dezvolta initial o circulatie colaterala sau se poate creea artificial o anastomoza portosistemica pt a sunta ficatul. Hepatomegalia -in ciroza hepatica : ce consta intr. In ciroze este prezenta o hipertensiune portala . Ruptura ficatului Un traumatism . Anastomoze porto sistemice . este bine vascularizat hemoragia este mare si necesita obligatoriu interventie chirurgicala. Lezarea este data de suprimarea organului . si in 12 % din cazuri artera hepatica dreapta este situata la dreapta canalului hepatic comun. Clasic se descriu 4 tipuri: -la niv venelor esofagiene -porto cave superioare -la nivelul venelor rectale.avand aspect nodular . In 24 % din cazuri trece anterior deasupra cisticului. putand transforma metastaze si de la nivelul toracelui (mai ales cancerul de san drept) . cel mai frecvent in ciroza hepatica. anastomoze porto cave superioare . ficatul marindu-se .degarescenta hepatico-adipoasa si fibroasa cu distrugerea hepatocitelor . sau pumn bine dat in hipocondrul drept si care poate sa fractureze o coasta ce va perfora diafragmul si va rezulta o lezare a ficatului. Hepatomegalia Marirea in volum a ficatului . Hepatomegalia poate fi si in cazul unei decompensari cardiace sau prin metastaze hepatice numite si carcinomatoase de la organele abdominale venind pe cale veno-portala dar si pe cale limfatica .mai rar poate sa treaca posterior acestuia. Biopsia hepatica Sunt situatii in care se impune cu stringenta recoltarea unui mic fragment din parenchimul hepatic pt ajutarea diagnosticului . Actiune care poarta numele de biopsie hepatica (se face in spatiu 10 intercostal drept pe linia axilara mijlocie ).

tributare circulatiei sistemice. care se fac de regula pe fata posterioara a ficatului unde cele doua vase sunt mai apropiate una de cealalalta . cu venele epigastrice superficiale . Se poate crea de asemenea si un sunt splenorenal. Venele se dilata . -venele colice . Au aparut multe alte clasificari.adica comunicari intre vena porta si cava inferioara . Cazurile frecvente de alterare a ficatului au impus studii privind transplantul hepatic. dilatatie ce poarta numele si de buzunarul lui Hartmann . apar varice ce se pot rupe.-venele paraombilicale -venele peretelui abdominal tributare venei porte . (Un transplant poate dura si peste 20 de ore. descriind 8 segmente. Aceasta evolutie s-a facut si la noi in tara destul de devreme . Hipertensiunea portala Se produce o fibrinozare a parenchimului perivascular cu obstructia sistemica venoasa intrahepatica ceea ce duce la hipertensiunea portala . bazata pe distributia intrahepatica a venei porte si a hepaticelor .cu supravietuirea pacientului. tributare circulatiei sistemice. Se pot crea sunturi porto-sistemice .la Denver se reuseste . prima hepatotectomie stanga a fost facuta in 1956 de catre Fagarasanu. Favorizeaza stagnarea bilei cu formarea calculilor biliari. tributare venei porte ce se anastomozeaza cu venele retroperitoneale . Uneori este asa de voluminos incat canalul cystic poate sa se desprinda din acest buzunar pt ca este mascat colul veziculei biliare. Cand se realizeaza o dilatare a venelor peretelui abdominal (care devin si sinuoase asemanatoare cu niste serpi ) poarta numele de “cap de meduza”. . Primul . Numerotate cu cifre romane .) CAILE BILIARE Infundibulul vezculei biliare . pe fata viscerala a ficatului nefiind vizibil VIII iar pe fata diafragmatica nefiind vizibil I =lobul caudat al lui Spiegel . Este segmantarea care a castigat de la inceput recunoasterea tuturor chirurugilor . Couinaud isi termina studiile asupra segmentarii hepatice . in SUA in 1963 de catre STARZL (insa pacientul a murit). In 1967 . insa itoata lumea se foloseste de aceasta a lui Couinaud. In anii 1952-1957 .doi ani mai tarziu de catre Burghel. Consta in aparitia unei dilatatii localizata la jonctiunea dintre gatul veziculei biliare si canalul cistic . Prima hepatotectomie dreapta . Lobectomie -pt transplant hepatic .

Un american gaseste din 95 de cazuri 7 cazuri in care erau canale hepatice multiple . Canalele hepatice accesorii : Sunt situatii cand un canal intrahepatic nu conflueaza cu celelalte . Sunt cazuri in care confluare se face indaratul capului pancreasului sau indaratul primei portiuni a duodenului ( =confluare joasa). Cand calculul blocheaza canalul cistic . Se face laparoscopic .prezentand riscul de rotatie si infarctizarea mezoului ca urmare a obstructiei vasculare . D.Calculii biliari . In mod normal canalul cistic se uneste cu canalul hepatic comun dupa un traseu in care merg alaturat si deschiderea cisticului in hepatic se face deasupra primii portiuni ale duodenului . devine dureroara . incizie minima ceea ce micsoreaza perioada de spitalizare. Patru din ele se deschideau in canalul hepatic . hepato-cistico-hepatic .intre fata viscerala a ficatului si vezicula biliara exista un mezou in 4 %din cazuri ce face ca vezicula bil sa devina mobila . calot. artera hepatica proprie . poate fi lezat un canal biliar pt ca colecistectomia . la nivelul infundibulului . Sunt cazuri in care confluarea se face in hilul hepatic (= confluare inalta ).asa numita colecistica litiazica . se exteriorizeaza individual din parenchim . cele 2 canale se deschid sub forma de teapa de pusca . durere care se simte initial in epigastru si dupa aceea se deplaseaza in hipocondru drept . 2 in cistic si unul era anastomotic intre cistic si hepatic. Cand obstrueaza canalul cistic . relaxarea peretelui face ca sa treaca calculul inapoi in vezicula biliara.dand colice hepatice . dar si la nivelul canalului hepatic sau coledoc . Intre cele 2 pot exista tractusuri conjunctive care le uneste facand dificila separarea celor doua conducte . trebuie explorat foarte bine pentr a evita a fi lezata artera hepatica dreapata . deschizandu-se in canalul hepatic comun sau cistic. Colecistectomia : Extirparea chirurgicala a colecistului . Ei pot obstrua o cale biliara de regula la nivelul portiunii terminale a ampulei lui Vater .se pot forma atat in vezicula biliara cat si pe caile biliare . Punctul dureros fiind la locul de intalinre a coastei IX cu marginea dreapta a tecii dreptului abd. Canalele hepatice accesorii sau aberante sunt destul de frecvente (peste 7 % din cazuri) . Prezenta calculilor se pune in evidenta prin ecografie sau computer tomograf. Fiind deci mai multe canale hepatice. Vezicula biliara mobile-. bila se acumuleaza in vezicula biliara care se destinde.

Rinichiul nu este dispus vertical si axul sau longitudinal este infero-lateral astfel ca este mai apropiat la nivelul polilor superiori -4 cm . La batranete suprafata exterioara devine neregulata si rinichiul se reduce in dimensiuni. din cauza coloanei vertebrale si a muschiului psoas .presupune eliberarea colecistului si daca mai exista canale aberante trebuiesc ligaturate si ele. astfel incat fata anterioara devine antero-laterala iar cea posterioara devine postero-mediala. si mai indepartat la nivelul polilor inf 6cm. -150-170 de grame . La omul viu are o coloratie rosiu bruna si consistenta sa este ferma fiind asemanata de unii cu consistenta cartilajului . 2 margini si 2 poli Sufera deplasari in plan vertical . APARATUL URINAR: Cuprinde 2 componente:  una secretorie : reprezentata de catre rinichi  una excretorie : caile urinare Rinichiul e un organ pereche dispus de o parte si de alta a coloanei vertebrale corespunzand ultimelor 2 vertebre toracale si primelor 3 vertebre lombare . dimensiunile :12 lungime . Peste 90 % din cazuri se fac datorita calculilor biliar.la 25 de ani . 3 grosime . Americanii dau o statistica multumitoare : Intr-un caz din 600 de interventii (colecistectomiile fiind foarte frecvente) este lezat coledocul. reniforma . .Iar in raport cu coasta 11 rinichiul stg ii atinge marginea superioara iar cel drept marg inferioara . Are o cantitate de sange de 50-60ml Dezvoltarea completa a rinichiului. Are o forma caracteristica. Rinichiul drept fiind mai jos situat. Coasta 12 intersecteaza fata lor posterioara . Nu este dispus in plan frontal . la nou-nascut si la fetus suprafata rinichiului este lobulata . in timpul miscarilor respiratorii . Prezinta pt studiu 2 fete . aspect care dispare dupa primul an. coborand in inspir si revine in pozitia initiala in expir coborand pe o distanta de aprox 3 cm . 6 latime .

aorta si VCI. -vasele sangvine . iar supramezocolic cu fata posterioara a stomacului . unghiul splenic al colonului . duoden II. Intre cele 2 foite exista un sept transversal numit inter-reno-suprarenal a lui DELAMARE care separa glanda suprarenala de rinichi ceea ce explica de ce in ptoza renala . colorenal. . -Marginea laterala este convexa si are raporturi superior cu fata viscerala a ficatului si inferior cu colonul ascendant.Foita post este tot subtire dar f rezistenta si corespunde grasimii pararenale a lui GEROTA. . . Superior cele 2 foite dupa ce inconjura glanda suprarenala corespunzatoare ce coafeaza polul superior al rinichiului . retrorenala mai groasa si infrarenala care formeza pt polul inferior al rinichiului pernuta adipoasa a rinichiului . Intre aceste 2 foite si fetele rinichiului se gaseste grasime prerenala mai subtire .mai greu de izolat deoarece adera la peritoneul parietal posterior prin fascii de acolare .in special art renala stg si v renala dreapta care sunt vase scurte . -presiunea abdominala care reprezinta un mijloc de sustinere in pozitie pentru toate organele. numindu-se si foita retrorenala a lui ZUCKERKANDL. Inferior cele 2 foite nu se alipesc si intre ele se formeaza canalul lui TUFFIER care reprezinta locul prin care se angajeaza ureterul si rinichiul in ptoza renala. inframezocolic cu ansele intestinale si arcul vascular a lui TREITZ . fata viscerala a ficatului . rinichiul fiind un organ retroperitoneal. corpul pancreasului si splina . RAPORTURI -Fata anterioara are raporturi diferite la dreapta si la stanga: Fata anterioara a rinichiului drept are raporturi cu colonul ascendent .voluminoase si care fixeaza rinichiul la cele 2 vase mari abd .O foita anterioara subtire .suprarenala ramane in pozitie fiziologica. cu flexura colica dreapta .El prezinta mai multe mijloace de mentinere in pozitie -Capsula fibroasa a rinichiului care delimiteaza loja renala si care prezinta 2 foite . -formatiuni peritoneale ce leaga rinichiul de organele invecinate constituind ligament hepatorenal . Fata ant a rinichiului stg are raporturi cu segmentul stang al colonului si mezocolonului transvers . se unesc si se vor insera pe fata inferioara a diafragmului. duodenorenal . Grasimea dintre foitele capsulei si fetele rinichului constituie asa numita capsula adipoasa a rinichiului avand rol de protectie.

prezentand hilul rinichiului. vase limfatice . ea fiind o fata toraco abdominala .vena. La niv peretelui posterior al abdomenului se gasesc doua puncte de slaba rezistenta reprezentate de catre trigonul sau triunghiul lui J L PETIT si tetragonul lui KRAUSE sau patrulaterul lui GRYNFELD . Deasupra si dedesubtul hilului . ilioinghinal si genitofemural . Prin intermediul diafragmului fiecare rinichi vine in raport cu pleura diafragmatica si cu baza pulmonului corespunzator. Aceasta capsula este subtire . are raporturi superioare si raporturi inferioare .masa adipoasa se gasesc pelvisul renal . avand raporturi cu VCI la dreapta . -Fata posterioara a rinichiului : Fiind intersectata de coasta a 12 a .iar la stanga cu aorta si arcul vascular al lui Treitz . suprahilar marginea mediala este acoperita partial de glanda suprarenala . Infrahilar marginea mediala vine in raport cu pelvisul extrarenal si portiunea initiala a ureterului lombar care se leaga de polul inf prin lig retroureteral a lui Navaro. muschi care il si rasuceste . Prin hilul renal intra pediculul renal format din artera. transparenta si desi aderenta de parenchim se deslipeste cu usurinta la omul viu dar este sangeranda .In partea stg are raporturi superior cu splina iar inferior cu colonul descendent care este ceva mai departat decat colonul ascendent.o vom continua data viitoare . dinspre marg convexa spre hil se constata ca este formt din urmatoarele elemente :  capsula proprie a rinichiului :care acopera parenchimul renal. Raporturile superioare se fac cu diafragmul mai precis cu arcurile medal si lateral ale acestuia si cu recesul costodiafragmatic. Polul inferior sta de asemenea pe m psoas .  parenchimul renal . Corticala . marginea mediala este convexa . pe unde se patrunde intr-o adancitura care poarta numele de sinusul renal in care intr. Raporturile inferioare ale fetei posterioare sunt cu grasimea pararenala a lui Gerota prin intermediul careia corespunde muschilor patratul lombelor si psoas si nervilor toracolombari. Polul superior este coafat de gl suprarenala si are raporturi si cu m psoas.infrarenak si calicele mici si mari. Facand o sectiune longitudinala prin rinichi . Are o structura zonala:.avand o forma convexa. iliohipogastric .filete nervoase si bazinet sau pelvis renal. -Marginea medial: in portiunea mijlocie este concava .La periferie corticala iar sub aceasta medulara renala.